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La prevenzione d ll i f i i idelle infezioni in Terapia IntensivaTerapia Intensiva

Capitolo 2Capitolo 2 pp 39 - 58

E i L i i DEA AOU C i (FI)

Centers for Disease Control and Prevention

Enrico Lumini, DEA AOU Careggi (FI)

Centers for Disease Control and PreventionNational Center for Infectious DiseasesDivision of Healthcare Quality Promotion

Prevenzione delle infezioni:

• Vaccinazione di massa della popolazione a rischio (compresi gli operatori sanitari !!!)( p g p )

• Rimozione dei dispostivi invasivi (1° causa infezioni)infezioni)

Utilizzare I cateteri solo quando essenzialiUtili il t t i tUtilizzare il catetere giustoUtilizzare protocolli per l’inserzione e la cura dei cateteriRimuovere I cateteri prima possibile

P i d ll i f i iPrevenzione delle infezioni:

Biofilm sulla superficie di un catetere intravascolareBiofilm sulla superficie di un catetere intravascolare 24 ore dopo l’inserimento (foto micr. Elettronico)

Riconoscere e trattare le infezioni efficacementele infezioni efficacemente

Frequenza Infezioni in UTI per adultiFrequenza Infezioni in UTI per adulti(Dati NNIS USA 1992–1997)

6% Infezioni Urinarie

Polmoniti

6%

31%4%4%

4%

Batteriemie

Infezioni tratto Gastro Intestinale5%

4%

Infezioni basse vie respiratorie

Infezioni ORL19%

Infezioni Sist. Cardiovascolare

Altre27%

National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) dataRichards et al. Crit Care Med 1999;27:887–892

Riconoscere e trattareRiconoscere e trattare le infezioni efficacemente

Batteri Aerobi Gram-negativi isolati nelle UTI in USA: 1996–2000

P aeruginosa

No. bacilli = 35 790No. bacilli = 35 790

23.0%22.6% P. aeruginosaEnterobacter spp.K. pneumoniae

14 0%5 4%

4.3% E. coliAcinetobacter spp.S ti 14.0%

5.8%

5.4% Serratia marcescensStenotrophomonas spp.Altri

13.6%11.3%Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885−888


Provenienza colture positive6 9% Vie respiratorie

Urine

6.9%

11.8% Urine

Sangue13 8% 51 5% Ferite

Altro

13.8% 51.5%

16.0%

Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885−888


sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS)

Risposta infiammatoria non specifica dell’organismo alla liberazioneRisposta infiammatoria non specifica dell’organismo alla liberazione dei mediatori dell’infiammazione. Devono essere presenti almeno due dei seguenti sintomi:

• *Temperatura >38°C o <36°C

• *Frequenza cardiaca >90 bpm• Frequenza cardiaca >90 bpm

• * Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaC02 < 32 mmhg

• * Leucociti >12000 o < 4000 cells/mm3, o 10% forme immature

Ri t ttRiconoscere e trattare le infezioni efficacementele infezioni efficacemente

SepsiSepsiSIRS i t• SIRS con associata

• Infezione certa o sospettaInfezione certa o sospetta• Mortalita’ 20%


SEPSI SEVERASepsi accompagnata da:• disfunzione d’organodisfunzione d organo• segni di ipoperfusione (turbe psichiche,

li i id i l tti )oliguria, acidosi lattica ecc.)• Ipotensione sepsi correlata: PAM <90 mmhg, p p g,

o abbassamento pressorio >40 mmhg Mortalita’ 40%• Mortalita 40%


SHOCK SETTICO

• Sepsi associata a stato ipotensivo persistente non corretto da rapido reintegropersistente, non corretto da rapido reintegro volemico, caratterizzato dalla necessita’ di i f i di t itt i ( d i d ltinfusione di vasocostrittori ( dopamina ad alto dosaggio, adrenalina, noradrenalina)

• Mortalita’ 64%


Disfunzione D’Organo

Si ha quando un’organo non e’ piu’ in grado di i l t di t iassicurare la parte di omeostasi

dell’organismo cui è prepostoDisfunzione primaria: l’organo è direttamente

aggredito dalla eventoaggredito dalla eventoDisfunzione secondaria alla sepsi: dovuta alla

reazione infiammatoria


INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA DIAGNOSTICAA i f tt i di i hi• Anamnesi e fattori di rischio

• Eseguire esami colturali prima di iniziare terapia antibioticaAl d lt di i 1 if i 1 d i• Almeno due emocolture di cui 1 periferica e 1 da ogni accesso vascolare in situ da più di 48 orePrelievi di base per batteriologia :• Prelievi di base per batteriologia :

BroncoaspiratoUrinocolturaUrinocolturaEmocolturaPrelievi da drenaggi e feriteColture dei cateteri venosi in situ da più di 48 ore


INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA DIAGNOSTICAINFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA DIAGNOSTICA

• Ecografia addome e vie urinarie ( colecistite -Ecografia addome e vie urinarie ( colecistite pielonefrite)

• Tac cranio, torace e addome ( sinusite, raccolte settiche)Tac cranio, torace e addome ( sinusite, raccolte settiche) - se paziente instabile considerare rischio del trasporto

• Ecocardiografia ( endocardite)g ( )• Coprocoltura e ricerca parassiti ( se sospetta

gastroenterite)• Esame del liquor ( paziente in coma, sospetta meningite)


INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA DIAGNOSTICA DI LABORATORIODIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• Emocromo con formula• Emocromo con formula• ATIII- Ddimero- Proteina C coagulativa• PCR Procalcitonina• PCR- Procalcitonina• Acido lattico• CPK Mioglobina• CPK - Mioglobina

Riconoscere e trattare le infezioni efficacemente

ESAMI MICROBIOLOGICIESAMI MICROBIOLOGICI

• EMOCOLTURA• EMOCOLTURA• PUNTA DI CATETERE VENOSO• PRELIEVI DAI DRENAGGI ADDOMINALI• PRELIEVI DAI DRENAGGI ADDOMINALI• LIQUOR• BAL E BRONCOASPIRATO PROTETTO• BAL E BRONCOASPIRATO PROTETTO

Ri t ttRiconoscere e trattare le infezioni efficacementele infezioni efficacemente

EARLY-GOAL DIRECTED THERAPY

•Ossigenoterapia o Ventilazione meccanicaOssigenoterapia o Ventilazione meccanica

•PVC < 8 mmHg ==> reintegro volemico => PVC 8-12 mmHG

•MAP <65 mmHg o >90 mmHg ==> agenti vasoattivi(vasopressori o vasodilatatori)=> MAP >65 <90 mmHg•Sv02 <70% => trasfusione fino a HT>30% => se ancora <70%=> agenti inotropi (dobutamina) => Sv02 >70%

E. Rivers, et al. -N. Engl. J. Med, 2001; 345 (19): 1368-1377


CONDOTTA TERAPEUTICA CONTROLLO DEL FOCUS DELL’INFEZIONECONTROLLO DEL FOCUS DELL INFEZIONEE’ essenziale la ricerca e se possibile la rimozione del

focolaio infettivofocolaio infettivo• Drenaggio ( ascessi, empiema, colangiti, pielonefriti)• Toilette chirugica ( fasciti pancreatiti mediastiniti)Toilette chirugica ( fasciti, pancreatiti, mediastiniti)• Rimozione dei device potenzialmente infetti• Resezione definitiva delle zone infette ( diverticolitiResezione definitiva delle zone infette ( diverticoliti,

colecistiti, gangrena)


CONDOTTA TERAPEUTICA CONTROLLO GLICEMICOIl mantenimento del livello di glucosio al di sotto di 150 mg/dl g g

(8.3 mmol/l ) migliora l’outcome dei pazienti setticiI protocolli in uso prevedono la somministrazione di glucosio e

insulina per via endovenosa con frequenti controlli della glicemia per mantenere il livello fra 80 e 110 mg/dl

N i i ti i l t t i t i i l i l dNei pazienti con sepsi severa la strategia nutrizionale include un protocollo nutrizionale che privilegia la via enterale.

Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345 (19):1359-1365

Utilizzare gli antibiotici saggiamentesaggiamente

Mortalità associata all’usoMortalità associata all uso inappropriato degli antibiotici in

pz con sepsi graveRello et al

Infection-related mortality

Kollef et alCrude mortality Initial appropriate therapyIbrahim et al

Infection-related mortalityInitial inappropriate therapy

Luna et alCrude mortality

0 20 40 60 80 100Mortality (%)

Emergenza di ceppi batterici resistentiEmergenza di ceppi batterici resistenti

Batteri sensibili

Batteri resistenti

Nuovi batteri resistentiTrasferimento gene

della resistenza Nuovi batteri resistentidella resistenza

Selezione di ceppi batterici resistenti

Ceppi resistenti RARI

Esposizioneantibiotica

Ceppi resistentiDOMINANTIDOMINANTI

Utilizzare gli antibiotici saggiamente

A i di li

saggiamente

• Attuare un sistema di sorveglianza• Costruire ed utilizzare protocolli per la terapia p p p

antibiotica• Trattare l’infezione e non la contaminazioneTrattare l infezione e non la contaminazione• Trattare l’infezione e non la colonizzazione• Limitare l’uso della Vancomicina• Riconoscere prontamente quando p q

l’antibiotico non è più necessario

Utilizzare gli antibiotici i tsaggiamente

INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA CONDOTTA TERAPEUTICA

In assenza di grave compromissione delle funzioni vitali:In assenza di grave compromissione delle funzioni vitali:• Antipiretici• Diagnostica rapida• Diagnostica rapida• Nessuna nuova prescrizione antibiotica• Considerare sospensione terapia in atto ad eccezione• Considerare sospensione terapia in atto ad eccezione

dei farmaci salvavita


INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA CRITERI PER TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICAC O C C

E’ dimostrato che una terapia antibiotica precoce e appropiata migliora l’outcome dei pazienti settici pp p g p

Si basa su:• conoscenza della epidemiologia del reparto e p g p

dell’ospedale• sede sospetta di infezione• presenza di intolleranze o allergie del paziente

Utilizzare gli antibiotici saggiamente

CRITERI PER TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

saggiamente

CRITERI PER TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Per ogni antibiotico si deve considerare la modalità diPer ogni antibiotico si deve considerare la modalità di somministrazione che assicuri:

. Concentrazione ematica terapeutica per antibiotici p pconcentrazione dipendenti ( aminoglicosidi-fluorochinolonici)

. Mantenimento nel tempo di concentrazione ematica efficace per antibiotici tempo dipendenti (cefalosporine glicopeptidi)(cefalosporine - glicopeptidi)

. Distribuzione nei tessuti interessati dall’infezione


SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

A parita’ di efficacia scegliere quello con:i t i ità• minor tossicità

• a minor impatto sulla flora anaerobia intestinale• a minor rischio di selezione di germi resistenti

Utilizzare gli antibiotici

ANTIBIOTICO TERAPIA

Ut a e g a t b ot csaggiamente

ANTIBIOTICO TERAPIARiconsiderare la condotta terapeutica dopo 48-72 oreS il i i id tifi t idSe il germe in causa viene identificato considerare

restringimento dello spettro antibioticoNon vi sono evidenze a favore della terapia combinata rispettoNon vi sono evidenze a favore della terapia combinata rispetto

alla monoterapia antibioticaAlcuni autori preferiscono la terapia combinata nelle infezioni daAlcuni autori preferiscono la terapia combinata nelle infezioni da

PseudomonasMolti autori preferiscono la terapia combinata nei pazientiMolti autori preferiscono la terapia combinata nei pazienti

neutropenici e la mantengono per la durata della neutropeniaLa durata della terapia varia da 7 a 10 giorni ed è guidata dalla p g g

risposta clinica


INDICAZIONE ALLA TERAPIA ANTIMICOTICA

Pazienti con sepsi e emolinfopatia o neutropeniaPazienti con peritoniti secondarie da perforazione

intestinaleIsolamento di funghi in almeno due sedi abitualmente

steriliEmocoltura positiva

Prevenire la trasmissionePrevenire la trasmissione

•Isolare i patogeni •Bloccare la catena del contagio•Bloccare la catena del contagio

•Prevenire la contaminazione paziente-pazientep p•Bloccare la contaminazione paziente sanitari•Utilizzare precauzioni generali di controllo delle infezioni•Raccogliere ed eliminare fluidi infetti

Prevenire la trasmissione

Percent ale infe ioni in UTI


Percentuale infezioni in UTI

S * * *Coronarica 43% 42% 40%

Tipo UTI BSI* VAP* UTI*

Medica 44% 56% 46%Chirurgica 31% 38% 30%Chirurgica 31% 38% 30%Pediatrica 32% 26% 59%

* BSI = Infezioni CVC Correlate VAP = Polmoniti da ventilazione meccanica UTI = Infezioni urinarie catetere vescicale correlate


Lavaggio delle mani– Lavarsi le mani, dopo qualsiasiLavarsi le mani, dopo qualsiasi

contatto con:• mucose What are the top 10

f f • secrezioni• oggetti contaminati con secrezioni

sia che si indossino g anti o meno

carriers of infectious agents?

10

• sia che si indossino guanti o meno.

– Lavarsi le mani• prima e dopo il contatto con un paziente

1

2 3

4

5 67 8 9

• prima e dopo il contatto con un paziente• prima e dopo il contatto con qualsiasi

presidio utilizzato sul paziente, sia che si

2

Use an alcohol handrub or antimicrobial soap to

decontaminate your hands.indossino o meno i guanti

• Quando si eseguono procedure invasive

decontaminate your hands.HH6S15


Il l i d ll i è l’ tt iù i t tIl lavaggio delle mani è l’ aspetto più importante manon l’unico di una corretta igiene. Ci sono regole

b il i d i ttbasilari da rispettare :

• Unghie corte, pulite accuratamente e senza smaltog p

• Non indossare anelli, bracciali, orologi durante l’assistenza: favoriscono la moltiplicazione di microrganismi sulla cutefavoriscono la moltiplicazione di microrganismi sulla cute sottostante.

• La cute delle mani elastica e in buone condizioni garantisce l’effetto• La cute delle mani elastica e in buone condizioni garantisce l effetto barriera indispensabile nella trasmissione delle infezioni


Si può classificare il lavaggio delle mani in:Si può classificare il lavaggio delle mani in:

• LAVAGGIO SOCIALE: ha lo scopo di allontanare meccanicamente lo sporco e la popolazione microbica transitoria delle mani. Si usalo sporco e la popolazione microbica transitoria delle mani. Si usa sapone neutro o detergente liquido. Dalle LG del CDC incoraggiato l’utilizzo di gel a base alcolica se le mani non sono visibilmente sporche (efficace e minor spreco di tempo)sporche (efficace e minor spreco di tempo)

• LAVAGGIO ANTISETTICO: ha lo scopo di rimuovere la popolazione microbica e ridurre a livelli accettabili quella residente. popo a o e c ob ca e du e a e acce ab que a es de eSi usa Clorexidina gluconato al 4% in soluzione acquosa con detergente, iodopovidone al 7,5%

• LAVAG. PREOPERATORIO: ha lo scopo di mantenere il risultato ottenuto con il lavaggio antisettico il più a lungo possibile nel tempo

P i l t i iPrevenire la trasmissione

• Misure barriera

a. Indossare i guanti per manipolare secrezioni o oggetti contaminati da secrezioni.

b. Sostituire i guanti e lavarsi le mani tra un paziente e l’altro, dopo aver manipolato secrezioni o oggetti contaminati, dopo contatti conaver manipolato secrezioni o oggetti contaminati, dopo contatti con sito corporeo contaminato e un presidio dello stesso paziente.

c Indossare un camice quando è probabile la contaminazione con lec. Indossare un camice quando è probabile la contaminazione con le secrezioni di un paziente, cambiarlo dopo tale contatto e prima di assistere un nuovo paziente.p

d. Non toccare con i guanti sporchi documentazione cartacea, carrelli, suppellettili etc.

Le raccomandazioniraccomandazioni

per il controllo delle infezionidelle infezioni vanno seguite con “religiosocon religioso

fervore”

Le infezioni CVC correlateDefinizioniPearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 438-73.

Tipo DescrizioneColonizzazione del catetere*

Crescita di microrganismi da un segmento del catetere >15 colonie coltura semiquantitativa o > 1000 colonie coltura quantitativa

Catheter-relatedbloodstream

Isolamento dello stesso microorganismo da emocoltura e coltura semiquantitativa o quantitativa del cateterebloodstream

infection(CRBSI)**e coltura semiquantitativa o quantitativa del catetere (accompagnati da segni clinici di sepsi senza apparenti sorgenti di infezione)

Infezione sito Venipuntura Eritema, edema, purulenza entro 2 cm dal sito di inserzione del catetere

*Rischio colonizzazione del catetere 5 *Rischio colonizzazione del catetere 5 -- 20% dei cateteri inseriti20% dei cateteri inseriti** Rischio CRBSI: ~25% dei cateteri colonizzati.** Rischio CRBSI: ~25% dei cateteri colonizzati.

QUANTO INCIDE QUANTO INCIDE UNA INFEZIONE DEL CVC

Negli USA 15 milioni di giorni dig gcateterizzazione/anno.Tasso di infezioni 5,3/1000 gg di, ggcateterizzazione.Mortalità attribuibile 1-25%, ma non definibileMortalità attribuibile 1 25%, ma non definibilenon precisione (e' importante graduarla in base alla gravitàdella patologia di base).Costo stimato = $34,508 - $56,000 per episodio.

CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10)

LE INFEZIONI OSPEDALIERE LE INFEZIONI OSPEDALIERE PREVENIBILI

Review sistematica degli studi di prevenzione delleg pI.O. dopo interventi multidisciplinari… La riduzionepiù importante si verifica nelle sepsi da CVC, mentrep p p ,un effetto minore, anche se significativo, e' presenteper le altre infezioni ospedaliere (ferita chirurgica,p p ( g ,VAP, infezioni vie urinarie, ecc.).Harbarth et al The preventable proportion of nosocomial infections: anoverview of published reports. J Hosp Infect 54,258, 2003

Forza delle raccomandazioniCDC G d l f h P f I l C h R l d I f MMWR 2 2 51 (N RR 1 )CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10)

Raccomandazioni IA IB IC II NRFortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali clinici ed epidemiologici ben

Xsperimentali ,clinici ed epidemiologici ben disegnatiFortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi

Xl’implementazione e supportate da studi sperimentali ed epidemiologici, clinici e da un forte razionale teoreticoRichieste da standard, regole o leggi XSuggerite per l’implementazione e supportate Xda studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un razionale teoretico

X

Problema irrisolto XX

FORMAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI

Raccomandazioni IA IB IC II NR

F li t i it i ll i di i iFormare gli operatori sanitari sulle indicazionid’uso e le procedure per l’inserimento e lagestione dei cateteri intravascolari e sulle misureappropriate di controllo delle infezioni per

X

appropriate di controllo delle infezioni perprevenire le infezioni associate a catetereintravascolareValutare periodicamente le conoscenze el’aderenza alle Raccomandazioni, di tutti coloroche inseriscono e/o maneggiano i cateterii t l i

X

intravascolariAssicurare adeguati livelli dello staffinfermieristico nelle terapie intensive

Xper rendere minima l’incidenza di CRBSI

SorveglianzaSorveglianzaRaccomandazioni IA IB IC II NR

Monitorare il sito di inserzione del cateterevisualmente o con palpazione sopra la

di i l t i b ll di i i

Xmedicazione regolarmente in base alle condizionicliniche del singolo paziente. Se il paziente hadolenzia al sito di inserimento, febbre di origineindeterminata o altre manifestazioni suggestive diindeterminata, o altre manifestazioni suggestive diinfezione locale o BSI, la medicazione deve essererimossa per permettere un esame completo delsitosito.

Registrare il nome dell’operatore, la data e l’oradi posizionamento, medicazioni e rimozione delcatetere

Xcatetere.

Non fare routinariamente colture della puntadel catetere

X

IGIENE DELLE MANI DEGLI OPERATORI SANITARISANITARI

Raccomandazioni IA IB IC II NRRaccomandazioni IA IB IC II NRLavarsi adeguatamente le mani con SAPONEANTISETTICO ED ACQUA o con GEL SENZAACQUA A BASE DI ALCOL

XACQUA A BASE DI ALCOLOsservare l’igiene delle mani prima e dopo aver :- palpato il sito d’inserimento del catetere,- inserito il catetere- medicato- riposizionato- riposizionato- eseguito altre manovre sul catetere

L’USO DEI GUANTI non deve sostituire la Xnecessità del lavaggio delle mani.

X

TECNICA ASETTICA DURANTE IL POSIZIONAMENTO E LAPOSIZIONAMENTO E LAGESTIONE DEL CV


Tecnica asettica durante il posizionamento e lagestione del catetere

X

Adozione massima barriere di protezionedurante il posizionamento*:•Campo sterile

X•Campo sterile•Maschera e cuffia•Guanti e camice sterile

*Riduzione CRBSI e risparmio $ 167 per catetere inserito*Riduzione CRBSI e risparmio $ 167 per catetere inseritoRaad et al Prevention of central venous catheter related infections by using maximal sterileRaad et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8

SCELTA DEL CATETERE INTRAVASCOLARE E SUA RIMOZIONEINTRAVASCOLARE E SUA RIMOZIONE


Scegliere il catetere, la tecnica e la sede con ilpiù basso rischio di complicanze infettivo e noni f tti d d l ti d t di t i

Xinfettivo a seconda del tipo e durata di terapiaendovenosa prevista. (succlavia vs femorale ogiugulare int.)

Se il catetere non è stato posizionato contecnica asettica cambiarlo appena possibile e nonpiù tardi di 48 ore

X

Sostituire il CVC a breve termine se nel sito di inserimento si osservi del PUS

X

N tit i di ti i t t i iNon sostituire di routine i cateteri venosi oarteriosi per ridurre l’incidenza di infezioni

X

Scarse evidenze sul comportamento da adottare per la sostituzione del Scarse evidenze sul comportamento da adottare per la sostituzione del CVC e sospetto CRBSICVC e sospetto CRBSI

Principi generali CVCp gRaccomandazioni IA IB IC II NR

Usare un CVC con il minor numero di porte olumi essenziali per la gestione del paziente

X

*CVC IMPREGNATO di ANTIMICROBICO OANTISETTICO se:t i di CRBSI l ti ( 3 3 /1000 t t i)

X

•tassi di CRBSI elevati (sup.3,3 /1000gg.cateteri)•Pz. immunocompromesso

Cateteri impregnati con eparina, Argento Sulfadiazina/clorexidina o Cateteri impregnati con eparina, Argento Sulfadiazina/clorexidina o rifampicina/monociclina (No resistenze, ma ancora pochi studi)rifampicina/monociclina (No resistenze, ma ancora pochi studi)SAFDAR N, KLUGER, MAKI DG, A Review of Risk Factors for CatheterSAFDAR N, KLUGER, MAKI DG, A Review of Risk Factors for Catheter--Related Related Bloodstream Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Bloodstream Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters, Catheters, MEDICINE 81: 466MEDICINE 81: 466--79, 200279, 2002

Gestione del sitoRaccomandazioni IA IB IC II NR

Disinfettare la cute pulita con un antisettticoappropriato ( SOLUZIONE AL 2% A BASE DICLOREXIDINA IODOFORO ALCOOL AL 70%)

XCLOREXIDINA, IODOFORO, ALCOOL AL 70%)prima dell’inserimento del catetere e durante icambi delle medicazioni.NON applicare solventi organici (ad es. acetoneed etere)

X

Utilizzare garza sterile e cerotto o pellicola XUtilizzare garza sterile e cerotto o pellicolatrasparente semipermeabile sterile per lamedicazione

X

P tt ll’ ti tti di i l itPermettere all’antisettico di rimanere sul sitod’inserimento e di ASCIUGARSI all’aria primadell’inserimento del catetere.

X

Misure assistenzialiRaccomandazioni IA IB IC II NR

Se il CVC a più lumi è usato per lasomministrazione della NPT destinare una porta

l i t l NPT

Xesclusivamente per la NPT.Cambiare le medicazioni usate sui siti dei CVC abreve termine ogni 2 gg. per le medicazioni con

Xgarza o almeno ogni 7 gg. Per le medicazionitrasparentiSoluzioni antibiotiche intracatetere (lock) solo in X( )circostanze speciali

X

Non riposizionare di routine i CVC per prevenire lei f i i i t t t

Xinfezioni associate a catetere

Cambiare la medicazione del CVC quandosporchi si stacchi o divenga umida o quando sia

Xsporchi, si stacchi, o divenga umida o quando sianecessaria una ispezione del sito

Misure assistenziali


Preparare di routine le infusioni sotto flussolaminare in farmacia e con tecnica asettica

X

Usare confezioni monodose X

Non utilizzare il contenuto di fiale monodose perun uso successivo

X

Se si utilizzano fiale multidose:Se si utilizzano fiale multidose:••Refrigerare le fiale dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttoreRefrigerare le fiale dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttore••Refrigerare le fiale dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttore Refrigerare le fiale dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttore (II)(II)••Pulire il diaframma di accesso delle fiale con alcol al 70% prima di inserire il Pulire il diaframma di accesso delle fiale con alcol al 70% prima di inserire il dispositivo nella fiala (IA)dispositivo nella fiala (IA)dispositivo nella fiala (IA)dispositivo nella fiala (IA)••Usare dispositivi sterili per accedere all’interno della fiala (IA)Usare dispositivi sterili per accedere all’interno della fiala (IA)••Eliminare la fiala multidose se è stata compromessa la sterilità (IA)Eliminare la fiala multidose se è stata compromessa la sterilità (IA)


Completare l’infusione di soluzioni contenentilipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione

X

Completare l’infusione di lipidi entro 12 oredall’inizio dell’infusione dell’emulsione ; se laquantità prevede più tempo max 24 ore

Xquantità prevede più tempo max 24 oreCompletare l’infusione di emoderivati entro 4 oredall’inizio dell’infusione

X

Sostituire i set d’infusione ad intervalli di 72 ore X

Sostituire i set usati per infusione sangue,emoderivati, lipidi a 24 ore dall’iniziod ll’i f i (P f l 6 12 )

Xdell’infusione. (Propofol 6 – 12 ore)


Sostituire i componenti needle free almeno conla frequenza dei “set” per infusione

X

Cambiare i tappi ogni 72 ore o secondoraccomandazioni del produttore

X

Disinfettare la porta di accesso con unantisettico appropriato e accedendo solo condispositivi sterili

X

JebenezJebenez JCJC etet Al,Al, PreventionPrevention ofof cathetercatheter--relatedrelatedJebenezJebenez JCJC etet Al,Al, PreventionPrevention ofof cathetercatheter relatedrelatedbloodstreambloodstream infectioninfection inin criticallycritically illill patientspatientsusingusing aa disinfectable,disinfectable, needleneedle--freefree connectorconnector:: AArandomizedrandomized controlledcontrolled trialtrial;; AJICAJIC 20042004randomizedrandomized controlledcontrolled trialtrial;; AJICAJIC 20042004

Problemi apertipPervietà:Pervietà:

Pressione positivaPressione positiva

EparinizzazioneEparinizzazioneNuove medicazioni impregnate Nuove medicazioni impregnate (schiume (schiume idrofile a base di clorexidina)idrofile a base di clorexidina)))

Riduzione CRBSI ?Riduzione CRBSI ?

Resistenze ?Resistenze ?SAFDAR N, KLUGER, MAKI DG, A Review of Risk Factors for CatheterSAFDAR N, KLUGER, MAKI DG, A Review of Risk Factors for Catheter--Related Bloodstream Related Bloodstream Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters, Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters, MEDICINE 81: MEDICINE 81: 466466--79, 200279, 2002

Le Polmoniti da ventilazioneLe Polmoniti da ventilazione meccanica (VAP)meccanica (VAP)

L l iti i li l i i l• Le polmoniti nosocomiali sono la principale causa di morte fra le infezioni acquisite in ambiente ospedaliero. La mortalità, ad esse associata, è intorno al 30%.

• Le polmoniti associate a ventilazione (VAP)rientrano tra le polmoniti nosocomialirientrano tra le polmoniti nosocomiali.

• Sono polmoniti sono di origine batterica.

VAPVAP• Le VAP sono essenzialmente di due tipi:• Le VAP sono essenzialmente di due tipi:

– ad insorgenza precoce: si manifestano entro 48 72 d ll’i t b i t h l48-72 ore dall’intubazione tracheale

– ad insorgenza tardiva: si manifestano dopo le prime 48 72 ore dall’intubazione e sonole prime 48-72 ore dall intubazione e sono causate da patogeni antibiotico-resistenti.

VAP• La patogenesi della VAP è dovuta a fattori

concomitanti:

– colonizzazione batterica del tratto aereo digestivo

– aspirazione di secrezioni contaminate nelle basse vie aereebasse vie aeree

– utilizzo di presidi medici altamente invasivi

• Fattori di rischio per VAP:Fattori di rischio per VAP:– fattori legati alle caratteristiche del paziente:fattori legati alle caratteristiche del paziente:

età avanzata, immunodepressione, patologie tumorali, ecc.

fattori che aumentano la colonizzazione orofaringea o– fattori che aumentano la colonizzazione orofaringea o gastrica da microrganismi patogeni:somministrazione di antibiotici, ricovero in T.I. , patologie polmonari croniche, coma, ecc.

– condizioni favorenti l’aspirazione e il reflusso: intubazione pendotracheale, inserzione di SNG, posizione supina

– uso prolungato di VAMuso prolungato di VAM

– fattori che impediscono una toilette polmonare adeguata

Prevenzione della polmonite nosocomialeVentilatori meccanici e circuiti respiratori

A Non cambiare di routine ad intervalli più frequenti di 48 ore il mount e ilA. Non cambiare di routine, ad intervalli più frequenti di 48 ore, il mount e il filtro antibatterico.

B. Assenza di raccomandazioni sull’intervallo massimo di tempo dopo il quale il i it ( l’ idifi t ) di til t i i lil circuito (e l’umidificatore annesso) di un ventilatore in uso su un singolo paziente, devono essere cambiati.

C. Sterilizzare i circuiti respiratori riutilizzabili e gli umidificatori a gorgogliatoreC. Sterilizzare i circuiti respiratori riutilizzabili e gli umidificatori a gorgogliatore o senza aerosol, prima di utilizzarli su un n uovo paziente.

D. Drenare ed eliminare più volte al giorno, nel caso si usino circuiti umidificati, la condensa che si forma nel tubo del ventilatore meccanico facendola condensa che si forma nel tubo del ventilatore meccanico, facendo attenzione che il liquido non defluisca verso il paziente. Indossare i guanti per eseguire la procedura suddetta e / o quando si manipola la condensa. Attuare il lavaggio sociale delle mani, dopo aver effettuato la procedura o gg , p pdopo aver manipolato la condensa.

Prevenzione della polmonite nosocomialeVentilatori meccanici e circuiti respiratori

E. Non collocare filtri antibatterici fra l’umidificatori e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico.

F Utilizzare acqua sterile per riempire gli umidificatore a gorgogliatoreF. Utilizzare acqua sterile per riempire gli umidificatore a gorgogliatore.

G. Assenza di raccomandazione sull’uso preferenziale di sistemi di umidificazione continui chiusiumidificazione continui, chiusi.

H. Assenza di raccomandazione sull’uso preferenziale di un umidificatore annesso al ventilatore o sull’utilizzo di filtri antibatterici con scambiatore di

àumidità e calore.

I. Non sostituire lo scambiatore di umidità e calore ad intervalli inferiori a 48 ore; sostituirlo quando è malfunzionante o quando è evidentemente48 ore; sostituirlo quando è malfunzionante o quando è evidentemente sporco.

Sistemi di umidificazioneSistemi di umidificazione

• Attualmente sono operativi dispositivi di idifi i d ll i l di iumidificazione della miscela di gas erogati:

Gli idifi t i tti i– Gli umidificatori attivi

– Gli umidificatori passiviGli umidificatori passivi

Umidificatori attivi• Con questi sistemi si ottengonoCon questi sistemi si ottengono

valori di umidità e di temperatura ottimali.ottimali.Sono degli umidificatori ad acqua, detti pass-over, composti dadetti pass over, composti da riscaldatori e da camere di umidificazione riempite di acqua. p qSono dotati di sonde che controllano la temperatura.

• Si utilizzano due tipi di circuiti pventilatori:

– termocoibentato– termoregolato

Umidificatori passivisono divisi in due gruppi differenti• sono divisi in due gruppi differenti in base alle loro caratteristiche funzionali:funzionali:

– filtri antibatterici/virali, con scambiatori di calore e di miditàscambiatori di calore e di umidità detti HME. Vanno posizionati dopo il raccordo ad Y del circuitoraccordo ad Y del circuito ventilatorio.

– filtri antibatterici/virali Vengonofiltri antibatterici/virali. Vengono posizionati sulla branca espiratoria del ventilatore allo scopo di

i li d ll tpreservare microclima della stanza di degenza.

• Aspirazione delle secrezioni del tratto respiratoriotratto respiratorio

a. Uso di guanti sterili al posto di guanti puliti per l’aspirazioni g p g p p pdelle secrezioni bronchiali: assenza di raccomandazioni.

b. Se si utilizza un sistema di aspirazione aperto, utilizzare un p p ,catetere sterile monouso.

c. Assenza di raccomandazione sull’uso preferenziale di pcateteri multiuso con sistema di aspirazione chiuso, oppure di cateteri monouso con sistema aperto.

d. Assenza di raccomandazioni riguardo alla frequenza della sostituzione del catetere per aspirazioni con sistema chiuso.

Prevenzione dell’aspirazione associata Prevenzione dell’aspirazione associata ad intubazione endotrachealead intubazione endotracheale

• L’uso della ventilazione non invasiva riduce il bisogno e la durata dell’intubazionedurata dell intubazione endotracheale.

– Utilizzare la NIV nei pazienti con insufficienza respiratoria che non necessitano diche non necessitano di intubazione immediata.

Utili l NIV l– Utilizzare la NIV nel processo di svezzamento per ridurre la durata dell’intubazionedurata dell intubazione endotracheale.

Prevenzione dell’aspirazione associata ad intubazione endotracheale

– Usare un tubo endotracheale con lume posteriore al di sopra della cuffia che permette l’aspirazione addi sopra della cuffia che permette l aspirazione ad intermittenza delle secrezioni accumulate nell’area sovraglottica.g

– Prima di sgonfiare la cuffia del tubo endotracheale, allo scopo di rimuovere il tubo o prima di spostare ilallo scopo di rimuovere il tubo, o prima di spostare il tubo, aspirare le secrezioni presenti nell’area sovraglottica.g

Prevenzione dell’aspirazione associata ad alimentazione enteralead alimentazione enterale

• Posizionare il paziente a 30-45° (salvo controindicazioni)• Verificare giornalmente la posizione del SNG• Verificare giornalmente la posizione del SNG• Controllare la peristalsi mediante auscultazione dei borborigmi

intestinali• Controllare la velocità e il volume dell’alimentazione enterale in

modo da evitare fenomeni di rigurgito.• Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso preferenziale di

tubi di piccolo calibro per l’alimentazione enterale e al tempo di somministrazione, se continuo o intermittente.,

• Assenza di raccomandazioni relativamente al posizionamento preferenziale dei sondini enterici, ad es. tubi digiunali distalmente rispetto al pilororispetto al piloro.

Tubi Hi-low evac®

Utilizzo tubi ET con sistema di aspirazionecontinua subglottica

Prevenzione della colonizzazione orofaringea• Sviluppare e applicare un programma completo di igiene oralepp pp p g p g• Cavo orale: assenza di raccomandazioni sul risciacquo orale

routinario.

Prevenzione della colonizzazione gastricaAssenza di raccomandazioni:

• sull’uso del sulcrafato, degli anti-H2 e antiacidi per la profilassi g p pdell’ulcera da stress

• sull’uso di routine della decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale

• sull’acidificazione di routine dell’alimentazione enteralesull acidificazione di routine dell alimentazione enterale

Prevenzione della polmonite nosocomialinei pazienti sottoposti ad intervento chirurgicoe pa e t sottopost ad te e to c u g co

• incoraggiare i pazienti a respirare profondamente, a muoversi nel lettomuoversi nel letto,

• usare uno spirometro incentivante

• assenza di raccomandazioni sull’uso routinario della fisioterapia respiratoria

• controllare il dolore che interferisce con la tosse e la respirazione profonda durante l’immediato post-operatorio

Prevenzione della polmonite nosocomiale

Somministrazione di antibioticiSomministrazione di antibiotici

Assenza di raccomandazioni sulla somministrazioniAssenza di raccomandazioni sulla somministrazionidi routine di antibiotici sistemici , in pazienti gravi o in V.A.M

Classificazione di SPAULDING

• Strumenti critici: quelli che entrano in contatto con tessuti normalmente sterili oppure con cute o mucose lesionatenormalmente sterili oppure con cute o mucose lesionate . Devono essere sottoposti preventivamente ad un processo di sterilizzazione

• Strumenti semi critici : entrano in contatto diretto o indiretto con mucose integre. Devono essere sottoposti adindiretto con mucose integre. Devono essere sottoposti ad almeno una disinfezione ad alto livello.

• Strumenti non critici: entrano in contatto con la sola cute• Strumenti non critici: entrano in contatto con la sola cute integra. E’ sufficiente la disinfezione intermedio bassa.

In conclusione:In conclusione:

Non deve mai calare Non deve mai calare

il livello di attenzione….il livello di attenzione….

...specie quando gli altri sono nelle nostre mani...specie quando gli altri sono nelle nostre mani

la prevenzione dll if i iidelle infezioni in terapia ... semestre/f1/inf.8/lumini/l.12-5.pdf ·...

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