CARDIOLOGY TOWARDS THE FUTURE Innovation in Cardiology

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTFirenze 21-23 gennaio 2010

L’HTA E LA PROSPETTIVA ECONOMICA

CARDIOLOGY TOWARDS THE FUTURE Innovation in Cardiology

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTFirenze 21-23 gennaio 2010

LL’’HTA E LA HTA E LA PROSPETTIVA ECONOMICAPROSPETTIVA ECONOMICA

C. FavarettiC. FavarettiPresidente SIHTAPresidente SIHTADirettore generale, Direttore generale, Azienda OspedalieroAzienda Ospedaliero--Universitaria, Universitaria, Santa Maria della Misericordia UdineSanta Maria della Misericordia Udine

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione

TECNOLOGIE SANITARIE

le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche,i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali e organizzativi nei quali viene erogata l’assistenza sanitaria

4

ECONOMIAECONOMIA

• “L'Economia è lo studio del comportamento umano in quanto influenzato dalla scarsità“ (L.Robbins).

• L’Economia è “lo studio di come la società utilizza risorse scarse per produrre beni con un dato valore e per distribuirli tra differenti soggetti” (P.Samuelson)

• Il rapporto fra risorse ed esiti (input-output; costi-benefici)• La scelta tra differenti alternative• La scarsità può non essere assoluta, ma derivare dalla

decisione di non rinunciare ad altri beni per eliminarla (Calabresi e Bobbit)

1990

Interventi di Budget per il contenimento dei

costi (‘Imperativo economico’)

2000

Riforme per il contenimento dei costi attraverso il recupero di efficacia, appropriatezza ed

efficienza

“Tutti i trattamenti efficaci dovrebbero essere gratuiti”

Archie Cochrane, 1971

“Tutti i trattamenti costo-efficacia dovrebbero essere gratuiti”Alan Williams, 1997

La spesa sanitaria La spesa sanitaria

Fonte: OECD 2004Fonte: OECD 2004

Spesa Sanitaria Pubblica e Privata/ PIL: • Media OCSE 9.5% • Media Italia 8.9%

Spesa Sanitaria Pubblica/Spesa Sanitaria Totale:• Media OCSE 72.5% • Media Italia 76.6%

Assistenza Ospedaliera/Spesa Pubblica • Media OCSE 35%• Media Italia: 42%

6%

26%34%

9% 3% 9%13%

B&S Madicina di base Farmaceutica Ospedaliera ConvenzionataSpecialistica Convenzionata Altre prestazioni Personale

Gli ambiti di maggiore spesa sanitaria pubblica italiana sono:

personale (34%)

e acquisto di beni e servizi (26%)

Fonte: Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 2006

Cause dell’incremento dei costi in sanità

Cambiamenti nella struttura demografica

9%

Cambiamenti nei volumi e intensità della pratica

clinica32%

Fattori inflattivi in sanità17%

Fattori inflattivi generali42%

Muir Gray J.A., 1997Muir Gray J.A., 1997

Cambiamenti demografici

(9%)

Inflazione generale (42%)

Inflazione legata alla sanità

(17%)

Cambiamenti del volume e

dell’intensitàdella pratica clinica (32%)

Da N. DirindinDa N. Dirindin

• Nel grafico, OA è il livello di salute posseduto in assenza di servizi sanitari.

• Le prime dosi di servizi sanitari, AB, producono un aumento di livello di salute, BC, di gran lunga più elevato di quello prodotto dalle dosi successive di servizi (DE produce un incremento di salutepari solo a EF).

salute

Servizi sanitari

Dati OMS, 2003Dati OMS, 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

??L’aumento di prestazioni inappropriate può determinare:-Aumento di errori medici (valore assoluto)-Aumento falsi positivi-Aumento side effects

Gli interventi sanitari che procurano benefici sono potenzialmente infiniti

Le risorse di cui disponiamo sono scarse (definite)

Ci sono più interventi sanitari che procurano benefici di quanti ne possiamo finanziare

Dobbiamo effettuare delle scelte, possibilmente razionali.

Percorso della valutazione economicaPercorso della valutazione economica• Dato come obiettivo il benessere dell’individuo, la tecnologia sanitaria può

essere valutata su tre livelli:

1. Efficienza tecnica: come ottenere il massimo di test, il massimo di pazienti trattati, ecc.

2. Efficienza allocativa: il massimo di test, di pazienti trattati, ecc. tenendo conto dei costi

3. Valutazione economica (ACE, ACB, ACU): verificare se l’impiego efficiente di una tecnologia risponde agli obiettivi di massimizzazione del benessere (l’impiego di un’apparecchiatura diagnostica può ottenere il massimo di pazienti positivi, ma non il massimo di anni di vita salvati)

. necessità di confrontare tutte le alternative

Verificare l’effetto di sostituzione Verificare l’effetto di espansione

Costi: quali e per chiCosti: quali e per chi

Costi della tecnologia valutata e della alternativa/e (anche “non fare niente”)

Fasi del costing1. Rilevazione delle risorse2. Attribuzione dei costi unitari

Tre categorie di costi1. Costi diretti sanitari2. Costi diretti non sanitari3. Costi indiretti

Categorie di costi punti di vista 1. paziente2. struttura di offerta3. SSN/sistema sanitario4. società

14

Efficacy versus effectivenessEfficacy versus effectiveness

Efficacy : The extent to which a specific intervention, procedure, regimen,or service produces a beneficial result under ideal conditions.

Effectiveness : The extent to which a specific intervention, etc., whendeployed in the field, does what is intended to do for adefined population. (J. M. Last, A Dictionary of Epidemiology.)

Valutazione economica studi pragmatici

Evidence based medicine

Valutazione economica basata sull’evidence based medicine

Efficiency based medicine

Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi SvantaggiMisurati in moneta

Misurati in moneta

Basso Si possono confrontare tecnologie con differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia

La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse.L'efficacia è di difficile comprensione.E' lontana dalle discipline non economiche.

Misurati in moneta

Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.)

Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede traduzioni in altri indicatori complessi.E' più vicina alle discipline non economiche.

Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia èespressa in anni di vita. Richiede sempre l'analisi incrementale.

Misurati in moneta

Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità)

Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita.Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti

La stima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazioneRichiede sempre l'analisi incrementale.

Tecniche di valutazione economicaTecniche di valutazione economica

Costo-Beneficio

Costo-Efficacia

Costo-Utilità

Numero di esami

ripetuti

Numero di tumori rilevati

Costo totale del programma

($US)

Costo medio per tumore rilevato

($US) 1 65,946 77.511 1.175 2 71,442 107.690 1.507 3 71,900 130.199 1.811 4 71,938 148.116 2.059 5 71,941 163.141 2.268 6 71,942 176.331 2.451

Numero di

esami ripetuti

Tumori rilevati

incrementali

Costo totale incrementale

($US)

Costo incrementale per tumore rilevato

($US) 1 65,946 77.511 1.175 2 5,496 30.179 5.491 3 0,458 22.509 49.146 4 0,038 17.917 471.500 5 0,00372 15.025 4.038.978 6 0,00028 13.190 47.107.143

Adattato da Neuhauser e Lewicki (1976); dati per numero esami ripetuti per screening per 10mila pazienti

Importanza dellImportanza dell’’analisi incrementaleanalisi incrementale

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

Finanziamento

gestito

dal SSN

Guadagno di salute (miglioramento

della salute) determinato

dall’intervento sanitario

Freccia verde = entità della spesa per quell’intervento

Freccia blu = quantità di salute acquistata o “ritorno di salute”

“MISSIONE” DEL VALUE FOR MONEY: massimizzare la salute che si può ottenere

con il finanziamento a disposizione

Valutazione economica: Valutazione economica: un solo principio fondamentaleun solo principio fondamentale

A = trattamento innovativoB = trattamento standard

Confronto clinico A vs B:

se A non è significativamente più efficace di B:

se A è significativamente più efficace di B:

Paghiamo A non più di quanto stiamo giàpagando B

Paghiamo A più di B (accettando un incremento di spesa purchè proporzionato all’aumento di beneficio*)

*Quindi: il costo per QALY guadagnato per Avs B è stato calcolato ed è accettabile.

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

19

Classifica dei costi per QALY

Trattamento Costo/QALY (Sterline 1990)

Dialisi ospedaliera per disfunzioni renali 22.000 By-pass coronarico, angina moderata 19.000 Dialisi ambulatoriale per disfunzioni renali 18.500 Ceftazidime per fibrosi cistica 11.500 Screening per il tumore alla mammella 5.000 Gomma alla nicotina per fumatori maschi, età 65-69 5.000 Trapianto di rene 4.500 Gomma alla nicotina per fumatori maschi, età 35-39 3.750 Scoliosi idiopatica dell’adolescente 3.500 Sostituzione dell’articolazione alla spalla 1.000 By-pass coronarico, angina grave 1.000 Scoliosi + malattia neuromuscolare 200 Adattato da Parsonage e Neuburger (1992).

Indicatori nellIndicatori nell’’approccio approccio ““value for moneyvalue for money”” (o (o ““valuevalue--basedbased””))

Costo per QALY guadagnato:Costo per QALY guadagnato:-valore basso (favorevole) = “soldi spesi bene”

-valore alto (sfavorevole) = “soldi spesi male”

““Valori sogliaValori soglia”” del costo per QALY guadagnato:del costo per QALY guadagnato:-circa 50mila euro o 60mila dollari o 25mila sterline;

da cui: ogni mese viene valorizzato attorno a 5mila euro

© Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

21

Valutazione economica e sacrificiValutazione economica e sacrifici

Il costo è sempre un costo opportunità:

– E’ il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo l'input da tale impiego (predictive opportunity cost).

– E’ il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, inastratto, con quel dato input (ideal opportunity-cost).

L'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato paziente equivale ad un trattamento o all'utilizzo di una tecnologia sacrificati per un altro paziente.

Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?

TradeTrade--off tra efficienza ed equitoff tra efficienza ed equitàà Vi possono essere casi in cui la massimizzazione degli anni di vita

salvati (efficienza) non corrisponde ad una distribuzione equa delle tecnologie (delle sue applicazioni) tra gli individui (equità).

– Numero di anni di vita vs. numero di soggetti– Differenti condizioni di salute di partenza (sano che si ammala; già

ammalato che si aggrava)– La prevenzione secondaria: il valore di benefici e di costi futuri– Patologie dell’anziano vs. patologie del giovane: discriminazione fra

età– Patologie della donna vs. patologie dell’uomo: discriminazione fra

sessi– Patologie i cui incrementi di efficacia sono minimi, ma di grande

impatto emotivo (tumori)– Patologie cui è riservata già molta attenzione (ipertensione)– Patologie cui è riservata scarsa attenzione (schizofrenia)– Patologie rare

Scelte tragiche e razionamentoScelte tragiche e razionamento La scelta di una tecnologia sanitaria può salvare delle vite (quelle

interessate dalla tecnologia stessa) ma farne perdere delle altre (quelle interessate ad altri settori di spesa).”La scarsità può non essere assoluta, ma derivare dalla decisione di non rinunciare ad altri beni per eliminarla”(Calabresi e Bobbit)

I settori di decisione:1. Spesa sanitaria versus altra spesa2. Differenti settori (prevenzione, acuti)3. Differenti aree patologiche (cardiovascolare,tumori)4. Differenti malattie /condizioni (ictus, ipertensione, tumore al seno,

tumore al polmone)5. All’interno della stessa malattia rispetto alla condizione (stadio I- II- ..)

L'equilibrio (in teoria) è dato dall'eguaglianza tra beneficio marginale e costo marginale nei differenti settori – ambiti di spesa)

La scelta è certamente tragica in 1, 2 e 3; forse meno in 4. Non dovrebbe essere tragica in 5. Analogamente, l’influenza decisionale della valutazione economica dovrebbe crescere passando da 1. a 5.

24

Segreteria operativaViale di Val Fiorita 86 001444 RomaTel. + 39 06 97747958Fax + 39 06 5912007info@sihta.itwww.sihta.it

SIHTASocietà Italiana di Health Technology Assessement

GrazieGrazie