Presidio Ospedaliero dei PellegriniU. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile: Dr. Vittorio Helzel

Dr. Ivan Curcio

“l’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL TERRITORIOALLA MEDICINA D’URGENZA”

28 Settembre 2010Nola (NA)

La PSV nella BPCO

Noninvasive Ventilation : 3491 referencesAND Emergency : 196 references

Severe

MildTo

moderate

Notestablished

COPDexacerbation

Post-extubation

hypoxemic

COPDexacerbation

Hypoxemic

Post-extubation

COPDExacerbation

Hypoxemic

Weaning

DNI order

Use of NIPPV

ARFSeverity

TO PREVENT TO AVOIDETI

ALTERNATIVEto ETI

Prevention of ETI in COPD patients

This is acttually the MAJOR indication for NIV andshould be considered the FIRST LINE TREATMENTfor those patients with a pH<7,35>7,30

«Early application, fewer complications…?»

HOMEfirst symptoms.

ARFCall

ambulance

Préhospitalmanagemen

t

Emergencyadmission NIV indication

Call ICU

ICUAdmission

StartNIV

Δt Δt Δt Δt ΔtΔt

« NIV ? »

Thys F 2009

STRONG EVIDENCE: NIV and acute exacerbation COPD

EFFECT + symptomsEFFECT + ABG

EFFECT [ + ] ETI:

EFFECT [ + ] Morb / Mortality:

Intubation

Durée séjour USI

EFFECT [ + ] length ofhospital stay :

EFFECT [ + ]length of ICU stay :

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

NS

Intubation

EARLY NIV APPLICATION IN EMERGENCY SETTINGCOPD exacerbation

Strong evidence

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

ICU - RICUp

H

7,0

7,1

7,2

7,3

7,4 Resp. WARDBro

char

dKra

mer

Celik

elM

artin

Conti

Bott

Angus

Barbé

Plan

t

ED

Woo

dTh

ys

Mask ventilation for acute exacerbation of COPD

74%

69%

93%

72%

48%

90% 85%Sq

uadr

one

38%

87%

100%

Hill S; RESPIRATORY CARE • JANUARY 2009 VOL 54 NO 1

Thys F 2009

HESS D.-RESPIRATORY CARE • FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2Thys F 2009

Sottiaux T, Chest 1999

“We must identify patients in whom NIV is not likely to be effective,so avoiding a dangerous delay before effective therapy is applied.

We must dissuade physicians from the indiscriminate use of NIV in ARF patients.”

SELECTED INDICATIONS FOR NIV IN ARF PATIENTS

Antonelli et al

27;2001pag.1718-28

After two hours

ARF in COPD : NIV

• Success rates [ 80-85%]• Increases pH, reduces PaCO2, relieve symptoms

and dyspnea in first 4 h of treatment• Decreases the length of hospital and ICU stay• Mortality, Morbidity intubation rate are reduced

Depends on staff experience and availability of resources for monitoring, andmanaging complications

For the first few hours, one-to-one monitoring by a skilled and experienced nurse,respiratory therapist, or physician is mandatory.

Immediate access to staff skilled in invasive airway management.

Conditions necessary for the NIV application in this particular setting

PREHOSPITAL SETTING and NIV ?

Very low level of evidence……..

No serious study published !

Feasibility:

Clinical benefit :

AJRCCM 2001;163:283-91

Caso clinico

Maschio 72 anni , PESO 82 KG BPCO stadio GOLD III Ipertensione arteriosa Terapia domiciliareOmeprazolo 20 mg, furosemide 20 mg,ramipril 10 mg,Tiotropio 1 puff/die, fluticasone + formoterolo

50/500 spray 1 puff b.i.d.

Caso clinicoIn P.S.GCS 11, P.A. 150/80 mmhg, SPO2 85%

EOT: broncostenosi associata a ronchi,iniziale utilizzo muscolatura respiratoria

accessoria

ECG: ritmo sinusale, BBdx, EAS

RX TORACE: accentuazione della tramavascolare , iperdiafania diffusa

EGA all’ingresso

PH 7.26PaO2 94PaCO2 104HCO3 46.7FIO2 40%

Caso clinico

Sulla postazione monitorizzata

Inizia NIV in modalità PSV

PS 20 CMH20PEEP 6 CMH20FIO 28%

EGA DOPO 1 ORA

PH 7.33PaO2 100PaCO2 95HCO3 50FIO2 28%

Sulla postazione monitorizzata

PS 22 CMH20PEEP 6 CMH20FIO 28%

EGA DOPO 6 ORE

TRASFERIMENTO IN MEDICINA

PH 7.36PaO2 94PaCO2 78HCO3 48.6FIO2 28%

LA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA PER IL MEDICO D’URGENZA

NICOLA DI BATTISTA E COLL.

Reasons for asynchrony

Incorrect ventilator settings Ti too long Leak Intrinsic PEEP

PSV

Metodica di ventilazione in cui ogni atto respiratoriospontaneo riceve un supporto pressorio inspiratorio. Lapressione inspiratoria delle vie aeree è mantenutacostante al livello stabilito dall’operatore , e poiché ilpassaggio alla fase espiratoria è ciclato a caduta diflusso, il paziente ha il controllo del timing respiratorio edel volume corrente. questo dovrebbe migliorarel’interazione paziente –macchina. L’aggiunta di PEEPesterna può ulteriormente ridurre il lavoro dei muscolirespiratori

Pressione di supporto

Aiuto inspiratorio sovra-PEEP erogato dal ventilatore.Diverso signifacato ha il termine IPAP ( Inspiratory PeakAirways Pressure ) che definisce il valore totale dipressione inspiratoria comprendente anche il livello diPEEP

Quale pressione nel BPCO ?

Tale da non generare volumi correnti superiori a 8 mL/Kg

Pressione espiratoria

L’aggiunta di una pressione positiva espiratoria in PSVviene spesso definita come ventilazione bilevel

Lo scopo è ridurre il carico resistivo per eliminare lacomponente del lavoro respiratorio dovuta alla presenzadi PEEP intrinseca che è pari a circa il 50% del lavororespiratorio totale

Quale pressione espiratoria nel BPCO?

Una pressione tra 4 e 6 cmH2O

Trigger espiratorio

Ciclaggio tra fase inspiratoria ed espiratoriadeterminato dalla caduta di flusso inspiratorio ad undeterminato valore impostato ed è espresso comepercentuale del picco di flusso.settato di default al 25% , naturalmente influenza iltempo inspiratorioparticolarmente utile in presenza di perdite

OSSERVAZIONE PAZIENTE CRITICO

2008 2009

5%

respiratori2141

2009

39.00095%

4%

respiratori1554

2008

35.00096%