SKENARIO A BLOK 22 TAHUN 2015

Mrs. Ani, 72-years-old came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-month

history of increasing pain in her lower back, which has not improved with ibuprofen and is

causing difficulty with walking and dressing. On questioning, she reports having lost about 5

cm of height since she was a young woman.

On examination, there is a mild kyphosis in her lower thoracic spine but no point

tenderness. A lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebrae is biconcave in

appearance, a finding that is consistent with a vertebral fracture. From these information,

doctor suggested to examine her bone mineral density.

I. Klarifikasi Istilah

I.1. Lower back : Punggung bagian bawah

I.2. Ibuprofen : Obat antiinflamasi non steroid yang

digunakan dalam pengobatan nyeri, demam, dismenorrhae, osteoartritis, artritis

rheumatoid, kelainan peradangan rheumatic dan non rheumatic lainnya, nyeri kepala

vaskular.

I.3. Susah berjalan dan memakai baju : Keluhan yang disebabkan karena nyeri

pada punggung bawah.

I.4. Kifosis : penyakit kelainan pada tulang belakang

yang menyebabkan tubuh penderita melengkung ke depan melebihi batas normal atau

bungkuk

I.5. Lost Height : Suatu efek dari osteoporosis yang

disebabkan oleh fraktur kompresi dimana tulang belakang menjadi tumpang tindih

antara satu dan yang lain.

I.6. Lower Thoracic Spine : Bagian columna vertebralis yang

tersusun atas vertebrae thoracis bagian bawah.

I.7. Point Tenderness : Nyeri yang dirasakan ketika dilakukan

palpasi atau pemberian tekanan pada suatu titik di bagian tubuh.

I.8. Vertebral Fracture : Pemecahan suatu bagian vertebrae

akibat tenaga vertikal yang berlebihan sehingga pemecahan tulang keluar ke arah

horizontal.

1

I.9. Lateral spine radiograph : Penilaian radiologis pada foto polos

vertebrae proyeksi lateral dan melihat kelengkungan vertebrae.

I.10. Bone mineral density : Ukuran gram mineral (kalsium) per

wilayah dan sering digunakan sebagai ukuran tidak langsung untuk kekuatan tulang.

II. Identifikasi Masalah

II.1. Mrs. Ani, 72-years-old came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-

month history of increasing pain in her lower back, which has not improved

with ibuprofen and is causing difficulty with walking and dressing. (Main

Problem)

II.2. On questioning, she reports having lost about 5 cm of height since she was a

young woman.

II.3. On examination, there is a mild kyphosis in her lower thoracic spine but no

point tenderness. A lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebrae is

biconcave in appearance, a finding that is consistent with a vertebral

fracture. From these information, doctor suggested to examine her bone

mineral density.

III. Analisis Masalah

III.1. Mrs. Ani, 72-years-old came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-

month history of increasing pain in her lower back, which has not improved

with ibuprofen and is causing difficulty with walking and dressing.

III.1.1. Bagaimana anatomi dan fisiologi vertebrae?

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang

berfungsi sebagai penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis.

Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang belakang yang tersusun secara

segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal (vertebra servikalis),

12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang lumbal (vertebra

lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan 4

ruas tulang ekor (vertebra koksigea).

2

Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral

terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus

intervebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral

dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-

masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama

lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament interspinal, ligament

intertansversa dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus dan

transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi

kolum vertebra.

Gambar Anatomi vertebra servikalis.

3

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di

anterior. Pada pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk

lengkungan atau lordosis di daerah servikal, torakal dan

lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra

berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur

yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan

diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.

Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

4

1. Processus transversus mempunyai foramen trnsversum untuk tempat

lewatnya artri vertebralis dan vena vertebralis.

2. Spina kecil dan bifida.

3. Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.

4. Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.

5. Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke

belakang dan atas; procesus articularis inferior mempunyai fascies

yang menghadap ke bawah dan depan.

Vertebra servikalis yang atipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

1. Tidak mempunyai corpus.

2. Tidak mempunyai processus spinosus.

3. Mempunyai arcus anterior dan posterior.

4. Meempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan fasis

articularis pada permukaan atas dan bawah.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang

terbesar.Vertebra torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang

rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai

ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah

lingkup geraknya makin kecil.

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis

besar terbagi atas 2 bagian.Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra,

diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh

ligamentum longitudinale anterior dan posterior.Sedangkan bagian

posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus

tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan

pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu

dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh

ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis

terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh

diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh

ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis

posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna

5

vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat

dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi

sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera

bila terjadi trauma.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain

oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis

di anterior. Pada pandangan dari samping, pilar tulang belakang

membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal dan

lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra

berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu kesatuan yang kokoh

dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang

belakang.Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang

terbesar.Vertebra torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang

rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai

ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah

lingkup geraknya semakin kecil.

Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

1. Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.

2. Foramen vertebrale kecil dan bulat.

3. Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.

4. Fovea costalis terdapat pada ssii-sisi corpus untuk bersendi dengan

capitulum costae.

5. Fovea costalis terdapat pada processus transversalis untuk bersendi

dengan tuberculum costae.

6. Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap ke

belakang dan lateral, sedangkan fascies pada procesus articularis

inferior menghadap ke depan dan medial.

Gambar Vertebra yang Tipikal.

6

Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

1. Corpus besar dan berbentuk ginjal.

2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.

3. Lamina tebal.

4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga.

5. Processus transversum panjang dan langsing.

6. Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah

ke belakang.

7. Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke medial

dan yang inferior menghadap ke lateral.

Gambar Vertebra Lumbalis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri

dari segmen anterior dan posterior.

a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai

penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus

7

intervebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di

bagian depan dan limentum longitudinale posterior di bagian

belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian

belakang diskus.Mulai L1 gamen ini menyempit, hingga pada daerah

L5-S1 lebar ligament hanya tinggal separuh asalnya.

b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan

prosesus spinosus. Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang

artikulasi dan diperkuat oleh ligament serta otot.

Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus

neuralis di belakang yang di situ terdapat sepasang pedikel kanan dan

kiri, sepasang lamina, dua pedikel, satu prosesus spinosus, serta dua

prosesus transversus. Beberapa ruas tulang belakang mempunyai bentuk

khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut atlas dan ruas

servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara

korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.

Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar,

sedangkan di daerah torakal berbentuk bulat dan kecil.Bagian lain yang

menyokong kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen

jaringan lunak yaitu ligamentum longitudinal anterior, ligamentum

longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum interspinosus,

dan ligamentum supraspinosus.

Perbedaan Anatomis Vertebra.

8

Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu

komponen tulang dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu

struktur dengan tiga pilar. Pertama yaitu satu tiang atau kolom di depan

yang terdiri atas korpus serta diskus intervertebralis. Kedua dan ketiga

yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri atas rangkaian sendi

intervertebralis lateralis. Secara keseluruhan tulang belakang dapat

diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama,

satu kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai

yang terdiri atas lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan

prosesus spinosus.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin

luas trauma yang diakibatkan.Misal, jika kerusakan saraf tulang

belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di

bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai

dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan

yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan

fungsi.

Gambar Os Sacrum dan Os Coccyx.

9

Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga corpus

vertebra lainnya) dimungkinkan oleh adanya sendi,umumnya disebut

sendi faset, biasa juga disebut sendi apofiseal atau zygapofiseal,

memungkinkan adanya pergerakan (fleksi,ekstensi ataupun rotasi),

menyerupai engsel, terletak langsung di belakang kanalis spinalis. Sendi

faset merupakan sendi sinovial,dikelilingi oleh jaringan ikat dan

menghasilkan cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi. Pada

permukaan superior dan inferior prosessus uncinate terdapat pula sendi

faset,lebih dikenal dengan nama sendi uncovertebral dari Luschka (joint

of Luschka) yang juga penting dalam biomekanikal dan stabilitas tulang

vertebra.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin

Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat

setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk

dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang

lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus

intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari

proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi

(80%) dan mempunyai sifat sangathigroskopis. Nucleus pulposus

berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahantekanan/beban.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan

digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan

10

kurang lentur, dan sukardibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis

posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di

bagian postero lateral.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal

posterior makin mengecil sehinggapada ruang intervertebre L5-S1

tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkanmudah

terjadinya kelainan didaerah ini.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi

perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi

kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga

diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik

III.1.2. Bagaimana proses osteogenesis?

Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang.

Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk

menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks

tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai

mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau

bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid,

dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya

tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang

menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu

sistem saluran mikroskopik di tulang. Sebagian ion kalsium di tulang

tidak mengalarni kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap sebagai

kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat

antara tulang, cairan interstisium, dan darah. Penguraian tulang,

disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang.

Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang

disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar

yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang.

Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang

mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya

terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan

11

memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah,

osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. 0steoblas mulai mengisi

daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini

memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang

baru yang lebih kuat.

Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas

menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau

mengalami remodeling. Padaanak dan remaja, aktivitas osteoblas

melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang

dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada

tulang yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas

osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga jumlah total massa

tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas osteoklas melebihi

aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas

osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami

imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi

aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga

mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa

faktor fisik dan hormon.

Proses kalsifikasi tulang yang kompleks belum diketahui secara

pasti, namun disini akan dibahas garis besarnya. Kalsifikasi dalam tulang

tidak terlepas dari proses metabolisme kalsium dan fosfat. Bahan-bahan

mineral yang akan diendapkan semula berada dalam aliran darah.

Osteoblas berperan dalam mensekresikan enzim alkali fosfatase. Dalam

keadaan biasa, darah dan cairan jaringan mengandung cukup ion fosfat

dan kalsium untuk pengendapan kalsium Ca3(PO4)2 apabila terjadi

penambahan ion fosfat dan kalsium. Penambahan ion-ion tersebut

diperoleh dari pengaruh enzim alkali fosfatase dari osteoblas. Hal

tersebut juga dapat diperoleh dari pengaruh hormone parathyroid dan

pemberian vitamin D atau pengaruh makanan yang mengandung garam

kalsium tinggi. Faktor lain yang harus diperhitungkan yaitu keadaan pH

karena kondisi yang agak asam lebih menjurus ke pembentukan garam

CaHPO4 daripada Ca3(PO4)2. Karena CaHPO4 lebih mudah larut, maka

12

untuk mengendapkannya dibutuhkan kadar fosfat dan kalsium yang lebih

tinggi daripada dalam kondisi alkali untuk mengendapkan Ca3(PO4)2

yang kurang dapat larut. Kenaikan kadar ion kalsium dan fosfat setempat

sekitar osteoblast dan khondrosit hipertrofi disebabkan sekresi alkali

fosfatase yang akan melepaskan fosfat dari senyawa organik yang ada di

sekitarnya. Serabut kolagen yang ada di sekitar osteoblast akan

merupakan inti pengendapan, sehingga kristal-kristal kalsium akan

tersusun sepanjang serabut.

Resorpsi tulang sama pentingnya dengan proses kalsifikasinya,

karena tulang akan dapat tumbuh membesar dengan cara menambah

jaringan tulang baru dari permukaan luarnya yang dibarengi dengan

pengikisan tulang dari permukaan dalamnya. Resorpsi tulang yang

sangat erat hubungannya dengan sel-sel osteoklas, mencakup

pembersihan garam mineral dan matriks organic yang kebanyakan

merupakan kolagen. Dalam kaitannya dengan resorpsi tersebut terdapat

3 kemungkinan : osteoklas bertindak primer dengan cara melepaskan

mineral yang disusul dengan depolimerisasi molekul-molekul

organic,osteoklas menyebabkan depolimerisasi mukopolisakarida dan

glikoprotein sehingga garam mineral yang melekat menjadi bebas,sel

osteoklas berpengaruh kepada serabut kolagen. Rupanya, cara yang

paling mudah untuk osteoklas dalam membersihkan garam mineral yaitu

dengan menyediakan suasana setempat yang cukup asam pada

permukaan kasarnya. Bagaimana cara osteoklas membuat suasana asam

belum dapat dijelaskan. Perlu pula dipertimbangkan adanya lisosom

dalam sitoplasma osteoklas yang pernah dibuktikan.

Secara histologi, absorpsi tulang terjadi bersebelahan dengan

osteoklas. Mekanisme absorpsi ini diyakini terjadi sebagai

berikut: osteoklas mengeluarkan tonjolannya yang

menyerupai vili kearah tulang, yang membentuk suatu

permukaan bergelombang yang berdekatan dengan tulang. Vili

tersebut menyekresikan dua macam zat: (1) enzim proteolitik, yang

dilepaskan dari lisosomosteoklas dan (2) beberapa asam, yang meliputi

asam laktat dan asam sitrat, yang dilepaskan

darimitokondria dan vesikel sekretoris. Enzim tersebut

13

akan mencerna atau melarutkan matriksorganic tulang, dan asam

menimbulkan terlarutnya tulang. Sel osteoklas juga menimbibisi

tulangdengan memfagositosis partikel kecil dari matriks dan

Kristal tulang, dan pada akhirnya jugaakan melarutkan zat-zat ini

dan melepaskan produknya ke dalam darah.

III.1.3. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan

diatas?

Osteoporosis biasanya terjadi pada orang tua terutama yang sudah

mengalami menopause, hal ini disebabkan karena proses menopause

dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan

hormon estrogen. Tiap peningkatan 1 dekade risiko meningkat1,4-1,8.

Perempuan lebih beresiko terkena osteoporosis daripada laki-laki,

karena perempuan memiliki masa tulang yang lebih rendah karena

mengalami menopause, sehingga lebih cepat mengalami kehilangan

masa tulang. Perempuan mengalami menopause sehingga terjadi

penurunan hormon esterogen yang menyebabkan aktivitas sel osteoblast

menurun sedangkan osteoklas meningkat.

III.1.4. Mengapa setelah diberi ibuprofen keluhan tidak membaik?

Ibuprofen merupakan obat anti radang non steroid, turunan asam

arilasetat yang mempunyai aktivitas antiradang dan analgesik ,digunakan

untuk mengurangi rasa nyeri akibat peradangan pada berbagai kondisi.

Namun, sebagai analgesik obat ini hanya efektif untuk nyeri dengan

intensitas rendah, efek analgesik obat ini termasuk rendah jika

dibandingkan dengan efek analgesik dari opiat. Selain itu nyeri akibat

adanya kerusakan syaraf juga tidak teratasi dengan obat ini.

Sedangkan pada kasus nyeri yang dialami oleh Ny.Ani

kemungkinan sudah berat (sudah 2 bulan dan terdapat vertebral fraktur).

Dan juga nyeri yang dialami Ny.Ani kemungkinan disebabkan adanya

14

kompresi atau lesi pada medula spinalis (kerusakan syaraf). Maka dari

itu, setelah diberi ibuprofen keluahn Ny.Ani tidk membaik.

III.1.5. Apa etiologi dan mekanisme nyeri pada punggung bawah

tersebut?

Osteoporosis merupakan kondisi yang tidak menimbulkan gejala

apapun selama beberapa dekade, karena osteoporosis tidak akan

menimbulkan gejala sampai timbul fraktur atau patah tulang. Maka

gejalanya tidak akan jauh dari tempat terjadinya patah tulang. Contohnya

fraktur pada tulang belakang akan menimbulkan gejala seperti nyeri

seperti diikat yang menjalar dari punggung ke sisi samping tubuh.

Mekanisme yang mendasari dalam semua kasus osteoporosis adalah

ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang.

Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang

ringan atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius

adalah patah tulang panggul. Yang juga sering terjadi adalah patah

tulang lengan (radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan

tangan, yang disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita

osteoporosis, patah tulang cenderung menyembuh secara perlahan.

Kolaps (hancur) tulang belakang menyebabkan nyeri punggung

menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara

spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba

dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah

nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut

akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara

bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa

tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang

abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan

ketegangan otot dan sakit.

15

III.1.6. Apa etiologi dan mekanisme Nyonya Ani kesulitan memakai baju

dan berjalan?

Diawali dari terjadinya proses penuaan (usia 72 tahun) à defisiensi estrogen à peningkatan rangsangan osteoclast dan penurunan osteoblast à Faktor reasorpsi > factor formation à penurunan densitas tulang à tulang menjadi rapuh khususnya di bagian thoracal bawah à

kompresi ke bagian vertebra dibawahnya à penyempitan pada diskus invertebralis à gangguan pada vertebra L3 (tampaknya fraktur) à terjepitnya foramen vertebralis ( terdapat syaraf ) à nyeri à nyeri menjalar ke kaki (Dermatom) à susah berjalan

Kesulitan memakai baju karena dampak dari low back pain.

III.1.7. Apa saja kemungkinan diagnosis (beserta ciri) dari nyeri

punggung bawah?

1) LBP viserogenik

16

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera

didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan

tidak bertambah berat dengan aktivitastubuh, juga tidak berkurang

dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri

hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang

penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam

dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

2) LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri

punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria

glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang

makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat

menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa

nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya:

membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat

menimbulkan tekanan sepanjang columna vertebralis. Klaudikatio

intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh

iritasi radiks.

3) LBP neurogenik,

keadaan neurogenik pada saraf yang dapat menyebabkan nyeri

punggung bawah pada:

a) Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,

sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu

sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri

berkurang bila penderita berjalan.

b) Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul

bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

c) Stenosis canalis spinalis

Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi

discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.

Gejala klinis timbulnya gejala claudicatio intermitten disertai rasa

kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

17

4) LBP spondilogenik,yaitu:

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di columna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan

proses patologik di artikulatio sacro iliaka.

a) LBP osteogenik,

sering disebabkan Radang atau infeksi misalnya osteomielitis

vertebral dan spondilitis tuberculosa. Trauma yang dapat

mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis. Keganasan,

kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan

oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

Metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,

hipofosfatemia familial.

b) LBP diskogenik,

disebabkan oleh : Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi

yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar

vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan

canalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian

posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan

tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan

iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada

radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi

dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCSdinaikkan

dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau

dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger). Hernia

Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nucleus pulposus

keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah canalis spinalis

melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu

degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului

oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat,

mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki

dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di

18

punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri

tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot

tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal

dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid,

parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada

Lumbal 5 - Sakral 1 dan Lumbal 4 – Lumbal 5 pada HNP lateral

Lumbal 5 – Sakral 1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah

– tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak

kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles

negative. Pada HNP lateral Lumbal 4 – Lumbal 5 rasa nyeri dan nyeri

tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai

bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari

kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada

dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes

lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagianbelakang. Percobaan

valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. Spondilitis

ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian

menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku

dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah

mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang

mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

5) LBP psikogenik:

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan

depresi atau campuran keduanya. Pada anamnesis akan terungkap

bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tidur atau mudah terbangun

di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang

atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut

dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir,

dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis ke arah

psikogenik ini, di perlukan kesebaran dan ketekunan, serta sikap

serius diseling sedikit bercanda, dengan tujuan agar penderita secara

tidak disadari akan mau mengungkapkan segala permasalahan yang

sedang dihadapi.

6) LBP miogenik dikarenakan oleh

19

a) Ketegangan otot:

Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan

memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.

Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,

regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap

tulang, serta regangan pada kapsula.

b) Spasme otot atau kejang otot:

Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot

sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang

pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai

dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa

nyeri sekaligus menambah kontraksi.

c) Defisiensi otot,

yang dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari

mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun

karena imobilisasi.

d) Otot yang hipersensitif

dapat menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan

menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

III.2. On questioning, she reports having lost about 5 cm of height since she was a

young woman.

III.2.1. Bagaimana mekanisme penurunan tinggi badan pada kasus diatas?

Pada kasus ini, penurunan tinggi badan yang di alami pasien di

sebabkan oleh adanya fraktur kompresi pada L3 vertebrae yang juga bisa

menyebabkan terjadinya kyphosis pada vertebra thoracic. Fraktur pada

osteoporosis merupakan sesuatu yang sangat wajar, di karenakan

penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang

sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.

III.3. On examination, there is a mild kyphosis in her lower thoracic spine but no

point tenderness. A lateral spine radiograph reveals that the L3 vertebrae is

biconcave in appearance, a finding that is consistent with a vertebral

20

fracture. From these information, doctor suggested to examine her bone

mineral density.

III.3.1. Apa saja tipe fraktur vertebrae?

Pada pasien osteoporosis, fraktur yang paling sering terjadi aja

Vertebra Compression Fractures (VCFs). VCF bisa dibedakan menjadi

3 jenis, yaitu :

1. Wedge Fractures

Kolaps pada bagian anterior atau posterior vertebral body.

2. Biconcave Fractures

Kolaps pada bagian tengah vertebral body.

3. Crush Fractures

Kolaps pada keseluruhan vertebral body

.

21

III.3.2.

Bagaimana

interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan diatas?

- Kifosis

Diawali dari terjadinya proses penuaan (72 tahun) à defisiensi estrogen

à peningkatan rangsangan osteoclast dan penurunan osteoblast à

faktor reasorpsi lebih besar dari factor formation à penurunan densitas

tulang à tulang menjadi rapuh khususnya di bagian thorakal bawah à

kompresi ke bagian vertebrae dibawahnya à penyempitan pada diskus

intervertebralis à gangguan pada vertebra L3 (tampaknya fraktur) à

akibatnya dapat terjadi kifosis

- Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan berarti bukan reaksi inflamasi.dan untuk

menyingkirkan diagnosis banding seperti osteoarthritis.

- L3 Vertebrae Bikonkaf

Osteoporosis akan menurunkan kepadatan tulang di seluruh tubuh

terutama tulang vertebra yang memiliki peranan penting dalam menahan

berat tubuh. Penurunan kepadatan tulang vertebra akan secara perlahan

menyebabkan pengeroposan tulang yang selanjutnya dapat berkembang

menjadi fraktur vertebra.

22

Gambar Vertebrae Osteoporosis

Terdapat juga beberapa kemungkinan lainnya, bahwa fraktur vertebra

akan menyebabkan beberapa komponen corpus vertebra (serpihan) yang

retak terlepas dan mendesak medula spinalis tepat dibelakangnya.

Desakan pada medula spinalis akan menyebabkan timbulnya penekanan

terhadap saraf medula spinal. Penekanan tersebut selanjutnya akan

menyebabkan timbulnya nyeri pinggang. Apabila kompresi ini terus

berlanjut maka akan menimbulkan gangguan pada saraf yang akan

keluar dari medula spinalis, tergantung pada lokasi tulang yang cedera,

seperti : nyeri radikulopati, paraparesis hingga paralisis dan lainnya.

- Gambaran L3 normal dan abnormal pada kasus

23

Kiri : Abnormal

Kanan : Normal

III.3.3. Bagaimana cara pemeriksaan BMD dan X- Ray pada kasus?

(beserta gambar)

Bone Densitometry

24

Merupakan pemeriksaan untuk mengetahui kadar mineral dalam tulang

dan kepadatannya untuk mendiagnosa penyakit osteoporosis. WHO

telah menetapkan Bone Densitometry sebagai Gold Standard dalam

pemeriksaan massa tulang karena memiliki keunggulan antara lain :

Akurasi dan presisi hasil yang lebih baik

Resolusi hasil yang tinggi

Waktu yang singkat

Paparan radiasi yang rendah

Faktor-faktor yang mempengaruhi/ mengganggu hasil densitometri

tulang adalah:

Barium. Bila dilakukan pemeriksaan paska pemberian barium

hasilnya tidak terlalu bermakna kecuali setelah 10 hari dari waktu

pemasukan zat kontras ini.

Pengapuran pada vertebra posterior, arthritis sclerosis.

Aneurisme pada aorta abdominal yang disebabkan oleh karena

pengapuran.

25

Penggunaan alat-alat metal, sehinga alat –alat ini harus dilepas

sebelum pemeriksaan.

Riwayat fraktur tulang yang mana telah mengalami proses

penyembuhan.

Prosedur cara pemeriksaan :

1) Klien tidak perlu puasa atau diberikan sedasi.

2) Pemeriksaan ini memerlukan waktu 30 – 40 menit.

3) Jelaskan pada klien bahwa ia akan dibarinkan pada sebuah matras

pemeriksaan dengan kaki yang disokong dengan sebuah bantalan

agar pelvis dan lumal tetap pada posisi datar.

4) Sebuah alat “generator potton” akan ditempatkan didekat meja

pemeriksaan yang nantinya dimasukkan perlahan dibawah lumbal.

Sedangkan X-Ray detector akan berada diatas area yang akan

diperiksa.

5) Gambaran lumbal dan tulang pinggul dengan mengunakan kamera

yang dihubungkan dengan monitoring computer.

6) Kaki atau tangan yang tidak dominant dimasukkan ke dalam

penjepit dan hasilnya akan diperlihatkan melalui computer baik hasil

pada bagian paha, pinggul, lumbal atau bagian tangan sendiri.

Komputer akan menghitung jumlah potton yang tidak dapat diserap

oleh tulang. Ini disebut BMC = Bone Mineral Content.

BMD ( Bone Mineral Density ) mempunyai rumus :

BMD = BMC (gm/ cm³) / permukaan area tulang.

Kemudian dari data tersebut akan dianlisa oleh ahli radiology.

26

Nilai Normal : > -1,0

Osteopenia : < -1,0 – -2,5

Osteoporosis : < -2,5

X-Ray

X-Ray merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat

memberikan gambaran kondisi keadaan tulang sesorang, apakah ada

fraktur, infeksi tulang seperti osteomiletis, kelainan bawaan,

destruksi sendi pada klien arthritis, osteoporosis tahap lanjut atau

tumor baik fase awal atau yang telah metastase. Gambaran X-Ray

pada klien osteoporosis tampak terjadi dimineralisasi yang

ditunjukkan dengan adanya radiolusensni tulang, vertebra torakalis

berbentuk baji sedangkan vertebra lumbalis menjadi bikonkaf.

Selain itu, dengan X-Ray juga dapat memonitor perkembangan

penyembuhan fraktur. Film radiograpis dapat memperlihatkan

adanya cairan sendi, pembengkakan dan kalsifikasi jaringan lunak .

Bila ditemukan tanda kalsifikasi pada jaringan lunak dapat

menunjukkan adanya peradangan kronis yang merubah bursa atau

tendon di area tersebut, karena X-Ray tidak mampu melihat secara

langsung keadaan kartilago dan tendon, begitu juga fraktur

kartilago, sprain, cedera ligamentum. Umumnya untuk mendapatkan

gambaran yang akurat diperlukan dua sudut yang berbeda, yaitu

anterior-posterior dan lateral.

Sebelum dilakukan pemeriksaan X-Ray ada beberapa hal yang perlu

diperhatikan oleh seorang perawat, antara lain :

1. Menjelaskan tujuan dan gambaran prosedur tindakan.

2. Tidak perlu puasa atau pemberian sedasi, kecuali bila diperlukan.

3. Bagi anak-anak, umumnya merasa takut dengan peralatan yang

besar dan asing serta ia merasa terisolasi dari orang tuanya,

pastikan pada bagian radiology kemungkinan orang tua dapat

mendampiringi anaknya pada saat prosedur.

27

4. Informasikan pada klien, prosedur ini tidak menyebabkan rasa

nyeri, tetapi mungkin merasa kurang nyaman terhadap papan

pemeriksaan yang keras dan dingin.

5. Sokong dengan hati-hati bagian yang cidera dengan cara

memegang ekstremitas dengan lembut pada papan pemeriksaan.

6. Lindungi testis, ovarium, perut ibu hamil dengan pelindung khusus

terhadap radiasi selama prosedur.

III.4. Analisis Aspek Klinis

III.4.1. Apa saja diagnosis banding pada kasus?

28

29

Pembeda Osteoporosis Osteomalacia Osteitis

Fibrosa

Cystica

pars

lumbal

vertebrae

Multiple

Myeloma

pars

lumbal

vertebra

e

Paget Disease

os lumbal

vertebrae

Herniated

Lumbar

Disc

Nyeri

punggung

bawah

V V V V V V

Nyeri

tekan /

point

tenderness

X X V V X X

Kelemahan

Otot

V V V - - V

Kesulitan

berdiri,

berjalan,

dsb

V V - - - -

Kalsium

serum

- Rendah Tinggi Tinggi - -

Posphat

serum

- Rendah Rendah - - -

Alkalin

pospatase

- - - - Tinggi -

Postur

penderita

(sering)

Kifosis Lordosis - Kifosis Kifosis Kifosis,

skoliosis

PTH serum - Tinggi Tinggi - - -

Gambaran

tulang

Keropos Pseudofraktur Tulang

bengkak

warna

coklat

Tulang

bengkak

dari

sumsum

Fraktur,

Tulang

membesar

merubah

struktur

Tulang

normal

atau

keropos,

ada

penonjolan

nucleus

palposus

Keteranga

n

Awalnya

asimptomatik,

hingga

muncul

fraktur

Tulang

menjadi lunak

dan mudah

dibengkokkan

Muncul

gejala

metabolik

(poliuria,

polidipsia,

nafsu

Disertai

anemia

Awalnya

asimptomatik,

hingga

muncul

fraktur

Muncul

gejala

sensoris di

area

dermatom,

ada

III.4.2. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa saja pemeriksaan

penunjang yang dibutuhkan pada kasus?

Secara klinis sulit dinilai karena tidak ada rasa nyeri pada

tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis lanjut. Rasa nyeri

pada tulang timbul saat terjadinya fraktur atau mikro fraktur.

Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause,

rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya

nyeri akibat defisiensi estrogen (Rasjad, 2006).

1. Anamnesis

Secara anamnesis mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda

sekunder yang menunjang terjadi osteoporosis seperti:

a. Immobilisasi dan weight bearing

b. Tinggi badan yang makin menurun

c. Obat-obat (pemakaian obat steroid)

d. Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi,

klimakterium atau penyakit kronik lainnya seperti DM, anemia

dan sistemik lupus eritematosus (Karena hal ini juga dapat

menjadi resiko terjadinya masalah muskuloskeletal seperti

osteoporosis dan osteomyelitis).

e. Jumlah kehamilan dan menyusui

f. Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi

g. Apakah sering beraktivitas di luar rumah sehingga mendapat

paparan matahari cukup (kurangnya paparan sinar matahari)

h. Apakah sering minum susu dan asupan kalsium lainnya dan

vitamin D

i. Apakah sering merokok, minum alkohol

j. Riwayat Keluarga

Dapatkan informasi mengenai penyakit yang pernah diderita

oleh anggota keluarga seperti riwayat rheumatoid arthritis, gout

atau osteoporosis. Kondisi ini cenderung terjadi pada hubungan

keluarga.

30

2. Pemeriksaan fisik

Penderita (terutama wanita tua) biasanya datang dengan nyeri

tulang terutama tulang belakang, bungkuk dan sudah menopause.

Dan pada pemeriksaan fisik didapat :

Fraktur tinggi

Berat badan dengan BMI

Deformitas

Keluhan ini dapat terjadi karena trauma dan juga mempengaruhi

rentang gerak. Ini perlu dikaji dengan lebih teliti dan data yang

terkait dengan waktu terjadinya trauma serta penanganan yang

dilakukan perlu diidentifikasi secara cermat.

3. Pemeriksaan penunjang

a.    Pemeriksaan non-invasif

1)      Pemeriksaan analisis aktivasi neuton yang bertujuan untuk

memeriksa kalsium total dan massa tulang

2)      Pemeriksaan absorpsiometri

3)      Pemeriksaan computer tomografi (CT)

b.   Pemeriksaan biopsi

Pemeriksaan ini bersifat invasive dan berguna untuk

memberikan informasi mengenai keadaan osteoklas, osteoblas,

ketebalan trabekula dan kualitas mineralisasi tulang.

c.    Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan kimia darah dan kimia urin biasanya dalam batas

normal, sehingga pemeriksaan ini tidak banyak membantu

kecuali pada pemeriksaan biomarkers osteocalsin (G1 a protein)

dan osteonektin untuk melihat proses mineralisasi serta untuk

membedakannya dengan nyeri tulang oleh kausa yang lain.

Pemeriksaan laboratorium untuk osteokalsin dan

dioksipiridinolin, CTx. Proses pengeroposan tulang dapat

diketahui dengan memeriksakan penanda biokimia CTx (C-

Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang

yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga spesifik

31

dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Alasan

paling mungkin untuk massa tulang rendah yang terdeteksi pada

pengukuran DXA atau QTC atau fraktur akibat trauma minimal

adalah kegagalan mendapatkan puncak massa tulang selama

masa remaja dan dewasa muda, defisiensi, atau penurunan

kalsium. Dalam anamnesis, kita dapat bertanya mengenai

faktor-faktor risiko yang mendukung.

d. Pemeriksaan Kepadatan Tulang (Bone Densitometry)

1. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (Dual-

Energy X-Ray Absorptiometry).

Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa

osteoporosis. Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan

tidak menimbulkan nyeri serta bisa dilakukan dalam waktu

5-15 menit. DXA sangat berguna untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti

penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus

dinilai secara akurat

2. Densitometer-USG.

Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal

penyakit osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan

nilai T dimana nilai lebih -1 berarti kepadatan tulang masih

baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan

tulang), nilai kurang dari-2,5 berarti osteoporosis (keropos

tulang). Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga

pemeriksaannya yang lebih murah.

III.4.3. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Osteoporosis primer

III.4.4. Bagaimana epidemiologi dari diagnosis pada kasus?

Berdasarkan hasil analisa data yang dilakukan Puslitbang Gizi

Depkes RI tahun

32

2004 pada 14 provinsi menunjukkan bahwa masalah osteoporosis di I

ndonesia telah mencapaitingkat yang perlu diwaspadai yaitu 19,7%.

Tingkat kecenderungan ini 6 kali lebih besar dibandingkan di Belanda.

Lima provinsi dengaan resiko osteoporosis lebih tinggi yakni

Sumatera Selatan (27,7%), Jawa Tengah (24,02%), DI Yogyakarta

(23,5%), Sumatera Utara(22,8%), Jawa Timur (21,42%), dan

Kalimantan Timur (10,5%) (Depkes RI, 2008).

Hasil analisa data resiko osteoporosis pada tahun 2005 dengan

jumlah sampel 65.727 orang (22.799 laki-laki dan 42.928 orang

perempuan) yang dilakukan oleh Puslitbang Gizi Depkes RI dan

sebuah perusahaan nutrisi pada 16 wilayah di Indonesia secara

selected people (Sumatera Utara & NAD, Sumatera Barat, Riau,

Kep.Riau,  Jambi,  Sumatera Selatan & Bangka Belitung & Bengkulu,

Lampung, DKI Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah,DI

Yogyakarta, Jawa Timur, Bali & NTB & NTT, Kalimantan, Sulawesi

& Maluku & Papua) dengan metode pemeriksaan DMT (Densitas

Massa Tulang) menggunakan alat diagnostic clinical

bone sonometer, menunjukkan angka prevalensi osteopenia

(osteoporosis dini)sebesar 41,7% dan prevalensi osteoporosis sebesar

10,3%. Ini berarti 2 dari 5 penduduk Indonesia memiliki resiko untuk

terkena osteoporosis usia <5 tahun pada pria cenderung lebih tinggi

disbanding wanita, sedangkan >55 tahun peningkatan osteopenia pada

wanita enam kali lebih besar dari pria dan peningkatan osteoporosis

pada wanita dua kali lebih besar dari pria (Depkes RI, 2008).

Sekarang bahwa osteoporosis merupakan penyakit endemik man

usia usia lanjut.Dinyatakan dari tahun 1990 sampai 2025 terjadi

kenaikan jumlah penduduk Indonesia yangosteoporosis mencapai

41.4% yang mengancam terjadi patah tulang (14,7-20%) pertahun

dankecacatan dalam kehidupan. Diperkirakan angka fraktur tulang

panggul di dunia meningkatdari 1,7 juta/tahun 1990 menjadi 6,3

juta/tahun pada tahun 2025 (Suryati, 2006).

III.4.5. Apa etiologi pada kasus?

33

Beberapa penyebab osteoporosis, yaitu:

1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon

estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur

pengangkutan kalsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada

perempuan yang berusia antara 51- 75 tahun, tetapi dapat muncul lebih

cepat atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-

3 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah

menopause. Hal ini berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3%

dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah menopause. Universitas

Sumatera Utara

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan

kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara

kecepatan hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru

(osteoblas). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia

lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70

tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali

menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause.

3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis

sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan.

Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan

hormonal (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) serta obat-obatan

(misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tiroid yang

berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat

memperburuk keadaan ini.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang

penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa

muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar

vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari

rapuhnya tulang ( Junaidi, 2007).

III.4.6. Apa saja faktor risiko pada kasus?

Osteoporosis dapat menyerang setiap orang dengan faktor

risiko yang berbeda. Faktor risiko Osteoporosis dikelompokkan menjadi

34

dua, yaitu yang tidak dapat dikendalikan dan yang dapat dikendalikan.

Berikut ini faktor risiko osteoporosis yang tidak dapat dikendalikan:

1. Jenis kelamin

Kaum wanita mempunyai faktor risiko terkena osteoporosis lebih besar

dibandingkan kaum pria. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen

yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.

2. Usia

Semakin tua usia, risiko terkena osteoporosis semakin besar karena

secara alamiah tulang semakin rapuh sejalan dengan bertambahnya usia.

Osteoporosis pada usia lanjut terjadi karena berkurangnya massa tulang

yang juga disebabkan menurunnya kemampuan tubuh untuk menyerap

kalsium.

3. Ras Semakin terang kulit seseorang, semakin tinggi risiko terkena

osteoporosis. Karena itu, ras Eropa Utara (Swedia, Norwegia, Denmark)

dan Asia berisiko lebih tinggi terkena osteoporosis dibanding ras Afrika

hitam. Ras Afrika memiliki massa tulang lebih padat dibanding ras kulit

putih Amerika. Mereka juga mempunyai otot yang lebih besar sehingga

tekanan pada tulang pun besar. Ditambah dengan kadar hormon estrogen

yang lebih tinggi pada ras Afrika.

4. Pigmentasi dan tempat tinggal

Mereka yang berkulit gelap dan tinggal di wilayah khatulistiwa,

mempunyai risiko terkena osteoporosis yang lebih rendah dibandingkan

dengan ras kulit putih yang tinggal di wilayah kutub seperti Norwegia

dan Swedia. Universitas Sumatera Utara

5. Riwayat keluarga

Jika ada nenek atau ibu yang mengalami osteoporosis atau mempunyai

massa tulang yang rendah, maka keturunannya cenderung berisiko tinggi

terkena osteoporosis.

6. Sosok tubuh

35

Semakin mungil seseorang, semakin berisiko tinggi terkena

osteoporosis. Demikian juga seseorang yang memiliki tubuh kurus lebih

berisiko terkena osteoporosis dibanding yang bertubuh besar.

7. Menopause

Wanita pada masa menopause kehilangan hormon estrogen karena tubuh

tidak lagi memproduksinya. Padahal hormon estrogen dibutuhkan untuk

pembentukan tulang dan mempertahankan massa tulang. Semakin

rendahnya hormon estrogen seiring dengan bertambahnya usia, akan

semakin berkurang kepadatan tulang sehingga terjadi pengeroposan

tulang, dan tulang mudah patah. Menopause dini bisa terjadi jika

pengangkatan ovarium terpaksa dilakukan disebabkan adanya penyakit

kandungan seperti kanker, mioma dan lainnya. Menopause dini juga

berakibat meningkatnya risiko terkena osteoporosis.

Berikut ini faktor – faktor risiko osteoporosis yang dapat dikendalikan.

Faktor-faktor ini biasanya berhubungan dengan kebiasaan dan pola

hidup.

1. Aktivitas fisik

Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak

terlatih dan menjadi kendor. Otot yang kendor akan mempercepat

menurunnya kekuatan tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan

melakukan olahraga teratur Universitas Sumatera Utara minimal tiga kali

dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan

memperkuat tulang).

2. Kurang kalsium

Kalsium penting bagi pembentukan tulang, jika kalsium tubuh kurang

maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium

dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan

kalsium harus disertai dengan asupan vitamin D yang didapat dari sinar

matahari pagi, tanpa vitamin D kalsium tidak mungkin diserap usus

(Suryati, 2006).

36

3. Merokok Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar

dibanding bukan perokok. Telah diketahui bahwa wanita perokok

mempunyai kadar estrogen lebih rendah dan mengalami masa

menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan perokok. Nikotin

yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh dalam hal

penyerapan dan penggunaan kalsium. Akibatnya, pengeroposan

tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat.

4. Minuman keras/beralkohol

Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding

lambung. Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh

kehilangan kalsium (yang ada dalam darah) yang dapat menurunkan

massa tulang dan pada gilirannya menyebabkan osteoporosis.

Universitas Sumatera Utara

5. Minuman soda

Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan kafein (caffein).

Fosfor akan mengikat kalsium dan membawa kalsium keluar dari tulang,

sedangkan kafein meningkatkan pembuangan kalsium lewat urin. Untuk

menghindari bahaya osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus

dibarengi dengan minum susu atau mengonsumsi kalsium ekstra

(Tandra, 2009)

6. Stres Kondisi

stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu kortisol yang

diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon kortisol yang tinggi

akan meningkatkan pelepasan kalsium kedalam peredaran darah dan

akan menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga

meningkatkan terjadinya osteoporosis.

7. Bahan kimia

Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan

makanan (sayuran dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan

bermotor, dan limbah industri seperti organoklorida yang dibuang

37

sembarangan di sungai dan tanah, dapat merusak sel-sel tubuh termasuk

tulang. Ini membuat daya tahan tubuh menurun dan membuat

pengeroposan tulang (Waluyo, 2009).

III.4.7. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

Osteoporosis dibagi 2 kelompok, osteoporosis tipe I dan tipe II.

Osteoporosis tipe I disebut juga osteoporosis pasca menopause,

disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis II,

disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorpsi

kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder

yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis (Sudoyo, 2007).

38

Patogenesis Osteoporosis Tipe I

Setelah menopause, maka esorpsi tulang akan meningkat, terutama

pada dekade awal setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama

fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Penurunan densitas tulang

terutama pada tulang trabekular, karena memiliki permukaan yang luas

dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi

tulang dan formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya

peningkatan bone turnover. Estrogen juga berperan menurunkan

produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cellsl dan sel-sel

mononuclear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang berperan meningkatkan

kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat

menopause akan meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian

penurunan kadar estrogen akibat menopause akan meningkatkan

produksi berbagai sitokin tersebut sehingga aktivitas osteoklas

meningkat.

39

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan

absorpsi kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal.

Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis berbagai proein yang

membawa 1,25 (OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan

meningkatkan konsentrasi 1,25 (OH)2D di dalam plasma. Tetapi

pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan sintesis

protein tersebut, karena estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan

absorpsi kalsium di usus secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D.

untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka

kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga

osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala

didapatkan peningkatan kadar kalsium serum, dan hal ini disebabkan

oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan

bikarbonat, sehingga meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin

dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam kompleks. Peningkatan

bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi,

sehingga terjadi relatif asidosis respiratosik. Walaupun terjadi

peningkatan kadar kalsium yang terikat albumin dan kalsium dalam

garam kompleks, kadar ion kalsium tetap sama dengan keadaan

premenopausal. (Sudoyo, 2007)

40

Patogenesis osteoporosis tipe II

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya

sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade

ke-8 dan ke-9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling

tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang

tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan

massa tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko

fraktur. Peningkatan resorpsi tulang merupakan resiko fraktur yang

independen terhadap BMD. Peningkatan osteokalsin seringkali

didapatkan pada orang tua, tetapi hal ini lebih menunjukkan peningkatan

turnover tulang dan bukan peningkatan formasi tulang. Sampai saat ini

belum diketahui secara pasti penyebab penurunan fungsi osteoblas pada

orang tua, diduga karena penurunan kadar esterogen dan IGF-1.

Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada

orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan kalsium dan vitamin D yang

kurang, anoreksia, malabsorpsi, dan paparan sinar matahari yang rendah.

Akibat defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder

yang persisten sehingga akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan

kehilangan massa tulang, terutama pada orang-orang yang tinggal di

daerah 4 musim.

Aspek nutrisi yang lain adalah defisiensi protein yang akan

menyebabkan penurunan sintesis IGF-1. Defisiensi vitamin K juga akan

menyebabkan osteoporosis karena akan meningkatkan karboksilasi

protein tulang, misalnya osteokalsin.

Defisiensi esterogen, ternyata juga merupakan masalah yang

penting sebagai salah satu penyebab osteoporosis pada orang tua.

Demikian juga kadar testosteron pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada

laki-laki juga berperan pada kehilangan massa tulang. Penurunan kadar

estradiol di bawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan

osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause, maka

kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah

terjadi. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatu resorpsi tulang,

sedangkan estrogen dan progesteron mengatur formasi tulang.

41

Kehilangan massa tulang trabekula pada laki-laki berlangsung linier,

sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula

seperti pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena

penurunan formasi tulang, sedangkan putusnya trabekula pada wanita

disebabkan karena peningkatan resopsi yang berlebihan akibat

penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan

menurun sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG) akan

meningkat. Peninngkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan

esterogen dan testosteron membentuk kompleks yang inaktif. Laki-laki

yang menderita kanker prostat dan diterapi dengan antagonis androgen

atau agonis gonadotropin juga akan mengalami kehilangan massa tulang

dan peningkatan resiko fraktur.

Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan

terhadap peningkatan resorpsi tulang. Tetapi penurunan kadar androgen

adrenal (DHEA dan DHA-S) ternyata menunjukkan hasil yang

kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada orang tua.

Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang

pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol,

obat-obatan dan imobilisasi lama). Dengan bertambahnya umur,

remodeling endikortikal dan intrakortikal akan meningkat, sehingga

kehilangan tulang terutama terjadi pada tulang kortikal dan

meningkatkan risiko faktor tuulang kortikal, misalnya pada femur

proksimal.

III.4.8. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus?

Pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala, bahkan

sampaipuluhan tahun tanpa keluhan. Jika kepadatan tulang sangat

berkurang sehingga tulangmenjadi kolaps atau hancur, akan timbul nyeri

dan perubahan bentuk tulang. Seseorang dengan osteoporosis biasanya

akan memberikan keluhan ataugejala sebagai berikut:

1. Tinggi badan berkurang

2. Bungkuk atau bentuk tubuh berubah

42

3. Patah tulang

4. Nyeri bila ada patah tulang (Tandra, 2009).

III.4.9. Bagaimana tatalaksana dan edukasi pada kasus?

Sebagai dokter umum yang dapat dilakukan adalah memberikan

obat terapi simptomatik dalam hal ini berupa nyeri seperti asam

mefenamat, oxycodone dll, lalu merujuk ke dokter spesialis ortopedi.

Terapi Farmakologik

Nyeri (Simptomatik)

Pada semua kasus fracture, penatalaksanaan nyeri harus

diutamakan.Analgetik seperti acetaminophen atau NSAID (Non Steroid

Anti Inflammatory Drugs)dapat diberikan pada fase akut dari

fracture.Walupun demikian, penambahan penghilang nyeri mungkin

diperlukan bila nyeri pasien tidak hilang hanya dengan pemberian

acetaminophen atau NSAID. Pada kasus seperti ini, golongan opiate

mungkin dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang

hebat. Penyesuaian terhadap rasa nyeri harus dilakukan, terutama pada

fase akut.

Analgetik

Kontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada pasien. Analgetik akan

membuat pasien nyaman, napas yang tenang, dan mempunyai efek

sedatif, yang bermanfaat bagi pasien dengan nyeri yang terus-menerus.

Beberapa jenis analgetik yang dapat digunakan, antara lain:

- Acetaminophen

Diindikasikan untuk nyeri ringan sampai sedang. Merupakan obat

pilihan untuk nyeri pasien yang hipersensitif terhadap aspirin atau

NSAID, dengan gangguan gastrointestinal atas, atau pasien yang

mengkonsumsi antikoagulan oral.

Dosis yang digunakan adalah 325-650 mg Per Oral setiap 4-6 jam atau

1000 mg 3 sampai 4x sehari; dosis tidak lebih dari 4 gram per hari.

43

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; defisiensi G6PD

(Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

Interaksi obat. Rifampin dapat mengurani efek analgetik; digunakan

bersama barbiturate, carbamazepine, hydantoins, dan isoniazid akan

meningkatkan hepatotoksisitas.

Efek samping bersifat hepatotoksik terutama bila pasien alkoholism;

nyeri hebat atau nyeri terus-terusan atau demam tinggi merupakan efek

samping yang serius; acetaminophen terdapat pada beberapa produk

OTC dan biasanya dikombinasikan sehingga dosis acetaminophen

menjadi berlebihan atau bahkan dapat melebihi dosis maksimal.

- Ibuprofen

Obat pilihan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.

Menghambat reaksi inflamasi dengan menurunkan sintesis

prostaglandin.

Dosis dewasa 400-600 mg per oral setiap 4-6 jam selama gejala masih

ada; tidak melebihi 3.2 gram/hari.

- Oxycodone

Analgesik dengan multipel aksi yang mirip morphine; dengan konstipasi

minimal, spasme otot polos, dan depresi refleks batuk yang lebih ringan

(efek samping lebih ringan) dibandingkan dengan pemberian morphine

pada dosis yang sama.

Dosis dewasa: 5-30 mg per oral setiap 4 jam.

Dosis anak: 0.05-0.15 mg/kg per oral; Tidak melebihi 5 mg setiap 4-6

jam per oral.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif.

Efek samping. Masa aktif meningkat pada pasien lansia; hati-hati pada

penggunaan acetaminophen dan jangan melebihi 4000 mg dalam 24 jam

karena dapat mengakibatkan hepatotoksik.

Kemudian, pasien disarankan melakukan pemeriksaan penunjang BMD

dan pemeriksaan kalsium serum.

44

Penatalaksanaan osteoporosis

1. Bisfosfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan

osteoporosis. Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2

asam fosfonat yang diikat satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat

dapat mengurangi resorpsi tulang oleh sel osteoklas dengan cara

berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklas

dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah

osteoklas.

Absorpsi obat terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium,

kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya

diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong. Setelah itu

penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal selama 30 menit,

dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak, tidak boleh

berbaring.Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi

osteoporosis:

- Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat

poten. Untuk osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5

mg/hari secara kontinyu atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan sekali

45

atau 150 mg sebulan sekali. Kontra indikasi pemberian risedronat adalah

hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan gangguan ginjal (creatinine

clearance < 30 ml/menit).

- Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Dosis 10 mg/hari

setiap hari secara kontinyu, karena tidak mengganggu mineralisasi

tulang. Saat ini dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk

pencegahan osteoporosis pada wanita pasca menopause dan osteoporosis

induce glukkortikoid diberikan dosis 5 mg/dl. Ridak direkomendasikan

pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance < 35 ml/menit).

- Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Dosis peroral

2,5 mg/hari / 150 mg sebulan sekali. Dapat diberikan intravena dengan

dosis 3 mg, 3 bulan sekali. Kontraindikasi adalah hipokalsemia.

- Zoledronat, bisfosfonat terkuat yang ada saat ini. Sediaan intravena yang

harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk

pengobatan osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali.

Kontraindikasi adalah hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.

2. Raloksifen (selective estrogen receptor modulators (SERM))

Golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen

di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap

endometrium dan payudara. Golongan ini bekerja pada reseptor

estrogen-β sehingga tidak menyebabkan perdarahan dan kejadian

keganasan payudara dan juga melibatkan TGF-β 3 yang dihasilkan oleh

osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel osteoklas.

Dosis oralnya 60 mg/haridan akan diabsorpsi dengan baik dan akan di

metabolisme di hati. Dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak

boleh diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek

samping raloksifen dapat meningkatkan kejadian deep venous

thrombosis (DVT), rasa panas dan kram pada kaki.

3. Estrogen

Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel

osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian

terapi estrogen dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal

sebagai Terapi Sulih Hormon (TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi

melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna. Efek samping estrogen

46

meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan, peningkatan berat

badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut

penggunaan estrogen adalah : kanker payudara, kanker endometrium,

hiperplasi endometrium, perdarahan uterus disfungsional, hipertensi,

penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan penyakit hati yang

berat. Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan untuk

gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya.

TSH tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk

osteoporosis.Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan

dosis untuk anti resorpsi, adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari,

17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17 β -estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan

17-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan. Pada wanita pasca

menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25 mg/hari,

dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari, setiap

hari secara kontinyu. Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi

diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan medroksiprogesteron

asetat diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut

dihentikan pada hari 26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita

mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1 siklus berikutnya dan

pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.

4. Kalsitonin

Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk

pengobatan penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis

yang dianjurkan untuk pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari.

Kadar puncak dalam plasma akan tercapai dalam waktu 20-30 menit dan

akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal. Efek samping kalsitonin

berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta rhinorrhea

(dengan kalsitonin nasal spray).

5. Strontium ranelat

Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu

meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis

strontium ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan

diberikan pada malam hari sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau

47

2 jam setelah makan. Efek samping strontium ranelat adalah dispepsia

dan diare. Strontium ranelate harus diberikan secara hati-hati pada pasien

dengan riwayat tromboemboli vena.

6. Teriparatride

Pemberian komplemen hormon paratiroid (PTH) secara intermitten

dapat menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoblas,

sehingga terjadi peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur

tulang. Teriparatide terbukti menurunkan risiko fraktur vertebra dan non

vertebra. Dosis yang direkomendasikan adalah 20g/hari subkutan

selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah

hiperkalsemia,penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer,

misalnya hiperparatiroid dan penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase

yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mendapat terapi

radiasi.

7. Denosumab (Monoklonal Antibodi (MAbs) dari RANK-L)

Besarnya dosis yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis pada

wanita pascamenopause adalah 60 mg subkutan setiap 6 bulan sekali.

Kontra indikasi denosumab adalah pada wanita dengan hipokalemia atau

hipersensitif terhadap formula denosumab. Obat ini tidak

direkomendasikan untuk wanita hamil dan anak usia 18 tahun. Efek

samping, termasuk infeksi kulit, sellulitis dan hipokalsemia

Nonfarmakologik

1. Lakukan aktifitas fisik secara teraturàberjalan 30-60 menit/hari,

bersepeda, berenang

2. Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari. Diet makanan tinggi kalsium

seperti susu maupun penggunaan preparat kalsium. Preparat kalsium

terbaik adalah kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemental

400 mg/gram, disusul kalsium fosfat yang mengandung kalsium

elemental 230 mg/gram, kalsium sitrat yang mengandung kalsium

elemental 211 mg/gram, kalsium laktat yang mengandung kalsium

elemental 130 mg/gram dan kalsium glukonat yang mengandung

kalsium elemental 90mg/gram. Pemberian kalsium dapat meningkatkan

risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal.

48

3. Hindari merokok dan minum alkohol

4. Hindari mengangkat barang-barang berat

5. Hindari defisiensi vitamin D àperiksa 25(OH)D serum àbila ↓berikan

suplementasi vit D 400 iu/hari atau 800 iu/hari

6. Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal àmembatasi asupan

natrium sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di

tubulus ginjal

7. Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari àberikan diuretik tiazid dosis

rendah (HCT 25 mg/hari)

III.4.10. Bagaimana cara mencegah penyakit pada kasus?

a. Pencegahan Primer

Dilaksanakan bila belum ditemukan adanya tanda-tanda Osteoporosis

dengan menghindari faktor resiko, seperti :

1. Diet yang mengandung cukup kalsium (300 mg/hari)

Kalsium diperlukan untuk pembentukan tulang, karena itu kebutuhan

akan kalsium harus dipenuhi. Sumber kalsium yang terbaik adalah

makanan, tetapi bila tidak mencukupi maka diperlukan tambahan

kalsium dari suplemen kalsium. Kalsium dapat ditemukan antara lain

dalam sereal, kerang, ikan teri, ikan sardin dan susu, yoghurt, sitrun,

keju, buah, dan sayuran.

Jenis buah dan sayuran yang berperan dalam pencegahan Osteoporosis,

seperti sawi hijau, kangkung, daun hijau, selada, papaya, jagung,

mangga, mentimun, alpukat, pisang, jeruk, anggur, apel, dan cabai

(Wirakusumah, 2007).

2. Mengkonsumsi makanan yang lebih bervariasi

49

Karena makanan yang tidak bervariasi membuat penyerapan kalsium

semakin berkurang. ”Wanita-wanita tertentu hanya dapat menyerap

sekitar 15 persen saja dari makanan mereka, sementara yang lain mampu

menyerap tiga kali lebih banyak”, kata Robert Harey MD, Dewan

Penasehat Ilmiah mengenai Osteoporosis di kantor pengkajian Teknologi

Amerika. Tetapi penyebab lain adalah cara memasak makanan-makanan

mengkhilangan mineral penting tersebut, atau tidak dapat diserap tubuh

dengan baik.

3. Mengkonsultasikan ke dokter tentang kemungkinan perlunya

mengkonsumsi metabolit aktif vitamin D3, terapi pengganti hormon

Estrogen, dan penggunaan segala obat dalam waktu lama

Suplemen vitamin D dan kalsium melalui makanan mengurangi

perkembangan Osteoporosis pada lansia dan merupakan komponen

esensial dalam pencegahan. Terapi penggantian estrogen-progesteron

atau modulator reseptor estrogen adalah riwayat kanker payudara pada

individu (personal) atau keluarga riwayat individu (personal) mengalami

pembentukan bekuan darah (Corwin, 2009).

4. Berhenti merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol dan

steroid. Karena hal tersebut merupakan faktor yang dapat menghambat

penyerapan kalsium atau mengganggu pembentukan tulang (Corwin,

2009).

5. Olahraga rutin

Hidup aktif dan latihan jasmani atau fisik (olahraga) secara rutin dengan

unsur perbenaan pada anggota gerak tubuh (kaki,lutut) dan penekanan

pada tulang, misalnya jalan sehat, aerobik, jogging, renang, bersepeda

dan senam pencegahan Osteoporosis. Program latihan juga sebaiknya

dimonitor berdasarkan panduan dari dokter. Para peneliti meyakini

bahwa tiga jenis latihan yang terbaik bagi tulang adalah menanggung

beban, memberi pukulan,dan melatih tekanan. Untuk mereka yang

mengalami kesulitan dalam berolahraga, misalnya karena arthritis, dapat

memilih olahraga yang lebih ringan, seperti berenang,dan jalan kaki.

50

Olahraga menahan beban, bahkan pada usia yang sangat tua (>85 tahun),

terbukti meningkatkan densitas dan massa otot, dan memperbaiki daya

tahan fisik dan keseimbangan (Corwin, 2009).

Program latihan seperti Tai Chi juga terbukti berguna sebagai

pencegahan terapi osteoporosis (Ming Chan,et all, 2003).

Dosis olahraga harus tepat karena terlalu ringan kurang bermanfaat,

sedangkan terlalu berat pada wanita dapat menimbulkan gannguan pola

haid yang justru akan menurunkan densitas tulang. Jadi olahraga sebagai

bagian dari pola hidup sehat dapat menghambat kehilang mineral tulang,

membantu mempertahankan postur tubuh, dan meningkatkan kebugaran

secara umum untuk mengurangi risiko jatuh (Kawiyana, 2009).

6. Pencegahan Sekunder

Jika telah dinyatakan mengalami atau adanya tanda-tanda terkena

Osteoporosis, maka perlu berkonsultasi dengan dokter tentang:

1. Mengkonsumsi kalsium 500-1200 mg/hari, tergantung usia

Mengkonsumsi kalsium dilanjutkan pada periode menopause. Suplemen

Kalsium melalui makanan dapat mengurangi perkembangan

Osteoporosis pada lansia dan periode menopause (Corwin, 2009)

2. Terapi Sulih Hormon (TSH)

Setiap perempuan pada saat menopause mempunyai resiko Osteoporosis.

Salah satunya yang dianjurkan adalah memakai ERT (Esterogen

Replacement Therapy) pada mereka yang tak mengalami kontraindikasi.

ERT menurunkan resiko fraktur sampai 50 persen pada tulang panggul.

3. Estrogen, dengan atau tanpa kombinasi progesteron pada

wanita menopause

4. Latihan fisik yang bersifat spesifik dan individual

Prinsipnya sama dengan latihan beban dan peregangan  (stretching) pada

aksis tulang. Latihan tak dapat dilakukan secara massal karena perlu

mendapat supervise dari tenaga medis.

5. Kalsitonin

Kalsitonin adalah hormon yang dikenal untuk berpartisipasi dalam

metabolisme kalsium dan fosfor. Bekerja menghambat resorpsi tulang

51

dan dapat meningkatkan massa tulang apabila dihunakan selama dua

tahun.

6. Perbanyak mengkonsumsi vitamin D3, tergantung kebutuhan

pasien Vitamin D membantu tubuh menyerap dan memanfaatkan

kalsium. Sekitar 25 hidroksi vitamin D dianjurkan diminum setiap hari

pagi hari bagi pasien yang menggunakan suplemen kalsium. Suplemen

vitamin D melalui makanan mengurangi perkembangan Osteoporosis

(Corwin, 2009).

7. Bifosfonat

Obat golongan bifosfonat bekerja dengan cara menghambat kerja sel

penghancur tulang secara berlebihan.. Obat-obatan yang dikenal sebagai

bisfosfonat (misalnya alendrodat, risedronat, dan ibandronat) terbukti

mengurangi resorpsi tulang dan mencegah pengeroposan tulang. Obat-

obatan ini, dalam kombinasi dengan suplemen vitamin D dan kalsium,

digunakan untuk terapi dan pencegahan osteoporosis. Bisfosfonat secara

signifikan meningkatkan densitas tulang terutama pada panggul dan

spina, dan dapat digunakan pada osteoporosis akibat obat

(glukokortikoid) (Corwin, 2009).

Bisfosfonat juga digunakan sebagai adjuvans kemoterapeutik pada terapi

kanker karena potensinya untuk mencegah metasis tulang. Bisfosfonat

tidak mudah diabsorbsi oleh tubuh sehingga harus digunakan pada

lambung yang kosong dengan segelas penuh air. Pasien harus tetap tegak

lurus dan menahan diri dari makan selama periode tertentu setelah itu,

untuk memastikan absorbs dan mencegah efek samping gastrointestinal.

Oleh karena itu, kepatuhan untuk menggunakan bisfosfonat sering

menjadi masalah. Baru-baru ini, sediaan oral satu kali per bulan yang

dapat memperbaiki kepatuhan telah disetujui oleh FDA. Selain itu,

percobaan klinis yang meneliti keefektifan ibandronat intravena yang

diberikan satu kali setiap tiga bulan sedang dilakukan. Kebutuhan untuk

dirawat di rumah sakit dapat mengurangi popularitas pilihan ini.

Keamanan jangka panjang sediaan tersebut tidak diketahui (Corwin,

2009). Alendronat (Fosamax 10 mg PO sekali sehari), yaitu suatu

bisfosfonat, terbukti efektif untuk mencegah dan mengobati osteoporosis

(Graber, 2006).

52

8. Raloxifene

Pengguna raloxifene yang ideal adalah wanita-wanita dengan risiko

osteoporosis dan penyakit jantung yang tidak menjalani TSH (Terapi

Sulih Hormon). Atau bisa juga wanita pascamenopause yang memiliki

risiko osteoporosis dan risiko tinggi kanker payudara (Rosenthal, 2009).

7. Pencegahan Tersier

Setelah pasien mengalami komplikasi Osteoporosis seperti, fraktur patah

tulang), jangan dibiarkan melakukan gerak (mobilisasi) terlalu lama.

Sejak awal perawatan, disusun rencana mobilisasi, mulai mobilisasi pasif

sangat aktif dan berfungsi mandiri. Dokter akan memberikan obat, terapi

latihan maupun alat ortose sesuai dengan kondisi. Beberapa obat yang

bermanfaat adalah bishosponate,kalsitonin aatau NSAID bila nyeri.

Pencegahan tersier dilakukan setelah sistem ditangani dengan strategi-

strategi pencegahan sekunder. Pencegahan tersier difokuskan pada

perbaikan kembali ke arah stabilitas sistem klien secara optimal. Tujuan

utamanya adalah untuk memperkuat resistansi terhadap stressor untuk

mencegah reaksi timbul kembali atau regresi, sehingga dapat

mempertahankan energi. Pencegahan tersier cenderung untuk kembali

pada pencegahan primer.

Hal-hal yang dapat dilakukan bila sudah terjadi patah tulang akibat

osteoporosis :

1. Operasi

2. Pemasangan gips

3. Penggunaan korset/brace

4. Penggunaan tongkat/kursi roda

5. Program rehabilitasi medis

III.4.11. Apa saja komplikasi yang dapat timbul pada kasus?

Komplikasi osteoporosis yang mungkin meliputi:1. Fraktur spontan ketika tulang kehilangan densitasnya dan menjadi rapuh serta lemah

53

2. Syok, perdarahan, atau emboli lemak (komplikasi fraktur yang fatal) (Kowalak, 2011).Komplikasi osteoporosis merupakan kondisi sekunder, gejala maupun keadaan lain yang disebabkan oleh osteoporosis. Pada banyak kasus, cukup sulit umtuk membedakan gejala osteoporosis maupun komplikasi osteoporosis sehingga keduanya sering disamakan. Hal ini disebabkan karena osteoporosis disebut dengan silent disease, yang tidak menunjukkan manifestasi klinis berarti sampai munculnya fraktur. Gejala awal dari osteoporosis yang dapat dilihat antara lain rasa sakit punggung yang berat, tinggi badan berkurang dan terjadi kelainan bentuk tulang belakang seperti kifosis.Berbagai fraktur yang terjadi akibat komplikasi dari osteoporosis antara lain :a. Fraktur-lebih dari 1,5 juta orang setiap tahun

mengalami osteoporosis di USAb. Fraktur vertebrae, sekitar 700.000 orang setiap

tahunnya mengalami fraktur ini di USAc. Fraktur pinggul, sekitar 300.000 orang terkena fraktur

yang dikarenakan osteoporosis di USAd. Fraktur pergelangan tangan, sekitar 250.000 fraktur

pergelangan tangan dilaporkan di USA.e. Fraktur lain, lebih dari 300.000 fraktur tulang lainnya di

USA. f. Dowager’s hump, kondisi kifosis akibat osteoporosis

tingkat lanjut. Spinal vertebrae menjadi keropos dan lemah sehingga menyebabkan fraktur spontan. Proses yang terjadi antara lain: wedge fracture: depan vertebra kolaps, biconcave fracture: bagian medial vertebra kolaps, dan crush fracture: seluruh vertebra kolaps (Wahyuningtyas, 2010).

54

III.4.12. Bagaimana prognosis pada kasus?

Prognosis ad vitam : Dubia ad bonam

Prognosis ad functionam : Dubia ad Malam

Prognosis ad sanationam : Dubia ad Malam

III.4.13. Berapa SKDI pada kasus?

IV. Kerangka Konsep

55Post-menopause Usia lanjut

Intake kalsium yang

Ny. Ani, 72 tahun

56

Intake kalsium yang

V. Merumuskan Keterbatasan Masalah dan Learning Issues

No. Learning Issues What I Know What I Don’t

Know

What I Have To

Know

Sumber

1. Anatomi dan

Fisiologi Tulang

Vertebra

Lokasi, Jenis Ciri Ciri

Lecture,

Literatur,

Text Books,

Jurnal

2. Osteoporosis Manifestasi

Klinis

Klasifikasi

Patofisiologi

Tatalaksana

Osteogenesis

Klasifikasi

Patofisiologi

Tatalaksana

Osteogenesis

VI. Sintesis Masalah

VI.1. Anatomi dan fisiologi tulang vertebra. A. Anatomi

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai

penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas

tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang

servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas

tulang lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra

sakral), dan 4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).

Tulang

belakang

(vertebra) dibagi

dalam dua bagian.

Di bagian ventral

terdiri atas korpus

vertebra yang

dibatasi satu sama

lain oleh discus

intervebra dan

57

ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal

tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra

Gambar 1.Anatomi vertebra servikalis.

dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di

antaranya ligament interspinal, ligament intertansversa dan ligament flavum. Pada

prosesus spinosus dan transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan

melindungi kolum vertebra.

Gambar 2. Tulang Atlas dan Axis

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada

58

pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis

di daerah servikal, torakal dan lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing

tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur

yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang

memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.

Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

8. Processus transversus mempunyai foramen trnsversum untuk tempat lewatnya artri

vertebralis dan vena vertebralis.

9. Spina kecil dan bifida.

10. Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.

11. Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.

12. Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke belakang dan

atas; procesus articularis inferior mempunyai fascies yang menghadap ke bawah dan

depan.

Vertebra servikalis yang atipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

5. Tidak mempunyai corpus.

6. Tidak mempunyai processus spinosus.

7. Mempunyai arcus anterior dan posterior.

8. Meempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan fasis articularis pada

permukaan atas dan bawah.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.Vertebra

torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,

sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari

torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi

atas 2 bagian.Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis

(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan

posterior.Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis

vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot

penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu

dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

59

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan

tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang

dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum

longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna

vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana

banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock

absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena

adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada

pandangan dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis

di daerah servikal dan lumbal.Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang

vertebra berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu kesatuan yang kokoh

dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang

belakang.Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.Vertebra

torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,

sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari

torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya semakin kecil.

Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.

7. Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.

8. Foramen vertebrale kecil dan bulat.

9. Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.

10. Fovea costalis terdapat pada ssii-sisi corpus untuk bersendi dengan capitulum costae.

11. Fovea costalis terdapat pada processus transversalis untuk bersendi dengan

tuberculum costae.

12. Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap ke belakang dan

lateral, sedangkan fascies pada procesus articularis inferior menghadap ke depan dan

medial.

60

Gambar 3. Vertebra yang Tipikal.2

Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1

8. Corpus besar dan berbentuk ginjal.

9. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.

10. Lamina tebal.

11. Foramina vertebrale berbentuk segitiga.

12. Processus transversum panjang dan langsing.

13. Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah ke belakang.

14. Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan yang

inferior menghadap ke lateral.

Gambar 4. Vertebra Lumbalis

61

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen

anterior dan posterior.

a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan.

Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang diperkuat oleh

ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum longitudinale

posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini menutup seluruh bagian

belakang diskus.Mulai L1 gamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar

ligament hanya tinggal separuh asalnya.

b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus.

Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh

ligament serta otot.

Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di belakang

yang di situ terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua pedikel,

satu prosesus spinosus, serta dua prosesus transversus. Beberapa ruas tulang belakang

mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut atlas dan

ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara korpus di

bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.

Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan

di daerah torakal berbentuk bulat dan kecil.Bagian lain yang menyokong kekompakan

ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu ligamentum longitudinal

anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum

interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.

62

Gambar 5.Perbedaan Anatomis Vertebra

Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang

dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar.

Pertama yaitu satu tiang atau kolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus

intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri

atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. Secara keseluruhan tulang belakang

dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama, satu

kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai yang terdiri atas

lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan prosesus spinosus.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma

yang diakibatkan.Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini

dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher.

Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan

fungsi.

63

Gambar 6. Os Sacrum dan Os Coccyx

Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga corpus vertebra lainnya)

dimungkinkan oleh adanya sendi,umumnya disebut sendi faset, biasa juga disebut

sendi apofiseal atau zygapofiseal, memungkinkan adanya pergerakan (fleksi,ekstensi

ataupun rotasi), menyerupai engsel, terletak langsung di belakang kanalis spinalis.

Sendi faset merupakan sendi sinovial,dikelilingi oleh jaringan ikat dan menghasilkan

cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi. Pada permukaan superior dan inferior

prosessus uncinate terdapat pula sendi faset,lebih dikenal dengan nama sendi

uncovertebral dari Luschka (joint of Luschka) yang juga penting dalam biomekanikal

dan stabilitas tulang vertebra.3

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari nukleus

pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit

kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna

vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri.3

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangathigroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan

menahantekanan/beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus

menurun dan digantioleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan

kurang lentur, dan sukardibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di

64

bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero

lateral.Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehinggapada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga

mengakibatkanmudah terjadinya kelainan didaerah ini.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang

ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar

air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik.3

B. Sendi-Sendi Pada Vertebra

Sendi Antar Corpus Vertebrae

Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan dilapisi oleh

lempeng tulang rawan hialin tipis. Diantara lempeng e=rawan hialin tersebut, terdapat

discus intervertebralis yang disusun oleh jaringan fibrocartilago. Serat-serat collagen

discus dengan erat menyatukan kedua corpus vertebrae.

Di daerah cervical bawah ditemukan banyak sendi synovial kecil di kiri-kanan discus

intervertebralis, antara permukaan atas dan bawah corpus vertebrae.

Ligamenta

Lig. Longitudinale anterius dan posterius berjalan turun sebagai suatu pita

utuh menyusuri permukaan anterior dan posterior columna vertebralis, dari cranium

sampai sacrum. Lig. Anterius lebar dan menempel kuat pada tepi depan., sisi corpus

vertebrae dan pada discus intervertebralis. Lig. Posterius lemah dan sempit, melekat

pada tepi posterior diskus.

Sendi Antar Arcus Vertebrae

Sendi antar arcus vertebrae terdiri atas dua sendi synovial diantara proceccus

artikularis superior dan inferior vertebra berdekatan. Facies artikularis tertutup oleh

tulang rawan hialin, dan sendi dikelilingi oleh lig. Capsularis.

Ligamenta

Lig. Supraspinalia menghubungkan ujung-ujung processus spinosus vertebrae.

Lig. Interspinalia berjalan di antara processus spinosus berdekatan Lig. Flava 

menghubungkan dua lamina berdekatan. Di daerah cervical, ligamenta supraspinalia

sangat tebal, membentuk Lig. Nuchae. Yang terakhir ini meluas dari processus

spinosus C7 sampai ke protuberantia occipitalis externa,permukaan anteriornya 

melekat erat pada processus spinosus cervicales di depannya.

65

Articulation Atlanto Occipitalis

Merupakan sendi synovial antara condilus occipitalis, di kiri-kanan foramen

magnum di atas dan facies articularis superior masa lateralis atlas di bawah. Sendi

synovial jenis avoid. Gerak utamanya dalah fleksi-ekstensi yaitu yes joint, dengan

ROM 10°-15° / 0° / 20°-25°.

Membrane atlanto occipitalis anterior, merupakan lanjutan lig. Longitudinal anterius,

menghubungkan arcus anterior atlas dengan tepi anterior foramen magnum.

Membrane atlanto occipitalis posterior menyerupai lig flava, menghubungkan arcus

posterior atlas dengan tepi posterior foramen magnum.

Articulatio Atlanto Axialis

Terdiri atas 3 sendi synovial, satu diantaranya antara dens axis dengan arcus

anterior atlas, sedangkan 2 lainnya diantara masa lateralis kedua tulang.

Sendi synovial jenis sendi putar. Gerak utamanya adalah rotasi atau no joint. Dengan

ROM 35°-40° / 0° / 35°-40°. Gerak lainnya adalah fleksi-ekstensi ROM 10°-15° dan

lateral fleksi  5°, rotasi 45° arteri vertebralis ipsilateral terjepit.

Ligamenta

Lig. Apicis dentis adalah terletak di tengah dan menghubungkan apex dentis

dengan tepi anterior foramen magnum. Ligamen aalaria terletak di kanan-kiri lig.

Apicis dentis, menghubungkan dens axis dengan sisi medial condylus occipitalis

Lig. Crusiformi atlantis terdiri atas lig. Transversum atlantis yang kuat dan

fascicule longitudinales yang lemah. Ujung-ujung lig. Transversum melekat pada

bagian dalam masa lateralis atlas dan mengikat dens axis pada arcus anterior atlas.

Fasciculi longitudinales berjalan dari permukaan posterior corpus, axis, sampai ke tepi

anterior foramen magnum.

Membrane Pektoria merupakan lanjutan ke atas dari ligament longitudinal

posterior. Melekat pada os occipitalis tepat di dalam foramen magnum. Membran ini

menutupi permukaan posterior dens axis, lig apicis dentis, alaria, dan cruciform

atlantis.

Gerakan Columna Vertebralis

Seperti yang telah dibicarakan sebelumnya, columna vertebralis terdiri atas

sejumlah vertebra terpisah yang tersusun rapid an dipisahkan oleh discus

66

intervertebralis. Vertebrae dipertahankan pada tempatnya oleh ligament kuat yang

sangat membatasi derajat gerakan yang mungkin terjadi antara vertebra berdekatan.

Meskpun demikian, hasil akhir gabungan semua gerakan ini, memberikan derajat

gerakan columna vertebralis yang cukup besar.

Gerakan berikut ini dapat dilakukan: fleksi, ekstensi, laterofleksi, rotasi, dan

sirkumduksi:

Fleksi adalah gerakan ke depan, sedangkan ekstensi adalah gerakan ke belakang.

Keduanya dapat leluasa dilakukan di daerah cervical dan lumbal, namun terbatas di

daerah thoracal.

Laterofleksi adalah condongnya tubu ke salah satu sisi. Gerak ini amat mudah

dilakukan di daerah cervical dan lumbal, namun terbatas di daerah thoracal.

Rotasi adalah gerak memutar columna vertebralis. Paling leluasa di daerah lumbal.

Sirkumduksi adalah gabungan gerakan-gerakan di atas.

Jenis dan keleluasaan gerak yang mungkin pada tiap daerah columna, sebagian

besar tergantung pada tebal discus invertebralis dan bertuk serta arah processus

articularis. Di daerah thoracal, iga, tulang rawan iga, dan sternum sangat membatasi

keleluasaan gerak.

Articulation atlanto-occipitalis memungkinkan fleksi dan ekstensi luas dari

kepala. Articulation atlanto-axialis memungkinkan rotasi luas pada atlas dan dengan

demikian, juga rotasi kepala di atas axis.

Columna vertebralis digerakkan oleh banyak otot, sebagian besar melekat

langsung pada vertebra, sementara yang lain, seperti m. sternocleidomastoideus dan

otot dinding perut, melekat pada cranium atau pada iga atau fascia.

Di daerah cervical, fleksi dilakukan oleh m. longus colli, scalenus anterior,

dan sternocleidomastoideus. Ekstensi dikerjakan oleh otot-otot post vertebralis.

Laterofleksi dikerjakan oleh m.scalenus anterior dan medius dan m. trapezius dan

sternocleidomastoideus. Rotasi dikerjakan oleh m.sternocleidomastoideus pada satu

sisi dan m.splenius sisi lainnya.

Pada daerah thoracal rotasi dilakukan oleh m. semi spinalis dan mm. rotators,

dibantu oleh m. obliquus dinding anterolateral abdomen.

Pada daerah lumbal, fleksi dilakukan oleh m. rectus abdominis dan m. psoas.

Ekstensi dikerjakan oleh otot post vertebralis. Laterofleksi dilakukan oleh otot post

vertebralis, m. quadrates lumborum, m. obliquus dinding anterolateral abdomen. M.

67

psoas dapat pula berperan dalam gerakan ini. Rotasi dilakukan oleh mm. rotators dan

m, obliquus dinding anterolateral abdomen.

C. Otot Punggung

Otot Superficial

Otot ini merupakan bagian lengan atas dan terdiri atas m. trapezius, latissimus

dorsi, levator scapulae, dan rhomboideus minor dan major.

Otot Intermedia

Otot ini berhubungan dengan respirasi, terdiri atas m. serratus posterior superior,

serratus posterior inferior, dan levatores costarum.

Otot Profunda (Otot Post Vertebralis)

Pada posisi berdiri, garis gaya berat akan berjalan melalui dens axis, di belakang

pusat-pusat sendi coxae dan di depan sendi lutut dan pergelangan kaki. Akibatnya,

bila tubuh dalam posisi ini, sebagian besar berat badan akan jatuh di depan columna

vertebralis. Karenanya, tidak mengherankan bila otot-otot post vertebralis manusia

berkembang lebih baik. Tonus postural otot-otot ini adalah factor utama dalam

memepertahankan lengkung-lengkung normal columna vertebralis.

Otot punggung profunda merupakan jaringann otot berbentuk kolom tebal dan

lebar, yang menempati rongga di kiri kanan processus spinosus. Mereka meluas dari

sacrum hingga cranium dan terletak di bawah fascia thoracolumbalis. Perlu diketahui

bahwa massa otot majemuk ini, terdiri atas sejumlah otot terpisah dengan panjang

yang beragam. Setiap otot dapat dipandang sebagai tali, yang bila ditarik,

mengakibatkan satu atau lebih vertebra berekstensi atau rotasi terhadap vertebra di

bawahnya. Karena origo dan insertion berbagai kelompok saling tumpang tindih,

keseluruhan columna vertebralis dapat bergerak mulus.

Processus spinosus dan transversus vertebrae berfungsi sebagai pengungkit yang

mempermudah kerja otot. Otot-otot terpanjang terletak lebih superficial dan berjalan

vertical dari sacrum ke angulus costae, processus transversus, dan processus spinosus

vertebrae atas. Otot dengan penjang sedang (intermedia), berjalan serong dari

processus spinosus ke processus transversus. Otot-otot pendek yang terletak lebih

dalam, berjalan di sela-sela processus spinosus atau processus transversus vertebra

yang berdekatan.

D. Histologi Vertebra Cervicalis

68

Histologi collumna vertebralis diambil dari proses rekonstruksi tulang atau

pembentukan tulang yang baru (remodeling), pada preparat dekalsifikasi, potongan

transversal, dengan pulasan hematoksilin dan eosin. Dimana setiap kerusakan dari

osteon lama akan digantikan oleh pembentukan osteon baru.

Tulang kanselosa terutama terdiri atas trabekula(5) tulang tipis yang

bercabang, beranastomosis, dan melingkupi rongga sumsum tidak teratur dan

pembuluh darah(4). Periosteum(2,7) yang membungkus tulang menyatu dengan

jaringan pengikat yang berdekatan dan pembuluh darah. Di perifer, trabekula ini

menyatu dengan selapis tipis tulang kompak(9) yang tersusun atas osteon primitif(6)

dan osteon matur (Sistem Havers) (8) dengan lamela konsentris. Kecuali lamela

konsentris di osteon primitif(6) dan osteon matur(8), inferior periosteum (2,7) dan

trabekula tulang(5) memperlihatkan gambaran lamela yang tersusun secara paralel

(Histologi, 2010). Osteosit(3) terdapat pada trabekula(5) dan tulang kompak(9).

Diantara trabekula tulang terdapat rongga sumsum dengan pembuluh darah dan

jaringan hemopoietik(11) yang akan menghasilkan sel-sel darah. Terdapat garis tipis

pada trabekula yang melindungi sel-sel di bagian dalam, yang disebut

endosteum(10). Sel-sel yang terdapat di dalam periosteum dan endosteum akan

berkembang menjadi osteoblas (Eroschenko, 2010).

Gambar 7. Tulang kanselosa (Eroschenko, 2010)

E. Fisiologi Vertebra Secara fisiologis, collumna vertebralis mempunyai 4 fungsi utama, yaitu

statis, protektif, kinetis dan keseimbangan. Fungsi statis yaitu untuk mempertahakan

69

posisi tegak tubuh (John R Cameron, 2006). Fungsi protektif untuk melindungi

organ tubuh. Funsi kinetis yaitu untuk mempermudah gerakan tubuh (Ika Rifqiawati

dan Annah, 2010). Sedangkan fungsi keseimbangan adalah untuk mempertahankan

posisi sakrum sebagai pusat keseimbangan (John R Cameron, 2006).

F. Biokimia Tulang Tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari

serat-serat kolagen dan protein non kolagen. Sel tulang terdiri dari osteoblas

(bertanggung jawab dalam proses formasi tulang), osteoklas (bertanggung jawab

dalam resorpsi tulang), osteosit (sel tulang yang terbenam dalam matriks tulang).

Komponen dasar penyusun tulang ini ada yang organik dan anorganik.

Komponen organik terdiri atas serat kolagen. Sedangkan yang anorganik terdiri atas:

a. Kalsium (Ca2+) :

Ion kalsium berperan penting dalam proses metabolisme tubuh.

Pengaturan dari kadar normal kalsium dalam pembuluh darah penting bagi hidup

manusia, karena kalsium berperan dalam kontraksi otot, koagulasi darah,

permeabilitas membran, dan penghantaran impuls syaraf. Kalsium berperan juga

dalam memelihara mineralisasi tulang. Selain itu, ion kalsium memiliki fungsi

sebagai stabilisasi membran plasma dengan berikatan pada lapisan fosfolipid dan

menjaga permeabilitas membran plasma terhadap ion natrium. Ketika ion kalsium

menurun, maka permeabilitas membran plasma terhadap ion natrium meningkat

dan meningkatkan respon jaringan yang mudah terangsang (IPD, 2009).

b. Fosfor

Berperan dalam proses biokimia intrasel dan pembentukan dan transfer

energi selular. Jika kadar fosfat naik maka kadar kalsium akan turun. Ketika

kadar kalsium ini mengalami penurunan, maka akan merangsang hormon

paratiroid untuk keluar. Setelah itu fosfat akan dikeluarkan dari tubuh melalui

urin, sehingga kadar fosfat di dalam serum menjadi normal kembali.

c. Vitamin D

Vitamin D diproduksi oleh tubuh melalui paparan dengan sinar matahari.

Peran yang dilakukan vitamin D dalam proses pembentukan tulang adalah dengan

mengabsorpsi kalsium di usus, membantu dalam proses resorpsi tulang, menjaga

homeostasis kalsium, dan mobilisasi kalsium di tulang pada kondisi kalsium yang

adekuat.

70

VI.2. Osteoporosis (Low Back Pain dan proses osteogenesis)

A. Definisi

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous

berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang keropos,

yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau

berkurang, disertai gangguan mikroarsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan

tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. Dengan kata lain osteoporosis

adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan

dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan, kekuatan tulang

merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.

Gambar 8. Perbedaan Tulang Normal dengan Tulang Osteoporosis

Gambar 9. Perbedaan Fraktur Vertebra

71

B. Faktor Predisposisi Osteoporosis

Wanita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat

dijelaskan dengan dua parameter penting :

a. Peak Bone Mass (PBM) = Massa tulang maksimal

b. PBM tercapai pada usia awal 30-an dimana PBM pria > 30-50% dibandingkan

wanita.

c. Kecepatan hilangnya tulang

d. Pada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa tulang.

Keseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi (degradasi). Pada

usia menopause akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat dibandingkan

formasi sehingga akhirnya lebih banyak bagian tulang yang hilang dan mudah untuk

terjadinya fraktur.

Faktor-faktor predisposisi osteoporosis adalah:

Osteoporosis dapat menyerang setiap orang dengan faktor risiko yang berbeda. Faktor

risiko Osteoporosis dikelompokkan menjadi dua, yaitu yang tidak dapat dikendalikan

dan yang dapat dikendalikan.

Berikut ini faktor risiko osteoporosis yang tidak dapat dikendalikan:

1. Jenis kelamin

Kaum wanita mempunyai faktor risiko terkena osteoporosis lebih besar dibandingkan

kaum pria. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun

kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.

2. Usia

Semakin tua usia, risiko terkena osteoporosis semakin besar karena secara alamiah

tulang semakin rapuh sejalan dengan bertambahnya usia. Osteoporosis pada usia

lanjut terjadi karena berkurangnya massa tulang yang juga disebabkan menurunnya

kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium.

3. Ras

Semakin terang kulit seseorang, semakin tinggi risiko terkena osteoporosis. Karena

itu, ras Eropa Utara (Swedia, Norwegia, Denmark) dan Asia berisiko lebih tinggi

terkena osteoporosis dibanding ras Afrika hitam. Ras Afrika memiliki massa tulang

lebih padat dibanding ras kulit putih Amerika. Mereka juga mempunyai otot yang

lebih besar sehingga tekanan pada tulang pun besar. Ditambah dengan kadar hormon

estrogen yang lebih tinggi pada ras Afrika

72

5. Riwayat keluarga

6. Sosok tubuh

Semakin mungil seseorang, semakin berisiko tinggi terkena osteoporosis. Demikian

juga seseorang yang memiliki tubuh kurus lebih berisiko terkena osteoporosis

dibanding yang bertubuh besar.

7. Menopause

Wanita pada masa menopause kehilangan hormon estrogen karena tubuh tidak lagi

memproduksinya. Padahal hormon estrogen dibutuhkan untuk pembentukan tulang

dan mempertahankan massa tulang. Semakin rendahnya hormon estrogen seiring

dengan bertambahnya usia, akan semakin berkurang kepadatan tulang sehingga terjadi

pengeroposan tulang, dan tulang mudah patah. Menopause dini bisa terjadi jika

pengangkatan ovarium terpaksa dilakukan disebabkan adanya penyakit kandungan

seperti kanker, mioma dan lainnya. Menopause dini juga berakibat meningkatnya

risiko terkena osteoporosis.

Berikut ini faktor – faktor risiko osteoporosis yang dapat dikendalikan. Faktor-faktor

ini biasanya berhubungan dengan kebiasaan dan pola hidup.

1. Aktivitas fisik

Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak terlatih dan

menjadi kendor. Otot yang kendor akan mempercepat menurunnya kekuatan tulang.

Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur minimal tiga kali

dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan memperkuat

tulang).

2. Kurang kalsium

Kalsium penting bagi pembentukan tulang, jika kalsium tubuh kurang maka tubuh

akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain,

termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan kalsium harus disertai dengan asupan

vitamin D yang didapat dari sinar matahari pagi, tanpa vitamin D kalsium tidak

mungkin diserap usus (Suryati, 2006).

3. Merokok

Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan perokok.

Telah diketahui bahwa wanita perokok mempunyai kadar estrogen lebih rendah dan

mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan perokok.

Nikotin yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh dalam hal

73

penyerapan dan penggunaan kalsium. Akibatnya, pengeroposan tulang/osteoporosis

terjadi lebih cepat.

4. Minuman keras/beralkohol

Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding lambung. Dan

ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan kalsium (yang ada

dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada gilirannya menyebabkan

osteoporosis.

5. Minuman soda

Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan kafein (caffein). Fosfor akan

mengikat kalsium dan membawa kalsium keluar dari tulang, sedangkan kafein

meningkatkan pembuangan kalsium lewat urin. Untuk menghindari bahaya

osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi dengan minum susu atau

mengonsumsi kalsium ekstra (Tandra, 2009)

6. Stres

Kondisi stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu kortisol yang

diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon kortisol yang tinggi akan

meningkatkan pelepasan kalsium kedalam peredaran darah dan akan menyebabkan

tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan terjadinya osteoporosis.

7. Bahan kimia

Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan makanan (sayuran

dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan bermotor, dan limbah industri seperti

organoklorida yang dibuang sembarangan di sungai dan tanah, dapat merusak sel-sel

tubuh termasuk tulang. Ini membuat daya tahan tubuh menurun dan membuat

pengeroposan tulang (Waluyo, 2009).

C. Patogenesis

74

Gambar 10. Patogenesis Osteoporosis

         Dalam penyerapannya osteoklas melepas Transforming Growth Factor yang

merangsang aktivitas awal osteoblas dalam keadaan normal kuantitas dan kualitas

penyerapan tulang oleh osteoklas sama dengan kuantitas dan kualitas pembentukan

tulang baru oleh osteoklas. Pada osteoporosis penyerapan tulang lebih banyak dari

pada pembentukan baru

D. Klasifikasi

Osteoporosis dibagi menjadi dua kelompok, yaitu osteoporosis primer

(involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis

yang tidak diketahui penyebabnya. Sedangkan, osteoporosis sekunder adalah

osteoporosis yang diketahi penyebabnya. Osteoporosis primer dibagi menjadi dua,

yaitu tipe 1 dan tipe 2. Osteoporosis tipe 1 disebut juga osteoporosis pasca menopause

karena defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis tipe 2 disebut juga

osteoporosis tipe senilis karena gangguan absorbsi kalsium. Berdasarkan penelitian

terakhir, konsep itu berubah karena ternyata peran estrogen juga menonjol pada

osteoporosis tipe 2.

1. Osteoporosis Primer

Osteoporosis Primer tipe 1 (Osteoporosis Postmenopausal)

Osteoporosis tipe 1 disebabkan karena kekurangan hormon estrogen (hormon

utama pada wanita) yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang

pada wanita.

Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi

bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki

risiko yang sama untuk menderita osteoporosis pascamenopause, wanita kulit putih

75

dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.

Setelah menopause, resorbsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal

setelah menopause sehingga insiden fraktur terutama fraktur vertebra dan distal radius

meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular karena

memiliki permukaan yang luas dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen.

Petanda resorbsi tulang dan formasi tulang keduanya meningkat menunjukkan bone

turnover. Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai produksi sitokin oleh

bone marrow stromal cells dan sel-sel mononklear seperti IL-1, IL-6 dan TNF-ά yang

berperan meningkatkan kerja osteoklas. Dengan demikian, penurunan kadar estrogen

akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin sehingga aktivitas

osteoklas meningkat.

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorbsi

kalsium di usus dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause

Diagram 1.Patogenensis Osteoporosis Post-menopause

juga menurunkan sintesis berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D sehingga

pemberian estrogen akan meningkatkan konsentrasi 1,25(OH)2D di dalam plasma.

76

Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan sintesis protein

tersebut karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati hati. Walaupun

demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorbsi kalsium di usus

secara langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif

kalsium akibat menopause maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause

sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadangkala didapatkan

peningkatan kadar kalsium serum dan hal ini disebabkan oleh menurunnya kadar

volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat sehingga meningkatkan

kadar kalsium yang terikat albumin dan juga kadar kalsium dalam bentuk garam

kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat penurunan rangsang

respirasi, sehingga terjadi relatif asidosis respiratorik. Walaupun terjadi peningkatan

kadar kalsium yang terikat albumin dan kalsium dalam garam kompleks, kadar ion

kalsium tetap sama dengan keadaan premenopausal.

Osteoporosis tipe 2

Osteoporosis pada orang tua baik laki-laki maupun perempuan. Demikian juga

kadar testosteron pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada

massa tulang. Penurunan kadar estriol dibawah 40 pMol pada laki-laki akan

menyebabkan osteoporosis. Karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause

(penurunan kadar estrogen yang mendadak) maka kehilangan massa tulang yang besar

seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Falahati-Nini, dkk. menyatakan bahwa

estrogen pada laki-laki berlangsung linier sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa

disertai putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorbsi yang

berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun

sedangkan kadar sex hormone binding globulin (SBHG) akan meningkat. Peningkatan

SBHG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan testosteron membentuk kompleks

yang inaktif. Laki-laki yang menderita kanker prostat dan diterapi dengan antagonis

androgen atau agonis gonadotropin juga akan mengalami kehilangan massa tulang

dan peningkatan risiko fraktur.

Penurunan hormon pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan terhadap

peningkatan resorbsi tulang. Tetapi penurunan kadar androgen (DHEA dan DHEA-S)

ternyata menunjukkan hasil yang kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada

orang tua. Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa tulang pada

77

orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok, alkohol, imobiliasi lama

dan obat-obatan). Dengan bertambahnya umur, remodeling endokortikal dan

intrakortikal akan meningkat sehingga kehilangan tulang terutama terjadi pada tulang

kortikal, misalnya pada femur proksimal. Total permukaan tulang untuk remodelling

tidak berubah dengan bertambahnya umur, hanya berpindah dari tulang trabekular ke

tulang kortikal. Pada laki-laki tua, peningkatan resorbsi endokortikal tulang panjang

akan diiikuti peningkatan formasi periosteal sehingga diameter tulang panjang akan

meningkat dan menurunkan risiko fraktur pada laki-laki tua. Risiko fraktur yang juga

harus diperhatikan adalah risiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua

dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural, gangguan penglihatan,

lantai yang licin dan tidak rata dan lain sebagainya. Pada umumnya, risiko terjatuh

pada orang tua tidak disebabkan oleh penyebab tunggal.

78

Diagram 2. Patogenesis Osteoporosis Tipe 2 dan Fraktur

2. Osteoporosis Sekunder

Dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis. Kondisi osteoporosis

sekunder ini sendiri disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan.

Bisa juga disebabkan oleh kondisi medis seperti gagal ginjal kronis dan kelainan

hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya

kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian

alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan osteoporosis.

E. Penegakan Diagonosis

1. Anamnesis

79

Secara anamnesa mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang

menunjang terjadi osteoporosis, seperti:

a. Tinggi badan yang makin menurun

b. Obat-obat

c. Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi, klimakterium

d. Jumlah kehamilan dan menyusui

e. Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi

f. Apakah sering beraktivitas di luar rumah sehingga mendapat paparan matahari

g. Apakah sering minum susu dan asupan kalsium lainnya

h. Apakah sering merokok, minum alkohol

2. Pemeriksaan fisik

Penderita (terutama wanita tua) biasanya datang dengan nyeri tulang terutama tulang

belakang, bungkuk dan sudah menopause.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Densitometer (Lunar)

Pemeriksaan ini menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray

absorptiometry). Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosis osteoporosis.

Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta bisa

dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna untuk wanita yang memiliki

risiko tinggi menderita osteoporosis, penderita yang diagnosisnya belum pasti, dan

penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara akurat.

2. Densitometer-USG.

Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit

osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1 berarti

kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia (penipisan

tulang), nilai kurang dari -2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang). Keuntungannya

adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih murah.

3. Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx.

Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan penanda

biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian kolagen tulang yang

dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga spesifik dalam menilai kecepatan proses

pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga sangat berguna dalam memantau

80

pengobatan menggunakan antiresorpsi oral. Proses pembentukan tulang dapat

diketahui dengan memeriksakan penanda bioklimia N-MID-Osteocalcin. Osteocalcin

merupakan protein spesifik tulang sehingga pemeriksan ini dapat digunakan saebagai

penanda biokimia pembentukan tualng dan juga untuk menentukan kecepatan

turnover tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin juga

dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis.

T-Score dan Z-Score:

Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur

untuk menilai hasil pemeriksaan densitometri tulang, digunakan kriteria kelompok

kerja WHO (T-Score) yaitu :

Normal : densitas massa tulang di atas – 1 SD

Osteopenia : densitas massa tulang diantara – 1 SD dan - 2,5 SD

Osteoporosis : densitas massa tulang dibawah – 2,5 SD

Osteoporosis berat : densitas masa tulang dibawah -2.5 SD yang disertai

dengan fragility fracture

Gambar 11. T-Score

81

Untuk setiap SD penurunan pada BMD, terjadi peningkatan resiko patah

tulang sebanyak 1.5-3 kali. Penggunaan diagnosis T-Score ini sebaiknya tidak

digunakan pada wanita premenopause, pria dengan usia dibawah 50 tahun, dan anak-

anak.

Z-Score merupakan perbandingan antara densitas tulang seseorang dengan

nilai rata rata dari orang yang berumur dan berjenis kelamin sama. Nilai Z-Score

(dibawah –2,0) merupakan pertanda bahwa seseorang mempunyai masa tulang yang

lebih sedikit daripada yang diharapkan pada orang yang berumur sama.

4. Radiologi

Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan

daerah trabekuler yag lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang – tulang vertebra

yang memberikan gambaran picture–frame vertebra.

Gambar 12. Gamnbaran Radiologi Oseteoporosis

G. Tatalaksana

Tatalaksana Awal

Nyeri (Simptomatik)

Pada semua kasus fracture, penatalaksanaan nyeri harus diutamakan.

Analgetik seperti acetaminophen atau NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory

Drugs)dapat diberikan pada fase akut dari fracture.Walupun demikian, penambahan

penghilang nyeri mungkin diperlukan bila nyeri pasien tidak hilang hanya

dengan pemberian acetaminophen atau NSAID. Pada kasus seperti ini, golongan

opiate mungkin dapat digunakan, khususnya untuk mengatasi rasa nyeri yang hebat.

Penyesuaian terhadap rasa nyeri harus dilakukan, terutama pada fase akut.

82

Analgetik

Kontrol terhadap rasa nyeri sangat penting pada pasien. Analgetik akan membuat

pasien nyaman, napas yang tenang, dan mempunyai efek sedatif, yang bermanfaat

bagi pasien dengan nyeri yang terus-menerus. Beberapa jenis analgetik yang dapat

digunakan, antara lain:

- Acetaminophen

Diindikasikan untuk nyeri ringan sampai sedang. Merupakan obat

pilihan untuk nyeri pasien yang hipersensitif terhadap aspirin atau NSAID,

dengan gangguan gastrointestinal atas, atau pasien yang mengkonsumsi

antikoagulan oral.

Dosis yang digunakan adalah 325-650 mg Per Oral setiap 4-6 jam atau

1000 mg 3 sampai 4x sehari; dosis tidak lebih dari 4 gram per hari.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; defisiensi G6PD (Glucose-

6-Phosphate Dehydrogenase)

Interaksi obat. Rifampin dapat mengurani efek analgetik; digunakan

bersama barbiturate, carbamazepine, hydantoins, dan isoniazid akan

meningkatkan hepatotoksisitas.

Efek samping bersifat hepatotoksik terutama bila pasien alkoholism;

nyeri hebat atau nyeri terus-terusan atau demam tinggi merupakan efek

samping yang serius; acetaminophen terdapat pada beberapa produk OTC

dan biasanya dikombinasikan sehingga dosis acetaminophen menjadi

berlebihan atau bahkan dapat melebihi dosis maksimal.

- Ibuprofen

Obat pilihan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.

Menghambat reaksi inflamasi dengan menurunkan sintesis prostaglandin.

Dosis dewasa 400-600 mg per oral setiap 4-6 jam selama gejala masih ada;

tidak melebihi 3.2 gram/hari.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif; ulkus peptik,

perdarahan dan perforasi saluran cerna, insufisiensi renal, atau resiko

perdarahan.

Bila digunakan bersama aspirin akan meningkatkan efek kebalikan dari

NSAID; dengan probenecid akan meningkatkan konsentrasi obat dan

mungkin menjadi toksik; dapat menurunkan efek hidralazine, captopril,

83

dan beta bloker; dapat menurunkan efek diuretik furosemide dan tiazid;

dapat meningkatan PT (Protrombin Time) bila digunakan bersama

antikoagulan (peringatkan pasien untuk mendeteksi gejala perdarahan);

meningkatan efek toksik metrotrexate; level phenytoin akan meningkat

bila digunakan terus-menerus.

Efek samping. Kategori D pada trisemester III kehamilan; Kategori B

pada trisemester I dan II kehamilan; menyebabkan CHF, Hipertensi, dan

menurunkan fungsi ginjal dan hati; menyebabkan abnormalitas

antikoagulan atau selama terapi antikoagulan.

- Oxycodone

Analgesik dengan multipel aksi yang mirip morphine; dengan

konstipasi minimal, spasme otot polos, dan depresi refleks batuk yang

lebih ringan (efek samping lebih ringan) dibandingkan dengan pemberian

morphine pada dosis yang sama.

Dosis dewasa: 5-30 mg per oral setiap 4 jam.

Dosis anak: 0.05-0.15 mg/kg per oral; Tidak melebihi 5 mg setiap 4-6

jam per oral.

Kontraindikasi pada pasien yang hipersensitif.

Interaksi obat. Phenothiazine menurunkan efek analgesik; toksisitas

meningkat dengan pemberian bersama obat-obat depresi SSP.

Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak tercatat.

Efek samping. Masa aktif meningkat pada pasien lansia; hati-hati pada

penggunaan acetaminophen dan jangan melebihi 4000 mg dalam 24 jam

karena dapat mengakibatkan hepatotoksik.

Kemudian, pasien disarankan melakukan pemeriksaan penunjang BMD

dan pemeriksaan kalsium serum.

84

Tabel 1. Tindakan Bedasarkan Hasil T-Score

Penatalaksanaan osteoporosis

1. Bisfosfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis.

Bisfosfonat merupakan analog pirofosfat yang terdiri dari 2 asam fosfonat yang diikat

satu sama lain oleh atom karbon. Bisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang oleh

sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang dan menghambat kerja

osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal di bawah

osteoklas.

Absorpsi obat terhambat bila diberikan bersama-sama dengan kalsium, kation

divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali air. Idealnya diminum pada pagi

hari dalam keadaan perut kosong. Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan

apapun minimal selama 30 menit, dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak,

tidak boleh berbaring. Jenis bisfosfosnat yang dapat digunakan untuk terapi

osteoporosis:

- Risedronat, merupakan aminobisfosfonat generasi ketiga yang sangat poten.

Untuk osteoporosis diperlukan dosis 35 mg/minggu atau 5 mg/hari secara kontinyu

atau 75 mg 2 hari berturut-turut sebulan sekali atau 150 mg sebulan sekali. Kontra

indikasi pemberian risedronat adalah hipokalsemia, ibu hamil, menyusui dan

gangguan ginjal (creatinine clearance < 30 ml/menit).

85

- Alendronat, merupakan aminobisfosfonat yang poten. Dosis 10 mg/hari

setiap hari secara kontinyu, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Saat ini

dikembangkan dosis 70 mg seminggu sekali. Untuk pencegahan osteoporosis pada

wanita pasca menopause dan osteoporosis induce glukkortikoid diberikan dosis 5

mg/dl. Ridak direkomendasikan pada penderita gangguan ginjal (creatinine clearance

< 35 ml/menit).

- Ibandronat, juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga. Dosis peroral 2,5

mg/hari / 150 mg sebulan sekali. Dapat diberikan intravena dengan dosis 3 mg, 3

bulan sekali. Kontraindikasi adalah hipokalsemia.

- Zoledronat, bisfosfonat terkuat yang ada saat ini. Sediaan intravena yang

harus diberikan per drip selama 15 menit untuk dosis 5 mg. Untuk pengobatan

osteoporosis cukup diberikan 5 mg setahun sekali. Kontraindikasi adalah

hipokalsemia, ibu hamil dan menyusui.

2. Raloksifen (selective estrogen receptor modulators (SERM))

Golongan preparat anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di

tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan terhadap endometrium dan

payudara. Golongan ini bekerja pada reseptor estrogen- β sehingga tidak

menyebabkan perdarahan dan kejadian keganasan payudara dan juga melibatkan

TGF-β 3 yang dihasilkan oleh osteoblas yang berfungsi menghambat diferensiasi sel

osteoklas.

Dosis oralnya 60 mg/hari dan akan diabsorpsi dengan baik dan akan di

metabolisme di hati. Dapat menyebabkan kecacatan janin, sehingga tidak boleh

diberikan pada wanita hamil atau berencana untuk hamil. Efek samping raloksifen

dapat meningkatkan kejadian deep venous thrombosis (DVT), rasa panas dan kram

pada kaki.

3. Estrogen

Mekanisme estrogen sebagai anti resorpsi, mempengaruhi aktivitas sel

osteoblas maupun sel osteoklas, telah dibicarakan diatas. Pemberian terapi estrogen

dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis dikenal sebagai Terapi Sulih Hormon

(TSH). Estrogen sangat baik diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran

cerna. Efek samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi cairan,

peningkatan berat badan, tromboemboli, dan pada pemakaian jangka panjang dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen

adalah : kanker payudara, kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan

86

uterus disfungsional, hipertensi, penyakit tromboemboli, karsinoma ovarium, dan

penyakit hati yang berat. Di beberapa negara, saat ini TSH hanya direkomendasikan

untuk gejala klimakterium dengan dosis sekecilnya dan waktu sesingkatnya. TSH

tidak direkomendasikan lagi sebagai terapi pilihan pertama untuk osteoporosis.

Beberapa preparat estrogen yang dapat dipakai dengan dosis untuk anti resorpsi,

adalah estrogen terkonyugasi 0,625 mg/hari, 17β-estradiol oral 1-2 mg/hari, 17 β -

estradiol perkutan 1,5 mg/hari, dan 17-estradiol subkutan 25-50 mg setiap 6 bulan.

Pada wanita pasca menopause, dosis estrogen terkonyugasi 0,3125 – 1,25

mg/hari, dikombinasi dengan medroksiprogesteron asetat 2,5 – 10 mg/hari,

setiap hari secara kontinyu. Pada wanita pra menopause, estrogen terkonyugasi

diberikan pada hari 1 s/d 25 siklus haid sedangkan medroksiprogesteron asetat

diberikan hari 15 – 25 siklus haid, kemudian kedua obat tersebut dihentikan pada hari

26 s/d 28 siklus haid, sehingga penderita mengalami haid. Hari 29 dianggap sebagai 1

siklus berikutnya dan pemberian obat dapat diulang pemberiannya seperti semula.

4. Kalsitonin

Kalsitonin obat yang telah direkomendasikan oleh FDA untuk pengobatan

penyakit-penyakit yang meningkatkan resorpsi tulang. Dosis yang dianjurkan untuk

pemberian intra nasal adalah 200 IU pre hari. Kadar puncak dalam plasma akan

tercapai dalam waktu 20-30 menit dan akan dimetabolisme dengan cepat di ginjal.

Efek samping kalsitonin berupa kemerahan dan nyeri pada tempat injeksi serta

rhinorrhea (dengan kalsitonin nasal spray).

5. Strontium ranelat

Strontium ranelat merupakan obat osteoporosis kerja ganda, yaitu

meningkatkan kerja osteoblas dan menghambat kerja osteoklas. Dosis strontium

ranelat adalah 2 mg/hari yang dilarutkan dalam air dan diberikan pada malam hari

sebelum tidur atau 2 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Efek samping

strontium ranelat adalah dispepsia dan diare. Strontium ranelate harus diberikan

secara hati-hati pada pasien dengan riwayat tromboemboli vena.

6. Teriparatride

Pemberian komplemen hormon paratiroid (PTH) secara intermitten dapat

menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoblas, sehingga terjadi

peningkatan massa tulang dan perbaikan mikroarsitektur tulang. Teriparatide terbukti

menurunkan risiko fraktur vertebra dan non vertebra. Dosis yang direkomendasikan

adalah 20g/hari subkutan selama 18-24 bulan. Kontra indikasi teriparatide adalah

87

hiperkalsemia, penyakit tulang metabolik selain osteoporosis primer, misalnya

hiperparatiroid dan penyakit paget, peningkatan alkali fosfatase yang tidak diketahui

penyebabnya atau pasien yang mendapat terapi radiasi.

7. Denosumab (Monoklonal Antibodi (MAbs) dari RANK-L)

Besarnya dosis yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis pada wanita

pascamenopause adalah 60 mg subkutan setiap 6 bulan sekali. Kontra indikasi

denosumab adalah pada wanita dengan hipokalemia atau hipersensitif terhadap

formula denosumab. Obat ini tidak direkomendasikan untuk wanita hamil dan anak

usia 18 tahun. Efek samping, termasuk infeksi kulit, sellulitis dan hipokalsemia

WHO. “Assesssment Of Fracture Risk and Its Application to Screening for

Postmenopausal Osteoporosis”. Geneva: World Health organization; 1994. Technical

Report Series 843.

Nonfarmakologik

1. Lakukan aktifitas fisik secara teratur à berjalan 30-60 menit/hari, bersepeda,

berenang

2. Jaga asupan kalsium 1000 – 1500 mg/hari. Diet makanan tinggi kalsium seperti

susu maupun penggunaan preparat kalsium. Preparat kalsium terbaik adalah

kalsium karbonat, karena mengandung kalsium elemental 400 mg/gram, disusul

kalsium fosfat yang mengandung kalsium elemental 230 mg/gram, kalsium sitrat

yang mengandung kalsium elemental 211 mg/gram, kalsium laktat yang

mengandung kalsium elemental 130 mg/gram dan kalsium glukonat yang

mengandung kalsium elemental 90 mg/gram. Pemberian kalsium dapat

meningkatkan risiko hiperkalsiuria dan batu ginjal.

Tabel 2. Kebutuhan Asupan Kalsium

3. Hindari merokok dan minum alkohol

88

4. Hindari mengangkat barang-barang berat

5. Hindari defisiensi vitamin D à periksa 25(OH)D serum à bila ↓berikan

suplementasi vit D 400 iu/hari atau 800 iu/hari

6. Hindari peningkatan ekskresi kalium lewat ginjal à membatasi asupan natrium

sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan resorpsi kalsium di tubulus ginjal

7. Bila ekskresi kalsium urine > 300 mg/hari à berikan diuretik tiazid dosis rendah

(HCT 25 mg/hari)

Edukasi

Menghindari mengangkat sesuatu/ barang yang berat 

Menghindari jatuh dengan menghindari lantai licin, alas kaki licin, tangga yang

curam, dan penerangan ruangan yang redup. Bila ada gangguan penglihatan harus

dikoreksi (misalnya dengan kacamata), penggunaan tongkat saat berjalan, penggunaan

pegangan tangan di kamar mandi, penggunaan kloset duduk.

Postur: menghindari postur yang bungkuk, harus tegak, dapat dibantu dengan korset.

Olahraga: awalnya tanpa beban kemudian bertahap diberikan beban sesuai toleransi. 

Latihan pembebanan harus dalam pengawasan dokter SpKFR (Spesialis Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi) atau SpKO (Kedokteran Olahraga). 

- Latihan keseimbangan. 

- Latihan kelenturan

H. Pencegahan

Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia muda maupun

masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah osteoporosis, yaitu:

Asupan kalsium cukup

Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan

mengkonsumsi kalsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan vitamin D setiap hari,

bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumya tidak

mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya konsumsi kalsium setiap hari. Dosis yang

dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg kalsium per hari, sedangkan untuk

lansia 1200 mg per hari. Kebutuhan kalsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari

yang kaya kalsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-kacangan.

Kelompok populasi Jumlah (mg/ hari)

89

Anak-anak dan remaja (2-24 tahun)Pria diatas 24 tahunWanita usia 24 tahun hingga menopause Wanita hamil atau menyusuiWanita pasca menopauseWanita yang menjalani terapi estrogen

12001000 1000 1600 1500 1000

Tabel 2. Kebutuhan kalsium sesuai umur (Lane, 2001)

Paparan sinar matahari

Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang

dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar

matahari selama 20-30 menit, 3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi

hari sebelum jam 9 dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh

menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa

tulang (Ernawati, 2008).

Melakukan olahraga dengan beban

Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi

sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olahraga beban misalnya

senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga. Olahraga yang teratur merupakan upaya

pencegahan yang penting. Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban

yang ringan, kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya

dengan teratur dan benar.

Latihan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis adalah sebagai

berikut:

- Latihan atau aktivitas fisik yang berisiko terjadi benturan dan pembebanan

pada tulang punggung. Hal ini akan menambah risiko patah tulang punggung

karena ruas tulang punggung yang lemah tidak mampu menahan beban

tersebut. Hindari latihan berupa lompatan, senam aerobik dan joging.

- Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan membungkuk kedepan dengan

punggung melengkung. Hal ini berbahaya karena dapat mengakibatkan cedera

ruas tulang belakang. Juga tidak boleh melakukan sit up, meraih jari kaki, dan

lain-lain.

90

- Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan menggerakkan kaki kesamping

atau menyilangkan dengan badan, juga meningkatkan risiko patah tulang,

karena tulang panggul dalam kondisi lemah.

Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis :

Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam selama 50

menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk mempertahankan

kekuatan tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk

jantung dan paru-paru.

Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat ”dumbble” kecil

untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan dan bahu.

Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan.

Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan

duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot

yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok,

sekaligus memperkuat punggung.

Pola makan, kurangi alkohol, kopi dan hentikan merokok

Pola makan yang seimbang dengan makanan kaya vitamin dan mineral penting dalam

masa pertumbuhan untuk membangun tulang yang kuat dan untuk mencapai puncak masa

tulang yang tinggi, sedangkan konsumsi alkohol yang berlebihan mempercepat

berkurangnya masa tulang dan merokok selain merusak tulang juga tidak memiliki efek

positif apapun dan harus dihentikan sepenuhnya. Sedangkan kopi diduga meningkatkan

pembuangan kalsium melalui urin.

Konsultasi dengan petugas kesehatan

Konsultasi dengan petugas kesehatan profesional mengenai osteoporosis yang

diderita akan membantu kita lebih mengerti tentang risiko, pencegahan dan pilihan

pengobatan dari osteoporosis.

VII. Kesimpulan

Ny. Ani, 72 tahun mengalami nyeri punggung bawah, kesulitan berjalan, serta memakai

baju karena osteoporosis pasca menopause serta usia tua.

91

DAFTAR PUSTAKA

Snell, Richard S. 1997. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-5.

Terjemahan Asli Jan Tambayong. Jakarta: EGC.

Nadhlifah, Ade Irma. 2012. Biomekanik SPINE. Disajikan dalam Kuliah Biomekanik dan

Kinesiologi, Universitas Pekalongan, 6 Juni.

Appley AG,Solomon L.: Appleys System of Orthopaedics and Fractures. 8th Ed. Oxford.

Butterworh-Heinemann. 2001,.105-116

Kemp, Walter, Burn, Dennis K, Brown, Travis G. The Big Picture McGraw-Hills. 2007

Kumar, Abbas, Fausto, Mitchelle. Robbins basic pathology. 8th ed.

(http://emedicine.medscape.com/article/330598-workup#aw2aab6b5b3)

Rasjad Chairuddin, MD, Ph.D. Pengantar Ilmu bedah orthopedic. 3rd ed. Jakarta. Yarsif

Watampone. 2007,.185-188

Robert B. Salter.. Generalized and Disseminate Disorder of Bone: Textbook of Disorders

and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd Ed. Baltimore Lippincott

Williams&Wilkins. 1999 ,. 183-193

92

Sherwood, Lauralee. Human Physiology From Cell to System. 7 th ed. Canada. Yolanda

Cossio. 2010,.726-738

WEBMD, 2011. Osteoporosis-Medication. Available at: (http://www.webmd.com/

osteoporosis/tc/osteoporosis-medications17)

Karolina, M. S. (2009). Hubungan Pengetahuan dan Pencegahan Osteoporosis Pada Lansia.

Diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/14298/1/09E02386.pdf

Pada tanggal 30 November Pukul 17.00.

93