las asistencias circulatorias implantables ya están aquí
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Presentación perteneciente a la quinta edición del curso de formación del Programa ITERA. Barcelona, 16 y 17 de Noviembre de 2012TRANSCRIPT
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Las asistencias circulatorias implantables ya están aquí
Curso ITERA 2012
José González CostelloServei de CardiologiaHospital Universitari de Bellvitge - IDIBELLUniversitat de BarcelonaL’Hospitalet. Barcelona.
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• Varón de 56 años con IAM en 1999• Exfumador, HTA, DLP, DM2ID• 2009: DAI de prevención primaria• KT 2010: CD 100%; CF 100%; 80% DA. No se
revascularizó por falta de viabilidad anterior y no se demostró isquemia
• ECG: FA con BRIHH (QRS de 130 ms)• Ecocardio: VI (DTD: 65 mm) con FE=27%; IM severa;
IT moderada con PAP de 56 mm Hg• Estudio pre-TC en 2010: Adenocarcinoma de colon
que se reseca
Caso clínico
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• Empeoramiento Clínico a CF IV NYHA a pesar de tto óptimo y aparece IC derecha
• 2 ingresos por IC• Necesidad de inotropo para aliviar congestión• Libre de neoplasia
¿Qué le podemos ofrecer?
Otoño 2011
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¿Qué dicen las guías?
McMurray et al. Eur Heart J 2012
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¿Por qué una AV de larga duración?
Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890
Aaronson et al. Circulation 2012;125:3191
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NYHA CLASS
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Deceased
Adaptado de Bristow, MR Management of Heart Failure, Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition, ed. Braunwald et al.
Class IV
Severe symptoms despite optimal medical therapy
Sharp deterioration in survival
Increase in hospitalizations
Survival RateHospitalizationsREMATCH
LVAD 2012
Historia natural de la IC
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Clasificación INTERMACS
Slaughter et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:S1-S39
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Group 1: Intermacs 1Group 2: Intermacs 2 y 3 (dependientes de inotropos)Grupo 3: Intermacs > 3 (ambulatorios)
Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011;30:402
Timing del implante
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Valorar riesgo de IC Derecha
RVSWI= (PAPm – PVC) x (IC/FC) x 1000
Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246
www.bellvitgehospital.cat Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246
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• Urea: 39 mg/dl ; FG: 51 ml/min; Sodio: 137 mmol/L; Alb: 41 g/L; GGT:5,7 ukat/L; INR:2,5; NTproBNP: 1831 ng/L
• Hb: 10,7 g/L; Hto: 35%; Plaquetas: 248,000• Datos Swan-Ganz: IC: 2 l/min/m2; FC: 80 lpm;
PCP: 30 mm Hg; PAP: 77/50/34 mm Hg; PVC: 12 mm Hg; RVSWI: 900 mm Hg/ml/m2
– Datos post test vasodilatador: PAPs: 45 mm Hg, pero GTP de 17 mm Hg, RVP: 5 UW
Caso clínico
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Equilibrio trombosis y hemorragia
• Biomateriales de AV inducen:– Hipercoagulación– Fibrinolisis– Disfunción plaquetar
• AV flujo continuo inducen:– Déficit vWF adquirido– Angiodisplasia intestinal
Suárez J et al. Circ Heart Fail. 2011Kurien et al. AACN Advanced Critical Care 2012
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• Estudio pre-implante: TEG pre y post?• Quirófano: Revertir anticoagulación• Post-op inmediato: Si no sangra y TEG normal
iniciar Heparina Na con TTPA:1,4-1,7• 2o-5o día: Si no sangra iniciar AAS 100-300
mg/24 h y tras retirar drenajes iniciar ACO: – INR:2-3– Test de función plaquetar
Prevención trombosis
Slaughter et al. J Heart Lung Transplant 2010;29:S1-S39
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Incidencia Tromboembolismo
Slaughter et al. NEJM 2009 & Kato et al. JHLT 2012
Predictores de eventos neurológicos:Historia previa de AVCInfección post-implante
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• Sospecha clínica:– Clínica de IC izqda– Power spikes– LDH>750 U/L / Haptoglobinas– Cambio en el rudio del dispositivo
• Evidencia de trombo en dispositivo
Trombosis del dispositivo
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• Hacer ecocardio para descartar trombo en VI o raíz aórtica
• Si INR<1,8 administrar 60 UI/Kg heparina Na• Bajar velocidad a 8,000 rpm y subir 400 rpm
cada 3 min hasta 12,000 rpm• Valorar:
– Pendiente de DTDVI– Pendiente del Indice de pulsatilidad– Cierre de válvula aórtica– Reducción de IM a mínima
Diagnóstico: Ramp study
Uriel et al. JACC in press
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Ramp study
¿Qué hacer si positivo?Si no repercusión órganos periféricos: Intensificar ACOSI repercusión órganos periféricos: Cambio dispositivo
Topilsky et al. Cardiology research and practice 2011
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Riesgo sangrado con AV flujo continuo
Slaughter M et al. NEJM 2009
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¿Por qué el sangrado?
Uriel N et al. JACC 2010
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¿Qué hacer ante un sangrado?
Suárez J et al. Circ Heart Fail 2011
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• Definición INTERMACS:– Signos clínicos de infección: Dolor, fiebre, pus,
leucocitosis– Cultivo positivo de piel o tejido adyacente– Precisa tratamiento antibiótico
• Tipo de infecciones:– Específicas de la AV: Cable/Bolsa/Bomba– Relacionadas con la AV: Endocarditis/Infecciones
hematógenas/Mediastinitis– No relacionadas con la AV: Colecistitis, ITU, etc..
Infecciones en pacientes con AV
Felix SEA et al. Eur J Heart Fail 2012
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Incidencia de infecciones
Slaughter M et al. NEJM 2009
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Utah exit site scale
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• Cura en seco con clorhexidina alcohólica– Diaria hasta los 14 días– Posteriormente 2-3 veces por semana– Si signos de infección 2 veces al día
• Evitar traumatismos del cable, caída del controlador
• Fijar el cable• Educación• Evitar ducha
Prevenir infección del cable
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Implicaciones de complicaciones
John R et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2010
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Cánula de entrada
Bomba axial
Bateria de repuesto
Unidad de Control
Bateria principal
Drive line
Sección angulada de salida
Cánula de salida
Educación del paciente y familia
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Antes del alta• Paciente estable neurológica y psiquiátricamente• Buen soporte familiar• Fuente de electricidad segura y estable en casa• Asegurar correcta educación del paciente y familia:
– Cómo mirar alarmas y flujo de UC– Reaccionar a todas las alarmas:
• Alarmas batería solucionables por paciente• Otras alarmas consultar
– Saber cambiar baterías– Saber cargar baterías y conectarse a la red eléctrica si quieto– Siempre 2 baterías cargadas conectadas a la UC– Evitar tirones o doblar del cable– Cambios de apósitos y signos de alarma de infección– Conocer funcionamiento de estación de carga y calibrar baterías– Saber cambiar UC
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Alta a los 40 días post-implante
• Extubación precoz• Necesidad de milrinona > 14 días• Alta con sildenafilo, prostaglandinas inh,
diurético y se retiró bbloq por IC derecha
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Seguimiento ambulatorio• Interrogar UC y ver si ha habido alarmas• Recoger los siguientes datos:
– RPM– Diferencia de presiones– Flujos– Potencia del motor– Potencia de rodamiento
• Comprobar correcto funcionamiento baterías y UC• Comprobar que cable y conexiones no estén dañadas• Realizar cura de la herida del cable y ver estado• Preguntar si la unidad de carga funciona bien• Control Bioq, hemograma, INR, LDH y agregometría si
precisa
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Seguimiento caso• Buena evolución clínica pero...
– Reaparecen signos de IC derecha: • Medidas higiénico-dietéticas• Aumento diurético, sildenafilo y PG inhaladas
– Descarga del DAI por TV: • Se descartan fenómenos de aspiración con ecocardio• Se añade amiodarona
• A los 2 meses del alta:– Exitus por tormenta arrítmica y desconexión de
baterías
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