long term outcomes of endolymphatic sac shunting with local steroids for meniere´s disease
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Long-term outcomes of endolymphatic sac shunting with local steroids for Meniere’s diseaseCameron C. Wick, Nauman F. Manzoor, Caileigh McKenna, Maroun T. Semaan, Cliff A. Megerian
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN
CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
DR. ANGEL CASTRO URQUIZORII ORL
CULIACAN SINALOAMARZO 2017
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Introducción
1861 Prosper Ménière: Vértigo episódico, Hipoacusia fluctuante, plenitud ótica, tinnitus
1938: Relación entre hidrops endolinfático y Meniere Confirmada en humanos y animales
Clínica variable
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Introducción
Resolución espontanea del vértigo en 71% de pacientes ( tras 8 años) 7
Tratamiento: 1.- Destructivo 2.- No destructivo
Silverstein H, Smouha E, Jones R. Natural history vs. surgery for Meniere’s Disease.Otolaryngol Head Neck Surg 1989;100:6-16.
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Introducción
Manejo medico primera línea Evitar desencadenantes Dieta baja en sodio Diuréticos
Betahistina Muy utilizada ( no aprobada por FDA en USA) Meniett Control alérgico Supresores vestibulares
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Introducción
Cortcoesteroides orales o intratimpanicos (IT) útiles en exacerbaciones y rescate en disminución aguda de la audición.
Reciente estudio aleatorizado doble ciego encontró que esteroide IT es tan efectivo como gentamicina IT en Méniére refractario. 11
Patel M, Agarwal K, Hariri M, et al. Intratympanic methylprednisolone versusgentamicin in patients with unilateral Meniere’s disease: a randomized, double-blind,comparative effectiveness trial. Lancet 2016;388:2753-2762.
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Introducción
Medica• Gentamicina IT
Quirúrgica• Sección Nervio
vestibular• Laberintectomia
Terapia destructiva
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Introducción Cirugía saco endolinfático opción no destructiva(seguridad y eficacia)
Mecanismo exacto en sus beneficios es desconocido.
Se reportan variaciones en el procedimiento
Este estudio: Modificación en descompresión del saco endolinfático con colocación de
shunt. Instilación directa en sao endolinfático.
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Cirugías de saco endolinfático4 tipos
Descompresión Shunting
Incisión Remover el saco
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Objetivo
Evaluar la eficacia a lago plazo en la cirugía de saco endolinfático con y sin administración de esteroides locales.
Diseño
Serie de casos Retrospectivo
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Métodos
Pacientes tratados con descompresión de saco endolinfático + Shunt
Cleveland Medical Center 2002 al 2013
Seguimiento de al menos 18 meses
Pacientes: Méniére definitivo o probable (AAO-HNS 1995)
Excluidos: posible Méniére e hidrops coclear, bilateral
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Métodos
Criterios inclusión adicionales: > 18 años Fallo en el manejo medico
Procedimiento del saco endolinfático ofrecido en: Falla del manejo medico Vértigo severo persistente Hipoacusia severa progresiva
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MétodosEstadio auditivo
1 .- < 25 dB
2.- 25-40 dB
3.- 41-70 dB
4.- > 70 dB
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MétodosClase de control del vértigo A .- control completo
B.- reducción del 60% o mas de los ataques de vértigo
C.- Reducción del 20-59% en los ataques
D y E .- control limitado
F.- Se necesitan terapias adicionales
Control exitoso
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Métodos
Datos preoperatorios Demográficos Comorbilidades Manejo medico Frecuencia del vértigo Estado auditivo Clase funcional Peor audiometría de los últimos 6 meses
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Métodos
Datos posoperatorios Frecuencia del vértigo Clase funcional Estado auditivo basado en audiometría mas reciente
Se realizo un cuestionario preoperatorio, posoperatorio a los 18 meses y otro después de 24 meses
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Métodos
Se realizo un cuestionario preoperatorio, posoperatorio a los 18 meses y otro después de 24 meses
Síntomas: tinnitus, plenitud, audición subjetiva, calidad de vida
Grado de síntomas: mejor, peor o igual
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1.-No tiene efecto sobre las actividades 2.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque, pero
puedo reanudar mis actividades cuando ya pasó el ataque. Sigo trabajando, manejo y participo en la mayoría de las actividades sin restricción alguna. No he hecho ningún cambio en mis actividades
3.-Tengo que dejar lo que estoy haciendo durante un ataque. Continuo trabajando, manejo y participo en las actividades que elijo, pero he tenido que hacer cambios en mis actividades.
4.-Soy capaz de trabajar, manejar viajar, cuidar de mi familia o participar en la mayoría de las actividades esenciales, pero se debe ejercer un gran esfuerzo para hacerlo. Constantemente debo hacer ajustes en mis actividades
5.-Incapaz de trabajar, conducir o cuidar a mi familia, soy incapaz de realizar la mayor parte de las cosas activas que solía hacer. Incluso las actividades esenciales. Soy discapacitado
6.-He estado discapacitado por mas de 1 año.
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Métodos
Todos lo procedimientos incluyeron: Mastoidectomia con amplia descompresión en fosa posterior Incisión del saco endolinfático Colocación de stent T de silastic
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Métodos
Pacientes estratificados según el empleo de esteroides
Grupo A: Sin recibir ningún esteroide
Grupo B: Dexametasona IT previo a la incisión postauricular
Grupo C: Dexametasona IT y además en instilación directa hacia el saco endolinfático durante la colocación del Shunt de silastic.
Concentración de dexametasona vario entre 4 a 10mg/ml
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Resultados
124 pacientes sometidos a
descompresión+ Shunt de saco endolinfatico
53 cumplieron criterios de inclusión
Mujeres : 62%
Media edad: 52 (22-71 años)
Indicación qx principal: vértigo
refractario
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Resultados
No se presentaron complicaciones intraoperatorias
No se presento fistulas de LCR
Media del seguimiento: 56 meses
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ResultadosAnálisis del grupo A
6 pacientes 47,7 años 66% Méniére definitivo
Media del seguimiento:
90 meses
Promedio estadio audición
preqx: 2,7Posqx: 2,8
Clase funcionalPreqx: 3,6Posqx: 3,6
Clase A y B de vértigo fue
obtenido en : 66%
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ResultadosAnálisis del grupo B
20 pacientes Promedio edad: 51 años
90% Méniére definitivo
66 meses de seguimiento
Promedio estadio audición
preqx: 2,5Posqx: 2,8
Vértigo clase A y B: 83%
Clase funcionalPreqx: 3,8Posqx: 1,8
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ResultadosAnálisis del grupo C
27 pacientes Promedio edad 53,9
Méniére definitivo 93%
40,5 meses en promedio de seguimiento
Media en estadio auditivo: Preqx: 2,6Posqx; 2,8
Clase funcional:Preqx; 3,7Posqx; 1,5
Vértigo clase A y B en 93%
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Resultados audiométricos
Todos los grupos empeoraron el PTA y la SDS
Grupo APTA incremento 21,6dB y SDS disminuyo el 28,1%
Grupo BPTA incremento 6,3 dB y SDS disminuyo el 13,3%
Grupo CPTA incremento 6,6 dB y SDS disminuyo el 4,9 %
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Resultados del vértigo y su clase funcional
p < 0.001
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Resultados del cuestionario
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DiscusiónLimitaciones
Retrospectivo Carece de aleatorización Distribución entre grupos Incapacidad para medir la verdadera concentración de dexametasona Cuestionario retrospectivo sesgos, olvidos del paciente.
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Discusión
Class A/B vertigo control was achieved in 66%, 83%, and 93% of Groups A, B, and C respectively
From the questionnaire showed 78% of participants reported a long-term
improvement in quality of life and 90% had long-term improvement in vertigo.
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Conclusión
Descompresión de saco endolinfatico con colocación de Shunt de silastic ofrece un manejo efectivo y seguro a largo plazo para Méniére intratable.
La adición de esteroides locales durante la colocación del shunt puede evitar mayores perdidas auditivas a largo plazo y asegurar mejor control del vértigo.
Son necesarios mas estudios para discernir el verdadero impacto de los esteroides locales en este procedimiento.