La polyarthrite La polyarthrite rhumatoïderhumatoïde

ASTIER Frédérique / BALDOMIR EmilieASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie

UE 2.4 ImmunologieUE 2.4 Immunologie

Pr COOK-MOREAUPr COOK-MOREAU

Mai 2009Mai 2009

SommaireSommaire

INTRODUCTIONINTRODUCTION

1.1. EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

2.2. IMMUNOPATHOLOGIEIMMUNOPATHOLOGIE

3.3. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

4. TRAITEMENT4. TRAITEMENT

CONCLUSIONCONCLUSION

INTRODUCTIONINTRODUCTION

♀/♂ 0,3 – 0,8 %

0,3 - 0,8 %

♀/♂ 1 %

♂ 0,5 – 0,7 %♀ 1,6 %

♂ 0,5 – 0,7 %♀ 1,6 %

U = 3,3 %R = 0,87%

Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde

1. EPIDEMIOLOGIE1. EPIDEMIOLOGIE

2. IMMUNOPATHOLOGIE2. IMMUNOPATHOLOGIE

▪ Maladie autoimmune

▪ Physiopathologie inconnue

▪ Multifactorielle

▪ 3 Phases :

Phase de déclenchement

Phase d'inflammation

Phase de destruction articulaire

2.1. Phase de déclenchement

2.1.1. Facteurs psychologiques

▪ Traumatismes affectif / physique

2.1.2. Facteurs hormonaux

▪ Grossesse - allaitement▪ Dysrégulation hypothalamo-hypophyso-surrénalienne

cortisol / prolactine / système immunitaire

2.1.3. Facteurs génétiques

▪ Formes familiales▪ HLA classe II

2.1.3.1. Antigènes d'histocompatibilité ou HLA

▪ HLA classe II

▪ 6 sous-régions : DR, DQ, DO, DM, DN et DP

▪ Structure dimérique: α + β1

▪ Allèles de susceptibilité : HLA-DRB1*0401, *0404 et HLA-DRB1*0101

▪ Allèles neutres : HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*09

▪ Allèles protecteurs : HLA-DRB1*0402, DRB1*07 et DRB1*08.

2.1.3.2. Rôle de l'antigène HLA-DR

▪ Epitope partagé

▪ 3 hypothèses :

Reconnaissance d'un peptide du soi => activation des T auto-réactifs

Liaison spécifique à l'antigène responsable de la PR=> suspicion : peptides citrullinés, FR...

Théorie du mimétisme moléculaire=> ADN-J d' E. coli, HSP

2.1.4. Facteurs environnementaux

▪ Agents infectieux en cause

▪ Mécanisme = mimétisme moléculaire

▪ HLA-DRB1*0404 – GP110 d'EBV => Mauvais contrôle de l'infection

▪ Tabagisme fréquence et sévérité

2.2. Phase d'inflammation

2.2.1. Les acteurs cellulaires

2.2.1.1. Les CPA

▪ Monocytes – Mø, LB, cellules dendritiques

▪ Rôle = présentation de l'antigène aux LT

▪ Défaut d'apoptose = présentation prolongée = inflammation

2.2.1.2. Les lymphocytes T

▪ LT autoréactif

▪ différenciation en Th1

▪ Interaction avec les cellules endothéliales

▪ Diapédèse

▪ Activation des cellules résidentes et synoviocytes

2.2.1.3. Les synoviocytes

▪ macrophagiques / fibroblastiques

Σ médiateurs inflammatoires

● primaires : PG, Lct ...

● secondaires : IL1 + TNFα

▪ Prolifération anormale

2.2.1.4. Les lymphocytes B

▪ CPA

▪ Production auto-anticorps

2.2.2. Acteurs intercellulaires : Les cytokines

▪ Déséquilibre pro-/anti-inflammatoire

▪ TNF α + IL1β → angiogénèse + recrutement ¢

▪ IL17 + IL18 → activation NFκB → médiateurs inflammation

▪ IL6 = pro-/anti-inflammatoire

2.3. Phase de destruction articulaire▪ IL1 et TNFα → prolifération synoviocytes▪ RANK/RANKL → différenciation et activation ostéoclastes

3. DIAGNOSTIC3. DIAGNOSTIC▪ Diagnostic précoce difficile

▪ URGENT !

ACR :

▪ 4 critères nécessaires

▪ 1 à 4 présentsdepuis 6 semaines

HAS

3.1. Diagnostic clinique

3.1.1. Polyarthrite rhumatoïde en phase de début

- Atteinte symétrique, bilatérale

- Articulations synoviales

distales +++

- Inflammation chronique de la membrane synoviale

- Lésions ostéo-cartilagineuses

- Douleur nocturne

- Raideur articulaire (dérouillage matinal)

- Recherche ténosynovite

Durée : quelques mois à quelques années

Pas de déformation articulation en phase de début

3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d’état

3.1.2.1. Manifestations articulaires

- Poussées > aggravation + nouvelles localisations

- Lésions > handicap fonctionnel + déformations

30% patients sans déformations

- Imagerie : retard expression signes radiographiques

25-30% patients sans signes

MAINS

- Déviation cubitale

- Doigts en boutonnière

- Doigts en col de cygne

perte capacité de préhension

- Déformation en maillet ou en marteau

- Déformation du pouce en adductus

+/- érosion radiographiques

PIEDS

GENOUX

RACHIS CERVICAL Compression médullaire

Autres articulations : hanche, cheville, coudes, poignets …

3.1.2.2. Manifestations tendineuses

+++ Mains, pieds, chevilles

kyste mobile avec tendon

Si articulation très déformée risque rupture tendineuse (25%)

Durée > 6 mois ténosynovectomie

+ ablation chirurgicale lésion osseuse

3.1.2.3. Manifestations extra-articulaires

Traduit caractère systémique

- Signes généraux : fébricules, anorexie, asthénie majeure +++

- Nodules rhumatoïdes : homme > femme

Différentes localisations

Si gêne fonctionnelle ablation chirurgicale

- Manifestations hématologiques

Anémie inflammatoire

Syndrome de Felty : Leucopénie < 4G/L

Neutropénie < 1,5 G/L

Splénomégalie

Attention infection à répétition

- Manifestations pleuro-pulmonaires

Pleurésie rhumatoïde

PID

- Vascularites rhumatoïdes

- Syndrome de Gougerot – Sjögren (SGS) = MAI

sécheresse oculaire et buccale

complication : syndrome lymphoprolifératif

3.2. Diagnostic biologique

▪ Recherche d'auto-Ac : FR, anti-CCP, Ac anti-filagrine ±

▪ Antinucléaires = diagnostic différentiel

3.2.1. Facteurs rhumatoïdes

▪ IgM anti-IgG

▪ polyclonaux

▪ Mise en évidence : Agglutination : Waaler-Rose / latexElisa

▪ Peu spécifiques

3.2.2. Anticorps antifilagrine

▪ Ac antistratum corneum ou antikératine + Ac antipérinucléaires

▪ Mise en évidence : IFI

▪ Formes actives et sévères +++

3.2.3. Anti-CCP

▪ Elisa

▪ spécificité + sensibilité > FR

▪ Formes débutantes + marqueurs de pronostic d'érosion

4. TRAITEMENT4. TRAITEMENTPrécocité diagnostic +++

3 Objectifs : - Agir sur douleurs

- Ralentir évolution maladie

- Maintenir fonction articulation

4.1. Traitement symptomatique- Antalgiques

- AINS

- Corticoïdes (AIS)

4.2. Traitement de fond

4.2.1. Traitement de 1ère intention

Methotrexate NOVATREX® 7,5 à 15 mg

+/- SPECIAFOLDINE®

Leflunomide ARAVA® 100 mg/jour (3jours) puis 20 mg/jour

Sulfasalazine SALAZOPYRINE®

4.2.2. Biothérapies

Anti-TNFα (PIH 6 mois)

Infliximab REMICADE® 3mg/kg/perfusion

Etanercept ENBREL® 2 SC / Semaine de 25 mg

Adalimumab HUMIRA® 1 SC / 2 semaines de 40 mg

4.2.3. Autres biothérapies

Anakinra KINERET® 1 SC / Jour de 100 mg : Inhibiteur IL1

Rituximab MABTHERA® 2 perfusions à 15 jours d’ intervalle sans répétition : anti-CD20

4.3. Traitements locauxInfiltration de corticoïdes dans articulations

4.4. Orthèses- Limiter déformations

- Mains +++

4.5. Traitements chirurgicaux- Stade précoce : synovectomie

- Stade avancé : ablation articulation + prothèses

CONCLUSIONCONCLUSION