la chirurgie plastique sur sein irradié : risques et limites · nous allons traiter séparément...

6 | La Lettre du Sénologue • n° 62 - octobre-novembre-décembre 2013

actualités sur l’esthétique

* Centre du sein, Paris.

La chirurgie plastique sur sein irradié : risques et limitesPlastic surgery on irradiated breast: what is possible?

A. Fitoussi*

Le traitement conservateur du cancer du sein est de plus en plus fréquemment pratiqué depuis une ving-taine d’années. Il concerne plus de 20 000 nouvelles

patientes par an, soit un total de plus d’un demi-million, le plus souvent à l'âge de 40 à 65 ans. C’est aussi l’âge où de nombreuses femmes ont une demande d’amélioration esthétique, souvent due à des modifications physiques importantes (prise de poids, distension des tissus, vieillissement de la peau, etc.). Les patientes souhaitent des augmentations de volume, mais aussi des réductions ou des ajuste-ments, pour pallier l’asymétrie fréquemment causée par la radiothérapie.En raison du risque de mauvaise cicatrisation redouté par beaucoup d’opérateurs (1), cette demande esthé-tique était jusqu'à récemment le plus souvent refusée.Les complications, en effet, ne sont pas négligeables. Mais cette chirurgie reste possible avec des précau-tions extrêmes et dans des mains entraînées. Cela dépend bien sûr de l’intensité des séquelles de la radiothérapie, que l’opérateur aura à évaluer.Les situations diffèrent pour l’augmentation et la réduction, mais la problématique reste la même : les tissus sont sclérosés, moins souples et mal vascularisés, en raison de la sclérose des capillaires distaux. Les techniques opératoires devront être adaptées, et les patientes seront prévenues des risques et des particularités à court et à long terme de cette chirurgie sur terrain irradié.

Nous allons traiter séparément l’augmentation mammaire et la réduction. Ces 2 interventions ne présentent pas les mêmes problèmes opératoires immédiats et à long terme.Dans tous les cas, cette chirurgie sur sein irradié ne peut être envisagée que longtemps après la radiothérapie (3 ans semble un minimum ; le plus

souvent, 5 années sont recommandées). Un bilan préopératoire complet, avec au minimum une IRM, est souhaitable, car les risques d'une sous-évalua-tion pourraient être graves pour la patiente et pour l’opérateur.Bien sûr, une évaluation clinique des tissus locaux par le chirurgien est essentielle (afin de contre-indiquer les cas où la sclérose postradique est majeure). En effet, dans ces cas, le risque de complication post-opératoire immédiat et à moyen terme est impor-tant. L’opérateur devra alors savoir contre-indiquer la chirurgie malgré le souhait de la patiente.

Plastie mammaire d’augmentation après radiothérapie

Une étude a inclus 18 patientes entre 2001 et 2010. Il s’agissait le plus souvent de cas d’hypo-trophie mammaire majeure, très invalidante pour les patientes. Souvent, cette hypotrophie était présente avant le traitement du cancer, qui va parfois la majorer. Dans presque tous les cas, les patientes présentaient une asymétrie modérée en raison du traitement conservateur du cancer et, le plus souvent, des séquelles cutanées de la radiothérapie (télangiectasies, dépression cutanée localisée, etc.).Les implants ont toujours été positionnés en rétro-pectoral, et ce pour plusieurs raisons : patientes très minces, pas ou peu de ptôse mammaire, surveillance radiologique plus facile, technique plus simple dans un plan chirurgical vierge. Le volume moyen posé était faible : 195 cm3, soit presque 100 cm3 de moins que la moyenne des poses standard. On retrouve le même ordre de grandeur dans la littérature (2),

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Points forts

Figure 1. (a) Hypotrophie mammaire et traitement conservateur d’un cancer du sein droit qui a majoré l’hypotrophie. (b) Résultat à 1 an après la pose d’implants mammaires bilatéraux.

» La chirurgie mammaire après radiothérapie (RT) est possible à la condition d’une sélection des patientes. » Parfois, l’urgence du traitement ne permet pas d’évoquer avec la patiente les possibilités d’une chirurgie de réduction.

Ce n’est que plusieurs mois ou années plus tard que la patiente fait une demande de réduction mammaire. » Longtemps, la chirurgie mammaire, après RT, était quasiment interdite. avec l’amélioration des techniques

de RT, elle a pu être envisagée dans certaines conditions drastiques. » La technique de plastie mammaire utilisée après RT devra être adaptée à la localisation de la tumeur

initiale, qui est le plus souvent réséquée et qui doit présenter le moins de décollement cutané glandulaire ou profond possible.

» Les suites opératoires sont généralement simples et les cicatrices de bonne qualité. Le retard de cicatri-sation est la complication la plus fréquente, ainsi que l’asymétrie mammaire, à long terme, dont la patiente doit être informée.

» Le taux de satisfaction est élevé, malgré des résultats souvent moyens, car la gêne est souvent importante.

Mots-clésCancerSeinRéduction mammaireAugmentation mammaireSéquelle de radiothérapie

Highlights» Mammary surgery after radiotherapy (RT) is possible on very selected patients. » Sometimes the urgency of the treatment does not allow to evoke with the patient the possi-bilities of a surgery of reduction. It is only several months or years late that the patient makes a request of mammary reduction.» For a long time, mammary surgery, after RT, was almost forbidden. With the improve-ment of the techniques of RT, these interventions were able to be envisaged in certain drastic conditions.» It will thus be necessary to estimate the quality of the skin, the vascularization of the zones of sections, the flexibility of the remaining breast and the possibilities of glandular mobilization before proposing this type of surgery. » The techniques used must be adapted to the localization of the initial tumor, which is resected most of the time and which has to present the least or profound possible glandular cutaneous unsticking.» The operating consequences are generally simple and the scars of good quality. The delay in healing is the most frequent complication and the mammary asymmetry is frequent too.» The rate of satisfaction is very high, in spite of often average results, because the embarrass-ment is often very important.

KeywordsCancerBreastMammary reductionMammary augmentationRadiotherapy after effect

qui s’explique par le souhait des patientes de juste “améliorer” le volume, qui est insuffisant et souvent asymétrique. Le volume posé n’est pas le même du côté irradié et du côté opposé. Il était en moyenne inférieur de 40 cm3 du côté non irradié du fait de l’asymétrie post-thérapeutique.La technique opératoire a été modifiée pour le côté irradié. En effet, sur le sein irradié, la coque péripro-thétique sera plus grande. Il faudra donc utiliser une base plus étroite et davantage de projection. L’ascen-sion de l’implant oblige l’opérateur à le positionner plus bas lors du premier temps opératoire. Le choix de l’implant se fera également sur ces principes avec, du côté irradié, un implant légèrement plus petit, plus large et moins projeté. L’implant sera positionné 1 ou 2 cm plus bas que l’implant controlatéral. Le résultat sera jugé à 6 mois au minimum.

Pour le sein non irradié, le geste opératoire peut être associé à une cure de ptôse par technique périaréolaire ou verticale, afin de symétriser la hauteur des mame-lons. Ce geste peut également permettre de réduire la taille de l’aréole, qui est souvent rétractée et donc plus petite du côté irradié (figure 1).Le résultat est souvent imparfait et va se dégrader dans le temps. Il faut bien informer les patientes de ces modifications quasi systématiques à moyen et long terme. Dans notre série, 6 patientes ont eu au moins 2 temps opératoires afin d’améliorer le résultat. Deux patientes ont bénéficié de 2 chan-gements d’implant. Pour l’une d’elle, une récidive du cancer du sein à 11 ans de recul a été découverte en peropératoire alors que l’IRM préopératoire était normale (figure 2, p. 8).Un geste de symétrisation du sein opposé a souvent été nécessaire, par technique périaréolaire dans 50 % des cas et verticale dans 5 % des cas.Les suites opératoires ont toujours été simples, sans complications (hématome, lymphocèle chronique, infection, etc.) et aucune dépose de prothèse n’est à déplorer dans cette série.Dans plus de la moitié des cas, le sein irradié s'est vu implanter une coque de grade plus élevé que le sein controlatéral, ce qui était prévisible, et la patiente en était informée (figure 3, p. 8). Pour l’autre moitié, le résultat est considéré comme bon (figure 4, p. 9).Deux patientes ont dû faire retirer les implants, l’une en raison d’une récidive et l’autre pour raison personnelle (elle ne supportait pas les implants).Au final, cette chirurgie d’augmentation est possible, sans complication majeure, avec des résultats variables. Le résultat est jugé “bon” uniquement dans la moitié des cas, mais très bien accepté par les patientes dans plus de 80 % des cas. Les patientes sont, bien sûr, prévenues de cette situation, qu’elles acceptent le plus souvent sans problème, car leur désir d’augmentation est très important.Cette chirurgie est donc possible mais doit rester limitée à des cas d’hypotrophies majeures, long-temps après le traitement initial (3 ans ou plus), avec un bilan complet rassurant (avec IRM). Ces patientes doivent être très bien informées du résultat escompté, des risques opératoires et de l’instabilité à long terme de la symétrie.

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Figure 2. (a) Hypotrophie mammaire avec traitement conservateur d’un cancer du sein droit. (b) Bon résultat 1 an après la pose d’implants mammaires bilatéraux. (c) Coque périprothétique droite à 4 ans avec majoration de l’asymétrie.

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Figure 3. (a) Hypotrophie et ptose mammaires avec traitement conservateur d’un cancer du sein gauche. (b) Résultat médiocre à 1 an avec coque de grade III à gauche.

a b

Plastie mammaire de réduction après radiothérapieSi les bénéfi ces apportés par le traitement conser-vateur ne sont plus à mettre en doute, parfois l’urgence du traitement ne permet pas d’évoquer avec la patiente les possibilités d’une chirurgie de réduction. C’est souvent quelques mois ou quelques années plus tard (parfois consécutivement à une prise de poids) qu’une asymétrie mammaire apparaît. Elle est alors associée à l’hypertrophie préexistante, ce qui peut pousser la patiente à demander une réduction mammaire.Pendant longtemps, la chirurgie mammaire de réduc-tion après radiothérapie était quasiment interdite en raison des risques de complications postopéra-toires. Avec l’amélioration des techniques de radio-thérapie, ces interventions ont pu être envisagées,

sous certaines conditions : il faut bien évaluer la qualité de la peau, la vascularisation des zones de section, la souplesse du sein restant et les possibi-lités de mobilisation glandulaire avant de proposer ce type de chirurgie. La résection glandulaire doit se situer en zones quasiment saines du sein traité et emmenant le lit tumoral, souvent siège d’une surimpression de rayons.Une information complète sur les risques opéra-toires généraux et spécifi ques devra être fournie à la patiente, afi n qu’elle puisse prendre sa décision en toute connaissance de cause.Différentes techniques de plastie mammaire sont utilisables après radiothérapie. Les techniques utili-sées devront être adaptées à la localisation de la tumeur initiale, qui est le plus souvent réséquée et qui doit présenter le moins de décollement cutané, glandulaire ou profond possible.

La chirurgie plastique sur sein irradié : risques et limites

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Ces techniques sont principalement les techniques externes (figure 5) et verticales pures ou similaires (J, L, etc.). Les réductions en oméga sont prônées par certains auteurs (3). La technique en T inversé doit être réservée aux hypertrophies majeures et limitée au strict minimum de décollement. Dans ces conditions, les suites opératoires sont généralement simples, et les cicatrices, de bonne qualité. Le retard de cicatrisa-tion est la complication la plus fréquente, avec parfois une nécrose glandulaire. L’asymétrie mammaire est fréquente à long terme, et la patiente doit en être informée. Elle est surtout due à une ptôse secondaire plus importante du côté non irradié. Il faut laisser en postopératoire le sein non irradié plus petit et plus haut. Cette asymétrie s’améliore avec le temps (figure 6, p. 10). Mais cette chirurgie est le plus souvent fonctionnelle et non esthétique pour ces patientes, qui acceptent facilement ce défaut devant les bénéfices qu’elles en tirent. Le taux de satisfaction est très élevé, même si les résultats sont parfois insuffisants, car la gêne est souvent très importante.

Quinze patientes sont concernées par la réduc-tion (toujours de 2001 à 2010), avec souvent des hypertrophies mammaires majeures et très invalidantes. L’hypertrophie est présente avant le traitement du cancer et va souvent augmenter avec la radiothérapie, la prise de poids fréquente et l’âge. Dans tous les cas, les patientes présen-taient une asymétrie importante en raison du traitement conservateur du cancer, mais aussi des séquelles cutanées de la radiothérapie (télan-giectasies, dépression cutanée localisée, etc.). Le recul moyen était plus long de 6 ans pour cette série que pour la radiothérapie.Les techniques chirurgicales proposées pour ces patientes sont les mêmes que celles décrites dans la littérature, mais certaines modifications doivent y être apportées :

➤ des décollements cutanéoglandulaires a minima ; ➤ un pédicule porte-mamelon court ; ➤ une résection glandulaire qui passe au large de

la zone scléreuse ;

Figure 4. (a) Hypotrophie avec traitement conservateur d’un cancer du sein droit. (b) Très bon résultat à 1 an d’un traitement conser-vateur avec pose d’implants mammaires bilatéraux.

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Figure 5. (a) Hypertrophie mammaire bilatérale avec traitement conservateur d’un cancer du sein droit.(b) Résultat à 1 an d’une plastie mammaire bilatérale de réduction par technique externe.

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Matériel et méthodes

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➤ une section en tissu sain de la glande mammaire et de la peau.Il faudra, en outre, faire passer au second plan le résultat esthétique au profit de la “sécurité vasculaire”.La technique opératoire utilisée dans ces 15 cas sur le sein irradié se répartit comme suit : plastie en T inversé : 6 cas (dont 1 avec greffe des aréoles) ; plastie externe : 6 cas ; plastie interne : 1 cas ; plastie verticale : 2 cas.La technique opératoire utilisée sur le sein non irradié était parfois la même que celle utilisée du côté irradié : plastie en T : 11 cas ; plastie externe : 1 cas ; plastie verticale : 3 cas.Le volume moyen de réduction était de 295 g pour le sein traité contre 580 g pour le sein opposé. Les complications sont rares dans cette courte série, comme dans la littérature (4). Aucun cas de reprise

chirurgicale pour hématome ou autre complication n’est à signaler. On retrouve 3 complications sur les 15 cas : 1 cas de lymphocèle, 1 cas de retard de cicatrisation et 1 cas de cytostéatonécrose étendue avec asymétrie.À noter qu’un œdème parfois très important peut apparaître et persister plusieurs mois après l'opé-ration. Cette inflammation locale mettra souvent plusieurs mois à se résorber.On retrouve, dans les suites opératoires à long terme, 4 cas de reprise chirurgicale du sein non irradié dans les 2 ans suivant la première interven-tion (figure 7). La raison était souvent en rapport avec la qualité médiocre des cicatrices et la récidive de la ptose.Le recul pour l’évaluation esthétique est en moyenne de 5 ans ; le plus souvent, le résultat esthétique est

a b c

Figure 6. (a) Hypertrophie mammaire bilatérale avec traitement conservateur d’un cancer du sein gauche. (b) Résultat à 1 an d’une plastie mammaire bilatérale de réduction par technique externe à gauche et en T inversé à droite. (c) Amélioration de l’asymétrie à 3 ans.

a b c

Figure 7. (a) Hypertrophie mammaire bilatérale avec traitement conservateur d’un cancer du sein gauche. (b) Résultat à 6 mois d’une plastie mammaire bilatérale de réduction par technique en T inversé avec œdème persistant à gauche. (c) Résultat à 2 ans après réduction bilatérale et très nette amélioration au niveau du sein gauche.

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coté 2 ou 3 sur une échelle de 5, c’est-à-dire bon ou assez bon. Il est mieux noté par les patientes que par les chirurgiens.Cette chirurgie doit être pratiquée de préférence lors du traitement conservateur afi n de limiter les complications, mineures mais fréquentes (5).

Conclusion

Cette intervention est devenue possible avec une technique adaptée aux lésions. Les patientes doivent être bien informées des avantages et des inconvénients, mais aussi des complications de cette chirurgie. Une sélection drastique des cas est souhaitable ; dans le meilleur des cas, la sclérose

est bien localisée et permet donc une technique chirurgicale adaptée, limitant les décollements cutanéoglandulaires au strict nécessaire.Le faible taux des complications et leur caractère bénin poussent les chirurgiens spécialisés à accepter la demande de ces patientes, qui sont extrêmement gênées par cette hypertrophie avec asymétrie majeure. D’ailleurs, le nombre d’interventions dans notre série était de 7 cas de 1998 à 2008 (soit sur 10 ans), alors que la littérature recense 8 cas dans les seules 3 dernières années.La littérature reste pauvre pour cette chirurgie qui reste très délicate ; le nombre de cas est souvent très faible. Il faudra donc réévaluer ces critères et les indications de cette chirurgie après radiothérapie avec des séries plus conséquentes. ■

Références bibliographiques

1. Spear SL, Burke JB, Forman D, Zuurbier RA, Berg CD. Experience with reduction mammaplasty following breast conservation surgery and radiation therapy. Plast Reconstr Surg 1998;102(6):1913-6.2. Schaverien MV, Stutchfield BM, Raine C, Dixon JM. Implant-based augmentation mammaplasty following breast conservation surgery. Ann Plast Surg 2012;69(3):240-3.

3. Christiansen D, Kazmier FR, Puckett CL. Safety and aesthetic improvement using the omega pattern reduc-tion mammaplasty after breast conservation surgery and radiation therapy. Plast Reconst Surg 2008;121(2):374-80.4. Chin MS, Brooks GS, Stueber K, Hadaegh A, Griggs J, Johnson MA. Asymmetry correction in the irradiated breast: outcomes of reduction mammaplasty and

mastopexy after breast-conserving therapy. Aesthet Surg J 2009;29(2):106-12.

5. Parrett BM, Schook C, Morris D. Breast reduc-tion in the irradiated breast: evidence for the role of breast reduction at the time of lumpectomy. Breast J 2010;16(5):498-502.

A. Fitoussi déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

11e Biennale monégasque de cancérologie29 janvier-1er février 2014 - Grimaldi Forum, Principauté de Monaco

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