L’INTUBATION

DEFINITION

Introduction d'une sonde munie d’un ballonnet à travers l'orifice glottique jusque dans la trachée.

• voie nasale INT,• voie buccale IOT,

se pratique

• exposition glotte --> laryngoscope,

• à l'aveugle,

• sous fibroscopie pharyngo laryngée,

• intubation rétrograde,

• masque laryngé

geste médical, IADE (R.4311-12)

• lors d'une A. G,

• lors d'une détresse respiratoire,

• lors d'un arrêt cardio respiratoire.

BUT

• libérer les voies aériennes,

• favoriser l’oxygénation sanguine,

• assurer l’étanchéité / protection VAE ( inhalation de vomissement,

sang,…),

• permettre une sédation avec VA ou VC,

• aspirer les sécrétions bronchiques.

INDICATIONS• IOT = intubation de courte durée• INT = intubation > 48 h (sf polytraumat avec écrasement de la face)

• IRA:– Arrêt cardio-respiratoire

– Défaillance de commandes nerveuses (lésions médullaires, comas toxiques ou métaboliques, certaines hyperthermie)

– Obstructions des voies aériennes supérieures (laryngite, épiglottite, brûlure, piquuresc de guêpes)– Obstruction des voies aériennes périphériques (asthme, bronchite, pathologies du parenchyme

pulmonaire, œdème pulmonaire)– Épanchements pleuraux aériens ou liquidiens de très grande importance

• Réanimation chirurgicale– post-op, décompensation en post-chirurgie– grosse chirurgie : œsophagectomie, chirurgie traumatique, neurochirurgie

• Réanimation traumatique– traumatisme crânien– traumatisme thoracique– maxillo-faciale– polytraumatisé

• Réanimation du prématuré– manque de maturation du tissu pulmonaire car insuffisance de surfactant

• Anesthésie– pour contrôler les voies aériennes supérieures– obligatoire si le patient a mangé et doit être opéré en urgence (pour éviter inhalation)– soit patient à jeun

CADRE LEGISLATIF: décret 29/07/04

• ARTICLE R.4311-5: dans le cadre de son rôle propre, l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage " aspirations des secrétions d'un patient qu'il soit intubé ou trachéotomisé…"

• ARTICLE R.4311-7: soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé. Le premier changement de canule de

trachéotomie étant effectué par un médecin.

matériel

matériel de sécurité,

matériel d‘assistance ventilatoire,

plateau d'intubation,

divers.

matériel de sécurité

chariot d'urgence / défibrillateur, monitorage: ECG, SaO2, PANI, système aspiration, système d’oxygène, fonctionnalité du lit, drogues anesthésiques et d'urgence.

matériel d‘assistance ventilatoire

13

2

4

source O2 murale ou obus

débilitre / détendeur

+ raccord

5

T3/T4

laryngoscope

jeu de lames adultes (3 tailles désinfectées et vérifiées) / enfant (lame droite),

plateau d'intubation

20 ml

( 7 à 9 pour l'adulte – 5,5 à 7 chez l'adolescent – 2,5 à 5

chez l'enfant / sans ballonnet)

Magill

Différentes Lames

Lames droites

Lames de mac Intosh

Divers

• gants stériles.

• lunettes

gestes accompagnant l‘intubation

• pose VVP,

• auscultation des 2 plages pulmonaires,

• réalisation Rx thorax,

• pose sonde gastrique +/-,

• surveillance SaO2.

Et si on pensait à la pause …

ROLE IDE LORS D'UNE INTUBATION ORO

TRACHEALE

• prépare le patient,

• prépare le matériel ,

• assiste le médecin pendant l'intubation,

• surveille le patient après.

SEDATION

• Permet de supporter le traumatisme de l’intubation,

• Pratiquée pour et avant - après le geste,• Hypnotique: etomidate, propofol, kétamine,

thiopental, hypnovel• Morphiniques: morphine, fentanyl, sufentanyl,

alfentanil, rémifentanil• Curares: celocurine, esméron, norcuron,

tracrium, mivacron, nimbex

préparation du patient• décubitus dorsal,

• informer du geste (perte parole + but-déroulement du soin),

• Enlever tête du lit, décubitus +/- oreiller, billot sous les épaules,

• vérifier la vacuité de la bouche, ôter prothèse dentaire,

• arrêt alimentation entérale (vidange contenu gastrique par aspiration),

• monitorage: PA, scope, SaO2, (alarmes),

• placer VVP (ou la vérifier),

• préparation des médicaments,

• si réintubation programmée, avant toilette oro-naso-pharyngée entre l’ablation de la sonde et la pose de la nouvelle,

• débuter un pré remplissage,

préparer le matériel dans le box

o de sécurité,

o médicaments : anesthésie / drogues d'urgence,

o respirateur, réglé et vérifié,

o insufflateur + O2 à fort débit (15 à 20 l/mm),

o masque / canule de GUEDEL adaptés,

o sonde I adaptée, lubrifiée, ballonnet vérifié.

toutes ces manipulations sont faites avec asepsie

Plateau intubation

• Laryngoscope (testé),• Sonde I : plusieurs tailles,• Ballonnet testé,• Sonde Lubrifiée,• Pince de Magill, • Mandrin ou guide,• Canules de Guedel,• Lac ou sparadrap,• Lunettes, gants, champ propre, surblouse de protection,• Gants non stériles,• Stéthoscope,

pendant l'intubation assistance du médecin

• lavage antiseptique des mains,

• vérification du bon fonctionnement des éléments,

• injection IV des médicaments sur PM,

• endormissement, canule de GUEDEL, pré oxygénation au masque (dénitrogéner) , aspirer si besoin,

• tête en légère hyper extension, +/- coussin,

• exposition de la glotte avec laryngoscope,

• anesthésie locale de la glotte,

• faire passer la sonde d'intubation au médecin,

PRE OXYGENATION prévention

hypoxémie

• Réserves en O2 en air ambiant de 3 mn lors d’une apnée avant dé saturation,

• Pré oxygénation = augmenter le contenu du sang en oxygène.

• Se fait au moyen d’un masque facial et canule de guedel.

pendant l'intubation assistance du médecin

• manoeuvre de sellick,

• gonfler le ballonnet SI,

• continuer à ventiler avec insufflateur,

• médecin, ausculte avec stéthoscope les 2 plages pulmonaires,

• fixer la SI,

• brancher le ventilateur programmé par médecin ,

• replacer la canule de GUEDEL,

 

surveillance du patient

vérifier régulièrement spo2, TA, pouls, coloration peau, sueur

après l'intubation

feuille de surveillance: n° sonde I, voie O ou N, arcade dentaire,

ranger tout le matériel,

jeter le matériel stérile utilisé,

masques et ballon lavés, rincés, séchés, décontaminés,

pince de Magill / lames du laryngoscope lavées, rincées, stérilisées,

changer le prolongateur pour pulvérisation,

Arcade dentaire

critères de bonne mise en place• intubation sous contrôle de la vue,• flux d'air sortant de la sonde,• lors de la ventilation:

– auscultation identique bases / sommets– soulèvement synchrone du thorax,

• malade C.R.S,• arcade dentaire,• radiographie du thorax ,

accidents / incidents de l'intubation

immédiates

o anoxie ou hypoxie,

o blessure lèvre inférieure – langue,

o dents cassées,

o intubation oesophagienne,

o laryngospasme,

o inhalation de liquide gastrique manœuvre de sellick,

o intubation sélective,

o épistaxis,

o réflexe cardiaque, arrêt cardiaque ?,

o troubles du rythme, ESV isolées,

o lésions de cordes vocales.

accidents / incidents de l'intubation

retardées

• oedème de la glotte,

• infection broncho pulmonaire,

• escarre de la narine,

• extubation accidentelle,

• déplacement sonde I intubation sélective,

• ballonnet: hernie ou fuite,

• sécrétion abondante aspiration bronchique.

accidents / incidents de l'intubation

Secondaires tardives

• rhinite, pharyngite, laryngite, trachéite,

• sténose glottique ou sous glottique,

• ulcération +/- granulome sur une corde vocale,

• aphonie dysphonie.

SURVEILLANCE d'un patient intubé

surveillance locale position de la sonde d'intubation,

(extubation / ulcérations sténose …),

auscultation, observation clinique, Rx pulmonaire, paramètres ventilatoires,

arcade dentaire X fois / par jour + chaque manipulation, noter sur le dossier de soin,

fixation,

éviter la mobilité dans la trachée,

attention lésions commissures des lèvres,

vérifiée et changée tous les jours et plus si souillure,

trajet ailes du nez (INT), cou, nuque, oreille, joue

pression du ballonnet (20 à 25 cm d'eau),

SURVEILLANCE d'un patient intubé

surveillance locale

aspiration des sécrétions bronchiques et buccales,

canule de Guedel bien positionnée,

positionnement de la sonde gastrique,

muqueuse buccale: lèvres, langue, gencives,

SURVEILLANCE d'un patient intube

surveillance générale

      clinique:

• malade C.R.S,

• auscultation des plages pulmonaires,

• mouvements du thorax,

• FR si VS,

• absence de bruits, pouls,

para clinique:

gazométrie, Rx thorax, SaO2, PA, T°,

pressions du respirateur (pression haute / basse),

Humidificateur et réchauffement des gaz inhalés.

SOINS quotidien

      soins oropharyngés

soin bucco dentaire

• hygiène buccale (pas de déglutition / prolifération microbienne),

• confort du patient,

• prévention du dessèchement de la bouche, des lèvres et respect de l'intégrité des muqueuses,

• prévention des pneumopathies nosocomiales,

• Soins de bouche non médicamenteux (par IDE rôle propre)

• Soins de bouche avec application de produits médicamenteux (sur PM, protocole),

• Attention vérifier avant le soin étanchéité du ballonnet,

Soin des fosses nasales (sérum physiologique / médicamenteux)

SOINS "quotidien"

      soins oculaires

• prévention:

• infection,

• dessèchement de la cornée ulcération de la cornée,

• au moment de la toilette – article 5 (si non utilisation de produit médicamenteux)

EXTUBATION après période de sevrage (VS sur tube en T soit aide inspiratoire sur le

respirateur),• matériel d'intubation, d’urgence,

• prévenir le malade, sur prescription médicale,

• mettre en position ½ assise ou proclive (sauf CI médicale), (libérer diaphragme),

• lavage antiseptique des mains,

• aspirer les sécrétions de la bouche et du nez,

• arrêt alimentation entérale, aspiration contenu gastrique,

• sur PM, administration de corticoïdes,

• dégonfler le ballonnet,

• enlever la fixation en maintenant la sonde,

• descendre la sonde d‘aspiration dans la trachée,

• demander au patient d‘inspirer profondément,

• retirer la sonde tout en aspirant la trachée,

• surveillance des paramètres,

• stimuler le patient pour qu’il tousse et qu’il crache,

• sonde d'oxygène nasale, noter le soin,

RISQUE DE DEGAGEMENT INEFFICACE DES VOIES RESPIRATOIRES LIE A UN ACCROISSEMENT DES

SECRETIONS, A L’OBSTRUCTION OU AU DEPLACEMENT DE LA SONDE ENDOTRACHEALE

• sur élever tête du lit 30°,

• respiration profonde et encourager toux,

• humidification de l’air inspiré,

• instillation de NaCl,

• perméabilité des VAE ASPIRATION,

• état d’hydratation optimal,

• vérifier fixation,

• vérifier arcade dentaire,

• maintenir pression du ballonnet.

RISQUE ELEVE D’INFECTION LIE A L’ACCUMULATION EXCESSIVE DE

SECRETIONS ET A L’ABSENCE DES DEFENSES RESPIRATOIRES

• sur élever tête du lit 30°,

• respiration profonde et encourager toux,

• humidification de l’air inspiré,

• perméabilité des VAE ASPIRATION.

ALTERATION DE LA COMMUNICATION VERBALE LIEE A UNE INCAPACITE SECONDAIRE A LA SONDE

ENDOTRACHEALE

• méthode de communication commune à toute l’équipe,

• sonnette,

• ardoise,

• environnement calme et silencieux,

• faire face au patient quand on lui parle,

• assurer une période suffisante au patient pour amorcer, achever la communication et pour répondre,

• reformuler.

CAT DEVANT UNE EXTUBATION ACCIDENTELLE

• Appeler de l'aide (minimum être deux),• Faire prévenir le médecin,• Garder son sang froid,• Conduite suivant les conditions et l'état initial du patient (VS,…),• Aspirer dans la bouche pour libérer les VA - ne pas pousser secrétions lors

de la ventilation,Pour un patient sous tube en T:

– Préparation du masque (évaluer son besoin),– Bien installer le patient en position ½ assise, – Rester au près de lui - le rassurer,– Surveiller constantes: FR, sueurs, FC, TA, SpO2, cyanose, conscience, agitation,

Pour un patient sous respirateur:– Positionner le malade: tête légèrement en hyper extension et luxation de la

mâchoire,– Le ventiler au masque facial avec un insufflateur manuel,– Surveiller les paramètres,– Prévoir le plateau d'intubation,– Rapprocher le chariot d'urgence– Suivre les prescriptions du médecin à son arrivée

Pour un patient en ventilation contrôlée agir rapidement car patient sédaté, curarisé ne respirera pas seul.