5/21/2018 Lamp Iran

1/7

Lampiran 1

PREMENSTRUAL SYNDROME QUESTIONNAIRE

Full Patient Name: _____________________________________________________________

Date: _______________________ Age: ______ Height: ________ Weight: ___________

Present Contraception: none pill IUD other

History of Contraceptive Pills: yes no Number of years: _____________

Pleae !ate the "#ll#$ing %m&t#m a''#!(ing t# the (eg!ee #" e)e!it% $ith $hi'h %#ue*&e!ien'e them+ Pleae al# in(i'ate $hen %#u e*&e!ien'e %m&t#m+

Wee, -e"#!e Wee, A"te!. / Mil( 0 / M#(e!ate 1 / Se)e!e Pe!i#( Pe!i#( Othe!

PMS 2 A 34i!'le #ne5 34he', #ne5

Anxiety 1 !

Irritability 1 !

"oo# $%in&s 1 !

Nervous 'ension 1 !

PMS 2 4

Appetite Increase 1 !

Hea#ache 1 !

(ati&ue 1 !

Di))iness or (aintin& 1 !

Palpitations 1 !

PMS 2 D

Depression 1 !

Cryin& 1 !

(or&etfulness 1 !

Confusion 1 !

Insomnia 1 !

37

5/21/2018 Lamp Iran

2/7

Lampiran 1

Wee, -e"#!e Wee, A"te!. / Mil( 0 / M#(e!ate 1 / Se)e!e Pe!i#( Pe!i#( Othe!

PMS 2 H 34i!'le #ne5 34he', #ne5

(lui# *etention 1 !

+ei&ht ,ain 1 !

$%ollen -xtremities 1 !

.reast 'en#erness 1 !

Ab#ominal .loatin& 1 !

OTHER SYMPTOMS

/ily $0in 1 !

Acne 1 !

Constipation 1 !

Diarrhea 1 !

.ac0ache 1 !

Hives 1 2 3

Weakness & radiation

Down thighs 1 2 3

DURIN6 FIRST TWO DAYS OF PERIOD

"enstrual Cramps 1 !

"enstrual .ac0ache 1 !

Lampiran 2

38

5/21/2018 Lamp Iran

3/7

KuesionerPhysical Activity Questionnaire Adolescents

Kami mencoba untuk mencari tahu tingkat aktivitas isik selama 7 hari terakhir!da"am seminggu#$ %ertanaan ini termasuk o"ahraga atau tari ang membuat 'audara

berkeringat atau membuat kaki 'audara merasa "e"ah( atau permainan ang membuat

'audara bernapas beras( seperti skipping( "ari( meman)at dan "ainna$Ingat:

1$ *idak ada )awaban ang benar dan sa"ah + ini bukan tes

2$ ,awab"ah semua )awaban dengan )u)ur dan seakurat mungkin + ini sangat

penting

1$ -ktivitas isik di waktu "uang 'audara. apakah 'audara me"akukan kegiatan

berikut da"am 7 hari terakhir / ,ika a( berapa ka"i / !*andai hana 1 ko"om per

baris#

Jenis aktivitas

fisik

Tidak 1-

2x/minggu

3-

4x/minggu

-

!x/minggu

7x atau

le"ih/minggu#er$alan

#erse%eda

Jogging atau

lari

&ero"ik

"erenang

'enari

(e%ak"ola

#ulutangkis

)oli

#asket

2$ Da"am seminggu terakhir( se"ama 'audara akti men)a"ani ku"iah( seberapa sering

'audara sangat akti !bermain( "ari( me"ompat( me"empar# / !tandai hana 1#

'aa tidak ku"iah !$$$$$#

Hampir tidak pernah !$$$$$#*erkadang !$$$$$#

0ukup sering !$$$$$#

'e"a"u !$$$$$#

3$ Da"am seminggu terakhir( berapa hari sete"ah seko"ah 'audara me"akukano"ahraga( menari atau bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti /

!tandai hana 1#

*idak ada !$$$$#1minggu !$$$$#

Lampiran 2

23minggu !$$$$#

4minggu !$$$$#

35

5/21/2018 Lamp Iran

4/7

6minggu !$$$$#

4$ Da"am seminggu terakhir( berapa ma"am 'audara me"akukan o"ahraga( menari

atau bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti / !tandai hana 1#

*idak ada !$$$$#

1minggu !$$$$#2 atau 3minggu !$$$$#4 atau 6minggu !$$$$#

atau7minggu !$$$$#

6$ %ada akhir minggu "a"u( berapa ka"i 'audara me"akukan o"ahraga( menari atau

bermain permainan dimana 'audara men)adi sangat akti / !tandai hana 1#*idak ada !$$$$#

1minggu !$$$$#

23minggu !$$$$#

46minggu !$$$$#

"ebihminggu !$$$$#

$ %i"ih"ah satu dari pernataan berikut ang menggambarkan 'audara terbaik

se"ama 7 hari terakhir / aca"ah ke6 pernataan dibawah sebe"um memutuskan

satu )awaban ang mendeskripsikan 'audara$

i$ 'emua atau hampir semua waktu "uang saa habiskan me"akukan

ha"ha" ang mengakibatkan sedikit aktivitas isik

!$$$$#ii$ 'aa kadangkadang !12minggu# me"akukan aktivitas isik

diwaktu "uang !o"ahraga( "ari( berenang( bersepeda( aerobik#

!$$$$#

iii$ 'aa sering !34minggu# me"akukan aktivitas isik diwaktu "uang

!$$$$#iv$ 'aa cukup sering !6minggu# me"akukan aktivitas isik

diwaktu "uang !$$$$#

v$ 'aa sangat sering !7 atau "ebihminggu# me"akukan aktivitas isik

diwaktu "uang !$$$$#

Lampiran 3

INFORMED CONSENT

%en)e"asan mengenai pene"itian

49

5/21/2018 Lamp Iran

5/7

%ene"itian mengenai hubungan antara masa premenstruasi dengan perubahan

psiko"ogis dapat memberikan pengetahuan kepada perempuan usia produkti tentang

perubahanperubahan tersebut dan cara mengatasina$

:"eh karena itu kami mengharapkan responden untuk ikut serta da"am pene"itian ini$

i"a bersedia maka pene"iti akan me"akukan wawancara me"a"ui "embar kuesioner ang

akan diberikan dan )ika memenuhi persaratan akan dimasukan ke da"am data pene"itian

ini$ Hasi" dari kuesioner ini akan dirahasiakan identitas responden$

%ada saat pengisian kuesioner mohon semua pertanaan ang tertera da"am kuesioner

tersebut diisi dengan sebenarbenarna$

i"a ada pertanaan( responden dapat "angsung menghubungi pene"iti me"a"u nomor

te"epon 98159878213$

;esponden bebas untuk meno"ak ikut da"am pene"itian ini$ i"a responden bersedia

ikut serta da"am pene"itian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada

ormu"ir persetu)uan berikut ini

,akarta( 25 ,u"i 2913

-nggi

5/21/2018 Lamp Iran

6/7

4#!!elati#n

,eala P"$ +a0tu

$pearman2s rho ,eala P"$ Correlation Coefficient 13444 5316

$i&3 75taile#8 3 344

N 49 49

+a0tu Correlation Coefficient 5316 13444

$i&3 75taile#8 344 3

N 49 49

Correlation is si&nificant at the 434 level 75taile#83

*abe" 2$ Hubungan aktivitas isik dengan ge)a"a %

5/21/2018 Lamp Iran

7/7

4#!!elati#n

,eala P"$

In#e0s "assa

'ubuh

$pearman2s rho ,eala P"$ Correlation Coefficient 13444 53419

$i&3 75taile#8 3 3