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L’approccio vaginale al difetto anterioreVaginal approach to anterior defect
I. MorraI. Morra
Il difetto della parete vaginale anteriore èmolto frequente; circa la metà delle donne che vengono sottoposte a visita ginecologica ha un
prolasso che arriva 1 cm sopra l’imene.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care.Am J Obstet Gynecol. 2000;183:277–285.
Negli Stati Uniti circa 150.000 interventi all’anno vengono eseguiti per cistocele/rettocele. (1)
1) Boyles SH,Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979–1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108–115.
Il rischio di essere operate, nel corso della vita, per un prolasso pelvico è circa dell’11%; il 29% subirà un
secondo intervento nell’arco di 5 anni. (2)
2) Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinaryincontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–6.
Le vie di accesso al prolasso anteriore sono due: l’approccio vaginale e quello addominale.
I dati epidemiologici americani dimostrano che la via di accesso vaginale è la più seguita.
Le complicanze maggiori si hanno con l’approccio addominale.
L’approccio vaginale è più veloce e sicuro.
La via addominale sembra dare risultati migliori.
I risultati complessivi sulla QoL delle due vie di accesso sono simili.
Nel 1913 Kelly descrisse la plicatura del muscolo sfintere uretrale; nacque la colporaffia anteriore.
Kelly HA (1913) Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev 17:291–293
White nel 1912 dimostrò l’importanza del difetto paravaginale nel prolasso del comparto anteriore. Richardson nel 1976 descrisse una serie di difetti nella fascia pubo-cervicale spiegando perchè una singola riparazione non fosse applicabile indiscriminatamente a tutti i prolassi anteriori. Richardson descrisse l’ abdominal paravaginal repair
con tassi di successo del 75–97%. Shull descrisse nel 1994 il vaginal paravaginal repair i cui tassi di successo, riportati in letteratura, variano dal 67 al 100%.
White GR (1912) An anatomic operation for the cure of cystocele.Am J Obstet Dis Women Child 65:286–290Richardson AC, Lyon JB, NL W (1976) A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 126:568Shull BL, Baden WF (1989) A six-year experience with paravaginaldefect repair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol160:1432–1439
Raz sviluppo la “four-corner” per la riparazione del cistocele utilizzando la sospensione per mezzo di un ago . I tassi di successo riportati da lui variavano dal 90% al 98%. Dmochowski nella sua casistica non fu in grado di riprodurre questi eccellenti risultati (43%)
Raz S, Klutke CG, Golomb J (1989) Four-corner bladder and urethralsuspension for moderate cystocele. J Urol 142:712–715
55--50%50%ParavaginalParavaginal repairrepair
22--59%59%FourFour--cornercorner
2222--92%92%ColporaffiaColporaffia anteriore con anteriore con sospensione al sospensione al legleg. sacro. sacro--spinosospinoso
33--20%20%ColporaffiaColporaffia anterioreanteriore
% recidive% recidive
RISULTATI DELLA CHIRURGIA VAGINALE SENZA MESH
Come nella chirurgia generale anche nell’uroginecologiac’è stato negli anni un ricorso all’uso di materiale protesico per migliorare i risultati della chirurgia
ricostruttiva.Il presupposto dell’utilizzo del materiale protesico èl’elevato tasso di recidive dopo chirurgia ricostruttiva
fasciale.
Among respondents who use the mesh for anterior or posteriorcolporrhaphy, the most common indication was “native tissue inadequatefor repair (55.2% anterior, 42.8% posterior),” followed by “failed priorposterior (21.4%) or anterior (27.8%) colporrhaphy.”
Biomateriali sintetici
Materiali biologici
Julian dimostrò in uno studio caso-controllo che nelle donne già sottoposte ad almeno due procedure vaginali l’utilizzo delle rete Marlex a rinforzo della colporaffia
anteriore riduceva le recidive dal 33% allo 0%. Comunque l’utilizzo della rete Marlex era associato a un
tasso di erosione del 25%.
Julian TM (1996) The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol 175:1472–1475
POP-Q, pelvic organ prolapse quantification.
“There were no complications that could be attributed to the syntheticmesh material. In addition, there was no erosion or mesh-relatedinfection during the follow-up period.”
(Intexen, AMS, Minnetonka, Minnesota)
Mean follow-up period: 24 months (minimum 12).
“Nine patients (12.9%) had recurrent cystocele during follow-up.
There was no hematoma, persistent vaginal discharge or erosion.
One patient (1.4%) had superficial vaginal wound separation.”
Sand et al. in uno studio RCT,dimostrarono un tasso di successo del 75% nel gruppo sottoposto a plastica vaginale anteriore con utilizzo di rete in polyglactin contro il 57% del sottoposto a
colporaffia anteriore. (P=0.02).
Sand PK, Koduri S, Lobel RW et al (2001) Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol 184:1357–1362
RISULTATI DELLA CHIRURGIA VAGINALE CON MESH BIOLOGICA
VYPRO IIProlene-Poliglactin Mesh
La rete Vypro II® è composta da fibre plurifilamentoriassorbibili ((Vycril) e non riassorbibili (Prolene), intrecciate e lavorate a maglia per formare una struttura macroporosa.
Prolene Mesh
Prolene-Poliglactin Mesh
TECNICA
Colpotomia longitudinale anteriore
Scollamento parete vaginale
Apertura della fascia pelvica lateralmente al collo vescicale
TECNICA
Confezionamento della mesh a T
Posizionamento della mesh con i bracci della mesh inseriti nello spazio retropubico senza punti di ancoraggio
Sutura della parete vaginale anteriore
00TrasfusioniTrasfusioni
5 giorni5 giorniDegenza ospedaliera mediaDegenza ospedaliera media
1 perforazione vescicale1 perforazione vescicaleComplicanze Complicanze intraoperatorieintraoperatorie
6060’’ ((rangerange: 45: 45’’ --120120’’ ))Tempo operatorio medioTempo operatorio medio
RISULTATIDa maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazienti
Follow-up da 3 a 6 anni
RISULTATI
00CistoceleCistoceleIII gradoIII grado
00Infezioni della feritaInfezioni della ferita
11Erosioni vaginaliErosioni vaginali
5/76 (6,5%)5/76 (6,5%)Cistocele II gradoCistocele II grado
00Stenosi vaginaleStenosi vaginale
20 / 76 (26%)20 / 76 (26%)Cistocele I gradoCistocele I grado
6 / 29 (20%)6 / 29 (20%)Stress inc. de novoStress inc. de novo
2/762/76DispareuniaDispareuniade novode novo
00Algie perinealiAlgie perineali
00Ritenzione urinaria transitoriaRitenzione urinaria transitoria
Da maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazientiFollow-up da 3 a 6 anni
Nonostante l’esiguità dei dati, c’è un crescente utilizzo di tecniche mini-invasive per la correzione dei prolassi che prevedono l’utilizzo di kit procedurali per posizionamento per via transvginale di mesh o graft biologici. Questi kits prevedono il passaggio alla cieca attraverso piccole incisioni perineali di aghi attraverso il forame otturato o la fossa ischiorettale per il posizionamento di reti sintetiche o biologiche.I sistemi disponibili in commercio per la correzione del prolasso anteriore sono il Prolift (Ethicon Women’s Healthand Urology, Somerville, NJ), il Perigee (American MedicalSystems, Minnetonka, MN), Avaulta (CR Bard, Murray Hill, NJ), e l’ IVS Tunneller (US Surgical, Tyco Healthcare Group LP, Norwalk, CT).
New Technology
•• Procedure Procedure semplicisemplici, , riproducibiliriproducibili, , standardizzatestandardizzate
•• RisultatiRisultati riproducibiliriproducibili
•• RisparmioRisparmio di tempodi tempo
•• RidottaRidotta invasivitinvasivitàà
New Technology
Canale otturatorio
Uretra
Punto d’ingresso dell’ago superiore
Adduttorelungo
Punto d’ingresso dell’ago inferiore
Punti di repereTransobturator Prolapse Repair System
Transobturator Prolapse Repair System
� Correzione di tutti i difetti del comparto anteriore, ristabilendo l’anatomia originaria.
� Intervento standardizzato � Soluzione sicura, evita di operare nello spazio retropubico� Rete in Polipropilene monofilamento a maglia larga
Transobturator Prolapse Repair System
New Technology
“One year after surgery, optimal and satisfactory anterior vaginal
support were obtained in 21 of 38 (55%) of the colporrhaphy
group and 33 of 38 (87%) of the mesh group (P.005).
Patients in both groups reported less bother after surgery in both
prolapse and urinary symptoms.
The rates of de novo dyspareunia were 4 of 26 (16%) and 2 of 23
(9%) in the colporrhaphy and mesh groups, respectively.
Two of 37 (5%) patients had vaginal mesh extrusion.”
PerigeeTransobturator Prolapse Repair System
Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repairdevices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008
Perigee vs Prolift
Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repairdevices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008
Perigee vs Prolift
“The new mesh repair techniques are associated with excellent short-term cure rates and low morbidity rates considering the surgical high-risk population involved.”
�� RisultatiRisultati eccellentieccellenti
�� RicostruzioneRicostruzione completacompleta del del PavimentoPavimento PelvicoPelvico
�� RipristinoRipristino delladella normalenormale anatomiaanatomia e e funzionalitfunzionalitàà
�� ApproccioApproccio minimamenteminimamente invasivoinvasivo
�� ProceduraProcedura ripetibileripetibile e e standardizzabilestandardizzabile
�� ProceduraProcedura adattabileadattabile a a qualsiasiqualsiasi anatomiaanatomia
�� NessunaNessuna tensionetensione sullasulla pareteparete vaginalevaginale
�� Alto Alto gradogrado di di soddisfazionesoddisfazione dada parte parte delledelle PazientiPazienti
�� Basso Basso tassotasso didi complicanzecomplicanze
L’intervento ideale