knee jbjs injury brjsm arthroscopy bmj joints ajsm kssta · spalla recentemente è stata studiata...
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Summary of Current Concepts
KSSTA BMJ JBJS
Injury Knee
Joints
BrJSM Arthroscopy AJSM
Razionale e applicazioni cliniche dei fattori di crescita
nelle patologie osteolegamentose
future
N° 3
2016
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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INTRODUZIONE GENERALE
L’utilizzo dei fattori di crescita ha cambiato e qualche volta stravolto l’approccio terapeutico a molte
patologie ortopediche. Il Platelet Rich Plasma (PRP), descritto classicamente come un volume di plasma
con la conta piastrinica maggiore della norma, è il prodotto della centrifugazione del sangue periferico che
produce un campione ad alta concentrazione piastrinica. Le piastrine subiscono poi un processo di
degranulazione per attivazione endogena o esogena liberando diversi fattori di crescita e altre molecole
* Clinica Ortopedica e Traumatologica, Università “G. d’Annunzio” di Chieti e Pescara
** Clinica Ortopedica, Università degli Studi di Padova
*** Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Humanitas Research Hospital, Rozzano
Matteo Guelfi, Comitato Formazione*, Mattia Loppini Comitato Arto Superiore**, Alessandro Zornetta Comitato
Ginocchio***
attive (per esempio chemochine, matrice extracellulare, proteine e nucleotidi) che assisteranno il processo
di guarigione e l’infiammazione. Di seguito verranno discusse le applicazioni cliniche dei concentrati
piastrinici nelle patologie osteolegamentose.
SPALLA
Recentemente è stata studiata l’influenza del PRP nella patologia della cuffia dei rotatori. Sadoghi e coll.
hanno riscontrato un incremento significativo di proliferazione e della attività di sintesi di matrice
extracellulare da parte dei fibroblasti di derivazione umana prelevati da cuffia dei rotatori. Alcuni studi su
animale hanno poi confermato gli effetti benefici del PRP sulle fasi iniziali del processo di guarigione
dell’inserzione dei tendini della cuffia dei rotatori sull’osso. Una recente metanalisi su 5 studi clinici
randomizzati (RCT) ha confrontato il trattamento artroscopico di riparazione della cuffia dei rotatori in
associazione o meno alla applicazione del PRP. Dallo studio non è emersa nessuna differenza
statisticamente significativa tra i due gruppi in termini di score clinici. Tuttavia, è stato riscontrato un più
alto tasso di guarigione dell’interfaccia tendine osseo nel gruppo con somministrazione di PRP per lesioni
della cuffia dei rotatori a tutto spessore di dimensioni piccole e moderate. La conclusione dello studio è che
l’associazione del PRP alla riparazione artroscopica di lesione della cuffia dei rotatori non determina
nessun vantaggio in termini di score clinici postoperatori ma incrementa il tasso di guarigione nelle lesioni
di piccole e medie dimensioni.
GOMITO
Una recente revisione sistematica e metanalisi della letteratura ha incluso10 RCT focalizzati sull’efficacia
dell’iniezione di PRP, sangue autologo (SA) e corticosteroidi (CS) nel trattamento dell’epicondilite. Tale
studio ha dimostrato che l’iniezione di PRP migliora significativamente la VAS e il Patient-Related Tennis
Elbow Evaluation (PRTEE) score se comparato con SA e CS, mentre l’iniezione di SA ha dimostrato un
miglioramento del dolore significativo rispetto ai CS. I risultati in termini di Disabilities of Arm Shoulder
and Hand (DASH) score e pressure pain threshold (PPT) sono stati sovrapponibili in caso di impiego di CS
e di PRP ed inferiori in caso di SA. Infine non è emersa alcuna differenza tra PRP e CS in termini di rischio
di eventi avversi, quali reazioni cutanee e dolore al sito di iniezione, mentre tale rischio è stato maggiore
per l’iniezione di SA rispetto al CS. La metanalisi dimostra potenziali benefici associati all’iniezione di SA
nel ridurre il dolore e migliorare gli score di disabilità, ma riporta un aumentato rischio di eventi avversi se
comparato con agli steroidi. Inoltre è stato dimostrato che l’iniezione di PRP può ridurre il dolore e
migliorare gli score di disabilità, ma si associa ad un aumentato tasso di non risposta dopo iniezione se
comparato agli steroidi. Sulla base delle evidenze, si può concludere che l’iniezione di PRP è l’opzione
migliore per ridurre il dolore in termini di VAS dopo 2 mesi dal trattamento, mentre l’iniezione di SA è il
trattamento migliore per ridurre gli score di disabilità (DASH, PRTEE) entro e dopo i 2 mesi dalla
procedura. Tuttavia, l’iniezione di SA si associa ad un aumentato rischio di eventi avversi quali dolore al
sito di iniezione e reazione cutanea.
ANCA
Le tecniche di preservazione dell’anca hanno visto una crescita esponenziale nel corso delle ultime decadi,
in particolare diversi studi si sono concentrati sull’utilizzo del PRP nella prevenzione dell’artrosi. Da studi
su modelli animali si è dimostrata una riduzione della progressione dell’artrosi. Dal punto di vista clinico,
però, esistono limitate evidenze sugli effetti del PRP nell’anca. Un recente studio su 40 pazienti con OA
severa ha valutato l’effetto dell’iniezione intra articolare di PRP in riportando una riduzione clinicamente
significativa del dolore e un aumento della funzionalità. Diversamente altri autori hanno dimostrato una
discreta efficacia del PRP negli stadi iniziali dell’artrosi dell’anca ma scarsi effetti negli stadi più avanzati.
Tuttavia è stato dimostrato come un ciclo di 3 iniezioni a scadenza settimanale di PRP in pazienti affetti da
artrosi, confrontato con 3 infiltrazioni di HA o con l’associazione tra PRP e HA, garantisce migliori
risultati clinico funzionali e riduzione del dolore a 6 mesi. Nell’analisi della letteratura poi resta il problema
che il PRP stesso presenta una grande variabilità, sia in termini di produzione che di composizione e
risposta. Ciò che però sembra ormai condiviso è il fatto che mentre il PRP a basso contenuto di leucociti
sembra stimolare l’anabolismo e la crescita dei condrociti, mentre quello ad alto contenuto sembra essere
associato ad una maggiore attività catabolica ed effetti collaterali.
GINOCCHIO
L’efficacia del PRP è stata studiata nel trattamento delle patologie meniscali, nella ricostruzione del
legamento crociato, nella prevenzione dell’artrosi e nella tendinopatia patellare.
Menisco
Il danno meniscale è ampiamente descritto come una delle principali cause di evoluzione artrosica. Quando
però, una lesione meniscale non è riparabile spesso si rende necessaria una meniscectomia, parziale o
totale. La cellula principale all’interno dei menischi è il fibrocondrocita e secondo alcuni studi in vitro le
citochine presenti nel PRP stimolerebbero la migrazione dei fibrocondrociti. Inoltre l’effetto anti
infiammatorio del PRP favorendo il mantenimento dell’omeostasi articolare preverrebbe l’attivazione dei
processi catabolici successivi al danno meniscale, agendo invece come stimolante dei processi riparativi. A
partire da questi concetti è stato studiato in uno trial pre-clinico l’effetto del PRP nella rigenerazione
meniscale usando una gelatina di idrogel. L’impianto su lesioni meniscali in conigli era associato a segni
significativi di riparazione e ripopolazione se confrontato con un preparato di platelet poor plasma..
Secondo un altro studio il PRP stimolerebbe l’attività ripartiva dei sinoviociti in presenza di lesioni
meniscali acute. I migliori effetti rigeneranti sembrerebbero essere ottenuti con basse quote di leucociti ed
emazie nel PRP.
Legamento crociato anteriore
Il PRP è stato studiato come augmentation dopo procedure di riparazione del legamento crociato anteriore
(LCA) e come favorente l’integrazione nelle ricostruzioni. E’ dimostrato come la sola iniezione di PRP non
favorisce significativamente la guarigione dopo riparazione del LCA, tuttavia sono riportati discreti
risultati con una tecnica definita “bio enhanced ACL repair”. Questa consiste nel riparare il crociato e
associarvi del PRP caricato su uno scaffold di proteine della matrice extracellulare. Il crociato così riparato,
mostra le stesse proprietà biomeccaniche di un legamento ricostruito, ma con minor induzione di artrosi
post operatoria. Per quanto riguarda invece l’uso del PRP nella ricostruzione del LCA, questo sembra
favorirne la maturazione, riducendo il tempo in cui il neo ligamento raggiunge una condizione di “basso
segnale alla risonanza” e una maturazione definita dal punto di vista istologico. Dalla revisione della
letteratura però i risultati restano discordanti, infatti, pur favorendo il processo succitato, ciò non ha
riscontri clinici, con miglioramento dell’outcome a due anni.
Artrosi
Partendo dalla considerazione che il PRP ha un elevato contenuto in fattori di crescita e dimostrate capacità
nello stimolare la crescita dei condrociti, e le cellule staminali mesenchimali, esso potrebbe dimostrarsi
utile nel trattamento dell’artrosi sintomatica. In una recente review è stato valutato se il PRP migliorasse gli
outcome clinici a 6 e 12 mesi, se ci fossero differenze significative tra iniezioni di PRP e
viscosupplementazione e se diverse preparazioni di PRP avessero differenti effetti. Dallo studio è emerso
che il PRP migliora significativamente i risultati clinici a 6 e 12 mesi, risultando significativamente
superiore ad acido ialuronico e placebo. Inoltre è stato dimostrato che un concentrato piastrinico povero in
leucociti è caratterizzato da migliori risultati e minori complicanze rispetto ad uno con elevato contenuto in
leucociti. Concludendo altri autori affermano che l’infiltrazione di PRP si associa ad un miglioramento
clinico che può perdurare fino a 12 mesi.
Tendinopatia rotulea
La tendinopatia rotulea, causata dal sovraccarico tendineo cronico e ripetitivo, è caratterizzata da una
degenerazione del tessuto tendineo. L’impiego del PRP a dimostrate buoni risultati in termini di dolore e
funzione pur non essendo presenti in letteratura studi di livello 1 e 2. Una recente revisione della letteratura
afferma che il PRP è una soluzione sicura, caratterizzata da poche complicanze, e miglioramenti
statisticamente significativi sia del dolore che degli score funzionali fino a due anni. Tuttavia non è
possibile dimostrare una netta superiorità del PRP rispetto ad altre tecniche.
CAVIGLIA E PIEDE
L’utilizzo del PRP del piede e della caviglia sta rapidamente aumentando con risultati spesso confortanti,
tuttavia come per qualsiasi nuova terapia, delineare indicazioni precise e protocolli uniformi non è
semplice.
Patologie del Tendine D’Achille
Il tendine d’Achille è la sede di più frequente applicazione del PRP a causa dell’elevata incidenza di
tendinopatie, in continua crescita a seguito dell’aumento della pratica sportiva a tutte le età. L’utilizzo dei
concentrati piastrinici per le patologie dell’Achille è possibile sia come trattamento conservativo che come
supporto biologico alla chirurgia. L’impiego del PRP è stato valutato in associazione alla tenorrafia a cielo
aperto. I risultati della tenorrafia sono stati migliori per tutti i parametri presi in considerazione (time to
recover a full ROM, time to return to running and training) quando questa era associata al PRP rispetto a
quando il PRP non veniva impiegato. Diversamente, in uno studio simile non è stata riscontrata nessuna
differenza statisticamente significativa ad 1 anno. L’impiego più diffuso del PRP è pero nel trattamento
delle tendinopatie croniche non inserzionali. Sono stati dimostrati, in uno studio su 54 pazienti,
miglioramenti clinici simili tra il gruppo sottoposto ad una infiltrazione di PRP e quello sottoposto ad una
infiltrazione di soluzione salina. Al contrario altri autori hanno dimostrato risultati superiori in termini di
outcomes clinici e di imaging, di normalizzazione del peritenonio, riduzione della lesione e ispessimento
del tendine superiori, in caso di impiego del PRP. Gli stessi risultati clinici positivi sono stati riportarti
recentemente in studi a lungo follow-up.
Fascite plantare
La letteratura è particolarmente carente in questo settore. Uno studio in doppio cieco su 60 pazienti con
fascite plantare cronica ha confrontato l’efficacia del PRP e dei corticosteroidi. I pazienti, valutati 6 mesi
dopo il trattamento (1 singola iniezione di 3 ml), hanno riportato un miglioramento significativo ma senza
una differenza significativa tra i due gruppi. Un altro studio ha valutato l’efficacia di una singola iniezione
di 5 ml. Sono stati riportati risultati significativi con circa il 90% di pazienti soddisfatti e completamente
guariti e ritorno alle attività quotidiane 2 settimane dopo il trattamento.
Lesioni ostecondrali dell’astragalo
L’uso dei concentrati piastrinici è stato descritto sia nel trattamento conservativo che in quello chirurgico
delle lesioni osteocondrali (OCL) della caviglia. Conservativamente l’infiltrazione intrarticolare di PRP è
stata confrontata con quella di HA. Entrambi i gruppi hanno ricevuto un’infiltrazione a settimana per 3
settimane. A un follow up di 28 settimane il gruppo trattato con PRP ha riportato risultati statisticamente
superiori in termini di controllo del dolore e funzione. Per quanto riguarda la chirurgia, il PRP è stato
impiegato mediante tecnica artroscopica one-stage in associazione ad uno scaffold (collagen powder o HA
membrane). E’ stato dimostrato un miglioramento significativo dei risultati clinic a 6 mesi e costante fino
ai 2 anni, con un ritorno allo sport a 11 mesi nel 75% dei casi. Inoltre sono state riportate correlazioni tra il
risultato clinico e la dimensione della lesione: risultati inferiori sono stati riscontrati in lesioni > 3cm2.
Contrariamente non sono state riscontrate correlazioni con la profondità della lesione o il tipo di scaffold
impiegato. Inoltre, nei casi in cui è stato possibile effettuare un second-look artroscopico o una biopsia, è
stato dimostrato un nuovo tessuto cartilagineo con in modellazione verso un aspetto ialino. Tali risultati
sembrerebbero sovrapporsi ai risultati della tecnica ACI ma senza gli svantaggi e i costi del doppio tempo
chirurgico.
Artrodesi
L’uso del PRP è stato valutato come supporto biologico nelle artrodesi in pazienti ad alto rischio di non
consolidazione. In uno studio, 62 pazienti, di cui 69% con fattori di rischio multipli per pseudoaertrosi,
sono stati sottoposti a infiltrazione di PRP durante la procedure di artrodesi. A 6 mesi dall’intervento la
consolidazione è stata riscontrata nel 94% (ottenuta in media in 41 giorni). Gli autori hanno concluso che il
PRP può essere considerato un procedura sicura e efficace nella prevenzione delle pseudoartrosi
CONCLUSIONI
L’impiego dei fattori di crescita derivati da concentrati piastrinici è una realtà nella patologia
osteolegamentosa. I risultati sono generalmente positivi sia sulla riduzione del dolore che sul recupero della
funzione. Tuttavia mancano ancora protocolli univoci di preparazione e di successiva applicazione clinica,
che ne permettano una standardizzazione dell’impiego.