LA SITUATION DU FINANCEMENT DE LA SANTE AU TOGO

Conférence HHA des ministres de la Santé et des Finances

de la région Africaine; 4-5 Juillet 2012

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Section 1: Introduction

Situé en Afrique occidentale sur la côte du Golfe de Guinée, le Togo a une superficie de 56,600 km2 avec une population estimée à environ 6,1 millions; la capitale est Lomé. Le pays jouit d'un climat tropical divisé en deux zones: une zone de type soudanais dans le sud et une zone sahélienne couvrant le nord. Le climat chaud et humide du Togo est propice à la prolifération des vecteurs de maladies et en partie responsable du profil épidémiologique nationale dominée par les maladies infectieuses et parasitaires. Tableau 1 ci-dessous montre la tendance de certains indicateurs démographiques.

Tableau 1.1: Démographie, 1961-2010

Indicateur Enquête 1961

RGPH 1981

Estimations 1990

Estimations 2000

RGPH 2010

Population totale (en milliers) 1.543 2.719 3 926 5 247 6 753 Taux de croissance annuel en % 2,6 3,2 2,6 3,1 2,6 population femme (% du total) 52,7 51,3 … … 51,3 Population urbaine (% du total) 10,1 24,7 30,1 36,5 37,4 Indice synthétique de fécondité 6,5 7,2 6,3 5,1 4,1 Espérance de vie à la naissance (en années) 44,8 54,8 57,7 59,8 63,3 Taux Brut de Natalité (p.1000) 46,9 47,3 42,4 37,1 32,0 Taux brut de mortalité (p.1000) 21,1 13,7 11,4 9,6 8,1 Taux d’Accroissement Naturel (%) 25,9 33,6 31,0 27,5 24,1 Enfants de moins de 5ans (% du total) 17,4 19,0 17,8 16,0 14,3 Jeunes de moins de 25 ans (% du total) 61,2 64,6 65,2 63,6 60,1 65 ans et plus (% du total) 3,7 3,1 3,1 3,2 3,6

Sources : La démographie au centre des trajectoires de développement dans les pays de l’UEMOA. Analyse pays TOGO, 2010 ; DGSCN, 4ième RGPH, 2010, (voir www.stat-togo.org, voir Statistiques structurelles, Démographie ; http://www.un.org/esa/population/unpop.htm)

Concernant l'organisation administrative, le Togo compte cinq régions économiques (Savanes, Kara, Centrale, Plateaux et Maritime), divisé en 35 préfectures et la Commune de Lomé, qui est divisée en cinq arrondissements. Le processus de décentralisation est en cours.

Le Togo a connu des troubles sociopolitiques entre 1991 et 2005 qui ont entraîné la suspension de l'aide et la coopération internationale de plusieurs partenaires au développement. Cela a entravé la réalisation de certains droits liés aux OMD, y compris les droits à la santé, l'éducation, et alimentation, ceci malgré les progrès réalisés depuis 2008 en termes de réformes économiques et sociales. En effet, la situation économique nationale se caractérise par une croissance économique plus forte, malgré un environnement économique international difficile, la croissance du PIB a atteint 3,7% en 2010 et le taux de croissance économique était de 4,0% la même année (plus élevé que le taux de croissance démographique de 2,58% la même année). Toutefois, cette croissance est encore insuffisante pour réduire significativement la pauvreté (61,7% en 2006) qui est essentiellement rurale (79,7% vivent en dessous du seuil de pauvreté). Cette situation inquiétante de la pauvreté au Togo a conduit le gouvernement à entreprendre depuis 2008 une stratégie nationale de développement fondée sur la réduction de la pauvreté (DSRP). Comme il se doit, la santé est intégrée dans la stratégie nationale de développement comme un moteur important de la réduction de la pauvreté et l'intégration sociale

C'est dans cette dynamique que le Togo a renforcé son mécanisme Harmonisation pour la Santé en Afrique en adhérant en mai 2010 au Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées (IHP+), afin de poursuivre efficacement les réformes et les efforts déployés par le Gouvernement pour mieux faire face aux enjeux et défis dans le secteur de la santé. Dans le cadre de la mise en œuvre de la feuille de route IHP+, toutes les parties

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prenantes dans le secteur de la santé se sont engagés dans l'analyse de la situation du secteur, notamment l'analyse causale des goulots d'étranglement dans le système de santé en vue de : i) actualiser la Politique nationale de santé de 1998 et du Plan National de Développement Sanitaire 2009-2013; ii) élaborer le Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) et du Budget programme annuel 2012; iii) faire une concertation pour obtenir un consensus sur les mécanismes de financement, de mise en œuvre, de suivi-évaluation et de reporting et iv) élaborer et signer le compact national IHP+.

La nouvelle politique sanitaire validée le 29 Septembre 2011 reflète l’ambition du gouvernement à assurer la progression vers les OMD de 2015. Elle est détaillée dans un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2012-2015, en utilisant l’approche de la gestion axée sur les résultats (GAR). Cette approche a nécessité le développement d'un Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT). Le CDMT est une approche transparente de planification financière et de budgétisation qui permet une allocation efficiente des ressources aux priorités programmatiques dans le cadre d’une discipline budgétaire d’ensemble. C’est un outil d’amélioration de la gestion budgétaire permettant de renforcer le dispositif de gestion axée sur les résultats, de rechercher une plus grande efficacité des dépenses et de disposer d’un instrument d’aide à la décision et à la négociation avec les PTF dans la recherche du financement du PNDS.

La signature le 10 mai 2012 du Compact national a consolidé la réforme du système de santé et la réalisation d’interventions sanitaires à haut impact capables de produire des résultats en termes d’amélioration de la santé des populations dans un contexte de partenariat innovant en application de la Déclaration de Paris (2005) et du Plan d’action d’Accra (2007) sur l’efficacité de l’aide.

Section 2: Méthodologie

L’élaboration de ce rapport s’est fait par un processus consultatif impliquant le groupe de travail des partenaires HHA dans le pays. Une révision des documents stratégiques du secteur de la santé; recensement de la population et d'autres documents de référence nationale ont permis de recueillir les données.

Section 3: Résultats

a. Profil santé et profil de la maladie

Dans l'ensemble, les indicateurs clés de la santé indiquent, nonobstant quelques progrès significatifs ces dernières années, que les efforts consentis à ce jour n’ont pas permis d’atteindre les objectifs poursuivis (OMD). Les indicateurs liés à la santé ciblés par les OMD ont vu peu de changement ou étaient en quasi-stagnation entre 2006 et 2010, comme le montre le tableau 2 ci-dessous.

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Tableau 2 : Evolution des indicateurs clés de la santé au Togo

Indicateurs 1988 1998 2006 2010

Espérance de vie à la naissance (années) 55,0 49,0 59,8 (2000) 63,3

Taux brut de mortalité (pour 1.000 habitants) 15,0 13,0 9,6 (2000) 8,1

Mortalité néonatale (pour 1.000 naissances vivantes) 50,4 41,3 40,0(2000) nd

Mortalité infantile (pour 1.000 naissances vivantes) 80,5 79,7 77 78 Mortalité infanto-juvénile (pour 1.000 naissances vivantes) 158 146 123 123

Mortalité maternelle (pour 100.000 naissances vivantes) 640 478 510 (2005) 350 (2008)

Indice synthétique de fécondité 6,6 5,4 5,1 (2000) 4,1

Prévalence de retards de croissance (%) 37,0 30,0 23,7 29,5

Prévalence de l'Insuffisance pondérale 27,0 25,0 26,0 16,6

Prévalence de maladies diarrhéiques 29,0 31,0 15,0 20,6

Prévalence du VIH (% population de 15-49) 1,0 (1987) 5,9 3,3(2005) 3,2 (2009) Sources : DGSCN (http://www.stat-togo.org) ; MICS 3 et 4, http://donnees.banquemondiale.org/indicateur; rapport ONUSIDA, 2010. SMART, 2010

La situation sanitaire au Togo est caractérisée par des taux élevés de morbidité et de mortalité indiquant une faible performance du système de santé national. Le profil épidémiologique est marqué par la persistance des maladies infectieuses et l'émergence de maladies non transmissibles. L’offre de services de santé est insuffisante et leur qualité est faible. Le taux de mortalité général est estimé à 8,1 pour mille et est principalement due à des taux élevés de mortalité infantile (78 ‰), infanto-juvénile (123 ‰), maternelle (350 pour 100.000 naissances vivantes) et la mortalité dues au sida.

La mortalité infantile est principalement liée aux maladies transmissibles (47% due à la diarrhée, le paludisme et la pneumonie) pour lesquels des interventions simples ayant un haut impact peuvent être facilement mises en œuvre. La mortalité néonatale est de 39 pour 1.000 naissances vivantes en 2008 ce qui représente plus d'un tiers des décès d'enfants de moins de 5 ans (35% des décès surviennent au cours des 28 premiers jours de vie). Les causes des décès néonataux sont dominées par les infections graves (28%), la prématurité (32%), et l'asphyxie (24%) soulevant la question de l'accès aux soins pour l'accouchement et les soins aux nouveau-nés.

Comme la figure 1 ci-dessous le démontre, le paludisme est la principale cause de morbidité et de mortalité (26%) chez les enfants de moins de 5 ans enregistrés dans les établissements de santé. Les résultats du MICS 2010 montrent une prévalence nationale de 33,1% du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans avec un taux de létalité de 25%. Les plus grandes causes qui contribuent le plus à la mortalité chez les moins de 5ans après le paludisme sont: la diarrhée (11%), la pneumonie (10%) et le VIH / sida (6%). Plus d'un tiers des décès sont imputables à la malnutrition comme une cause sous-jacente.

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Figure 1: Causes de décès chez les enfants de moins de 5 ans au Togo

Ces taux élevés de mortalité sont dues en partie à la couverture encore trop faible dans les soins préventifs et curatifs de base, malgré les progrès qui ont été observés pour certaines interventions telles que la supplémentation en vitamine A, l’utilisation de moustiquaires et la couverture vaccinale grâce à la création de la campagne de santé pour les enfants.

La mortalité maternelle est également très élevée au Togo: le ratio estimé à 350 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes (estimations de l'Agence Inter, 2008) reste bien au-dessus du ratio prévu de 160 pour 100.000 naissances en 2015 (OMD). Ainsi, trois femmes meurent chaque jour en raison d'une complication liée à la grossesse, l'accouchement ou aux suites de couches.

Figure 2: Causes de décès maternels au Togo

Source: Reduce Alive 2008

Seulement 60,1% des accouchements (43,6% dans les zones rurales) sont assistées par du personnel de santé qualifié, avec l’accès géographique et financier représentant les principaux obstacles. La PCIMNE n'est pas toujours appliquée au cours des consultations et la qualité de soins essentiels pour la gestion des urgences vitales telles que les soins obstétricaux néonataux d'urgence (SONU) ne sont pas satisfaisants.

Dans l'ensemble, le paludisme représente le plus lourd fardeau sur le système de santé du pays. Il représente 40% en moyenne de toutes les consultations externes en 2008 et 48%

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des consultations externes, 28% des hospitalisations et 19% de tous les décès dans les formations sanitaires en 2009.

En ce qui concerne le VIH, la prévalence dans la population générale est l'une des plus élevés dans la région de l’Afrique de l'Ouest (3,2% en 2010). Bien que, de type généralisé (3,5% chez les femmes enceintes vues en consultations prénatales en 2010), l'épidémie est concentrée chez les travailleurs du sexe et leurs clients (29,5% et 13%), les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (23%), les utilisateurs de drogues injectables et les détenus (7,6% à la prison de Lomé).

En ce qui concerne la tuberculose, le nombre de cas augmente chaque année dus à la co-infection TB/VIH et l'amélioration de la déclaration des cas. Environ 25% des patients atteints de tuberculose pulmonaire ont une co-infection TB/VIH. Le nombre de cas de tuberculose détectés a augmenté de 1452 à 2097 entre 2001 et 2010.

Outre des principaux problèmes de santé mentionnés ci-dessus, le Togo supporte un autre fardeau de la maladie lié aux handicaps et surtout à l’émergence de maladies non-Transmissibles (MNT). Les résultats de la première enquête STEPS réalisée en 2010 sur les facteurs de risque des MNT ont révélé que la prévalence de l’hypertension artérielle, principal facteur de risque des accidents vasculaires cérébraux et des crises cardiaques, était de 19 % et celle du diabète évalué à 2,6 %, au sein de la population des 15-64 ans. Les maladies cardiovasculaires représentaient 6 % des décès enregistrés dans les établissements de soins du pays. Les autres MNT en pleine évolution dans le pays sont :(i) le cancer du col de l’utérus, du sein, de la prostate (ii) les maladies bucco-dentaires (iii) les maladies mentales (iv) la drépanocytose (v) le tabagisme dont la prévalence est de 6,8 %, (vi) les violences et traumatismes. Ainsi, selon le rapport 2010 du Ministère de la sécurité et de la protection civile, 3 101cas d’accidents de la voie publique (AVP) ont été enregistrés dont 470 décès.

b. Organisation Sanitaire

Le système de santé du Togo est organisé en une pyramide sanitaire à trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique :

• le niveau central est représenté par le cabinet du ministère, la direction générale de la santé et ses cinq directions centrales avec leurs divisions et services, ainsi que les institutions de santé à portée nationale ;

• le niveau intermédiaire comprend 6 directions régionales de la santé; • le niveau périphérique est représenté par le district sanitaire qui constitue l’entité

opérationnelle. L’administration des districts sanitaires est assurée par les 30 directions préfectorales de la santé et 5 directions de district sanitaire.

Le système de prestations de soins est également organisé en trois niveaux de soins : primaire, secondaire et tertiaire.

• Le niveau primaire est constitué des structures de soins de santé primaires autour du district sanitaire et comprend deux échelons : les structures de soins de base (cabinet privé de soins et PMI) et les structures de soins de première référence publiques ou privées avec ou sans Antenne chirurgicale ;

• Le niveau secondaire est représenté par les Centre Hospitalier Régional et les hôpitaux spécialisés de référence

• Le niveau tertiaire est constitué par les Centres Hospitaliers Universitaires et les institutions spécialisées de santé de portée nationale.

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Au total, le Togo comptait 789 formations sanitaires en 2009 conformes aux normes tous secteurs et toutes catégories confondus. c. Performance du système de santé

L'analyse de la situation du secteur de santé au Togo réalisée en 2010 a établi que:

• Gestion axée sur les résultats L’analyse de la situation du secteur de la santé au Togo réalisé en 2010 montre que la gouvernance institutionnelle et le pilotage du système de santé sont des défis majeurs dans le cadre de la réforme du système de santé. L’audit organisationnel du ministère de la santé effectué en 2009 a révélé une organisation de l’administration sanitaire inadéquate au regard des défis posés par l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour la santé. Un nouvel organigramme avec une redéfinition des missions visant à renforcer le leadership et la gouvernance institutionnelle du Ministère de la Santé est en cours de validation.

• Le défi de la couverture universelle Au Togo, l’Etat reste le principal fournisseur de soins avec 67% du total de l’offre de services de soins en 2009. Le secteur privé, en majorité à but lucratif, assure 33% de l’offre et est surtout concentré dans la capitale et ses environs. Dans le cadre du renforcement du modèle de district sanitaire, le ministère de la santé a défini un Paquet Minimum d’Activités (PMA) par niveau de soins ainsi que des normes en matière de personnel, d’infrastructure et d’équipement ; toutefois, le PMA est insuffisamment mis en œuvre.

• Des ressources humaines suffisantes pour la santé Le secteur de la santé au Togo souffre d’une pénurie de ressources humaines notamment dans le secteur public qui connait un déficit quantitatif et qualificatif de la main d’œuvre sanitaire, une répartition inéquitable des effectifs sur le territoire, des conditions salariales peu attractive et un cadre de travail non adapté. L’Etat a procédé à des recrutements successifs de personnels à partir de 2008 et relevé l’âge de départ à la retraite afin de mitiger ce déficit. Néanmoins, la disponibilité des RHS reste encore insuffisante, même si les effectifs sont déjà supérieurs aux normes minimales de l’OMS.

• Produits médicaux, vaccins, infrastructures et maté riels sanitaires Au Togo, le taux de disponibilité des médicaments essentiels au niveau des formations sanitaires se situe autour de 80%. L’insuffisance des subventions publiques aux formations sanitaires et les prix sont des obstacles important à l’accès de tous aux médicaments ; en effet 94% des dépenses en médicaments sont directement supportées par les ménages. La couverture vaccinale est au niveau national supérieure à 80% mais certains défis persistent tel que la fragile pérennité de son financement, encore largement dépendant des PTF et surtout de GAVI-Alliance (60% du financement). Le secteur du laboratoire présente de nombreux dysfonctionnements dont une pénurie de personnel qualifié, l’insuffisance de disponibilité et de maintenance de l’équipement, la répartition très inégale des laboratoires et leurs majoritaires existences dans le secteur privé. Par contre, le secteur transfusionnel est en plein expansion au Togo. Enfin, l’exploitation de l’équipement d’imagerie médical n’est pas toujours faite dans les règles de l’art faute de réglementation en la matière.

• Saisir l’opportunité des nouvelles technologies de la communication et de l’information

Le Système d’Information Sanitaire (SIS) au Togo est composé de divers sous-systèmes éparpillés dans différentes directions du Ministère de la Santé avec une faiblesse évidente de coordination. Malgré les efforts réalisés à partir 1994 avec l’informatisation de la gestion

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de l’information sanitaire jusqu’au niveau du district sanitaire, le SIS présente encore de nombreux dysfonctionnements; le système ne permet pas de fournir des informations complètes et fiables à intervalles adéquats devant faciliter la prise de décision et la planification aux différents échelons du système de santé. L’absence de données actualisées et désagrégées sur la population rend aujourd’hui difficile la fixation d’objectifs de santé par zone de couverture, les populations cibles n’étant pas toujours maîtrisées.

d. Financement de la santé

Selon les Comptes nationaux de la santé (CNS) pour l'année 2008, les dépenses totales pour la santé au Togo ont atteint 140 millions de dollars ou une dépense par habitant de $26. Le financement du secteur de la santé au Togo est essentiellement basé sur des ressources budgétaires de l’Etat à travers une allocation de crédit pour le secteur de la santé, les ressources des ménages et des financements privé et les ressources financières de l'aide internationale.

Le Togo consacre environ 7% de son PIB à la santé et 5-6% de ses dépenses publiques sur la santé. Il convient de noter que l'augmentation du budget du secteur a été plus lente que celle du budget global, résultant en une réduction progressive du ratio de budget de la santé/budget national, ce qui révèle que l'engagement pris par le gouvernement pour augmenter les ressources pour le secteur reste à accomplir.

Tableau 3 ci-dessous présente des indicateurs de tendances liés aux dépenses de santé au Togo. Années Estimations

OMS 2000

CNS 2002 Estimation OMS 2004

Estimations OMS 2006

CNS 2008

Total des dépenses (en millions de FCFA) nd 121.083 nd nd 73 318

Total des dépenses en % du PIB 4,8 11,8 5,5 6 6.9 Dépenses publiques de santé (% de dépenses de santé) 26,9 17,8 20,7 21,2 24,9

Dépenses de santé financée par les ressources externes (% des dépenses totales de santé)

6,9 3,1 8,9 12,3 20,7

Paiement direct en % des dépenses privées 93,4 84,9 91,1

Paiement direct des ménages en % des dépenses de santé 83,3 50,5

Les ménages portent un fardeau disproportionné du coût des soins de santé, 51% des dépenses de santé se font par paiement direct, identifié comme un facteur important dans l'accès financier limité aux soins et donc à la sous-utilisation des services de santé. Les résultats du 4 MICS en 2010 (figure 3) montrent une forte corrélation entre la pauvreté d'une part, et d'autre part, la prévalence des principales causes de morbidité et mortalité maternelle et des moins de 5 ans.

L'analyse de situation du secteur de la santé a révélé les forces et faiblesses suivantes du système de

Source: CNS 2008

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

U5M Stunting Latrine

Use

Access to

safe water

Urban

Rural

Richest

Poorest

MICS: 2010

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santé:

Forces:

• Amélioration de l'exécution du budget depuis 2004 (taux d’exécution des dépenses de fonctionnement de plus de 80% sur la période 2008-2010 contre moins de 40% en 2002);

• Existence de procédures simplifiées de passation des marchés publics depuis 2010 pour améliorer l'exécution des programmes d'investissement financés par l'État;

• Un cadre budgétaire unique: Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) 2012-2014;

• Document de plaidoyer: Cadre d'investissement stratégique pour la revitalisation du système de soins de santé primaires au Togo;

• La reprise de la coopération dans le secteur de la santé après près de 15 ans de suspension (la contribution financière des bailleurs de fonds compte pour environ 25% du budget CDMT 2012).

Faiblesses:

• Lourd fardeau des dépenses de santé supportée par les ménages; • Insuffisance du budget alloué par l'État au ministère de la Santé (le ratio du budget

Ministère de la Santé/ budget de l'Etat est d'environ 6%); • L’allocation des ressources publiques est inefficace; une grande partie du budget est

consacré à des dépenses de fonctionnement. • une utilisation inefficace des ressources financières disponibles (mauvaise

gouvernance, le manque de contrôle de gestion efficace). Mécanismes de paiements de la santé

• Lancement de l’assurance maladie pour les agents de l’Etat (la loi n° 2011-003 promulguée en mars 2011 institue un régime obligatoire d’assurance maladie des agents publics et assimilés) géré par l’Institut national d’assurance maladie (INAM). Les bénéficiaires couverts par le régime obligatoire sont les agents et assimilés en activité et à la retraite ainsi que les ayants droits (conjoint, les enfants nés dans/ou hors mariage et légalement reconnus ou adoptés âgés de 21 ans au plus dans une limite de 4 enfants par assujetti). La cotisation est de 3,5% du salaire à la charge de l’assuré et 3,5% du salaire à la charge de l’Etat employeur et de ses démembrements. Pour les agents à la retraite, la cotisation est de 3,5% de la pension à la charge exclusive de l’agent à la retraite. Les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans ne payent pas le ticket modérateur.

• La gratuité des soins pour les plus vulnérables concerne les soins aux plus vulnérables, aux femmes, enfants et personnes âgées. Ainsi, la PTME pour les femmes enceintes, le dépistage volontaire des jeunes et des adolescents, les soins pour la tuberculose et la lèpre, et la vaccination de routine pour les enfants de moins de 5 ans sont tous offerts gratuitement par le gouvernement et les partenaires. Les ARV sont gratuits depuis Novembre 2008, ce qui a permis d’augmenter la couverture thérapeutique de 27,3% des PVVIH en 2006 à 53,9% en 2009. Le gouvernement a adopté dans le cadre des mesures de réduction de la mortalité maternelle et néonatale, la gratuité de la césarienne, mais le bénéficiaire contribue à hauteur de $20 ce qui représente environ 10% du coût total. Enfin, concernant les ACT pour les patients atteints de paludisme, ils sont subventionnés par le Fonds Mondial dans le

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cadre de l’accès universel et sont accessibles à tous les patients reçus dans les formations sanitaires publiques.

• Le financement privé comprend les mutuelles de santé et les assurances maladies privées, mais ceci reste marginal au Togo. En 2008, le financement de la santé par l'assurance maladie privée et les mutuelles de santé ne représentaient que 2,4% des mécanismes de paiement de la santé avec 0,04% pour les mutuelles de santé. L'assurance privée se limite à ses adhérents et ne dispose toujours pas de lignes directrices ; quant aux efforts de mutualisation au niveau communautaire par la promotion des mutuelles de santé, ils peuvent être trouvés dans les groupes de production et les groupes organisés, mais ces efforts doivent être soutenus.

� La collaboration entre le gouvernement et les parti es prenantes dans le

système de financement de la santé

La coordination dans le secteur de la santé est assurée par le Comité sectoriel Santé et VIH/Sida présidé par le Ministre de la santé et vice présidé par le Représentant de l’OMS. Ce comité intègre l’ensemble des acteurs actifs dans le secteur (Etat, secteur privé, société civile, PTF). Ce Comité est structuré à plusieurs niveaux (politique, stratégique et opérationnel) et assure le suivi des engagements dans le cadre du Compact. Le compact national signé entre toutes les parties prenantes du secteur de la santé devrait permettre au secteur de la santé de bénéficier d'une confiance accrue des partenaires au développement de la santé et l'augmentation du financement (interne et externe) plus prévisible et mieux alignée avec les besoins des priorités et les priorités nationales. L’OMS Chef de file du secteur de la santé anime un Groupe des partenaires techniques et financiers du secteur de la santé pour une meilleure coordination et harmonisation des interventions et de l’assistance technique au pays.

� Collaboration entre le Ministère de la Santé et le Ministère des Finances

Le ministère de la Santé et le ministère des Finances collaborent sur le financement public du secteur de la santé. Conjointement, ils élaborent le budget-programme pour le secteur et les comptes nationaux de santé.

Section 4: Les principales contraintes de financement de la santé dans le pays et les besoins en appui technique

e. Contraintes générales en matière de financement de la santé: • Insuffisance du financement public de la santé (autour de 6% du budget global de

l’Etat); • Non équité d'allocation et de répartition des ressources de l’Etat au niveau du secteur

(concentration au niveau central, allocation non basée sur l’activité réelle des formations sanitaires);

• Problème d’efficacité et d’efficience de la dépense publique (en moyenne 87% des dépenses sont des dépenses de fonctionnement contre seulement 13% de dépenses d’investissement);

• Faiblesse du système fiduciaire (insuffisance dans la gestion financière et comptable, absence de manuel de procédures et d’outils de gestion harmonisés, insuffisance des audits et contrôles systématiques des dépenses publiques de santé);

• Part trop élevée des dépenses de santé par les ménages;

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• faiblesse du système de financement alternatif (mutuelles de santé et assurances privées presque inexistantes au Togo);

• Insuffisance du financement extérieur au regard des défis énormes que le Togo doit relever pour atteindre les OMD liés à la santé.

f. Couverture universelle Le Togo a inscrit depuis 1998, « l’amélioration continue de l’accessibilité pour tous, et particulièrement les plus démunis ainsi que le couple mère-enfant, aux services de santé de bonne qualité » comme fondement de sa politique de santé. Mais une stratégie globale d’accès universel aux services des soins de qualité avec une sensibilité sur l’équité et le genre reste à initier et à mettre en œuvre à l’échelle nationale. L’insuffisance de couverture effective des populations en soins essentiels de qualité et le faible niveau d’utilisation des services de santé en raison surtout de leur faible accessibilité financière représentent les principales contraintes à lever dans la perspective de l’atteinte des Objectifs du Millénaire.

Construire sur les acquis • Bonne accessibilité géographique notamment des services de santé de base; • Existence de bonne pratique de financement alternatif de la santé; • Cadres de référence de partenariat public-privé/communautaire pour l’amélioration de

la couverture sanitaire (politique et stratégie nationale d’approche contractuelle, politique et stratégie nationale de santé communautaire);

• Lancement en du régime obligatoire d’assurance maladie des agents publics et assimilés (loi n°2011-003 de mars 2011).

Faire face aux défis • Faiblesse du financement publique du secteur de la santé (seulement 6 %) ; • Insuffisance d’équité dans l’accès géographique et financier aux services et soins de

santé; • Insuffisance d’information et de communication pour un changement de

comportement; • Faiblesse des mécanismes de prépaiement et de dispensation de paiement.

ALLER A ECHELLE • Développer des stratégies de financement solidarisé des soins de santé fondées sur

les expériences réussies menées dans le pays et dans la sous-région (appui aux micro-assurances de santé, couverture universelle d’assurance maladie, mutuelle communautaire de santé);

• Développer à l’échelle nationale des stratégies opérationnelles d’atteinte de toutes les populations y compris les plus enclavées (stratégies avancées, stratégies mobiles);

• Renforcer la mise en oeuvre des mécanismes de protection financière des populations les plus vulnérables existants (subvention de la césarienne, de l’accouchement, des consultations prénatales, des soins aux nouveaux nés et aux indigents, gratuité des ARV, pré paiement des soins).

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Section 5: Conclusion

Le gouvernement a fait de grands progrès au cours des trois dernières années dans le secteur de la santé qui a également été retenu comme secteur prioritaire. Le Comité sectoriel Santé et VIH/Sida a validé le nouveau Plan National de Développement Sanitaire 2012-2015 qui traduit la volonté du Ministère de la santé et de ses partenaires d’apporter des réponses urgentes et efficaces aux problèmes sanitaires du pays caractérisés surtout par des niveaux encore élevés des taux de morbidité et de mortalité touchant plus particulièrement la femme et l’enfant, des endémo-épidémies et l’émergence des maladies non transmissibles souvent pourvoyeuses de décès et d’invalidité.

Le droit fondamental de chaque citoyen de bénéficier du plus haut niveau de santé possible, défini comme vision de la nouvelle politique nationale de santé, et la nécessité de parvenir à l’équité dans l’accès aux soins de santé ont motivé la priorité accordée à des stratégies visant principalement à : i. rapprocher l’offre de soins des communautés ii. renforcer l’utilisation de services iii. améliorer la qualité des soins essentiels iv. améliorer l’efficacité du financement de la santé,

La mise en œuvre des différentes stratégies permettrait de réduire la mortalité néonatale de 35%, la mortalité chez les moins de cinq ans de 42% et la mortalité maternelle de 28% durant la période 2012-2015. Ainsi : • Le taux de mortalité maternelle devrait passer à 240 pour 100 000 naissances vivantes et

celui de la mortalité néonatale à 25 pour 1 000 naissances vivantes en 2015 contre respectivement 350/100 000 et 39 pour 1 000 naissances vivantes en 2008 ;

• Le taux de mortalité infantile devrait passer à 47 pour 1.000 naissances vivantes et celui de la mortalité infanto-juvénile à 71 pour 1.000 naissances vivantes contre respectivement 78/1000 et 123 pour 1 000 naissances vivantes actuellement.

Les coûts additionnels nécessaires à la mise en œuvre de ces stratégies sont estimés à 120,75 milliards de FCFA durant la période 2012-2015, soit en moyenne 30,18 milliards par an. En y ajoutant les coûts de base, le budget global du PNDS est estimé à 344,63 milliards de FCFA, soit un budget total annuel de 86,15 milliards de FCFA. Les dépenses totales de santé par tête d’habitants atteindraient 15 602 FCFA en 2015, contre 8 315 FCFA en 2011. Les différentes sources de financement sont l’Etat, les PTF et les recettes des formations sanitaires à travers des systèmes de mutualisation du risque maladie comme l’assurance maladie universelle et les mutuelles de santé plus que par le passé.

Le Compact signé le 10 mai 2012 entre le Gouvernement et toutes les parties prenantes du secteur de la santé établit un accord visant à soutenir la mise en œuvre du PNDS 2012-2015. Son objectif principal est d'établir un cadre unique et harmonisé pour une aide accrue, efficace et prévisible dans le secteur de la santé pour accélérer la réalisation des OMD liés à la santé au Togo. Ce compact offre l'opportunité de consensus autour de l'harmonisation des modalités et mécanismes de financement de la santé et sert de cadre commun et unique de redevabilité pour toutes les parties prenantes dans le secteur.