limitación de la movilidad del hombro en mujeres someti ... · rapy in shoulder function in breast...

Limitación de la movilidad del hombro en mujeres someti-das a la cirugía de los ganglios y la mama y la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográ�ca. Limited shoulder mobility in patients undergoing surgery of the breast and lymph

nodes and radiation therapy after breast cancer: A literature review.

Beatriz Simón Sánchez1.

1. Fisioterapeuta, Asociación de mujeres afectadas de cáncer de mama de Elche y Comarca. AMACMEC.Correspondencia: Calle Olegario Domarco Seller N. 99. Elche (Alicante). E-mail: [email protected]. Teléfono: 659310311.

Recibido: 20/11/2012.Aceptado: 20/11/2014.

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RESUMEN

Introducción: Los tratamientos utilizados en las mujeres con cáncer de mama, principalmente, la cirugía de la mama y los ganglios y la radioterapia, provoca en las muje-res limitación de la movilidad del hombro, principalmente en los movimientos de abducción y �exión.

Material y métodos: Se ha utilizado principalmente la base de datos “Pubmed” y se han tenido en cuenta los artículos que describen la morbilidad en el brazo con los tratamien-tos recibidos para el cáncer de mama como son mastecto-mía radical modi�cada, cirugía conservadora de la mama, biopsia del ganglio centinela, linfadenectomía axilar y radioterapia.

Resultados: La postura compensatoria que adoptan las mujeres con el objetivo de suplir dicha limitación de la movilidad en el hombro, propicia la aparición dolor a nivel del cuello, hombro y brazo, pérdida de fuerza, y como consecuencia de ello, limitación en las actividades de la vida diaria, y un empeoramiento de la calidad de vida percibida por éstas. Para evitar que estas secuelas a corto plazo, desencadenen a largo plazo dolor crónico y limita-ción en la movilidad del hombro, es imprescindible tener un preoperatorio óptimo y comenzar ejercicios con el hombro en el postoperatorio inmediato.

Conclusiones: A pesar de que parece que estos tratamien-tos son los causantes de la morbilidad en el hombro, toda-vía no hay acuerdo acerca de cual pudiera ser el principal detonante de las secuelas que padecen las mujeres. Así mismo, se hace necesario la realización de un protocolo de �sioterapia y de un programa de ejercicios de�nidos en cuanto al tipo, la intensidad y el tiempo de éstos, para la prevención de los síntomas en el brazo.

Palabras clave: Arm mobility, breast cancer, breast cancer mastectomy, shoulder mobility, radical modi�ed mastec-tomy, shoulder pain, arm morbidity y e�ects of physiothe-rapy in shoulder function in breast cancer. .

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos. (OMS, Carga Mundial de Morbilidad, 2004).

En el año 2008, la Asociación Española Contra El Cáncer (AECC) a�rma que en España se diagnostican unos 22.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican principalmente entre los 45 y los 65 años. La incidencia de nuevos casos va aumentando anualmente un 1-2 %, la causa de ello es el mayor envejeci-miento de la población y al diagnóstico cada vez más precoz.

En España el 78% de las mujeres afectadas de cáncer de mama sobrevive más de 5 años, este porcentaje se ha incrementado notablemente en la última década debido principalmente a la detección precoz de la enfer-medad y al mejor resultado de los tratamientos. Es por ello, que se hace necesario establecer medidas de actuación para paliar las secuelas que provocan en las mujeres dichos tratamientos.

El tratamiento para el cáncer de mama consiste principalmente en la cirugía conjunto al tratamiento adyu-vante de radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal, la elección entre las diferentes opciones depen-de principalmente del estadio en el que se encuentra la enfermedad (1) Tras los métodos utilizados para el trata-miento del cáncer de mama, principalmente la cirugía, ya sea del seno o/y los ganglios, y la radioterapia se ha obser-vado que parte de estas mujeres re�eren síntomas en el brazo. La discapacidad del brazo en las mujeres viene dada, en general, por la pérdida de movilidad y fuerza de éste, la aparición de linfedema, disestesias en la piel, dolor, y como consecuencia de todo ello, limitación de ciertas actividades de la vida diaria, lo que in�uye en la percep-

ción de la calidad de vida postcirugía de las mujeres.

La presencia o ausencia de metástasis en los ganglios axilares supone el factor pronóstico más impor-tante en las mujeres con cáncer de mama (2), ello se con�r-ma mediante la identi�cación y biopsia del ganglio centi-nela (BGC), la cual sustituye a la linfadenectomía axilar tradicional (LA), ya que la BGC causa una menor morbili-dad en el miembro superior y mejora la valoración de la extensión ganglionar.

En cuanto al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama aparecen dos modalidades: la cirugía conservadora, generalmente acompañada de irradiación y la mastecto-mía. El tratamiento conservador se lleva a cabo siempre y cuando la resección del tumor asegure una buena cosméti-ca posterior de la mama, para ello éste no debe sobrepasar el 25% de la mama (3). La mastectomía consiste en la extirpación total de la mama, la cual en los casos en los que es posible se intenta preservar el complejo aureola-pezón, ésta se lleva a cabo cuando el tumor es demasiado grande o presenta multicentricidad (3). Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama van acompañadas de biopsia del ganglio centinela o de linfadenectomía axilar, distinguiéndose en esta última el nivel I, II y III de Berg, utilizados según la extensión ganglionar que esté afectada.

El tratamiento radiante va necesariamente asocia-do a la utilización de técnicas conservadoras de la mama en los estadios benignos con el objetivo de reducir la tasa de recidiva local hasta equipararse con la mastectomía. La �nalidad de utilizar ambos tratamientos combinados es que se produce un mejor resultado estético de la mama (1) y con lo cual un menor impacto psicológico en la mujer.

S on muchos los estudios que evalúan la morbilidad en el brazo que causan la cirugía de la mama, la incisión axilar y la radioterapia en las mujeres, pero, en la actuali-dad, sigue habiendo discordancia entre ellos, ya que no hay conformidad acerca de cuál o cuáles son los principa-les factores causantes de que las mujeres continúen re�riendo síntomas en el brazo. Así mismo, en algunos estudios, en los que además de los tratamientos para el cáncer de mama, se analiza la inclusión de otros factores añadidos que pueden disminuir o aumentar la aparición de complicaciones en el brazo, éstas son principalmente las variables demográ�cas, las variables sociales (el índice de masa corporal (IMC) y el estatus social y civil), la edad y el lado afectado.

OBJETIVO

Los objetivos de la presente revisión bibliográ�ca son:1- Evaluar los diferentes factores causantes de la morbili-

dad del brazo

2- Establecer en qué medida dichos factores in�uyen en las secuelas del brazo

3- Determinar en qué medida la limitación de la movilidad en el brazo puede llegar a desencadenar patologías secundarias en el hombro de las mujeres.

MATERIAL Y MÉTODOS

La revisión bibliográ�ca se llevó a cabo en el perío-do comprendido entre enero de 2012 y marzo de 2012. Los criterios de búsqueda se introdujeron en inglés y espa-ñol, no poniendo objeción a la aparición de artículos en otros idiomas. Las fuentes consultadas fueron Pubmed, Cochrane Plus y Endnote, Elservier; y el operador lógico que se utilizó fue AND.

Se tuvieron en cuenta los artículos que relacionaron la morbilidad en el brazo con:- mastectomía radical modi�cada- cirugía conservadora de la mama- mastectomía versus cirugía conservadora de la mama- biopsia del ganglio centinela- linfadenectomía axilar- biopsia del ganglio centinela versus linfadenectomía axilar- radioterapia

Se incluyeron, también, los estudios que señalan los síntomas en el brazo en las mujeres a corto y largo plazo, entre ellos los que se centran en el dolor crónico, y la calidad de vida referida por las mujeres tras los tratamien-tos para el cáncer de mama. Finalmente, se hizo referencia a los artículos que señalan los ejercicios o el tratamiento �sioterápico para prevenir las secuelas en el brazo.

Por otra parte, se descartaron los estudios que no señalan las de�ciencias que producen en el brazo los trata-mientos para el cáncer de mama, centrándose en otro tipo de secuelas, estudios biológicos o aquellos que hablan sobre la probabilidad de recaída con cada uno de los trata-mientos.

A continuación (tabla 1) se detallan las bases de datos utilizadas y los parámetros de búsqueda utilizados:

Rev Fisioter (Guadalupe)

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INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el más común entre las mujeres en todo el mundo, pues representa el 16% de todos los cánceres femeninos. (OMS, Carga Mundial de Morbilidad, 2004).

En el año 2008, la Asociación Española Contra El Cáncer (AECC) a�rma que en España se diagnostican unos 22.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino en nuestro país. La mayoría de los casos se diagnostican principalmente entre los 45 y los 65 años. La incidencia de nuevos casos va aumentando anualmente un 1-2 %, la causa de ello es el mayor envejeci-miento de la población y al diagnóstico cada vez más precoz.

En España el 78% de las mujeres afectadas de cáncer de mama sobrevive más de 5 años, este porcentaje se ha incrementado notablemente en la última década debido principalmente a la detección precoz de la enfer-medad y al mejor resultado de los tratamientos. Es por ello, que se hace necesario establecer medidas de actuación para paliar las secuelas que provocan en las mujeres dichos tratamientos.

El tratamiento para el cáncer de mama consiste principalmente en la cirugía conjunto al tratamiento adyu-vante de radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal, la elección entre las diferentes opciones depen-de principalmente del estadio en el que se encuentra la enfermedad (1) Tras los métodos utilizados para el trata-miento del cáncer de mama, principalmente la cirugía, ya sea del seno o/y los ganglios, y la radioterapia se ha obser-vado que parte de estas mujeres re�eren síntomas en el brazo. La discapacidad del brazo en las mujeres viene dada, en general, por la pérdida de movilidad y fuerza de éste, la aparición de linfedema, disestesias en la piel, dolor, y como consecuencia de todo ello, limitación de ciertas actividades de la vida diaria, lo que in�uye en la percep-

ción de la calidad de vida postcirugía de las mujeres.

La presencia o ausencia de metástasis en los ganglios axilares supone el factor pronóstico más impor-tante en las mujeres con cáncer de mama (2), ello se con�r-ma mediante la identi�cación y biopsia del ganglio centi-nela (BGC), la cual sustituye a la linfadenectomía axilar tradicional (LA), ya que la BGC causa una menor morbili-dad en el miembro superior y mejora la valoración de la extensión ganglionar.

En cuanto al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama aparecen dos modalidades: la cirugía conservadora, generalmente acompañada de irradiación y la mastecto-mía. El tratamiento conservador se lleva a cabo siempre y cuando la resección del tumor asegure una buena cosméti-ca posterior de la mama, para ello éste no debe sobrepasar el 25% de la mama (3). La mastectomía consiste en la extirpación total de la mama, la cual en los casos en los que es posible se intenta preservar el complejo aureola-pezón, ésta se lleva a cabo cuando el tumor es demasiado grande o presenta multicentricidad (3). Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora de la mama van acompañadas de biopsia del ganglio centinela o de linfadenectomía axilar, distinguiéndose en esta última el nivel I, II y III de Berg, utilizados según la extensión ganglionar que esté afectada.

El tratamiento radiante va necesariamente asocia-do a la utilización de técnicas conservadoras de la mama en los estadios benignos con el objetivo de reducir la tasa de recidiva local hasta equipararse con la mastectomía. La �nalidad de utilizar ambos tratamientos combinados es que se produce un mejor resultado estético de la mama (1) y con lo cual un menor impacto psicológico en la mujer.

S on muchos los estudios que evalúan la morbilidad en el brazo que causan la cirugía de la mama, la incisión axilar y la radioterapia en las mujeres, pero, en la actuali-dad, sigue habiendo discordancia entre ellos, ya que no hay conformidad acerca de cuál o cuáles son los principa-les factores causantes de que las mujeres continúen re�riendo síntomas en el brazo. Así mismo, en algunos estudios, en los que además de los tratamientos para el cáncer de mama, se analiza la inclusión de otros factores añadidos que pueden disminuir o aumentar la aparición de complicaciones en el brazo, éstas son principalmente las variables demográ�cas, las variables sociales (el índice de masa corporal (IMC) y el estatus social y civil), la edad y el lado afectado.

OBJETIVO

Los objetivos de la presente revisión bibliográ�ca son:1- Evaluar los diferentes factores causantes de la morbili-

dad del brazo

2- Establecer en qué medida dichos factores in�uyen en las secuelas del brazo

3- Determinar en qué medida la limitación de la movilidad en el brazo puede llegar a desencadenar patologías secundarias en el hombro de las mujeres.

MATERIAL Y MÉTODOS

La revisión bibliográ�ca se llevó a cabo en el perío-do comprendido entre enero de 2012 y marzo de 2012. Los criterios de búsqueda se introdujeron en inglés y espa-ñol, no poniendo objeción a la aparición de artículos en otros idiomas. Las fuentes consultadas fueron Pubmed, Cochrane Plus y Endnote, Elservier; y el operador lógico que se utilizó fue AND.

Se tuvieron en cuenta los artículos que relacionaron la morbilidad en el brazo con:- mastectomía radical modi�cada- cirugía conservadora de la mama- mastectomía versus cirugía conservadora de la mama- biopsia del ganglio centinela- linfadenectomía axilar- biopsia del ganglio centinela versus linfadenectomía axilar- radioterapia

Se incluyeron, también, los estudios que señalan los síntomas en el brazo en las mujeres a corto y largo plazo, entre ellos los que se centran en el dolor crónico, y la calidad de vida referida por las mujeres tras los tratamien-tos para el cáncer de mama. Finalmente, se hizo referencia a los artículos que señalan los ejercicios o el tratamiento �sioterápico para prevenir las secuelas en el brazo.

Por otra parte, se descartaron los estudios que no señalan las de�ciencias que producen en el brazo los trata-mientos para el cáncer de mama, centrándose en otro tipo de secuelas, estudios biológicos o aquellos que hablan sobre la probabilidad de recaída con cada uno de los trata-mientos.

A continuación (tabla 1) se detallan las bases de datos utilizadas y los parámetros de búsqueda utilizados:

Limitación de la movilidad del hombro en mujeres sometidas a la cirugía de los ganglios y la mamay la radioterapia tras el cáncer de mama: Revisión bibliográ�ca.

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Fuentes

consultadas

Criterios de

búsqueda

Número total

de registros

Número de

registros

incluidos

Número

de

registros

excluidos

Criterios de exclusión

Cochrane Plus Arm morbidity and

breast cancer

18 inglés/17

español

0 0 No se han encontrado artículos

que se correspondan con los

criterios de búsqueda

Upper-body

function and breast

cancer

2 español/1

inglés

0 0 No se han encontrado artículos



Endnote Breast cancer and

arm morbidity

-Library

catalog at

library of

congress-NA

-Library,

information,

science

technology

abstracts at

EBSCO-NA

-Pubmed-(21)

0

0

4

0

0

17

-No se han encontrado artículos



-No se han encontrado artículos


criterios de búsqueda.

-Artículos que se centran en la

eficacia de los tratamientos para

el cáncer de mama, compara la

efectividad de éstos y se centran

en el aspecto biológico de la

enfermedad.

Elservier Movilidad de

hombro y cáncer de

mama

2 0 2 - No añaden datos relevantes a la

revisión bibliográfica.

Pubmed -Arm mobidity and

breast cancer

-Breast cancer and

shoulder pain

published in the

last 10 years

-Breast cancer

mastectomy and

shoulder mobility

73

120

34

5

4

6

68

116

28

-Estudios epidemiológicos,

centrados en el linfedema o

biológicos.

-Estudios que hablan sobre los

síntomas generales tras el cáncer

de mama y cambios en el brazo

relacionados generalmente con la

cirugía axilar.

- Relacionan la mastectomía con

Tabla 1: Fuentes y criterios de búsqueda


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RESULTADOS

4.1. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA (BGC) EN COMPARA-CIÓN CON LA LINFADENECTOMÍA AXILAR (LA)

Son varios los estudios que analizan la morbili-dad que causa en el brazo la biopsia del ganglio centine-la y la linfadenectomía axilar. Sin embargo, se observa discordancia entre ellos, ya que unos mantienen que a las mujeres a las que se les ha practicado la BGC re�eren menor número de síntomas en el brazo que a las que se les ha llevado a cabo la LA (2, 4, 6, 18, 22), y por el contra-rio, otros describen una morbilidad similar en el brazo entre la BGC y la LA (5, 11, 17). Por lo tanto, y de acuerdo con Kootstra, JJ et al 2010 (16); y con la revisión sistemáti-ca llevada a cabo por Liu, C et al 2009 (21); se concluye que, a pesar de su calidad, muchos de estos estudios son inconsistentes. El motivo de esta discrepancia se basa en que muchos de ellos son estudios retrospectivos, en los que no se tiene en cuenta la medida del linfedema, los tratamientos adyuvantes (11, 22), en muchos de ellos no se efectúan mediciones objetivas del rango de movilidad del hombro y la fuerza del brazo( 5, 18), sino que éstas se valoran en base a un cuestionario y sin tenerse en cuenta en el preoperatorio (2, 6, 18) y, así mismo, se observa la necesidad de determinar un único rango que sirva de referencia en todos los artículos a la hora de considerar la limitación de la movilidad del hombro.

En los casos en los que el ganglio centinela está libre de metástasis se lleva a cabo la BGC (2, 18), sin embargo en los casos en los que el ganglio centinela es positivo, no detectable o no se sabe con exactitud su ubicación, seguido a la BGC se realiza una LA, este trata-miento dual aumenta el riesgo de padecer linfedema (16) y limitación de la movilidad en el brazo, por encima incluso de las que reciben únicamente LA (6).

La biopsia del ganglio centinela (BGC) se presen-ta como una técnica menos invasiva que la linfadenecto-mía axilar (LA), por lo que la recuperación en las mujeres sometidas a la BGC es más rápida (22) debido a la menor extensión axilar que ésta supone. Las pacientes que reciben LA presentan mayor limitación de la movilidad y pérdida de fuerza en el hombro y brazo, aumenta el riesgo de desarrollar un linfedema (16) y sobre todo, re�eren mayor disestesias en el brazo (21).

En cuanto a la limitación de la movilidad, en el postoperatorio inmediato (dos semanas) se observa una restricción de los movimientos del hombro en la LA y en menor medida en la BGC, producida por el Axillary Web

Syndrome (AWS) o adherencia cicatricial, dolor o tirantez de la cicatriz, el músculo pectoral o la herida (22). Pasado un período de tiempo mayor (2 años) tras la cirugía, las mujeres con AL mantienen una limitación del hombro en los movimientos de rotación externa, abducción, �exión y abducción asociada con rotación externa, mientras que las que son sometidas a BGC mantienen la limitación únicamente en los dos últimos movimientos, es decir, en la �exión y abducción asociada a rotación externa. (16).

Cabe destacar que, aunque se prediga un mejor pronóstico en el tratamiento de las de�ciencias en el brazo en mujeres sometidas a la técnica del ganglio centinela, continúa apareciendo un grupo de mujeres que presentan de�ciencias en la movilidad del brazo (4). Hay estudios que hacen referencia a una resolución espontánea de la limitación de movimiento en el brazo (22) y la fuerza (16) con el paso del tiempo, y por el contrario, otros describen sensaciones percibidas en el brazo hasta 24 meses después de dicha cirugía (12) y disminución de la función de la extremidad superior en las mujeres de 6 a 18 meses postcirugía (27).

También hay que destacar la importancia de que la biopsia del gangliol centinela (BGC) o la linfadenecto-mía axilar (LA), vayan asociadas a la terapia conservadora de la mama o a la mastectomía y al tratamiento adyuvan-te de radioterapia, siendo de mejor pronóstico, como se verá más adelante, las mujeres sometidas a la cirugía conservadora de la mama y aquellas que no han recibido radioterapia. Por lo tanto, las mujeres sometidas a mastectomía asociada a LA en comparación con la BGC tienen mayor probabilidad de padecer limitación de la movilidad del brazo, producen mayor cantidad de drena-je en la herida, mayor probabilidad de formación de seroma y corren el riesgo de un aumento de la incidencia del linfedema (37).

4.2. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA (TCM) EN COMPARACIÓN CON LA MASTECTOMÍA

Como se ha señalado anteriormente, las mujeres sometidas a mastectomía tienen mayor riesgo de pade-cer morbilidad en el brazo que aquellas que son someti-das a TCM (6, 7, 13, 21, 28, 40). Se a�rma que las mujeres con mastectomía son seis veces más factibles de experi-mentar restricción en la movilidad del hombro que las que se someten al TCM (7). La asimetría de la movilidad del tejido blando y la distribución de la masa a través de la pared torácica que surge tras la mastectomía puede afectar al movimiento del miembro superior y contribuir a la aparición de síntomas en el tronco o en el brazo (7).

Hay que tener en cuenta que en la mastectomía se elimina la fascia del músculo pectoral mayor, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca una adhe-rencia del tejido subcutáneo al músculo, inhibiendo de esta forma el libre deslizamiento entre ambos durante los movimientos del hombro, produciéndose como consecuencia de ello un acortamiento del pectoral mayor, lo que conlleva a una restricción de la movilidad del hombro. Con la realización del tratamiento conserva-dor de mama (TCM) la fascia muscular se conserva o se extirpa parte de ésta, preservándose en mayor medida la función del pectoral mayor (10, 40). En la disección axilar la adhesión entre el tejido subcutáneo y el músculo se puede producir en la zona de la axila y la pared torácica. Por lo que, ante el mismo tratamiento radioterápico adyuvante y la misma cirugía axilar, disminuye el riesgo de padecer discapacidad en el hombro en el TCM que en la mastectomía (40).

Según Nesvold, IL et al 2008 (8); en el estudio realizado con 264 mujeres a las cuales se les había practi-cado una linfadenectomía axilar y divididas en dos grupos según hubiesen sido sometidas a una mastecto-mía (n=186) o cirugía conservadora de la mama (n=77), tras 47 meses de estudio se observa que las mujeres con mastectomía presentan una limitación del movimiento de �exión y abducción del brazo, mayor o igual a 25º, en el 43 % y 38 % respectivamente, frente al 7% y 18% a las que se les realiza un TCM.

A pesar de todo ello, según Lauridsen, MC et al 2008 (10); los principales síntomas que re�eren las muje-res tras la cirugía son dolor de cuello, hombro y brazo, en un 31%, y limitación de la fuerza y movilidad, únicamen-te en un 9%. Ello es debido a que la reducción de la movi-lidad del hombro desencadena movimientos compensa-torios del cuello y esfuerzos en el hombro que alteran como consecuencia la postura de la parte superior del cuerpo lo cual provoca que las mujeres re�eran estos síntomas (10).

Shamley, D et al 2007 (24); en mujeres mastecto-mizadas o con tratamiento conservador de mama (TCM) sometidas a radioterapia se les mide el nivel de actividad muscular del hombro mediante electromiografía (EMG) y el tamaño de la musculatura a través de la imagen por resonancia magnética (IRM). Tras esto se observó un acortamiento de los músculos pectoral menor, lo que produce una inclinación de la escápula hacia delante, y del pectoral mayor, generando una limitación de la elevación del brazo, ya que el acortamiento de éste evita el desenganche de la cabeza humeral sobre la cavidad

glenoidea, y debilidad del serrato anterior, lo que produ-ce un aleteo sobre el borde medio de la escápula. Sin embargo, cabe señalar, que también observaron una disminución de la actividad en el trapecio superior y los romboides, los cuales se encuentran fuera de la cirugía y del campo de radiación. Los cambios en estos dos múscu-los persisten con el tiempo y se asocian al dolor funcional que remiten las mujeres (24). La posición de descenso y de rotación medial de la escápula provocada por la debili-dad del trapecio superior y el serrato anterior genera, como compensación de éstos, un aumento de la inclina-ción posterior de la escápula (23). La disminución de dicha actividad muscular en el hombro se asocia con los síndromes del hombro caído, de impingement y la inesta-bilidad glenohumeral que presentan las mujeres (24).

Al igual que ocurre con la articulación del hombro, Malicka, I et al 2008 (25); hallan en las mujeres mastectomizadas una función reducida de los �exores y extensores del codo, principalmente de estos últimos, por lo que los parámetros de fuerza y velocidad en los extensores del codo respecto a los �exores, en el lado afectado, están disminuidos, siendo más notable cuando se trata del lado no dominante. Una contractura o una cicatriz producida en el bíceps y el coracobraquial pueden generar una limitación del movimiento de extensión del codo.

En el informe de investigación elaborado por Crosbie, J et al 2010 (7); en las mujeres mastectomizadas, sobre todo en las que la mastectomía es del lado no dominante, se observa un aumento de la rotación exter-na cuando hombro sobrepasa los 60º de abducción (�gu-ra 1) y un aumento de la rotación superior de la escápula cuando el brazo sobrepasa los 90º de �exión (�gura 2). Estos movimientos de la escápula son mayores en el lado afectado que en el no afectado (7). El aumento de esta rotación está asociado con un aumento de la extensión de la región torácica inferior. Estos cambios de la cinemá-tica escapular pueden ser debidos a patrones motores adaptativos y aprendidos en las mujeres tras la mastecto-mía con el objetivo de compensar la restricción de la elevación del brazo, ya que, cabe destacar, que las muje-res incluidas en el estudio no referían dolor ni limitación de la movilidad del hombro (7).

RESULTADOS

4.1. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA (BGC) EN COMPARA-CIÓN CON LA LINFADENECTOMÍA AXILAR (LA)

Son varios los estudios que analizan la morbili-dad que causa en el brazo la biopsia del ganglio centine-la y la linfadenectomía axilar. Sin embargo, se observa discordancia entre ellos, ya que unos mantienen que a las mujeres a las que se les ha practicado la BGC re�eren menor número de síntomas en el brazo que a las que se les ha llevado a cabo la LA (2, 4, 6, 18, 22), y por el contra-rio, otros describen una morbilidad similar en el brazo entre la BGC y la LA (5, 11, 17). Por lo tanto, y de acuerdo con Kootstra, JJ et al 2010 (16); y con la revisión sistemáti-ca llevada a cabo por Liu, C et al 2009 (21); se concluye que, a pesar de su calidad, muchos de estos estudios son inconsistentes. El motivo de esta discrepancia se basa en que muchos de ellos son estudios retrospectivos, en los que no se tiene en cuenta la medida del linfedema, los tratamientos adyuvantes (11, 22), en muchos de ellos no se efectúan mediciones objetivas del rango de movilidad del hombro y la fuerza del brazo( 5, 18), sino que éstas se valoran en base a un cuestionario y sin tenerse en cuenta en el preoperatorio (2, 6, 18) y, así mismo, se observa la necesidad de determinar un único rango que sirva de referencia en todos los artículos a la hora de considerar la limitación de la movilidad del hombro.

En los casos en los que el ganglio centinela está libre de metástasis se lleva a cabo la BGC (2, 18), sin embargo en los casos en los que el ganglio centinela es positivo, no detectable o no se sabe con exactitud su ubicación, seguido a la BGC se realiza una LA, este trata-miento dual aumenta el riesgo de padecer linfedema (16) y limitación de la movilidad en el brazo, por encima incluso de las que reciben únicamente LA (6).

La biopsia del ganglio centinela (BGC) se presen-ta como una técnica menos invasiva que la linfadenecto-mía axilar (LA), por lo que la recuperación en las mujeres sometidas a la BGC es más rápida (22) debido a la menor extensión axilar que ésta supone. Las pacientes que reciben LA presentan mayor limitación de la movilidad y pérdida de fuerza en el hombro y brazo, aumenta el riesgo de desarrollar un linfedema (16) y sobre todo, re�eren mayor disestesias en el brazo (21).

En cuanto a la limitación de la movilidad, en el postoperatorio inmediato (dos semanas) se observa una restricción de los movimientos del hombro en la LA y en menor medida en la BGC, producida por el Axillary Web

Syndrome (AWS) o adherencia cicatricial, dolor o tirantez de la cicatriz, el músculo pectoral o la herida (22). Pasado un período de tiempo mayor (2 años) tras la cirugía, las mujeres con AL mantienen una limitación del hombro en los movimientos de rotación externa, abducción, �exión y abducción asociada con rotación externa, mientras que las que son sometidas a BGC mantienen la limitación únicamente en los dos últimos movimientos, es decir, en la �exión y abducción asociada a rotación externa. (16).

Cabe destacar que, aunque se prediga un mejor pronóstico en el tratamiento de las de�ciencias en el brazo en mujeres sometidas a la técnica del ganglio centinela, continúa apareciendo un grupo de mujeres que presentan de�ciencias en la movilidad del brazo (4). Hay estudios que hacen referencia a una resolución espontánea de la limitación de movimiento en el brazo (22) y la fuerza (16) con el paso del tiempo, y por el contrario, otros describen sensaciones percibidas en el brazo hasta 24 meses después de dicha cirugía (12) y disminución de la función de la extremidad superior en las mujeres de 6 a 18 meses postcirugía (27).

También hay que destacar la importancia de que la biopsia del gangliol centinela (BGC) o la linfadenecto-mía axilar (LA), vayan asociadas a la terapia conservadora de la mama o a la mastectomía y al tratamiento adyuvan-te de radioterapia, siendo de mejor pronóstico, como se verá más adelante, las mujeres sometidas a la cirugía conservadora de la mama y aquellas que no han recibido radioterapia. Por lo tanto, las mujeres sometidas a mastectomía asociada a LA en comparación con la BGC tienen mayor probabilidad de padecer limitación de la movilidad del brazo, producen mayor cantidad de drena-je en la herida, mayor probabilidad de formación de seroma y corren el riesgo de un aumento de la incidencia del linfedema (37).

4.2. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA (TCM) EN COMPARACIÓN CON LA MASTECTOMÍA

Como se ha señalado anteriormente, las mujeres sometidas a mastectomía tienen mayor riesgo de pade-cer morbilidad en el brazo que aquellas que son someti-das a TCM (6, 7, 13, 21, 28, 40). Se a�rma que las mujeres con mastectomía son seis veces más factibles de experi-mentar restricción en la movilidad del hombro que las que se someten al TCM (7). La asimetría de la movilidad del tejido blando y la distribución de la masa a través de la pared torácica que surge tras la mastectomía puede afectar al movimiento del miembro superior y contribuir a la aparición de síntomas en el tronco o en el brazo (7).


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Hay que tener en cuenta que en la mastectomía se elimina la fascia del músculo pectoral mayor, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca una adhe-rencia del tejido subcutáneo al músculo, inhibiendo de esta forma el libre deslizamiento entre ambos durante los movimientos del hombro, produciéndose como consecuencia de ello un acortamiento del pectoral mayor, lo que conlleva a una restricción de la movilidad del hombro. Con la realización del tratamiento conserva-dor de mama (TCM) la fascia muscular se conserva o se extirpa parte de ésta, preservándose en mayor medida la función del pectoral mayor (10, 40). En la disección axilar la adhesión entre el tejido subcutáneo y el músculo se puede producir en la zona de la axila y la pared torácica. Por lo que, ante el mismo tratamiento radioterápico adyuvante y la misma cirugía axilar, disminuye el riesgo de padecer discapacidad en el hombro en el TCM que en la mastectomía (40).

Según Nesvold, IL et al 2008 (8); en el estudio realizado con 264 mujeres a las cuales se les había practi-cado una linfadenectomía axilar y divididas en dos grupos según hubiesen sido sometidas a una mastecto-mía (n=186) o cirugía conservadora de la mama (n=77), tras 47 meses de estudio se observa que las mujeres con mastectomía presentan una limitación del movimiento de �exión y abducción del brazo, mayor o igual a 25º, en el 43 % y 38 % respectivamente, frente al 7% y 18% a las que se les realiza un TCM.

A pesar de todo ello, según Lauridsen, MC et al 2008 (10); los principales síntomas que re�eren las muje-res tras la cirugía son dolor de cuello, hombro y brazo, en un 31%, y limitación de la fuerza y movilidad, únicamen-te en un 9%. Ello es debido a que la reducción de la movi-lidad del hombro desencadena movimientos compensa-torios del cuello y esfuerzos en el hombro que alteran como consecuencia la postura de la parte superior del cuerpo lo cual provoca que las mujeres re�eran estos síntomas (10).

Shamley, D et al 2007 (24); en mujeres mastecto-mizadas o con tratamiento conservador de mama (TCM) sometidas a radioterapia se les mide el nivel de actividad muscular del hombro mediante electromiografía (EMG) y el tamaño de la musculatura a través de la imagen por resonancia magnética (IRM). Tras esto se observó un acortamiento de los músculos pectoral menor, lo que produce una inclinación de la escápula hacia delante, y del pectoral mayor, generando una limitación de la elevación del brazo, ya que el acortamiento de éste evita el desenganche de la cabeza humeral sobre la cavidad

glenoidea, y debilidad del serrato anterior, lo que produ-ce un aleteo sobre el borde medio de la escápula. Sin embargo, cabe señalar, que también observaron una disminución de la actividad en el trapecio superior y los romboides, los cuales se encuentran fuera de la cirugía y del campo de radiación. Los cambios en estos dos múscu-los persisten con el tiempo y se asocian al dolor funcional que remiten las mujeres (24). La posición de descenso y de rotación medial de la escápula provocada por la debili-dad del trapecio superior y el serrato anterior genera, como compensación de éstos, un aumento de la inclina-ción posterior de la escápula (23). La disminución de dicha actividad muscular en el hombro se asocia con los síndromes del hombro caído, de impingement y la inesta-bilidad glenohumeral que presentan las mujeres (24).

Al igual que ocurre con la articulación del hombro, Malicka, I et al 2008 (25); hallan en las mujeres mastectomizadas una función reducida de los �exores y extensores del codo, principalmente de estos últimos, por lo que los parámetros de fuerza y velocidad en los extensores del codo respecto a los �exores, en el lado afectado, están disminuidos, siendo más notable cuando se trata del lado no dominante. Una contractura o una cicatriz producida en el bíceps y el coracobraquial pueden generar una limitación del movimiento de extensión del codo.

En el informe de investigación elaborado por Crosbie, J et al 2010 (7); en las mujeres mastectomizadas, sobre todo en las que la mastectomía es del lado no dominante, se observa un aumento de la rotación exter-na cuando hombro sobrepasa los 60º de abducción (�gu-ra 1) y un aumento de la rotación superior de la escápula cuando el brazo sobrepasa los 90º de �exión (�gura 2). Estos movimientos de la escápula son mayores en el lado afectado que en el no afectado (7). El aumento de esta rotación está asociado con un aumento de la extensión de la región torácica inferior. Estos cambios de la cinemá-tica escapular pueden ser debidos a patrones motores adaptativos y aprendidos en las mujeres tras la mastecto-mía con el objetivo de compensar la restricción de la elevación del brazo, ya que, cabe destacar, que las muje-res incluidas en el estudio no referían dolor ni limitación de la movilidad del hombro (7).


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FIGURA 1. ABDUCCIÓN DE HOMBRO (autoría propia)

Figura 1. Abducción de hombro. Durante la abducción de 90º se produce un aumento de la rotación externa de la escápula del lado afectado (en este caso el izquierdo), en comparación con el no afectado (derecho).

FIGURA 2. FLEXIÓN DE HOMBRO (Autoría propia)

Figura 2. Flexión de hombro. Al sobrepasar los 90º de �exión, en este caso se ha ilustrado una �exión de hombro de 165º, se produce un aumento de la rotación superior de la escápula del lado afectado (izquierdo) en comparación con el no afectado (derecho).

4.3. EFECTO DE LA RADIOTERAPIA

Al igual que ocurre con las publicaciones que hacen referencia a la biopsia del ganglio centinela frente (BGC) a la linfadenectomía axilar (LA), entre los estudios que han valorado los efectos producidos por la radiotera-pia, se observa que unos sugieren que la radioterapia, como tratamiento adyuvante, genera mayor morbilidad en el brazo en las mujeres que lo han recibido que aque-llas que no han sido sometidas a la radioterapia (7-9, 29). Sin embargo, hay otros estudios que apuntan que la morbilidad es similar en las mujeres radiadas y las no radiadas (4, 13, 14). Hay que tener en cuenta que algunos

de estos estudios (14) realizan la evaluación de la movili-dad del brazo a través de un cuestionario sin haber tomado medidas objetivas del rango de movimiento del brazo y sin hacer referencia al lado afectado.

Dependiendo del tipo de cirugía practicado en la mama y la extensión afectada de ganglios la radioterapia puede afectar a la zona del pecho, la pared torácica, la fosa clavicular, los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria mamaria interna o la axila, todas ellas del lado afectado (8). El hecho de que los ganglios se encuentren dentro de la zona de radiación puede explicar la asociación que existe entre la radioterapia y la probabilidad de padecer mayor hinchazón en el brazo (linfedema) (15, 20).

La probabilidad de padecer mayor morbilidad en el brazo en las mujeres radiadas, frente a las que no lo están aumenta un 18,5% (7, 9). El efecto de �brosis local inducido por la radioterapia puede in�uir en el deterioro de la movilidad del brazo (7, 8), actuando como factor añadido en la limitación del hombro, signi�cativamente mayor en los movimientos de abducción y rotación externa, observados en las mujeres radiadas. (9) También, se ha observado que después de un período de tiempo largo (10-17años) tras la radioterapia las mujeres radiadas tienen mayor probabilidad de percibir sensa-ción de dolor y trastorno de sensibilidad en la piel. Este aumento de dolor puede ser debido a que la toxicidad tardía de la radioterapia favorece la aparición de dolor en el pecho, pudiendo persistir éste hasta 17 años después de la radioterapia (14).

En el estudio realizado por Lee, TS et al 2007 (13); con un grupo de 61 mujeres radiadas en la mama o la pared torácica a las cuales se les midió el rango de movili-dad y fuerza en el brazo al inicio, �nalización y 7 meses después de la radioterapia, se observó que no habían cambios signi�cativos entre las medidas previas y poste-riores a la radioterapia. Así mismo, el riesgo de padecer contracturas a los 7 meses después de la radioterapia es mínimo, concluyendo que la radioterapia no es la causante de la contractura muscular ni de la pérdida en el rango de movimiento en el brazo. Sin embargo, aunque ni la movilidad ni la fuerza se hallaran alteradas, al realizar los cuestionarios sobre la calidad de vida referi-da por las mujeres radiadas, éstas describen síntomas en el brazo, los cuales sí pueden ser producidos por los efectos de la radioterapia. Igualmente, aunque a los 7 meses después de la radioterapia no se haya encontrado limitación alguna en el brazo, es posible que ese período de tiempo no sea su�ciente para predecir la morbilidad que puede causar la radioterapia debido a los efectos a

largo plazo que ella conlleva. Así mismo, y como señala la autora, estas medidas estarían evaluadas más a fondo mediante la realización del cuestionario del dolor McGill pain.

4.4. OTROS FACTORES INFLUYENTES

4.4.1. Afectación del lado no dominante

Hay estudios que describen que en las mujeres a las cuales se les ha practicado la cirugía, ya sea mastecto-mía o tratamiento conservador de mama (TCM), asociada al tratamiento radiante en el lado no dominante (por lo general el izquierdo), re�eren mayor nivel de disfunción del hombro (27, 28) y mayor dolor (23). Este aumento de la percepción del dolor puede estar asociado a la necesi-dad de utilización del lado dominante en comparación con el no dominante, al instinto de protección, a la estimulación de los nociceptores musculares o a que el hemisferio izquierdo presenta un umbral de dolor menor que el derecho (23).

4.4.2. Índice de masa corporal (IMC)

Las mujeres con un IMC (índice de masa corporal) alto tienen mayor riesgo de padecer mayor morbilidad en el brazo (6, 22) y mayor probabilidad de padecer dolor crónico en el cuello y hombro (28).

4.4.3. Edad

Hay artículos que coinciden en que las mujeres de edad joven (15, 21, 26, 27) tienen más riesgo de padecer síntomas en el hombro y brazo, dolor (32) y mayor altera-ción de la sensibilidad (30), por el contrario, hay otros estudios que aseguran que las mujeres jóvenes tienen mejor pronóstico que las mujeres de mayor edad (13).

Otros no encuentran ninguna correlación entre la edad y la morbilidad en el brazo (10) ni entre la edad y el linfedema (6).

4.4.4. Quimioterapia

No se han encontrado evidencias sobre como el efecto de la quimioterapia puede in�uir en la morbilidad del brazo y/o en la recuperación de las secuelas de éste.

4.4.5. Otros factores

Hack, T et al 2010 (6); señala que ciertas variables exacerban la morbilidad en el brazo, como es el hecho de

que la enfermedad esté más avanzada, el bajo nivel educativo, padecer una infección postoperatoria, el número de ganglios que se hayan extirpado y el estatus social, las pacientes sin pareja re�eren mayor dolor. (6, 32) Contrariamente, otros estudios no encuentran corre-lación entre el nivel de dolor y el estado civil, el nivel educativo y el IMC. (26) Por lo que, la in�uencia que ejercen estas variables sobre la discapacidad del hombro, por el momento, resulta inconclusa.

A continuación se exponen (tabla 2) todos los factores relacionados con las secuelas en el hombro y el grado en el que éstos in�uyen sobre ésta:


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4.3. EFECTO DE LA RADIOTERAPIA

Al igual que ocurre con las publicaciones que hacen referencia a la biopsia del ganglio centinela frente (BGC) a la linfadenectomía axilar (LA), entre los estudios que han valorado los efectos producidos por la radiotera-pia, se observa que unos sugieren que la radioterapia, como tratamiento adyuvante, genera mayor morbilidad en el brazo en las mujeres que lo han recibido que aque-llas que no han sido sometidas a la radioterapia (7-9, 29). Sin embargo, hay otros estudios que apuntan que la morbilidad es similar en las mujeres radiadas y las no radiadas (4, 13, 14). Hay que tener en cuenta que algunos

de estos estudios (14) realizan la evaluación de la movili-dad del brazo a través de un cuestionario sin haber tomado medidas objetivas del rango de movimiento del brazo y sin hacer referencia al lado afectado.

Dependiendo del tipo de cirugía practicado en la mama y la extensión afectada de ganglios la radioterapia puede afectar a la zona del pecho, la pared torácica, la fosa clavicular, los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria mamaria interna o la axila, todas ellas del lado afectado (8). El hecho de que los ganglios se encuentren dentro de la zona de radiación puede explicar la asociación que existe entre la radioterapia y la probabilidad de padecer mayor hinchazón en el brazo (linfedema) (15, 20).

La probabilidad de padecer mayor morbilidad en el brazo en las mujeres radiadas, frente a las que no lo están aumenta un 18,5% (7, 9). El efecto de �brosis local inducido por la radioterapia puede in�uir en el deterioro de la movilidad del brazo (7, 8), actuando como factor añadido en la limitación del hombro, signi�cativamente mayor en los movimientos de abducción y rotación externa, observados en las mujeres radiadas. (9) También, se ha observado que después de un período de tiempo largo (10-17años) tras la radioterapia las mujeres radiadas tienen mayor probabilidad de percibir sensa-ción de dolor y trastorno de sensibilidad en la piel. Este aumento de dolor puede ser debido a que la toxicidad tardía de la radioterapia favorece la aparición de dolor en el pecho, pudiendo persistir éste hasta 17 años después de la radioterapia (14).

En el estudio realizado por Lee, TS et al 2007 (13); con un grupo de 61 mujeres radiadas en la mama o la pared torácica a las cuales se les midió el rango de movili-dad y fuerza en el brazo al inicio, �nalización y 7 meses después de la radioterapia, se observó que no habían cambios signi�cativos entre las medidas previas y poste-riores a la radioterapia. Así mismo, el riesgo de padecer contracturas a los 7 meses después de la radioterapia es mínimo, concluyendo que la radioterapia no es la causante de la contractura muscular ni de la pérdida en el rango de movimiento en el brazo. Sin embargo, aunque ni la movilidad ni la fuerza se hallaran alteradas, al realizar los cuestionarios sobre la calidad de vida referi-da por las mujeres radiadas, éstas describen síntomas en el brazo, los cuales sí pueden ser producidos por los efectos de la radioterapia. Igualmente, aunque a los 7 meses después de la radioterapia no se haya encontrado limitación alguna en el brazo, es posible que ese período de tiempo no sea su�ciente para predecir la morbilidad que puede causar la radioterapia debido a los efectos a

largo plazo que ella conlleva. Así mismo, y como señala la autora, estas medidas estarían evaluadas más a fondo mediante la realización del cuestionario del dolor McGill pain.

4.4. OTROS FACTORES INFLUYENTES

4.4.1. Afectación del lado no dominante

Hay estudios que describen que en las mujeres a las cuales se les ha practicado la cirugía, ya sea mastecto-mía o tratamiento conservador de mama (TCM), asociada al tratamiento radiante en el lado no dominante (por lo general el izquierdo), re�eren mayor nivel de disfunción del hombro (27, 28) y mayor dolor (23). Este aumento de la percepción del dolor puede estar asociado a la necesi-dad de utilización del lado dominante en comparación con el no dominante, al instinto de protección, a la estimulación de los nociceptores musculares o a que el hemisferio izquierdo presenta un umbral de dolor menor que el derecho (23).

4.4.2. Índice de masa corporal (IMC)

Las mujeres con un IMC (índice de masa corporal) alto tienen mayor riesgo de padecer mayor morbilidad en el brazo (6, 22) y mayor probabilidad de padecer dolor crónico en el cuello y hombro (28).

4.4.3. Edad

Hay artículos que coinciden en que las mujeres de edad joven (15, 21, 26, 27) tienen más riesgo de padecer síntomas en el hombro y brazo, dolor (32) y mayor altera-ción de la sensibilidad (30), por el contrario, hay otros estudios que aseguran que las mujeres jóvenes tienen mejor pronóstico que las mujeres de mayor edad (13).

Otros no encuentran ninguna correlación entre la edad y la morbilidad en el brazo (10) ni entre la edad y el linfedema (6).

4.4.4. Quimioterapia

No se han encontrado evidencias sobre como el efecto de la quimioterapia puede in�uir en la morbilidad del brazo y/o en la recuperación de las secuelas de éste.

4.4.5. Otros factores

Hack, T et al 2010 (6); señala que ciertas variables exacerban la morbilidad en el brazo, como es el hecho de

que la enfermedad esté más avanzada, el bajo nivel educativo, padecer una infección postoperatoria, el número de ganglios que se hayan extirpado y el estatus social, las pacientes sin pareja re�eren mayor dolor. (6, 32) Contrariamente, otros estudios no encuentran corre-lación entre el nivel de dolor y el estado civil, el nivel educativo y el IMC. (26) Por lo que, la in�uencia que ejercen estas variables sobre la discapacidad del hombro, por el momento, resulta inconclusa.

A continuación se exponen (tabla 2) todos los factores relacionados con las secuelas en el hombro y el grado en el que éstos in�uyen sobre ésta:


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Factores

Grado de influencia sobre las secuelas del hombro

Alta Media Baja No concluye

-Mastectomía

-Radioterapia

-Linfadenectomía

axilar

-Estadio

enfermedad

-Inicio tardío de los

ejercicios

-Tratamiento

conservador de

mama

-Biopsia del

ganglio

centinela

-Afectación

lado no

dominante

-Índice de masa

corporal

-Infección

postoperatoria

-Edad joven

-Estatus social

-Estado civil

-Nivel

educativo

-Quimioterapia

Tabla 2. Factores in�uyentes en la limitación del hombro y grado de relación


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DISCUSIÓN

El dolor y la alteración de la sensibilidad, son síntomas muy comunes que prevalecen, incluso a largo plazo, en un número elevado de mujeres tras haber recibido los tratamientos para el cáncer de mama (30) lo cual, supone un problema clínico importante (31). Por consiguiente, en torno a un 58% de las mujeres re�eren alteraciones de la sensibilidad en la axila, el brazo, la zona de la mama y la pared torácica (30). Así mismo, alrededor de un 47% de las mujeres re�eren dolor, variando la prevalencia del dolor crónico desde el 10-20 % hasta el 60-70% (30), este dolor se presenta en la zona de la mama, el brazo, la axila y la pared torácica (30). Hay varios estudios que ponen de mani�esto que niveles más altos de ansiedad preoperatorio están relacionados con mayor dolor postoperatorio (23, 24, 32). Sin embargo, otros estudios reportan que únicamente las variables clínicas y el dolor agudo, sin tener en cuenta la angustia psicoso-cial, in�uyen sobre el dolor crónico, por lo que un mejor manejo del dolor agudo puede reducir el dolor crónico (30, 33).

El hecho de que las pacientes re�eran dolor agudo puede favorecer que éstas adopten posturas de protección (hombro caído), dando lugar al uso reducido del brazo y por lo tanto a cambios a largo plazo en la longitud y actividad muscular (24).

Como se ha mencionado, la intensidad de dolor tiene un impacto signi�cativo sobre la restricción de la movilidad que se produce en el brazo del lado afectado, el bienestar emocional y por lo tanto, sobre la percepción de la calidad de vida y el nivel de discapacidad (34). Estas disfunciones en el brazo limitan a las mujeres a la hora de realizar las actividades de la vida diaria, aunque por lo general, éstas continúan realizando las tareas domésti-cas, de trabajo o de ocio, siendo las principales activida-des comprometidas, las de transporte de cargas pesadas y el levantamiento de objetos (28). Sin embargo, la morbilidad en el brazo in�uye en que las mujeres pidan constantes bajas o la jubilación anticipada, (28) y por lo tanto, cabe destacar la fuerte in�uencia que ésta ejerce sobre la calidad de vida (9, 28, 35).

Son varios los estudios que ponen de mani�esto la importancia de realizar ejercicios con el objetivo de evitar el deterioro de la amplitud del movimiento del hombro sin que su realización afecte la incidencia de éste (36-38), así mismo Kilbreath, SL et al 2012 (43); en su estu-dio tampoco señalan la aparición ni el aumento del linfe-dema tras la realización de un entrenamiento con resis-

tencia en el brazo. Sin embargo, y aunque no se hayan encontrado diferencias en la medidas tomadas del diámetro del brazo en las mujeres que realizan actividad física frente a las que no lo practican en los estudios consultados, la contracción muscular que se produce durante el ejercicio impulsa el �ujo linfático y evita la acumulación de linfa, por lo que éste puede favorecer la reabsorción del linfedema (36), con la realización de ejercicios aeróbicos las mujeres controlan mejor la ganancia de peso, por lo que su IMC se mantiene cons-tante, favoreciendo a que el linfedema del brazo no aumente (36).

Sin embargo, y aunque parece evidente que la realización de ejercicios precozmente en el hombro mejoran la movilidad del brazo, sobre todo en los movi-mientos de �exión y abducción, no queda determinado si resulta más bene�cioso la práctica de los ejercicios bajo la supervisión de un �sioterapeuta o bien que éstos sean ejecutados por los pacientes en casa con la ayuda de folletos o videos explicativos (37). Así mismo, no se observa un acuerdo acerca del momento óptimo para iniciar la actividad física, ni la duración y la frecuencia que deben tener los programas y los tipos de ejercicios que se convienen emplear (36).

La realización de ejercicios en el postoperatorio inmediato, puede ayudar a evitar la aparición de una capsulitis adhesiva o un síndrome del hombro congela-do, ya que se impide el espasmo de la musculatura que rodea a la articulación del hombro, la atro�a muscular, el endurecimiento de la cápsula, la disminución a corto y largo plazo de la movilidad lo que conlleva a la inmovili-dad y la aparición de dolor crónico (37). Ello es viable, siempre y cuando no se produzca un aumento de drena-je en la herida, lo que provocaría un retraso en el inicio de los ejercicios de una semana tras el postoperatorio (38).

Se señala que los ejercicios dirigidos al hombro, complementados con actividades aeróbicas y estiramien-tos para el resto del cuerpo, incluso durante todo el trata-miento radioterápico, mejora la capacidad cardiopulmo-nar, la sensación de fatiga y la calidad de vida. Ello es provocado por los efectos psíquicos y físicos bene�ciosos que reporta la actividad física a las mujeres (39).

Según Lauridsen, MC et al 2005 (40); el trata-miento de �sioterapia durante el postoperatorio inme-diato guía a los pacientes en cuanto a las actividades que pueden realizar con el brazo. A las dos semanas tras la cirugía se observa la presencia de bandas miotensivas que van desde la pared torácica a través de la axila hasta

el codo o la muñeca, las cuales son muy dolorosas y hacen que el movimiento también resulte doloroso. La presencia de estas “cadenas musculares” persisten durante meses y son las causantes de la limitación en los movimientos de abducción y �exión del hombro, que por lo general las pacientes tienden a aceptar compen-sando con la utilización del otro brazo y adaptando sus procedimientos de trabajo o de la vida diaria a sus limita-ciones. El tratamiento �sioterápico durante la radiotera-pia y posterior a ésta, incita a las pacientes a utilizar el hombro en su totalidad, a perder el miedo que tienen a superar el endurecimiento de las �bras musculares, a evitar que se produzca una adherencia entre el tejido subcutáneo y la musculatura adyacente y a reducir el acortamiento muscular, mejorando de esta forma la movilidad en el brazo.

Sin embargo y a pesar de todos los estudios consultados, sigue sin quedar claro cuál es la causa de que las mujeres re�eran dolor y limitación de la movili-dad en el brazo y hombro, pasado un período de tiempo largo tras la cirugía y los tratamientos. Por lo que, y de acuerdo con Shamley, D et al 2007 (24); la pregunta continúa siendo porqué unas mujeres re�eren dolor y discapacidad y otras no. Aparece otra duda a la hora de identi�car la procedencia del dolor, ya que éste y la limitación muscular podrían no provenir de ninguna patología estructural patente, sin embargo se han obser-vado que cambios vasculares y de �brosis en el músculo dan lugar a los fenómenos de debilidad y fatiga (24)

Como se ha descrito anteriormente, en las muje-res mastectomizadas se ha observado una alteración en la posición de la escápula pero todavía está por determi-nar cómo esta alteración escapular puede in�uir sobre una posterior discapacidad del hombro y dolor (7). Así mismo la alteración en la posición de la cabeza humeral provoca los síndromes de hombro caído, de impinge-ment e inestabilidad glenohumeral, pero, todavía está por determinar de qué forma éstos podrían in�uir en los síntomas referidos por las mujeres en el hombro y brazo a largo plazo, y si como consecuencia de ellos, podrían derivar otras patologías en el hombro. Parece ser que un programa de ejercicios en el hombro dirigidos a corregir la disfunción de la escápula, mejora la discapacidad del brazo en mayor medida que con la realización de ejerci-cios generales (42).

Por todo ello, es preciso la realización de más estudios en los que se tengan en cuenta los tratamientos adyuvantes de quimioterapia y radioterapia y las distin-tas mediciones objetivas del brazo, tanto de la movilidad

como de la actividad muscular y relacionando éstos con el nivel de dolor percibido por las mujeres.

Para evitar la limitación de la movilidad del brazo y la aparición de dolor, se destaca la necesidad de formalizar un programa de ejercicios, de�nidos en cuanto al tipo, el tiempo y la intensidad de éstos, realizados precozmente tras la cirugía, en el que se controle a corto y largo plazo la evolución de la paciente y donde se re�eje si aparece la formación de seroma, linfedema, dolor o drenaje en la herida (38). Para poder solucionar las secuelas derivadas en el hombro en las mujeres tras la cirugía, se debe hacer un cribado para diferenciar las mujeres que no re�eren síntomas en el brazo o éstos son leves, de aquellas en los que éstos son graves, ya que para las primeras pudiera bastar con un suministro de información acerca de los ejercicios en el brazo que deben ejecutar, y por el contra-rio, para el segundo grupo es necesario la aplicación de un programa de rehabilitación supervisado (43).

Por lo tanto, parece que la realización de ejercicios en las mujeres tras el postoperatorio inmediato de la mama y durante y al �nalizar la radioterapia, disminuye las secuelas que dichos tratamientos provocan en el brazo y el hombro. Por ello, se hace necesario la realización de un estudio personalizado en base a las necesidades especí�-cas de cada mujer y tras el cual se decidirá el tratamiento rehabilitador, así mismo surge la necesidad de uni�car una tabla de ejercicios con el objetivo que ésta se pueda reali-zar de forma independiente por las mujeres sometidas a los tratamientos para el cáncer de mama.

CONCLUSIONES

Finalizada la presente revisión bibliográ�ca se concluye que:

1- La disección axilar, la cirugía de la mama y la radiotera-pia generan limitación de la movilidad del hombro, principalmente en la abducción y la �exión y síntomas referidos en el brazo, en mujeres afectadas de cáncer de mama.

2- Las mujeres sometidas a una linfadenectomía axilar (LA) asociada con una mastectomía y posteriormente trata-miento radioterápico adyuvante tienen mayor probabi-lidad de padecer limitación de la movilidad del hombro, alteración de la sensibilidad, linfedema, dolor y acorta-mientos musculares. Otro factor de riesgo que incre-menta la limitación de la movilidad del hombro es el inicio tardío de la actividad en el brazo.

Por el contrario, aquellas mujeres sometidas a la técnica de ganglio centinela (BGC), tratamiento conser-vador de mama (TCM) y sin radioterapia tienen menor riesgo de sufrir dichas secuelas.

Otros factores que acentúan la incapacidad en el brazo, aunque en menor medida que los anteriores, son un elevado índice de masa corporal (IMC), el hecho de que el lado afectado sea el no dominante y la edad joven. También, parece ser que, mujeres solteras, con un nivel educativo y un estatus social bajo re�eren mayores molestias en el brazo.

3- El dolor y la limitación de la movilidad del hombro generan, como consecuencia, compensaciones en la región del tórax, cuello, escápula y codo, si dichos cambios adaptativos perduran, a la larga puede instaurarse el dolor crónico y posteriores patologías asociadas al hombro.

Por lo tanto, se puede a�rmar que, si tras los tratamientos que actualmente se utilizan para el cáncer de mama no se inicia una rehabilitación precoz del hombro en el postoperatorio inmediato, con el paso del tiempo, ello puede derivar en problemas en el hombro y las zonas corporales contiguas.

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limitación de la movilidad del hombro en mujeres someti ... · rapy in shoulder function in breast...

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