8/18/2019 KYC Form - Citibank

1/2

Untuk Pelaporan

Tipe Nasabah: Nasabah Individu

PREVIOUS DATA / DATA SEBELUMNYA

*** Data

Maintenance

(Put Remarks √)

CIF

Nama Depan /First Name**

Nama Tengah / Middle Name** 0 Keterangan Pengisian Formulir:

Nama Belakang / Surname**

dentitas / Identity Type

Nomor Identitas / ID Number** 1 K TP / ID Card  2 P as po r / Passport 

NPWP / Tax File Number 

Tempat Lahir / Place of Birth**Tanggal Lahir / Date of Birth**

1 Pria / Male 2 Wanita /Female

1 Lajang / Single 3

2 Menikah / Married 

1 W NI / Indonesian

Jika WNA / If Non Indonesian  : 2 WN A / Non Indonesian

Pekerjaan : 1 5 Pensiun / Retired 

*(Merujuk pada tabel pekerjaan) 6 Profesional / Professional 

 : 2 7

 : 3

4

*** Occupation Code : :

1 S D / Elementary  5 Sarjana (S1) / Undergraduate

2 S MP / Junior High 6

3

4 Diploma / College 7 Lainnya / Others

1 Islam 4 Hindu

2 Protestan 5 Budha

3 Katolik 6 L ainnya

1 6 Dari Suami / Istri / from

Husband / Wife

2 7 H asil Investasi / Investment 

8 Pensiun / Pension

3 9 P enjualan Properti / Sale of

Property 

4

5

3 Spekulasi / Speculation

2

1 L es s t ha n I DR 24 MM 6 I DR 6 01 MM - I DR 1, 00 0M M

2 IDR 24MM - IDR 60 MM 7 IDR 1,001MM - IDR 2,500MM

3 IDR 61MM - IDR 120MM 8 IDR 2,501MM - IDR 5,000MM

4 IDR 121MM - IDR 240MM 9 IDR 5,001MM - IDR 10,000MM

5 IDR 241MM - IDR 600MM 10 Above IDR 10,000MM

Kode Kota/City**

Kode Pos / Post Code**

Alamat Kartu Identitas /

Address as stated in ID**

Kode Kota/City**

Kode Pos / Post Code**

Kode Kota/City**

Kode Pos / Post Code**

Dari Orang Tua / Anak /  From

Parents / Children

Maksud Tujuan Investasi /Investment Objectives

Status Perkawinan /

Marital Status

Status Perkawinan / Marital Status

Agama /

Religion

Agama/Religion

Pendidikan /

Education

Pendidikan / Education

SMA / SMK / High School 

Paca Sarjana (S2) /

Graduated School and above

Pernah Menikah / Widowed /

Divorced 

Jika Pegawai Negeri / If Government Office  :

Jika Profesional / If Professional   :

Pegawai Swasta / Salaried

Employment

Kewarganegaraan /

Nationality**

DATA PRINSIP MENGENAL NASABAH UNTUK PENGKINIAN INFORMASI 2016

KNOW YOUR CUSTOMER DATA UPDATE FOR 2016

2016PENGKINIAN DATA / UPDATED DATA*

Jenis Kelamin / Gender 

Identitas /ID

JenisKelamin /

Gender 

Kewarganegaraan /Citizensip

Penghasilan /Income

Penghasilan / Wage

Deposit from Employer 

Keuntungan Bisnis /

Business Income

Bunga Simpanan /

Personal Saving

Jika WNA / If Non Indonesian  :

Tanda Tangan Nasabah/

Customer Signature :

Bidang Usaha

Pelajar / Mahasiswa /

Student 

Warisan / Inheritance

 __________________

 __________________

 __________________

 __________________

1

Alamat Pengiriman Surat/

Mailing  Address**

#N/A

Sumber Dana /

Source of Funds

Maksud Tujuan Investasi /

Investment Objectives

Jabatan

Pekerjaan /Employment 

Pekerjaan /

Employment 

Investasi / Investment 

Ibu Rumah Tangga /

Housewife

Wiraswasta / Entrepeneur 

Pegawai Negeri /

Government Office

Sumber Dana /Source of Funds

Alamat Tempat Kerja/

Office Address**

Nama Perusahaan / Company Name  :

Penghasilan /Income

Mendapat Penghasilan /

Pendapatan / Capital Gain

4

Mendapatkan Kenaikan

Harga / Growth on Capital 

8/18/2019 KYC Form - Citibank

2/2

DATE

umlah Kartu Identitas Nasabah /

Number of ID

Tanggal Kadaluwarsa/ID Expiration

Date**

Nomor Telepon Seluler/

Mobile Phone Number**

Nomor Telepon Tempat Kerja

Office Phone Number**

umlah Bank / Number of Bank  1

Nama Bank / Bank Name CITIBANK

Nomor Rekening Bank/

Bank Account Number 

Nama Pemilik Rekening/

 Account Holder Name

Mata Uang Rekening Bank/

 Account Currency 

Informasi di kolom "DATA SEBELUMNYA" dianggap tepat dan benar dan tidak ada perubahan bila kolom "PENGKINIAN DATA" dibiarkan kosong

Information in "PREVIOUS DATA" is deemed to be correct and accurate and there is no changes to it if information in UPDATED DATA" is left blank 

* Data Kritikal 

*Critical Data

** Hanya untuk keperluan Bank 

** Bank use only 

PERNYATAAN / STATEMENT 

Dengan menandatangani lembar formulir KYC ini, saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca dan mengerti pertanyaan dalam KYC Formulir ini serta memberikan jawaban yang benar

dan akurat sesuai dengan keadaan dan kondisi saya yang sebenarnya.

By signing this KYC Form, I hereby stated that I have read and understand all the questions in this KYC Form and give the right and accurate answers pursuant to my true situation and condition.

Dengan ini saya setuju dan memberikan kewenangan sepenuhnya kepada Bank untuk menyampaikan seluruh informasi sehubungan dengan rekening saya yang berkaitan dengan produk

pasar modal ini kepada instansi yang berwenang, dalam rangka memenuhi ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku di bidang pasar modal.

hereby agree and therefore fully authorized the Bank to provide any information in relation to my accounts which are related to capital market products subscribed by me/us to the relevant

authorities, in order to comply with the app licable capital market law and/or regulation.

Saya memahami bahwa semua data dalam formulir KYC ini dapat digunakan sebagai pengkinian data Nasabah untuk keperluan perbankan,

understand that all data stated in this KYC form can be used to update Customer's Data for banking purpose,

dan tunduk kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku termasuk namun tidak terbatas kepada Undang-Undang No 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan

Tindak Pidana Pencucian Uang dan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 22/POJK.04/2014 tentang Prinsip Mengenal Nasabah oleh Penyedia Jasa Keuangan di Sektor Pasar Modal.and observe to prevailing laws and regulation including but not limited to Law number 8 year 2010 regarding Anti Money Laundering Prevention and Eradication

and Otoritas Jasa Keuangan (OJK)'s rule number 22/POJK.04/2014 concerning Know Your Customer Principles by Financial Service Providers in Capital Market Area.

Saya/Kami mengetahui bahwa Formulir KYC ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Formulir Permohonan Investasi (untuk Reksa Dana) termasuk Syarat-Syarat dan

Ketentuan-Ketentuan yang tercakup didalamnya dan oleh karenanya Saya/Kami setuju untuk terikat dan memenuhi sepenuhnya isi dari Syarat-Syarat dan Ketentuan-Ketentuan tersebut.

/We understand that this KYC Form constitutes an integral and inseparable part of the Investment Application Form (for Mutual Fund) including its Terms and Conditions attached thereto and

herefore agree to be bound by and to fulfill the Terms and Conditions therewith.

Nama/Name :_________________________________________

Tanggal/Date :_________________________________________

Tanda Tangan Nasabah/ Customer Signature :_________________________________________

KYC Aria 2016 :

Checked Against Eclipse

  (RM Name & Initial)

RM has asked for customer data update

NPWP Declaration Letter for Mutual Fund Transaction

BO/HB Checked (only for Customer using NPWP code BO/HB  )

Mode of Submission

CCP ID/DC # : __________________ ( _____________) (_____________)

  (Name & Initial) (Name & Initial)

Non CCP : (_____________) (_____________)

(SPV Name & Initial)

Critical Data Mainteinance : YES / NO

If Yes : Date : _____________

Time : _____________

Contact No : _____________

 : _____________

Remark : _____________

Ext No : _____________

(_____________)

  (Maker Name & Initial) (Checker Name & Initial)

Note : For CCP Mode Submission , Maker and Checker Process Requirement follow IOM 30

Versi : October 2015

Data Maintenance in eclipse by CS / CLO : (_____________)

Caller Name

& Initial

Internal Bank Use Only

  (_____________)

  (RM Name & Initial)