les evaluations de pratiques professionnelles (epp)

Les Evaluations de Pratiques

Professionnelles (EPP)

Michel CAZABAN

20/11/2014

Double obligation

• - Individuelle DPC

• - Institutionnelle Certification

3

La démarche évaluative

au cœur même de la pratique

«Quiconque prétendant prendre une décision

médicale responsable doit avoir une idée, fut-

elle confuse, de sa justification, de ses

conséquences et des espoirs que le malade

peut fonder sur sa réalisation».

David Eddy

D. Eddy directed the Center for Health Policy research and education at Duke (USA).

- Analyse de la pratique professionnelle

- En référence à des recommandations

- Selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé

- Inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques»

La définition de l’EPP

Les enjeux de l’EPP dans la V2014

• Se positionner dans la continuité et renforcer les exigences en matière d’EPP

• Chercher un déploiement dans l’ensemble des secteurs d’activité,

• Faire de l’EPP un temps incontournable intégré dans la pratique des professionnels de santé,

• S’assurer de la cohérence des exigences avec les autres dispositifs : DPC, accréditation des médecins et des équipes médicales

6

Objectifs de l’EPP dans la V2014

• Mise en place par l’établissement d’un système de management et de responsabilisation qui rassemble les gestionnaires et les soignants autour d’objectifs communs d’amélioration de la qualité des soins

– Développement de l’ analyse des pratiques à part entière dans la politique qualité et sécurité des soins

– Suivi de l’état d’avancement des démarches d’EPP et de leur impact

Critères Spécifiques de l’EPP 2014

Critère 1f : Politique et organisation de l’EPP (PEP)

– Stratégie de développement de l’EPP inscrite dans la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,

– Concertation entre les professionnels du soins et les gestionnaires,

– Organisation du déploiement des démarches d’EPP sur l’ensemble des secteurs d’activité clinique ou médico-technique,

– Accompagnement et information des professionnels,

– Suivi des démarches et de leur impact, révision de la stratégie en fonction des résultats.

8

Mise en place par l’établissement d’un déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité cliniques ou médico-techniques

– Conduite de modalités spécifiques d’évaluation dans certains secteurs (analyse de la morbidité-mortalité et RCP)

– Conduite de démarche de pertinence des soins

– Conduite de démarches d’EPP liés aux indicateurs.

Critères Spécifiques de l’EPP


CRITERE 28 a : « Mise en œuvre des démarches d’EPP »

• Dans tous les secteurs

• exigences spécifiques à certains domaines d’activité ; – Réunion de concertation pluridisciplinaire pour les secteurs exerçant

une activité de cancérologie

– Analyse de la mortalité-morbidité : anesthésie-réanimation, chirurgie, cancérologie


28 b : Evaluer la pertinence, c’est à dire l’adéquation aux besoins des patients des indications d’hospitalisation, des durées de séjour, des actes diagnostiques et thérapeutiques

28 c : Inciter les établissements à intégrer dans leurs démarches d’EPP des indicateurs de pratique clinique. Ces indicateurs peuvent être liés à une pathologie, un problème de santé ou une activité spécialisée.

11

Des exigences d’EPP thématiques

portées également

par d’autres critères du manuel

CHAPITRE 1

Management de l’établissement

Exemples :

Critère 8.d : Évaluation des risques a priori.

Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables. PEP

Critère 8.h : Bon usage des antibiotiques. IND

Critère 8. g : Maîtrise du risque infectieux IND PEP

CHAPITRE 2

Prise en charge du patient

Exemples :

Critère 12.a : Prise en charge de la douleur. PEP IND

Critère 19.b :Troubles de l’état nutritionnel. IND

Critère 20.a : Démarche qualité de la prise en charge

médicamenteuse du patient. PEP IND

Critère 20.b : Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

12

L’Evaluation des

Pratiques Professionnelles

le tableau de bord EPP

Mois Année 28a 28b 28c

Anesthésiologie RMM en

anesthésiologie 3 2007

Aides mémoires et

suivi d'indicateursX

Etape 3 : Mise en œuvre des actions d’amélioration OU

Organisation formalisée, régulière, sans évaluationOUI NON

COMMUNICATION

sur la DEMARCHE

et les RESULTATS

de la DEMARCHE

TABLEAU DE BORD EPP

SECTEURS CLINIQUES ET

MEDICO-TECHNIQUES

CONCERNES )

INTITULE DE LA

DEMARCHE EPPCRITERE DU MANUEL ETAT D'AVANCEMENT

TYPE DE

DEMARCHE

DATE DE DEBUT

DE LA DEMARCHEOA

AMELIORATION

DES

PRATIQUES

C:/Documents and Settings/y.sami/Local Settings/Temp/notesA477DF/MEL-EXEMPLE COTATION TB EPP ENV INSTITUTIONNEL-/20090108_TABLEAU_BORD_V2010.xls

Synonymes:

Roue de Deming

Boucle de la qualité

Démarche Qualité

1. Plan

Planifier

Je définis mon projet

2. Do

Faire

Je mets en œuvre

mon projet

4. Act

Améliorer Je corrige

ma pratique

3. Check

Analyser Je compare

ma pratique

à mon projet

Plan Do ChecK Act (PDCA)

Des méthodes validées

L’audit clinique et l’audit clinique ciblé (ACC) La revue morbi-mortalité (RMM) La revue de pertinence des soins

Le chemin clinique

Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs : staff EPP Les indicateurs de performance Les réseaux de santé

Objectifs Approche Méthodes utilisables

Bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art.

Approche par comparaison à un référentiel.

- Audit clinique. - Audit clinique ciblé. - Revue de pertinence. - Enquête de pratique.

Optimiser ou améliorer une prise en charge. Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité.

Approche par processus. Analyse de processus. Chemin clinique.

Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la survenue d’événements indésirables.

Approche par problème.

Méthode de résolution de problème. Analyse des processus. Revue de mortalité-morbidité. Méthodes d’analyse des causes.

Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat.

Approche par indicateur.

Mise en place et analyse d’indicateurs. Maîtrise statistique des processus.

Les approches de l’EPP

Choix de la thématique porteuse de potentialités d’amélioration

• Fréquence de la pathologie Et/ou • Variabilité des pratiques Et/ou • Gravité des écarts // référentiel Et/ou • Coûts engendrés Et/ou • Faisabilité et acceptation des actions correctives Et/ou • Politique locale (projet médical, de pôle, de service) ou

nationale (programme, plan ….) • …..

Objectifs,

actions d’amélioration a priori

• Exemple :

– Améliorer la prise en charge des escarres en …..

– Réduire le risques d’erreur , les taux d’infections……

– Limiter le nombre ……

Positionnement par rapport

à des références (recommandations, référentiels…)

• HAS, ministère

• Sociétés savantes : SF2H….

• Conférences de consensus

• Procédures, protocoles institutionnels

• …..

Objectifs Approche Méthodes utilisables

Bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art.

Approche par comparaison à un référentiel.

- Audit clinique. - Audit clinique ciblé. - Revue de pertinence. - Enquête de pratique.

Optimiser ou améliorer une prise en charge. Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité.

Approche par processus. Analyse de processus. Chemin clinique.

Traiter un dysfonctionnement ou faire face à la survenue d’événements indésirables.

Approche par problème.

Méthode de résolution de problème. Analyse des processus. Revue de mortalité-morbidité. Méthodes d’analyse des causes.

Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat.

Approche par indicateur.

Mise en place et analyse d’indicateurs. Maîtrise statistique des processus.

Choix de la méthode (1)

• Descriptif de l’étude • Services et population concernés (Inclusions, Exclusions) • Taille de l’échantillon • Durée et période de recueil

• Recueil des données – Outils (grille de recueil, grille d’utilisation …) – Par qui ?

• 15 à 20 items maximum, Non interprétables, Réponses fermées

très majoritairement, Si niveau d’appréciation : en nombre pair

Choix de la méthode (2)

Résultats 1

• A communiquer OBLIGATOIREMENT

• Dans un délai raisonnable après l’évaluation

Définition d’objectifs d’amélioration Mise en œuvre des actions

• Cibler des objectifs en nombre limité : maximum 4 à 6

• Réalisables : • avant tout centrés sur les ajustements de pratiques (réorganisation) • ce n’est un moyen pour demander des effectifs

• Définis avec les personnels en charge de la réalisation

• Evaluer la faisabilité • S’assurer des conséquences collatérales éventuelles

• Mettre en œuvre : accompagnement, réajustement

Calendrier

Actions Début Fin Qui ?

Constitution groupe de travail pluridisciplinaire

Appropriation méthodologie par le groupe de travail

Recueil de données

Saisie des données

Analyse de données

Définition actions d’amélioration

Validation des actions d’amélioration

Mise en œuvre des actions d’amélioration

Nouvelle mesure (critères identiques ou indicateurs)

L’AUDIT CLINIQUE CIBLE

26

L’audit clinique (AC) est une méthode d’évaluation des pratiques par comparaison à des références admises.

Sa principale caractéristique est de mesurer les écarts entre la pratique observée et la pratique attendue

C’est une méthode orientée vers l’action.

La réalisation d’un AC s’intègre dans une démarche d’amélioration de la qualité ou peut en être le point de départ.

L’Audit Clinique Ciblé (ACC)

Le référentiel doit être finalisé à partir de données récentes, validées et tenir compte de la réglementation.

Les critères sont des éléments :

– concrets,

– observables permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique ou du thème étudié.

– s’appuient sur des recommandations majeures ou sur un fort consensus professionnel

– représentent un potentiel d’amélioration des pratiques cliniques et organisationnelles

– sont orientés sur la sécurité du patient.

Il est judicieux d’utiliser un référentiel déjà existant, sinon il faudra le créer.


28

Le référentiel se présente sous la forme d’une grille de recueil des données : Savoir utiliser les grilles existantes

Le guide d’utilisation qui l’accompagne, précise

– le sens du libellé des critères

– les situations où la réponse "Non Applicable" est possible

– les instructions relatives au recueil des données (sources d’informations).

L’ACC concerne les pratiques, il peut porter soit :

– sur l’ensemble d’un processus de prise en charge du patient (ex. : prise en charge de l’opéré )

– sur une partie du processus (ex. : la préparation du patient, pratiques au bloc,,,,).

– l’organisation ( transmission d’information BHRe ) et les ressources de l’institution.


Exemple 1 :

Observance de la qualité de la surveillance

des cathéters veineux périphériques ( VVP)

Chef de projet : S. SCHOENHENZ

Cadre de santé Neurologie

Mai 2013

Choix de la thématique porteuse de potentialités d’amélioration

Service de Neurologie : 30 lits, au minimum 50% de patients perfusés

Veinites récurrentes dans l’unité de Neurologie chez les patients porteurs de cathéters périphériques : réflexion demandée par les IDE et médecins

Cathéters présents plus de 4 jours

Pansements souillés, non occlusifs

Recommandations – Référentiels

• 1. SFHH-HAS. Recommandations pour la pratique

clinique - Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. novembre 2005.

• 2. HSCP-SFHH. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. 2010

• 3. Procédure CHU : Pose et surveillance d’un

cathéter veineux périphérique PHYG034, IHYG058 (16/12/2012)

Recommandations - Référentiels

• 3. Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code Les dispositions réglementaires des parties IV et V du code de la santé publique font l'objet d'une publication spéciale annexée au Journal officiel de ce jour.

• 4. Code de la Santé Publique Partie réglementaire – Professions de santé – Livre III :

Auxiliaires médicaux – Titre I : Profession d’infirmier ou d’infirmière

Art. R4311-5 – Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier

accomplit les actes suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne […] – 36° Surveillance des cathéters

Objectifs

Principal : Diminuer le risque infectieux des patients porteurs

de cathéters périphériques

Secondaires : Amener l’équipe à une réflexion soignante sur

l’amélioration de la surveillance des cathéters périphériques

Identifier les critères de surveillance des cathéters

périphériques Réajuster les pratiques professionnelles

Analyse de l’organisation

et des pratiques • Méthode prospective :

– Audit clinique ciblé – Réunion de concertation soignante

• Champ de l’étude : L’ensemble des patients présents

porteurs d’un VVP • Descriptif de l’étude : Réalisation d’une grille

d’évaluation et programmation de 2 jours d’audit • Auditeurs : Cadre de santé – chef de projet, FF.

Cadre de santé, 2 IDE et 1 AS

Grille

d’audit

Résultats de l’Audit 1

• 60 patients présents porteurs d’une VVP 20 patients porteurs de cathéters périphériques.

Autres perfusions centrales :

o VVC : 4 o Picc-line : 6 o PAC : 2


Item Indicateurs Audit 1 Niveau

satisfaction

Commentaires

Date Dates renseignées

85% 2 VVP datant de plus de 96 heures (10%)

Insertion Points d’insertion non douloureux

Points d’insertion sans rougeur

Points d’insertion sans écoulement

Points d’insertion visibles

95%

100%

60%

70%

8 points d’insert° avec écoulement de sang

6 points d’insertion non visibles du fait d’un écoulement de sang

17/20

19/20

20/20

12/20

14/20



satisfaction

Commentaires

Trajet - absence de douleur

- absence de rougeur

- absence de chaleur

- absence d’induration/

diffusion

100%

Pansem

ent

-Pansement transparent

-Pansements occlusifs, hermétiques sur les 4 côtés

- Pansement propre

- Pansement sec

95%

90%

60%

100%

1 pst avec bande de protection

2 psts décollés sur zone non dépilées

20/20

19/20

18/20

12/20

20/20



satisfaction

Commentaires

Ligne - Ligne de perfusion propre (sans dépôt)

- Ligne de perfusion fermée

60%

85%

7 lignes de perfusion avec dépôts de sang

1 ligne de perfusion par terre

3 lignes non fermées, présence de bouchons mais robinets ouverts

17/20

12/20

Mise en œuvre d’actions

d’amélioration: Audit 1

Présentation des résultats à l’équipe

Distribution nominative aux soignants des critères de surveillance des VVP

Programmation d’une date d’Audit 2 pour avril 2013

Résultats comparatifs :

audits 1/2

Item Indicateurs Audit 1 Audit 2

Commentaires

Date Dates renseignées

2 VVP datant de plus de 96 heures

1 retour scanner

Insertion Points d’insertion non douloureux

Points d’insertion sans rougeur

Points d’insertion sans écoulement

Points d’insertion visibles

17/20

19/20

20/20

12/20

14/20

17/17

16/17

15/17

14/17

13/17

Item Indicateurs Audit 1 Audit 2 Commentaires

Trajet - Absence de douleur

- Absence de rougeur

- Absence de chaleur

- Absence d’induration/

diffusion

Pansem

ent

- Pansement transparent

- Pansements occlusifs, hermétiques sur les 4 côtés

- Pansement propre

- Pansement sec

1 pst avec bande de protection

2 psts décollés sur zone non dépilées

20/20 17/17

19/20 17/17

18/20 15/17

12/20 12/17

19/20 17/17


audits 1/2


audits 1/2

Item Indicateurs Audit 1 Audit 2 Commentaires

Ligne - Ligne de perfusion propre (sans dépôt)

- Ligne de perfusion fermée

12/20 11/17

17/20 17/17

Bilan

• Amélioration de la surveillance du point

d’insertion : plus de visibilité du point

• Moins d’écoulement de sang,

• pansement moins taché de sang

• Les lignes de perfusion sont toutes fermées

dans l’audit 2

Par contre la propreté et le changement

des lignes de perfusions sont à reprendre.

Mise en œuvre d’actions

d’amélioration suite Audit 2

Réunion d’équipe : le 30 mai

Reprises des points importants

Création de support/photos : pose du pansement, visibilité du point de ponction, sensibilisation des lignes de perfusions

…je surveille….tout

Perspectives envisageables

Extension de l’amélioration des surveillances et des PP à l’ensemble des voies veineuses (VVP, VVC, PAC, Pic-line)

Nouvel audit dans un an : Avril 2014

Calendrier

Actions Début Fin Qui ?

Information des instances et

constitution groupe de travail pluridisciplinaire

Octobre 2012 Juin 2013 Chef projet

Appropriation méthodologie par le groupe de travail, revue de la littérature Octobre 2012 Février 2013 Groupe de travail

Elaboration de la grille d’évaluation Novembre 2012 Novembre 2012

Groupe de travail

Recueil de données : premier tour d’audit 26 Novembre

4 décembre

Groupe de travail

Saisie et analyse des données Décembre 2012 Avril 2013 Groupe de travail

Définition, validation des actions d’amélioration

Présentation de la bonne démarche

Janvier 2013 Février 2013 Groupe de travail

Mise en œuvre des actions d’amélioration Février 2013 Juin 2013 Groupe de travail

Deuxième tour d’audit Avril 2013 Fin avril 2013 Groupe de travail

Analyse et présentation des résultats finaux Mai 2013 Juin 2013 Groupe de travail

Exemple 2 :

Impact d’un programme d’amélioration de la

préparation et de la pose d’un traitement par voie

parentérale en chirurgie digestive, USCC

Chefs de projet : S. CHATELIER, S. RIZZO cadres de santé

Rencontre EPP certification

26/09/2013

Choix de la thématique : objectifs

• Pratique professionnelle – Fréquence +++

– Variabilité importante des pratiques

– Gravité des écarts // référentiel risque de majoration d’infection du site d’injection

risque d’erreur dans l’administration du traitement

risque d’accident à exposition de sang (AES)

– Demande d’harmonisation des pratique par l’équipe

• Majoration des coûts : hospitalisation prolongée, augmentation des consommations des DM et des traitements

• Politique institutionnelle – Projet de soins Axes 1 et 2 du 2011-2016, projet de soins du service :

amélioration de la qualité des pratiques dans l’unité

– Politique d’accompagnement des nouveaux arrivants et des étudiants

Améliorer et uniformiser les pratiques

Structure mise en place, référentiels

et communication

• Groupe de travail pluridisciplinaire Cadres : 2 dont le chef de projet Infirmiers : 4 IDE Experts : Pharmacienne, Cadre de santé en hygiène , Cadre formateur Cadres collaborateurs : 4

• Référentiels Manuel de certification V2010 Procédures institutionnelles

• Conduite d’un audit de pratiques (2 tours de jour et de nuit)

Hygiène de base, prescription-préparation-administration, sécurité

• Présentation de la démarche

CLIN (07/05/2013),

CSIMRT (22/10/2013)

• Information sur la désinfection des flacons de produits pharmaceutiques (note AFSSAP 2002)

• Validation de l’administration du traitement en temps réel : 71 à 89%

• Implication et engagement du service dans le projet d’amélioration du tri des DASRI

Mesures d’impact

organisationnelles

• Rappel des fondamentaux en hygiène dans le service par l’EOH

• Rapprochement avec les cadres formateurs

– Concordance entre la formation théorique et la pratique

– Ajustement de la conduite de l’atelier à l’IFMS

Mesures d’impact : formation

• Prise de conscience du respect de l’hygiène des mains et de la tenue vestimentaire : 89% à 92,6%

• Plus de rigueur dans la réalisation des actes de soins – Friction de SHA

• Avant la préparation : 86% à 93%

• Avant le branchement : 55% à 78%

– Désinfection des bouchons et du site d’injection : 28% à 74%

– Vérification du retour veineux : 49% à 67%

– Réglage et contrôle du débit : 93% à 100%

• Renforcement de l’information au patient 83% à 93%

Mesures d’impact :

prise en charge clinique

Diminution du nombre d’infection sur cathéters :

2012 – 104 2013 – 45 (9 mois)

115

108104

45

0

20

40

60

80

100

120

140

2010 2011 2012 2013

No

mb

re d

e C

ath

éte

rs p

osit

ifs

Mesures d’impact : structurelles et

matérielles

• Augmentation du parc de pompe de régulation de débit (+ 6) – Parc standardisé

• Rapprochement du SIH (chef de projet et cadre référent) pour une meilleure utilisation informatique – Réduire les temps de connexion

– Améliorer l’ergonomie du dossier soins et pancarte, transmissions ciblées

Perspectives

• Réalisation d’un troisième tour avant fin 2013 – Ajustement de la grille

– Elaborer le guide de l’auditeur

• Concilier la rigueur de l’identitovigilance et la représentation du soins – Développer une culture

LA REVUE MORBI MORTALITE

Qu’est ce qu’une Revue de Morbi-Mortalité

• Analyse collective, rétrospective, et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès ou d’une événement morbide ( ISO)

• Elle a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge et la sécurité des soins.

La non culpabilisation des professionnels est indispensable

Analyse systémique

• Analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments organisationnels, techniques et humains ayant contribué à la prise en charge d’un patient

• Permet de : – Dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus – Faire le bilan des forces et des vulnérabilités – Identifier et de mener des actions d’amélioration adaptées

Comment mettre en œuvre

une RMM • Un responsable : médecin

référent expérimenté et reconnu

• Définition des cas présentés ? – Tous les décès ou événements

morbides ?

– Ex : décès non expliqués ?

• Les participants – Médecins concernés

– Paramédicaux

• Fréquence des réunions – 4 par an

– 1 réunion ciblée sur le suivi des actions d’amélioration : RMM bilan annuel

Une charte

Une procédure

Des comptes rendus

Un bilan annuel

Des documents anonymisés

Aucun document nominatif

Le déroulement

Sélection des cas par le médecin référent, +/- cadre

Préparation et présentation du cas Description chronologique des faits sans interprétation

Recherche et identification des problèmes de soins

Recherche des causes Pour chaque problème rencontré recherche des causes et

éléments contributifs

Recherche des actions qui ont ralenti ou atténué l’évolution

Proposition de plan d’actions

Discussion, validation plan d’actions

Communication auprès des professionnels

Suivi du plan d’actions

Revue Morbi Mortalité

Supports de présentation

Présentation factuelle

de l’événement

En quoi l’événement indésirable mérite un traitement

avec analyse des causes ?

– Quand est-ce que l’événement est arrivé ?

– Où cela s’est-il passé?

– Qui est impliqué ?

– Qui l’a détecté ?

– Comment et où cela a-t-il été détecté ?

– D’autres personnes, biens ou structures pourraient-elles être

concernées par cet évènement

Quantification du problème

Les défaillances ou défauts (écarts) de soins

– Défaillance 1

– Défaillance 2

– Défaillance 3

– Défaillance 4

POURQUOI CELA EST-IL ARRIVE ?

Facteurs propres au patient ? Oui Non Commentaire

s

PA1 : L’état de santé du patient est-il complexe, grave ?

PA2 : L’EI est-il survenu dans un contexte de prise en charge

en urgence ?

PA3 : L’expression du patient ou la communication étaient-

elles difficiles (coma, troubles neurologiques, patient

étranger, jeune enfant…) ?

PA4 : La personnalité du patient est-elle particulière et peut-

elle expliquer en partie le dysfonctionnement ?

PA5 : Existe-t-il des facteurs sociaux particuliers susceptibles

d’expliquer tout ou partie des dysfonctionnements?

PA6 : Autre ?

Facteurs individuels ayant

favorisé des erreurs ? Oui Non Commentaire

s

IN1 : Y a-t-il un défaut de qualification des personnes chargées du

soin / de l’acte?

IN2 : Y a-t-il un défaut de connaissances théoriques ou techniques

des professionnels ?

IN3 : Y a-t-il un défaut d’aptitude, de compétence des professionnels

chargés du soin / de l’acte?

IN4 : Les professionnels chargés des soins/actes étaient-ils en

mauvaise disposition physique et mentale (fatigue, maladie, stress,

motivation, etc…) ?

IN5 : Y a-t-il eu une insuffisance d’échange d’information entre les

professionnels de santé et le patient ?

IN6 : Y a-t-il eu une insuffisance d’échange d’information entre les

professionnels de santé et la famille du patient, ses proches ?

IN7 : A-t-on relevé un défaut de qualité de la relation avec le patient

et sa famille ?

IN8 : Autre ?

Facteurs concernant l’équipe ?

Oui Non Commentaire

s

EQ1 : La composition de l’équipe était-elle mauvaise ou inadaptée ?

EQ2 : A-t-on relevé un défaut de communication interne orale et/ou

écrite au sein de l’équipe?

EQ3 : A-t-on relevé une collaboration insuffisante entre

professionnels ?

EQ4 : Existe-t-il des conflits ou une mauvaise ambiance au sein de

l’équipe / un défaut de cohésion ?

EQ5 : La supervision des responsables et des autres personnels a-t-

elle été inadéquate / Y-a-t-il eu un défaut d’encadrement ?

EQ6 : Y a-t-il un manque de recherche d’aide, d’avis, de collaboration ?

EQ7 : Autre ?

Lié à des tâches à accomplir ? Oui Non Commentaires

TA1 : Le(s) protocole(s) ou procédure(s) étaient-ils absents ?

TA2 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils inadaptées ou peu

compréhensibles ?

TA3 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils indisponibles au

moment de survenue de l’événement ?

TA4 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils inutilisables ?

TA5 : Le(s) protocole(s), procédure(s) étaient-ils insuffisamment

diffusés et/ou connus ?

TA6 : Y a-t-il retard dans la prestation ou la programmation des

examens cliniques et paracliniques ?

TA7 : Y a-t-il eu défaut d’accessibilité, de disponibilité de l’information

en temps voulu ?

TA8 : La recherche d’information auprès d’un autre professionnel a-t-

elle été difficile?

TA9 : La planification des tâches était-elle inadaptée ?

TA10 : Les soins/actes ne relevaient-ils pas du champ de

compétence, d’activité du service ?

TA11 : Autre ?

Facteurs d’environnement Oui Non Commentaire

s

CT1 : Les locaux ou le matériel utilisé étaient-ils inadaptés ?

CT2 : Les fournitures ou équipements étaient-ils défectueux, mal

entretenus ?

CT3 : Les fournitures ou équipements étaient-ils inexistants ?

CT4 : Les fournitures ou équipements ont-ils été mal utilisés ?

CT5: Les supports d’information, les notices d’utilisation de matériel

étaient-ils non disponibles ou non adaptés ?

CT6 : La formation ou entraînement des professionnels étaient-ils

inexistants, inadaptés, non réalisés ?

CT7 : Les conditions de travail étaient-elles inadaptées (interruption

répétitives et nombreuses lors d’une tâche, ergonomie, horaires…) ?

CT8 : La charge de travail était-elle trop importante au moment de

l’évènement?

CT9 : Autre ?

Facteurs concernant l’organisation ?

Oui Non Commentaire

s

OR1 : Y a-t-il eu un changement récent d’organisation interne ?

OR2 : Y a-t-il une limitation trop restrictive de la prise de décision des

acteurs du terrain ?

OR3 : Les responsabilités et les tâches étaient-elles non ou mal

définies ?

OR4 : Y a-t-il eu un défaut de coordination dans le service ?

OR5 : Y a-t-il eu un défaut de coordination entre les services, les

structures ?

OR6 : Y a-t-il eu un défaut d’adaptation à une situation imprévue ?

OR7 : La gestion des ressources humaines était-elle inadéquate

(ressources insuffisantes, non formées, mal réparties) ?

OR8 : La procédure de sortie était-elle inadéquate ?

OR9 : Autre ?

Facteurs concernant le contexte

institutionnel Oui Non Commentaire

s

IT1 : Les contraintes financières au niveau de l’établissement sont-

elle à l’origine de l’évènement?

IT2 : Les ressources sanitaires (matériels, nombre de lits, SAMU, …)

sont-elles insuffisantes ou défectueuses ?

IT3 : Les échanges ou relations avec d’autres structures de soins

sont-ils faibles ou difficiles ?

IT4 : Peut-on relever une absence de stratégie, politique / une

absence de priorité / ou des stratégies contradictoires ou

inadaptées ?

IT5 : La sécurité et gestion des risques ne sont-elles pas perçues

comme des objectifs importants ?

IT6 : La culture du signalement des EI et de propositions de

corrections est-elle inexistante ou défectueuse ?

IT7 : Le contexte social était-il difficile ?

IT8 : Autre ?

Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la

survenue de l’évènement ?

• Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce

type d’EI ?

• Si NON, quelles ont été les défenses manquantes ou

non opérationnelles ?

Est-il nécessaire de revoir le système/

l’organisation dans lequel l’EI est survenu ?

• Si OUI, quelles actions peuvent-elles être proposées ?

Quelles sont les actions correctives et préventives

à mettre en oeuvre? • Institution

• Organisation

• Environnement

• Taches

• Equipe

• Patient

Récapitulatif présences, traçabilité

RMM Date Participants CR

Diapo.

Emar. Référents PH CCA DQGR Cadre IDE Invités

= un participant ou pièce (CR, diapo, emargement) disponible pièce non disponible

Suivi actions préconisées RMM 1 du

Cas 1

Chef de

projet

Etat de

réalisation

Commentaires

Cas 2

= action réalisée : action en cours de réalisation : action non réaliosée

LA REVUE DE PERTINENCE

Définition

• La revue de pertinence des soins (RPS) appliquée aux admissions ou aux journées d’hospitalisation ou demande d’examen est une méthode d’amélioration de la qualité qui permet de repérer les admissions ou les journées ou les demandes non pertinentes, d’en rechercher les causes et de mettre en place des plans d’action pour améliorer la prise en charge du patient.

LA REVUE DE CONCERTATION

PLURIDISCIPLINAIRE (RCP)

• EN CANCEROLOGIE

• EN INFECTIOLOGIE

• La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie (en infectiologie…)

LE STAFF EPP

Définition / méthode

• Démarche entre professionnels qui associe : 1. une revue de dossiers préalablement sélectionnés de manière

explicite par l'équipe et qui fait émerger un questionnement sur des domaines variés (modalités de prise en charge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des soins, cas clinique, etc.)

2. une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de preuve) qui permettent d'apporter des réponses aux questions posées

3. une discussion entre professionnels lors d'une réunion appelée staff-EPP

4. des actions d'amélioration et de suivi

Les outils

• Rédaction d’une charte

• Des comptes rendus écrits

LE CHEMIN CLINIQUE

Le Chemin Clinique, appelé clinical pathway ou critical pathway

ou integrated care pathway, dans les pays anglo-saxons décrit,

pour une pathologie donnée, tous les éléments du

processus de prise en charge en suivant le parcours du patient

au sein de l’institution.

LES ANALYSES DE CAUSES

« investigations des EIG »

Conclusion

• Dès lors qu'un enjeu d'amélioration est identifié, toute démarche ou programme mettant en relation les pratiques avec les références

• correspondantes et permettant de mesurer et d'apprécier les résultats obtenus, est une démarche d’EPP valide.