lesión intraepitelial de alto grado lieag - diagnostico y manejo - vph
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LESIÓN
INTRAEPITELIAL
DE ALTO
GRADODR. CARLOS ALBERTO SERRANO FLORES
RESIDENTE DE TERCER AÑO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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INTRODUCCIÓN
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Colposcopy, principles and practice Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, 2da edicion 2007
Mark Spitzer. – 2nd ed.
10 15 20 25 30 40 45 50
AÑOS
MENARCAINICIO
ACT.SEX
NIC 1
NIC 2
MICROINVASOR
NIC 3
CACU INVASOR
INCREMENTO DE LA EDAD
VPH 16
TABAQUISMO
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORAL ?
ETS RECURENTES ?
MULTIPARIDAD ?
NUTRICION ?
HISTORIA NATURAL DEL CACU
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Lesión INTRAEPITELIAL escamosa de
alto grado
Poco Común
0.5 % de resultados en Papanicolaou
25 – 29 años de edad
Lesiones
Tratables
No tratables
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Reporte con LIEAG
70-75% tendrán
NIC 2 – NIC 3
1-4% tendrán
cáncer invasor
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Colegio americano de Patología
7% de las paciente con LIEAG no presentan lesiones
16% tienen lesiones de tipo bajo grado
75% tienen NIC 2 – NIC 3
0.5% tendrán cáncer
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HISTOLOGIA
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CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA
LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO
GRADO
Proliferación de células inmaduras
Atipia moderada a intensa
Actividad mitótica aumentada
Coilocitosis variable, frecuentemente con atipia intensa y pleomorfismo
Tamaño celular: pequeño (severidad)
Relación núcleo-citoplasma: Perdida
Hipercromasia – Halo perinuclear
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NIC 1 – NIC 2 – NIC 3
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Confusión Diagnostica…….
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LESIONES BENIGNAS QUE SIMULAN LESION
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
Atrofia
Artificio osmótico nuclear
Hiperplasia de células basales
Regeneración e inflamación
Metaplasia transicional
Metaplasia escamosa inmadura
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COLPOSCOPIA
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FACTORES DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS
“ANORMALES”
Cambios en la maduración epitelial (contenido de glucógeno
y proteínas)
Cambios en el grosor epitelial
Cambios en la morfología de la vascularización del tejido
conectivo
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CARACTERÍSTICAS COLPOSCÓPICAS SUGESTIVAS DE LESIÓN
DE ALTO GRADO (GRADO 2)
• Superficie sobreelevada con borde externo bien definido
• Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece
lentamente (blanco de ostra)
• Color acetoblanco denso en los orificios glandulares
• Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente
blanco
• Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes
tamaños
• Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar
enfermedad glandular
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Imagen colposcópica anormal
InflamaciónInfección
MetaplasiaHiperqueratosisParaqueratosis
AtrofiaLSIL HSIL
Cáncer microinvasivo
Cáncer invasivo
_+
Cambios mayores GRADO 2
Gradación Colposcópica
Cambios menores GRADO 1
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HALLAZGOS COLPOSCÓPICOSANORMALES
• Epitelio acetoblanco
• Punteado
• Mosaico
• Negatividad al yodo
• Vasos atípicos
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IMAGEN COLPOSCO
PICA ANORMAL
METAPLASIAESCAMOSA
HIPERQUERATOSIS
ATROFIA
L-SIL
H-SIL
CACU
INFLAMACIÓN INFECCIÓN
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• Blanco tenue
• Bordes geográficos
• Evanescente
• Lisa
• Blanco intenso “ostra”
• Bordes marcados
• Persistencia
• Sobreelevada
EPITELIO ACETOBLANCO
Cambios menores Cambios mayores
Metaplasia, L-SIL H-SIL, Ca. microinvasor
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Punteado
Correlación colpo-histológica• Ejes conectivo-vasculares ascendentes
• Asa capilar
- No dilatada, regular / cúpula ectásica
• Base epitelial plana
• Banda epitelial- Fina / engrosada (epitelio blanco)
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Cambios mayores
Punteado grueso
PUNTEADO
C. Mayores
• H-SIL• Ca. microinvasor
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1. Puntos de diferente tamaño
2. Asas capilares dilatadas
3. Mayor distancia intercapilar
4. Acetoreactividad instantánea
y persistente
5. Fondo acetoblanco marcado
6. Superficie algo irregular
Cambios Mayores
PUNTEADO
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MetaplasiaAtrofiainflamación
Cambios benignosSIL
SILCarcinoma
Puntedo fino Puntedo intermedio Puntedo irregular
No acetoblanco Fondo acetoblanco Fondo acetoblanco(cambios mayores)
PunteadoDistancia intercapilar
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MOSAICOCORRELACIÓN COLPO-HISTOLÓGICA
•Acantosis y paraqueratosis
• Campos epiteliales planos, uniformes y ordenados
engrosados,poliformes,
• Surcos epiteliales (grosor desigual)
• Asas capilares
regulares, uniformes
amplias, dilatadas, polimorfas
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Mosaico grueso
MOSAICO
C. Mayores
• H-SIL• Ca. microinvasor
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Losetas de diferente tamaño
Acetoreactividad instantánea y
persistente
Fondo acetoblanco marcado
Superficie algo irregular
Asas capilares dilatadas,
irregulares
Distancia intercapilar variable
Fragilidad vascular, sangrados
Cambios Mayores
MOSAICO
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Escamoso normal CIN-III Cilíndrico
Metaplásico Atrófico Inflamación
Epitelio y contenido glucógeno
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Escamoso normal CIN-III Cilíndrico
Metaplásico Atrófico Inflamación
Epitelio y contenido glucógeno
36Epitelio Yodo Negativo Total
Cambios mayores
1. Lugol negativo
2. Tinción amarillenta
3. Patrón homogéneo
C. Mayores
• H-SIL• Ca. microinvasor
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Vasos atípicos
Cambios mayores
Trayectoria
ParaleloVertical
Cambios direcciónRamificación irregular
Calibre
EstenosisEctasia
Interrupción brusca
Forma
ComaTirabuzónTortuosaHorquilla
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Vasos atípicos
• Dilataciones
• Estenosis
bruscas
• Interrupciones
• Curso tortuoso
• Sangrado
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”
“TRATAMIENTO
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MANEJO INICIAL
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MANEJO INICIAL
1ra consulta: colposcopia
2da consulta: Seguimiento – tratamiento
3ra consulta: tratamiento
Verificar pacientes de ALTO RIESGO PARA CACU
1ra consulta atractiva
Colposcopia/Biopsia
Excision electro quirúrgica
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GRUPOS
ESPECIALES
• ADOLESCENTES
• EMBARAZO
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NIC 2 remite en 65% de las adolescentes en 18
meses.
LIEAG / ADOLESCENTES
Obstet Gynecol Clin N Am 35 - 633–643. 2009.
Moore K. Cofer A. Elliot L. et al, Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes, Am J Obstet Gynecol 2007;197:141, e1
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Cribado citológico…
SE CONCLUYE CON LOS DATOS ANTERIORES
PAP a los 3 años de iniciado las
relaciones sexuales
O a los 21 años (lo que
acurra primero)
Apgar, Barbara MD. Colposcopía Principios y práctica. 2da edición. Pag 437 – 449.2009
O en grupos de alto riesgo (Antes) :1.Violación / inmunosupresión ).
AMERICAN CANCER SOCIETY.
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DIAGNOSTICO RECOMENDACIÓN
ASC – US (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses
ASC - H Colposcopia
LSIL (no Test HPV) Repetir citología en 12 meses
HSIL Colposcopia
AGC Colposcopia
DISPLASIA LEVE Repetir Citología en un año X 2
AÑOS,
DISPLASIA MODERADA Repetir Citología y
Colposcopia en 4 – 6 meses X 2
AÑOS.
DISPLASIA SEVERA o CIS Tratamiento para ASCCP según
guias de manejo.
ADOLESCENT GYNECOLOGY. Obstetrics & gynecology. Vol. 113, No. 04 April 2009.
RECOMENDACIONES PARA ADOLESCENTES
CITOLOGÍA CERVICAL Y MANEJO HISTOLÓGICO
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EMBARAZO
• Contraindicado:
• Legrado endocervical
• Revisión citológica y colposcopica no tan frecuente
por lo menos 12 semanas.
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7.8.1.1 Las pacientes con resultado citológico de
displasia (NIC: 2, 3), se transferirán a una clínica de
displasias para su estudio por medio de colposcopía y
cepillado endocervical En caso de colposcopía
satisfactoria con evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se
realizará biopsia dirigida
7.8.1.3 En caso de colposcopía satisfactoria con
evidencia de lesión (NIC 1, 2, 3), se realizará biopsia
dirigida
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7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe
realizar tratamiento conservador (electrocirugía,
láserterapia o crioterapia), de acuerdo con la
disponibilidad de cada institución
7.11.1 Con citología de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor
sin tumor visible, pasarán a colposcopía para su
diagnóstico
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• Método efectivo y seguro
aprobado x FDA
• Colposcopia + luma
• Tiene un incremento en el
diagnostico de lesiones de alto
grado en un 27%
LUMA Cervical Imaging System
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• Es una guia visual
• Identifica en el cervix zonas de
alta probabilidad de displasias de
alto grado(nic2 –nic3)
• Realizando una biopsia dirigida
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• Mediante un sistema de
sensores realiza un barrido en
12-90 seg.
• El sistema siguiere el sitio de
biopsia
• Tejido benigno/ pre-neoplasico
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