laparoscopy in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain
TRANSCRIPT
02.11.2014
1
Kronik Pelvik AğrıdaLaparoskopi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Tanım Tanım ((KPAKPA))
� ağrı > 6 ay
� mensturasyon ile ilişkili olmayabilir
� Tüm jinekolojik poliklinik
konsültasyonların %10
Epidemioloji
� Tüm laparoskopilerin %40’ı PA için yapılmaktadır� minimal endometrioziste cerrahi sonrası 1/3 iyileşme
� Adezyon varsa adezyoliz sonrası % 40 iyileşme
� Tüm histerektomilerin % 12’si KPA nedenli yapılmaktadır – bunların %22 sinde post-opPA devam etmektedir
KPA için Risk Faktörleri
� Çocukluk veya adolesan dönemde cinsel taciz veya travma öyküsü
� Geçirilmiş pelvik cerrahi
� Kişisel veya ailesel depresyon öyküsü
� Diğer kronik ağrı sendromu öyküsü
� Alkol veya madde bağımlılığı öyküsü
� Cinsel disfonksiyon
� Somatizasyona meyil
BMJ 2006;332;749-755 BMJ 2006;332;749-755
02.11.2014
2
BMJ 2006;332;749-755
� Pelvik kaynaklı.
� Gastrointestinal sistem.
� Mesane.
� Nörojenik.
� Psikolojik.
KPAKPA - Etiyoloji
Multidisipliner Yaklaşım
� Takım üyeleri� Jinekolog� Psikolog� Ağrı uzmanı� Psioterapist� Psikiyatrist� Urojinekolog� Seksuel terapist
� Tedavi edilebilir hastalıkların tanısı
� Hastaya açıklamanın yapılması
� Hastanın semptomlarının birçok nedene bağlı olabileceğinin bilinmesi
� Anksiyetenin azaltılması
� Tanıya odaklanmak ve tedavi
� Hastanın ağrıya yönlendirilmesi ve yönetiminin öğretilmesi
Jinekoloğun Rolü
� Psikolojik ve fiziksel problemler arasındaki ilişkinin saptanması
� Psikososyal ve davranış değerlendirilmesi
� Psikoseksüel değerlendirme
� Stres yaratan faktörlerin belirlenmesi
� Ağrı yönetimi
Psikolog Rolü
� Israrcı olmak, iletişim becerileri eğitimi
� Stres yönetimi
� Anlama – Davranış tedavisi
� Psikoseksüel tedavi
Psikolojik Ağrı Yönetimi
02.11.2014
3
� Ağrı tipinin değerlendirilmesi
� Analjezik ilaç kullanımı
� Sinir blokajı
� Eklem içi enjeksiyonlar
� Tetik noktalarına enjeksiyon
� Muskulo-skeletal ağrı yönetimi
Anestezi Uzmanı Rolü
� Eklem ve kasların değerlendirilmesi
� Terapötik egzersiz
� Biyofeedback
� Masaj
� Gevşeme ve nefes alma teknikleri
� Elektriksel tedaviler
� Ultrason tedavileri
� Tamamlayıcı tedaviler
Fizik Tedavi Uzmanı Rolü
KPA jinekolojik nedenlerKPA jinekolojik nedenler--11
Episodik – siklusa bağlı
�periovulatuar ağrı (unilateral, ani,
episodik)
�primer dismenore
�sekonder dismenore (endometriozis,
adenomyozis)
�Disparonia (yüzeyel, vaginal, derin)
KPA jinekolojik nedenlerKPA jinekolojik nedenler--22
Kontinü – siklusa bağlı olmayan
�kronik PIH
�endometriozis, adenomyozis
�adeziv hastalık
�pelvik kongesyon sendromu
�degenere myom
ACOG Practice Bulletin #51,
March 2004
LEVEL A
� Endometriozis
� Jinekolojik kanserler
� Residüel over sendromu
� Pelvik konjesyon sendromu
� Pelvik inflamatuar hastalık
� Tüberküloz salpenjit
KPA - JİNEKOLOJİK DURUMLAR
LEVEL B
� Adezyon
� Benign kistik mesothelioma
� Leiomyom
� Posteperatif peritoneal kist
LEVEL C
� Adenomyozis
� Atipik dismenore
� Adneksial kist
� Servikal stenoz
� Kronik ektopik gebelik
� Endometrial /Servikal polip
� Rahim İçi Araç
� Ovulasyon ağrısı
� Residüel aksesuar over
� Semptomik pelvik relaksasyon
02.11.2014
4
www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
02.11.2014
5
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
02.11.2014
6
Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and
Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.
American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.
78, No. 5, November 2002.
Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and
Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.
American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.
78, No. 5, November 2002.
Fertil Steril 2002;78:961–72 Fertil Steril 2002;78:961–72
Fertil Steril 2002;78:961–72
StudyPositive
Findings
(%)
Negative
Findings (%)
Kleinhaus et al1 56 44
Goldstein et al2 86 14
Chatman & Ward3 88 12
Vercillini et al4 60 40
Reese et al5 94 6
Laufer et al6 89 11
Laparoskopide patolojik
bulgular
1. Kleinhaus S, et al Arch
Surg. 1977;112:1178-
1179.
2. Goldstein DP, et al J
Reprod Med.
1980;24(6):251-256.
3. Chatman DL, et al. J
Reprod Med. 1982;27:
156-160.
4. Vercillini P, et al. J
Reprod Med.
1989;34:827-830
5. Reese KA, et al. J
Pediatr Adolesc
Gynecol. 1996;9:125-
128.
6. Laufer MR, et al. J
Pediatr Adolesc
Gynecol. 1997;10:199-
202.
02.11.2014
7
� Endometriozis� % 7 – 10 kadında (Premenopozda % 50)
� Pelvik ağrı nedeniyle Laparoskopi uygulanan kadınların % 30’unda saptanır
� İnfertil kadınlarda % 38
� Aile öyküsü varsa, risk % 10 kat fazla
KPA - Endometriozis Endometriozis
IMPLANTIMPLANTLARLAR::
76% overler
69% posterior ve anterior
cul de sac
47% posterior broad ligaman
36% uterosakral
ligamanlar
11% uterus
6% fallop tüpleri
4% sigmoid kolon
Endometriozis- semptomlarDismenore: özellikle sekonder, kötüleşen,
siklusun premenstrual ve/veyapostmenstrual fazına uzanan
Pelvik ağrı mens dışı, çoğunlukla kaba, sırta ve/veya baldıra yayılan sancı
Disparonia: özellikle derin penetrasyon ile, pozisyona bağlı, siklik şiddetlenme ile
Siklik semptomlar dischesia, hematochesia, hematuria, hemoptizis
Infertilite
Endometriozis- Fizik muayene
Abdomen: Diffüz veya fokal hassasiyet, nadiren hassas kitle (örn. post CS skar)
Uterus: Retrovert, fikse/azalmış mobilite, hassas
Adneksler: Büyümüş, fikse/azalmış mobilite, hassas
Diğer bulgular: cul-de-sac’da fokal, rekto-vaginal septum, veya utero-sakral ligamanlar üzerinde nodularite veya hassasiyet
TanıTanı –– laparoslaparoskkopopii
� peritoneal veya retroperitoneal
implantlar, adezyonlar ve endometrioma
� Lezyonlar
– tipik: pigmente, koyu, barut-yanığı
nodüller
– atipik: non-pigmente, berrak, beyaz,
kırmızı alev gibi, sarı kahverengi nodüller
TanıTanı –– laparoslaparoskkopopii
Barut yanığı lezyon
02.11.2014
8
TanıTanı –– laparoslaparoskkopopii
Endometrioma
TanıTanı –– laparoslaparoskkopopii
Alev benzeri lezyon
Soluk lezyon
02.11.2014
9
Pelvik ağrısı olan kadınlarda
laparoskopi sonrası
� N=100
� Endometriozis
44% - Pelvik Ağrı
� Normal görünen uterosakral ligamanlarda
Biopsi
+ 11% görünür endometriozis grubunda
+ 6% görünmeyen endometriozis grubunda
Balasch Human Reprod 1996
Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007
02.11.2014
10
Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007 Ballard. Fertil Steril 2009
Ballard. Fertil Steril 2009
Endometriozisin cerrahi tedavisi
� Konservatif cerrahi sonrası ağrıda azalma oldukça değişken – yaklaşık %50 ¹
� Konservatif cerrahi sonrası tekrarlayan ağrı sonraki cerrahilere refrakterdir ¹
� Uterosakral and presakral sinir ablazyon yöntemlerilevel I kanıttan yoksundur ²
� Ağrı/ endometriozis nedeniyle yapılan histerektomiden bir yıl sonra ağrıda tekrarlama insidansı %15dir ³
¹ Olive 2002 ¹ Olive 2002 ² Vercellini 1991 ² Vercellini 1991 ³ Vercellini 2000³ Vercellini 2000
Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S18 –27
02.11.2014
11
Laparoskopi
Endometriozisi tedavi et Refere et
Tam tedavi Medikal Tedavi
Fertilite tedavisi Mirena veya OK
OK +Aramotaz Inhibitorleri
TAH BSO Refere et
Endo var Endo yok
Gebelik isteniyor Gebelik istenmiyor
Cevap yok
Cevap yok
Önceden cerrahi yoksa
Önceki cerrahide endometriosis
varsa
Medikal Tedavi Laparoskopi
Uzun süreli supresyon
Laparoskopi Referre et Cerrahi tedavi
> 1 yıl < 1 yıl
Ağrı geçmediAğrı düzeldi Negatif Pozitif
KPA-Laparoskopi-1
� Leiomyom� Myomektomi
� Histerektomi
� Adenomyozis� Ultrasonografi ile tanı konabilir
� Kesin tanı : Histerektomi
� Pelvik organ immobilitesi� Endometriozis, Pelvik Enflamatuar Hastalık, Cerrahi’ye sekonder
� Tedavi üreme planı ve yaşam kalitesine göre planlanmalı
� Histerektomi + / - BSO
02.11.2014
12
� Pelvik konjesyon sendromu� Etyoloji ?� Tanı : Laparoskopi� Medroxyprogesteronasetat 30 – 100 mg/gün
� Tedavi : Histerektomi
KPA-Laparoskopi-2
� Pelvik Enflamatuar Hastalık� Gelişmiş ülkelerde;
� Chlamydia, Gonore
� Gelişmekte olan ülkelerde;� Tüberküloz
� % 18 – 35 kadında kronik pelvik ağrı gelişirtedavi edilebilirSistem Enfeksiyonları
� Jinekolojik Kanserler� Ovarian
� Servikal
� Uterus
02.11.2014
13
� Jinekolojik kökenli diğer nedenler� Ovarian Retansiyon / Remnant Sendromu
� Adhezyon
� Adneksal Kist
� Pelvik Relaksasyon
KPA-Laparoskopi-3
02.11.2014
14
Pelvik konjesyon sendromu
� Multipar ve nulliparlarda eşit
� Uzun süre ayakta kalma, disparonia, postkoital ağrı
� Uriner urgency ve vulvar varicosite
� dilate ovaryen venler
Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi seçenekleri
� Bilateral ooferektomi/ histerektomi
� Ovaryen venin cerrahi ligasyonu
� Transkateter embolizasyon
� Bilateral laparoskopik transperitoneal ovaryen venin ligasyonu
Preoperatif değerlendirme
� VAS göre ağrı günlüğü� Pelvik muayene� Transvaginal US : ovaryen venOrtalama çap >5mm (tranvers ve oblikkesit)
� Renkli doppler :flux hız ve reflux� Selectif ovaryen venografi : sınırda olgularda
Genel populasyonda pelvik varis prevalansı
- Ovaryen vende retrograd akım : % 9.9 (273 sağlıklı böbrek donörü)
- ovaryen varislerin %59: pelvikkonjesyon sendromu
-sol ovaryen ven ligasyonu sonrası % 77
:pelvik ağrıda iyileşme
Adezyonlar
� De Novo adezyon formasyonuLaparotomi 50%-60% 1
Laparoskopi 12%-21% 2
� Adezyon reformasyonuLaparoskopi 3
Dens ↓ 31%
Filmy ↓ 35%1 Menzies 92
2 Luciano 91
3 Luciano 08
02.11.2014
15
Eve götürülecek mesajlar-1� Ağrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam
değerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).
� KPA için her vizitte ağrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B).
� Pelvik dokular tek tek değerlendirilmeli ve ağrının kaynağı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının
belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-2� Endometriozis veya adenomyozis için overleri
koruyarak histerektomi yapılması kabul edilir bir seçenektir. Hasta olası sonuçlardan haberdar olmalıdır (rezidüel over sendromu, persiste ağrı, ve endometriozis reaktivasyonu) (II-2A).
� Ooferektomi yerine ovaryen kistektomi bireysel tercih olmalıdır, hastanın yaşına, isteklerine, fertilite durumuna ve cerrahi açıdan olabilirliğine göre belirlenmelidir (II-3B).
� Adneksiyal detorsiyon yönetimi hastanın yaşına, isteklerine, fertilite durumuna ve cerrahi değerlendirmeye göre yapılmalıdır. (II-3B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-3
� Fertilite istenmiyor ve diğer tedaviler başarısız ise histerektomi endikedir. (I-B).
� Pelvik peritoneal defektler (cepler) çoğunlukla
endometriozis ile ilişkilidir ve cerrahi olarak tedavi edilmelidir (II-B).
� Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-4� KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik,
gastroenterolojik, ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır. (III-B).
� Güncel kanıtlar KPA için rutin adezyolizisi desteklememektedir. Ancak diagnostik laparoskopi yapılmalıdır (I-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801Fertil Steril 2004;82:1483–91
02.11.2014
16
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Eve götürülecek mesajlar-5� Mükemmel / İyi Kanıt
� Endometriozisin Laparoskopik cerrahi ablazyonu evre I-IIIde ağrıyı azaltır.
� Merkezi lokalize dismenorede presakral nörektomi düşünülebilir, ancak KPA veya merkez dışı lokalize ağrıda etkinliği sınırlıdır.
� Yeterli Kanıt
� Barsağı kapsayan dens adezyonların adezyolizi ağrıda azalmaya neden olur.
� Histerektomi KPAda etkili bir tedavidir ve başarı oranı % 75-95dir
Chronic Pelvic Pain – Clinical Management
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists,
ACOG Practice Bulletin no. 51 2004 March;1-17.
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
02.11.2014
17
� Alternatif yaklaşımlar� biofeedback
� stres yönetimi teknikleri
� self-hyponozis
� gevşeme tedavisi
� transkutan sinir stimulasyonu (TNS)
� Tetik nokta enjeksiyonları
� spinal anestezi
� Sinir blokları
Sabrınız için teşekkür ederim...