latemporisation endoprothÉtique : aspectscliniques · • préparer une cavité d’accès à...
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MOTS CLESTemporisation
Approche endo-prothétiquePlanification thérapeutique
KEY WORDSTemporization
Endodontic restoative approachTreatment planning
Dominique MARTINDCD, Attaché d’enseignement
LA TEMPORISATIONENDOPROTHÉTIQUE :ASPECTS CLINIQUES
Il est admis que la présence d’uneparodontite apicale est directementliée à une contamination bactériennede l ’espace canalai re. La perted’étanchéité coronaire, provoquantune contamination bactérienne, d’unedent ayant subi un traitement canalai-re, est aujourd’hui considérée commeun facteur d’échec du traitementendodontique (9, 26, 28). Force estde constater que cet acquis, qui faitl ’unanimité dans la communautéscientifique depuis quelques années,est encore peu pris en considérationsur le plan clinique. En effet, si lesmesures d’asepsie et d’antisepsie
dédiées à l’acte endodontique sontbien codifiées, il n ’en est pas demême pour les actes associés avantet surtout après le traitement endo-dontique. L’objectif étant d’éviter lacontamination du réseau canalairepar les bactéries présentes dans lacavité buccale, les procédures endo-prothétiques doivent être conçuesdans le respect d’une chaîne d’asep-sie : le début de cette chaîne d’asep-sie commence avant même le traite-ment canalaire, par la préparation dela cavité d’accès, et se termine par lamise en place de la restauration coro-naire post-endodontique.
REALITES CLINIQUES Vol. 15 n° 1, 2004 pp. 55-66
AVANT TRAITEMENT
La restauration coronaire pré-endodontique
Lorsque la pathologie pulpaire posel’indication d’un traitement canalaire,l’étiologie de cette pathologie estpresque toujours une contaminationbactérienne par voie coronaire, soitpar l’intermédiaire d’une cavité decarie, soit par la perte d’étanchéitéd’une ancienne restauration. À cestade, la priorité doit être, avantmême d’entreprendre le traitementendodontique, d’éliminer la source dela contamination bactérienne en élimi-nant le tissu carié et en remplaçantles anciennes restaurations. Si untraitement canalaire est entrepris,alors que le tissu carié n’a pas été éli-miné, les bactéries présentes auniveau coronaire risquent de venircontaminer la cavité endodontique aucours du traitement et de conduire àun échec à moyen terme. Les cavités coronaires doivent ensui-te être désinfectées et les parois res-taurées de façon transitoire. Le type
de restauration dépend du délabre-ment coronaire.• Si les parois résiduelles permettentla mise en place d’une matrice, cetterestauration peut être réalisée à l’aided’un matériau plastique. Les critèresde choix du matériau sont l’étanchéitévis-à-vis du substrat dentinaire et lespropriétés mécaniques afin de résis-ter aux contraintes occlusales entreles séances. Les ciments verre iono-mère (CVI) sont actuellement lesmatériaux qui répondent le mieux àces exigences, leur facilité de mise enœuvre et leur tolérance aux condi-tions de manipulation en font desmatériaux de choix pour la restaura-tion coronaire transitoire (23) (cas cli-nique n° 1).• Si le délabrement coronaire estimportant et ne permet pas la mise enplace d’une matrice, il est nécessairede restaurer la dent à l’aide d’unebague de cuivre ou d’une couronnepréformée. Dans les secteurs mo-laires, la mise en place d’une couron-ne préformée en nickel-chrome (Adultstainless steel) est une solution inté-
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OBJECTIFS DE LAR E S T A U R A T I O N C O R O N A I R EP R É - E N D O D O N T I Q U E• Eliminer la source de la
contamination bactérienneresponsable de lapathologie pulpaire
• Faciliter la pose de la digue• Préparer une cavité d’accès
à quatre murs • Créer des repères
coronaires fiables• Prévenir la fracture de la
dent entre deux séances de traitement
CAS CLINIQUE N° 1 Fig. 1- Avant d’entreprendre un
traitement endodontique,il est nécessaire d’éliminer les tissus
cariés, les anciennes obturations et derestaurer les parois axiales absentes.
Lorsqu’il est possible de placer une matrice, la restauration estréalisée à l’aide d’un matériau
plastique (Fuji IX Fast). CAS CLINIQUE N° 2
Fig. 2 - Lorsque la perte de substancecoronaire est importante et ne permet
pas la mise en place d’une matrice,les parois sont restaurées à l’aide
d’une couronne préformée en nickel-chrome (Adult stainless steel).
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ressante : elle présente une adapta-tion marginale acceptable pour leparodonte et permet de restaurer lespoints de contacts occlusaux et proxi-maux (cas clinique n° 2).• Si la dent doit devenir un pilier pro-thétique, la préparation coronairepériphérique peut être réalisée et unecouronne provisoire mise en placeavant le traitement canalaire. La cou-ronne provisoire vient recouvrir leciment temporaire obturant la cavitéd’accès et améliore ainsi l’étanchéitéentre les séances de traitement. Ilfaut toutefois prendre soin de garderles limites de préparation supragingi-vales afin de permettre la pose d’uncrampon.
AU COURS DU TRAITEMENTENDODONTIQUE
La pose de la digueLes avantages de la digue ont étémaintes fois décrits : pour le praticien,meilleur accès à la zone de soin,meilleure sécurité en évitant le risqued’ingestion ou d’inhalation d’un instru-ment endodontique, pour le patient,meilleur confort par l’absence decontact avec les instruments et sur-tout absence de contact avec la solu-tion d’irrigation.La pose de la digue représente sur-tout un maillon indispensable de lachaîne d’asepsie et le plus grand soindoit être apporté à son étanchéité afin
d’éviter toute contamination salivaire.Pour garantir cette étanchéité, il fautque les parois axiales soient reconsti-tuées et que le caoutchouc vienneparfaitement s’adapter au collet de ladent. L’étanchéité peut être amélioréepar la mise en place de produits spé-cifiques au niveau du sulcus de ladent à traiter (Oraseal) (cas cliniquen° 3).
Le traitement endodontiqueL’acte endodontique doit être réalisédans le respect strict des procéduresd’asepsie et d’antisepsie d’un actechirurgical : utilisation d’une instru-mentation stérile, utilisation abondan-te d’une solution d’irrigation antisep-tique (hypochlorite de sodium)… defaçon à limiter le risque de contamina-tion du système canalaire par desbactéries exogènes.
La cavité d’accèsLa cavité d’accès doit toujours êtreune cavité à quatre murs ; ceci afin deconstituer un réservoir pour la solu-tion d’irrigation (cas clinique n° 4)(19). Ce réservoir de solution (hypo-chlorite de sodium) garantit la décon-tamination de la zone d’intervention etla conduite du traitement endodon-tique dans les meilleures conditionsd’asepsie. Cette cavité à quatre mursest également la garantie d ’unebonne étanchéité de l’obturation tem-poraire placée entre les séances detraitement.
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LES TESTS RÉALISÉS IN VITRO POUR ÉVALUERL’ÉTANCHÉITÉ D’UN MATÉRIAU VIS-À-VIS DU SUBSTRAT DENTAIRE,SONT DE DEUX TYPES les tests de filtration defluides qui permettent dejuger de l’adaptation dumatériau au niveau del’interface et les tests decolonisation bactérienne. Un matériau peut très bienprésenter une mauvaiseadaptation marginale et unebonne résistance à lapénétration bactérienne s’ilprésente des propriétésbactériostatiques. Par exemple, l’amalgame neprésente aucune adhésion ausubstrat dentaire, maisl’interface amalgame-dentn’est pas propice à lacolonisation bactérienne,grâce aux sels argentiques.
CAS CLINIQUE N° 3 Fig. 3 - L’étanchéité de la digue peutêtre améliorée par la mise en placed’un produit spécifique (Oraseal),placé au niveau du sulcus sous lafeuille de digue.
L’obturation coronairetemporaire
Les matériaux d’obturation coronairetemporaire les plus utilisés sont lespréparations oxyde de zinc/sulfate decalcium (cavit ou équivalents com-merciaux) et l’eugénate simple oumodifié par adjonction de résine(Intermediate Restorative Material :IRM). Les produits de la famille ducavit présentent l ’avantage d’unebonne étanchéité marginale liée àleur expansion de prise et, commeinconvénient majeur, leur faible résis-tance à la compression, d ’où uneusure rapide sous l’effet des forces demast ication. L ’IRM présente demeilleures propriétés mécaniques,mais une moins bonne étanchéitémarginale, surtout après thermocycla-ge (4,11). Toutefois, les propriétésantiseptiques de ces deux familles dematériaux leur confèrent une bonnerésistance à la pénétration bactérien-ne. Certains auteurs suggèrent deréaliser une obturation temporaire àdeux étages : du cavit dans lachambre pulpaire, pour l’étanchéité etla facilité de réintervention, et un IRMou un CVI dans la partie occlusale de
la cavité, pour la résistance auxforces de mastication (17). La mise en place d’une obturation tem-poraire doit obéir à des règles strictes,quel que soit le matériau utilisé.• La mise en place dans une cavité àquatre parois avec au moins deuxparois opposées divergentes endirection occlusale (2). • L’épaisseur doit être supérieure à3,5 mm (29) pour garantir une étan-chéité satisfaisante. Il est recomman-dé d’éviter la mise en place d’unegrosse boulette de coton dans lachambre pulpaire, celle-ci ayant poureffet de réduire l’épaisseur du maté-riau d’obturation temporaire. En pra-tique, le matériau d’obturation tempo-raire doit avoir la plus grande épais-seur possible : soit les canaux ne sontpas obturés et, pour faciliter la réinter-vention, de l’hydroxyde de calciumasséché ou une petite boulette decoton est placé au niveau de chaqueorifice canalaire (22), soit les canauxsont obturés et il est préférable deplacer le matériau directement aucontact de la gutta (25).• Dans la mesure où les critèresmécaniques sont respectés, cetteobturation temporaire résiste de façonsatisfaisante à la pénétration bacté-rienne sur une période inférieure àtrois semaines (5).
Le nombre de séancesTout doit être mis en œuvre dans lagestion des rendez-vous pour pouvoirobturer le système canalaire dans lamême séance que la mise en forme.Les conditions cliniques nécessairessont :• l’absence de symptômes liés à uneinfection d’origine endodontique,• la possibilité de sécher parfaitementles canaux (absence de saignementou de suintement apical).Réaliser un traitement canalaire enune séance est facilement envisa-geable pour une monoradiculée, sur-tout avec l’aide d’une instrumentation
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CONDITIONS DE MISE ENPLACE D’UNE OBTURATIONCORONAIRE TEMPORAIRE• Mise en place dans une
cavité à quatre parois dontdeux parois opposéesdoivent être de dépouille
• Epaisseur minimale de 3,5 mm
• Intervalle entre deuxséances inférieur à troissemaines (cas clinique n° 5)
CAS CLINIQUE N° 4Fig. 4 - La cavité d’accès à quatre
parois permet la création d’un réservoir de solution d’irrigation
(hypochlorite de sodium)
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NOMBRE DE SÉANCESCONSACRÉES AU TRAITEMENTLe moyen le plus sûr de limiterles risques de contaminationpar les bactéries de la cavitébuccale entre les séances estde terminer le traitement en unnombre de séances le plusrestreint possible.
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rotative en nickel-titane, mais peuts’avérer plus difficile pour une pluri-radiculée, plusieurs stratégies sontalors possibles.• Traiter la dent, canal par canal,comme une succession de monoradi-culées, chaque canal étant nettoyé,mis en forme et obturé en une séance.Cette stratégie est possible, à condi-tion de ne pas introduire le moindreinstrument dans un canal qui ne seraitpas mis en forme dans la séance.• Terminer la mise en forme duréseau canalaire, lors d’une premièreséance et obturer lors d’une secondeséance. Entre les deux séances, unantiseptique est laissé en place dansl’espace canalaire : hydroxyde de cal-cium, chlorhexidine…
APRÈS TRAITEMENT
La restauration coronaireIl est désormais établi que l’obturationcanalaire seule ne constitue pas unebarrière suffisante contre les bacté-ries de la cavité buccale. La restaura-tion coronaire constitue un complé-ment indispensable à l’obturationcanalaire pour l ’étanchéité et lapérennité du traitement. La restaura-tion coronaire doit être mise en place
le plus rapidement possible après lafin du traitement canalaire.Les stratégies varient en fonction ducas clinique :• un ancrage radiculaire n’est pasnécessaire : la solution consiste alorsà placer un CVI dans les entréescanalaires et la chambre pulpaired ’une épaisseur d’au moins 1mmjuste après l’obturation canalaire.C’est une solution simple, rapide àmettre en œuvre et efficace contre lesrisques de colonisation bactérienne(8). La restauration coronaire complè-te peut alors être terminée dans uneséance suivante (cas clinique n° 6).• Un ancrage radiculaire est néces-saire pour la rétention de la restau-ration
Quand et comment préparerl’espace d’ancrage ?
Il est préférable de désobturer la por-tion canalaire destinée à recevoir letenon dans la même séance quel’obturation canalaire : la portion api-cale de l’obturation canalaire est, decette façon, compactée alors que leciment de scellement canalaire n’apas encore durci et l’opération peutêtre réalisée alors que la digue estencore en place (13, 18). La portiond’obturation canalaire résiduelle doit
CAS CLINIQUE N° 5 Fig. 5 -a) Situation initiale b) Le matériau d’obturationtemporaire doit être mis en place dansune cavité à quatre parois comportantdeux parois antagonistes divergentesen direction occlusale afin de résisteraux forces de compression occlusaleentre les séances. L’épaisseur du matériau doit être au minimum de 3,5 mm.
LA RESTAURATIONC O R O N A I R ETout délai entre le début d’untraitement endodontique et lamise en place de larestauration coronairereprésente un risque decontamination ou de re-contamination de l’espaceendodontique par lesbactéries de la cavité buccale.
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être d’au moins 4 mm, quelle que soitla technique d’obturation, afin de pré-server une étanchéité suffisante. Pour désobturer, plusieurs techniquessont possibles :• en utilisant une source de chaleur(sonde chauffée à la flamme,touch’n’heat Analytic technology, Sys-tem B®) pour reti rer la gut ta parpetites portions et compacter vertica-lement l’obturation résiduelle à l’aided’un fouloir (ou plugger) ;• en util isant un foret de Gates àvitesse élevée (15 000 trs/mn), defaçon à réchauffer la gutta par friction.
Le foret doit avoir un calibre inférieurà celui de la port ion canalaire àdésobturer afin d’éviter toute interfé-rence avec les parois. La guttaréchauffée s’enroule autour de la par-tie inactive du foret et la portion rési-duelle de l’obturation est compactée àl’aide d’un fouloir (ou plugger) (cas cli-nique n° 7) (16) ;• les techniques d ’obturation avectuteur (ThermaFill, HeroFill…) néces-sitent une fraise spécifique et doiventêtre réalisées au cours d’une séanceultérieure à celle de l’obturation.
CAS CLINIQUE N° 6Fig. 6 - Lorsqu’un tenon
n’est pas nécessaire à la rétention de la restauration coronaire,
un ciment verre ionomère est mis en place
au niveau des orifices canalaires et du plancher pulpaire le jour de
l’obturation canalaire (Fuji II LC)
CAS CLINIQUE N° 7Fig. 7 - La désobturation de la partie
coronaire du canal est réalisée à l’aide d’un foret de Gates utilisé
à vitesse élevée (15 000 Trs/mn),immédiatement après l’obturation
canalaire, alors que la digue estencore en place
CAS CLINIQUE N° 8 Fig. 8 - Après dépose de la couronneprovisoire, la digue est mise en place,le logement de tenon débarrassé desrésidus de ciment de scellement.Rincer à l’aide d’un antiseptique(hypochlorite de sodium). L’inlay-core est ensuite scellé (pièce prothétique réalisée par P. Loisel).
La décision d ’avoir recours à unancrage intra-canalaire doit être analy-sée avec soin, car la préparation d’unlogement de tenon accroît le risqued’échec endodontique (7). Dans tousles cas, il est important de ne pas lais-ser d’espace vide entre l’extrémité dutenon et la portion résiduelle de guttaau moment du scellement.
Quand sceller le moyend’ancrage ?
Le moyen d’ancrage doit être mis enplace le plus rapidement possibleaprès désobturation canalaire. Dansle cas contraire, l ’espace laissévacant devient un site idéal pour laprolifération bactérienne, alors quel’étanchéité de l’obturation canalairediminue avec la longueur résiduellede l’obturation canalaire (15). Chaquefois que les conditions biomécaniquesle permettent, les restaurations entechnique directe doivent donc êtrepréférées aux restaurations en tech-nique indirecte (12). En cas de scelle-ment différé du tenon, l’espace vacantpeut être obturé temporairement parune suspension d’hydroxyde de cal-cium (14).Si la réalisation d’une restaurationindirecte (inlay-core) s’avère indispen-sable, une couronne provisoire àtenon doit être mise en place et scel-lée avec un ciment de scellementtemporaire. Cette couronne provisoiredoit être laissée en place le moinslongtemps possible, le matériau descellement temporaire se dégradantrapidement (10, 21).
Scellement ou collage ?Différents types de ciments ont étéproposés pour sceller les tenons radi-c u l a i r e s . On peut d istinguer lesciments classiques (Phosphate dezinc, polycarboxylates, ciments verreionomère) et les colles issues dessystèmes adhésifs utilisés en dentis-terie restauratrice (Superbond, Pana-via 21). Parmi les ciments, la meilleu-
re étanchéité est donnée par les CVI,le ciment Phosphate de zinc donnantde mauvais résultats aux tests de fil-tration de fluides (20). Peu de travauxsont publiés sur l’étanchéité descolles comme moyen d’assemblagedes tenons radiculaires et les étudesdisponibles font état de résultats trèsvariables (3, 30). On peut considérer,en extrapolant les résultats obtenusdans les études destinées à évaluerl’étanchéité des matériaux d’obtura-tion des cavités coronaires, que les
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DÉSOBTURATION DE LA PORTION CORONAIRE EN VUE DE LAPRÉPARATION D’UN LOGEMENT DE TENON• Désobturer si possible dans la séance d’obturation canalaire et sous digue• Désobturer à chaud• Ménager une portion résiduelle d’obturation d’au moins 4 mm
CONDITIONS DE SCELLEMENT D’UN INLAY-CORE• Sceller si possible sous digue• Désinfecter le (ou les) logement(s) de tenon avant scellement (hypochlorite,
c h l o r h e x i d i n e )• Sécher soigneusement à l’aide de cônes de papier• Injecter le ciment de scellement dans le logement de tenon au contact de la
gutta (cas clinique n° 8)
CAS CLINIQUE N° 9Fig. 9 - Ce patient consulte
pour un abcès d’origineendodontique au niveau de la 36.
La lésion autour de la racine distaleétant très importante, il est décidé desuivre l’évolution de la lésion après
la mise en place d’un inlay-core et d’une couronne provisoire.
A un an, la guérison est complète, une couronne d’usage peut être mise en place
techniques de collage sont beaucoupplus sensibles aux conditions de miseen œuvre et, en particulier, nécessi-tent la présence de la digue (6).
CONSIDÉRATIONS SUR L’ORGANISATION DU PLAN DE TRAITEMENTENDO-PROTHÉTIQUE
RetraitementUn échec endodontique peut êtreconsidéré comme le résultat d’uneperte d ’étanchéité du cont inuumendo-prothétique. Lorsqu’une dentdoit être retraitée, la priorité est dedéposer les anciennes restaurations
coronaires et de restaurer la dent defaçon étanche afin d ’éliminer uneéventuelle porte d’entrée pour lesbactéries.Face à un échec endodontique, ilfaut toujours soupçonner unecontamination coronaire.
Temporisation des dentsinfectées
Après le traitement d’une dent présen-tant une parodontite apicale, il estcourant d’attendre quelques moisavant d’entreprendre une restaurationprothétique pour s’assurer de l’évolu-tion favorable de la lésion. Cette tem-porisation ne doit se faire qu’après lamise en place d ’une restaurationétanche de la cavité d’accès endodon-tique (CVI, tenon préfabriqué et com-posite, inlay-core) (cas clinique n° 9).
Organisation d’un plan detraitement pluridisciplinaire
Lors de l’élaboration d’un plan de trai-tement complexe incluant plusieurstraitements endodontiques, une chi-rurgie parodontale et une réhabilita-tion prothétique, il est impératif que laphase chirurgicale soit située :• soit avant les traitements endodon-tiques, si une élongation coronaire est
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COLLAGE ET EUGÉNOLLa présence d’eugénol dans les ciments endodontiques peut interférer avecles matériaux de collage utilisés pour la restauration coronaire. Deux aspectssont à considérer :• La présence de ciment de scellement endodontique sur les parois
dentinaires interdit le contact direct entre les colles et la dentine : il est doncnécessaire d’éliminer les résidus de ciment avant d’entreprendre lesprocédures de collage. Pour retirer efficacement le ciment, il est nécessaired’avoir recours à des moyens mécaniques (fraise utilisée à basse vitesse), le rinçage à l’aide d’un solvant étant insuffisant.
• La contamination des tubules dentinaires par l’eugénol est susceptible deperturber l’adhésion des matériaux de collage. Il semblerait toutefois que lesadhésifs récents soient moins sensibles à ce phénomène (24).
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CAS CLINIQUE N° 10 Fig. 10 - Le plan de traitement retenu pour la réhabilitationdu secteur 4 comprend : la reprise des traitementsendodontiques, une chirurgie parodontale et unerestauration prothétique sous forme de couronnes céramo-métalliques. Ce traitement demande de nombreuses séanceset une temporisation après chirurgie parodontale. L’objectifest ici d’éviter une contamination bactérienne par voiecoronaire au cours du traitement. La mise en place decouronnes provisoires, qui viennent recouvrir les cimentsd’obturation temporaires, permet de gérer au mieux lesrisques de percolation coronaire entre les séances.Lors de la première séance de traitement, les anciennesprothèses sont déposées et les préparations périphériquesreprises en gardant des limites supra-gingivales pourpermettre la mise en place d’un crampon. Les couronnesprovisoires (préalablement préparées sous forme decoquilles au laboratoire) sont rebasées sur les anciennesobturations coronaires. Les couronnes provisoires sont alorsretirées et polies. Les anciennes obturations coronaires(amalgames) sont déposées et les couronnes provisoires sontscellées à l’aide d’un ciment adhésif (Durelon) en ayantpréalablement vaseliné l’intrados. Lors des séances suivantes, l’intrados des couronnesprovisoires ayant été vaseliné, le ciment adhésif reste sur lespréparations et restaure temporairement les paroispermettant d’obtenir une cavité d’accès endodontique à quatre murs. La mise en place des couronnes provisoires à la fin de chaque séance de traitement endodontiqueaméliore l’étanchéité de l’obturation temporaire (cavit) et laprotège des sollicitations mécaniques liées à la mastication.
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nécessaire pour pouvoir poser uncrampon sur la dent à traiter ;• soit après l’obturation des cavitésd’accès afin d’éviter les risques depercolation des obturations coro-naires temporaires, durant la phasede cicatrisation parodontale (1). La mise en place de couronnes provi-soires dès le début du traitement peutêtre une aide pour maintenir l’étan-chéité coronaire au cours des diffé-rentes étapes du traitement (cas cli-nique n° 10).
Absence d’obturationcoronaire durant plusieursmois
Lorsqu’une dent ayant subi un traite-ment endodontique est restée plu-sieurs mois sans obturation coronaire(l’obturation canalaire étant restéedirectement au contact de la salive),le traitement canalaire doit être refaitavant la mise en place d’une restau-ration coronaire (27).
Traitement de temporisation à l’hydroxyde de calcium
Lorsqu’un traitement d’apexification(ou un traitement de temporisationaprès un traumatisme) est entreprispar application répétitive d’hydroxydede calcium, le laps de temps entre lesséances peut être de plusieurs mois.Il est préférable, dans ce cas, d’obtu-rer la cavité d’accès à l’aide d’un CVIpour limiter les risques de contamina-tion bactérienne.
Temporisation et éclaircissement interne
L’éclaircissement interne des dentsdépulpées en technique ambulatoirepasse par l’utilisation de peroxyded ’hydrogène ou du perborate desodium en suspension aqueuse. Leprincipe actif de ces produits est lalibération d’oxygène naissant péné-trant sous pression dans les tubulesdentinaires. L’oxygène actif, trèsagressif, ne doit en aucun cas entrer
en contact avec le parodonte aurisque de voir apparaître des résorp-tions radiculaires. Il est donc néces-saire de mettre en place une barrièreétanche sur l’obturation canalaire,d’une épaisseur d’au moins 2 mm,située coronairement par rapport auniveau de l’attache épithéliale (eugé-nate, CVI, MTA…).
CONCLUSIONLa pénétration des bactéries et deleurs toxines, par voie coronaire, estun facteur d’échec à moyen termed’un traitement endodontique. Il estessentiel d’orienter les procédures cli-niques d’un traitement endo-prothé-tique vers une limitation du risque decontamination par les bactéries de lacavité buccale au cours des diffé-rentes étapes du traitement. Pourlimiter ce risque, il est nécessaire deréaliser :• l’ensemble des procédures de traite-ment dans un respect strict des pro-cédures d’asepsie : élimination destissus cariés, nettoyage des surfacesdentaires, mise en place d’un champopératoire étanche, utilisation d’uneinstrumentation stéri le, irr igationabondante à l’aide d’une solution anti-septique (hypochlorite de sodium), • une cavité d’accès à quatre paroisafin de constituer un réservoir pourles solutions d’irrigation et d’assurerl’étanchéité des ciments d’obturationcoronaire temporaire,• une restauration coronaire ou coro-no-radiculaire étanche immédiate, oudans un délai le plus court possible,après l’obturation canalaire. Les travaux en cours sur les maté-r iaux d ’obturat ion endodontiquedevraient permettre, à l’avenir, d’amé-liorer l’étanchéité à la pénétrationbactérienne par voie coronaire etd’améliorer ainsi le pronostic à longterme des dents dépulpées.
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Correspondance :Dominique Martin
21, rue Fabre d’Eglantine75012 Paris
FRANCEEmail : [email protected]
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66 REALITES CLINIQUES Vol. 15 n° 1 2004
RESUME
LA TEMPORISATION ENDOPOTHÉTIQUE : ASPECTS CLINIQUESIl est maintenant admis que la percolation des bactéries et de leurs toxines par voie coronaire est un facteur d’échec à
moyen terme d’un traitement endodontique. Cette notion nouvelle incite à reconsidérer les procédures cliniques endo-prothétiques afin de limiter les risques de contamination par les bactéries de la cavité buccale à toutes les étapes. Le traitement doit être conçu globalement dans le respect d’une chaîne d’asepsie : le début de cette chaîne d’asepsiecommence avant même le traitement canalaire, par la gestion des cavités coronaires, et se termine par la mise en placede la restauration coronaire d’usage. Cet article décrit, pour chaque étape du traitement, les mesures d’asepsiedestinées à minimiser les risques de contamination bactérienne ainsi que les facteurs de risque liés à chaqueprotocole.
ABSTRACT
ENDODONTIC-PROSTHETIC TEMPORIZATION: CLINICAL ASPECTSIt is now accepted that the percolation of bacteria and their toxins via the crown is the factor which leads to failure ofan endodontic treatment over the average period of time. This new notion encourages us to reconsider endodontic-prosthetic clinical procedures, in order to limit the contamination risks presented by the bacteria in the oral cavity atevery step along the way. Treatment must be conceived in an overall manner, with respect to an antiseptic regimen:this antiseptic regimen begins even before the canal treatment, with the management of the coronal cavities, and itends with the placement of the particular coronal restoration that is used. This article describes, for each step of thetreatment, those antiseptic measures designed to minimize the bacterial contamination risks, as well as the risk factorsattached to each protocol.
RESUMEN
LA TEMPORIZACIÓN ENDOPROTÉSICA: ASPECTOS CLÍNICOS Actualmente se admite que la percolación de las bacterias y de sus toxinas por vía coronal es un factor de fracaso aplazo medio de un tratamiento endodóncico. Esta nueva noción incita a reconsiderar los procedimientos clínicosendoprotésicos, para limitar los riesgos de contaminación por las bacterias de la cavidad bucal en todas las etapas. Eltratamiento debe ser concebido globalmente respetando una cadena de asepsia, cadena de asepsia que comienzaincluso antes del tratamiento canalar, por la gestión de las cavidades coronales, y termina con la instalación de larestauración coronal habitual. Este artículo describe, para cada etapa del tratamiento, las medidas de asepsiadestinadas a minimizar los riesgos de contaminación bacteriana, así como los factores de riesgo relacionados concada protocolo.