läkemedelsinducerad käkbensnekros · 2019-04-17 · vid omfattande nekroser som ex vis orsakar...

Läkemedelsinducerad

käkbensnekros

Mattias Ulmner

Övertandläkare, specialist i käkkirurgi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Bisfosfonatnekros

•Ökat antal patienter med käkbensnekros som inte vill läka

•Rapporter från:– Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced

avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg61:1115-7, 2003

– Ruggiero SL et al: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 62:527-34, 2004

Käkbensnekros

Bisfosfonat

Käkbensnekros

Benets remodelleringscykel

Käkbensnekros

Bisfosfonat - Verkningsmekanismer

•Inhiberar osteoklastfunktionen– Rogers MJ, Gordon S, Benford HL, Coxon FP, Luckman SP, Monkkonen J, Frith JC: Cellular and molecular

mechanisms of action of bisphosphonates. Cancer 88:2961-78, 2000– Fisher JE, Rodan GA, Reszka AA: In vivo effects of bisphosphonates on the osteoclast mevalonate pathway.

Endocrinology 141:4793-6, 2000 – Van Beek ER, Lowik CW, Papapoulos SE: Bisphosphonates suppress bone resorption by a direct effect on

early osteoclast precursors without affecting the osteoclastogenic capacity of osteogenic cells: the role of protein geranylgeranylation in the action of nitrogen-containing bisphosphonates on osteoclast precursors. Bone 30:64-70, 2002

– Lehenkari PP, Kellinsalmi M, Napankangas JP, Ylitalo KV, Monkkonen J, Rogers MJ, Azhayev A, VaananenHK, Hassinen IE: Further insight into mechanism of action of clodronate: inhibition of mitochondrial ADP/ATP translocase by a nonhydrolyzable, adenine-containing metabolite. Mol Pharmacol 61:1255-62, 2002

– Russell RG, Rogers MJ, Frith JC, Luckman SP, Coxon FP, Benford HL, Croucher PI, Shipman C, FleischHA: The pharmacology of bisphosphonates and new insights into their mechanisms of action. J Bone Miner Res 14 Suppl 2:53-65, 1999

– Kellinsalmi M, Monkkonen H, Monkkonen J, Leskela HV, Parikka V, Hamalainen M, Lehenkari P: In vitro comparison of clodronate, pamidronate and zoledronic acid effects on rat osteoclasts and human stem cell-derived osteoblasts. Basic Clin Pharmacol Toxicol 97:382-91, 2005

Käkbensnekros

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=10898340&query_hl=16&itool=pubmed_DocSum


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11792566&query_hl=15&itool=pubmed_docsum




Bisfosfonat - Verkningsmekanismer

•Har påverkan på angiogenesen– Fournier P, Boissier S, Filleur S, Guglielmi J, Cabon F, Colombel M, Clezardin P: Bisphosphonates inhibit

angiogenesis in vitro and testosterone-stimulated vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res 62:6538-44, 2002

– Ferretti G, Fabi A, Carlini P, Papaldo P, Cordiali Fei P, Di Cosimo S, Salesi N, Giannarelli D, Alimonti A, Di Cocco B, D'Agosto G, Bordignon V, Trento E, Cognetti F: Zoledronic-acid-induced circulating level modifications of angiogenic factors, metalloproteinases and proinflammatory cytokines in metastatic breast cancer patients. Oncology 69:35-43, 2005

•Inhiberar osteoblast-apoptos – Giuliani N, Pedrazzoni M, Negri G, Passeri G, Impicciatore M, Girasole G: Bisphosphonates stimulate

formation of osteoblast precursors and mineralized nodules in murine and human bone marrow cultures in vitro and promote early osteoblastogenesis in young and aged mice in vivo. Bone 22:455-61, 1998

– Abe Y, Kawakami A, Nakashima T, Ejima E, Fujiyama K, Kiriyama T, Ide A, Sera N, Usa T, Tominaga T, Ashizawa K, Yokoyama N, Eguchi K: Etidronate inhibits human osteoblast apoptosis by inhibition of pro-apoptotic factor(s) produced by activated T cells. J Lab Clin Med 136:344-54, 2000

Käkbensnekros





Bisfosfonat

Behandlingsindikationer

• Peroral bisfosfonat

• Osteoporos (frakturprofylax)

• Pagets sjukdom

• Intravenös bisfosfonat

• Multipelt myelom

• Skelettala sidoeffekter till maligna sjukdomar

• Pagets sjukdom

https://lakemedelsverket.se/

Käkbensnekros

Bisfosfonat

•Peroral administration (M05BA)– Alendronsyra (Fosamax, Alenat, Alendronat) – Klodronat (Bonefos)– Ibandronat (Bondronat, Bonviva, Ibandronate, Ibandronatsyra)– Risedronat (Optinate, Risedronate)

•Intravenös administration (M05BA)– Pamidronat (Pamifos, Pamidronatdinatrium, Pamidronat)– Zoledronsyra (Zometa, Zerlinda, Zoledronsyra och Aclasta)– Klodronat (Bonefos)– Ibandronate (Bondronate)

•Dessutom finns perorala kombinationspreparat, bisfosfonater och kalcium (M05BB)

– Alendronsyra och kolecalciferol (Fosavance)

Käkbensnekros

Denosumab - resorptionshämmare

• Finns två läkemedel: Prolia samt XGEVA (M05BX04)

• Indikation Prolia:

• Postmenopausal osteoporos

• Antihormonell behandling hos män med prostatacancer som löper ökad risk

för frakturer

• Indikation för XGEVA:

• Skelettrelaterade händelser som följd av solid malign tumör

• Jättecellstumör som inte lämpar sig för kirurgisk behandling

Käkbensnekros

https://lakemedelsverket.se/

Denosumab - resorptionshämmare

•Human monoklonal

antikropp – affinitet till

RANKLigand

•Förhindrar aktivering av

RANK – osteoklastaktivitet

nedregleras

Käkbensnekros

MRONJ definition

Gällande definition för MRONJ (Medication Related OsteoNecrosis of the Jaw)

• Pågående eller tidigare genomförd medicinering med resorptionshämmande eller kärlnybildningshämmande läkemedel

• Kliniskt blottlagt ben där ingen läkning har kunnat observeras av vårdgivare under en period på 8 veckor

• Ingen tidigare strålbehandling mot käkområdet

Khan, A.A., et al., Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res., 2015. 30(1): p. 3-23. doi: 10.1002/jbmr.2405.Ruggiero, S.L., et al., American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg., 2014. 72(10): p. 1938-56. doi: 10.1016/j.joms.2014.04.031. Epub 2014 May 5.

Käkbensnekros

”Phossy jaw”

• Historisk analog till BRONJ, ca 1850-1906

• Drabbade arbetare i tändsticksfabriker

• Vit fosfor till ”strike-anywhere” tändstickor

• Rättsmedicinsk undersökning visar: vit fosfor blir bisfosfonat

S.W. Hellenstein and O.L. Marek, Bisphosphonate chemonecrosis (bis-phossy jaw): Is this phossy jaw of the 21st

century?, J Oral Maxillofac Surg 63 (2005), p. 682.

Marx RE. Uncovering the cause of "phossy jaw" Circa 1858 to 1906: oral and maxillofacial surgery closed case files-

case closed. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;66(11):2356-63.

Käkbensnekros

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MiamiCaptionURL&_method=retrieve&_udi=B6WKF-4TP43B4-14&_image=fig1&_ba=1&_user=3285060&_coverDate=11%2F30%2F2008&_rdoc=1&_fmt=full&_orig=search&_cdi=6905&_issn=02782391&_pii=S0278239107020332&view=c&_acct=C000060197&_version=1&_urlVersion=0&_userid=3285060&md5=45a99514ae0d78a029b62eea2ad41970

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18940506?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=2

Incidens – i.v. BP (incidens=antal nya fall av t ex

en sjukdom under en tidsperiod)

• Månatlig bisfosfonatinfusion ger 1-15 % risk för käkbensnekros

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56

Khan A, Morrison A, Hanley D, et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus. J Bone Miner Res. 2014 Nov 21. doi: 10.1002/jbmr.2405. [Epub ahead of print]

• Svensk registerstudie omfattande hela Region Skåne, 2,8 %

Hallmer F, Bjørnland T, Nicklasson A, et al. Osteonecrosis of the jaw in patients treated with oral and intravenousbisphosphonates: experience in Sweden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Aug;118(2):202-8.

• Årlig bisfosfonatinfusion som frakturprofylax pga osteoporos 0-0,35 %



Käkbensnekros

Prevalens – p.o. BP (prevalens=antal individer i

en population som har en given sjukdom)

• 1 patientfall per 8 470 personår av exponering för orala bisfosfonater (0,01%)

Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Mar;65(3):415-23.

• 0,024% i Region Skåne (registerstudie)

Hallmer F, Bjørnland T, Nicklasson A, et al. Osteonecrosis of the jaw in patients treated with oral and intravenousbisphosphonates: experience in Sweden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Aug;118(2):202-8.

Käkbensnekros

Incidens – p.o. BP

• Enkätundersökning Sverige 2008

• 75 600 årsförbrukningar av BP såldes 2008

• 68 patientfall på 100.000 personår (0,068%)Osteonecrosis of the Jaw in Sweden Associated With the Oral Use of Bisphosphonate.Ulmner M, Jarnbring F, Törring O. J Oral Maxillofac Surg. 2013 Aug 28. pii: S0278-2391(13)00828-8. doi: 10.1016/j.joms.2013.06.221. [Epub ahead of print]

Incidens - denosumab

• Prolia (frakturprofylax) incidens 0-30 fall per 100 000 patientår

• XGEVA (SRE-profylax pga tumör) har en incidens på 0-2316 fall

per 100 000 patientår

• Inga svenska data finns ännu.

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on

medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56

Khan A, Morrison A, Hanley D, et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review

and International Consensus. J Bone Miner Res. 2014 Nov 21. doi: 10.1002/jbmr.2405. [Epub ahead of print]

Käkbensnekros

Riskfaktorer

•Läkemedelsrelaterade faktorer

– Bisfosfonatpotens (i.v./p.o.) alt denosumabpotens

– Duration på medicinering

•Lokala faktorer

– Kirurgi som engagerar käkbenet

– Oral patologi

•Systemiska faktorer

– Malign sjukdom, diabetes, dialysbehandling, övervikt, lågt Hb

– Medicinering med cytostatika

Käkbensnekros

Behandlingsriktlinjer - innan behandlingsuppstart

• Intravenös bisfosfonatbehandling

•Patienter som står inför i.v. bisfosfonat-behandling bör genomgå tandsanering innan behandlingen startar.

• Peroral bisfosfonatbehandling

•Inför start av p.o. bisfosfonatbehandling behöver ingen sanering ske. En optimerad oral hälsa ger dock sannolikt lägre risk för utveckling av MRONJ varför patienten bör uppmuntras till regelbundna kontroller.

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis ofthe jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56


Käkbensnekros

Behandlingsriktlinjer – innan behandlingsuppstart

• Denosumab-behandling

•Patienter som står inför denosumab-behandling (onkologi-dos, XGEVA) bör genomgå tandsanering innan behandlingen startar.

•Patienter som skall få frakturprofylax pga osteoporos (Prolia) behöver ej genomgå tandsanering innan uppstart av terapi. En optimerad oral hälsa ger dock sannolikt lägre risk för utveckling av MRONJ varför patienten bör uppmuntras till regelbundna kontroller.



Käkbensnekros

Behandlingsriktlinjer - under pågående behandling

Intravenös bisfosfonatbehandling

• Från det att patienten fått sin första dos i.v. bisfosfonat bör alla typer av

kirurgiska ingrepp inhiberas så långt som möjligt.

• Om kirurgiskt ingrepp måste genomföras bör detta genomföras på

sjukhustandvårdsklinik med antibiotikaprofylax enl riktlinjer från LMV.

Amoxicillin 2 g (50mg/kg kroppsvikt till barn) alt Klindamycin 600 mg

(15mg/kg kroppsvikt till barn)

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of

the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Oct;72(10):1938-56

Information från Läkemedelsverket 5:2012. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation.

Käkbensnekros

Behandlingsriktlinjer - under pågående behandling

Peroral bisfosfonatbehandling < 4 år

• Ingen evidens finns som visar att dessa patienter har någon risk att utveckla MRONJ. • Planlagd behandling kan genomföras utan ytterligare hänsynstagande. • Ingen AB profylax

Peroral bisfosfonatbehandling > 4 år

• Patienten informeras om att risk att utveckla MRONJ föreligger. • Tillsammans med läkemedelsförskrivande läkare kan beslut om tillfälligt uppehåll i

bisfosfonatmedicinering ske. Rek är 2 månader innan samt till dess att benläkning skett.

• Ingen AB profylax


Information från Läkemedelsverket 5:2012. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation.

Käkbensnekros

Behandlingsriktlinjer - konstaterad MRONJ

• Patienten remitteras till käkkirurgisk klinik alt sjukhustandvårds klinik

• Konservativ handläggning förstahandsvalet

• Kirurgisk behandling, såsom resektion av nekrotiskt område, enbart indicerat

vid omfattande nekroser som ex vis orsakar fraktur.

J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):85-95. The role of surgical resection in the management of

bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Carlson ER, Basile JD.

Käkbensnekros

SFOMK Congress 2015, Copenhagen. SURGICAL TREATMENT OF ANTIRESORPTIVE INDUCED

OSTEONECROSIS OF THE JAW. OUTCOME OF 14 CONSECUTIVE PATIENTS USING PRF. Nørholt SE, Krogh H

Budskap

• BP tablett < 4 år behandla som vanligt

• BP tablett > 4 år överväg ”drug holiday” innan benpåverkande

tandbehandling

• BP intravenöst (cancer) benpåverkande tandbehandling bara om helt

nödvändigt, remiss till medicinsk tandvård

• BP intravenöst (osteoporos) behandla som vanligt

Käkbensnekros

www.onj.nu

Käkbensnekros

Informationskällor

Käkbensnekros

www.internetodontologi.se/

Käkbensnekros

Käkbensnekros

Tandläkartidningen

nr 12, 2015

läkemedelsinducerad käkbensnekros · 2019-04-17 · vid omfattande nekroser som ex vis orsakar...

Documents