la pression artérielle sanglante 10/11/2013lefebvre stéphane ecole iade reims promo 2007-20091

La pression artérielle La pression artérielle sanglantesanglante

11/04/2311/04/23 LEFEBVRE Stéphane Ecole IADE REIMS Promo 2007-2009LEFEBVRE Stéphane Ecole IADE REIMS Promo 2007-2009 11

IntroductionIntroduction

• La pression artérielle sanglante est une technique invasive de La pression artérielle sanglante est une technique invasive de

monitorage de la PA intra vasculaire.monitorage de la PA intra vasculaire.

• L'usage de la pression artérielle sanglante se justifie en anesthésie et L'usage de la pression artérielle sanglante se justifie en anesthésie et

en réanimation en raison des avantages que représentent les en réanimation en raison des avantages que représentent les

possibilités de monitorer la pression artérielle de manière invasive et possibilités de monitorer la pression artérielle de manière invasive et

de réaliser des prélèvements sanguins. de réaliser des prélèvements sanguins.

• Cette technique comporte des complications, parfois graves telles que Cette technique comporte des complications, parfois graves telles que

des ischémies, des infections , des thromboses…des ischémies, des infections , des thromboses…

11/04/2311/04/23 22LEFEBVRE Stéphane Ecole IADE REIMS Promo 2007-2009LEFEBVRE Stéphane Ecole IADE REIMS Promo 2007-2009

PlanPlan

• Description du matérielDescription du matériel

• Ponction de l’artèrePonction de l’artère

• Mesure de la pression artérielleMesure de la pression artérielle

• SurveillanceSurveillance

• IndicationsIndications

• Incidents et accidentsIncidents et accidents


Description du matérielDescription du matériel

1-Le cathéter.1-Le cathéter.

• En Téflon ou en polyuréthane, de 18 Gauge pour les artères fémorale et En Téflon ou en polyuréthane, de 18 Gauge pour les artères fémorale et

axillaire et d'un diamètre maximum de 20 Gauge pour les autres artères.axillaire et d'un diamètre maximum de 20 Gauge pour les autres artères.

• Courts entre 3 et 5 cm pour les artères de petit diamètre (radiale, pédieuse).Courts entre 3 et 5 cm pour les artères de petit diamètre (radiale, pédieuse).

• Extrémité effilée du cathéter diminue le risque de thrombose artérielle.Extrémité effilée du cathéter diminue le risque de thrombose artérielle.

• Adjonction de matériau radio-opaque est à proscrire car il empêche de Adjonction de matériau radio-opaque est à proscrire car il empêche de

visualiser la présence de bulles d'air dans le circuit.visualiser la présence de bulles d'air dans le circuit.

• Sauf contre-indication, on ajoute 2500 UI d'héparine par poche de 500 ml pour Sauf contre-indication, on ajoute 2500 UI d'héparine par poche de 500 ml pour

éviter les thromboses même si le bénéfice de l'imprégnation d'héparine n'est éviter les thromboses même si le bénéfice de l'imprégnation d'héparine n'est

pas démontré pour les matériaux récents.pas démontré pour les matériaux récents.



2-Le système de purge.2-Le système de purge.

• Système permettant un débit continu de 2 ml/h incluant la possibilité de purge Système permettant un débit continu de 2 ml/h incluant la possibilité de purge

manuelle discontinue et de n'utiliser que du sérum salé isotonique pour le manuelle discontinue et de n'utiliser que du sérum salé isotonique pour le

système de purge.système de purge.

• L'association d'héparine au vecteur de la purge (2500 UI dans 500 ml, à raison L'association d'héparine au vecteur de la purge (2500 UI dans 500 ml, à raison

de 2 ml/h) permet de prolonger la durée de vie du cathéter artériel.de 2 ml/h) permet de prolonger la durée de vie du cathéter artériel.

• Les systèmes de purge discontinue automatisée, asservie à la courbe de Les systèmes de purge discontinue automatisée, asservie à la courbe de

pression artérielle, ne sont pas recommandés, au même titre que les purges pression artérielle, ne sont pas recommandés, au même titre que les purges

manuelles à la seringue car elles favorisent également les thromboses.manuelles à la seringue car elles favorisent également les thromboses.




Vers le patient Vers le transducteur

Système haute résistance

Purge en continu

Purge manuelle


3-Le circuit.3-Le circuit.

• Utilisation d'un circuit pré-monté est préférable Utilisation d'un circuit pré-monté est préférable diminue les manipulations diminue les manipulations

sources de contaminations.sources de contaminations.

• Afin d'obtenir une transmission du signal de bonne qualité, le circuit doit être Afin d'obtenir une transmission du signal de bonne qualité, le circuit doit être

le plus court et le plus rigide possible et comporter le moins de connections le plus court et le plus rigide possible et comporter le moins de connections

possibles.possibles.

• Connections de type Luer-lock.Connections de type Luer-lock.

• Les robinets et la ligne artérielle doivent être clairement identifiés, afin Les robinets et la ligne artérielle doivent être clairement identifiés, afin

d'éviter les injections accidentelles.d'éviter les injections accidentelles.

• L'utilisation d'un matériel entièrement transparent est souhaitable, afin de L'utilisation d'un matériel entièrement transparent est souhaitable, afin de

visualiser les bulles sources de distorsions du signal.visualiser les bulles sources de distorsions du signal.



4-Exemples de coûts et de matériel :4-Exemples de coûts et de matériel :

• Cathéter artériel Braun Cathéter artériel Braun :: 7,30 € (2007) 7,30 € (2007)

• Capteur de pression BD (moniteur Datex Ohméda) Capteur de pression BD (moniteur Datex Ohméda) : 10,50 € (2007): 10,50 € (2007)

• Cathéter VygonCathéter Vygon

• Cathéter Edwars (moniteur Philips)Cathéter Edwars (moniteur Philips)



5- Qualité des mesures et choix du matériel:5- Qualité des mesures et choix du matériel:

La mesure de la pression artérielle s’effectue grâce à un La mesure de la pression artérielle s’effectue grâce à un capteurcapteur qui qui est composé d’une est composé d’une chambre de mesure chambre de mesure reliée au cathéter artériel par une reliée au cathéter artériel par une tubulure et des robinets à trois voies. Le capteur est rempli de tubulure et des robinets à trois voies. Le capteur est rempli de soluté soluté physiologiquephysiologique et perfusé à débit constant pour prévenir la thrombose du et perfusé à débit constant pour prévenir la thrombose du cathéter. Le capteur est constitué d’une cathéter. Le capteur est constitué d’une résistancerésistance variable placée dans un variable placée dans un circuit électrique comportant trois résistances connues (pont de Wheastone), circuit électrique comportant trois résistances connues (pont de Wheastone), qui qui transforme les variations de pression en variations de potentiel transforme les variations de pression en variations de potentiel électrique.électrique.



De nombreux principes physiques rentrent en jeu dans la qualité de la De nombreux principes physiques rentrent en jeu dans la qualité de la mesure de la pression artérielle invasive :mesure de la pression artérielle invasive :

La fréquence propre La fréquence propre Lorsque la Lorsque la fréquence proprefréquence propre d’oscillation du phénomène à mesurer d’oscillation du phénomène à mesurer (pression artérielle) approche celle du système de mesure, il se produit une (pression artérielle) approche celle du système de mesure, il se produit une résonance résonance qui qui amplifie les oscillations. amplifie les oscillations.

La résonanceLa résonance Pour le capteur de pression, la fréquence propre qui entraîne la résonance et amplifie Pour le capteur de pression, la fréquence propre qui entraîne la résonance et amplifie la pression maximale est d’autant plus élevée que les tubulures et le capteur ont une faible la pression maximale est d’autant plus élevée que les tubulures et le capteur ont une faible compliance (rigidité importante) et un faible volume de liquide (masse). La fréquence naturelle de compliance (rigidité importante) et un faible volume de liquide (masse). La fréquence naturelle de la plupart des systèmes de mesure prêts à l’emploi est comprise entre 10 et 15 Hz, soit beaucoup la plupart des systèmes de mesure prêts à l’emploi est comprise entre 10 et 15 Hz, soit beaucoup plus que la fréquence des ondes de la pression artérielle (fréquence cardiaque : 60 à 120 plus que la fréquence des ondes de la pression artérielle (fréquence cardiaque : 60 à 120 battements / min soit 1 à 2 Hz).battements / min soit 1 à 2 Hz).

Les harmoniques Les harmoniques la courbe de PA est une onde périodique complexe constituée de plusieurs sinusoïdes simples de la courbe de PA est une onde périodique complexe constituée de plusieurs sinusoïdes simples de fréquences variées. La fréquence de la courbe de pression est la fréquence fondamentale (fréquence cardiaque), les fréquences variées. La fréquence de la courbe de pression est la fréquence fondamentale (fréquence cardiaque), les harmoniques ont des fréquences multiples de la fondamentale. Six à dix harmoniques sont souvent nécessaires pour harmoniques ont des fréquences multiples de la fondamentale. Six à dix harmoniques sont souvent nécessaires pour reproduire la plupart des courbes de pression artérielle. La mesure précise de la pression artérielle requiert une réponse reproduire la plupart des courbes de pression artérielle. La mesure précise de la pression artérielle requiert une réponse dynamique du système de mesure de 12 à 15 Hz. Plus la fréquence cardiaque est rapide et plus la montée en pression est dynamique du système de mesure de 12 à 15 Hz. Plus la fréquence cardiaque est rapide et plus la montée en pression est abrupte, plus la fréquence propre du système de mesure doit être élevée.abrupte, plus la fréquence propre du système de mesure doit être élevée.

Le coefficient d’amortissementLe coefficient d’amortissement



Le Le coefficient d’amortissementcoefficient d’amortissement : Si la fréquence propre du système de mesure : Si la fréquence propre du système de mesure est trop basse, les harmoniques de haute fréquence de la pression artérielle est trop basse, les harmoniques de haute fréquence de la pression artérielle peuvent provoquer sa résonance qui se traduit par des artefacts et une peuvent provoquer sa résonance qui se traduit par des artefacts et une surestimation de la pression systolique.surestimation de la pression systolique.

Le système de mesure doit avoir une fréquence propre assez élevée mais Le système de mesure doit avoir une fréquence propre assez élevée mais également un coefficient d’amortissement adéquat. Un amortissement exagéré également un coefficient d’amortissement adéquat. Un amortissement exagéré diminue l’amplitude de la courbe et sous-estime la pression artérielle. L’onde diminue l’amplitude de la courbe et sous-estime la pression artérielle. L’onde dicrote n’est plus visibledicrote n’est plus visible


Description du matérielDescription du matérielAnalogie entre un ressort et le capteur de pression.Analogie entre un ressort et le capteur de pression.

L’amplitude des oscillations du ressort dépend de la masse appliquée et deL’amplitude des oscillations du ressort dépend de la masse appliquée et de

l’amortissement du piston immergé dans l’huile qui freine le mouvement.l’amortissement du piston immergé dans l’huile qui freine le mouvement.

La réponse du capteur dépend de la masse de liquide qu’il contient, de saLa réponse du capteur dépend de la masse de liquide qu’il contient, de sa

fréquence propre d’oscillation et de l’amortissement du système.fréquence propre d’oscillation et de l’amortissement du système.


Rebond Masse Constante du ressort

Amortisseur

Pression artérielle Masse de liquide Compliance des tubulures Friction des fluides

Tube et capteur



Nous apercevons dans la figure ci-dessous que si la fréquence propre du système de mesure est trop basse, les harmoniques de haute fréquence de la pression artérielle peuvent provoquer sa résonance qui se traduit par des artéfacts et une surestimation de la pression systolique.

Sur cette figure, les courbes de pression sont insuffisamment amorties avec surestimation de la pression systolique (166/56 81 vs PNI 126/63 84) et les artéfacts gênent le dépistage de l’onde dicrote.



Problèmes d’amortissement : Le système de mesure doit avoir une fréquence propre assez élevée mais également un coefficient d’amortissement adéquat. Un amortissement exagéré diminue l’amplitude de la courbe et sous estime la pression artérielle. Nous voyons que dans la figure ci-après la courbe A trop amortie sous-estime la pression systolique, par rapport à la courbe B. Par contre l’enregistrement ne montre pas de modification de la pression moyenne.

Pression moyenne


La plupart des systèmes de mesure ont un La plupart des systèmes de mesure ont un faible coefficient d’amortissement. Si la faible coefficient d’amortissement. Si la fréquence propre du système est assez fréquence propre du système est assez élevée, autour de 20 Hz, la valeur du élevée, autour de 20 Hz, la valeur du coefficient d’amortissement aura moins coefficient d’amortissement aura moins d’influence sur la courbe de pression.d’influence sur la courbe de pression.

De A à C, la De A à C, la fréquence propre fréquence propre du système de du système de mesure est de 10 Hz, et avec un mesure est de 10 Hz, et avec un coefficient coefficient d’amortissement d’amortissement de 0,1 (A), la courbe a des de 0,1 (A), la courbe a des artefacts et la pression systolique est artefacts et la pression systolique est surestimée. L’augmentation de surestimée. L’augmentation de l’amortissement améliore l’aspect de la l’amortissement améliore l’aspect de la courbe qui est optimal en C (D = 0,4). En D, courbe qui est optimal en C (D = 0,4). En D, l’amortissement est trop important. En E, la l’amortissement est trop important. En E, la fréquence propre élevée du système nécessite fréquence propre élevée du système nécessite un coefficient d’amortissement plus faible un coefficient d’amortissement plus faible (0,1) pour obtenir un résultat identique à C (0,1) pour obtenir un résultat identique à C ( 0,4).( 0,4).



Pour obtenir la fréquence propre du système la plus élevée possiblePour obtenir la fréquence propre du système la plus élevée possible , il faut , il faut que le volume de liquide qu’il contient soit le plus faible possible et que sa que le volume de liquide qu’il contient soit le plus faible possible et que sa compliance soit très basse. Donc, il faut que la compliance soit très basse. Donc, il faut que la tubuluretubulure qui relie le capteur à qui relie le capteur à l’artère soit l’artère soit la plus courte possible la plus courte possible et soit constituée et soit constituée d’un tuyau rigided’un tuyau rigide. Un . Un amortissement excessif des courbes peut être causé par la présence de bulles amortissement excessif des courbes peut être causé par la présence de bulles d’air ou de micro caillots dans le système de mesure. Il faut rincer le système d’air ou de micro caillots dans le système de mesure. Il faut rincer le système avant de le relier au cathéter et pratiquer des « flush » régulièrement en cours avant de le relier au cathéter et pratiquer des « flush » régulièrement en cours de mesure. Pour limiter la présence de bulles et de caillots, le nombre de de mesure. Pour limiter la présence de bulles et de caillots, le nombre de robinets à trois voies doit être limité. Après chaque prélèvement sanguin, le robinets à trois voies doit être limité. Après chaque prélèvement sanguin, le robinet doit être rincé pour éviter la constitution de caillots.robinet doit être rincé pour éviter la constitution de caillots.

Enfin, le système de mesure doit être utilisé tel qu’il est fourni, sans ajouter ni Enfin, le système de mesure doit être utilisé tel qu’il est fourni, sans ajouter ni robinets ni raccords.robinets ni raccords.


● ● Détermination des caractéristiques du système de mesure :Détermination des caractéristiques du système de mesure :

Les systèmes de mesure sont testés en laboratoire, mais le Les systèmes de mesure sont testés en laboratoire, mais le clinicien a la possibilité de vérifier leurs performances, en clinicien a la possibilité de vérifier leurs performances, en particulier avant de faire un choix et de passer un marché.particulier avant de faire un choix et de passer un marché.

Lorsque le système est en fonction, il suffit d’enregistrer sur Lorsque le système est en fonction, il suffit d’enregistrer sur papier les artefacts suivant des manœuvres de flush papier les artefacts suivant des manœuvres de flush successives. La distance entre deux accidents successifs successives. La distance entre deux accidents successifs permet de calculer la permet de calculer la fréquence propre fréquence propre du système. Ainsi, du système. Ainsi, dans la figure , la distance de 1,7 mm à une vitesse dans la figure , la distance de 1,7 mm à une vitesse d’enregistrement de 25 mm/s correspond à 1/1,7 x25 = 14,7 d’enregistrement de 25 mm/s correspond à 1/1,7 x25 = 14,7 Hz. Le rapport d’amplitude entre deux accidents successifs Hz. Le rapport d’amplitude entre deux accidents successifs permet de déterminer le permet de déterminer le coefficient d’amortissementcoefficient d’amortissement du du système. Plus le rapport d’amplitude est faible, plus élevé est système. Plus le rapport d’amplitude est faible, plus élevé est ce coefficient (figure ). Les mesures peuvent être répétées ce coefficient (figure ). Les mesures peuvent être répétées afin de calculer des valeurs moyennes. afin de calculer des valeurs moyennes. Pour qu’un système Pour qu’un système de mesure soit acceptable, il faut que sa fréquence propre de mesure soit acceptable, il faut que sa fréquence propre soit comprise entre 12 et 25 Hz et son coefficient soit comprise entre 12 et 25 Hz et son coefficient d’amortissement entre 0,1 et 0,45. Une fréquence propre d’amortissement entre 0,1 et 0,45. Une fréquence propre inférieur à 7,5 Hz est inacceptable.inférieur à 7,5 Hz est inacceptable.



Autres problèmes pratiques : Autres problèmes pratiques :

En dehors des problèmes intrinsèques liés au système comme la fréquence et En dehors des problèmes intrinsèques liés au système comme la fréquence et l’amortissement, les points suivants devront être systématiquement vérifiés : l’amortissement, les points suivants devront être systématiquement vérifiés :

- Une perfusion sous pression doit être reliée à la tête de pression pour permettre une - Une perfusion sous pression doit être reliée à la tête de pression pour permettre une perfusion continue et des purges du système. Ce système devra avoir une pression de perfusion continue et des purges du système. Ce système devra avoir une pression de perfusion largement supérieure à la pression artérielle de la personne (entre 200 et 300 perfusion largement supérieure à la pression artérielle de la personne (entre 200 et 300 mm Hg) pour éviter d’amortir le signal artériel par « perte de charge » mm Hg) pour éviter d’amortir le signal artériel par « perte de charge »

- le capteur qui sera placé au niveau de la ligne axillaire (au niveau du cœur) - le capteur qui sera placé au niveau de la ligne axillaire (au niveau du cœur)

- le capteur de pression sera correctement encliqueté sur son support - le capteur de pression sera correctement encliqueté sur son support

- les robinets seront vérifiés pour éviter un clampage de la ligne - les robinets seront vérifiés pour éviter un clampage de la ligne


Ponction de l’artèrePonction de l’artère

1-Technique.1-Technique.

• Asepsie chirurgicale (bonnet, masque, gants, et champ stérile).Asepsie chirurgicale (bonnet, masque, gants, et champ stérile).

• Désinfection du site de ponction (chlorhexidine ou de la polyvidone iodée).Désinfection du site de ponction (chlorhexidine ou de la polyvidone iodée).

• Chez patient éveillé, anesthésie locale qui inclut les zones de fixation du Chez patient éveillé, anesthésie locale qui inclut les zones de fixation du

cathéter.cathéter.

• La canulation d'un vaisseau profond est facilitée par l'utilisation de la La canulation d'un vaisseau profond est facilitée par l'utilisation de la

technique de Seldinger.technique de Seldinger.

• Toute résistance à son introduction doit faire interrompre la manœuvre.Toute résistance à son introduction doit faire interrompre la manœuvre.

• Le cathéter doit être fixé soigneusement à la peau.Le cathéter doit être fixé soigneusement à la peau.

• Pansement sec et transparent. Pansement sec et transparent.



2-Localisation.2-Localisation.

• • Artère radiale.Artère radiale.

• Site privilégié.Site privilégié.

• Artère superficielle.Artère superficielle.

• Sans nerfs à proximité immédiate.Sans nerfs à proximité immédiate.

• Facilement accessible en salle d'opération.Facilement accessible en salle d'opération.

• Réseau vasculaire collatéral.Réseau vasculaire collatéral.

• Pratique du test d'Allen Pratique du test d'Allen évaluant la présence et l'état du réseau collatéral est évaluant la présence et l'état du réseau collatéral est

recommandée (peut être potentialisé par l'utilisation de l'oxymétrie pulsée).recommandée (peut être potentialisé par l'utilisation de l'oxymétrie pulsée).

• Utilisation de la main non dominante est préférable. Utilisation de la main non dominante est préférable.



• • Artère fémorale.Artère fémorale.

• Site important du cathétérisme artériel.Site important du cathétérisme artériel.

• Privilégiée dans les conditions d'urgence.Privilégiée dans les conditions d'urgence.

• Le diamètre en facilite la ponction malgré sa situation plus profonde.Le diamètre en facilite la ponction malgré sa situation plus profonde.

• L'accessibilité limitée en per-opératoire.L'accessibilité limitée en per-opératoire.

• Les risques de coudure et de déconnection.Les risques de coudure et de déconnection.

• La ponction sur du matériel prothétique est à proscrire.La ponction sur du matériel prothétique est à proscrire.


• • Artère axillaire.Artère axillaire.

• Utilisée lors des artériopathies des membres supérieurs ou inférieurs ou Utilisée lors des artériopathies des membres supérieurs ou inférieurs ou lorsque l'artère fémorale n'est pas accessible. lorsque l'artère fémorale n'est pas accessible.

• L'artère axillaire gauche doit être préférée.L'artère axillaire gauche doit être préférée.

• Ponction est aisée car il s'agit d'une artère superficielle.Ponction est aisée car il s'agit d'une artère superficielle.

• Réseau collatéral de suppléance.Réseau collatéral de suppléance.




• • Artère pédieuse.Artère pédieuse.

• Artère superficielle avec un réseau vasculaire collatéral qui en fait un site de Artère superficielle avec un réseau vasculaire collatéral qui en fait un site de

cathétérisme sûr.cathétérisme sûr.

• N'est pas repérable dans 20 % des cas.N'est pas repérable dans 20 % des cas.

• Peu accessible en per-opératoire.Peu accessible en per-opératoire.



• • Artère humérale.Artère humérale.

• Proscrite en raison de l'absence de réseau de suppléance.Proscrite en raison de l'absence de réseau de suppléance.

• Risque de lésions nerveuses.Risque de lésions nerveuses.


Mesure de la pression Mesure de la pression artérielleartérielle

1-Le zéro de référence.1-Le zéro de référence.

• Représenté par l'oreillette droite.Représenté par l'oreillette droite.

• En décubitus dorsal, les plus courants sont la ligne axillaire moyenne et un En décubitus dorsal, les plus courants sont la ligne axillaire moyenne et un

point situé à 5 cm en dessous de l'angle de Louis.point situé à 5 cm en dessous de l'angle de Louis.

• En décubitus latéral, le point de référence est le sternum.En décubitus latéral, le point de référence est le sternum.

• En hémodynamique cérébrale, est représenté par le conduit auditif externe.En hémodynamique cérébrale, est représenté par le conduit auditif externe.



2-Positionnement du capteur.2-Positionnement du capteur.

• Solidaire de la table d'opération.Solidaire de la table d'opération.

• L'interface air/eau représente le zéro.L'interface air/eau représente le zéro.

• Le robinet à trois voies doit être situé le plus près possible de la tête de Le robinet à trois voies doit être situé le plus près possible de la tête de

pression.pression.

3-Signification des valeurs.3-Signification des valeurs.

Phénomène oscillant qui comporte deux composantes principales: une Phénomène oscillant qui comporte deux composantes principales: une

composante moyenne (PAM 60-100 mmHg) autour de laquelle oscille une composante moyenne (PAM 60-100 mmHg) autour de laquelle oscille une

composante pulsée. La PAS (100-150 mmHg) et la PAD (40-90 mmHg) ne composante pulsée. La PAS (100-150 mmHg) et la PAD (40-90 mmHg) ne

sont que des points particuliers de la courbe.sont que des points particuliers de la courbe.



• La PAM est la valeur de pression nécessaire pour assurer le La PAM est la valeur de pression nécessaire pour assurer le

débit de perfusion (mesurée directement par le moniteur). débit de perfusion (mesurée directement par le moniteur).

L'erreur de mesure sur la PAM n'excède généralement pas 2 L'erreur de mesure sur la PAM n'excède généralement pas 2

%. La PAM est en pratique le paramètre essentiel du %. La PAM est en pratique le paramètre essentiel du

monitorage de la pression artérielle.monitorage de la pression artérielle.

• L'affichage de la courbe doit être permanent pour une L'affichage de la courbe doit être permanent pour une

validation visuelle immédiate, en dehors des valeurs validation visuelle immédiate, en dehors des valeurs

numériques calculées et affichées par le moniteur.numériques calculées et affichées par le moniteur.




1. montée de pression systolique

2. pic de pression systolique

3. décroissance systolique

4. onde dicrote (qui correspond à la fermeture des sigmoïdes aortiques)

5. décroissance diastolique

6. pression télé diastolique

Interprétation des courbes de pression :La courbe de pression normale est décalée de 120 à 180 ms par rapport à l’onde R del’ECG .


La La pression moyenne pression moyenne est égale à la est égale à la surface sous la courbe de pression surface sous la courbe de pression (moyenne sur plusieurs battements consécutifs).(moyenne sur plusieurs battements consécutifs).

La La morphologie des courbes morphologie des courbes de pression varie en de pression varie en fonction du lieu de mesurefonction du lieu de mesure. . Par rapport à la courbe aortique, la courbe périphérique est caractérisée par Par rapport à la courbe aortique, la courbe périphérique est caractérisée par une pression systolique un peu plus élevée et une diastolique plus basse et un une pression systolique un peu plus élevée et une diastolique plus basse et un retard de l’onde dicrote. La courbe de pression est également différente en retard de l’onde dicrote. La courbe de pression est également différente en fonction de l’âge. Chez le sujet âgé dont les artères sont plus rigides, le pic fonction de l’âge. Chez le sujet âgé dont les artères sont plus rigides, le pic systolique est plus élevé et retardé, et l’onde diastolique est diminuée.systolique est plus élevé et retardé, et l’onde diastolique est diminuée.

jeunejeune âgé âgé



Les effets de l’âge :Les effets de l’âge :

↓ ↓ compliance artériellecompliance artérielle

↑ ↑ vitesse de propagation de l’onde de poulsvitesse de propagation de l’onde de pouls

↑ ↑ Pas -> ↑PPPas -> ↑PP

↑ ↑ post charge VGpost charge VG

↓ ↓↓ ↓ débit cardiaquedébit cardiaque

PA systolique surestime le débit PA systolique surestime le débit cardiaquecardiaque



Augmentation de la PAsAugmentation de la PAsPAm non influencée par le PAm non influencée par le site de mesure = 85 mmHgsite de mesure = 85 mmHg


Effets du site de mesure



Aorte proximale

Artère fémorale

Artère radiale

Artériole

Capillaire



D’autres modifications de la courbe de pression artérielle sont D’autres modifications de la courbe de pression artérielle sont observées dans différentes situations pathologiques. Ainsi, dans le observées dans différentes situations pathologiques. Ainsi, dans le rétrécissement aortiquerétrécissement aortique, la croissance systolique est ralentie et , la croissance systolique est ralentie et le pic systolique est retardé, l’onde dicrote peut manquer, la le pic systolique est retardé, l’onde dicrote peut manquer, la courbe de pression donne l’apparence d’un amortissement courbe de pression donne l’apparence d’un amortissement excessif.excessif.

Dans Dans l’insuffisance aortiquel’insuffisance aortique, la montée en pression est rapide, la , la montée en pression est rapide, la diastolique est basse et il peut y avoir deux pics systoliques…diastolique est basse et il peut y avoir deux pics systoliques…

Pouls alternant (dysfonction systolique sévère du VG.

Pouls paradoxal : baisse de la pression contemporaine de l’inspiration en ventilation spontanée – tamponnade – dyspnée par bronchospasme…

Variations de pression liées à la ventilation contrôlée

SurveillanceSurveillance

1-Pansement.1-Pansement.

• Quotidien systématique n'est pas utile.Quotidien systématique n'est pas utile.

• Doit être renouvelé dans des conditions d'asepsie chirurgicale.Doit être renouvelé dans des conditions d'asepsie chirurgicale.

• Au moins tous les 4 jours (par application de chlorhexidine ou de polyvidone Au moins tous les 4 jours (par application de chlorhexidine ou de polyvidone

iodée).iodée).

• La manipulation des sites de prélèvements s'effectue avec des compresses La manipulation des sites de prélèvements s'effectue avec des compresses

imbibées de chlorhexidine ou de polyvidone iodée, après lavage des mains imbibées de chlorhexidine ou de polyvidone iodée, après lavage des mains

(gants) conformément aux recommandations de prévention des infections (gants) conformément aux recommandations de prévention des infections

nosocomiales.nosocomiales.



2-Changement du cathéter.2-Changement du cathéter.

• Mêmes recommandations que pour les cathéters veineux centraux.Mêmes recommandations que pour les cathéters veineux centraux.

• En l'absence de signes locaux d'infection ou de complications, il n'y a pas En l'absence de signes locaux d'infection ou de complications, il n'y a pas

d'argument pour le changement systématique des cathéters artériels.d'argument pour le changement systématique des cathéters artériels.

• En cas de doute sur une infection, le changement de cathéter peut s'effectuer En cas de doute sur une infection, le changement de cathéter peut s'effectuer

sur guide.sur guide.

• Le changement de site du cathéter et de la ligne artérielle est obligatoire en cas Le changement de site du cathéter et de la ligne artérielle est obligatoire en cas

d'infection locale évidente ou confirmée par la bactériologie et en cas de d'infection locale évidente ou confirmée par la bactériologie et en cas de

complication ischémique locale.complication ischémique locale.

• Une asepsie chirurgicale est obligatoire pour toutes ces manœuvres.Une asepsie chirurgicale est obligatoire pour toutes ces manœuvres.



3-Ablation du cathéter.3-Ablation du cathéter.

• Réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale.Réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale.

• Vérifier l'intégrité du cathéter.Vérifier l'intégrité du cathéter.

• Compression manuelle est indispensable pendant 5 à 10 minutes.Compression manuelle est indispensable pendant 5 à 10 minutes.

• Compression plus prolongée peut être nécessaire en cas de troubles de Compression plus prolongée peut être nécessaire en cas de troubles de

l'hémostase et de cathétérisme de l'artère fémorale.l'hémostase et de cathétérisme de l'artère fémorale.

• Pansement compressif maintenu quelques heures.Pansement compressif maintenu quelques heures.


La première concerne les cas où la fiabilité de la mesure non invasive est La première concerne les cas où la fiabilité de la mesure non invasive est

sujette à caution :sujette à caution :

dans sa précision, en cas d'hypovolémie ou lors d'hypo- ou dans sa précision, en cas d'hypovolémie ou lors d'hypo- ou

d'hypertensions artérielles extrêmes.d'hypertensions artérielles extrêmes.

dans sa rapidité, lors de variations brutales de la pression artérielledans sa rapidité, lors de variations brutales de la pression artérielle

● ● La seconde est la nécessité d'effectuer des prélèvements sanguins La seconde est la nécessité d'effectuer des prélèvements sanguins

itératifs.itératifs.


Indications et intérêtsIndications et intérêts

1-En anesthésie.1-En anesthésie.

INDISPENSABLEINDISPENSABLE pour:pour:

• La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle.La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle.

• La chirurgie du phéochromocytome.La chirurgie du phéochromocytome.

• La neurochirurgie intracrânienne surtout si elle nécessite une hypotension La neurochirurgie intracrânienne surtout si elle nécessite une hypotension contrôlée profonde.contrôlée profonde.

• Les transplantations hépatique ou pulmonaire.Les transplantations hépatique ou pulmonaire.

RECOMMANDERECOMMANDE pour:pour:

• Toute chirurgie comportant des variations brutales et/ou importantes de la Toute chirurgie comportant des variations brutales et/ou importantes de la volémie (la chirurgie vasculaire lourde avec clampage aortique ou la chirurgie volémie (la chirurgie vasculaire lourde avec clampage aortique ou la chirurgie très hémorragique orthopédie lourde, carcinologie abdominale ou thoracique, très hémorragique orthopédie lourde, carcinologie abdominale ou thoracique, etc...).etc...).

• Chez les patients dont le terrain cardiovasculaire impose un contrôle péri-Chez les patients dont le terrain cardiovasculaire impose un contrôle péri-opératoire précis de la pression artérielle même si l'acte chirurgical ne justifie opératoire précis de la pression artérielle même si l'acte chirurgical ne justifie pas à lui seul ce type de monitorage (insuffisance coronarienne ou pas à lui seul ce type de monitorage (insuffisance coronarienne ou hypertension artérielle sévères, insuffisance cardiaque évoluée).hypertension artérielle sévères, insuffisance cardiaque évoluée).



2-En réanimation.2-En réanimation.

• Recommandé chez les malades instables sur le plan hémodynamique et/ou Recommandé chez les malades instables sur le plan hémodynamique et/ou

recevant des catécholamines.recevant des catécholamines.

• Les pathologies pour lesquelles des prélèvements sanguins itératifs sont Les pathologies pour lesquelles des prélèvements sanguins itératifs sont

effectués.effectués.

3-Urgences médico-chirurgicales.3-Urgences médico-chirurgicales.

• Chez les malades instables sur le plan hémodynamique (polytraumatisme, Chez les malades instables sur le plan hémodynamique (polytraumatisme,

hémorragie aiguë, sepsis grave) ou en neurotraumatologie.hémorragie aiguë, sepsis grave) ou en neurotraumatologie.



Indications et intérêtsIndications et intérêtsLa variabilité respiratoire de la pression pulsée artérielle en La variabilité respiratoire de la pression pulsée artérielle en

ventilation contrôlée : ventilation contrôlée : delta PPdelta PPLe delta PP est la mesure de la variation respiratoire de la pression pulsée sur un Le delta PP est la mesure de la variation respiratoire de la pression pulsée sur un

cycle respiratoire ; c’est un indicateur dynamique prédictif d’augmentation du cycle respiratoire ; c’est un indicateur dynamique prédictif d’augmentation du débit cardiaque par remplissage vasculaire.débit cardiaque par remplissage vasculaire.

La procédure nécessite des La procédure nécessite des précautions techniquesprécautions techniques:: KT art.KT art. Monitorage de la PA à grande échelle et déroulement lentMonitorage de la PA à grande échelle et déroulement lent Contrôle de l’amortissement optimal de la ligne artérielle après rinçage rapide par la présence Contrôle de l’amortissement optimal de la ligne artérielle après rinçage rapide par la présence

de 2 oscillations post-rinçages.de 2 oscillations post-rinçages. Ventilation contrôlée et patient adapté ( pas de cycle spontané).Ventilation contrôlée et patient adapté ( pas de cycle spontané). Volume courant > 8 ml /kgVolume courant > 8 ml /kg Rythme cardiaque régulier sinusalRythme cardiaque régulier sinusal Détermination sur un cycle respi. de la Pression Pulsée maximale (PP max) et minimale (PP Détermination sur un cycle respi. de la Pression Pulsée maximale (PP max) et minimale (PP

min), calcul du delta PP par la formule:min), calcul du delta PP par la formule:

Delta PP = (PPmax – PP min)Delta PP = (PPmax – PP min) / ((PP max + PP min) / 2)/ ((PP max + PP min) / 2)

Si le delta PP est > 13 % Si le delta PP est > 13 % il peut traduire il peut traduire une hypovolémie une hypovolémie (ex dans le choc septique) (ex dans le choc septique) et le et le remplissage vasculaire rapide (500 ml en 30 minutes) augmente de plus de 15 % le débit remplissage vasculaire rapide (500 ml en 30 minutes) augmente de plus de 15 % le débit cardiaque cardiaque ou il peut traduire une insuffisance cardiaque droite ou gauche.ou il peut traduire une insuffisance cardiaque droite ou gauche.




PA pulsée = PAs - PAd

Dépend de

Volume d’éjection systolique du VG Rigidité artérielle



Delta PP = PPmax-PPmin (PPmax + PPmin)/2

> 13% VES + 15%

Michard F et coll. Am J Respir Crit Care Med 2000,162:134



VPSDelta up

Delta downLigne de

référence

∆pp = (PPmax-PPmin) / [(PPmax + PPmin) / 2] × 100



Coyle et coll. Coyle et coll. AnesthesiologyAnesthesiology 1983,59:A53 1983,59:A53Perel et coll. Perel et coll. Anesthesiology Anesthesiology 1987, 67:4981987, 67:498Tavernier et coll. Tavernier et coll. AnesthesiologyAnesthesiology 1998,89:1313 1998,89:1313

Delta down >5mmHg VES + 15%

Réf.(pause exp.)

3 phénomènes principaux expliquent l’oscillation :• Oscillation péri-aortique• Aide à l’éjection VG (delta-up)• Précharge-dépendance (delta-down)

Incidents et accidentsIncidents et accidents

1-Thrombose artérielle.1-Thrombose artérielle.

• Le plus fréquent (20 à 50% des cas).Le plus fréquent (20 à 50% des cas).

Favorisé par:Favorisé par:

- Le temps d'exposition du KT.Le temps d'exposition du KT.

- Le bas débit cardiaque.Le bas débit cardiaque.

- Le diamètre de l'artère.Le diamètre de l'artère.

- L'usage de catécholamines.L'usage de catécholamines.

- L'absence d'héparine dans le circuit.L'absence d'héparine dans le circuit.



2-Infection sur cathéter.2-Infection sur cathéter.

• Deuxième complication grave.Deuxième complication grave.

• Points de départPoints de départ

- Le site d'insertion du KT.Le site d'insertion du KT.

- La manipulation des lignes.La manipulation des lignes.

- La contamination par voie hématogène.La contamination par voie hématogène.

- La contamination du liquide injecté (rare).La contamination du liquide injecté (rare).



3-Embolies cruoriques ou gazeuses.3-Embolies cruoriques ou gazeuses.

• Pour les éviter, limiter le volume de la purge à 2-3 ml. Ce volume est le même Pour les éviter, limiter le volume de la purge à 2-3 ml. Ce volume est le même

pour les purges systématiques.pour les purges systématiques.

4-Fistules artérioveineuses, anévrysmes, et dissections artérielles.4-Fistules artérioveineuses, anévrysmes, et dissections artérielles.

• Accidents rares.Accidents rares.



5-Injections accidentelles dans le cathéter artériel.5-Injections accidentelles dans le cathéter artériel.

• Prévenues par une identification claire de la ligne artérielle.Prévenues par une identification claire de la ligne artérielle.

6-Migration du cathéter.6-Migration du cathéter.

7-Hématome au point de ponction.7-Hématome au point de ponction.

• L'incidence est de l'ordre de 10 %. L'incidence est de l'ordre de 10 %.

• Maîtrisé par une compression plus ou moins prolongée. Maîtrisé par une compression plus ou moins prolongée.

• Peut favoriser la survenue d'une thrombose artérielle ou d'une infection du Peut favoriser la survenue d'une thrombose artérielle ou d'une infection du

cathéter.cathéter.


ConclusionConclusion• La mesure non invasive de la pression artérielle donne des La mesure non invasive de la pression artérielle donne des résultats équivalentsrésultats équivalents à la à la

mesure directe lorsque ses valeurs sont normales et à condition de respecter les mesure directe lorsque ses valeurs sont normales et à condition de respecter les impératifs techniques de la mesure.impératifs techniques de la mesure.

• La mesure directe s’impose lorsque la détermination doit être continue ou que des La mesure directe s’impose lorsque la détermination doit être continue ou que des prélèvements sanguins répétés sont nécessaires.prélèvements sanguins répétés sont nécessaires.

• La mesure directe est fiable quelque soit le niveau de pression à condition que la La mesure directe est fiable quelque soit le niveau de pression à condition que la réponse dynamique du système de mesure soit correcte.réponse dynamique du système de mesure soit correcte.

• La mesure clinique de la réponse dynamique du système de mesure est simple et permet La mesure clinique de la réponse dynamique du système de mesure est simple et permet de tester et de comparer les matériels proposés.de tester et de comparer les matériels proposés.

• L’analyse des courbes de pression permet de dépister certaines pathologies et surtout de L’analyse des courbes de pression permet de dépister certaines pathologies et surtout de dépister l’hypo volémie par la mesure du Δ down. dépister l’hypo volémie par la mesure du Δ down.

• Extrêmement utilisée en anesthésie et réanimation.Extrêmement utilisée en anesthésie et réanimation.

• Indiquée dans les états hémodynamiques, neurologiques et respiratoires instables.Indiquée dans les états hémodynamiques, neurologiques et respiratoires instables.

• Permet à l'IADE de suivre en permanence l'évolution hémodynamique du patient et Permet à l'IADE de suivre en permanence l'évolution hémodynamique du patient et

éventuellement de gérer d'autres fonctions dans le même temps sans aucune négligence.éventuellement de gérer d'autres fonctions dans le même temps sans aucune négligence.


la pression artérielle sanglante 10/11/2013lefebvre stéphane ecole iade reims promo 2007-20091

Documents

pression artrielle sanglante

risque de thrombose

technique invasive

ui dhparine

artres fmorale

vecteur de la purge

purge manuelle discontinue

manire invasive