L’ACCOUCHEMENT, DES IMPACTS

DONT ON PARLE PEU :

EMPOWERMENT OU TRAUMATISME

RÉFLEXIONS À PARTIR D’UNE REVUE DE LITTÉRATURE

Hélène Vadeboncoeur©, Ph.D

Chercheure en périnatalitéQuébec, 25 novembre 2010

MÉTHODOLOGIEBases de données consultées :

Medline, Cochrane, Cinhal, PsycInfo, Social Science Index, ProQuest – Dissertations et thèses, Francis, MIDIRS

Mots-clés :

• childbirth or birth or delivery and empowerment or transformation or personal growth

• childbirth or birth and traumatism

• accouchement ou naissance et…

À deux moments : en 2006, pour le Centre Premier Berceau, et en 2010 (mise à jour pour Enfanter le monde)

RÉSULTATS de la revue• De plus en plus d’études, quantitatives et

qualitatives, sur accouchement et traumatisme ou syndrome de stress post-traumatique – surtout sur prévalence et facteurs de risques, un peu moins l’impact

• Peu d’études sur l’empowerment : presqu’uniquement des thèses de doctorat (études qualitatives)

Peu d’études sur la transformation – croissance personnelle –quelques thèses de doctorat, et nécessité de varier les mots-clés pour les trouver !

‘IF THE OUTCOMES ARE GOOD, WHAT’S LOST ?’ Johnson

L H. 1997. Childbirth as a Developmental Milestone. Thèse de doctorat.

• L’aspect psychologique concerne peut-être la réponse à cette question, étant donné l’accent mis en obstétrique sur l’issue de l’accouchement

• Considérant ces événements comme aussi importants que la puberté, Johnson souligne que l’accouchement donne aux femmes l’occasion de confronter leurs peurs ‘primitives’ et de les dépasser, qualifiant l’événement d’ acte créateur, d’accomplissement très importants : les femmes ressortent de l’expérience avec de nouveaux construits psychiques et leur monde psychique intérieur est aussi profondément changé qu’il l’est lors de l’adolescence.

ACCOUCHEMENT ET TRANSFORMATION PERSONNELLE (1)

• L’accouchement, une occasion de croissance sur le plan psychologique (Stadlmayr W et al, 2001)

• Une transformation profonde survient chez la femme qui met au monde (Aria B et Dunham C, 1991)

• L’accouchement peut être une étape de développement des plus significatives dans la vie d’une femme : une grossesse et un accouchement vécus et non masqués par médicaments et interventions auraient un effet de maturation (Johnson,

LH, 1997)

ACCOUCHEMENT ET TRANSFORMATION (2)

• La transformation chez les femmes peut s’échelonner sur plusieurs années, d’une expérience d’accouchement à l’autre, ou elle se fait pendant une grossesse, ou encore lors d’un accouchement (Chinchard-Sepeda, 2006, p.229-230)

ACCOUCHEMENT ET TRANSFORMATION - INGRÉDIENTS

• MMRQ – mother-midwife relationship

questionnaire

• Parmi les 5 facteurs importants dans cette relation on trouve :

– Croissance et développement personnel et

– Respect et empowerment(Rossiter, L. 2008, thèse de doctorat sur le développement d’un instrument mesurant la relation entre la femme enceinte et la sage-femme)

Accouchement et sentiment d’accomplissement

• Les Finlandaises perçoivent la grossesse et l’accouchement comme des expériences de croissance et de bien-être; elles ont une forte confiance dans leurs capacités d’accoucher et un sentiment d’accomplissement particulièrement prononcé : « une occasion de naître à moi-même » (Callister LC et al, 2004)

ACCOUCHEMENT ET EMPOWERMENT

ACCOUCHEMENT ET EMPOWERMENTMarie-Claude, qui vient d’avoir un AVAC

Empowerment : ‘I did it !’

• « I was my own midwife » (Klassen, 2001)

• « I can do it ! » (Callister et al, 2004)

• Un sentiment important d’euphorie et d’accomplissement extraordinaire (Cheyney, 2008)

• “Elles sont ressorties de leurs accouchements avec plus de conscience de leur force – ‘empowered’ (They came away from

their births with greater knowledge of their own strength – empowered”)

(Chinchard-Sepeda L, 2006, p.229)… “des patterns similaires de croissance vers plus d’assurance “ (“similar growth pattern toward

greater self-assurance”) (Chinchard-Sepeda L, 2006, p.191)

L’impact de l’empowerment• Un effet guérisseur :

– Mon bébé né à la maison pesait une livre et demie de plus que mon bébé né par césarienne. Le médecin avait dit quemon bassin était trop étroit. Mais je peux vous dire ceci : cet accouchement que je viens de vivre m’a guérie… m’apermis de me ‘racheter’… J’ai retrouvé mon pouvoirpersonnel et n’ai ressenti qu’un sentiment de triomphe

– (My home-born baby was also a full pound and half bigger than my C-section

baby. And the doctor had said my pelvis was inadequate. Whatever! I can

tell you this. That birth healed me. It redeemed me. . . . I got my power back

and I felt nothing but triumph.) (Cheyney MJ 2008)

Impact de l’empowerment

• Sur le devenir parent :- Pour certaines femmes, traverser les douleurs de l’accouchement peut

procurer un sentiment de triomphe et de maitrise du début de leur rôle de mère : « We have such powers inside ! » (Viisaiven, 2001)

– Quand je l’ai vue et eue contre moi, j’ai compris ce que j’avais fait. J’avais créé une autre vie, un nouvel être humain et je ne me contenais plus de joie… Je veux dire, j’ai accouché sans médicaments, sans interventions et sans que personne ne me disequoi faire. Je me suis sentie comme si je pouvais faire n’importequoi, ce qui s’est avéré utile puisque je me suis aperçue qu’êtreparent, c’est du travail ! When I saw her and held her, I knew what I had done. I had created a new life—a whole new person and I was overjoyed. . . . I mean I had birthed with no medications, no interventions and without anyyone telling me what to do. I felt like I could do anything, which was good because parenting turned out to be very hard work! (Cheyney, 2008, p. 261)

• Sur le devenir parent (2)

“Vous savez, cela fait du bien de se sentir si forte depuis l’accouchement, quand le bébé vousréveille chaque deux heures pour boire, que vosmamelons vous font mal et que vous êtes sifatiguée que vous avez l’impression que vousallez en mourir “

“You know, it’s good to have those feelings of extraordinary power to

call on when they start waking you up every 2 hours to nurse andyour nipples are sore and you are so tired you think you might die.”(Cheyney, 2008, p. 262)

Ce qui favorise l’empowerment

•• Le respectLe respect : « c’est le respect des sages-femmes envers les femmes dontelles s’occupent qui aide les femmes à décider des soins et à diriger ce qui se passe » (Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 190)

• Avec les sages-femmes, les femmes sont capables de demeurer des personnes entières, totalement ‘présentes’ comme mères, comme femmes, comme êtres humains traversant ce processus créatif qu’est la grossesse et l’accouchement (Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 223)

•• La prLa préésence rsence rééelleelle: les sages-femmes demeurent avec les femme en travail, elles leur accordent toute leur attention… ‘les femmes sont touchées par la qualité de ce qu’elles reçoivent’ (Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 223)

•• Le soutienLe soutien : pour les sages-femmes, ce sont les besoins des femmes qui priment (Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 223) : émotif, physique, Informatif : la connaissance renforce le sentiment de pouvoir, de pouvoir influencer ce qui se passe, par ses choix et ses actes (Cheyney MJ, 2008)

Ce qui favorise l’empowerment (2) – trois

résultats centraux d’une étude

• « Les soins = présence attentive »‘Care is watchful attention’

– “leurs comportements suggèrent qu’il y a eu croissancepersonnelle, en termes de développement sur le plan moral et d’empowerment”.(Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 227)

• « Pouvoir décider : encouragé et respecté » ‘Personal

agency is promoted and respected’ :– “à chaque étape, les émotions, pensées et préférences des

femmes en travail guident le processus décisionnel”(Chinchard-Sepeda L, 2006, p. 169)

• « On a confiance et on valorise le processus naturel du travail » ‘the natural process of labor is trusted and valued’

(Chinchard-Sepeda L, 2006)

L’empowerment ou la transformation que permet l’accouchement, dans un

environnement favorable

• ‘Ceci a des implications pour les soins de santé, soit ququ’’unun changementchangementimportant chez un important chez un individuindividu estest possiblepossible non seulement par une

réflexion critique, ou un mouvement entre réflexion et action, mais aussi

par par ll’’immersionimmersion durantdurant un un éétattat altaltéérréé de consciencede conscience (qu’on peut

trouver chez les femmes en travail) dansdans un un environnementenvironnementsoutenantsoutenant uneune vision nouvelle vision nouvelle ouou qui qui renforcerenforce uneune vision en vision en ddééveloppementveloppement’(There are implications for health care as a whole change in an individual’s meaning perspectives may be possible not only through critical reflection, nor only through the dialectal movement or reflection and action, but also through immersion, during an altered state of consciousness (during labour), in a ‘field’

that offers a new vision or strengthens a developing one” (Chinchard-Sepeda, 2006, p.234)

ACCOUCHEMENT ET TRAUMATISME

‘My reality is that I am scared, heart and womb. I need special care. My heart is fragile, and I am trying to protect it’

Beck CT, 2004, Post-traumatic stress disorder due to childbirth – The

Aftermath, Nursing Research, 53(4) : 222.

ACCOUCHEMENT ET TRAUMATISME

• Selon une revue de littérature publiée en 2009, de 1,3 à 6 % des femmes vivraient un syndrome de stress post-traumatique (SSPT) significatif sur le plan clinique après un accouchement (Denis A, & Callahan, S, 2009)

• Mais jusqu’au tiers des femmes auraient des symptômes d’au moins une dimension du SSPT :– 32 % : Maggioni C, et al, 2006 – 21,3 % Davies J. et al, 2008 – 19,6 % Leeds L & Hargreaves I, 2008– 13,6 % : Soet et al, 2003

• C’est dans la première moitié des années 90 que les premières études sur le sujet ont été publiées et à partir de 1994 on trouve l’accouchement comme facteur de risque de SSPT dans le DSM-IV

• Au Canada : Reynolds publie d’abord sur le sujet (1997)

Une vie devenue difficile (Beck CT, 2004)

• Voir un film : non, je ne veux pas y aller ! (reviviscences, flashbacks, cauchemars)

• L’ombre de moi-même : trop ‘sonnée’ pour tenter de faire quelque chose

• Besoin de comprendre et de parler, parler, parler

• Colère, anxiété et dépression : une spirale descendante

• Isolée

Pourquoi l’accouchement a-t-il un potentiel de traumatisme ?

•• LL’’accouchement implique pour les femmes une incapacitaccouchement implique pour les femmes une incapacitéé ààse protse protéégerger et à contrôler l’accès des autres à leur corps, au cours de cet événement intense et très douloureux.

•• LL’’accouchement constitue souvent la premiaccouchement constitue souvent la premièère hospitalisation re hospitalisation vvéécue par la femmecue par la femme, et les conditions ne sont pas toujours favorables (personnel débordé ou inattentif, etc.)

•• Certaines Certaines ‘‘routinesroutines’’ obstobstéétricales ont un caracttricales ont un caractèère intrusifre intrusif, que des femmes vivent comme des agressions

•• Il peut se produire durant un accouchement des Il peut se produire durant un accouchement des éévvéénements nements soudainssoudains, pour lesquels on n’est pas préparés ou soutenus et au cours desquels les femmes peuvent avoir lau cours desquels les femmes peuvent avoir l’’impression que impression que leur vie est menacleur vie est menacéée ou celle de leur be ou celle de leur béébbéé

Trauma : pas le type d’accouchement mais les relations avec

les intervenants – Thomson G & Downe S, 2008

• Selon les femmes qui ont dit avoir vécu un accouchement traumatisant, c’est la qualité de la relation avec les intervenants qui laissait grandement à désirer et était traumatisante (‘fractured’)

• 3 thèmes : – Être déconnectée

– Être impuissante

– Être isolée

Une expérience qualifiée de violence et d’agression et de torture par les femmes

Ce que les femmes traumatisées disent à propos des intervenants lors d’accouchements traumatisants

L’étude phénoménologique de Beck, (2004), qui a interviewé 40 femmes de 4 pays du Commonwealth entre 5 semaines et 14 ans après leur accouchement, fait émerger quatre thèmes illustrant ce qui ne s’est pas passé durant leur accouchement et dont elles auraient eu besoin, thèmes qu’on retrouve aussi dans d’autres études :

• Prendre soin de moi : était-ce trop demander ? Menage 1993; Wijma et al, 1997

• Communiquer avec moi : pourquoi cela a été négligé ? Menage 1993; Creedy etcoll.2000; Soet etcoll.2003

• Fournir des soins sécuritaires : vous avez trompé ma confiance et je me suis sentie impuissante Menage 1993; Czarnocka et Slade 2000; Soet et all.2003.

• La fin justifie les moyens : aux dépens de qui toutefois ? et à quel prix ?

Facteurs de risque

• Il n’est pas nécessaire d’avoir eu un accouchement qualifié de difficile ou problématique pour développer un syndrome de stress post-traumatique (Soderquist, Wijma et Wijma, 2002)

Facteurs de risque du SSPT (1)

• Antérieurs à l’accouchement

– Faible soutien social (Soet JE et al, 2003)

– État d’anxiété important (Soet JE et al, 2003)

– Grossesse difficile (Lyons SJ, 1998)

– Dépression antérieure (Van Son M et al, 2005 )

– Plus de difficultés à traverser une épreuve (fausse-couche, bébé prématuré, perte d’un enfant) (Soet JE et al, 2003; Lyons SJ, 1998)

– Histoire de traumatisme sexuel

– Accouchement antérieur traumatisant

Facteurs de risque du SSPT (2)

•• ReliReliéés s àà ll’’accouchementaccouchement– Niveau et type d’interventions obstétricales

• Le caractère non prévu de certaines interventions• Césarienne, déclenchement, forceps ou ‘routine’ à

caractère invasif ou non souhaitée• Perception de soins non sécuritaires• Le manque d’implication dans les décisions ou le non-

choix (Nicholls K & Ayers, 2007)• La mobilité restreinte ou les contraintes physiques

(Nicholls & Ayers)

Facteurs de risques du SSPT (3)–– La qualitLa qualitéé des soinsdes soins :

• Interactions avec les intervenants et leur attitude• Manque d’information fournie• Continuité des soins morcelée• Environnement non favorable

–– La douleurLa douleur : une expérience pire que prévue

–– Des Des éémotions difficilesmotions difficiles : avoir eu peur, pour son bébé ou pour soi; sentiment de perte de contrôle et d’impuissance; sentiment d’humiliation; état de choc,(Nicholls & Ayers, 2007) la détresse émotionnelle (Boudou M et al, 2007); épisode de dissociation (Nicholls & Ayers)

Impact du SSPT

• Sur les femmes (mères)

• Sur leur relation avec leur partenaire et sur celui-ci (pères)

• Sur la relation avec le bébé et sur le bébé

Impact sur les femmes

• Changements dans leur humeur, leur bien-être physique, leurs comportements, leurs interactions sociales (Ayers S et al, 2006)

• Peur d’accoucher (Ayers S et al, 2006)

• Manifestations de dépression (Lyons SJ, 1998)

• Moins d’enfants par la suite (Gottvall K et Waldenstrom

U, 2002)

Impact sur leur relation avec leur partenaire et sur celui-ci

• Le traumatisme vécu par les femmes peut entraîner des difficultés dans la relation conjugale (Beck CT 2004), notamment difficultés de communication et sur le plan physique (toucher et vie sexuelle) (Nicholls & Ayers, 2007)

• Les hommes peuvent vivre un SSPT après avoir eu un bébé, même s’il en est peu question dans la recherche : – Au moins dans 1 des dimensions du SSPT (Bradley R et al,

2008)– Le ‘dual couple’ : les deux ont été traumatisés (Nicholls &

Ayers citant Balcom, 1996)

Impact sur la relation avec le bébé

• Les difficultés dans la relation avec le bébé sont rapportées dans plusieurs études :

– État de torpeur après l’accouchement (Beck CT, 2004)

– Attitude d’évitement du bébé – lien avec le traumatisme (Beck CT, 2004) ou délai dans l’attachement (Nicholls & Ayers, 2007)

– Ou attitude de surprotection du bébé (Nicholls & Ayers, 2007)

– Attitude de rejet – initialement du moins – de leur bébé(Ayers S, et al, 2006)

Impact sur le bébé

• Il est difficile de réaliser des études sur le traumatisme que vivraient des bébés durant leur naissance

• Mais des cliniciens (psychologues, psychanalystes, pédo-psychiatres) parlent des manifestations observées chez les bébés : Myriam Szejer, Françoise Dolto, Brigitte Dohmen…

LL’’effet gueffet guéérisseur drisseur d’’une expune expéérience positive drience positive d’’accouchement ultaccouchement ultéérieurrieur : ‘Changing the future to change the past’ (Thomson GM & Downe S, 2010)

• Femmes ayant vécu expérience positive d’accouchement ultérieur :– « Faire la paix avec le passé et me préparer à l’inconnu »

(‘Resolving the past and preparing for the unknown’)

– « Être en lien » (‘Being connected’) : avec les intervenants (continuité des soins, confiance, égalité, partenariat, respect)

– « Me racheter » (‘Being redeemed’) : résolution de la détresse, culpabilité et auto-blâme par l’expérience d’accouchement positive

– « Être transformée » (‘Being transformed’) : d’un état de ‘disgrâce’ à un état de ‘grâce’; fierté et sentiment d’accomplissement; se sentir à nouveau ‘entière’

LL’’effet gueffet guéérisseur drisseur d’’une expune expéérience positive drience positive d’’accouchement ultaccouchement ultéérieurrieur : ‘Changing the future to change the past’ (Thomson GM & Downe S, 2010)

• Facteurs essentiels :– Ont eu accaccèès s àà services de soutien postservices de soutien post--naissancenaissance : pouvoir

parler et être écoutée (et validée), pouvoir comprendre

– Se sont prprééparparéées pour leur prochain accouchementes pour leur prochain accouchement ( habitudes de vie, prendre soin de soi, lire, plan de naissance)

–– Soins de qualitSoins de qualitéé–– Communication de qualitCommunication de qualitéé

• Dont le partage de l’information durant l’accouchement

–– PossibilitPossibilitéé de contrôlede contrôle pour les femmes en travail

• Femmes n’ayant pas vécu expérience positive d’accouchement ultérieur : pourraient avoir besoin de ressources spécialisées

LL’’effet gueffet guéérisseur drisseur d’’une expune expéérience positive drience positive d’’accouchement ultaccouchement ultéérieurrieur : ‘Changing the future to change the past’ (Thomson GM & Downe S, 2010)

• ‘These findings emphasise the importance and significance of getting it right first time, and every time. A positive birth subsequent to a traumatic experience can be healing, but thiskind of ‘redemption’ is not available for thosewho are so traumatised that they cannotcontemplate another pregnancy, even whenthey do have access to appropriate support and empathetic treatment’

L’accouchement, photo Regroupement des sages-femmes du Québec

Études citées (1)• Aria B & Dunham C. 1991. Mamatoto. The Body Shop. A Penguin Book.

• Ayers S et al, 2006, The effects of childbirth-related post-traumatic stress disorder on women and theirrelationships : A qualitative study. Psychology, Health & Medicine, 11(4):389-398.

• Beck CT. 2004. Post-traumatic Stress Disorder Due to Childbirth – The Aftermath, Nursing Research, 53(4) : 216-224.

• Boudou M et al, 2007, Douleur de l’accouchement, dissociation et détresse périnatales comme variables prédictives de symptômes de stress post-traumatique en post-partum, Gynécologie Obstétrique & Fertilité35 : 1136-1142.

• Bradley R et al. 2008. Low rates of PTSD in men attending childbirth : A preliminary study. British Journal of Clinical Psychology, 47 (Suppl 3) : 295-302.

• Callister LC. 2004. Making meaning: women's birth narratives JOGNN: Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing , vol 33, no 4, July/August 2004, pp 508-518

• Cheyney MJ, 2008. Homebirth as systems-Challenging Praxis : Knowledge, Power, and Intimacy in the Birthplace, Qualitative Health Research, 18(2):254-267.

• Chinchard-Sepeda L. 2006. Through her eyes : A case study of women’s experience of pregnancy and childbirth with out-of-hospital midwifery care. Thèse de doctorat. California Institute of Integral Studies.

• Davies J et al, 2008, Posttraumatic stress symptoms following childbirth and mothers’ perceptions of theirinfants, Infant Mental Health Journal, 29(6) : 537-554.

• Denis A & Callahan S, 2009, État de stress post-traumatique et accouchement classique : revue de littérature, Journal de thérapie comportementale et cognitive, 19(4) : 116-119.

Études citées (2)• Gottvall K, Waldenströn U. 2002. Does a traumatic birth experience have an impact on future

reproduction ? BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 109(3) : 254-260.• Johnson L H. 1997. Childbirth as a Developmental Milestone. Thèse de doctorat. Psychoanalysis and

Women’s Studies. The Union Graduate School. Cincinnati. Ohio.• Klassen PE. 2001. Sacred maternities and postbiomedical bodies : Religion and nature in contemporary

home birth. Signs 26(3) : 775-809. • Leeds L & Hargreaves I, 2008, The psychological consequences of childbirth, Journal of Reproductive and

Infant Psychology, 26(2) : 108-122.• Lyons S. 1998. Post-traumatic disorder following childbirth : causes, prevention and treatment. In Clement

S (Ed): Psychological Perspectives on Pregnancy and Childbirth. Churchill Livingstone, Edinburgh. pp 123-143.

• Maggioni C et al. 2006. PTSD, risk factors, and expectations among women having a baby : A two-wave longitudinal study. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 27(2) : 81-90.

• Nicholls K & Ayers S, 2007, Childbirth-related post-traumatic stress disorders in couples : A qualitative study, British Journal of Health Pscyhology, 12 : 491-509

• Rossiter L. 2008. The development of a midwife-mother relationship questionnaire (MMRQ). Thèse de doctorat. University of Regina.

• Soet JE et al. 2003. Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma duringchildbirth. Birth 30(1) : 36-46.

• Soderquist J, Wijma K, Wijma B. Traumatic stress after childbirth: The role of obstetric variables. J Psychosom Obstet Gynaecol 2002;23:31

Études citées (3)

• Stadlmayr Wl Bitzer J, Hosli I et coll. 2001. Birth as a multidimensional experience : comparison of the English and German-language versions of Salmon’s Item List. Journal of

Psychosomatics Obstetrics and Gynecology. 22 : 205-214.

• Thomson, G. & Downe, S., 2010, Changing the future to change the past : women’sexperiences of a positive birth following a traumatic birth experience, Journal of Reproductive and Infant Psychology, 28(1) : 102-112.

• Thomson G & Downe S, 2008, Widening the trauma discourse : the link between childbirthand experiences of abuse, Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 29(4) : 268-273

• Van Son M, et al. 2005. Prenatal Depression, Mode of Delivery and Perinatal Dissociation as Predictors of Postpartum Posttraumatic Stress : An Empirical Study, Clinical Psychology and Psychotherapy, 12 : 297-312.

• Viisainene K. 2001. Netotiating controle and meaning : home birth as a self-construcedchoice in Finland. Social Science and Medicine. 52(7) : 1109-1121.