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Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura)Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM

Y0096_MRK_PDPFRM_TMP18_FINAL_IL_Valuef2SPA Accepted 09042017 851794.1118 Value

POR FAVOR, LEA ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File ID: 00018123, Versión 15

Esta lista de medicamentos se actualizó el 11/16/2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRxSM al 1-888-285-2249 o, para usuarios de TTY/TDD, al 7-1-1, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz); o bien visite www.getblueil.com/pdp/druglist.

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This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-888-285-2249. (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m.- 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on the weekends and holidays.Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-888-285-2249 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7-1-1). Nuestro horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz).

POR FAVOR, LEA ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Nota para los asegurados existentes: Esta lista de medicamentos cambió con respecto a la del año pasado. Repase este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted recibe.

Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa HCSC Insurance Services Company (HISC). Cuando se refiera a “el plan” o “nuestro plan”, significa Blue Cross MedicareRx.

Este documento incluye una lista de medicamentos para nuestro plan que está vigente desde noviembre de 2018. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.

Generalmente tiene que acudir a farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de 2018 y ocasionalmente durante el año.

Blue Cross MedicareRx (PDP)

Lista de medicamentos de 2018 (Lista de medicamentos con cobertura)

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¿Qué es la lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx?Es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Cross MedicareRx en consulta con un equipo de profesionales de la salud que representa las terapias de medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Blue Cross MedicareRx generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información acerca de cómo surtir sus medicamentos con receta, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?Por lo general, si está recibiendo un medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos de 2018 y que estaba cubierto a principio de año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, a menos que empiece a comercializarse un medicamento genérico nuevo y más económico o que se publique información nueva adversa sobre la seguridad o la eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios de la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de la lista, no afectarán a los asegurados que estén recibiendo dicho medicamento actualmente. El medicamento seguirá disponible al mismo costo compartido para aquellos asegurados que estén recibiéndolo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo, por el resto del año de cobertura, a los medicamentos de la lista de medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió su plan, excepto para los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o nosotros podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, si agregamos autorizaciones previas, cantidades límite y/o restricciones a las terapias escalonadas para un medicamento o si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, tenemos que notificar a los asegurados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o cuando el asegurado vuelva a surtir el medicamento, en cuyo momento el asegurado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) considera que un medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, nosotros eliminaremos el medicamento de nuestra lista de medicamentos inmediatamente y les notificaremos a los asegurados que reciben el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está vigente desde el 16 de noviembre de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada.

¿Cómo uso la lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento en la lista:

Problema de saludLa Lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos incluidos en esta lista están agrupados por categorías según el tipo de problema de salud que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una enfermedad cardíaca figuran dentro de la categoría Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento debajo del nombre de la categoría.

Lista alfabéticaSi no está seguro sobre qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 103. El Índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado del medicamento, verá el número de la página en la que puede encontrar información de cobertura. Encuentre la página indicada en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

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¿Qué son los medicamentos genéricos?Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existe alguna restricción sobre mi cobertura?Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente:

• Autorización previa: Blue Cross MedicareRx requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de surtir sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, Blue Cross MedicareRx posiblemente no cubra el medicamento.

• Límites que rigen la cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad de medicamento que Blue Cross MedicareRx va a cubrir. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx provee 30 tabletas por receta médica para alfuzosin ER. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que pruebe ciertos medicamentos para tratar su problema de salud antes de cubrir otro medicamento para ese problema. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su problema de salud, Blue Cross MedicareRx podría no cubrir el medicamento B a menos que intente usar el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Blue Cross MedicareRx cubrirá el medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicionales al consultar la Lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.

Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su problema de salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx?” que se encuentra en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en la lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si descubre que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Blue Cross MedicareRx. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Blue Cross MedicareRx.

• Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

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¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx?Puede solicitar a Blue Cross MedicareRx que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestra lista de medicamentos. Si lo aprobamos, este medicamento estará cubierto con un nivel predeterminado de costos compartidos y usted no podrá solicitarnos que brindemos el medicamento a un nivel inferior de costos compartidos.

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento de la lista con un nivel de costos compartidos inferior, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reducirá el monto que tiene que pagar por su medicamento.

• Puede solicitarnos que eximamos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Blue Cross MedicareRx limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene una cantidad límite, puede solicitarnos que eximamos el límite y cubramos un monto mayor.

Por lo general, Blue Cross MedicareRx solo aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos que están incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con los costos compartidos más bajos o las restricciones adicionales de uso no son tan eficientes para tratar su problema o le provocan efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial de una excepción a las restricciones de la lista de medicamentos, en los niveles o en el uso. Cuando solicite una excepción a las restricciones de la lista de medicamentos, en los niveles o en el uso, debe presentar una declaración de la persona que le receta o del médico que respalde su solicitud. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de la persona que le receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su médico consideran que su salud podría perjudicarse seriamente si espera hasta 72 horas por una decisión. Si se acepta su solicitud de excepción acelerada, tenemos que proporcionarle una decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona que receta.

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¿Qué hago antes de que pueda hablar con mi médico sobre un cambio en mis medicamentos o solicitar una excepción?Como asegurado nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que esté recibiendo medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos. O bien, quizá usted esté recibiendo un medicamento que está en nuestra lista de medicamentos pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda comprar su medicamento con receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que le cubramos el medicamento que recibe. Mientras habla con su médico para determinar la medida correcta a tomar, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted esté asegurado en nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestra lista de medicamentos o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, cubriremos un suministro provisional de 30 días (a menos que tenga una receta médica por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Luego del suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido un asegurado del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta médica hasta que le hayamos brindado un suministro de transición durante un máximo de 98 días, en consonancia con el incremento en el despacho (a menos que tenga una receta médica para menos días). Cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted esté asegurado en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si su capacidad para obtener su medicamento es limitada, pero ya han pasado más de los primeros 90 días desde que su plan entró en vigor, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta médica por menos días) mientras tramita una excepción a la Lista de medicamentos. Puede experimentar cambios entre un tratamiento y otro. Durante este cambio de nivel de atención, quizá se le receten medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan. Si esto ocurre, usted y su médico tienen que usar los procesos de apelaciones y excepciones de su plan. Sin embargo, cuando se le admite, o se le da de alta, de un centro de atención médica a largo plazo (LTC, en inglés), quizá no tenga acceso a los medicamentos que recibió previamente. Puede volver a surtir su receta al ser admitido o dado de alta para evitar una interrupción en la atención.

Para obtener más informaciónPara obtener información más detallada acerca de la cobertura de medicamentos con receta de Blue Cross MedicareRx, repase su Evidencia de Cobertura y los otros materiales del plan.Si tiene alguna pregunta acerca de Blue Cross MedicareRx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, aparece en la portada y en la contraportada.Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.O, visite http://www.medicare.gov.

Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRxLa siguiente lista de medicamentos brinda información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Blue Cross MedicareRx. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 103.La primera columna del cuadro muestra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están en minúsculas cursivas (por ejemplo, metformina). La información en la columna de Requisitos/Límites indica si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.Todos los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están disponibles a través del beneficio de entrega a domicilio. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada.

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CLAVE

Nivel 1 = medicamentos genéricos preferidosNivel 2 = medicamentos genéricosNivel 3 = medicamentos de marca preferidosNivel 4 = medicamentos de marca no preferidosNivel 5 = medicamentos especializadosBD = los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Estos medicamentos requieren autorización previa para determinar la cobertura de la Parte B o la Parte D. Es posible que deba proporcionarse información que describa el uso o el lugar donde el medicamento se recibe para determinar la cobertura.PA = autorización previaQL = cantidad límiteST = terapia escalonada* = medicamentos de distribución limitada. Es posible que este medicamento recetado esté disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente al 1-888-285-2249, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.# = medicamentos de alto riesgo (HRM, en inglés). Medicamentos que podrían ser perjudiciales en pacientes de más de 65 años. Nuestra lista de medicamentos incluye cobertura para algunos de estos medicamentos, pero puede encontrar alternativas en los niveles de copago más bajos. Trate el tema con su médico para ver si existen alternativas a estos medicamentos que podrían ser adecuadas para usted.

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Montos de copago y coseguro:

Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos: $0/$5Nivel 2 – Medicamentos genéricos: $10/$15Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos: $42/$47Nivel 4 – Medicamentos de marca no preferidos: 40%/50%Nivel 5 – Medicamentos especializados: 25%/25%

Usted tiene que seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Esta información no representa una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con la aseguradora para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas del seguro, los copagos y/o el coseguro pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.

La Lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de profesionales de la salud pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

A continuación, se muestra la clave para las abreviaturas usadas dentro de la lista de medicamentos.

CLAVE

act activación la de acción prolongada

ad adsorbido mcg microgramos

aer, aero aerosol meq miliequivalente

ba, breath act, breath activ activado por inhalación mg miligramos

bau unidades bioequivalentes de alergia ml mililitro

cap cápsulas mu unidades de millón

chew tab tableta masticable nebu núbulas

conc concentrado NF no está en la lista de medicamentos

conj conjugado odt tableta de desintegración oral

cr de liberación controlada oin, oint ungüento

crys cristales op, ophth oftálmico

dr difusión retrasada pak paquete

deter elemento disuasivo pow, powd polvo

el, eluanálisis de inmunoabsorción enzimática (enzyme-linked immunosorbent assay)

pfu unidades formadoras de placas

ec recubrimiento entérico pf sin conservantes

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CLAVE (Continuación)

er, extend-release, extended, extended rel, xl, xr

difusión prolongada pref prellenado

ext extracto recomb recombinante

g, gm gramo sl sublingual

gu genitourinario sol, soln solución

hr hora suppos supositorios

ig inmunoglobulina sus, susp suspensión

ir índice de reactividad sr de liberación lenta

inh, inhal inhalación syr jeringa

inj inyección tab, tabs tableta

im intramuscular td transdermal

iv intravenoso tl translingual

l litro unt unidad

lf unidades de floculación va vaginal

liqd líquido vac vacuna

2018

Usted puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas que aparecen en estatabla al inicio de este documento.

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Nombre del medicamentoNivel delmedicamento Requisitos/Límites

Medicamentos analgésicosABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 200 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 400 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)acetaminophen w/ codeine soln 120-12 mg/5ml 4 QL (2700 mls/30 days)acetaminophen w/ codeine tab 300-15 mg 4 QL (360 tablets/30 days)acetaminophen w/ codeine tab 300-30 mg 4 QL (360 tablets/30 days)acetaminophen w/ codeine tab 300-60 mg 4 QL (180 tablets/30 days)butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg# 4 PA, QL (180 tablets/30 days)butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-300-40 mg# 4 PA, QL (180 capsules/30 days)butalbital-acetaminophen-caffeine cap 50-325-40 mg# 4 PA, QL (180 capsules/30 days)butalbital-acetaminophen-caffeine tab 50-325-40 mg# 4 PA, QL (180 tablets/30 days)butalbital-aspirin-caffeine cap 50-325-40 mg# 4 PA, QL (180 capsules/30 days)BUTORPHANOL TARTRATE - butorphanol tartrate inj 1 mg/ml 4butorphanol tartrate inj 2 mg/ml 4butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml 4 QL (87.5 mls/30 days)celecoxib cap 50 mg 2 QL (60 capsules/30 days)celecoxib cap 100 mg 2 QL (60 capsules/30 days)celecoxib cap 200 mg 2 QL (60 capsules/30 days)celecoxib cap 400 mg 2 QL (30 capsules/30 days)codeine sulfate tab 15 mg 4 QL (180 tablets/30 days)codeine sulfate tab 30 mg 4 QL (180 tablets/30 days)codeine sulfate tab 60 mg 4 QL (180 tablets/30 days)diclofenac potassium tab 50 mg 2 QL (120 tablets/30 days)diclofenac sodium gel 1% 2 STdiclofenac sodium tab delayed release 25 mg 2 QL (240 tablets/30 days)diclofenac sodium tab delayed release 50 mg 2 QL (120 tablets/30 days)diclofenac sodium tab delayed release 75 mg 2 QL (60 tablets/30 days)diclofenac sodium tab er 24hr 100 mg 2 QL (60 tablets/30 days)diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 50-0.2 mg 2 QL (120 tablets/30 days)diclofenac w/ misoprostol tab delayed release 75-0.2 mg 2 QL (90 tablets/30 days)etodolac cap 200 mg 2 QL (150 capsules/30 days)etodolac cap 300 mg 2 QL (90 capsules/30 days)etodolac tab er 24hr 400 mg 2 QL (60 tablets/30 days)etodolac tab er 24hr 500 mg 2 QL (60 tablets/30 days)

2018

Usted puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas que aparecen en estatabla al inicio de este documento.2


etodolac tab er 24hr 600 mg 2 QL (30 tablets/30 days)etodolac tab 400 mg 2 QL (60 tablets/30 days)etodolac tab 500 mg 2 QL (60 tablets/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days)fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 37.5 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 62.5 mcg/hr 5 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 87.5 mcg/hr 5 PA, QL (15 patches/30 days)fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 4 PA, QL (15 patches/30 days)flurbiprofen tab 50 mg 2 QL (180 tablets/30 days)flurbiprofen tab 100 mg 2 QL (90 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 mg/15ml 4 QL (3600 mls/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 5-300 mg 4 QL (360 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-300 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 mg 4 QL (360 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydrocodone-acetaminophen tab 10-300 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydrocodone-ibuprofen tab 5-200 mg 4 QL (150 tablets/30 days)hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 4 QL (150 tablets/30 days)hydrocodone-ibuprofen tab 10-200 mg 4 QL (150 tablets/30 days)hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml 4 QL (1440 mls/30 days)hydromorphone hcl preservative free inj 10 mg/ml 4 BDhydromorphone hcl tab 2 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydromorphone hcl tab 4 mg 4 QL (180 tablets/30 days)hydromorphone hcl tab 8 mg 4 QL (180 tablets/30 days)ibuprofen susp 100 mg/5ml 2 QL (4800 mls/30 days)ibuprofen tab 400 mg 2 QL (240 tablets/30 days)ibuprofen tab 600 mg 2 QL (150 tablets/30 days)ibuprofen tab 800 mg 2 QL (120 tablets/30 days)

2018


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LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days)LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 300 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days)LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days)LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab 2 mg 4 QL (120 tablets/30 days)meloxicam tab 7.5 mg 2 QL (60 tablets/30 days)meloxicam tab 15 mg 2 QL (30 tablets/30 days)methadone hcl tab 5 mg 3 QL (180 tablets/30 days)methadone hcl tab 10 mg 3 QL (360 tablets/30 days)MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg 4 QL (240 tablets/30 days)MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg 4 QL (180 tablets/30 days)morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 4 BDmorphine sulfate inj pf 1 mg/ml 4 BDmorphine sulfate oral soln 10 mg/5ml 4 QL (2700 mls/30 days)morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml 4 QL (1350 mls/30 days)morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) 4 QL (270 mls/30 days)morphine sulfate tab er 15 mg 3 PA, QL (90 tablets/30 days)morphine sulfate tab er 30 mg 3 PA, QL (90 tablets/30 days)morphine sulfate tab er 60 mg 4 PA, QL (90 tablets/30 days)morphine sulfate tab er 100 mg 4 PA, QL (90 tablets/30 days)morphine sulfate tab er 200 mg 4 PA, QL (90 tablets/30 days)nabumetone tab 500 mg 2 QL (120 tablets/30 days)nabumetone tab 750 mg 2 QL (60 tablets/30 days)naproxen sodium tab 275 mg 2 QL (150 tablets/30 days)naproxen sodium tab 550 mg 2 QL (90 tablets/30 days)naproxen susp 125 mg/5ml 2 QL (1800 mls/30 days)naproxen tab ec 375 mg 2 QL (120 tablets/30 days)naproxen tab ec 500 mg 2 QL (90 tablets/30 days)naproxen tab 250 mg 2 QL (180 tablets/30 days)naproxen tab 375 mg 2 QL (120 tablets/30 days)naproxen tab 500 mg 2 QL (90 tablets/30 days)oxaprozin tab 600 mg 2 QL (90 tablets/30 days)oxycodone hcl tab 5 mg 4 QL (360 tablets/30 days)oxycodone hcl tab 10 mg 4 QL (180 tablets/30 days)oxycodone hcl tab 15 mg 4 QL (180 tablets/30 days)oxycodone hcl tab 20 mg 4 QL (180 tablets/30 days)oxycodone hcl tab 30 mg 4 QL (180 tablets/30 days)oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 mg 4 QL (360 tablets/30 days)oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 mg 4 QL (360 tablets/30 days)

2018



oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 mg 4 QL (240 tablets/30 days)oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 mg 4 QL (180 tablets/30 days)oxycodone-aspirin tab 4.8355-325 mg 4 QL (360 tablets/30 days)piroxicam cap 10 mg 2 QL (60 capsules/30 days)piroxicam cap 20 mg 2 QL (30 capsules/30 days)sulindac tab 150 mg 2 QL (60 tablets/30 days)sulindac tab 200 mg 2 QL (60 tablets/30 days)TENCON - butalbital-acetaminophen tab 50-325 mg# 4 PA, QL (180 tablets/30 days)TOLMETIN SODIUM - tolmetin sodium cap 400 mg 3 QL (120 capsules/30 days)tramadol hcl tab 50 mg 3 QL (240 tablets/30 days)tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 mg 2 QL (240 tablets/30 days)ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse-

deterrent 10 mg4 PA, QL (60 capsules/30 days)

ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap er 12hr abuse-deterrent 15 mg

4 PA, QL (60 capsules/30 days)









Medicamentos anestésicoslidocaine hcl gel 2% 2 PA, QL (150 mls/30 days)lidocaine hcl soln 4% 2 PAlidocaine hcl viscous soln 2% 2lidocaine oint 5% 2 PA, QL (100 grams/30 days)lidocaine patch 5% 3 PA, QL (90 patches/30 days)lidocaine-prilocaine cream 2.5-2.5% 3 PA, QL (60 grams/30 days)Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustanciasacamprosate calcium tab delayed release 333 mg 2buprenorphine hcl sl tab 2 mg 2 PA, QL (90 tablets/30 days)buprenorphine hcl sl tab 8 mg 2 PA, QL (90 tablets/30 days)buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 2-0.5 mg 3 PA, QL (120 tablets/30 days)buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg 3 PA, QL (90 tablets/30 days)bupropion hcl (smoking deterrent) tab er 12hr 150 mg 2CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg 3CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg 3

2018


5


CHANTIX CONTINUING MONTH PACK - varenicline tartrate tab1 mg

3

CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab0.5 mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack

3

disulfiram tab 250 mg 2disulfiram tab 500 mg 2NALOXONE HCL - naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml 3NALOXONE HCL - naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3naloxone hcl inj 0.4 mg/ml 3naloxone hcl inj 4 mg/10ml 3naltrexone hcl tab 50 mg 2NARCAN - naloxone hcl nasal spray 4 mg/0.1ml 4NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg (4 mg

delivered)4

NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) 4SUBLOCADE - buprenorphine extended release soln pref syr

100 mg/0.5ml5

SUBLOCADE - buprenorphine extended release soln pref syr300 mg/1.5ml

5

SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 2-0.5 mg 4 PA, QL (120 films/30 days)SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 4-1 mg 4 PA, QL (30 films/30 days)SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 8-2 mg 4 PA, QL (60 films/30 days)SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 12-3 mg 4 PA, QL (60 films/30 days)VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg 5Medicamentos antibacterialesamikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) 3amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) 3amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 2amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 2amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 2amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml 2amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml 2amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml 2amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 2amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 2amoxicillin & k clavulanate for susp 200-28.5 mg/5ml 2amoxicillin & k clavulanate for susp 400-57 mg/5ml 2amoxicillin & k clavulanate for susp 600-42.9 mg/5ml 2amoxicillin & k clavulanate tab 250-125 mg 2

2018



amoxicillin & k clavulanate tab 500-125 mg 2amoxicillin & k clavulanate tab 875-125 mg 2AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k

clavulanate chew tab 200-28.5 mg4

AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & kclavulanate chew tab 400-57 mg

4

ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm 3ampicillin cap 500 mg 2AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm 3ampicillin sodium for inj 250 mg 3ampicillin sodium for inj 500 mg 3ampicillin sodium for inj 1 gm 3ampicillin sodium for inj 2 gm 3ampicillin sodium for iv soln 2 gm 3ampicillin sodium for iv soln 10 gm 3AMPICILLIN-SULBACTAM - ampicillin & sulbactam sodium for iv

soln 3 (2-1) gm3

AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8%inj

4

AZACTAM - aztreonam for inj 1 gm 4AZACTAM - aztreonam for inj 2 gm 4AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - aztreonam in

dextrose inj 1 gm/50ml4

AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - aztreonam indextrose inj 2 gm/50ml

4

AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm 4azithromycin for susp 100 mg/5ml 2azithromycin for susp 200 mg/5ml 2azithromycin iv for soln 500 mg 3azithromycin tab 250 mg 2azithromycin tab 500 mg 2azithromycin tab 600 mg 2aztreonam for inj 1 gm 3aztreonam for inj 2 gm 3BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 600000

unit/ml4

BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 1200000unit/2ml

4

BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp 2400000unit/4ml

4

2018


7


cefaclor cap 250 mg 2cefaclor cap 500 mg 2cefadroxil cap 500 mg 2cefadroxil for susp 250 mg/5ml 2cefadroxil for susp 500 mg/5ml 2cefadroxil tab 1 gm 2CEFAZOLIN SODIUM - cefazolin sodium for inj 20 gm 3cefazolin sodium for inj 500 mg 3cefazolin sodium for inj 1 gm 3cefazolin sodium for inj 10 gm 3cefdinir cap 300 mg 2cefdinir for susp 125 mg/5ml 2cefdinir for susp 250 mg/5ml 2cefepime hcl for inj 1 gm 3cefepime hcl for inj 2 gm 3CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 500 mg 4CEFOTAXIME SODIUM - cefotaxime sodium for inj 2 gm 3cefotaxime sodium for inj 1 gm 3cefoxitin sodium for inj 10 gm 3cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 3cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 3cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml 2cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml 2cefpodoxime proxetil tab 100 mg 2cefpodoxime proxetil tab 200 mg 2cefprozil for susp 125 mg/5ml 2cefprozil for susp 250 mg/5ml 2cefprozil tab 250 mg 2cefprozil tab 500 mg 2ceftazidime for inj 1 gm 3ceftazidime for inj 2 gm 3ceftazidime for inj 6 gm 3ceftazidime for iv soln 1 gm 3ceftazidime for iv soln 2 gm 3CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - ceftriaxone

sodium in dextrose inj 20 mg/ml4

CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - ceftriaxonesodium in dextrose inj 40 mg/ml

4

2018



ceftriaxone sodium for inj 250 mg 3ceftriaxone sodium for inj 500 mg 3ceftriaxone sodium for inj 1 gm 3ceftriaxone sodium for inj 2 gm 3ceftriaxone sodium for inj 10 gm 3ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm 3ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm 3CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm

and dextrose 3.74%4

CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 2 gmand dextrose 2.22%

4

cefuroxime axetil tab 250 mg 2cefuroxime axetil tab 500 mg 2cefuroxime sodium for inj 750 mg 3cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 3cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 3cephalexin cap 250 mg 2cephalexin cap 500 mg 2cephalexin cap 750 mg 2cephalexin for susp 125 mg/5ml 2cephalexin for susp 250 mg/5ml 2CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol

sodium succinate for iv inj 1 gm3

ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) 2ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) 2CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 100 mg 4ciprofloxacin hcl tab er 24hr 500 mg 2ciprofloxacin hcl tab er 24hr 1000 mg 2ciprofloxacin hcl tab 250 mg 2ciprofloxacin hcl tab 500 mg 2ciprofloxacin hcl tab 750 mg 2ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 3ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w 3clarithromycin for susp 125 mg/5ml 2clarithromycin for susp 250 mg/5ml 2clarithromycin tab er 24hr 500 mg 2clarithromycin tab 250 mg 2clarithromycin tab 500 mg 2clindamycin hcl cap 75 mg 2

2018


9


clindamycin hcl cap 150 mg 2clindamycin hcl cap 300 mg 2clindamycin phosphate gel 1% 2clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml 3clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml 3clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml 3clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml 3clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 3clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml 3clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml 3clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml 3clindamycin phosphate iv soln 600 mg/4ml 3clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml 3clindamycin phosphate lotion 1% 2clindamycin phosphate soln 1% 2clindamycin phosphate swab 1% 2clindamycin phosphate vaginal cream 2% 2colistimethate sod for inj 150 mg 5DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg 5daptomycin for iv soln 500 mg 5demeclocycline hcl tab 150 mg 4demeclocycline hcl tab 300 mg 4dicloxacillin sodium cap 250 mg 2dicloxacillin sodium cap 500 mg 2DIFICID - fidaxomicin tab 200 mg 5doxycycline hyclate cap 50 mg 2doxycycline hyclate cap 100 mg 2doxycycline hyclate for inj 100 mg 3doxycycline hyclate tab 20 mg 2doxycycline hyclate tab 100 mg 2doxycycline monohydrate cap 50 mg 3doxycycline monohydrate cap 75 mg 3doxycycline monohydrate cap 100 mg 3doxycycline monohydrate cap 150 mg 3doxycycline monohydrate tab 50 mg 3doxycycline monohydrate tab 75 mg 3doxycycline monohydrate tab 100 mg 3doxycycline monohydrate tab 150 mg 3

2018



ertapenem sodium for inj 1 gm 4ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg 4ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg 4ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg 4ERYPED 400 - erythromycin ethylsuccinate for susp 400 mg/5ml 4ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for

inj 500 mg3

ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab 250 mg 4erythromycin ethylsuccinate for susp 200 mg/5ml 2erythromycin pads 2% 2erythromycin soln 2% 2erythromycin tab 250 mg 4erythromycin tab 500 mg 4gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml 3gentamicin in saline inj 1 mg/ml 3gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml 3gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml 3gentamicin sulfate inj 10 mg/ml 3gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 3imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg 3imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg 3IMPAVIDO - miltefosine cap 50 mg 5INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm 4INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm 4levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml 3levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 3levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml 3levofloxacin iv soln 25 mg/ml 3levofloxacin oral soln 25 mg/ml 3levofloxacin tab 250 mg 2levofloxacin tab 500 mg 2levofloxacin tab 750 mg 2LINEZOLID - linezolid in sodium chloride iv soln

600 mg/300ml-0.9%5

linezolid for susp 100 mg/5ml 5 PAlinezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 3linezolid tab 600 mg 4 PAmeropenem iv for soln 500 mg 3

2018


11


meropenem iv for soln 1 gm 4methenamine hippurate tab 1 gm 2METRONIDAZOLE - metronidazole in nacl 0.74% iv soln

500 mg/100ml3

metronidazole cap 375 mg 2metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 3metronidazole iv soln 5 mg/ml 3metronidazole tab 250 mg 2metronidazole tab 500 mg 2metronidazole vaginal gel 0.75% 2minocycline hcl cap 50 mg 3minocycline hcl cap 75 mg 3minocycline hcl cap 100 mg 3minocycline hcl tab 50 mg 3minocycline hcl tab 75 mg 3minocycline hcl tab 100 mg 3MOXIFLOXACIN HCL - moxifloxacin hcl iv solution 400 mg/250ml 3moxifloxacin hcl tab 400 mg 2moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8% inj 3NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for inj 10 gm 5NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm 3NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm 3nafcillin sodium for inj 1 gm 3nafcillin sodium for inj 2 gm 3nafcillin sodium for iv soln 10 gm 5neomycin sulfate tab 500 mg 2neomycin-polymyxin b gu irrigation soln 2nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# 4 PAnitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# 4 PAnitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# 4 PAnitrofurantoin susp 25 mg/5ml# 4 PAofloxacin tab 400 mg 2paromomycin sulfate cap 250 mg 4penicillin g potassium for inj 5000000 unit 3penicillin g potassium for inj 20000000 unit 3PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g

potassium inj 20000 unit/ml in dextrose4

PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin gpotassium inj 40000 unit/ml in dextrose

4

2018



PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin gpotassium inj 60000 unit/ml in dextrose

4

PENICILLIN G SODIUM - penicillin g sodium for inj 5000000 unit 3penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 2penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 2penicillin v potassium tab 250 mg 2penicillin v potassium tab 500 mg 2piperacillin sod-tazobactam na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) 3piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm (2-0.25 gm) 3piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 3SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg 5SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg 5 PASTREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm 3sulfacetamide sodium lotion 10% 2SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg 4sulfamethoxazole-trimethoprim iv soln 400-80 mg/5ml 3sulfamethoxazole-trimethoprim susp 200-40 mg/5ml 2sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg 2sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg 2SUPRAX - cefixime cap 400 mg 4SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg 4SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg 4SYNERCID - quinupristin-dalfopristin for inj 500 mg (150-350 mg) 5TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg 5TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg 5tetracycline hcl cap 250 mg 3tetracycline hcl cap 500 mg 3tigecycline for iv soln 50 mg 5TOBRAMYCIN SULFATE - tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml

(40 mg/ml)4

tobramycin sulfate for inj 1.2 gm 4tobramycin sulfate inj 10 mg/ml 4tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) 4tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) 4trimethoprim tab 100 mg 2TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg 5vancomycin hcl cap 125 mg 4vancomycin hcl cap 250 mg 4

2018


13


vancomycin hcl for iv soln 500 mg 4vancomycin hcl for iv soln 750 mg 4vancomycin hcl for iv soln 1 gm 4vancomycin hcl for iv soln 5 gm 4vancomycin hcl for iv soln 10 gm 4vancomycin hcl for iv soln 100 gm 4VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl-dextrose iv

soln 500 mg/100ml-5%4

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl-dextrose ivsoln 750 mg/150ml-5%

4

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl-dextrose ivsoln 1 gm/200ml-5%

4

ZINACEF - cefuroxime in sterile water inj 1.5 gm/50ml 4ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv soln

2-0.25gm/50ml4

ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv soln4-0.5gm/100ml

4

ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv sol3-0.375gm/50ml

4

Medicamentos anticonvulsantesAPTIOM - eslicarbazepine acetate tab 200 mg 5APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 400 mg 5APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg 5APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg 5BANZEL - rufinamide susp 40 mg/ml 5BANZEL - rufinamide tab 200 mg 4BANZEL - rufinamide tab 400 mg 5BRIVIACT - brivaracetam iv soln 50 mg/5ml 4BRIVIACT - brivaracetam oral soln 10 mg/ml 5BRIVIACT - brivaracetam tab 10 mg 5BRIVIACT - brivaracetam tab 25 mg 5BRIVIACT - brivaracetam tab 50 mg 5BRIVIACT - brivaracetam tab 75 mg 5BRIVIACT - brivaracetam tab 100 mg 5carbamazepine cap er 12hr 100 mg 2carbamazepine cap er 12hr 200 mg 2carbamazepine cap er 12hr 300 mg 2carbamazepine chew tab 100 mg 2carbamazepine susp 100 mg/5ml 2carbamazepine tab er 12hr 100 mg 2

2018



carbamazepine tab er 12hr 200 mg 2carbamazepine tab er 12hr 400 mg 2carbamazepine tab 200 mg 2CELONTIN - methsuximide cap 300 mg 4clobazam suspension 2.5 mg/ml 4 PA, QL (480 mls/30 days)clobazam tab 10 mg 2 PA, QL (60 tablets/30 days)clobazam tab 20 mg 2 PA, QL (60 tablets/30 days)DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 10 mg 4 QL (5 twin pack(s)/30 days)DIASTAT ACUDIAL - diazepam rectal gel delivery system 20 mg 4 QL (5 twin pack(s)/30 days)DIASTAT PEDIATRIC - diazepam rectal gel delivery system

2.5 mg4 QL (5 twin pack(s)/30 days)

DIAZEPAM RECTAL GEL - diazepam rectal gel delivery system2.5 mg

4 QL (5 twin pack(s)/30 days)

DIAZEPAM RECTAL GEL - diazepam rectal gel delivery system10 mg


DIAZEPAM RECTAL GEL - diazepam rectal gel delivery system20 mg


DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg 3divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 2divalproex sodium tab delayed release 125 mg 2divalproex sodium tab delayed release 250 mg 2divalproex sodium tab delayed release 500 mg 2divalproex sodium tab er 24 hr 250 mg 2divalproex sodium tab er 24 hr 500 mg 2ethosuximide cap 250 mg 2ethosuximide soln 250 mg/5ml 2felbamate susp 600 mg/5ml 5felbamate tab 400 mg 3felbamate tab 600 mg 3fosphenytoin sodium inj 100 mg/2ml 3fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml 3FYCOMPA - perampanel susp 0.5 mg/ml 5FYCOMPA - perampanel tab 2 mg 4FYCOMPA - perampanel tab 4 mg 5FYCOMPA - perampanel tab 6 mg 5FYCOMPA - perampanel tab 8 mg 5FYCOMPA - perampanel tab 10 mg 5FYCOMPA - perampanel tab 12 mg 5gabapentin cap 100 mg 2 QL (1080 capsules/30 days)

2018


15


gabapentin cap 300 mg 2 QL (360 capsules/30 days)gabapentin cap 400 mg 2 QL (270 capsules/30 days)gabapentin oral soln 250 mg/5ml 2 QL (2160 mls/30 days)gabapentin tab 600 mg 2 QL (180 tablets/30 days)gabapentin tab 800 mg 2 QL (135 tablets/30 days)GABITRIL - tiagabine hcl tab 12 mg 4GABITRIL - tiagabine hcl tab 16 mg 4lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg 2lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 2lamotrigine tab 25 mg 2lamotrigine tab 100 mg 2lamotrigine tab 150 mg 2lamotrigine tab 200 mg 2levetiracetam in sodium chloride iv soln 500 mg/100ml 3levetiracetam in sodium chloride iv soln 1000 mg/100ml 3levetiracetam in sodium chloride iv soln 1500 mg/100ml 3levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) 3levetiracetam oral soln 100 mg/ml 2levetiracetam tab 250 mg 2levetiracetam tab 500 mg 2levetiracetam tab 750 mg 2levetiracetam tab 1000 mg 2LYRICA - pregabalin cap 25 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 50 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 75 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 100 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 150 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 200 mg 3 QL (90 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 225 mg 3 QL (60 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin cap 300 mg 3 QL (60 capsules/30 days)LYRICA - pregabalin soln 20 mg/ml 3 QL (900 mls/30 days)ONFI - clobazam suspension 2.5 mg/ml 5 PA, QL (480 mls/30 days)ONFI - clobazam tab 10 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)ONFI - clobazam tab 20 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 4oxcarbazepine tab 150 mg 2oxcarbazepine tab 300 mg 2oxcarbazepine tab 600 mg 2

2018



PEGANONE - ethotoin tab 250 mg 4phenobarbital elixir 20 mg/5ml# 4 PAPHENOBARBITAL SODIUM - phenobarbital sodium inj 65 mg/ml# 4 PAPHENOBARBITAL SODIUM - phenobarbital sodium inj 130 mg/

ml#4 PA

phenobarbital tab 15 mg# 4 PAphenobarbital tab 16.2 mg# 4 PAphenobarbital tab 30 mg# 4 PAphenobarbital tab 32.4 mg# 4 PAphenobarbital tab 60 mg# 4 PAphenobarbital tab 64.8 mg# 4 PAphenobarbital tab 97.2 mg# 4 PAphenobarbital tab 100 mg# 4 PAphenytoin chew tab 50 mg 2phenytoin sodium extended cap 100 mg 2phenytoin sodium extended cap 200 mg 2phenytoin sodium extended cap 300 mg 2phenytoin susp 125 mg/5ml 2primidone tab 50 mg 2primidone tab 250 mg 2SABRIL - vigabatrin powd pack 500 mg* 4SABRIL - vigabatrin tab 500 mg* 5SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 250 mg 4SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 500 mg 4SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 750 mg 5SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 1000 mg 4tiagabine hcl tab 2 mg 3tiagabine hcl tab 4 mg 3tiagabine hcl tab 12 mg 3tiagabine hcl tab 16 mg 3topiramate sprinkle cap 15 mg 2topiramate sprinkle cap 25 mg 2topiramate tab 25 mg 2topiramate tab 50 mg 2topiramate tab 100 mg 2topiramate tab 200 mg 2valproate sodium inj 100 mg/ml 3valproate sodium oral soln 250 mg/5ml 2

2018


17


valproic acid cap 250 mg 2vigabatrin powd pack 500 mg* 4VIMPAT - lacosamide iv inj 200 mg/20ml (10 mg/ml) 3VIMPAT - lacosamide oral solution 10 mg/ml 3VIMPAT - lacosamide tab 50 mg 3VIMPAT - lacosamide tab 100 mg 3VIMPAT - lacosamide tab 150 mg 3VIMPAT - lacosamide tab 200 mg 3zonisamide cap 25 mg 2zonisamide cap 50 mg 2zonisamide cap 100 mg 2Agentes contra la demenciadonepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg 2donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg 2donepezil hydrochloride tab 5 mg 2donepezil hydrochloride tab 10 mg 2donepezil hydrochloride tab 23 mg 2ERGOLOID MESYLATES - ergoloid mesylates tab 1 mg# 3 PAGALANTAMINE HYDROBROMIDE - galantamine hydrobromide

oral soln 4 mg/ml4

galantamine hydrobromide cap er 24hr 8 mg 2galantamine hydrobromide cap er 24hr 16 mg 2galantamine hydrobromide cap er 24hr 24 mg 2galantamine hydrobromide tab 4 mg 2galantamine hydrobromide tab 8 mg 2galantamine hydrobromide tab 12 mg 2memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 PAmemantine hcl tab 5 mg 2 PAmemantine hcl tab 10 mg 2 PAmemantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 2 PArivastigmine tartrate cap 1.5 mg 2rivastigmine tartrate cap 3 mg 2rivastigmine tartrate cap 4.5 mg 2rivastigmine tartrate cap 6 mg 2rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 2rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 2rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 2

2018



Medicamentos antidepresivosamitriptyline hcl tab 10 mg# 4 PAamitriptyline hcl tab 25 mg# 4 PAamitriptyline hcl tab 50 mg# 4 PAamitriptyline hcl tab 75 mg# 4 PAamitriptyline hcl tab 100 mg# 4 PAamitriptyline hcl tab 150 mg# 4 PAAMOXAPINE - amoxapine tab 25 mg# 4 PAAMOXAPINE - amoxapine tab 50 mg# 4 PAAMOXAPINE - amoxapine tab 100 mg# 4 PAAMOXAPINE - amoxapine tab 150 mg# 4 PAbupropion hcl tab er 12hr 100 mg 2 QL (90 tablets/30 days)bupropion hcl tab er 12hr 150 mg 2 QL (60 tablets/30 days)bupropion hcl tab er 12hr 200 mg 2 QL (60 tablets/30 days)bupropion hcl tab er 24hr 150 mg 2 QL (90 tablets/30 days)bupropion hcl tab er 24hr 300 mg 2 QL (30 tablets/30 days)bupropion hcl tab 75 mg 2 QL (60 tablets/30 days)bupropion hcl tab 100 mg 2 QL (120 tablets/30 days)citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 2 QL (600 mls/30 days)citalopram hydrobromide tab 10 mg 1 QL (45 tablets/30 days)citalopram hydrobromide tab 20 mg 1 QL (45 tablets/30 days)citalopram hydrobromide tab 40 mg 1 QL (30 tablets/30 days)clomipramine hcl cap 25 mg# 4 PAclomipramine hcl cap 50 mg# 4 PAclomipramine hcl cap 75 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 10 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 25 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 50 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 75 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 100 mg# 4 PAdesipramine hcl tab 150 mg# 4 PAdesvenlafaxine succinate tab er 24hr 25 mg 2 QL (30 tablets/30 days)desvenlafaxine succinate tab er 24hr 50 mg 2 QL (30 tablets/30 days)desvenlafaxine succinate tab er 24hr 100 mg 2 QL (30 tablets/30 days)doxepin hcl cap 10 mg# 4 PAdoxepin hcl cap 25 mg# 4 PAdoxepin hcl cap 50 mg# 4 PAdoxepin hcl cap 75 mg# 4 PA

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doxepin hcl cap 100 mg# 4 PAdoxepin hcl cap 150 mg# 4 PAdoxepin hcl conc 10 mg/ml# 3 PAduloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg 2 QL (60 capsules/30 days)duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg 2 QL (90 capsules/30 days)duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg 2 QL (60 capsules/30 days)EMSAM - selegiline td patch 24hr 6 mg/24hr 5EMSAM - selegiline td patch 24hr 9 mg/24hr 5EMSAM - selegiline td patch 24hr 12 mg/24hr 5escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml 2 QL (600 mls/30 days)escitalopram oxalate tab 5 mg 1 QL (45 tablets/30 days)escitalopram oxalate tab 10 mg 1 QL (45 tablets/30 days)escitalopram oxalate tab 20 mg 1 QL (30 tablets/30 days)FETZIMA - levomilnacipran hcl cap er 24hr 20 mg 4 QL (30 capsules/30 days)FETZIMA - levomilnacipran hcl cap er 24hr 40 mg 4 QL (30 capsules/30 days)FETZIMA - levomilnacipran hcl cap er 24hr 80 mg 4 QL (30 capsules/30 days)FETZIMA - levomilnacipran hcl cap er 24hr 120 mg 4 QL (30 capsules/30 days)FETZIMA TITRATION PACK - levomilnacipran hcl cap er 24hr 20

& 40 mg therapy pack4 QL (28 capsules/28 days)

FLUOXETINE DR - fluoxetine hcl cap delayed release 90 mg 2 QL (4 capsules/28 days)fluoxetine hcl cap 10 mg 2 QL (90 capsules/30 days)fluoxetine hcl cap 20 mg 2 QL (120 capsules/30 days)fluoxetine hcl cap 40 mg 2 QL (60 capsules/30 days)fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 2 QL (600 mls/30 days)fluoxetine hcl tab 10 mg 2 QL (90 tablets/30 days)fluoxetine hcl tab 20 mg 2 QL (120 tablets/30 days)fluvoxamine maleate tab 25 mg 2 QL (30 tablets/30 days)fluvoxamine maleate tab 50 mg 2 QL (30 tablets/30 days)fluvoxamine maleate tab 100 mg 2 QL (90 tablets/30 days)imipramine hcl tab 10 mg# 4 PAimipramine hcl tab 25 mg# 4 PAimipramine hcl tab 50 mg# 4 PAMAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 25 mg 3 QL (90 tablets/30 days)MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 50 mg 3 QL (90 tablets/30 days)MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 75 mg 3 QL (90 tablets/30 days)MARPLAN - isocarboxazid tab 10 mg 4mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 2 QL (30 tablets/30 days)mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg 2 QL (30 tablets/30 days)

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mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg 2 QL (30 tablets/30 days)mirtazapine tab 7.5 mg 1 QL (30 tablets/30 days)mirtazapine tab 15 mg 1 QL (45 tablets/30 days)mirtazapine tab 30 mg 1 QL (30 tablets/30 days)mirtazapine tab 45 mg 1 QL (30 tablets/30 days)NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 100 mg 4NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 150 mg 4nefazodone hcl tab 50 mg 2nefazodone hcl tab 250 mg 2NEFAZODONE HYDROCHLORIDE - nefazodone hcl tab 200 mg 4nortriptyline hcl cap 10 mg# 3 PAnortriptyline hcl cap 25 mg# 3 PAnortriptyline hcl cap 50 mg# 3 PAnortriptyline hcl cap 75 mg# 3 PAnortriptyline hcl soln 10 mg/5ml# 4 PAparoxetine hcl tab 10 mg# 4 PA, QL (45 tablets/30 days)paroxetine hcl tab 20 mg# 4 PA, QL (30 tablets/30 days)paroxetine hcl tab 30 mg# 4 PA, QL (60 tablets/30 days)paroxetine hcl tab 40 mg# 4 PA, QL (45 tablets/30 days)PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml# 4 PA, QL (900 mls/30 days)phenelzine sulfate tab 15 mg 2protriptyline hcl tab 5 mg# 4 PAprotriptyline hcl tab 10 mg# 4 PAsertraline hcl oral concentrate for solution 20 mg/ml 2 QL (300 mls/30 days)sertraline hcl tab 25 mg 1 QL (45 tablets/30 days)sertraline hcl tab 50 mg 1 QL (45 tablets/30 days)sertraline hcl tab 100 mg 1 QL (60 tablets/30 days)tranylcypromine sulfate tab 10 mg 3trazodone hcl tab 50 mg 2trazodone hcl tab 100 mg 2trazodone hcl tab 150 mg 2trazodone hcl tab 300 mg 2trimipramine maleate cap 25 mg# 4 PAtrimipramine maleate cap 50 mg# 4 PAtrimipramine maleate cap 100 mg# 4 PATRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 5 mg 4 QL (30 tablets/30 days)TRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 10 mg 4 QL (30 tablets/30 days)TRINTELLIX - vortioxetine hbr tab 20 mg 4 QL (30 tablets/30 days)

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venlafaxine hcl cap er 24hr 37.5 mg 2 QL (60 capsules/30 days)venlafaxine hcl cap er 24hr 75 mg 2 QL (90 capsules/30 days)venlafaxine hcl cap er 24hr 150 mg 2 QL (30 capsules/30 days)venlafaxine hcl tab er 24hr 37.5 mg 3 QL (60 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab er 24hr 75 mg 3 QL (90 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab er 24hr 150 mg 3 QL (30 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab 25 mg 2 QL (90 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab 37.5 mg 2 QL (90 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab 50 mg 2 QL (90 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab 75 mg 2 QL (90 tablets/30 days)venlafaxine hcl tab 100 mg 2 QL (90 tablets/30 days)VIIBRYD - vilazodone hcl tab 10 mg 4 QL (30 tablets/30 days)VIIBRYD - vilazodone hcl tab 20 mg 4 QL (30 tablets/30 days)VIIBRYD - vilazodone hcl tab 40 mg 4 QL (30 tablets/30 days)VIIBRYD STARTER PACK - vilazodone hcl tab starter kit 10 (7) &

20 (23) mg4 QL (1 kit/30 days)

Medicamentos antieméticosALOXI - palonosetron hcl iv soln 0.25 mg/5ml 4aprepitant capsule therapy pack 80 & 125 mg 2 BDaprepitant capsule 40 mg 2 BDaprepitant capsule 80 mg 2 BDaprepitant capsule 125 mg 2 BDCHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 25 mg/ml 4 PACHLORPROMAZINE HCL - chlorpromazine hcl inj 50 mg/2ml 4 PAchlorpromazine hcl tab 10 mg 3 PAchlorpromazine hcl tab 25 mg 3 PAchlorpromazine hcl tab 50 mg 3 PAchlorpromazine hcl tab 100 mg 3 PAchlorpromazine hcl tab 200 mg 3 PAdronabinol cap 2.5 mg 4 BDdronabinol cap 5 mg 4 BDdronabinol cap 10 mg 4 BDEMEND - fosaprepitant dimeglumine for iv infusion 150 mg 4granisetron hcl inj 1 mg/ml 3granisetron hcl inj 4 mg/4ml (1 mg/ml) 3granisetron hcl tab 1 mg 2 BDmeclizine hcl tab 12.5 mg# 4ondansetron hcl inj 4 mg/2ml (2 mg/ml) 3

2018



ondansetron hcl inj 40 mg/20ml (2 mg/ml) 3ondansetron hcl oral soln 4 mg/5ml 2 BDondansetron hcl tab 4 mg 2 BDondansetron hcl tab 8 mg 2 BDondansetron hcl tab 24 mg 2 BDondansetron orally disintegrating tab 4 mg 2 BDondansetron orally disintegrating tab 8 mg 2 BDpalonosetron hcl iv soln 0.25 mg/5ml 4PALONOSETRON HYDROCHLORIDE - palonosetron hcl iv soln

pref syr 0.25 mg/5ml5

PALONOSETRON HYDROCHLORIDE - palonosetron hcl iv soln0.25 mg/2ml

4

perphenazine tab 2 mg 2 PAperphenazine tab 4 mg 2 PAperphenazine tab 8 mg 2 PAperphenazine tab 16 mg 2 PAprochlorperazine edisylate inj 5 mg/ml 4prochlorperazine maleate tab 5 mg 2prochlorperazine maleate tab 10 mg 2prochlorperazine suppos 25 mg 2promethazine hcl suppos 12.5 mg# 4 PApromethazine hcl suppos 25 mg# 4 PApromethazine hcl syrup 6.25 mg/5ml# 4 PApromethazine hcl tab 12.5 mg# 4 PApromethazine hcl tab 25 mg# 4 PApromethazine hcl tab 50 mg# 4 PAMedicamentos antimicóticosAMBISOME - amphotericin b liposome iv for susp 50 mg 5 BDAMPHOTERICIN B - amphotericin b for inj 50 mg 3 BDCANCIDAS - caspofungin acetate for iv soln 50 mg 5CANCIDAS - caspofungin acetate for iv soln 70 mg 5caspofungin acetate for iv soln 50 mg 5caspofungin acetate for iv soln 70 mg 5ciclopirox gel 0.77% 2ciclopirox olamine cream 0.77% 2ciclopirox olamine susp 0.77% 2ciclopirox shampoo 1% 2ciclopirox solution 8% 2

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clotrimazole cream 1% 2clotrimazole troche 10 mg 2CRESEMBA - isavuconazonium sulfate cap 186 mg 5 PACRESEMBA - isavuconazonium sulfate for iv soln 372 mg 5 PAeconazole nitrate cream 1% 2fluconazole for susp 10 mg/ml 2fluconazole for susp 40 mg/ml 2fluconazole in dextrose inj 200 mg/100ml 3fluconazole in dextrose inj 400 mg/200ml 3fluconazole in nacl 0.9% inj 200 mg/100ml 3fluconazole in nacl 0.9% inj 400 mg/200ml 3fluconazole tab 50 mg 2fluconazole tab 100 mg 2fluconazole tab 150 mg 2fluconazole tab 200 mg 2flucytosine cap 250 mg 5flucytosine cap 500 mg 5griseofulvin microsize susp 125 mg/5ml 2griseofulvin ultramicrosize tab 125 mg 2griseofulvin ultramicrosize tab 250 mg 2itraconazole cap 100 mg 4ketoconazole cream 2% 2ketoconazole shampoo 2% 2ketoconazole tab 200 mg 2MYCAMINE - micafungin sodium for iv soln 50 mg 5MYCAMINE - micafungin sodium for iv soln 100 mg 5NOXAFIL - posaconazole iv soln 300 mg/16.7ml (18 mg/ml) 4 PANOXAFIL - posaconazole susp 40 mg/ml 5 PANOXAFIL - posaconazole tab delayed release 100 mg 5 PAnystatin cream 100000 unit/gm 2nystatin oint 100000 unit/gm 2nystatin susp 100000 unit/ml 2nystatin tab 500000 unit 2nystatin topical powder 100000 unit/gm 2terbinafine hcl tab 250 mg 2terconazole vaginal cream 0.4% 2terconazole vaginal cream 0.8% 2terconazole vaginal suppos 80 mg 2

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voriconazole for inj 200 mg 3 PAvoriconazole for susp 40 mg/ml 5 PAvoriconazole tab 50 mg 5 PAvoriconazole tab 200 mg 5 PAAgentes contra la gotaallopurinol sodium for inj 500 mg 2allopurinol tab 100 mg 1allopurinol tab 300 mg 1colchicine w/ probenecid tab 0.5-500 mg 2COLCRYS - colchicine tab 0.6 mg 3probenecid tab 500 mg 2ULORIC - febuxostat tab 40 mg 3 STULORIC - febuxostat tab 80 mg 3 STAgentes contra las migrañasMIGERGOT - ergotamine w/ caffeine suppos 2-100 mg 5MIGRANAL - dihydroergotamine mesylate nasal spray 4 mg/ml 3 QL (8 mls/28 days)naratriptan hcl tab 1 mg 2 QL (18 tablets/30 days)naratriptan hcl tab 2.5 mg 2 QL (18 tablets/30 days)rizatriptan benzoate oral disintegrating tab 5 mg 2 QL (18 tablets/30 days)rizatriptan benzoate oral disintegrating tab 10 mg 2 QL (18 tablets/30 days)rizatriptan benzoate tab 5 mg 2 QL (18 tablets/30 days)rizatriptan benzoate tab 10 mg 2 QL (18 tablets/30 days)sumatriptan nasal spray 5 mg/act 3 QL (12 units (2

packages)/30 days)sumatriptan nasal spray 20 mg/act 3 QL (12 units (2

packages)/30 days)sumatriptan succinate inj 6 mg/0.5ml 4sumatriptan succinate solution auto-injector 4 mg/0.5ml 4sumatriptan succinate solution auto-injector 6 mg/0.5ml 4sumatriptan succinate solution cartridge 4 mg/0.5ml 4sumatriptan succinate solution cartridge 6 mg/0.5ml 4sumatriptan succinate tab 25 mg 2 QL (18 tablets/30 days)sumatriptan succinate tab 50 mg 2 QL (18 tablets/30 days)sumatriptan succinate tab 100 mg 2 QL (18 tablets/30 days)Agentes antimiasténicosGUANIDINE HCL - guanidine hcl tab 125 mg 4MESTINON - pyridostigmine bromide syrup 60 mg/5ml 5pyridostigmine bromide tab er 180 mg 2pyridostigmine bromide tab 60 mg 2

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Medicamentos antimicobacterialesCAPASTAT SULFATE - capreomycin sulfate for inj 1 gm 4CYCLOSERINE - cycloserine cap 250 mg 5dapsone tab 25 mg 2dapsone tab 100 mg 2ethambutol hcl tab 100 mg 2ethambutol hcl tab 400 mg 2ISONIAZID - isoniazid inj 100 mg/ml 3isoniazid tab 100 mg 2isoniazid tab 300 mg 2PASER - aminosalicylic acid er granules packet 4 gm 4PRIFTIN - rifapentine tab 150 mg 4pyrazinamide tab 500 mg 2rifabutin cap 150 mg 4rifampin cap 150 mg 2rifampin cap 300 mg 2rifampin for inj 600 mg 5SIRTURO - bedaquiline fumarate tab 100 mg 5TRECATOR - ethionamide tab 250 mg 4Medicamentos antineoplásicosABRAXANE - paclitaxel protein-bound particles for iv susp 100 mg 5AFINITOR - everolimus tab 2.5 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)AFINITOR - everolimus tab 5 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)AFINITOR - everolimus tab 7.5 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)AFINITOR - everolimus tab 10 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 2 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 3 mg 5 PA, QL (90 tablets/30 days)AFINITOR DISPERZ - everolimus tab for oral susp 5 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)ALECENSA - alectinib hcl cap 150 mg* 5 PA, QL (240 capsules/30 days)ALIMTA - pemetrexed disodium for iv soln 100 mg 5ALIMTA - pemetrexed disodium for iv soln 500 mg 5ALIQOPA - copanlisib hcl for iv soln 60 mg 5ALUNBRIG - brigatinib tab initiation therapy pack 90 mg & 180 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)ALUNBRIG - brigatinib tab 30 mg 5 PA, QL (180 tablets/30 days)ALUNBRIG - brigatinib tab 90 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)ALUNBRIG - brigatinib tab 180 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)anastrozole tab 1 mg 2ARRANON - nelarabine iv soln 5 mg/ml 5

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ARSENIC TRIOXIDE - arsenic trioxide inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) 4ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 100 mg/5ml* 5ARZERRA - ofatumumab conc for iv infusion 1000 mg/50ml* 5AVASTIN - bevacizumab iv soln 100 mg/4ml (for infusion)* 5AVASTIN - bevacizumab iv soln 400 mg/16ml (for infusion)* 5BAVENCIO - avelumab soln for iv infusion 200 mg/10ml (20 mg/

ml)5

BELEODAQ - belinostat for iv inj 500 mg* 5BENDEKA - bendamustine hcl iv soln 100 mg/4ml (25 mg/ml) 5BESPONSA - inotuzumab ozogamicin for iv soln 0.9 mg 5bexarotene cap 75 mg 5 PAbicalutamide tab 50 mg 2BICNU - carmustine for inj 100 mg 4bleomycin sulfate for inj 15 unit 3 BDbleomycin sulfate for inj 30 unit 3 BDBLINCYTO - blinatumomab for iv infusion 35 mcg* 5 BDBOSULIF - bosutinib tab 100 mg 5 PA, QL (180 tablets/30 days)BOSULIF - bosutinib tab 400 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)BOSULIF - bosutinib tab 500 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)BRAFTOVI - encorafenib cap 50 mg 5 PA, QL (180 capsules/30 days)BRAFTOVI - encorafenib cap 75 mg 5 PA, QL (180 capsules/30 days)busulfan inj 6 mg/ml 5CABOMETYX - cabozantinib s-malate tab 20 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)CABOMETYX - cabozantinib s-malate tab 40 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)CABOMETYX - cabozantinib s-malate tab 60 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)CALQUENCE - acalabrutinib cap 100 mg 5 PA, QL (60 capsules/30 days)CAPRELSA - vandetanib tab 100 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)CAPRELSA - vandetanib tab 300 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)carboplatin iv soln 50 mg/5ml 3carboplatin iv soln 150 mg/15ml 3carboplatin iv soln 450 mg/45ml 3carboplatin iv soln 600 mg/60ml 3carmustine for inj 100 mg 4CISPLATIN - cisplatin inj 200 mg/200ml (1 mg/ml) 3cisplatin inj 50 mg/50ml (1 mg/ml) 3cisplatin inj 100 mg/100ml (1 mg/ml) 3cladribine iv soln 10 mg/10ml (1 mg/ml) 5 BDclofarabine iv soln 1 mg/ml 5

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COMETRIQ - cabozantinib s-mal cap 1 x 80 mg & 1 x 20 mg (100dose) kit*


COMETRIQ - cabozantinib s-mal cap 1 x 80 mg & 3 x 20 mg (140dose) kit*


COMETRIQ - cabozantinib s-malate cap 3 x 20 mg (60 mg dose)kit*


COPIKTRA - duvelisib cap 15 mg 5 PA, QL (56 capsules/28 days)COPIKTRA - duvelisib cap 25 mg 5 PA, QL (56 capsules/28 days)COSMEGEN - dactinomycin for inj 0.5 mg 5COTELLIC - cobimetinib fumarate tab 20 mg* 5 PA, QL (63 tablets/28 days)cyclophosphamide cap 25 mg 4 BDcyclophosphamide cap 50 mg 4 BDcyclophosphamide for inj 500 mg 5cyclophosphamide for inj 1 gm 5cyclophosphamide for inj 2 gm 5CYRAMZA - ramucirumab iv soln 100 mg/10ml (for infusion)* 5CYRAMZA - ramucirumab iv soln 500 mg/50ml (for infusion)* 5CYTARABINE - cytarabine inj 20 mg/ml 3 BDcytarabine inj pf 20 mg/ml 3 BDcytarabine inj pf 100 mg/ml 3 BDDACARBAZINE - dacarbazine for inj 100 mg 4dacarbazine for inj 200 mg 3dactinomycin for inj 0.5 mg 5DARZALEX - daratumumab iv soln 100 mg/5ml* 5DARZALEX - daratumumab iv soln 400 mg/20ml* 5daunorubicin hcl iv soln 20 mg/4ml 3DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE - daunorubicin hcl iv soln

50 mg/10ml3

decitabine for inj 50 mg 5dexrazoxane for inj 250 mg 5dexrazoxane for inj 500 mg 5DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 20 mg/ml 5DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml) 5DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 160 mg/8ml (20 mg/ml) 5DOCETAXEL - docetaxel for inj conc 200 mg/10ml (20 mg/ml) 5DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 20 mg/2ml 5DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 80 mg/8ml 5DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 160 mg/16ml 5DOCETAXEL - docetaxel soln for iv infusion 200 mg/20ml 5

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docetaxel for inj conc 20 mg/ml 5docetaxel for inj conc 80 mg/4ml (20 mg/ml) 5docetaxel soln for iv infusion 20 mg/2ml 5docetaxel soln for iv infusion 80 mg/8ml 5docetaxel soln for iv infusion 160 mg/16ml 5doxorubicin hcl for inj 10 mg 4 BDdoxorubicin hcl for inj 50 mg 4 BDdoxorubicin hcl inj 2 mg/ml 3 BDdoxorubicin hcl liposomal inj (for iv infusion) 2 mg/ml 5 BDELITEK - rasburicase for iv soln 1.5 mg 5ELITEK - rasburicase for iv soln 7.5 mg 5EMCYT - estramustine phosphate sodium cap 140 mg 4EMPLICITI - elotuzumab for iv soln 300 mg 5EMPLICITI - elotuzumab for iv soln 400 mg 5epirubicin hcl iv soln 50 mg/25ml (2 mg/ml) 4epirubicin hcl iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) 4ERBITUX - cetuximab iv soln 100 mg/50ml (2 mg/ml) 5ERBITUX - cetuximab iv soln 200 mg/100ml (2 mg/ml) 5ERIVEDGE - vismodegib cap 150 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)ERLEADA - apalutamide tab 60 mg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)ERWINAZE - asparaginase erwinia chrysanthemi for inj 10000

unit5

ETOPOPHOS - etoposide phosphate iv for inj 100 mg 4etoposide inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 3etoposide inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) 3etoposide inj 1 gm/50ml (20 mg/ml) 3EVOMELA - melphalan hcl for inj 50 mg* 5exemestane tab 25 mg 4FARESTON - toremifene citrate tab 60 mg 5FARYDAK - panobinostat lactate cap 10 mg* 5 PA, QL (6 capsules/21 days)FARYDAK - panobinostat lactate cap 15 mg* 5 PA, QL (6 capsules/21 days)FARYDAK - panobinostat lactate cap 20 mg* 5 PA, QL (6 capsules/21 days)FASLODEX - fulvestrant inj 250 mg/5ml 5fludarabine phosphate for inj 50 mg 3fludarabine phosphate inj 25 mg/ml 3fluorouracil iv soln 500 mg/10ml (50 mg/ml) 2 BDfluorouracil iv soln 1 gm/20ml (50 mg/ml) 2 BDfluorouracil iv soln 2.5 gm/50ml (50 mg/ml) 2 BD

2018


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fluorouracil iv soln 5 gm/100ml (50 mg/ml) 2 BDflutamide cap 125 mg 2FOLOTYN - pralatrexate iv inj 20 mg/ml 5FOLOTYN - pralatrexate iv inj 40 mg/2ml 5GAZYVA - obinutuzumab soln for iv infusion 1000 mg/40ml

(25 mg/ml)5

gemcitabine hcl for inj 200 mg 3gemcitabine hcl for inj 1 gm 3gemcitabine hcl for inj 2 gm 3gemcitabine hcl inj 200 mg/5.26ml (38 mg/ml) 3gemcitabine hcl inj 1 gm/26.3ml (38 mg/ml) 3gemcitabine hcl inj 2 gm/52.6ml (38 mg/ml) 3GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 20 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 30 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)GILOTRIF - afatinib dimaleate tab 40 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)GLEOSTINE - lomustine cap 10 mg 4GLEOSTINE - lomustine cap 40 mg 4GLEOSTINE - lomustine cap 100 mg 4HALAVEN - eribulin mesylate inj 1 mg/2ml (0.5 mg/ml) 5HERCEPTIN - trastuzumab for iv soln 150 mg* 5HERCEPTIN - trastuzumab for iv soln 440 mg* 5HEXALEN - altretamine cap 50 mg 5 PAhydroxyurea cap 500 mg 3IBRANCE - palbociclib cap 75 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)IBRANCE - palbociclib cap 100 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)IBRANCE - palbociclib cap 125 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)ICLUSIG - ponatinib hcl tab 15 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)ICLUSIG - ponatinib hcl tab 45 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)idarubicin hcl iv inj 5 mg/5ml (1 mg/ml) 5idarubicin hcl iv inj 10 mg/10ml (1 mg/ml) 5idarubicin hcl iv inj 20 mg/20ml (1 mg/ml) 5IDHIFA - enasidenib mesylate tab 50 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IDHIFA - enasidenib mesylate tab 100 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IFEX - ifosfamide for inj 3 gm 4IFOSFAMIDE - ifosfamide for inj 3 gm 4ifosfamide for inj 1 gm 3ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 mg/ml) 4ifosfamide iv inj 3 gm/60ml (50 mg/ml) 4

2018



imatinib mesylate tab 100 mg 5 PA, QL (90 tablets/30 days)imatinib mesylate tab 400 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib cap 70 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib cap 140 mg 5 PA, QL (120 capsules/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib tab 140 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib tab 280 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib tab 420 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IMBRUVICA - ibrutinib tab 560 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IMFINZI - durvalumab soln for iv infusion 120 mg/2.4ml (50 mg/ml) 5IMFINZI - durvalumab soln for iv infusion 500 mg/10ml (50 mg/ml) 5IMLYGIC - talimogene laherparepvec intralesional inj 1000000

unit/ml*4

IMLYGIC - talimogene laherparepvec intralesional inj 100000000unit/ml*

5

INLYTA - axitinib tab 1 mg* 5 PA, QL (180 tablets/30 days)INLYTA - axitinib tab 5 mg* 5 PA, QL (120 tablets/30 days)IRESSA - gefitinib tab 250 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)IRINOTECAN - irinotecan hcl inj 500 mg/25ml (20 mg/ml) 3irinotecan hcl inj 40 mg/2ml (20 mg/ml) 3irinotecan hcl inj 100 mg/5ml (20 mg/ml) 3ISTODAX - romidepsin for iv inj 10 mg 5ISTODAX (OVERFILL) - romidepsin for iv inj 10 mg 5IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 15 mg 5IXEMPRA KIT - ixabepilone for iv infusion 45 mg 5JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 5 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 10 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 15 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 20 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)JAKAFI - ruxolitinib phosphate tab 25 mg* 5 PA, QL (60 tablets/30 days)JEVTANA - cabazitaxel inj 60 mg/1.5ml (for iv infusion) 5KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 100 mg 5KADCYLA - ado-trastuzumab emtansine for iv soln 160 mg 5KEYTRUDA - pembrolizumab iv soln 100 mg/4ml (25 mg/ml)* 5KISQALI - ribociclib succinate tab 200 mg 5 PA, QL (63 tablets/28 days)KISQALI FEMARA 200 DOSE - ribociclib tab 200 mg & letrozole

tab 2.5 mg therapy pack5 PA, QL (91 tablets/28 days)

KISQALI FEMARA 400 DOSE - ribociclib tab 200 mg & letrozoletab 2.5 mg therapy pack

5 PA, QL (91 tablets/28 days)

2018


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KISQALI FEMARA 600 DOSE - ribociclib tab 200 mg & letrozoletab 2.5 mg therapy pack

5 PA, QL (91 tablets/28 days)

KYPROLIS - carfilzomib for inj 10 mg 5KYPROLIS - carfilzomib for inj 30 mg 5KYPROLIS - carfilzomib for inj 60 mg 5LARTRUVO - olaratumab soln for iv infusion 190 mg/19ml (10 mg/

ml)5

LARTRUVO - olaratumab soln for iv infusion 500 mg/50ml (10 mg/ml)

5

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack10 mg*


LENVIMA 12MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 4(3) mg*


LENVIMA 14 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 &4 mg*


LENVIMA 18 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10 &4 (2) mg*


LENVIMA 20 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10(2) mg*


LENVIMA 24 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 10(2) & 4 mg*


LENVIMA 4 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 4 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)LENVIMA 8 MG DAILY DOSE - lenvatinib cap therapy pack 4

(2) mg*5 PA, QL (60 capsules/30 days)

letrozole tab 2.5 mg 2LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 10 mg 3LEUCOVORIN CALCIUM - leucovorin calcium tab 15 mg 3leucovorin calcium for inj 50 mg 3leucovorin calcium for inj 100 mg 3leucovorin calcium for inj 200 mg 3leucovorin calcium for inj 350 mg 3leucovorin calcium for inj 500 mg 3leucovorin calcium tab 5 mg 3leucovorin calcium tab 25 mg 3LEUKERAN - chlorambucil tab 2 mg 4LONSURF - trifluridine-tipiracil tab 15-6.14 mg 5 PA, QL (100 tablets/28 days)LONSURF - trifluridine-tipiracil tab 20-8.19 mg 5 PA, QL (80 tablets/28 days)LYNPARZA - olaparib cap 50 mg* 5 PA, QL (480 capsules/30 days)LYNPARZA - olaparib tab 100 mg* 5 PA, QL (120 tablets/30 days)LYNPARZA - olaparib tab 150 mg* 5 PA, QL (120 tablets/30 days)

2018



MARQIBO - vincristine sulfate liposome iv susp 5 mg/31ml(0.16 mg/ml)

5

MATULANE - procarbazine hcl cap 50 mg* 5 PAMEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab 0.5 mg* 5 PA, QL (90 tablets/30 days)MEKINIST - trametinib dimethyl sulfoxide tab 2 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)MEKTOVI - binimetinib tab 15 mg 5 PA, QL (180 tablets/30 days)melphalan hcl for inj 50 mg 5mercaptopurine tab 50 mg 2mesna inj 100 mg/ml 3MESNEX - mesna tab 400 mg 4mitomycin for iv soln 5 mg 4mitomycin for iv soln 20 mg 4mitomycin for iv soln 40 mg 5mitoxantrone hcl inj conc 20 mg/10ml (2 mg/ml) 3mitoxantrone hcl inj conc 25 mg/12.5ml (2 mg/ml) 3mitoxantrone hcl inj conc 30 mg/15ml (2 mg/ml) 3MUSTARGEN - mechlorethamine hcl for inj 10 mg 4MYLOTARG - gemtuzumab ozogamicin for iv soln 4.5 mg 5NERLYNX - neratinib maleate tab 40 mg 5 PA, QL (180 tablets/30 days)NEXAVAR - sorafenib tosylate tab 200 mg* 5 PA, QL (120 tablets/30 days)nilutamide tab 150 mg 5NINLARO - ixazomib citrate cap 2.3 mg 5 PA, QL (3 capsules/28 days)NINLARO - ixazomib citrate cap 3 mg 5 PA, QL (3 capsules/28 days)NINLARO - ixazomib citrate cap 4 mg 5 PA, QL (3 capsules/28 days)NIPENT - pentostatin for inj 10 mg 5ODOMZO - sonidegib phosphate cap 200 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)ONCASPAR - pegaspargase inj 750 unit/ml 5ONIVYDE - irinotecan hcl liposome iv inj 43 mg/10ml (4.3 mg/ml) 5OPDIVO - nivolumab iv soln 40 mg/4ml* 5OPDIVO - nivolumab iv soln 100 mg/10ml* 5OPDIVO - nivolumab iv soln 240 mg/24ml* 5oxaliplatin for iv inj 50 mg 5oxaliplatin for iv inj 100 mg 5oxaliplatin iv soln 50 mg/10ml 3oxaliplatin iv soln 100 mg/20ml 3paclitaxel iv conc 30 mg/5ml (6 mg/ml) 3paclitaxel iv conc 100 mg/16.7ml (6 mg/ml) 3paclitaxel iv conc 300 mg/50ml (6 mg/ml) 3

2018


33


PANRETIN - alitretinoin gel 0.1% 5PERJETA - pertuzumab soln for iv infusion 420 mg/14ml (30 mg/

ml)*5

POMALYST - pomalidomide cap 1 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)POMALYST - pomalidomide cap 2 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)POMALYST - pomalidomide cap 3 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)POMALYST - pomalidomide cap 4 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)PORTRAZZA - necitumumab iv soln 800 mg/50ml (16 mg/ml)* 5POTELIGEO - mogamulizumab-kpkc iv soln 20 mg/5ml (4 mg/ml) 5PROLEUKIN - aldesleukin for iv soln 22000000 unit 5PURIXAN - mercaptopurine susp 2000 mg/100ml (20 mg/ml)* 5REVLIMID - lenalidomide caps 2.5 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)REVLIMID - lenalidomide cap 5 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)REVLIMID - lenalidomide cap 10 mg* 5 PA, QL (30 capsules/30 days)REVLIMID - lenalidomide cap 15 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)REVLIMID - lenalidomide cap 20 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)REVLIMID - lenalidomide cap 25 mg* 5 PA, QL (21 capsules/28 days)RITUXAN - rituximab iv soln 100 mg/10ml* 5 PARITUXAN - rituximab iv soln 500 mg/50ml* 5 PARITUXAN HYCELA - rituximab-hyaluronidase human inj

1400-23400 mg-unit/11.7ml5 PA

RITUXAN HYCELA - rituximab-hyaluronidase human inj1600-26800 mg-unit/13.4ml

5 PA

RUBRACA - rucaparib camsylate tab 200 mg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)RUBRACA - rucaparib camsylate tab 250 mg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)RUBRACA - rucaparib camsylate tab 300 mg 5 PA, QL (120 tablets/30 days)RYDAPT - midostaurin cap 25 mg 5 PA, QL (240 capsules/30 days)SOLTAMOX - tamoxifen citrate oral soln 10 mg/5ml 4SPRYCEL - dasatinib tab 20 mg 5 PA, QL (90 tablets/30 days)SPRYCEL - dasatinib tab 50 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)SPRYCEL - dasatinib tab 70 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)SPRYCEL - dasatinib tab 80 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)SPRYCEL - dasatinib tab 100 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)SPRYCEL - dasatinib tab 140 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)STIVARGA - regorafenib tab 40 mg* 5 PA, QL (84 tablets/28 days)SUTENT - sunitinib malate cap 12.5 mg 5 PA, QL (90 capsules/30 days)SUTENT - sunitinib malate cap 25 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)SUTENT - sunitinib malate cap 37.5 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)SUTENT - sunitinib malate cap 50 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)

2018



SYNRIBO - omacetaxine mepesuccinate for inj 3.5 mg 5TABLOID - thioguanine tab 40 mg 4TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 50 mg* 5 PA, QL (120 capsules/30 days)TAFINLAR - dabrafenib mesylate cap 75 mg* 5 PA, QL (120 capsules/30 days)TAGRISSO - osimertinib mesylate tab 40 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)TAGRISSO - osimertinib mesylate tab 80 mg* 5 PA, QL (30 tablets/30 days)tamoxifen citrate tab 10 mg 2tamoxifen citrate tab 20 mg 2TARCEVA - erlotinib hcl tab 25 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)TARCEVA - erlotinib hcl tab 100 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)TARCEVA - erlotinib hcl tab 150 mg 5 PA, QL (30 tablets/30 days)TARGRETIN - bexarotene gel 1% 5TASIGNA - nilotinib hcl cap 50 mg 5 PA, QL (120 capsules/30 days)TASIGNA - nilotinib hcl cap 150 mg 5 PA, QL (120 capsules/30 days)TASIGNA - nilotinib hcl cap 200 mg 5 PA, QL (120 capsules/30 days)TECENTRIQ - atezolizumab iv soln 1200 mg/20ml* 5TEMODAR - temozolomide for iv soln 100 mg 5temsirolimus soln for iv infusion 25 mg/ml 5THALOMID - thalidomide cap 50 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)THALOMID - thalidomide cap 100 mg 5 PA, QL (30 capsules/30 days)THALOMID - thalidomide cap 150 mg 5 PA, QL (60 capsules/30 days)THALOMID - thalidomide cap 200 mg 5 PA, QL (60 capsules/30 days)thiotepa for inj 15 mg 5TIBSOVO - ivosidenib tab 250 mg 5 PA, QL (60 tablets/30 days)topotecan hcl for inj 4 mg 5topotecan hcl inj 4 mg/4ml (for infusion) 5TORISEL - temsirolimus soln for iv infusion 25 mg/ml 5TREANDA - bendamustine hcl for iv soln 25 mg 5TREANDA - bendamustine hcl for iv soln 100 mg 5tretinoin cap 10 mg 5 PATRISENOX - arsenic trioxide iv soln 12 mg/6ml (2 mg/ml) 5TYKERB - lapatinib ditosylate tab 250 mg* 5 PA, QL (180 tablets/30 days)UNITUXIN - dinutuximab iv soln 17.5 mg/5ml (3.5 mg/ml)* 5VALCHLOR - mechlorethamine hcl gel 0.016%* 5VECTIBIX - panitumumab iv soln 100 mg/5ml 5VECTIBIX - panitumumab iv soln 400 mg/20ml 5VELCADE - bortezomib for inj 3.5 mg 5VENCLEXTA - venetoclax tab 10 mg* 3 PA, QL (60 tablets/30 days)

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VENCLEXTA - venetoclax tab 50 mg* 4 PA, QL (30 tablets/30 days)VENCLEXTA - venetoclax tab 100 mg* 5

lista de medicamentos de 2018 (lista de medicamentos con ......lista de medicamentos de 2018 (lista...

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