larte dellottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia (c. venturelli e m. codeluppi)

“ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “

(C. Venturelli e M. Codeluppi)

L’arte dell’ottimizzazione delle risorse:la quadratura del cerchio

Retrospective cohort study

288 eligible subjects - 187 valuable



variable OR 95% CI P value

APACHE score 1.14 1.05- 1.24 .002

Malignancy 4.96 1.85-13.30 < .001

IIAT for UTI 0.69 0.19-2.53 .58

IIAT for non UTI 10.04 1.90-52.96 .007

Independent risk factors for mortality

Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of

infection.

Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

Delay in initial antimicrobial therapy and mortality.

0

5

10

15

20%

< 24 h < 48 < 72 < 96 < 120 > 120

P.001, trendP.001, trend

Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection.





Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005

ESBL-producing K. pneumoniae Bacteraemia

0 5 10 15 20 25 30

Carbapenem

Quinolone

Cephalosporin

Beta-lactam/inhibitor

SurvivorsNon-survivors

50%50%

40%40%

36.3%36.3%

3.7%3.7%

Multivariate analysis of mortality (attributed to bacteraemia) p OR (95% CI)

Carbapenem during the first 5 days < 0.001 0.06 (0.01–0.33)

Paterson, et al. Clin Infect Dis 2004;39:31–37

Crude 14-day mortality (%)Crude 14-day mortality (%)

La MIC alla vancomicina è un fattore predittivo significativo di fallimento terapeutico nelle infezioni da MRSA

1. Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2398-24022. Hidayat L, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-2144

1. Moise-Broder P, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1700-17052. Moise P, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;

51:2582-2586

* Valore di p non riportato† Successo definito come eradicazione alla fine del trattamento

Su

cces

si d

el t

ratt

amen

toco

n v

anco

mic

ina

(%)

100

20

60

40

Moise-Broder 20043* Moise 20074*†0

80

21

Hidayat 20062

MIC alla vancomicina0,5 g/ml

7177

8

29

52

1,0 g/ml 2,0 g/ml

Su

cces

si d

el t

ratt

amen

toco

n v

anco

mic

ina

(%)

100

80

60

40

20

MIC alla vancomicina0,5 g/ml 1,0 – 2,0 g/ml

0

100

80

60

40

20

0

MIC alla vancomicina≤1,0 g/ml 2,0 g/ml

Sakoulas 20041

85

62

p=0,02

n=40 n=39

n=21 n=17 n=25 n=14n=13 n=7

9,5

p=0,01

55,6

n=9 n=21

Su

cces

si d

el t

ratt

amen

toco

n v

anco

mic

ina

(%)

Come bilanciare efficacia e effetti negativi di un approccio aggressivo?

EFFICACIA, RIDUZIONE

DELLA LETALITA’

EFFETTI SULLE RESISTENZE

EFFETTIVI AVVERSI (TOSSICI) CUMULATIVI

COSTI

La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?

• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo

– Empirico/ragionato– Mirato

Evidence concerning mupirocin

S. aureus infections in dialysis patients

Risk ratio.043219 1 23.1382

Study % Weight Risk ratio (95% CI)

0.38 (0.04,3.25) Boelaert,1989 1.6

0.21 (0.11,0.40) Perez,1993 12.1

0.23 (0.08,0.68) Boelaert,1993 5.8

0.47 (0.33,0.66) Mup. Group,1996 20.5

0.19 (0.07,0.55) Kluytmans,1996 5.9

0.25 (0.14,0.43) Thodis1,1998 14.0

0.36 (0.18,0.74) Thodis2,1998 10.5

0.15 (0.06,0.41) Sesso,1998 6.4

0.52 (0.34,0.79) Crabtree,2000 18.0

0.41 (0.13,1.29) Casey,2000 5.2

0.32 (0.24,0.43) Overall (95% CI) 0.32 (0.24-0.43)

E. Tacconelli et al.CID, 2003

Potenziali ostacoli al mantenimento di un buon “early warning level”

• Turn over

• Lungo tempo dall’inizio della campagna

• La formazione non ha toccato tutti




• De - escalation

Fase di diagnostica

Microbiologica:

•In quanti casi corretta?

(per tempi, siti di prelievo, modalità del prelievo, modalità di invio e conservazione)

•La qualità della raccolta è migliorata nel tempo?

•Quante volte è servita per la diagnosi e per la semplificazione terapeutica?

PRIMA E DOPO LA CAMPAGNA




• De-escalation

<0.00011.45-4.832.65Età ≥ 60 anni

<0.00011.20-5.512.57Diabete

<0.00011.22-5.012.47Sesso maschile

<0.00011.17-4.542.31Infezione con Klebsiella spp.

<0.00011.76-5.913.23Terapia antibiotica 3 mesi precedenti

<0.00011.6-9.04.0Trattamento con penicilline

<0.00011.8-9.04.1Trattamento con chinoloni

<0.00013.77-21.258.95Ospedalizzazione 3 mesi precedenti

0.0094.2-24.010.1Trattamento con 3GC

<0.00011.7-143.015.8Trattamento con 2GC

P value95% CIOdds ratioFattori rischio

.

Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.

2GC, cefalosporine seconda generazione;3GC, cefalosporine terza generazione.

Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri produttori di ESßL in pz non ospedalizzati

Durata degenza in ospedale Soggiorno in casa di riposo Gravità della malattia (APACHE II score) Ricovero in ICU Ventilazione meccanica Catetere urinario Catetere arterioso e catetere venoso centrale Gastro/digiunostomia Precedente terapia antibiotica

Fattori di rischio per infezioni da batteri produttori di ESßL in pazienti ricoverati

Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23

Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16

On the basisof a point score 10, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of this prediction rule were 44%, 98%, 81%, and 90%, respectively.

Scenario 1 • Paziente senza comorbilità

• Non trattamenti recenti antibiotici negli ultimi 2-3 mesi

• Non ricoveri in ospedale

• Sepsi a partenza non riconoscibile

Cefalosporina di 3° generazione o Aminopenicillina / Inibitore o

Ureidopenicillina/inibitore

+ aminoglicoside o + FQ

Scenario 2 • Paziente con comorbilità

• Recente intervento chirurgico con multipli trattamenti antibiotici.

• Ricoverato da > 5 gg

• CVC +/- CV Carbapenemico + Vancomicina

Carbapenemico + Daptomicina

Carbapenemico + Daptomicina + Fluconazolo/ Echinocandina (se Candida Score > 3)

Ha senso proporre schemi antibiotico terapeutici pronti?

• Si se: – Contengano algoritmi di rischio per resistenze– Contengano opzioni alternative alla prima scelta

• In caso di tossicità, allergie, alterazioni funzionali epato/renali– Siano aggiornati “in progress”– Siano costruiti “per reparto” o “per sindrome” – Siano rivisti da esperti (annualmente?)– Siano basati sull’epidemiologia (generale e locale)– Prevedano revisione dei risultati

– Se non si prescinde dal contatto con microbiologo e infettivologo– Vadano di pari passo con una crescita culturale “globale del

prescrittore”, cioè non siano solo dei blocchi terapeutici per “default”




• De-escalation

E’ possibile costruire e diffondere strategie per alcune (altre) definite condizioni ?

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