lições aprendidas relacionadas à segurança de vôo na...

2º Simpósio de Segurança de VôoSSV 2009

Lições Aprendidas Relacionadas à Lições Aprendidas Relacionadas à

Segurança de Vôo na Certificação Civil

(Airworthiness Certification: Lessons Learned

with Flight Safety Issues)LUIZ JETHER H.VASCONCELOS

LUIZ CARLOS RODRIGUES

ROTEIRO

-INTRODUÇÃO

-AERONAVEGABILIDADE

-LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS

-MUDANÇAS NO REGULAMENTO-MUDANÇAS NO REGULAMENTO

-HISTÓRICO A PARTIR DE 1918

-HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO

-ACIDENTES (FATOR HUMANO)

-PREOCUPAÇÕES ATUAIS

-CONCLUSÃO

INTRODUÇÃO

Desafio para comunidade da aviação civil

SEGURANÇA AÉREASEGURANÇA AÉREASEGURANÇA AÉREASEGURANÇA AÉREAPROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR )PROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR )PROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR )PROBABILIDADE DE ACIDENTE (BCAR )

1 ACIDENTE/106 HORAS VOADAS (operação ou sistemas)DILEMADILEMADILEMADILEMA

3

SEGURANÇASEGURANÇASEGURANÇASEGURANÇA

CUSTOCUSTOCUSTOCUSTO OPINIÃO OPINIÃO OPINIÃO OPINIÃO PÚBLICAPÚBLICAPÚBLICAPÚBLICA

INTRODUÇÃO

AVIAÇÃO CIVIL BRASILEIRA

SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONALcondição na qual o risco de danos ou prejuízos está limitado a um nível

4

condição na qual o risco de danos ou prejuízos está limitado a um nível aceitável (nunca será zero)

META REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOEMETA REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOEMETA REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOEMETA REDUÇÃO DE ACIDENTE : PSOE----ANAC (2009)ANAC (2009)ANAC (2009)ANAC (2009)“Art. 20 A meta a ser alcançada pela ANAC com a implantação deste PSOE-ANAC é uma redução em 50% até 2015, do valor do indicador registrado no ano de 2007 ...”

ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA OPERAÇÃO AÉREA

SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE COMPETE A ANAC?

Lei no 11.182, de 27 de setembro de 2005: cria a ANACLei no 11.182, de 27 de setembro de 2005: cria a ANACLei no 11.182, de 27 de setembro de 2005: cria a ANACLei no 11.182, de 27 de setembro de 2005: cria a ANACDECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANACDECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANACDECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANACDECRETO Nº 5.731, DE 20 DE MARÇO DE 2006: REGULAMENTO DA ANAC

Art. 1º finalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infrafinalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infrafinalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infrafinalidade regular e fiscalizar as atividades de aviação civil e de infra----estrutura aeronáutica e aeroportuáriaestrutura aeronáutica e aeroportuáriaestrutura aeronáutica e aeroportuáriaestrutura aeronáutica e aeroportuáriaArt. 4o atendimento do interesse públicoatendimento do interesse públicoatendimento do interesse públicoatendimento do interesse público ...desenvolvimento e fomento da desenvolvimento e fomento da desenvolvimento e fomento da desenvolvimento e fomento da aviação civil, da infraaviação civil, da infraaviação civil, da infraaviação civil, da infra----estrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do País

5

aviação civil, da infraaviação civil, da infraaviação civil, da infraaviação civil, da infra----estrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do Paísestrutura aeronáutica e aeroportuária do PaísVI - ...validação recíprocavalidação recíprocavalidação recíprocavalidação recíproca de atividades relativas ao sistema de atividades relativas ao sistema de atividades relativas ao sistema de atividades relativas ao sistema de

segurança de vôosegurança de vôosegurança de vôosegurança de vôo, ...certificação de produtos ... prestadoras de serviçoscertificação de produtos ... prestadoras de serviçoscertificação de produtos ... prestadoras de serviçoscertificação de produtos ... prestadoras de serviços e fabricantes ... aviação civilfabricantes ... aviação civilfabricantes ... aviação civilfabricantes ... aviação civilX - regular e fiscalizarregular e fiscalizarregular e fiscalizarregular e fiscalizar ... a segurança da aviação civila segurança da aviação civila segurança da aviação civila segurança da aviação civilXVI - fiscalizar as aeronaves civisfiscalizar as aeronaves civisfiscalizar as aeronaves civisfiscalizar as aeronaves civis...equipamentos e serviços de equipamentos e serviços de equipamentos e serviços de equipamentos e serviços de

manutençãomanutençãomanutençãomanutenção...assegurar o cumprimento das normas de segurança de vôoassegurar o cumprimento das normas de segurança de vôoassegurar o cumprimento das normas de segurança de vôoassegurar o cumprimento das normas de segurança de vôoXVII - proceder à homologaçãoproceder à homologaçãoproceder à homologaçãoproceder à homologação relativos às atividades de competência do atividades de competência do atividades de competência do atividades de competência do

............ SEGVOO (PORTARIA NSEGVOO (PORTARIA NSEGVOO (PORTARIA NSEGVOO (PORTARIA N°°°° 453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991)453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991)453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991)453/GM5 DE 02 DE AGOSTO DE 1991)XLVI - interpretação das normas e recomendações internacionais interpretação das normas e recomendações internacionais interpretação das normas e recomendações internacionais interpretação das normas e recomendações internacionais

relativas ao SEGVOOrelativas ao SEGVOOrelativas ao SEGVOOrelativas ao SEGVOO

ATUAÇÃO DA ANAC NA SEGURANÇA DA OPERAÇÃO AÉREA

SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL: O QUE NÃO COMPETE A ANAC?

REGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACArt. 4o

XXI - regular e fiscalizar a infra-estrutura aeronáutica e aeroportuária, com exceçãocom exceçãocom exceçãocom exceção atividades e procedimentos do sistema desistema desistema desistema de controle do controle do controle do controle do espaço aéreoespaço aéreoespaço aéreoespaço aéreo e sistema de investigação e prevenção de acidentes sistema de investigação e prevenção de acidentes sistema de investigação e prevenção de acidentes sistema de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticoaeronáuticoaeronáuticoaeronáutico

6

SEGURANÇA NA OPERAÇÃO AERONAVEGABILIDADE

REGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACREGULAMENTO DA ANACArt. 4o

XVII - proceder à homologaçãoproceder à homologaçãoproceder à homologaçãoproceder à homologação relativos às atividades de competência do atividades de competência do atividades de competência do atividades de competência do ............ SEGVOOSEGVOOSEGVOOSEGVOO

............f) aprovar a aprovar a aprovar a aprovar a aeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidade de produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;

AERONAVEGABILIDADE

7

f) aprovar a aprovar a aprovar a aprovar a aeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidade de produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;produtos aeronáuticos para exportação;...i) vistoriar aeronavesvistoriar aeronavesvistoriar aeronavesvistoriar aeronaves para expedição de certificados de certificados de certificados de certificados de aeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidade;;;;

DEFINIÇÃO DE DEFINIÇÃO DE DEFINIÇÃO DE DEFINIÇÃO DE AERONAVEGABILIDADEAERONAVEGABILIDADEAERONAVEGABILIDADEAERONAVEGABILIDADE (AIRWORTHINESS)(AIRWORTHINESS)(AIRWORTHINESS)(AIRWORTHINESS)“in a safe condition to travel through the air”

(Oxford)

“fitness to fly”

(Webster´s)

ELEMENTOS PARA ALCANÇAR A AERONAVEGABILIDADE

1) Aeronave certificada (Fabricante)1) Aeronave certificada (Fabricante)1) Aeronave certificada (Fabricante)1) Aeronave certificada (Fabricante)2) Operação (Companhia aérea)2) Operação (Companhia aérea)2) Operação (Companhia aérea)2) Operação (Companhia aérea)3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas)3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas)3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas)3) Manutenção/ Reparo/ Modificação da aeronave (Oficinas aeronáuticas)4) Autoridade aeronáutica (Governamental)4) Autoridade aeronáutica (Governamental)4) Autoridade aeronáutica (Governamental)4) Autoridade aeronáutica (Governamental)

RBHA 21 (CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDADE)

AERONAVEGABILIDADE

8

RBHA 21 (CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDADE)

(Par. 21.183)(Par. 21.183)(Par. 21.183)(Par. 21.183)1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC)1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC)1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC)1) Aeronave está conforme a um Projeto de Tipo (TC)2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura2) Vistoria da aeronave (conforme TC)/ apresentar condições de operação segura

FAA (FAR 21.183) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES ...FAA (FAR 21.183) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES ...FAA (FAR 21.183) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES ...FAA (FAR 21.183) CITA AS MESMAS CONDIÇÕES ...

Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de Condições não satisfeitas: a aeronave não está em condições de aeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidadeaeronavegabilidade

Requisito de Aeronavegabilidade (prático e aceitável)

NÃO PRÁTICO

Segurança100%

Tecnologia

CustoOpinião Pública

Limite da Tecnologia

9

NÃO PRÁTICOACEITÁVEL

PRÁTICOINACEITÁVEL

Rigor (Custo)

LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS

(OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION(OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION(OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION(OACI: ANNEX 13 TO THE CONVENTION ON INTERNATIONAL CIVIL AVIATION))))OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION:OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION:OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION:OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION:The sole objective of the investigation of an accident or The sole objective of the investigation of an accident or The sole objective of the investigation of an accident or The sole objective of the investigation of an accident or

incident shall be the incident shall be the incident shall be the incident shall be the prevention of accidents prevention of accidents prevention of accidents prevention of accidents and and and and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion incidents. It is not the purpose of this activity to apportion incidents. It is not the purpose of this activity to apportion incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liabilityblame or liabilityblame or liabilityblame or liability

10

Há um esforço multinacional contínuo na investigação Há um esforço multinacional contínuo na investigação Há um esforço multinacional contínuo na investigação Há um esforço multinacional contínuo na investigação causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as causas dos acidentes na aviação civil, de modo que as lições traduzamlições traduzamlições traduzamlições traduzam----se em medidas (incluindo a mudança se em medidas (incluindo a mudança se em medidas (incluindo a mudança se em medidas (incluindo a mudança dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente, dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente, dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente, dos requisitos) que, se não impedem um novo acidente, mitigam os fatores que levam ao acidente.mitigam os fatores que levam ao acidente.mitigam os fatores que levam ao acidente.mitigam os fatores que levam ao acidente.

blame or liabilityblame or liabilityblame or liabilityblame or liability


Como os regulamentos de aeronavegabilidade são realimentados com as lições aprendidas dos acidentes?

EUAEUAEUAEUANTSB investiga as causas de um acidenteFAA recebe as recomendações que impactam na segurança aéreaFAA trabalha na modificação ou criação de um novo requisito (rule making)

11

NPRM

EmendaFAR

RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA



BRASILBRASILBRASILBRASILRequisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29, 33,etc.)Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121, 135, etc.)RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública

12

RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública



BRASILBRASILBRASILBRASILRequisitos aeronavegabilidade seguem FAR com emendas (23, 25, 27, 29, 33,etc.)Requisitos operacionais próprios, também alterado por emendas (91, 121, 135, etc.)RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública

13

RBAC/RBHA é modificado via Resolução (ANAC) com consulta pública

PSOE-ANAC

PSOE-BR


PSOE-BR

“Art. 31 A análise técnico“Art. 31 A análise técnico“Art. 31 A análise técnico“Art. 31 A análise técnico----científica da investigação de um acidente ou incidentecientífica da investigação de um acidente ou incidentecientífica da investigação de um acidente ou incidentecientífica da investigação de um acidente ou incidenteaeronáutico ...podem dar origem a aeronáutico ...podem dar origem a aeronáutico ...podem dar origem a aeronáutico ...podem dar origem a RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA OPERACIONAL OPERACIONAL OPERACIONAL OPERACIONAL específicas e objetivas ao fato, acarretando ...a específicas e objetivas ao fato, acarretando ...a específicas e objetivas ao fato, acarretando ...a específicas e objetivas ao fato, acarretando ...a obrigação do cumprimento obrigação do cumprimento obrigação do cumprimento obrigação do cumprimento de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança ou a otimização de mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de ocorrência de um desvio identificadoidentificadoidentificadoidentificado....

14

identificadoidentificadoidentificadoidentificado....Art. 32 As Art. 32 As Art. 32 As Art. 32 As Recomendações de Segurança Operacional Recomendações de Segurança Operacional Recomendações de Segurança Operacional Recomendações de Segurança Operacional decorrentes das decorrentes das decorrentes das decorrentes das

investigações de acidentes e incidentes graves pelo investigações de acidentes e incidentes graves pelo investigações de acidentes e incidentes graves pelo investigações de acidentes e incidentes graves pelo CENIPA CENIPA CENIPA CENIPA serão utilizadas nos serão utilizadas nos serão utilizadas nos serão utilizadas nos processos contidos neste PSOEprocessos contidos neste PSOEprocessos contidos neste PSOEprocessos contidos neste PSOE----ANAC, devido a sua importância como ANAC, devido a sua importância como ANAC, devido a sua importância como ANAC, devido a sua importância como fonte de fonte de fonte de fonte de informação de processo reativo de gerenciamento de riscoinformação de processo reativo de gerenciamento de riscoinformação de processo reativo de gerenciamento de riscoinformação de processo reativo de gerenciamento de risco.”.”.”.”


ALGUMAS CATEGORIAS DE PERIGO MITIGADOS POR REGULAMENTO:

1111----BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (Colisão com pássaroColisão com pássaroColisão com pássaroColisão com pássaro))))

15

1111----BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (BIRD STRIKE (Colisão com pássaroColisão com pássaroColisão com pássaroColisão com pássaro))))2222----CFIT (CFIT (CFIT (CFIT (Colisão com o solo em vôo controladoColisão com o solo em vôo controladoColisão com o solo em vôo controladoColisão com o solo em vôo controlado))))3333----LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (LANDING/TAKEOFF EXCURSIONS (Saída da pista na corrida de decolagem e Saída da pista na corrida de decolagem e Saída da pista na corrida de decolagem e Saída da pista na corrida de decolagem e pousopousopousopouso))))4444----CRM (CRM (CRM (CRM (Gerenciamento de recursos de cabineGerenciamento de recursos de cabineGerenciamento de recursos de cabineGerenciamento de recursos de cabine))))5555----WINDSHEAR(“WINDSHEAR(“WINDSHEAR(“WINDSHEAR(“Tesoura de ventoTesoura de ventoTesoura de ventoTesoura de vento”)”)”)”)6666----MIDAIR COLLISION (MIDAIR COLLISION (MIDAIR COLLISION (MIDAIR COLLISION (Colisão em vôoColisão em vôoColisão em vôoColisão em vôo))))

MUDANÇAS NO REGULAMENTO

CATEGORIA ACIDENTE MARCANTE CAUSA PROVÁVEL

MUDANÇAS NO REGULAMENTO (EUA)

MUDANÇAS NO REGULAMENTO (BRASIL)

BirdStrike

1962: Vôo United297 Vickers 745DMariland(17 fatalidades)

Falha estrutural do estabilizador ...impacto de pássaro

1970: adiciona FAR 25.631 “birdstrike damage”, estabilizador deve suportarimpacto...(Amdt

(Idem)

16

deve suportarimpacto...(Amdt23)

CFIT 1974: Vôo TWA 514 Boeing 727Virginia(92 fatalidades)

-Confusão com instrução ATC-Decisão imprópria do piloto

1975: adiciona FAR 121.360 instalação GPWS

1993: emenda RBHA 121.360“Sistema de Alerta de Proximidade do Solo...”

Landing/TakeoffExcursion

1978: Vôo Continen-tal 603 DC-10California(2 fatalidades)

Falha dos pneus trem de pouso (RTO com colapso TDP)

1978: altera FAR 25.109“Accelerate-stopdistance” (Amdt42)

(Idem)

Fonte: FAA/NTSB/ANAC

MUDANÇAS NO REGULAMENTO

CATEGORIA ACIDENTE MARCANTE CAUSA PROVÁVEL

MUDANÇAS NO REGULAMENTO (EUA)

MUDANÇAS NO REGULAMENTO (BRASIL)

CRM 1972: Vôo Eastern401 Lockheed L-1011

Florida(99 fatalidades)

Supervisão inadequada do vôo

1990: adiciona FAR 121.404/406/ 427/907/909/917/ 919 –Treinamento CRM

2003: adiciona RBHA121.404/406/427 & IAC-060-1002 -Treinamento CRM

Windshear 1985: Vôo Delta 191 Aproximação em 1989: adiciona 1992: adiciona

17

Windshear 1985: Vôo Delta 191Lockheed L-1011

Texas(134 fatalidades)

Aproximação em condição de windshear sem adequado treinamento (técnica incorreta de pilotagem)

1989: adiciona FAR 121.424 -TreinamentoWindshear1990: adiciona FAR 121.358 -Instalação WindshearWarning & FlightGuidance System

1992: adiciona FAR 121.358 -Instalação WindshearWarning & FlightGuidance System1994: adiciona RBHA121.424 -TreinamentoWindshear

MidairCollision

1986: Vôo Aerome-xico 498 DC-9 (choque com Piper PA28)

California(82 fatalidades)

-Separação visual inadequada-Nenhum aviso de tráfego do ATC

1990: adiciona FAR121.356 –Instalação de TCAS

1995:adiciona RBHA121.356 –Instalação de TCAS

Fonte: FAA/NTSB/ANAC

NOVO DESAFIO

AVIONICS/AUTOMATION CONFUSIONAviônica e automação em aeronaves modernasAviônica e automação em aeronaves modernasAviônica e automação em aeronaves modernasAviônica e automação em aeronaves modernas

Dilema: mais segurança / gera novo erro humano (mode confusion)Automação “technology-centered” vs. “human-centered”Modal confusion: controverso - rotulado como imperícia ou treinamento deficiente1992: acidente com Airbus A320, Strasbourg/França (Rampa 3.2 graus X R/D 3200ft/min)Erro humano mantém parcela aprox. 70% das causas de acidente aéreoMudança das causas do erro humano com a automação:

18

Mudança das causas do erro humano com a automação:Antes: imperícia ou treinamento deficienteDepois: novo erro na supervisão da automação (mode confusion)

“... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for “... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for “... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for “... today`s flight management systems are "mode rich" and it is often difficult for pilots to keep track of them ... The second problem, which is related to the first pilots to keep track of them ... The second problem, which is related to the first pilots to keep track of them ... The second problem, which is related to the first pilots to keep track of them ... The second problem, which is related to the first involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture involves lack of understanding by pilot`s of the system`s internal architecture and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing, and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing, and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing, and logic, and therefore a lack of understanding of what the machine is doing, and why, and what it is going to do next.” and why, and what it is going to do next.” and why, and what it is going to do next.” and why, and what it is going to do next.” (BILLINGS, Chales EBILLINGS, Chales EBILLINGS, Chales EBILLINGS, Chales E.- Aviation Automation: The Search for a Human-Centered Approach, 1997)

Não há requisito específico de automação, necessitando FCAR Special Condition

HISTÓRICO A PARTIR DE 1918

A história da aviação mostra preponderância de um fator (operacional, humano ou material) em certas fases de seu desenvolvimentocertas fases de seu desenvolvimento> 1945 Material : houve muitas falhas de motores, estruturais...

>1960 Operacional: houve falhas na transição para as aeronaves jatos...

> 1995 Humano: começou um programa para diminuir as conseqüências do erro humano...

19

CAUSAS DE ACIDENTES AÉREOS (1918 EM DIANTE)

Erro humano 67,57%

Falha técnica 20,72%

Mau tempo 5,95%

Sabotagem 3,25%Sabotagem 3,25%

Outras causas 2,51%

Fonte: ACRO - Aircraft Crashes Record Office (Geneva – Switzerland)

20

HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO

21

ACIDENTES

Comet 1:26 de Outubro de 1952, um vôo da BOAC, decolando de Ciampino (Roma) não conseguiu decolar e ultrapassou o final da pista (perda total da aeronave).

Causa: atitude elevada, em baixa velocidade, resultou Causa: atitude elevada, em baixa velocidade, resultou em ângulo de ataque excessivo e a aeronave não saiu do solo. Inicialmente, a causa foi imputada a erro do piloto.

Ação: exigiu os testes de VMU (velocidade mínima de saída do solo).

22

Boeing 737-200:13 de Janeiro 1982, um vôo Air Florida, decolando de Washington, D.C. não conseguiu decolar e mergulhou no Rio Potomac (perda 71 dos 79 ocupantes/ perda total aeronave).

ACIDENTES

total aeronave).

Causa: pilotos não ativaram o aquecimento dos sensores dos motores sob condições de formação de gelo, pois a posição do interruptor estava invertida.

Ação: a posição dos interruptores foi padronizada.

23

Boeing 757-200:20 de Dezembro 1995: um vôo American Airlines, proveniente de Miami para Cali, chocou-se a 9000 pés com Mt. San Jose (próximo a Cali) (perda 163 dos 167 ocupantes/ perda total aeronave).

Causa: durante a descida, o controle autorizou uma aproximação direta para o marcador de inicio do

ACIDENTES

aproximação direta para o marcador de inicio do procedimento em Cali. Entretanto, o indicativo deste marcador era idêntico ao marcador em Bogotá, e uma falha na seleção do marcador no FMS mudou a proa da aeronave para Bogotá. A tripulação percebeu o erro, mas houve o choque a, aprox, 200 pés do topo da montanha.

Ação: os indicativos semelhantes de “waypoints” são mostrados de maneira mais clara, com a respectiva localização, para escolha dos pilotos.

24

Airbus 320-200:17 de Julho 2007: um vôo TAM, proveniente de Porto Alegre para São Paulo (Congonhas), durante o pouso não conseguiu parar e ultrapassou o final da pista (perda de 187 ocupantes +12 pessoas em solo/ perda total da aeronave).

Causa: Após o toque, uma das manetes de tração foi mantida na posição CLIMB e a outra foi colocada em “FULL

ACIDENTES

mantida na posição CLIMB e a outra foi colocada em “FULL REVERSER”. Como conseqüência houve:

- uma forte assimetria de tração na aeronave;

- os freios em automático não foram ativados;

- os GROUND SPOILERS não abriram;

- a aeronave saiu da pista pela lateral da pista antes de ser projetada contra uma edificação após o final da pista.

Ação: um novo sistema de aviso de posição de manete em posição incorreta foi introduzido nas aeronaves A 320.

25

PREOCUPAÇÕES ATUAIS

- Operações em condições de formação de gelo;

- Automação

- Sistema de avisos com o advento do “glass cockpit”

- Aeronavegabilidade de ANT (Aeronave-não-tripulada)

26

CONCLUSÃO

Acidentes acontecem e os ensinamentos destes acidentes têm provocado mudanças nos ensinamentos destes acidentes têm provocado mudanças nos regulamentos, de modo a manter um grau aceitável de segurança nas operações das aeronaves.

27

CONCLUSÃO

28

CONCLUSÃO

29

ROTEIRO

-INTRODUÇÃO

-AERONAVEGABILIDADE

-LIÇÕES APRENDIDAS COM OS ACIDENTES AÉREOS

-MUDANÇAS NO REGULAMENTO-MUDANÇAS NO REGULAMENTO

-HISTÓRICO A PARTIR DE 1918

-HABILIDADE versus CARGA DE TRABALHO

-ACIDENTES (FATOR HUMANO)

-PREOCUPAÇÕES ATUAIS

-CONCLUSÃO

lições aprendidas relacionadas à segurança de vôo na...

Documents