la npt nel paziente oncologico: dalla terminalita’ … · migliora la qol (pz sarcofobico,...
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Marina Taus
SOD Dietetica e Nutrizione Clinica
Dipartimento Delle Specialità Mediche e Chirurgiche
LA NPT NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: DALLA TERMINALITA’ ALLA
SUPPORTIVE CARE
La malnutrizione è presente dal 15 all’80 % dei pz neoplastici, di questi il 20-30% muore per gli effetti della malnutrizione
von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1:159–67.
«Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti»
metabolic changes or substantial involuntary weight loss (i.e. ≤5%)
poor performance status (WHO score 3 or 4) and short life expectancy (less than 3 months)
Mojca Gorenc, et al. Malnutrition and cachexia in patients with head and neck cancer treated with (chemo)radiotherapy. Rep Pract Oncol Radiother. 2015 Jul-Aug;20(4):249-258.
Reversibile e con tendenza a conservarela massa muscolare, con adeguata risposta alla terapia nutrizionale
Calo ponderale progressivo involontario, con perditamassa magra, scarsamente o parzialmente responsivoalla terapia nutrizionale standard.
MALNUTRIZIONE
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
von Haehling S, Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010;1:159–67.
Prima della CHT:↓ APPETITO (> GI)↓ FREQUENZA DEI PASTI↑ SETE e FREQUENZA DELLE BEVUTE (> K MAMMELLA ED EMATOLOGICI)
Coa KI et al, Nutrition and Cancer 2015
Dysgeusia
Uwe Grober et al, Nutrients, 2016 (modificata)
Effetti neg su QoL > Morbilità e Mortalità < Risp immunitaria < Compliance alla CHT
Una perdita di peso > del 5 % negli ultimi 3 mesi è considerata clinicamente significativa,
mentre la perdita > del 10% è sufficiente per sospettare la presenza di cachessia»LINEE GUIDA SINPE, 2002
Strumenti utilizzabili per lo screening e la valutazione nutrizionale:
• Malnutritional Universal Screening Tool (MUST)
• Nutritional Risk Screening (NRS)-2002
• Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
Bauer J et al, Eur J Clin Nutr 2002
• Nutrizionista• Dietista• Infermiere• Psicologo• Farmacista• MMG
IL PERCORSO PARALLELO
INDICAZIONI ALLA NP:
Pz malnutrito
Pz incapace di alimentarsi adeguatamente per più di 5-7 giorni o con Introito alimentare < del 60% della spesa energetica stimata per più di 10 giorni
se NE non è realizzabile, è controindicata o non è accettata dal pz
Deve garantire un apporto giornaliero di 20-25 kcal/die per i pz allettati e 25-30 kcal/die per i pz ambulatoriali
NPT
DI SUPPORTO TERAPEUTICA
SCOPO Prevenire/trattare la
malnutrizione/cachessia Migliorare la compliance ai trattamenti
oncologici Ridurre il rischio chirurgico Controllare gli effetti collaterali dei
trattamenti chemio/radioterapici Migliorare la QoL
SCOPO:Assicurare il fabbisogno calorico che il pz non riesce ad assumere per via enterale o insufficiente/inadeguata alimentazione per os
OMEGA 3MULTIVITAMINE OLIGOELEMENTI
TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO
• Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico,
chemioterapico o radioterapico
• Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di
trattamento oncologico tradizionale
• Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti
antineoplastici subiti
PZ CON MALATTIA ONCOLOGICA IN ATTO
Candidati a chirurgia
Candidati a CHT e RT
Candidati a trapianto allogenico di cellule staminali
Malnutriti: se NE non è possibile, NP da 8-10 gg prima dell’intervento (se possibile) fino ad almeno una settimana dopo o fino alla ripresa dell’alimentazione orale con il raggiungimento di almeno il 60 % del fabbisogno energetico-proteico,
Non malnutriti (calo ponderale < 10%) → NP solo se si prevede digiuno per più di 10 gg e NE non è possibile
NP non di routine, solo se pz sviluppa tossicità gastrointestinale (mucosite, enterite attinica, etc)
NP indicata in pz con - grave mucosite, ileite o vomito intrattabile- riduzione dell’ingesta di almeno il 50% del fabbisogno
calorico
Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009
Meta-analisi di 11 studi su 634 pz con k colon-retto operati
NPT supplementati con omega3 < le
complicanze infettive
< infezione del sito chirurgico
< complicanze post-operatorie
< degenza ospedaliera
< markers infiammatori
44 pz con k gastrico trattati con NPT post-gastrectomia per almeno 6 gg:•Gruppo di controllo: soluzione standard•Gruppo di intervento: soluzione standard + omega3PUFA
La supplementazione della NPT con omega 3 riduce i markers infiammatori e le complicanze infettive post-chirurgiche
121 PZ con k colon-retto e malnutritiNPT 5 giorni prima dell’intervento chirurgico•Gruppo A: NPT + multivitamine (MVT) ed oligoelementi OE•Gruppo B: NPT
La supplementazione con MVT ed OE riduce la risposta infiammatoria post-chirurgica migliorando la prognosi del pz
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 May 20. pii: 0148607116651509. Effect of Early Full-Calorie Nutrition Support Following Esophagectomy: A Randomized Controlled Trial.Wu W1, Zhong M2, Zhu DM1, Song JQ1, Huang JF1, Wang Q3, Tan LJ3.
CONCLUSION:Early use of supplemental PN to meet full calorie requirements
of patients who underwent esophagectomy led to better quality of life 3 months after surgery. Moreover, increased calorie and protein
supplies were associated with preservation of body weight and FFM.
TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO
• Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico,
chemioterapico o radioterapico
• Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di
trattamento oncologico tradizionale
• Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti
antineoplastici subiti
Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009
NPT è indicata se:
NE è insufficiente o non praticabile
È previsto un periodo di digiuno superiore ad una settimana
Karnofsky performance è > 50
L’aspettativa di vita per malattia è superiore a 2-3 mesi
È presente un aumentato di rischio di morte a causa della malnutrizione piuttosto che
della neoplasia
Si ritiene che la NPT possa stabilizzare o migliorare la performance e la QoL del pz
Il pz è compliante e le condizioni dell’ambiente familiare sono idonee
52 pz con k avanzato in NPT domiciliare.
Follow-up a 3 mesi:
Miglioramento dello stato nutrizionale con
aumento del peso corporeo
Miglioramento dell’indice di Karnosfky
Miglioramento QoL
55 pz con cancro terminale e malnutrizione, occlusione intestinale e carcinomatosi peritoneale NPT (20-35 kcal/die 1g/kg/die di aa)
NPT domiciliare migliora la sopravvivenza
TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PZ NEOPLASTICO
• Pz con malattia oncologica in atto, candidati a trattamento chirurgico,
chemioterapico o radioterapico
• Pz con malattia oncologica in fase avanzata, non più suscettibili di
trattamento oncologico tradizionale
• Pazienti liberi da malattia oncologica, ma con esiti dei trattamenti
antineoplastici subiti
Trattamenti oncologici alle prime vie digestive → disfagia
Radioterapia addominale/pelvica Enterite attinica sub-acuta o cronica Occlusioni Malassorbimento
Bozzetti F et al, ESPEN Giudeline on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009
Il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui gli
esiti sono tali da limitare l'autonomia nutrizionale
Il councelling nutrizionale è fondamentale per migliorare la compliance del paziente oncologico
La malnutrizione/cachessia condizionano la QoL e la prognosi
CONCLUSIONI
La NPT trova indicazioni nel pz oncologico sia come supporto che come vera e propria terapia :- garantisce adeguato apporto proteico-calorico- aiuta a combattere la sarcopenia e la cachessia- aiuta a combattere la flogosi e il malassorbimento intestinale- potenzia il SI- migliora la QoL (pz sarcofobico, inappetenza marcata, complicanze della CHT/RT, tono dell’umore
depresso) Deve essere consigliata da un medico nutrizionista per il giusto timing nutrizionale e corrette indicazioni (modalità, scelta della miscela e durata)
Resta ancora difficile la valutazione etica in condizioni cliniche gravemente compromesse
