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La réadaptation post-AVC et les CRDP (ÉRDP)

M. Gérard-D. Boulanger, Centre de réadaptation La Maison

Mme Maria G. Centoni, Centre de réadaptation Constance-Lethbridge

M. Serge Côté, Centre de réadaptation La Maison

Mme Felicia Guarna, CSSS Cavendish

M. Mathieu Nadeau, Centre régional de réadaptation La RessourSe

Mme Martine Noël, Centre régional de réadaptation La RessourSe

Mme Marie-Josée Roy, Centre montérégien de réadaptation

Centre régional de réadaptation La RessourSe

Projet d’optimisation des soins de l’AVC en URFI

• Offrir un service de réadaptation de qualité aux usagers ayant subi un AVC, basé sur des données probantes, tout en actualisant dans notre pratique clinique les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC dans la phase de réadaptation.

• Améliorer l’efficacité des soins de réadaptation post-AVC et optimiser l’utilisation des ressources disponibles afin de minimiser les séquelles de l’AVC et maximiser la participation sociale.

– Note : En ce sens, un retour à domicile précoce constitue un outil de réadaptation et n’est pas une fin en soi.

Vision

Vision

• Milieu de vie reproduisant le plus possible le milieu naturel

– manger sur la chaise standard, marcher pour se rendre à la salle à manger, ramener son cabaret, faire son lit, faire son lavage, etc.

• Implication de tous les acteurs (famille, usager, équipe de soins, équipe de réadaptation) afin que l’usager soit le maître d’oeuvre de son projet de réadaptation

• Milieu de réadaptation en mouvement qui se veut inspirant, motivant, stimulant et plaisant

• Congé précoce (lorsque possible) à domicile avec poursuite de la RFI sans délai, avec la même équipe d’intervenants

Démarche

• Création d’une « bulle » clinique AVC : physiothérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, psychologue, travailleur social, éducateur spécialisé, infirmière, physiatre, coordonnateur clinique

– Préposé et médecin omnipraticien attitrés à la bulle aurait été souhaitable, mais impossible pour des raisons logistiques

• Lecture des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (version 2010, mise à jour en 2013) ne sachant pas que des travaux étaient en cours au niveau provincial (comité d’experts sur l’offre de service)

Démarche

Par la suite, nous avons :

• identifié les écarts entre la pratique actuelle à l’URFI au

CRR La RessourSe et les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC;

• identifié des pistes de solution pour combler ces écarts;

• débuté des travaux en sous-groupes;

• fait des lectures complémentaires (livres, articles scientifiques, sites Web pertinents);

• débuté l’actualisation de certaines des pratiques retenues.

Résultats Trajectoire d’un usager à l’URFI du CRR La RessourSe

en intégrant les recommandations canadiennes

Admissibilité de l’usager

(AEO)

Usager non prêt

Admission à l’unité de soins AVC

(bulle AVC de l’URFI)

Usager prêt

Tableau de bord assurant le suivi des recommandations

Éducation : fonctionnement de l’URFI, prévention secondaire, etc.

Dépistage 0-48 h - Dysphagie - Risque de chute - Mobilité - Incontinence - Soins bucco-dentaires

Congé précoce du CH

RFI-Externe

CRR La RessourSe, 2014



Éducation/Tableau de bord

Plan d’intervention (PII) initial (dans la 2e semaine)

- Durée approximative séjour - Pronostic/orientation

- Objectifs interdisciplinaires

Discussion de cas initiale

(dans la 1re semaine)

Discussions de cas hebdomadaires

Planification du congé (checklist, entourage, PAD)

Groupes Qu’est-ce qui m’arrive?, Parlons de nos progrès, etc.

Dépist. : cognitif/dépression/visuo-percept. Gestion : MI et MS/dysphagie/communication/ médication/incontinence, etc. selon données probantes

Congé précoce du CH

RFI-Externe

Évaluations disciplines




Éducation/Tableau de bord/Groupes

Révision du PII (x fois,

espacé de ±4 sem.)

Discussions de cas hebdomadaires

Gestion : MI et MS/dysphagie/communication/médication/ incontinence/cognition/depression/visuo-percept. etc.

Congé précoce (RFI-Externe)

PII de congé - Sommaire de réadaptation

- Bottin de ressources

Planification du congé (checklist, entourage, PAD)

CLSC, autres ressources

Congé

Réadapt. ext. Hop./Ctr jour Progr. après AVC

Domicile Hébergement


Résultats Travaux terminés et en application

• RFI externe (à la suite d’un retour à domicile précoce, tant du CH que de l’URFI)

• Refonte du groupe « Qu’est-ce qui m’arrive » appuyé par le document « La vie après un AVC » de la Fondation des maladies du cœur et d’un document sur les facteurs de risques, personnalisé par le médecin

• Interventions de groupe :

– groupe de marche;

– groupe bassin thérapeutique.

• Protocole stimulation électrique fonctionnelle (épaule)

• Protocole GRASP

Résultats Travaux en cours

• Protocoles de thérapie par la contrainte et de thérapie miroir

• Entraînement par circuits

• Actualiser la vision du milieu de vie

• Protocole « Sprint – version AVC »

• Réviser le guide/pochette d’accueil et y inclure un code de conduite

• Liste de contrôle interdisciplinaire de préparation du congé

Résultats Travaux en cours

• Tableau de bord de suivi des recommandations canadiennes

• Feuille sommaire au congé (réadaptation)

• Détermination des outils pour les dépistages/évaluations systématiques et clarifier les rôles des différents professionnels

• Bottin des ressources à remettre au client et sa famille

• Documentation et ressources pour la cessation du tabac

Résultats Travaux à venir

• Utilisation de la stimulation magnétique

• Mise sur pied d’un groupe de mobilité et entraînement en fauteuil roulant

• Liens avec la communauté pour actualiser le programme communautaire « La vie après un AVC »

Souhaits

• Outil standardisé pour déterminer l’admissibilité de l’usager (ex. : Inpatient Stroke Rehabilitation Candidacy Screening Tool)

• Éducateur spécialisé de soir pour actualiser la vision du milieu de vie en soirée également

• Réel continuum avec les services externes et la communauté (programme « La vie après un AVC », suivis annuels, etc.)

• Suivi (téléphone ou autre) 3, 6, 12 mois post-congé

Centre de santé et de services sociaux Cavendish

Mission

• Améliorer la santé et le bien-être de la population du territoire de Cavendish dans l’Ouest de Montréal

• Mission universitaire – centre affilié universitaire

En offrant :

o Services de santé et services sociaux à la communauté

o Services spécialisés de réadaptation dans deux hôpitaux de réadaptation

o Services de première ligne dans deux CLSC

o Services d’hébergement dans quatre CHSLD et une ressource intermédiaire

Seul CSSS à Montréal composé d’hôpitaux

de réadaptation

Les sites du CSSS Cavendish

• Hôpital de réadaptation Richardson (59 lits)

• Hôpital de réadaptation Catherine Booth (84 lits)

• CLSC de Benny Farm

• CLSC René-Cassin

• CHSLD Henri-Bradet (125 lits)

• CHSLD St. Andrews (70 lits)

• CHSLD Father Dowd (134 lits)

• CHSLD St. Margaret (96 lits)

Hôpital Richardson (59 lits) : Programmes offerts

Programme AVC / Neurologie – 27 lits

• AVC ( 17 lits)

• AVC « slow stream » (6 lits)

• Maladies neurologiques (4 lits - Parkinson, SEP, tumeurs cérébrales, etc.)

Programme de réadaptation gériatrique – 32 lits

• Clientèle avec état de santé fragile et multiples conditions médicales, bénéficie d’une approche spécialisée

Services ambulatoires

• AVC/maladies neurologiques

• Conditions orthopédiques

• Clientèle gériatrique

Membres de l’équipe • Médecin omnipraticien

• Spécialistes consultants - Endocrinologue

- Neurologue • Soins infirmiers • Physiothérapeutes • Ergothérapeutes • Orthophonistes • Travailleurs sociaux • Psychologue • Pharmacien • Nutritionnistes • Éducateur spécialisé • Agent de la pastorale

Programme AVC/ Neurologie

Programme Accident Vasculaire Cérébral

Hôpital Richardson – Programme AVC

Indicateurs Global – 59 lits Programme AVC – 17 lits

2012-2013 2013-2014 2012-2013 2013-2014

Volume d’admission 466 461 124 121

Durée moyenne de séjour

44,9 jrs (42,6 jrs-FRA*)

46,7 jrs (43,4 jrs-FRA*)

42,9 jrs (40,9 jrs-FRA*)

45,9 jrs (42,9 jrs – FRA*)

Taux de retour Milieu résidentiel 69 % 72 % 84 % 79 %

Taux de placement 17 % 14 % 9 % 12 %

Taux d’occupation 99,6 % 99,9 % 99,9 % 98,6 %

Âge moyen 80,6 80,8 72,6 73,2

*FRA – fin de réadaptation active


Délai moyen d’attente de la clientèle AVC

En attente pour les services de réadaptation Hôpital Richardson

2012-2013 2013-2014 (cum. pér. 6)

(FSA*) : 7,5 jrs (FSA*) : 5 jrs

Taux de références en ambulatoire services de réadaptation Hôpital Richardson

2012-2013 2013-2014 (cum. pér. 9)

43 % 41 %

Taux de références de la clientèle AVC et autres cas neurologiques à la réadaptation axée sur l’intégration sociale

2013-2014 (cum. pér. 9) 33 % (36 références / 109 départs) *FSA – fin de soins actifs


Mesures d’indépendance fonctionnelle Programme AVC

Indicateurs MIF (mesures d’indépendance

fonctionnelle)

Programme AVC 2013-2014 (pér. 1-6)

MIF moyenne (amélioration) 17

MIF moyenne à l’admission 85

MIF moyenne (au départ) 102


Prix de distinction reçu d’Agrément Canada

pour le programme AVC en juin 2013

Composantes du Programme de distinction :

• Normes spécifiques aux victimes d’AVC*

• Protocoles cliniques

• Protocoles d’enseignement aux usagers et aux familles

• Projet illustrant de l’excellence et de l’innovation

• Indicateurs de rendement de base et indicateurs optionnels

* Normes fondées sur les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC


Amélioration des services à la suite

de la visite d’Agrément Canada

• Offre de service dans un continuum AVC à Montréal (guichet d’accès pour clientèle neurologique)

• Continuité dans le cheminement du client et dans l’approche clinique

• Prévention secondaire fait partie intégrante des interventions offertes aux clients et à leur famille


Amélioration des services à la suite

de la visite d’Agrément Canada

• Mise en place d’un programme d’éducation aux clients, structuré et personnalisé qui favorise l’autogestion

• Le programme de soutien aux aidants naturels

• Regroupement de la clientèle AVC à récupération lente dans l’unité avec clientèle AVC modéré

• Collaboration avec les chercheurs pour des projets de recherche


Développement en cours

• Collaboration avec nos partenaires pour diminuer la DMS dans le continuum :

o Projet avec les CHSGS – Offrir un accès rapide à la réadaptation pour la clientèle AVC avec des problèmes de déglutition

o Projet avec les CHSGS - Offrir des services ambulatoires de réadaptation pour la clientèle avec AVC léger/AIT, venant de l’urgence et des unités des CHSGS


Développement en cours (suite)

• Collaboration avec notre partenaire de la RAIS

• Offrir des services de prévention secondaire aux clients AVC/ AIT via le programme de réadaptation cardiaque du CSSS Cavendish

• Offrir un programme de cessation tabagique pour la clientèle AVC hospitalisée en réadaptation

• Collaboration avec la Fondation des maladies du cœur et l’AVC pour le projet « La vie après un AVC »

Défis à relever

• Admettre la clientèle avec condition médicale plus aiguë

• Diminuer le séjour en réadaptation en diminuant le délai d’accès aux services externes

• Établir un maillage plus étroit avec nos partenaires en amont et en aval pour un corridor plus fluide

• Augmenter l’intensité des services

• Éviter le dédoublement dans les évaluations dans le continuum AVC – outils standardisés

• Implanter un programme de congé précoce assisté (CPA) à domicile

Centre montérégien de réadaptation

Innovant, dynamique et humain

Mission

• Offrir des services spécialisés d'adaptation, de réadaptation et d'intégration sociale pour la clientèle présentant une déficience motrice, auditive ou du langage.

• Offrir des services d'accompagnement et de soutien à la famille et aux proches de ces personnes.

• Offrir des ressources d'hébergement spécialisées.

–Services personnalisés

–Travaille en complémentarité avec ses partenaires des réseaux publics et des milieux communautaires

–Finalité : Favorise la participation sociale optimale

de la personne

Portrait du CMR

Dessert la population de la Montérégie

• Population: 1 500 000 citoyens

• 11 CSSS

• 3 RUIS

• Territoire de plus de 10 000 km2 caractérisé par le côtoiement de zones urbaines, semi-rurales et rurales

• Deux réserves autochtones : Akwesasne et Kahnawake

Portrait du CMR

• Plus de 600 employés et 42 médecins

• 12 points de service, dont le siège social à St-Hubert

• Partenariat avec les établissements de Montréal pour les services surspécialisés

• Agréé par le Conseil québécois d’agrément (CQA)

• Affiliation avec l’Université de Sherbrooke à venir

Portrait du CMR

Programmes clientèle jeunesse • Déficience motrice • Déficience du langage • Traumatologie • Clinique régionale de dysphagie

Programmes clientèle adulte • Déficience motrice • Traumatologie • Déficience auditive • URFI

Programme clientèle de tous âges • Déficience auditive • Aides de suppléance à l’audition • Ressources résidentielles • Accès aux technologies de la

communication • Services des aides techniques • Évaluation conduite automobile

et adaptation de véhicule • Cliniques médicales spécialisées • Soutien à la communauté

Un peu d’histoire

Un peu plus de 20 ans d’existence

Services offerts à la clientèle adulte : 2003 (traumatologie) Services externes offerts à la clientèle AVC depuis 2009 :

– Cinq points de services à ce jour – Équipes dédiées dans trois des cinq sites

Services de réadaptation interne (URFI) depuis 2010 : – 35 lits à ce jour – Trois sites – Priorité régionale donnée à la clientèle TCC, BOG

Offre de service à la clientèle AVC

Programmes

– Clientèle admise : URFI

– Clientèle inscrite :

• Réadaptation fonctionnelle intensive

• Programmes complémentaires : – Évaluation conduite automobile et adaptation de véhicule

– Cliniques médicales spécialisées (spasticité, ORL)

– Services des aides techniques

– Accès aux technologies et aux communications


Équipe multidisciplinaire • Coordonnateurs cliniques

• Éducateurs spécialisés

• Ergothérapeutes

• Kinésiologues

• Médecins :

– Omnipraticien

– Neurologue

– Physiatre

• Neuropsychologues

• Orthophonistes

• Physiothérapeutes

• Psychologues

• Travailleurs sociaux


Interventions • PSI-PII dont l’usager est maître d’œuvre :

– Reprise des habitudes de vie

– Intégration sociorésidentielle, occupationnelle et socioprofessionnelle

• Plateaux techniques spécialisés

• Intervention dans le milieu selon le besoin

• Intensité de services :

– URFI : Deux fois/jour selon les besoins, cinq jours/semaine

– Externe : Trois à cinq fois/semaine, bloc de trois heures


Interventions • Modèle conceptuel : PPH et écosystémique

• Travail en interdisciplinarité

• Approches cliniques spécifiques basées sur les données probantes

• Outils standardisés

• Groupe d’activation de la condition cardiorespiratoire

• Physiatrie partie prenante du processus de réadaptation


Partenariat – Milieux communautaires

– CSSS

– Services de main-d’œuvre

Volume d’usagers AVC admis en URFI au CMR

2010-2011 2011-2012 Total

URFI Saint-Bruno 7 12 19

URFI Saint-Hyacinthe 4 12 16

URFI Vaudreuil 4 6 10

Total 15 30 45

Volume d’usagers AVC inscrits au CMR par âge

2009-2010 2010-2011

N % N %

0-44 ans 49 18 59 16

45-54 ans 44 16 64 17

55-64 ans 66 24 95 26

65-74 ans 64 23 86 23

75 ans et plus 54 20 69 19

Total 277 100 373 100

Accessibilité-Continuité-Qualité

• Accessibilité – Avis précoce

– Priorité élevée – tend vers le délai 0

• Continuité – Modalités de référence diffusées et connues

– Trajectoires de service convenues partiellement

– Modalités de transmission d’informations cliniques convenues

– PSI

Accessibilité-Continuité-Qualité

• Qualité

– Données probantes de l’INESSS et de la Fondation canadienne des maladies du cœur

– Formation des cliniciens

– Enseignement clinique

– Mesures de satisfaction de la clientèle formalisées

– Appréciation de la contribution du personnel formalisée

Le virage à venir… Enjeux et défis

• Accessibilité

– Volume d’usagers

– Géographique

– Besoins estimés à 150 lits d’URFI régionalement


• Continuité des services – Organisation régionale actuelle des services de réadaptation :

• RFI interne et externe offerts par le CMR et certains CSSS

• Certains usagers orientés à Montréal

– Comité de travail régional

• Projection AVC ayant besoin de réadaptation au CMR (données 2011-12) :

– 889 : AVC légers

– 448 : modérés/sévères

• Proposition d’une trajectoire de service en respect

des orientations ministérielles


Révision de l’offre de service du CMR

– Comité de travail AVC

• État de situation des services offerts

• Harmonisation des services dans les différents programmes

• Continuité des services avec les CSSS et partenaires du milieu

Centre de réadaptation Constance-Lethbridge

Mission

• En interdisciplinarité, offrir des services de réadaptation personnalisés, de nature spécialisée et surspécialisée, axés sur l’intégration sociale

• Volets complémentaires :

• Prestation de services cliniques sécuritaires

et de qualité

• Enseignement et recherche appliquée

• Veille au niveau de l’innovation en technologies

et modes d’intervention

Portrait de l’établissement

Les valeurs organisationnelles qui éclairent et soutiennent nos décisions et nos actions :

• Humanisme

• Qualité

• Responsabilisation

• Travail d’équipe

Portrait de l’établissement

• Siège social et un point de service

• 238 employés, dont 120 intervenants

• Agréé par le Conseil québécois d’agrément (CQA)

• Clientèle de la région sociosanitaire de Montréal selon une répartition territoriale est-ouest où les territoires de CSSS

desservis sont les suivants [réf. ASSSM 1999] : 1. CSSS Cavendish 2. CSSS Dorval-Lachine-Lasalle 3. CSSS de la Montagne 4. CSSS de l’Ouest-de-l’île 5. CSSS du Sud-Ouest-Verdun 6. CSSS Bordeaux-Cartierville-Saint-Laurent (en partie)

• En fonction de mandats que nous a reconnus le MSSS, nous travaillons aussi en réseau afin d’offrir une couverture suprarégionale

Portrait de l’établissement Provenance de la clientèle

• 1 959 987 habitants dans l’agglomération de Montréal

• Depuis 2008, on constate une hausse appréciable de l’accroissement migratoire

• La migration internationale est la principale cause de l’accroissement démographique

Tiré de : Dynamique migratoire de l’agglomération

de Montréal 2012-2013

Portrait de l’établissement Aperçu de la réalité montréalaise

Réadaptation axée sur l’intégration sociale (RAIS)

Éléments clés de la gamme de services post-AVC offerts par le biais du programme Neurologie et notre point de service :

o Se concerter afin de favoriser la reprise des habitudes de vie à domicile et dans la communauté, incluant les déplacements

o Soutenir le retour aux études et au travail et la reprise de rôles sociaux, selon les besoins et les priorités du client

Aperçu du profil de la clientèle neurologique vue au CRCL

• c. 240 clients par an ont un épisode de réadaptation au siège social, dont c. 100 (40 %) sont post-AVC

• c. 70 % de la clientèle desservie au point de service a un diagnostic neurologique, ce qui se traduit en c. 100 clients par an (AVC étant la majeure pour ces derniers)

• La clientèle :

– s’exprime dans les langues française et anglaise, peut être allophone

– est issue de communautés culturelles diverses

• Moyenne d’âge ≈ 50 ans

Évolution du profil de la clientèle neurologique référée au CRCL

Constats depuis 2 ans :

o Augmentation de la clientèle âgée de < 55 ans

o Généralement,

o l’épisode de réadaptation commence 4 à 5 mois post-AVC (le client a été vu en RFI)

o l’objectif principal du client est relié au retour au travail

Enjeux de la trajectoire de services post- AVC interpellant les CRDP et le CRCL

o Importance du congé précoce assisté (CPA) : besoin de préciser quels partenaires seront interpellés en milieu externe (ex. : les services ambulatoires de réadaptation pour clientèle adulte [programme SARCA] offerts par des CSSS)

o Le rôle des CRDP en RAIS est à définir davantage. Ne se limite pas au soutien communautaire et au maintien des acquis et doit inclure la reprise des rôles sociaux et la participation sociale

o Dépistage/repérage des personnes ayant subi un AVC léger avec troubles cognitifs, actuellement non orientées en CRDP

Enjeux de la trajectoire de services post- AVC interpellant les CRDP et le CRCL

o Approche clinique adaptée à la clientèle avec profil gériatrique à récupération lente

o Congé hâtif et orientation plus rapide de la clientèle en externe

o Plus grande place donnée aux organismes communautaires du milieu pour l’intégration sociocommunautaire

Impact pressenti pour le CRCL

• Congé précoce assisté : Si le CRDP est interpellé en tant que partenaire en milieu externe, une augmentation du volume de la clientèle est probable

• Positionnement/rôle du CRDP en RAIS : Importance de circonscrire nos interventions pour dégager/consolider une compréhension commune entre les divers partenaires impliqués en externe (ex. : complémentarité avec les SARCA de Mtl) et, conséquemment, une trajectoire définie, fluide et optimale pour la clientèle (c’est-à-dire référer le client au bon endroit, au bon moment).


o Besoin d’harmoniser la transition (critères de début et de fin d’intervention) entre les établissements partenaires du réseau montréalais par lesquels les clients cheminent (clarifier les rôles et mécanismes de transfert/cheminement de la clientèle)

o Dépistage des personnes ayant subi un AVC léger avec troubles cognitifs : ↑ volume de la clientèle et engorgement probable de la liste d’attente (manque de ressources professionnelles) alors qu’une prise en charge rapide (< 6 mois post-AVC) est préconisée selon les meilleures pratiques (fenêtre de récupération versus plateau et retour au travail)


o Actuellement à Montréal, pas ou peu de ressources communautaires pour la population post-AVC. À développer en concertation avec les partenaires concernés par la trajectoire de services

Opportunités d’amélioration saisies par le CRCL

o En lien avec le principe du patient partenaire/de la responsabilisation du client : actualisé par le biais du PII. Le client a un rôle central, il formule ses besoins, pondère ses priorités. Le PII tient compte du pronostic de participation sociale

o En lien avec le principe du bon service au bon moment, offert par la bonne personne : l’entrevue initiale avec le client et ses proches est le point de départ pour circonscrire ses besoins et personnaliser les services.

o En lien avec la concertation avec les partenaires en amont de l’épisode de RAIS : rencontres bilan pour harmoniser les mécanismes de communication et de transfert de la clientèle

Centre de réadaptation La Maison

Portrait

• Un établissement régional du réseau de la santé et des services sociaux en Abitibi-Témiscamingue

• Siège social à Rouyn-Noranda

• Points de service dans les cinq principales villes de la région : Val-d’Or, Amos, La Sarre, Ville-Marie et Rouyn-Noranda

Mission

• Offrir des services d’adaptation et de réadaptation spécialisés et personnalisés de qualité pour aider des enfants, des adolescents, des adultes et leur famille à surmonter leurs difficultés ou leurs incapacités – émotives, psychiques, physiques, sensorielles et neurologiques, de la parole et du langage – en vue de leur permettre de vivre comme des citoyens autonomes et responsables et de participer le mieux possible à la vie de leur milieu

Contexte

• Le modèle régional d’organisation de services en RFI a été mis en place en 1997 :

o 16 lits locaux

o 12 lits régionaux sous la responsabilité du CRLM en collaboration avec le CSSS des Aurores-Boréales

• Principaux enjeux du modèle :

o accessibilité

o continuité

o qualité des services

o complémentarité.

Historique

• 2001 : Le bilan d’implantation du modèle donne lieu à des cibles d’ajustements du modèle régional

• 2005 : Évaluation du programme AVC avec la collaboration de l’équipe

• 2011 : L’étude sur les pratiques concernant la gestion des lits de RFI démontre une sous-utilisation

• 2013 : Travaux d’optimisation ayant plusieurs objectifs, dont l’arrimage pour faciliter le continuum de services pour les AVC comme prévu dans la stratégie québécoise AVC et particulièrement pour la réadaptation post-AVC

URFI : Utilisation des lits régionaux 2013-2014

10,0

9,5

11,8

12,1

10,7 8,1

8,8

4,7

6,2

9,4

10,0

8,7 AvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembreJanvierFévrierMars

URFI : Orientation après congé

50

4

1 0 0

2 3

0

55

2 0

2 0

3

0 0

44

5 4

1 0

8

0 1

0

10

20

30

40

50

60

Domicile Hébergement Pension privée Décès Ress.intermédiaire

Centrehospitalier

Familled'accueil

RFI locale

2011-2012

2012-2013

2013-2014

0

5

10

15

20

2011-2012

2012-2013

2013-2014

URFI : Admission

Pour l’année 2013-2014, 72 % des cas admis sont des AVC et la moyenne d’âge est de 66 ans.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

2012-2013Rég

2012-2013MRC

2013-2014Rég

2013-2014MRC

URFI : Utilisation des lits

Orientations des personnes desservies par l’URFI (de 2008-2009 à 2012-2013)

Les défis

Poursuivre les travaux afin de préciser l’offre de service pour l’approche auprès des personnes présentant un profil gériatrique (plusieurs problèmes de santé concomitants ou qui présentaient déjà un certain niveau de perte d’autonomie avant l’AVC)

Instaurer un système de triage-réadaptation 3 à 5 jours post-AVC à l’aide de l’outil AlphaFIM pour diriger les patients vers les trajectoires optimales correspondant à leurs besoins

Implanter un véritable virage ambulatoire par la mise en place d’un système de congé précoce assisté (CPA) sous la responsabilité des ÉRDP (établissements de réadaptation en déficience physique)

Permettre au patient ayant subi un AVC léger et qui répond à d’autres critères (domicile approprié, un proche aidant, capacité cognitive) de retourner à domicile après son séjour à l’hôpital

Les défis

Enjeu majeur du système de congé précoce (CPA) assisté :

• Il requiert l’assignation de nouvelles ressources de professionnels de réadaptation et une certaine réorganisation du travail (besoins en réadaptation cognitive et en communication)

• Il faut offrir les soins et services de réadaptation en milieu externe

Cependant, une fois mis en place, le programme de CPA devrait minimiser les coûts de la réadaptation étant donné la diminution conséquente de jours-lits en courte durée et aussi en ÉRDP.

Questions ou commentaires?

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