Tiroide: DiagnosticaTiroide: Diagnostica

• In vitro: dosaggio TRH, TSH, FT3, TT3, FT4, TT4, Ab-anti-TMS, Ab-anti-PO, Ab-anti-Tg,Tg, CT.

• In vivo: Scintigrafia tiroidea, Captazione tiroidea del Radio-iodio

Quadro normale Presenza di lobo piramidale

SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99mTc

Quadri patologici

• Anomalie congenite (di sede, di numero, di forma)

• Iperplasia diffusa (aumento uniforme ghiandola)

• Iperplasia nodulare (nodi unici, nodi multipli)

SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99mTcPRIMA E DOPO STIMOLO CON TSH

SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE CON 99mTc DOPO TEST DI SOPPRESSIONE CON T3 (Test di Werner)

Captazione tiroidea del radioiodio

• 131I-Na (50 µCi) – per os

• Conteggio della radioattività nella loggia tiroidea espressa in percentuale della attivitàsomministrata alla 2°, 6°, 24° ora

Terapia Radiometabolica

con 131I

Indicazioni della terapia con 131I nell’ipertiroidismo

• Gozzo tossico diffuso (m. di Basedow)• Gozzo uni o plurinodulare tossico• Adenoma tossico• Età avanzata• Non fertilità• Gozzo di modeste dimensioni senza compressione su trachea o

esofago• Controindicazioni ad intervento chirurgico• Intoll. ai f. tireostatici/recidiva dopo terapia → m. di Basedow

Calcolo personalizzato della dose terapeutica di 131I

M x At/gC

M: massa tiroideaAt/g: attività/grammo di tessuto tiroideo (1,5-3 MBq/g)C: % di captazione tiroidea del radioiodio

Possibilità di somministrare dosi standard (5, 10, 15-20 mCi)

Tumori tiroidei: Sopravvivenza dopo 20 anni

80 % cr.papillifero

50 % cr.follicolare

30 % cr.midollare

Recidive e metastasi

10 %Polmone + Scheletro

29 %Scheletro

45 %Metastasi polmonari

5-20 %Recidive loco regionali

Indicazioni della radioterapia metabolica con 131I

•Metastasi a distanza

•Incompleta escissione del tumore

•Età avanzata

•Istotipo (CP a cellule colonnari;Tall-cell; sclerosi diffusa;

CF scarsamente differenziato; cell Hürtle)

•Estensione della malattia (diam > 1,5 - extracapsulare)

•Tg elevata > 5 ng/ml senza sospensione T4

> 10 ng/ml dopo sospensione T4

Protocollo tradizionale del follow up post-tiroidectomia del Cr differenziato della

tiroide

• 131I-WBS• Tg• AbTg

Protocollo diagnostico della stimolazione esogena

• 1 e 2 giorno consecutivamente 0,9 mg di rhTSH (Thyrogen®)

• 3 giorno 4 mCi (150 MBq) di 131I• 5 giorno 131I-WBS e Tg

Categorie di pazienti che potrebbero avere vantaggi impiegando la stimolazione con rTSH:

• Pz in cui la sospensione di T4 può essere pericolosa per gli effetti a lungo termine della stimolazione del TSH sulla massa tumorale (metastasi cerebrali e vertebrali, segni neurologici, patologie cardiache)

• Pz con tumori biologicamente molto aggressivi e basso uptake dello iodio (varianti di cr. Follicolare, papillare, insulare e a c. di Hurthle)

• Pz con patologia ipotalamo-ipofisaria

Bombardieri et al., Clin Nucl Med 2002; 27 (11): 772-80.

131I-SPET/TC è più efficiente del 131I-WBS planare?

Impact of 131I-SPECT/CT images obtained with anintegrated system in the follow up of patients with

thyroid carcinoma

• 71 pazienti con cr. tiroideo in vari stadi di malattia sottoposti a 131I-SPECT/CT con sistema ibrido per valutare foci di uptake del radiofarmacoindividuati tramite imaging planare

Tharp et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004

• L’imaging ibrido SPECT/CT:• mostrava un incremento del valore diagnostico nel 57%

dei pazienti (41/71)• aveva un incremento del valore diagnostico nella

regione del collo nel 27% (19/71) di tutti i soggetti esaminati (61 pazienti presentavano un uptake nella regione del collo)

• permetteva di individuare la sede precisa di lesioni equivoche all’imaging planare nella regione del collo in 14/17 pz e modificava la localizzazione dell’uptake in 5 pz rispetto agli studi planari

Tharp et al., 2004

Dose terapeutica di Radioiodio

GBq 1,1-3,7 (50-100mCi) EUROPA

GBq 2,7-5,5 (150-200 mCi) USA

Eccezionalmente 11,1 GBq (300 mCi)

80-120 Gy tessuti molli

Dosi terapeutichedi 131I

• 50-100 mCi: ablazioni di tess. tir. normofunzionanate

• 100-150 mCi: metastasi linfonodali

• 150-200 mCi: metastasi polmonari

• 200-250 mCi: metastasi ossee

a) Particolare a livello del torace dopo somministrazione di una prima dose terapeutica di 7,4 GBq di I131 che evidenzia la presenza di multiple localizzazioni metastatiche

b) TBS diagnostico effettuato a distanza di 6 mesi dalla 3 terapia con I-131 non evidenzia più siti di accumulo patologico a livello polmonare. Il dato scintigrafico è stato anche confermato radiograficamente

Vantaggi dell’ablazione del residuo chirurgico

•Distruzione di focolai microscopici del cr nel residuo

•Facilitazione del follow-up con WBS- 131I

•Incremento della significatività della Tg > 5 ng/ml ,10 ng/ml

Effetti indesiderati della radioterapia

LeucemiaTumore solidoIpotiroidismo

TARDIVI

NauseaVomitoDispepsiaAnosmiaFaringiteScialiteleucopenia

PRECOCI

Remissione completa

50-80 % metastasi polmonari

9 % metastasi ossee

7 % metastasi ossee e polmonari

Anticorpi antitireoglobulina• 25% di Ca tiroideo differenziato• 10% di soggetti normali• Se la Tg è indosabile la presenza di AbTg

incrementa i falsi negativi• Se la Tg è elevata con AbTg pos metastasi

Spencer et al – Jour Endocr. Met 1998

Sensibilità e specificità del dosaggio della Tg serica

78%76%In assenza

78%55%In presenza

SpecificitàSensibilitàAnticorpi anti-Tg

Tg - WBS 131I +

Spanu A, 1999

Tg + WBS 131I -

Spanu A, 1999

FDG-PET nei tumori della tiroide con WB 131I negativa

90%75-77%

SpecificitàSensibilità

Crippa e coll. 2003

Positron Emission Tomography (PET)

• La PET utilizza radiofarmaci che decadono emettendo positroni (β+), che, interagendo con un elettrone, generano due fotoni da 0.511 MeV che si propagano in direzioni opposte (radiazione di annichilazione).

• E’ possibile localizzare le coordinate spaziali dell’evento mediante rivelatori accoppiati posti a 180°l’uno dall’altro che ricostruiscono l’immagine della distribuzione corporea del tracciante somministrato e.v. al paziente.

Terapia ablativa con radioiodio

Prof. R. PalumboMedicina Nucleare, Università di Perugia

Gruppo Regionale Multidisciplinare per la diagnosi e terapia del carcinoma tiroideo