la tuberculose - ifsi dijon

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La tuberculose Cours IFSI M. Duong Service des Maladies Infectieuses

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Page 1: La tuberculose - IFSI DIJON

La tuberculose

Cours IFSI

M. Duong

Service des Maladies Infectieuses

Page 2: La tuberculose - IFSI DIJON

PLAN

• Physiopathologie

• Epidémiologie

• Manifestations cliniques

• Diagnostic

• Traitement

• Prévention

Page 3: La tuberculose - IFSI DIJON

Physiopathologie (1)

• Due à Mycobacterium tuberculosis (Bacille

de Koch, 1882)

• Bacille alcoolo acido résistant

• Pousse très lente en culture

• Transmission de la maladie par voie

aérienne (BK présents dans les gouttelettes

de salive) notamment lors de la toux

Page 4: La tuberculose - IFSI DIJON

Mycobacterium tuberculosis

(bacille de Koch)

Page 5: La tuberculose - IFSI DIJON

Culture de BK

5

Page 6: La tuberculose - IFSI DIJON

Nuage de BK lors de la toux

6

2/3 des bacilles survivent 3 heures

1/2 des bacilles survivent 6 heures

1/3 des bacilles survivent 9 heures

Page 7: La tuberculose - IFSI DIJON

Physiopathologie (2)

• La contamination d’un individu est suivie d’une primo-infection (infection initiale)

• Primo infection – Le plus souvent asymptomatique

– Dans 5% des cas, maladie d’emblée ou dans les 2 ans suivant la contamination

• Risque plus élevé si enfant, inoculum important, immunodépression

• Evolue vers l’infection tuberculeuse latente (95%) – Pas de guérison

– Infection chronique asymptomatique (porteur sain)

– Risque d’évolution vers une tuberculose maladie

• 5% tout le restant de la vie

Page 8: La tuberculose - IFSI DIJON

Tuberculose infection et tuberculose-maladie

EXPOSITION AU BK

INFECTION multiplication des BK

dans les macrophages alvéolaires puis

les ganglions

INFECTION

TUBERCULEUSE

LATENTE (cicatrisation spontanée)

TUBERCULOSE

MALADIE

5 % de maladie d’emblée ou

dans les 2 ans post-

contamination

95 %

Page 9: La tuberculose - IFSI DIJON

Epidémiologie : situation mondiale (2018)

Infection - un tiers de la population mondiale infectée (2 milliards)

pays pauvres < 50 ans

pays riches > 50 ans

Maladie - 10 (9 -11,1) millions nouveaux cas en 2018

- hommes = 5,7; femmes = 3,2; enfants = 1,1

- 9% des tuberculose concernent des personnes VIH +

Mortalité 1,5 million en 2018 dont 251 000 VIH+

Baisse de la mortalité de 42% entre 2000 et 2018

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Taux de déclaration en fonction de

l’ancienneté d’arrivée en France

- Moins de 2 ans = 312/100 000

- 10 ans au plus = 12/100 000

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Page 16: La tuberculose - IFSI DIJON

Tuberculose pulmonaire commune

signes révélateurs

Les signes sont

souvent banaux, ils

évoquent le

diagnostic car ils

durent plus de 3

semaines.

Il faut éduquer

médecins et

populations

toux

sueurs fièvre

expectoration

plus de 3 semaines

amaigrissement

Page 17: La tuberculose - IFSI DIJON

Radiographie de la tuberculose

La tuberculose pulmonaire se traduit par une

association de signes le plus souvent évocateurs :

-infiltrats,

- nodules,

- cavernes

- adénopathies,

-ces lésions siègent le plus souvent dans les lobes

supérieurs (segment post) ou dans le segment

apical d'un lobe inférieur,

-Ces lésions se rétractent avec le temps

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Radiographie de thorax

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Radiographie de thorax

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Scanner thoracique

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Autres tuberculoses

pulmonaires

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Radiographie et scanner de miliaire

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Radio de pneumonie tuberculeuse

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Radiographie F+ P de pleurésie

tuberculeuse

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Page 29: La tuberculose - IFSI DIJON

Les autres formes cliniques de la

tuberculose "maladie"

• 20% TB extra pulmonaires :

– ganglionnaire

– osseuse

– uro-génitale

– méningée …

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Tuberculose péricardique

Page 31: La tuberculose - IFSI DIJON

Tuberculoses ganglionnaires

• Tuberculose ganglionnaire :

- ADP périphériques chroniques AEG

biopsies avec culture

- ADP profondes médiastinales, péritonéales

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Tuberculoses osseuses

• Mal de Pott (spondylodiscite)

• Coxalgie

• Tumeur blanche du genou

• Autres tuberculoses osseuses

Pincement discal géode

Page 34: La tuberculose - IFSI DIJON

IRM mal de Pott

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Tuberculoses digestives

• Tuberculose hépatique

• Tuberculose intestinale (iléocoecale)

• Appendicite tuberculeuse

• Tuberculose oesophagienne

• Tuberculeuse anale

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Les localisations de la tuberculose urogénitales

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L'arbre urinaire féminin L'arbre urinaire masculin

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Tuberculoses

neurologiques

• Méningite tuberculeuse

• Tuberculome cérébral

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Page 41: La tuberculose - IFSI DIJON

Méningo encéphalite

tuberculeuse

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Syndrome méningé, paralysie des nerfs crâniens, syndrome confusionnel, coma

Méningite lymphocytaire, hypoglycorachie

Page 42: La tuberculose - IFSI DIJON

Diagnostic de tuberculose

maladie

• Repose avant tout sur l’analyse des

prélèvements respiratoires

– Expectorations +++

– Tubages gastriques

– Lavage broncho alvéolaire (fibroscopie)

• Autres prélèvements en fonction des

localisations extra pulmonaires

– Liquides biologiques: LCR, liquide pleural, urines

– Prélèvements tissulaires: ganglions, os, foie….

Page 43: La tuberculose - IFSI DIJON

Jarlier 2011

Microscopie: examen direct-

recherche de BAAR

• Coloration de Ziehl

> examen au grossissement x 1000

> 30’ si négatif (95-98 % des prélèvements

respiratoires)

• Coloration à l’auramine

> examen au grossissement x 250

> gain de rapidité (5’)

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Jarlier 2011

Mycobacterium tuberculosis

coloration de Ziehl (x 1000)

Page 45: La tuberculose - IFSI DIJON

Jarlier 2011

Mycobacterium tuberculosis coloration à l’auramine (x 250)

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Culture de

M.tuberculosis

sur milieu à l’oeuf

(Löwenstein Jensen)

Page 47: La tuberculose - IFSI DIJON

Jarlier 2011

Culture de M.tuberculosis

en milieu liquide MGIT

Page 48: La tuberculose - IFSI DIJON

Biologie moléculaire

• Test d’amplification du génome du BK

• Fait sur les prélèvements BAAR +

• Identification en quelques heures

• Recherche également des mutations

associées à la résistance aux antiBK

Page 49: La tuberculose - IFSI DIJON

Diagnostic de l’infection

tuberculeuse

• Intradermoréaction à la tuberculine

– Chez les individus non vaccinés par le BCG

– 0.1 ml de tuberculine

– Modalités de lecture

• 72 heures après

• Mesure de l’induration et non de l’érythème

– Positif si > 10 mm (adulte) ou augmentation

de plus de 10 mm entre 2 IDR à 3 mois

Page 50: La tuberculose - IFSI DIJON

Tests de détection de l’interféron

gamma

• Mesure de l’INF gamma après stimulation

des lymphocytes du sujet par des

antigènes spécifiques du BK

• Tests non influencés par le BCG

Page 51: La tuberculose - IFSI DIJON

Grands principes du

traitement

• Traitement délivré par voie orale une

fois par jour

• Traitement toujours en association ( jamais

de monothérapie, et 3 médicaments au minimum en attaque)

• Traitement prolongé ( durée jamais inférieure à 6

mois)

Page 52: La tuberculose - IFSI DIJON

Grands principes du traitement

• Obtention du 100% ALD pour traitement,

examens et suivi post traitement (2 ans)

• Notification pour suivi épidémiologique et mise

en place de l’enquête d’entourage si

nécessaire

• Pas d’injonction thérapeutique

• Consignes pré-thérapeutiques : • Observance et durée

• Effets secondaires

• Traitements associés

• Consignes nutritionnelles

Page 53: La tuberculose - IFSI DIJON

• Rifampicine (RMP)

• Isoniazide (INH)

• Pyrazinamide (PRZ)

• Ethambutol (EMB)

Traitement de la tuberculose:

Médicaments utilisés en routine

Page 54: La tuberculose - IFSI DIJON

Schémas thérapeutiques

• Quadrithérapie pendant une phase initiale 2 mois

– INH/RMP/PZA/EMB

• Puis Bithérapie (INH + RMP) pendant une phase de continuation – 4 mois si tuberculose pulmonaire, ganglionnaire

– 7 mois osseuse

– voire 10 mois si méningée ou cérébrale

Page 55: La tuberculose - IFSI DIJON

Modalités du traitement

• Tous les jours (Observance ++++) – Mauvaise observance ou traitement trop court

associés à la multirésistance

• Une prise à jeun

• Tolérance biologique – Bilan hépatique : J0, J7,J14, J30 puis tous les 2 mois

– Créatinine, acide urique

• Efficacité – BK crachats à J15, M2 et fin de traitement

– Radio de poumon

Page 56: La tuberculose - IFSI DIJON

Efficacité du traitement

• Baisse de la fièvre en une dizaine de

jours

• Reprise de poids

• Diminution des symptômes respiratoires

• Négativation bactériologique

Page 57: La tuberculose - IFSI DIJON

La prévention de la tuberculose

• Prévention de la transmission • Mise en route d’un traitement rapidement

efficace

• Mesures d’isolement respiratoire

• Vaccination par le BCG

• Chimioprophylaxie de l’entourage des

cas • éviter le passage de l’infection à la maladie

Page 58: La tuberculose - IFSI DIJON

Prévention de la tuberculose

• Le traitement des cas de tuberculose maladie

• Isolement initial des cas de tuberculose pulmonaire bacillifère – Isolement de type respiratoire

• Masque anti projection pour le patient

• Masque de protection FFP2 pour le soignant

– Chambre en pression négative

– Levée d’isolement • Disparition de la toux

• Négativité des BK crachats

• Isolement maintenu si BK résistant, cavernes..

Page 59: La tuberculose - IFSI DIJON
Page 60: La tuberculose - IFSI DIJON

Enquête autour d’un cas

Page 61: La tuberculose - IFSI DIJON

Traitement des infections

tuberculeuses latentes

• S’adresse à des sujets infectés mais non

malades

• Dépistés habituellement lors d’une

enquête autour d’un cas

• Traitement d’ITL

– Bithérapie = INH/RMP

– Durée raccourcie = 3 mois

– Systématique si moins de 15 ans

Page 62: La tuberculose - IFSI DIJON

Vaccination BCG (1)

• BCG = dérivée d’une souche de

Mycobacterium bovis atténué par

passages successifs

• Par voie intradermique, de 0.1 ml (0.05 ml

jusqu’à un an)

• Contre indiqué chez les immunodéprimés

(VIH+) et femmes enceintes

Page 63: La tuberculose - IFSI DIJON

Vaccination BCG (2)

• Efficacité – Protection (80%)contre les formes graves de l’enfant < 15 ans

(méningites, miliaires)

– Protection limitée sur la tuberculose pulmonaire

• Indication – Pays de forte endémie tuberculeuse

– En France

• Arrêt de la vaccination obligatoire en 2007

• Vaccination recommandée pour les enfants à risque de tuberculose

– Enfant né dans un pays de forte endémie

– Parents venant d’un pays de forte endémie, atcd chez un des parents

– Séjour au moins un mois dans un pays de forte endémie

– Ïle de France , Guyane

– Précarité