Lancet  Infec*ous  Diseases  

Q  fever  endocardi*s  

•  Acute Q fever: 1–5%."•  Chronic Q fever: 60–80%."•  5% of all endocarditis cases (in some regions).. "•  > ½ documented cases of endocarditis with

negative blood cultures. "•  Bartonella spp, Brucella spp, Tropheryma whipplei,

Mycoplasma spp and Legionella spp."

Coxiella burnetii  •  Strictly intracellular Gram-negative bacteria."

–  Difficult to eradicate."–  Live in the phagolysosomes of infected cells. "

•  Monocytes and macrophages (acidic environment: pH 4,8)."

•  Antigenic variation (phase variation): "–  IgG for phase I Ag > 800 = chronic infection."

•  Sensitivity: 100%. PPV: 98%. "

•  Treatment (chronic Q fever): "–  Doxycycline + hydroxychloroquine (18 months to 3 years). "

No data are available the optimum duration of treatment  

Q fever endocarditis
Objetivos  

•  To assess the long-term outcome."•  Identify prognostic factors: "

– Mortality, surgical treatment, and serological changes. "

Methods 


•  Retrospective study (French National Referral Centre)."•  Patients included: "

–  Diagnosed with Q fever endocarditis (1983-2006)."–  Followed up for a minimum of 3 years. "

•  History and clinical characteristics: standardised questionnaire."•  Serological criteria "

–  Cure: Phase-I IgG < 800."–  Relapse: New increase in the phase I IgG > 800"

•  Prognostic factors (Cox regression)."–  Death, surgery, serological cure, and serological relapses. "

Study  flow  diagram  

Findings  •  104 patients."•  Median follow-up: 100 months (37–310)."•  Mean age at diagnosis: 53 years (15–84)."•  Valve analysis (Pathological, IHQ, PCR, or culture). "

– 46 patients: C. burnetii infection: 54%."•  Blood"

– PCR +: 33%. "– Cultures +: 14%."

•  Co-infection: 2%."– S. mitis, S. gallolyticus."

Findings (2)  •  Treatment: "– 18 months: sterilise the valves of all the

patients except three. "– 2 years: sterilised all valves except one."

•  Serological cure: 59%. "– Mean: 41 months."

•  Serological relapse: 6%. "– Before 2001 (OH-cloroquine introduction)."

Population characteristics of 103 patients with Q fever endocarditis  

Diagnostic methods used to examine the excised valves by duration from diagnosis to surgery  

Treatment of 103 cases of Q fever endocarditis  

Causes of death  

Results  Associated with mortality  

–  Age " " " " " " " (HR 1.11, 95% CI 1.05–1.18, p=0·003). "–  Stroke at diagnosis " " " " " (7·09, 2·00–25·10, p=0·001). "–  Endocarditis on a prosthetic valve " " (6·04, 1·47–24·8, p=0·044). "–  Absence of 4 times decrease of phase I IgG and IgA at 1 year " " " " " " " " " " " " (5·7, 1·0–32·2, p=0·049)."

–  Presence of phase II IgM at 1 year " (12·1, 3·11–46·8, p=0·005)."

•  Surgery was associated with "–  Heart failure "" " " " " " (2·68, 1·21–5·94, p=0·015). "–  Cardiac abscess "" " " " " (4·71, 1·64–13·50, p=0·004). "

Factores  pronós*cos  

Results  Serology  

•  Determinants of poor serological outcome: "–  Male sex " " " " " " " " (0·47, 0·26–0·86, p=0·014). "–  High level of phase I IgG "" " " " (0·65, 0·45–0·95, p=0·027). "–  Delay in the start of treatment with hydroxychloroquine " " " " " " " " " " " (0·20, 0·04–0·91, p=0·037). "

•  Factors associated with relapse: "–  Endocarditis on a prosthetic valve " " (21·3, 2·05–221·86, p=0·01) "–  Treatment duration less than 18 months " (9·69, 1·08–86·72, p=0·042)."

Conclusiones
Endocarditis por fiebre Q  

•  Duración tratamiento (doxycycline and hydroxychloroquine):"–  18 months for native valves "–  24 months for prosthetic valves. "–  Should be extended in the absence of favourable serological

outcomes. "•  Patients should be serologically monitored for at least 5

years "–  …because of the risk of relapse.  

Resumen  Endocardi*s  por  fiebre  Q  

•  Alto  índice  de  sospecha:  –  Endocardi*s  con  cul*vos  nega*vos.  –  Insuficiencia  valvular  de  causa  desconocida.  

•  Diagnós*co:    –  IgG  fase  I  >  800.  

•  Tratamiento:  doxiciclina  +  OH-‐cloroquina.  –  Válvula  na*va:  18  meses.  –  Válvula  protésica:  24  meses    

•  Pronós*co:  –  Riesgo  de  mala  evolución:  

•  Absceso  perivalvular  o  ICC.  •  Retraso  en  iniciar  tratamiento.  •  Títulos  muy  elevados  de  Ac  y  persistencia  de  IgM  fase  2  al  año  de  iniciar  

tratamiento.  •  Infección  de  prótesis  valvular.  

–  Tratamiento  quirúrgico  con  tratamiento  óp*mo:  <  20%  –  Mortalidad  atribuible:  7%  (ICC)."

Sífilis:  ¿Qué  test  realizar  1º?  

Caso    No  

treponémica  (Reagínica)  

Treponémica   ¿Sífilis?  

1   RPR  -‐         TPHA  -‐  

2   RPR  +  1/8     TPHA  –  

3   RPR  +  1/32     TPHA  +  

4   RPR  -‐     TPHA  +  

5   RPR  -‐    Lues  total  +        

TPHA  -‐        Confirmatorio  lues+  (IB)  

*  Sífilis  tratada,  sífilis  precoz,  sífilis  latente  tardía  o  falso  +  

No  

No  

Si  

?*  

?  

Introduction  •  Syphilis  con*nues  to  be  a  major  global  health  threat.    

– 12  million  infec*ons  each  year.  •  New  rapid  treponemal  diagnos*c  tests.  

– Opportunity  to  accelerate  syphilis  screening.  – Specificity  and  sensi*vity  similar  to  those  of  tradi*onal  non-‐treponemal  tests.    

•  There  are  several  rapid  tests  for  syphilis:    –  Immunochromatographic  strip  (ICS).  

Carácterís*cas  de  los  test  

Criterios  del  estudio  

•  We  systema*cally  analysed  ICS  syphilis  tes*ng  with  a  focus  on  low-‐income  countries.  

•  The  ASSURED  criteria  from  the  WHO  Sexually  Transmiqed  Diseases  Diagnos*c  Ini*a*ve.    – A  cost  <  3  US  $.    – User  friendly  (3–4  steps).    – Rapid  (20-‐min  turnaround)  – Robust  (stored  at  8–30  ºC),  equipment  free,  and  deliverable.  

Obje*vos  

•  To  analyse  the  characteris*cs  of  new  ICS  syphilis  tests.    

•  To  do  subgroup  analyses  to  establish  if  affected  test  characteris*cs:  –   Syphilis  clinical  stage  of  infec*on.    – Nontreponemal  syphilis  *tre.    – HIV  co-‐infec*on.    – Clinic  type  (antenatal  vs  STI).  – Specimen  type.    – ICS  syphilis  test  manufacturer.  

Métodos  

•  Search  strategy:  – Retrospec*vely  analysed  ICS  syphilis  test.  

•  Ar*cles  were  selected  from  PubMed  and  Embase.    •  Search  terms  included:    – “syphilis”  OR  “Treponema  pallidum”  combined  with  the  subject  headings:  ”immunochromatographic”,  “rapid”,  “test”,  “screening”,  “serology”,  “serologic”,  and  “diagnos*c”.    

•  Only  papers  that  described  ICS  syphilis  tests  were  included.  

Métodos  

•  Tests  were  collected  at  antenatal  or  STI  clinics.    – Human  finger-‐s*ck  blood.    – Serum.  

•  A  treponemal  reference  comparator  was  used.    – At  least  one  treponemal  test  (ELISA,  TPHA,  FTA).  –  In  some  cases:  RPR  or  VDRL.    

•  All  abstracts  were  analysed  by  two  independent  reviewers.    

•  Measure of accuracy: diagnostic odds ratio (DOR). "– Verdaderos + / Falsos +  

Resultados  

•  ICS syphilis test: "– Sensitivity: 0.86 (IQR: 0.75–0.94).  – Specificity: 99.9–100% (IQR 0.98–0.99). "

Eidemiología  

Cambios  epidemiología  Chagas  

•  Control enfermedad: "– Descenso incidencia: 700.000 a 40.000. "– Descenso mortalidad: 45.000 a 12.500."

•  Globalización: "– Casos importados en países no endémicos."– 24.000-38.000 en Europa "– 12.000-25.000 en España.  

Patogénesis  

•  Fase aguda"– Miocitolisis e inflamación inducida por el

parásito."•  Fase crónica:"– Enfermedad autoimmune."

Interacción persistente y variable"patógeno / huésped.  

1/3  Fase  crónica  (10-‐30  años).  2/3  Cardiopawa   1/3  Intes*nal  

Fase  intermedia  (10-‐  20  años)  

Asintomá*co  

Fase  aguda  

S.  Febril  agudo  

Clínica  Fase  aguda  

Clínica  Fase  crónica:  Diges*va  (1/3)  

Clínica    Fase  indeterminada"

•  Definición:"– Seropositividad para T. cruzi. "– Ausencia de síntomas y signos clínicos.  – ECG, Rx tórax, esofagograma y enema opaco. "

•  Métodos más sensibles (RMN, ecocardiograma). "– Alteraciones segmentarias en el corazón: 13-20%."

•  1/3 evolucionan a sintomáticos."

Clínica  (Chagas)  Poblaciones  especiales  

Chagas congénito"•  Riesgo de transmisión vertical: 5%. "•  Síntomas: "

– 10%–30% de neonatos infectados. "– Mortalidad sin tratamiento: 10% (en 48 horas del

nacimiento)."•  Gravedad de infección congénita: "

– Parasitemia neonatal y materna."– Reinfección materna."

Chagas congénito (2)"•  Investigación de embarazadas en riesgo."

– Serología."•  Neonatos de madres infectadas:"

– Examen directo (sangre de cordón umbilical)."– Métodos directos: microhematocrito y PCR."– Test serológicos:"

•  2 técnicas diferentes (a los 8 meses del nacimiento)."

Transplante de órganos  •  Transmisión: "

–  Injerto de órgano infectado. "– Transfusiones de sangre. "

•  Reactivación por inmunosupresión en infectados."

¿Donación por donantes infectados?"

Tratamiento para injertos infectados:"•  Profilaxis sistemática del receptor. "•  Tratamiento anticipado (Pre-emptive therapy)."•  Tratamiento de reactivación o manifestaciones agudas.  

Infección VIH!

•  Transmisión por uso de drogas iv. "• Reactivación de enf. de Chagas."– CD4 < 200."– Puede afectar al SNC."• Meningoencefalitis necro-hemorrágica."

•  Investigación sistemática (serología)."

Infección VIH!

•  Transmisión por uso de drogas iv. "• Reactivación de enf. de Chagas."– CD4 < 200."– Puede afectar al SNC."• Meningoencefalitis necro-hemorrágica."

•  Investigación sistemática (serología)."

Diagnóstico de laboratorio!

•  Fase aguda:"– Observación directa del parásito."

•  Método de Strout o microhematocrito. "– PCR."

•  Fase crónica:"– Test serológicos. "

•  Hemaglutinación indirecta."•  Immunofluorescencia indirecta. "•  ELISA."

–  Immunoblot."– PCR "

•  Monitorización (parasitemia)."

Tratamiento  an;parasitario  

•  Benznidazol y nifurtimox."– Eficacia mejorable y elevada toxicidad."

•  Objetivo: "– Erradicar el parásito."– No existen criterios claros de curación. "

•  ¿Test serológicos negativos?"•  Indicación establecida."

– Niños (congénito y fase indeterminada)."– Benznidazol."

•  Reduce incidencia de alteraciones en EKG (OR: 0.41)."•  Aumenta la frecuencia de seroreversión (OR 10.9)."•  Efectos secundarios: 4–15%."

Tratamiento (2)
Adultos (fase crónica)  

•  Ausencia de ensayos clínicos que apoyen eficacia del tratamiento."

•  Benznidazole: "– Reducción de progresión de enfermedad: 76%."– Aumenta frecuencia de seroreversión (OR 2.1)."

•  Viotti R, Vigliano C et al. Ann Intern Med 2006."– Ampliación de indicaciones del tratamiento."• BENEFIT trial."