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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral)

Longevity Health Plan (HMO I-SNP)

New York

Formulario de 2020

Lista de medicamentos cubiertos

LEA ESTA INFORMACIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID, 00020284, Version Number 7

Este formulario se actualizó el 12/1/2020. Para más información actualizada u otras preguntas, comuníquese con Servicios para los miembros de Longevity Health Plan (HMO I-SNP) al 888-885-7337 o, para los usuarios de TTY, al 711, en el Horario de atención al público: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) del 1 de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes (excepto los días festivos) del 1 de abril al 30 de septiembre, o visite LongevityHealthPlan.com.

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http://www.LongevityHealthPlan.com

Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca denuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico queaparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y conlas mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento genérico,podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos peroinmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Siactualmente está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le informemos conanticipación antes de realizar ese cambio, pero luego le brindaremos información sobre el(los)cambio(s) específico(s) que realicemos.

o Si realizamos dicho cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnosque hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. Elaviso que le proporcionamos también incluirá información sobre cómo solicitar una

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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral) Nota para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos” o “nuestro”, está hablando de Longevity Health Plan (HMO I-SNP). Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan”, está hablando de Longevity Health Plan (HMO I-SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 12/1/2020. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para obtener su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2020 y periódicamente durante el año.

¿Qué es el Formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Longevity Health Plan (HMO I-SNP) en consulta con un equipo de proveedores del cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Longevity Health Plan (HMO I-SNP) generalmente cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre que el. medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Longevity Health Plan (HMO I-SNP) y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, revise su Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero, pero podemos agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles de costo compartido o agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las normas de Medicare al hacer estos cambios. Cambios que pueden afectarlo este año: en los siguientes casos, se verá afectado por cambios de cobertura durante el año:

Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral) excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)?”

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Foodand Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro osi el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamentode nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho medicamento.

Otros cambios. Es posible que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmentetoman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevoen el mercado para reemplazar un medicamento de marca actualmente incluido en el formulario oagregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel diferente de costocompartido. O podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas. Si retiramosmedicamentos de nuestro formulario, [o] agregamos una autorización previa, límites de cantidad y/orestricciones de terapia escalonada de un medicamento, debemos notificar dicho cambio a losmiembros afectados al menos 30 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o, en el momentoen que el miembro solicite que le resurtan el medicamento, momento en el que el miembro recibiráun suministro del medicamento por 30 días.

o Si realizamos estos u otros cambios, usted o la persona autorizada a dar recetas puedensolicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca parausted. El aviso que le proporcionamos también incluirá información sobre cómo solicitar unaexcepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómosolicito una excepción al Formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)?”

Cambios que no le afectarán si actualmente está tomando el medicamento. Por lo general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2020 que estaba cubierto al inicio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2020 de cobertura, a menos que se haya descrito anteriormente. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles con el mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para los miembros que los tomen durante el resto del año de cobertura. El formulario adjunto está actualizado al 12/1/2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Longevity Health Plan (HMO I-SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada.

¿Cómo utilizo el Formulario?

Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario:

Afección médica

El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos en este formulario están agrupados encategorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Agentes cardiovasculares (Cardiovascular Agents). Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el

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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral) nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 9. Luego busque su medicamentobajo el nombre de la categoría correspondiente.

Lista en orden alfabético

Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 118. El Índice brinda una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Longevity Health Plan (HMO I-SNP) cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos son más económicos que los medicamentos de marca.

¿Existe alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Longevity Health Plan (HMO I-SNP) requiere que usted [o su médico]obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesita laaprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene la aprobación, LongevityHealth Plan (HMO I-SNP) podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Longevity Health Plan (HMO I-SNP) limita lacantidad del medicamento que Longevity Health Plan (HMO I-SNP) cubrirá. Por ejemplo, LongevityHealth Plan (HMO I-SNP) proporciona 120 unidades por receta para sulfato de morfina encomprimidos de liberación prolongada de 15mg. Esto puede ser adicional a un suministro estándarde un mes o tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Longevity Health Plan (HMO I-SNP) requiere que ustedprimero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otromedicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan suafección médica, es posible que Longevity Health Plan (HMO I-SNP) no cubra el medicamento B amenos que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no es efectivo para usted,entonces Longevity Health Plan (HMO I-SNP) cubrirá el medicamento B.

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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral) Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada.

Puede solicitar una excepción a Longevity Health Plan (HMO I-SNP) para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción para el formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)?” en la página 5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio para los miembros y consultar si su medicamento está cubierto. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada.]

Si le informan que Longevity Health Plan (HMO I-SNP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertospor Longevity Health Plan (HMO I-SNP). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídaleque le recete un medicamento similar que esté cubierto por Longevity Health Plan (HMO I-SNP).

Puede solicitar una excepción a Longevity Health Plan (HMO I-SNP) para cubrir su medicamento.Consulte lo que se describe a continuación para obtener información sobre cómo solicitar unaexcepción.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)?

Puede solicitar que Longevity Health Plan (HMO I-SNP) haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

[Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si seaprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted nopodrá solicitarnos que le suministremos dicho medicamento a un nivel de costo compartido inferior.]

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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral)

Puede solicitar que no apliquemos las restricciones o limitaciones de cobertura de su medicamento.Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Longevity Health Plan (HMO I-SNP) limita la cantidad delmedicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitar queeximamos el límite y que cubramos más.

Por lo general, Longevity Health Plan (HMO I-SNP) aprobará su solicitud de una excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicional no son favorables para tratar su afección y/o harán que padezca efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para un formulario. Al solicitar un formulario, deberá enviar una declaración de la persona autorizada a dar recetas o su

médico justificando su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de obtener la declaración en la que la persona autorizada a dar recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de aceleración, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas luego de recibir la declaración justificatoria de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos

o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda obtener su medicamento con receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que los resurtidos le proporcionen un suministro máximo de 31 días de medicamentos. Luego de su primer suministro para 31 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque sea miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento mientras solicita una excepción al formulario.

Le proporcionaremos un suministro de transición de una sola vez para 31 días por medicamento, el cual cubrirá un suministro temporal si usted tiene un cambio en sus medicamentos debido a un cambio en el nivel de atención. Un cambio de nivel de atención puede incluir:

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Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (• Entrar o salir de un centro de Atención a largo plazo (Long Term Care, LTC) •

integral)

Haber sido dado de alta de un hospital o de un hogar • Terminar una hospitalización en un centro de atención de enfermería especializada de la Parte A deMedicare• Renunciar a la condición de Hospicio y volver a los beneficios estándar de Medicare• Terminar una hospitalización en un LTC y regresar a su hogar

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Longevity Health Plan (HMO I-SNP), consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Longevity Health Plan (HMO I-SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTYdeben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Longevity Health Plan (HMO I-SNP)

El siguiente formulario proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Longevity Health Plan (HMO I-SNP). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 118.La primera columna del cuadro enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca figuran en letra mayúscula (por ej., VYVANSE 10MG CAP) y los medicamentos genéricos aparecen en letra minúscula y cursiva (p. ej., atomoxetine 100mg cap). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Longevity Health Plan (HMO I-SNP) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Primer surtido limitado a un suministro de un mes (First Fill, FF): Es posible que pueda recibir un

suministro de más de 1 mes de la mayoría de los medicamentos de su Formulario. Los medicamentosque se indican con “FF” se limitan a un suministro de 1 mes tanto para Pedidos por correo comoMinoristas solo en su primer surtido. Después del primer surtido, se dispondría de un suministroextendido para el día.

Distribución limitada (Limited Distribution, LD): El símbolo [LD] junto al nombre de unmedicamento indica que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha señalado que elmedicamento está restringido a ciertas farmacias. Estos medicamentos solo se pueden obtener enfarmacias designadas como especializadas y capaces de manejarlos apropiadamente.

Suministro no extendido para el día (Non-Extended Day Supply, NDS): Es posible que pueda recibirun suministro de más de 1 mes de la mayoría de los medicamentos de su Formulario a través de un

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http://www.medicare.gov

Modelo de Formulario de la Parte D de 2020 (integral) pedido por correo a un costo compartido reducido. Los medicamentos que se indican con “NDS” se limitan a un suministro de 1 mes tanto para Pedidos por correo como Minoristas.

Autorización previa (Prior Authorization, PA): Navitus MedicareRx (PDP) requiere que usted [o sumédico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa quenecesita obtener aprobación del Plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no obtiene laaprobación, el Plan podría no cubrir el medicamento.

Restricción por autorización previa de la Parte B vs. la Determinación de la Parte D (PriorAuthorization for Part B vs Part D Determination, PA_BvD): Este medicamento puede ser elegiblepara pago según la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) debe obtener autorizaciónprevia del Plan para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antesde obtener su medicamento con receta para este. Es posible que el Plan no cubra este medicamentosin una aprobación previa.

Restricción de autorización previa solo para medicamentos nuevos (Prior Authorization for NewStarts Only, PA_NSO): Si este medicamento es nuevo para el miembro, usted (o su médico) debeobtener autorización previa del Plan antes de obtener su medicamento con receta para este. Es posibleque el Plan no cubra este medicamento sin una aprobación previa.

Límites de cantidad (Quantity Limits, QL): Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad delmedicamento que cubrirá. Esto podría incluir una limitación por surtido, diaria, mensual o anual.

Terapia escalonada (Step Therapy, ST): En algunos casos, el Plan requiere que usted primero pruebeciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento paraesa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, esposible que el Plan no cubra el medicamento B a menos que pruebe el medicamento A primero. Si elmedicamento A no es efectivo para usted, entonces el Plan cubrirá el medicamento B.

Terapia escalonada solo para medicamentos nuevos (Step Therapy for New Starts Only, ST_NSO):Si este medicamento es nuevo para el miembro, se le requiere que primero pruebe ciertosmedicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esaafección.

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Nombre del medicamento Nivel de

Medicamento

Requisitos/Límites

Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones encontrados en

esta tabla consultando el principio de esta tabla. 9

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS

AMPHETAMINES

amphetamine/dextroamphetamine 10mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 10mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 12.5mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 15mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 15mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 20mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 20mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 25mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 30mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 30mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 5mg ER cap 1amphetamine/dextroamphetamine 5mg tab 1amphetamine/dextroamphetamine 7.5mg tab 1dextroamphetamine sulfate 10mg er cap 1dextroamphetamine sulfate 10mg tab 1dextroamphetamine sulfate 15mg er cap 1dextroamphetamine sulfate 5mg er cap 1dextroamphetamine sulfate 5mg tab 1

ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) AGENTS

atomoxetine 100mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 10mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 18mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 25mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 40mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 60mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysatomoxetine 80mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysguanfacine 1mg er tab 1guanfacine 2mg er tab 1guanfacine 3mg er tab 1guanfacine 4mg er tab 1

DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (DNRIS)

SUNOSI 150MG TAB 1 NDS PA QL=30 EA/30 Days

SUNOSI 75MG TAB 1 NDS PA QL=30 EA/30 Days

HISTAMINE H3-RECEPTOR ANTAGONIST/INVERSE AGONISTS

WAKIX 17.8MG TAB 1 NDS PA QL=60 EA/30 Days

WAKIX 4.45MG TAB 1 NDS PA QL=60 EA/30 Days

STIMULANTS - MISC.


Medicamento

Requisitos/Límites



armodafinil 150mg tab 1 PA QL=30 EA/30 Daysarmodafinil 200mg tab 1 PA QL=30 EA/30 Daysarmodafinil 250mg tab 1 PA QL=30 EA/30 Daysarmodafinil 50mg tab 1 PA QL=30 EA/30 DaysBX RATING - METHYLPHENIDATE 18MG SR TAB 1

BX RATING - METHYLPHENIDATE 27MG SR TAB 1



dexmethylphenidate 10mg er cap 1dexmethylphenidate 10mg tab 1dexmethylphenidate 15mg er cap 1dexmethylphenidate 2.5mg tab 1dexmethylphenidate 20mg er cap 1dexmethylphenidate 25mg er cap 1dexmethylphenidate 30mg er cap 1dexmethylphenidate 35mg er cap 1dexmethylphenidate 40mg er cap 1dexmethylphenidate 5mg er cap 1dexmethylphenidate 5mg tab 1methylphenidate 10mg cr cap 1methylphenidate 10mg er tab 1methylphenidate 10mg la cap 1methylphenidate 10mg tab 1methylphenidate 18mg sr tab 1methylphenidate 1mg/ml oral soln 1methylphenidate 20mg cr cap 1methylphenidate 20mg er tab 1methylphenidate 20mg la cap 1methylphenidate 20mg tab 1methylphenidate 27mg sr tab 1methylphenidate 2mg/ml oral soln 1methylphenidate 30mg cr cap 1methylphenidate 30mg la cap 1methylphenidate 36mg sr tab 1methylphenidate 40mg cr cap 1methylphenidate 40mg la cap 1methylphenidate 50mg cr cap 1methylphenidate 54mg sr tab 1methylphenidate 5mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



methylphenidate 60mg cr cap 1modafinil 100mg tab 1 PA QL=60 EA/30 Daysmodafinil 200mg tab 1 PA QL=60 EA/30 Days

AMINOGLYCOSIDES

AMINOGLYCOSIDES

amikacin 250mg/ml inj 1ARIKAYCE 70.3MG/ML INH SOLN 1 NDS PA QL=252 ML/30 Days

GENTAMICIN SULFATE 0.8MG/ML INJ 1

gentamicin sulfate 1.2mg/ml inj 1GENTAMICIN SULFATE 1.6MG/ML INJ 1

GENTAMICIN SULFATE 1MG/ML INJ 1

gentamicin sulfate 40mg/ml inj 1neomycin sulfate 500mg tab 1paromomycin 250mg cap 1STREPTOMYCIN 100MG INJ 1

TOBI PODHALER KIT 28MG PACK 1 NDS PA

TOBRAMYCIN 10MG/ML INJ 1

tobramycin 40mg/ml inj 1tobramycin 60mg/ml inh soln 1 NDS PA

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY

ANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONAL ANTIBODIES

HUMIRA 10MG/0.1ML SYRINGE 1 NDS PA




HUMIRA 40MG/0.4ML PEN INJECTOR 1 NDS PA


HUMIRA 40MG/0.8ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA


HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3)

80MG/0.8ML INJ

1 NDS PA

HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK

SYRINGE (2) 40MG/0.4ML 80MG/0.8ML

1 NDS PA

HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK

40MG/0.8ML INJ

1 NDS PA

HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK

80MG/0.8ML INJ

1 NDS PA

HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK

40MG/0.8ML INJ

1 NDS PA


Medicamento

Requisitos/Límites



HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK

80MG/0.8ML INJ

1 NDS PA

SIMPONI 100MG/ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

SIMPONI 100MG/ML INJ 1 NDS PA

SIMPONI 50MG/0.5ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

SIMPONI 50MG/0.5ML SYRINGE 1 NDS PA

ANTIRHEUMATIC - ENZYME INHIBITORS

OLUMIANT 1MG TAB 1 PA

OLUMIANT 2MG TAB 1 PA

RINVOQ 15MG ER TAB 1 NDS PA

XELJANZ 10MG TAB 1 NDS PA

XELJANZ 5MG TAB 1 NDS PA

GOLD COMPOUNDS

RIDAURA 3MG CAP 1

INTERLEUKIN-1 BLOCKERS

ARCALYST 220MG INJ 1 NDS PA

INTERLEUKIN-6 RECEPTOR INHIBITORS

ACTEMRA 162MG/0.9ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

ACTEMRA 162MG/0.9ML SYRINGE 1 NDS PA

KEVZARA 150MG/1.14ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

KEVZARA 150MG/1.14ML PF INJ 1 NDS PA

KEVZARA 200MG/1.14ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

KEVZARA 200MG/1.14ML PF INJ 1 NDS PA

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (NSAIDS)

celecoxib 100mg cap 1 QL=60 EA/30 Dayscelecoxib 200mg cap 1 QL=60 EA/30 Dayscelecoxib 400mg cap 1 QL=60 EA/30 Dayscelecoxib 50mg cap 1 QL=60 EA/30 Daysdiclofenac potassium 50mg tab 1diclofenac sodium 100mg er tab 1diclofenac sodium 25mg dr tab 1diclofenac sodium 50mg dr tab 1diclofenac sodium 50mg/misoprostol 0.2mg tab 1diclofenac sodium 75mg dr tab 1diclofenac sodium 75mg/misoprostol 0.2mg tab 1etodolac 200mg cap 1etodolac 300mg cap 1etodolac 400mg er tab 1etodolac 400mg tab 1etodolac 500mg er tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



etodolac 500mg tab 1etodolac 600mg er tab 1flurbiprofen 100mg tab 1ibu 600mg tab 1ibu 800mg tab 1ibuprofen 20mg/ml susp 1ibuprofen 400mg tab 1ibuprofen 600mg tab 1ibuprofen 800mg tab 1INDOCIN 50MG RECTAL SUPP 1

KETOPROFEN 25MG CAP 1

ketorolac tromethamine 10mg tab 1 QL=20 EA/5 Daysmeloxicam 15mg tab 1meloxicam 7.5mg tab 1nabumetone 500mg tab 1nabumetone 750mg tab 1naproxen 250mg tab 1naproxen 375mg dr tab 1naproxen 375mg tab 1naproxen 500mg dr tab 1naproxen 500mg tab 1naproxen sodium 275mg tab 1naproxen sodium 550mg tab 1oxaprozin 600mg tab 1piroxicam 10mg cap 1piroxicam 20mg cap 1sulindac 150mg tab 1sulindac 200mg tab 1

PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS

OTEZLA 28-DAY STARTER PACK 1 NDS PA

OTEZLA 30MG TAB 1 NDS PA

PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITORS

leflunomide 10mg tab 1leflunomide 20mg tab 1

SELECTIVE COSTIMULATION MODULATORS

ORENCIA 125MG/ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

ORENCIA 125MG/ML SYRINGE 1 NDS PA

ORENCIA 50MG/0.4ML SYRINGE 1 NDS PA

ORENCIA 87.5MG/0.7ML SYRINGE 1 NDS PA


Medicamento

Requisitos/Límites



SOLUBLE TUMOR NECROSIS FACTOR RECEPTOR AGENTS

ENBREL 25MG INJ 1 NDS PA

ENBREL 25MG/0.5ML INJ 1 NDS PA

ENBREL 25MG/0.5ML SYRINGE 1 NDS PA

ENBREL 50MG/ML CARTRIDGE 1 NDS PA

ENBREL 50MG/ML SURECLICK INJ 1 NDS PA

ENBREL 50MG/ML SYRINGE 1 NDS PA

ANALGESICS - NONNARCOTIC

SALICYLATES

diflunisal 500mg tab 1ANALGESICS - OPIOID

OPIOID AGONISTS

CODEINE SULFATE 15MG TAB 1 QL=240 EA/30 Days



fentanyl 0.012mg/hr patch 1 QL=10 EA/30 Daysfentanyl 0.025mg/hr patch 1 QL=10 EA/30 Daysfentanyl 0.05mg/hr patch 1 QL=10 EA/30 Daysfentanyl 0.075mg/hr patch 1 QL=10 EA/30 DaysFENTANYL 0.1MG BUCCAL TAB 1 PA QL=120 EA/30 Days

fentanyl 0.1mg/hr patch 1 QL=10 EA/30 DaysFENTANYL 0.2MG BUCCAL TAB 1 PA QL=120 EA/30 Days

fentanyl 0.2mg lozenge 1 PA QL=120 EA/30 DaysFENTANYL 0.4MG BUCCAL TAB 1 PA QL=120 EA/30 Days



fentanyl 0.8mg lozenge 1 PA QL=120 EA/30 Daysfentanyl 1.2mg lozenge 1 PA QL=120 EA/30 Daysfentanyl 1.6mg lozenge 1 PA QL=120 EA/30 DaysFENTORA 100MCG BUCCAL TAB 1 PA QL=120 EA/30 Days

FENTORA 200MCG BUCCAL TAB 1 PA QL=120 EA/30 Days




hydromorphone 10mg/ml (1ml) inj 1hydromorphone 10mg/ml (5ml) inj 1hydromorphone 1mg/ml oral soln 1 QL=2400 ML/30 Days


Medicamento

Requisitos/Límites



hydromorphone 2mg tab 1 QL=450 EA/30 Dayshydromorphone 4mg tab 1 QL=240 EA/30 Dayshydromorphone 8mg tab 1 QL=120 EA/30 DaysHYSINGLA 100MG ER TAB 1 QL=30 EA/30 Days

HYSINGLA 120MG ER TAB 1 QL=30 EA/30 Days






methadone 10mg tab 1 QL=360 EA/30 DaysMETHADONE 1MG/ML ORAL SOLN 1 QL=3600 ML/30 Days

METHADONE 2MG/ML ORAL SOLN 1 QL=1800 ML/30 Days

methadone 5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysmorphine sulfate 100mg er tab 1 QL=120 EA/30 Daysmorphine sulfate 15mg er tab 1 QL=120 EA/30 DaysMORPHINE SULFATE 15MG TAB 1 QL=180 EA/30 Days

morphine sulfate 200mg er tab 1 QL=120 EA/30 Daysmorphine sulfate 20mg/ml oral soln 1 QL=180 ML/30 Daysmorphine sulfate 2mg/ml oral soln 1 QL=1800 ML/30 Daysmorphine sulfate 30mg er tab 1 QL=120 EA/30 DaysMORPHINE SULFATE 30MG TAB 1 QL=180 EA/30 Days

morphine sulfate 4mg/ml oral soln 1 QL=900 ML/30 Daysmorphine sulfate 60mg er tab 1 QL=120 EA/30 DaysNUCYNTA 100MG ER TAB 1 QL=60 EA/30 Days

NUCYNTA 150MG ER TAB 1 QL=60 EA/30 Days




oxycodone 10mg tab 1 QL=180 EA/30 Daysoxycodone 15mg tab 1 QL=180 EA/30 Daysoxycodone 1mg/ml oral soln 1 QL=5400 ML/30 Daysoxycodone 20mg tab 1 QL=180 EA/30 Daysoxycodone 20mg/ml oral soln 1 QL=270 ML/30 Daysoxycodone 30mg tab 1 QL=180 EA/30 Daysoxycodone 5mg cap 1 QL=360 EA/30 Daysoxycodone 5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysoxymorphone 10mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysoxymorphone 5mg tab 1 QL=360 EA/30 Days


Medicamento

Requisitos/Límites



tramadol 100mg er tab 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 100mg er tab (matrix delivery) 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 200mg er tab 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 200mg er tab (matrix delivery) 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 300mg er tab 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 300mg er tab (matrix delivery) 1 QL=60 EA/30 Daystramadol 50mg tab 1 QL=240 EA/30 DaysXTAMPZA 13.5MG ER CAP 1 QL=120 EA/30 Days

XTAMPZA 18MG ER CAP 1 QL=120 EA/30 Days




OPIOID COMBINATIONS

acetaminophen 21.7mg/ml/hydrocodone bitartrate0.5mg/ml oral soln

1 QL=5400 ML/30 Days

acetaminophen 24mg/ml/codeine phosphate 2.4mg/mloral soln

1 QL=4980 ML/30 Days

acetaminophen 300mg/codeine phosphate 15mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 300mg/codeine phosphate 30mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 300mg/codeine phosphate 60mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 10mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 5mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg tab 1 QL=390 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 10mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/oxycodone 10mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/oxycodone 2.5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/oxycodone 5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/oxycodone 7.5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysacetaminophen 325mg/tramadol 37.5mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysaspirin 325mg/oxycodone 4.84mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysendocet 10-325mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysendocet 5-325mg tab 1 QL=360 EA/30 Daysendocet 7.5-325mg tab 1 QL=360 EA/30 Dayshydrocodone 10mg/ibuprofen 200mg tab 1 QL=480 EA/30 Dayshydrocodone 5mg/ibuprofen 200mg tab 1 QL=480 EA/30 Dayshydrocodone bitartrate 7.5mg/ibuprofen 200mg tab 1 QL=480 EA/30 Days

OPIOID PARTIAL AGONISTS

buprenorphine 2mg sl tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



buprenorphine 2mg/naloxone 0.5mg sl tab 1buprenorphine 8mg sl tab 1buprenorphine 8mg/naloxone 2mg sl tab 1buprenorphine/naloxone 12-3mg strip 1buprenorphine/naloxone 2-0.5mg strip 1buprenorphine/naloxone 4-1mg strip 1buprenorphine/naloxone 8-2mg strip 1butorphanol tartrate 10mg/ml nasal spray 1 QL=10 ML/30 DaysZUBSOLV 11.4-2.9MG SL TAB 1 QL=60 EA/30 Days

ZUBSOLV 1.4-0.36MG SL TAB 1 QL=90 EA/30 Days




ANDROGENS-ANABOLIC

ANABOLIC STEROIDS

ANADROL-50 50MG TAB 1

oxandrolone 10mg tab 1oxandrolone 2.5mg tab 1

ANDROGENS

ANDRODERM 2MG/24HR PATCH 1 PA QL=60 EA/30 Days

ANDRODERM 4MG/24HR PATCH 1 PA QL=30 EA/30 Days

danazol 100mg cap 1danazol 200mg cap 1danazol 50mg cap 1testosterone 1% (25mg) gel 1 PA QL=300 GM/30 Daystestosterone 1% (50mg) gel 1 PA QL=300 GM/30 DaysTESTOSTERONE 1% GEL PUMP 1 PA QL=300 GM/30 Days

testosterone 1.62% (1.25gm) gel 1 PA QL=75 GM/30 Daystestosterone 1.62% (2.5gm) gel 1 PA QL=150 GM/30 Daystestosterone 1.62% gel pump 1 PA QL=150 GM/30 Daystestosterone cypionate (1ml) 200mg/ml inj 1testosterone cypionate 100mg/ml inj 1testosterone cypionate 200mg/ml inj 1testosterone enanthate 200mg/ml inj 1

ANORECTAL AGENTS

INTRARECTAL STEROIDS

hydrocortisone 1.67mg/ml enema 1UCERIS 2MG/ACT FOAM 1 PA

RECTAL COMBINATIONS


Medicamento

Requisitos/Límites



hydrocortisone/pramoxine 1-1% rectal cream 1RECTAL STEROIDS

procto-med 2.5% cream 1procto-pak 1% rectal cream 1proctosol 2.5% cream 1proctozone hc 2.5% cream 1

VASODILATING AGENTS

RECTIV 0.4% RECTAL OINTMENT 1 QL=30 GM/30 Days

ANTHELMINTICS

ANTHELMINTICS

albendazole 200mg tab 1 NDSBENZNIDAZOLE 100MG TAB 1 PA

BENZNIDAZOLE 12.5MG TAB 1 PA

ivermectin 3mg tab 1ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC.

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC.

metronidazole 250mg tab 1metronidazole 375mg cap 1metronidazole 500mg tab 1metronidazole 5mg/ml inj 1NEBUPENT 300MG INH SOLN 1 PA BvD

PENTAM 300MG INJ 1

pentamidine isethionate 300mg inj 1pentamidine isethionate 50mg/ml inh soln 1 PA BvDtinidazole 250mg tab 1tinidazole 500mg tab 1trimethoprim 100mg tab 1XIFAXAN 200MG TAB 1 PA QL=9 EA/3 Days

XIFAXAN 550MG TAB 1 PA QL=60 EA/30 Days

ANTI-INFECTIVE MISC. - COMBINATIONS

sulfamethoxazole 400mg/trimethoprim 80mg tab 1sulfamethoxazole 40mg/ml/trimethoprim 8mg/ml susp 1sulfamethoxazole 800mg/trimethoprim 160mg tab 1

ANTIPROTOZOAL AGENTS

ALINIA 100MG/5ML SUSP 1 PA QL=150 ML/3 Days

ALINIA 500MG TAB 1 PA QL=6 EA/3 Days

atovaquone 150mg/ml susp 1CARBAPENEMS

cilastatin 2.5mg/ml/imipenem 2.5mg/ml inj 1


Medicamento

Requisitos/Límites



cilastatin 5mg/ml/imipenem 5mg/ml inj 1ertapenem 1gm inj 1meropenem 1gm inj 1meropenem 500mg inj 1

CYCLIC LIPOPEPTIDES

DAPTOMYCIN 350MG INJ 1 NDS

daptomycin 500mg inj 1 NDSGLYCOPEPTIDES

DALVANCE 500MG INJ 1 NDS

FIRVANQ 25MG/ML ORAL SOLN 1

FIRVANQ 50MG/ML ORAL SOLN 1

vancomycin 100mg/ml inj 1vancomycin 125mg cap 1 QL=120 EA/30 Daysvancomycin 250mg cap 1 QL=120 EA/30 DaysVANCOMYCIN 250MG INJ 1

vancomycin 50mg/ml inj 1VANCOMYCIN 50MG/ML ORAL SOLN 1

vancomycin 5mg/ml inj 1vancomycin 750mg inj 1

LEPROSTATICS

dapsone 100mg tab 1dapsone 25mg tab 1

LINCOSAMIDES

clindamycin 12mg/ml inj 1clindamycin 150mg cap 1clindamycin 150mg/ml (2ml) inj 1clindamycin 150mg/ml (4ml) inj 1clindamycin 150mg/ml (6ml) inj 1clindamycin 15mg/ml oral soln 1clindamycin 18mg/ml inj 1clindamycin 300mg cap 1clindamycin 6mg/ml inj 1clindamycin 75mg cap 1

MONOBACTAMS

aztreonam 333mg/ml inj 1CAYSTON 75MG INH SOLN 1 NDS PA

OXAZOLIDINONES

linezolid 20mg/ml susp 1 PAlinezolid 2mg/ml inj 1 NDS PA


Medicamento

Requisitos/Límites



linezolid 600mg tab 1 PASIVEXTRO 200MG INJ 1 NDS PA QL=6 EA/6 Days

SIVEXTRO 200MG TAB 1 NDS PA QL=6 EA/6 Days

PLEUROMUTILINS

XENLETA 600MG TAB 1 PA QL=14 EA/7 Days

POLYMYXINS

colistin 75mg/ml inj 1polymyxin b 250000unit/ml inj 1

ANTIANGINAL AGENTS

ANTIANGINALS-OTHER

ranolazine 1000mg er tab 1ranolazine 500mg er tab 1

NITRATES

isosorbide dinitrate 10mg tab 1isosorbide dinitrate 20mg tab 1ISOSORBIDE DINITRATE 30MG TAB 1

isosorbide dinitrate 5mg tab 1isosorbide mononitrate 10mg tab 1isosorbide mononitrate 120mg er tab 1isosorbide mononitrate 20mg tab 1isosorbide mononitrate 30mg er tab 1isosorbide mononitrate 60mg er tab 1minitran 0.1mg/hr patch 1minitran 0.2mg/hr patch 1minitran 0.4mg/hr patch 1minitran 0.6mg/hr patch 1NITRO-BID 2% OINTMENT 1

NITRO-DUR 0.3MG/HR PATCH 1

NITRO-DUR 0.8MG/HR PATCH 1

nitroglycerin 0.1mg/hr patch 1nitroglycerin 0.2mg/hr patch 1nitroglycerin 0.3mg sl tab 1nitroglycerin 0.4mg sl tab 1nitroglycerin 0.4mg/act spray 1nitroglycerin 0.4mg/hr patch 1nitroglycerin 0.6mg sl tab 1nitroglycerin 0.6mg/hr patch 1

ANTIANXIETY AGENTS

ANTIANXIETY AGENTS - MISC.


Medicamento

Requisitos/Límites



buspirone 10mg tab 1buspirone 15mg tab 1buspirone 30mg tab 1buspirone 5mg tab 1buspirone 7.5mg tab 1hydroxyzine 10mg tab 1hydroxyzine 25mg tab 1hydroxyzine 2mg/ml oral soln 1hydroxyzine 50mg tab 1HYDROXYZINE PAMOATE 100MG CAP 1

hydroxyzine pamoate 25mg cap 1hydroxyzine pamoate 50mg cap 1

BENZODIAZEPINES

alprazolam 0.25mg odt 1alprazolam 0.25mg tab 1alprazolam 0.5mg er tab 1alprazolam 0.5mg odt 1alprazolam 0.5mg tab 1alprazolam 1mg er tab 1alprazolam 1mg odt 1alprazolam 1mg tab 1alprazolam 2mg er tab 1alprazolam 2mg odt 1alprazolam 2mg tab 1alprazolam 3mg er tab 1chlordiazepoxide 10mg cap 1chlordiazepoxide 25mg cap 1chlordiazepoxide 5mg cap 1clorazepate dipotassium 15mg tab 1clorazepate dipotassium 3.75mg tab 1clorazepate dipotassium 7.5mg tab 1diazepam 10mg tab 1DIAZEPAM 1MG/ML ORAL SOLN 1

diazepam 2mg tab 1diazepam 5mg tab 1diazepam 5mg/ml oral soln 1lorazepam 0.5mg tab 1lorazepam 1mg tab 1lorazepam 2mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



lorazepam 2mg/ml conc 1OXAZEPAM 10MG CAP 1

oxazepam 15mg cap 1OXAZEPAM 30MG CAP 1

ANTIARRHYTHMICS

ANTIARRHYTHMICS TYPE I-A

disopyramide 100mg cap 1 PAdisopyramide 150mg cap 1 PANORPACE 100MG ER CAP 1 PA

NORPACE 150MG ER CAP 1 PA

quinidine gluconate 324mg er tab 1QUINIDINE SULFATE 200MG TAB 1

QUINIDINE SULFATE 300MG TAB 1

ANTIARRHYTHMICS TYPE I-C

flecainide acetate 100mg tab 1flecainide acetate 150mg tab 1flecainide acetate 50mg tab 1propafenone 150mg tab 1propafenone 225mg er cap 1propafenone 225mg tab 1propafenone 300mg tab 1propafenone 325mg er cap 1propafenone 425mg sr cap 1

ANTIARRHYTHMICS TYPE III

amiodarone 200mg tab 1amiodarone 400mg tab 1dofetilide 125mcg cap 1dofetilide 250mcg cap 1dofetilide 500mcg cap 1MULTAQ 400MG TAB 1

pacerone 200mg tab 1pacerone 400mg tab 1

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

cromolyn sodium 10mg/ml inh soln 1 PA BvDANTIASTHMATIC - MONOCLONAL ANTIBODIES

DUPIXENT 200MG/ML PF SYRINGE 1 NDS PA

FASENRA 30MG/ML AUTO-INJECTOR 1 PA

FASENRA 30MG/ML SYRINGE 1 PA


Medicamento

Requisitos/Límites



NUCALA 100MG INJ 1 NDS PA

NUCALA 100MG/ML AUTO-INJECTOR 1 NDS PA

NUCALA 100MG/ML SYRINGE 1 NDS PA

XOLAIR 150MG INJ 1 NDS PA

XOLAIR 150MG/ML PF INJ 1 NDS PA

XOLAIR 75MG/0.5ML PF INJ 1 NDS PA

BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICS

ATROVENT 17MCG INH 1

INCRUSE 62.5MCG INH 1

ipratropium bromide 0.02% inh soln 1 PA BvDLONHALA 0.0025% INH SOLN 1 ST

SPIRIVA 1.25MCG RESPIMAT INH 1 ST QL=4 GM/30 Days

LEUKOTRIENE MODULATORS

montelukast 10mg tab 1montelukast 4mg chew tab 1montelukast 4mg granules 1montelukast 5mg chew tab 1zafirlukast 10mg tab 1zafirlukast 20mg tab 1

SELECTIVE PHOSPHODIESTERASE 4 (PDE4) INHIBITORS

DALIRESP 250MCG TAB 1

DALIRESP 500MCG TAB 1

STEROID INHALANTS

ARNUITY 100MCG INH 1 QL=30 EA/30 Days



ASMANEX 100MCG (120ACT) HFA INH 1 QL=13 GM/30 Days

ASMANEX 110MCG (30ACT) INH 1 QL=1 EA/30 Days

ASMANEX 200MCG (120ACT) HFA INH 1 QL=13 GM/30 Days




ASMANEX 50MCG HFA INH 1 QL=13 GM/30 Days

budesonide 0.125mg/ml inh soln 1 PA BvD QL=120 ML/30 Daysbudesonide 0.25mg/ml inh soln 1 PA BvD QL=120 ML/30 Daysbudesonide 0.5mg/ml inh soln 1 PA BvD QL=120 ML/30 DaysFLOVENT 100MCG DISKUS 1 QL=60 EA/30 Days

FLOVENT 110MCG HFA INH 1 QL=24 GM/30 Days

FLOVENT 220MCG HFA INH 1 QL=24 GM/30 Days


Medicamento

Requisitos/Límites



FLOVENT 250MCG DISKUS 1 QL=60 EA/30 Days

FLOVENT 44MCG HFA INH 1 QL=21.20 GM/30 Days

FLOVENT 50MCG DISKUS 1 QL=60 EA/30 Days

SYMPATHOMIMETICS

ADVAIR 115-21MCG HFA INH 1 QL=12 GM/30 Days



albuterol 0.21mg/ml (0.63mg/3ml) inh soln 1 PA BvDalbuterol 0.417mg/ml (1.25mg/3ml) inh soln 1 PA BvDalbuterol 0.4mg/ml (2mg/5ml) oral oral soln 1albuterol 0.83mg/ml (0.083%) inh soln 1 PA BvDalbuterol 1mg/ml (0.5%) inh soln 1 PA BvDalbuterol 2mg tab 1ALBUTEROL 4MG ER TAB 1

albuterol 4mg tab 1ALBUTEROL 8MG ER TAB 1

ANORO 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL=60 EA/30 Days

BREO 100-25MCG ELLIPTA INH 1 QL=60 EA/30 Days

BREO 200-25MCG ELLIPTA INH 1 QL=60 EA/30 Days

COMBIVENT RESPIMAT 20-100MCG INH 1

DULERA 100-5MCG INH 1 QL=13 GM/30 Days

DULERA 200-5MCG INH 1 QL=13 GM/30 Days

DULERA INHALER 50-5MCG 1 QL=13 GM/30 Days

fluticasone propionate/salmeterol 100-50mcg/act drypowder inh

1 QL=60 EA/30 Days


1 QL=60 EA/30 Days


1 QL=60 EA/30 Days

FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL

XINAFOATE 113-14MCG/ACT POWDER INH

1 QL=1 EA/30 Days



1 QL=1 EA/30 Days



1 QL=1 EA/30 Days

ipratropium/albuterol 0.5-2.5mg/3ml inh soln 1 PA BvDlevalbuterol 0.31mg inh soln 1 PA BvDlevalbuterol 0.63mg inh soln 1 PA BvDlevalbuterol 1.25mg inh soln 1 PA BvDlevalbuterol 2.5mg inh soln 1 PA BvD


Medicamento

Requisitos/Límites



METAPROTERENOL SULFATE 2MG/ML ORAL

SOLN

1

SEREVENT 50MCG/DOSE INH 1

STIOLTO 2.5-2.5MCG INH 1 QL=4 GM/30 Days

terbutaline sulfate 2.5mg tab 1terbutaline sulfate 5mg tab 1TRELEGY 62.5-25MCG ELLIPTA INH 1 QL=60 EA/30 Days

VENTOLIN 108MCG INH 1 QL=36 GM/30 Days

wixela 100-50mcg inh 1 QL=60 EA/30 Dayswixela 250-50mcg inh 1 QL=60 EA/30 Dayswixela 500-50mcg inh 1 QL=60 EA/30 Days

XANTHINES

theophylline 300mg er tab 1theophylline 400mg er tab 1theophylline 5.33mg/ml oral soln 1theophylline 600mg er tab 1

ANTICOAGULANTS

COUMARIN ANTICOAGULANTS

jantoven 10mg tab 1jantoven 1mg tab 1jantoven 2.5mg tab 1jantoven 2mg tab 1jantoven 3mg tab 1jantoven 4mg tab 1jantoven 5mg tab 1jantoven 6mg tab 1jantoven 7.5mg tab 1warfarin sodium 10mg tab 1warfarin sodium 1mg tab 1warfarin sodium 2.5mg tab 1warfarin sodium 2mg tab 1warfarin sodium 3mg tab 1warfarin sodium 4mg tab 1warfarin sodium 5mg tab 1warfarin sodium 6mg tab 1warfarin sodium 7.5mg tab 1

DIRECT FACTOR XA INHIBITORS

ELIQUIS 2.5MG TAB 1

ELIQUIS 30-DAY STARTER PACK 1


Medicamento

Requisitos/Límites



ELIQUIS 5MG TAB 1

XARELTO 10MG TAB 1

XARELTO 15MG TAB 1

XARELTO 2.5MG TAB 1

XARELTO 20MG TAB 1

XARELTO STARTER PACK 1

HEPARINS AND HEPARINOID-LIKE AGENTS

enoxaparin sodium 100mg/1ml syringe 1 QL=60 ML/30 Daysenoxaparin sodium 120mg/0.8ml syringe 1 QL=48 ML/30 Daysenoxaparin sodium 150mg/1ml syringe 1 QL=60 ML/30 Daysenoxaparin sodium 30mg/0.3ml syringe 1 QL=18 ML/30 Daysenoxaparin sodium 40mg/0.4ml syringe 1 QL=24 ML/30 Daysenoxaparin sodium 60mg/0.6ml syringe 1 QL=36 ML/30 Daysenoxaparin sodium 80mg/0.8ml syringe 1 QL=48 ML/30 Daysfondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.4ml) syringe 1fondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.6ml) syringe 1fondaparinux sodium 12.5mg/ml (0.8ml) syringe 1fondaparinux sodium 5mg/ml syringe 1FRAGMIN 10000UNIT/ML SYRINGE 1

FRAGMIN 12500UNIT/0.5ML SYRINGE 1






FRAGMIN 95000UNIT/3.8ML INJ 1

heparin sodium porcine 10000unit/ml inj 1 PA BvDheparin sodium porcine 1000unit/ml inj 1 PA BvDheparin sodium porcine 20000unit/ml inj 1 PA BvDheparin sodium porcine 5000unit/ml inj 1 PA BvD

THROMBIN INHIBITORS

PRADAXA 110MG CAP 1

PRADAXA 150MG CAP 1

PRADAXA 75MG CAP 1

ANTICONVULSANTS

AMPA GLUTAMATE RECEPTOR ANTAGONISTS

FYCOMPA 0.5MG/ML SUSP 1 PA NSO

FYCOMPA 10MG TAB 1 PA NSO



Medicamento

Requisitos/Límites







ANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINES

clobazam 10mg tab 1clobazam 2.5mg/ml susp 1clobazam 20mg tab 1clonazepam 0.125mg odt 1clonazepam 0.25mg odt 1clonazepam 0.5mg odt 1clonazepam 0.5mg tab 1clonazepam 1mg odt 1clonazepam 1mg tab 1clonazepam 2mg odt 1clonazepam 2mg tab 1DIASTAT 10MG APPLICATOR 1

DIASTAT 2.5MG APPLICATOR 1

DIASTAT 20MG APPLICATOR 1

DIAZEPAM 2.5MG/0.5ML RECTAL GEL 1

DIAZEPAM 20MG/4ML RECTAL GEL 1

NAYZILAM 5MG/0.1ML NASAL SPRAY 1

SYMPAZAN 10MG STRIP 1 ST_NSO



VALTOCO 10MG DOSE KIT 10MG/0.1ML PACK 1

VALTOCO 15MG DOSE KIT 7.5MG/0.1ML PACK 1



ANTICONVULSANTS - MISC.

APTIOM 200MG TAB 1 PA NSO




BANZEL 200MG TAB 1

BANZEL 400MG TAB 1

BANZEL 40MG/ML SUSP 1

BRIVIACT 100MG TAB 1 PA NSO QL=60 EA/30 Days



Medicamento

Requisitos/Límites



BRIVIACT 10MG/ML ORAL SOLN 1 PA NSO




carbamazepine 100mg chew tab 1carbamazepine 100mg er cap 1carbamazepine 100mg er tab 1carbamazepine 200mg er cap 1carbamazepine 200mg er tab 1carbamazepine 200mg tab 1carbamazepine 20mg/ml susp 1carbamazepine 300mg er cap 1carbamazepine 400mg er tab 1EPIDIOLEX 100MG/ML ORAL SOLN 1 PA NSO

epitol 200mg tab 1FINTEPLA 2.2MG/ML ORAL SOLN 1 NDS PA NSO QL=360 ML/30 Days

gabapentin 100mg cap 1gabapentin 300mg cap 1gabapentin 400mg cap 1gabapentin 50mg/ml oral soln 1gabapentin 600mg tab 1gabapentin 800mg tab 1LAMICTAL XR BLUE KIT 1

LAMICTAL XR GREEN KIT 1

LAMICTAL XR ORANGE KIT 1

lamotrigine 100mg er tab 1lamotrigine 100mg odt 1lamotrigine 100mg tab 1lamotrigine 150mg tab 1lamotrigine 200mg er tab 1lamotrigine 200mg odt 1lamotrigine 200mg tab 1lamotrigine 250mg er tab 1lamotrigine 25mg (35) tab starter pack 1lamotrigine 25mg chew tab 1lamotrigine 25mg er tab 1lamotrigine 25mg odt 1lamotrigine 25mg tab 1lamotrigine 300mg er tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



lamotrigine 50mg er tab 1lamotrigine 50mg odt 1lamotrigine 5mg chew tab 1lamotrigine ODT kit 1lamotrigine tab 25mg (42)/100mg (7) starter pack 1lamotrigine tab 25mg (84)/100mg (14) starter pack 1levetiracetam 1000mg tab 1levetiracetam 100mg/ml oral soln 1levetiracetam 250mg tab 1levetiracetam 500mg er tab 1levetiracetam 500mg tab 1levetiracetam 750mg er tab 1levetiracetam 750mg tab 1oxcarbazepine 150mg tab 1oxcarbazepine 300mg tab 1oxcarbazepine 600mg tab 1oxcarbazepine 60mg/ml susp 1OXTELLAR 150MG XR TAB 1

OXTELLAR 300MG XR TAB 1

OXTELLAR 600MG XR TAB 1

pregabalin 100mg cap 1pregabalin 150mg cap 1pregabalin 200mg cap 1pregabalin 20mg/ml oral soln 1pregabalin 225mg cap 1pregabalin 25mg cap 1pregabalin 300mg cap 1pregabalin 50mg cap 1pregabalin 75mg cap 1primidone 250mg tab 1primidone 50mg tab 1QUDEXY 100MG XR CAP 1 PA NSO

QUDEXY 150MG XR CAP 1 PA NSO




roweepra 1000mg tab 1roweepra 500mg er tab 1roweepra 500mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



roweepra 750mg er tab 1roweepra 750mg tab 1SPRITAM 1000MG ODT 1 PA NSO

SPRITAM 250MG ODT 1 PA NSO



TOPIRAMATE 100MG ER CAP 1 PA NSO

topiramate 100mg tab 1TOPIRAMATE 150MG ER CAP 1 PA NSO

topiramate 15mg cap 1TOPIRAMATE 200MG ER CAP 1 PA NSO

topiramate 200mg tab 1topiramate 25mg cap 1TOPIRAMATE 25MG ER CAP 1 PA NSO

topiramate 25mg tab 1TOPIRAMATE 50MG ER CAP 1 PA NSO

topiramate 50mg tab 1TROKENDI 100MG XR CAP 1 PA NSO

TROKENDI 200MG XR CAP 1 PA NSO



VIMPAT 100MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

VIMPAT 10MG/ML ORAL SOLN 1




zonisamide 100mg cap 1zonisamide 25mg cap 1zonisamide 50mg cap 1

CARBAMATES

felbamate 120mg/ml susp 1felbamate 400mg tab 1felbamate 600mg tab 1XCOPRI 100MG TAB 1

XCOPRI 12.5/25MG TITRATION PACK 1

XCOPRI 150/200MG PACK TAB 1

XCOPRI 150/200MG TITRATION PACK 1

XCOPRI 150MG TAB 1

XCOPRI 200MG TAB 1


Medicamento

Requisitos/Límites



XCOPRI 50/100MG TITRATION PACK 1

XCOPRI 50/200MG PACK TAB 1

XCOPRI 50MG TAB 1

GABA MODULATORS

tiagabine 12mg tab 1tiagabine 16mg tab 1tiagabine 2mg tab 1tiagabine 4mg tab 1vigabatrin 500mg tab 1 NDS PA NSOvigabatrin 50mg/ml oral soln 1 NDS PA NSOvigadrone 500mg oral soln 1 NDS PA NSO

HYDANTOINS

DILANTIN 30MG ER CAP 1

PEGANONE 250MG TAB 1

phenytoin 25mg/ml susp 1phenytoin 50mg chew tab 1phenytoin sodium 100mg er cap 1phenytoin sodium 200mg er cap 1phenytoin sodium 300mg er cap 1

SUCCINIMIDES

CELONTIN 300MG CAP 1

ethosuximide 250mg cap 1ethosuximide 50mg/ml oral soln 1

VALPROIC ACID

divalproex sodium 125mg dr cap 1divalproex sodium 125mg dr tab 1divalproex sodium 250mg dr tab 1divalproex sodium 250mg er tab 1divalproex sodium 500mg dr tab 1divalproex sodium 500mg er tab 1valproic acid 250mg cap 1valproic acid 50mg/ml oral soln 1

ANTIDEPRESSANTS

ALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONISTS (TETRACYCLICS)

mirtazapine 15mg odt 1mirtazapine 15mg tab 1mirtazapine 30mg odt 1mirtazapine 30mg tab 1mirtazapine 45mg odt 1


Medicamento

Requisitos/Límites



mirtazapine 45mg tab 1mirtazapine 7.5mg tab 1

ANTIDEPRESSANTS - MISC.

APLENZIN 174MG ER TAB 1 ST_NSO



bupropion 100mg sr tab 1bupropion 100mg tab 1bupropion 150mg sr (12 hr) tab 1bupropion 150mg xl (24 hr) tab 1bupropion 200mg sr tab 1bupropion 300mg xl tab 1bupropion 75mg tab 1MAPROTILINE 25MG TAB 1

MAPROTILINE 50MG TAB 1

MAPROTILINE 75MG TAB 1

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (MAOIS)

EMSAM 12MG/24HR PATCH 1



MARPLAN 10MG TAB 1

phenelzine 15mg tab 1tranylcypromine 10mg tab 1

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS)

citalopram 10mg tab 1citalopram 20mg tab 1citalopram 2mg/ml oral soln 1citalopram 40mg tab 1escitalopram 10mg tab 1escitalopram 1mg/ml oral soln 1escitalopram 20mg tab 1escitalopram 5mg tab 1fluoxetine 10mg cap 1fluoxetine 10mg tab 1fluoxetine 20mg cap 1fluoxetine 20mg tab 1fluoxetine 40mg cap 1fluoxetine 4mg/ml oral soln 1fluvoxamine maleate 100mg er cap 1 ST_NSO


Medicamento

Requisitos/Límites



fluvoxamine maleate 100mg tab 1fluvoxamine maleate 150mg er cap 1 ST_NSOfluvoxamine maleate 25mg tab 1fluvoxamine maleate 50mg tab 1paroxetine 10mg tab 1 PA NSOparoxetine 12.5mg er tab 1 PA NSOparoxetine 20mg tab 1 PA NSOparoxetine 25mg er tab 1 PA NSOparoxetine 30mg tab 1 PA NSOparoxetine 37.5mg er tab 1 PA NSOparoxetine 40mg tab 1 PA NSOPAXIL 10MG/5ML SUSP 1 PA NSO

PEXEVA 10MG TAB 1 PA NSO




sertraline 100mg tab 1sertraline 20mg/ml oral soln 1sertraline 25mg tab 1sertraline 50mg tab 1

SEROTONIN MODULATORS

NEFAZODONE 100MG TAB 1





trazodone 100mg tab 1trazodone 150mg tab 1trazodone 300mg tab 1trazodone 50mg tab 1TRINTELLIX 10MG TAB 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

TRINTELLIX 20MG TAB 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

TRINTELLIX 5MG TAB 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

VIIBRYD 10/20MG STARTER PACK 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

VIIBRYD 10MG TAB 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days



SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (SNRIS)

desvenlafaxine succinate 100mg er tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



desvenlafaxine succinate 25mg er tab 1desvenlafaxine succinate 50mg er tab 1DRIZALMA 20MG DR CAP 1 ST_NSO

DRIZALMA 30MG DR CAP 1 ST_NSO



duloxetine 20mg dr cap 1duloxetine 30mg dr cap 1duloxetine 40mg dr cap 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Daysduloxetine 60mg dr cap 1FETZIMA 120MG ER CAP 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

FETZIMA 20MG ER CAP 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days



FETZIMA PACK 1 ST_NSO QL=30 EA/30 Days

venlafaxine 100mg tab 1venlafaxine 150mg er cap 1venlafaxine 25mg tab 1venlafaxine 37.5mg er cap 1venlafaxine 37.5mg tab 1venlafaxine 50mg tab 1venlafaxine 75mg er cap 1venlafaxine 75mg tab 1

TRICYCLIC AGENTS

amitriptyline 100mg tab 1 PA NSOamitriptyline 10mg tab 1 PA NSOamitriptyline 150mg tab 1 PA NSOamitriptyline 25mg tab 1 PA NSOamitriptyline 50mg tab 1 PA NSOamitriptyline 75mg tab 1 PA NSOAMOXAPINE 100MG TAB 1 PA NSO

AMOXAPINE 150MG TAB 1 PA NSO



clomipramine 25mg cap 1 PA NSOclomipramine 50mg cap 1 PA NSOclomipramine 75mg cap 1 PA NSOdesipramine 100mg tab 1 PA NSOdesipramine 10mg tab 1 PA NSO


Medicamento

Requisitos/Límites



desipramine 150mg tab 1 PA NSOdesipramine 25mg tab 1 PA NSOdesipramine 50mg tab 1 PA NSOdesipramine 75mg tab 1 PA NSOdoxepin 100mg cap 1 PA NSOdoxepin 10mg cap 1 PA NSOdoxepin 10mg/ml oral soln 1 PA NSODOXEPIN 150MG CAP 1 PA NSO

doxepin 25mg cap 1 PA NSOdoxepin 50mg cap 1 PA NSOdoxepin 75mg cap 1 PA NSOimipramine 10mg tab 1 PA NSOimipramine 25mg tab 1 PA NSOimipramine 50mg tab 1 PA NSOimipramine pamoate 100mg cap 1 PA NSOimipramine pamoate 125mg cap 1 PA NSOimipramine pamoate 150mg cap 1 PA NSOimipramine pamoate 75mg cap 1 PA NSOnortriptyline 10mg cap 1nortriptyline 25mg cap 1NORTRIPTYLINE 2MG/ML ORAL SOLN 1

nortriptyline 50mg cap 1nortriptyline 75mg cap 1protriptyline 10mg tab 1 PA NSOprotriptyline 5mg tab 1 PA NSOtrimipramine 100mg cap 1 PA NSOtrimipramine 25mg cap 1 PA NSOtrimipramine 50mg cap 1 PA NSO

ANTIDIABETICS

ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS

acarbose 100mg tab 1acarbose 25mg tab 1acarbose 50mg tab 1miglitol 100mg tab 1miglitol 25mg tab 1miglitol 50mg tab 1

ANTIDIABETIC COMBINATIONS

glipizide 2.5mg/metformin 250mg tab 1glipizide 2.5mg/metformin 500mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



glipizide 5mg/metformin 500mg tab 1glyburide 1.25mg/metformin 250mg tab 1glyburide 2.5mg/metformin 500mg tab 1glyburide 5mg/metformin 500mg tab 1GLYXAMBI 10-5MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

GLYXAMBI 25-5MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

JANUMET 100-1000MG XR TAB 1 QL=30 EA/30 Days

JANUMET 50-1000MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days


JANUMET 50-500MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days


JENTADUETO 2.5-1000MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

JENTADUETO 2.5-1000MG XR TAB 1 QL=30 EA/30 Days



JENTADUETO 5-1000MG XR TAB 1 QL=30 EA/30 Days

SOLIQUA 100UNIT-0.033MG/ML PEN INJ 1 PA QL=15 ML/25 Days

SYNJARDY 12.5-1000MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

SYNJARDY 12.5-500MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

SYNJARDY 5-1000MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

SYNJARDY 5-500MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days

SYNJARDY XR 10-1000MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

SYNJARDY XR 12.5-1000MG TAB 1 QL=60 EA/30 Days



TRIJARDY 10-5-1000MG ER TAB 1 QL=30 EA/30 Days

TRIJARDY 12.5-2.5-1000MG ER TAB 1 QL=60 EA/30 Days

TRIJARDY 25-5-1000MG ER TAB 1 QL=30 EA/30 Days

TRIJARDY 5-2.5-1000MG ER TAB 1 QL=60 EA/30 Days

XIGDUO 10-1000MG XR TAB 1 QL=30 EA/30 Days


XIGDUO 2.5-1000MG XR TAB 1 QL=60 EA/30 Days



XULTOPHY 100UNIT-3.6MG/ML PEN INJ 1 PA QL=15 ML/30 Days

BIGUANIDES

metformin 1000mg tab 1metformin 500mg er tab 1metformin 500mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



metformin 750mg er tab 1metformin 850mg tab 1

DIABETIC OTHER

BAQSIMI 3MG/DOSE NASAL POWDER 1 QL=2 EA/7 Days

diazoxide 50mg/ml susp 1GLUCAGEN 1MG INJ 1 QL=2 EA/7 Days

GLUCAGON 1MG INJ 1 QL=2 EA/7 Days

GVOKE 0.5MG/0.1ML AUTO-INJECTOR 1 QL=.20 ML/7 Days

GVOKE 0.5MG/0.1ML SYRINGE 1 QL=.20 ML/7 Days

GVOKE 1MG/0.2ML AUTO-INJECTOR 1 QL=.40 ML/7 Days

GVOKE 1MG/0.2ML SYRINGE 1 QL=.40 ML/7 Days

KORLYM 300MG TAB 1 NDS PA

PROGLYCEM 50MG/ML SUSP 1

DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITORS

JANUVIA 100MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days



TRADJENTA 5MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

INCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP-1 RECEPTOR AGONISTS)

BYDUREON 2.35MG/ML AUTO-INJECTOR 1 QL=3.40 ML/28 Days

BYDUREON 2MG PEN INJ 1 QL=4 EA/28 Days

OZEMPIC 2MG/1.5ML PEN INJ 1 QL=1.50 ML/28 Days

OZEMPIC 2MG/1.5ML PEN INJ (1MG DOSE) 1 QL=3 ML/28 Days

RYBELSUS 14MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days



TRULICITY 0.75MG/0.5ML AUTO-INJECTOR 1 QL=2 ML/28 Days


TRULICITY 3MG/0.5ML AUTO-INJECTOR 1 QL=2 ML/28 Days


VICTOZA 18MG/3ML PEN INJ 1 QL=9 ML/30 Days

INSULIN

FIASP 100UNIT/ML CARTRIDGE 1

FIASP 100UNIT/ML INJ 1 PA BvD

FIASP 100UNIT/ML PEN INJ 1

HUMULIN R 500UNIT/ML INJ 1 PA BvD

HUMULIN R 500UNIT/ML PEN INJ 1

LANTUS 100UNIT/ML INJ 1

LANTUS 100UNIT/ML SOLOSTAR 1


Medicamento

Requisitos/Límites



LEVEMIR 100UNIT/ML FLEXTOUCH 1

LEVEMIR 100UNIT/ML INJ 1

NOVOLIN 100UNIT/ML INJ 1

NOVOLIN MIX (70/30) FLEXPEN 100UNIT/ML 1

NOVOLIN N 100UNIT/ML INJ 1

NOVOLIN N 100UNIT/ML PEN INJ 1

NOVOLIN R 100UNIT/ML INJ 1

NOVOLIN R 100UNIT/ML PEN INJ 1

NOVOLOG 100UNIT/ML FLEXPEN 1

NOVOLOG 100UNIT/ML INJ 1

NOVOLOG 100UNIT/ML PENFILL 1

NOVOLOG MIX 100UNIT/ML FLEXPEN 1

NOVOLOG MIX 100UNIT/ML INJ 1

TOUJEO 300UNIT/ML PEN INJ 1

TOUJEO MAX 300UNIT/ML PEN INJ (3ML) 1

TRESIBA 100UNIT/ML FLEXTOUCH PEN INJ 1

TRESIBA 100UNIT/ML INJ (VIAL) 1

TRESIBA 200UNIT/ML FLEXTOUCH PEN INJ 1

INSULIN SENSITIZING AGENTS

AVANDIA 2MG TAB 1

AVANDIA 4MG TAB 1

pioglitazone 15mg tab 1pioglitazone 30mg tab 1pioglitazone 45mg tab 1

MEGLITINIDE ANALOGUES

nateglinide 120mg tab 1nateglinide 60mg tab 1repaglinide 0.5mg tab 1repaglinide 1mg tab 1repaglinide 2mg tab 1

SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTER 2 (SGLT2) INHIBITORS

FARXIGA 10MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

FARXIGA 5MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

JARDIANCE 10MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

JARDIANCE 25MG TAB 1 QL=30 EA/30 Days

SULFONYLUREAS

glimepiride 1mg tab 1glimepiride 2mg tab 1glimepiride 4mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



glipizide 10mg er tab 1glipizide 10mg tab 1glipizide 2.5mg er tab 1glipizide 5mg er tab 1glipizide 5mg tab 1

ANTIDIARRHEAL/PROBIOTIC AGENTS

ANTIPERISTALTIC AGENTS

ATROPINE SULFATE 0.005MG/ML/

DIPHENOXYLATE 0.5MG/ML ORAL SOLN

1

atropine sulfate 0.025mg/diphenoxylate 2.5mg tab 1loperamide 2mg cap 1

ANTIDOTES

ANTIDOTES - CHELATING AGENTS

CHEMET 100MG CAP 1

FERRIPROX 100MG/ML ORAL SOLN 1 NDS PA

JADENU 180MG TAB 1 NDS


OPIOID ANTAGONISTS

VIVITROL 380MG INJ 1 NDS

ANTIDOTES AND SPECIFIC ANTAGONISTS

ANTIDOTES - CHELATING AGENTS

deferasirox 125mg tab for oral susp 1 NDSdeferasirox 180mg granules 1 NDSdeferasirox 180mg tab 1 NDSdeferasirox 250mg tab for oral susp 1 NDSdeferasirox 360mg granules 1 NDSdeferasirox 360mg tab 1 NDSdeferasirox 500mg tab for oral susp 1 NDSdeferasirox 90mg granules 1 NDSdeferasirox 90mg tab 1 NDSdeferiprone 500mg tab 1 NDS PAFERRIPROX 1000MG TAB 1 NDS PA

FERRIPROX 500MG TAB 1 NDS PA

JADENU 180MG GRANULE PACKET 1 NDS




OPIOID ANTAGONISTS

NALOXONE 0.4MG/ML CARTRIDGE 1 QL=2 ML/2 Days


Medicamento

Requisitos/Límites



naloxone 0.4mg/ml inj 1 QL=2 ML/2 DaysNALOXONE 1MG/ML SYRINGE 1 QL=4 ML/2 Days

naltrexone 50mg tab 1NARCAN 4MG/0.1ML NASAL SPRAY 1

ANTIEMETICS

5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS

granisetron 1mg tab 1 PA BvD QL=60 EA/30 Daysondansetron 0.8mg/ml oral soln 1 PA BvDondansetron 24mg tab 1 PA BvDondansetron 4mg odt 1 PA BvDondansetron 4mg tab 1 PA BvDondansetron 8mg odt 1 PA BvDondansetron 8mg tab 1 PA BvD

ANTIEMETICS - ANTICHOLINERGIC

meclizine 12.5mg tab 1meclizine 25mg tab 1scopolamine 0.0139mg/hr patch 1TRANSDERM SCOP 1MG/3DAYS PATCH 1 QL=10 EA/30 Days

trimethobenzamide 300mg cap 1ANTIEMETICS - MISCELLANEOUS

dronabinol 10mg cap 1 PAdronabinol 2.5mg cap 1 PAdronabinol 5mg cap 1 PA

SUBSTANCE P/NEUROKININ 1 (NK1) RECEPTOR ANTAGONISTS

aprepitant 125mg cap 1 PA BvD QL=3 EA/2 Daysaprepitant 125mg/80mg pack 1 PA BvD QL=6 EA/4 Daysaprepitant 40mg cap 1 PA BvD QL=3 EA/2 Daysaprepitant 80mg cap 1 PA BvD QL=6 EA/4 DaysVARUBI 90MG TAB 1 PA BvD QL=4 EA/28 Days

ANTIFUNGALS

ANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESIS INHIBITORS (ECHINOCANDINS)

CASPOFUNGIN ACETATE 50MG INJ 1 NDS

CASPOFUNGIN ACETATE 70MG INJ 1 NDS

ERAXIS 100MG INJ 1

ERAXIS 50MG INJ 1

micafungin 100mg soln 1micafungin 50mg soln 1MYCAMINE 100MG INJ 1

MYCAMINE 50MG INJ 1


Medicamento

Requisitos/Límites



ANTIFUNGALS

ABELCET 5MG/ML INJ 1 PA BvD

AMBISOME 50MG INJ 1 PA BvD

AMPHOTERICIN B 50MG INJ 1 PA BvD

flucytosine 250mg cap 1flucytosine 500mg cap 1griseofulvin 125mg tab 1griseofulvin 250mg tab 1griseofulvin 25mg/ml susp 1griseofulvin 500mg tab 1nystatin 500000unit tab 1terbinafine 250mg tab 1

IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALS

fluconazole 100mg tab 1fluconazole 10mg/ml susp 1fluconazole 150mg tab 1fluconazole 200mg tab 1fluconazole 2mg/ml (100ml) inj 1fluconazole 2mg/ml inj 1fluconazole 40mg/ml susp 1fluconazole 50mg tab 1itraconazole 100mg cap 1 PAketoconazole 200mg tab 1NOXAFIL 100MG DR TAB 1 NDS PA

NOXAFIL 40MG/ML SUSP 1 PA

posaconazole 100mg dr tab 1 NDS PAvoriconazole 200mg inj 1 PAvoriconazole 200mg tab 1 NDS PAvoriconazole 40mg/ml susp 1 PAvoriconazole 50mg tab 1 NDS PA

ANTIHISTAMINES

ANTIHISTAMINES - NON-SEDATING

cetirizine 1mg/ml oral soln 1desloratadine 5mg tab 1levocetirizine 0.5mg/ml oral soln 1levocetirizine 5mg tab 1

ANTIHISTAMINES - PHENOTHIAZINES

promethazine 1.25mg/ml oral soln 1promethazine 12.5mg rectal supp 1


Medicamento

Requisitos/Límites



promethazine 12.5mg tab 1promethazine 25mg rectal supp 1promethazine 25mg tab 1promethazine 50mg tab 1promethegan 25mg rectal supp 1promethegan 50mg rectal supp 1

ANTIHYPERLIPIDEMICS

ANTIHYPERLIPIDEMICS - MISC.

omega-3 acid ethyl esters (usp) 1000mg cap 1VASCEPA 1GM CAP 1 QL=120 EA/30 Days

VASCEPA 500MG CAP 1 QL=120 EA/30 Days

BILE ACID SEQUESTRANTS

cholestyramine resin 4gm sf powder for oral susp 1cholestyramine resin 66.7mg/ml susp 1colesevelam hcl 3.75gm packet 1colesevelam hcl 625mg tab 1colestipol 1000mg tab 1colestipol 5000mg granules 1prevalite 4gm/dose susp 1

FIBRIC ACID DERIVATIVES

fenofibrate 134mg cap 1fenofibrate 145mg tab 1FENOFIBRATE 150MG CAP 1

fenofibrate 160mg tab 1fenofibrate 200mg cap 1fenofibrate 48mg tab 1FENOFIBRATE 50MG CAP 1

fenofibrate 54mg tab 1fenofibrate 67mg cap 1fenofibric acid 135mg dr cap 1fenofibric acid 45mg dr cap 1gemfibrozil 600mg tab 1

HMG COA REDUCTASE INHIBITORS

atorvastatin 10mg tab 1atorvastatin 20mg tab 1atorvastatin 40mg tab 1atorvastatin 80mg tab 1fluvastatin 20mg cap 1fluvastatin 40mg cap 1


Medicamento

Requisitos/Límites



fluvastatin 80mg er tab 1lovastatin 10mg tab 1lovastatin 20mg tab 1lovastatin 40mg tab 1pravastatin sodium 10mg tab 1pravastatin sodium 20mg tab 1pravastatin sodium 40mg tab 1pravastatin sodium 80mg tab 1rosuvastatin 10mg tab 1rosuvastatin 20mg tab 1rosuvastatin 40mg tab 1rosuvastatin 5mg tab 1simvastatin 10mg tab 1simvastatin 20mg tab 1simvastatin 40mg tab 1simvastatin 5mg tab 1simvastatin 80mg tab 1

INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITORS

ezetimibe 10mg tab 1 QL=30 EA/30 DaysMICROSOMAL TRIGLYCERIDE TRANSFER PROTEIN (MTP) INHIBITORS

JUXTAPID 10MG CAP 1 NDS PA




NICOTINIC ACID DERIVATIVES

niacin 1000mg er tab 1niacin 500mg er tab 1niacin 750mg er tab 1

PROPROTEIN CONVERTASE SUBTILISIN/KEXIN TYPE 9 INHIBITORS

PRALUENT 150MG/ML AUTO-INJECTOR 1 PA QL=2 ML/28 Days

PRALUENT 75MG/ML AUTO-INJECTOR 1 PA QL=2 ML/28 Days

REPATHA 120MG/ML CARTRIDGE 1 PA QL=3.50 ML/28 Days

REPATHA 140MG/ML AUTO-INJECTOR 1 PA QL=2 ML/28 Days

REPATHA 140MG/ML SYRINGE 1 PA QL=2 ML/28 Days

ANTIHYPERTENSIVES

ACE INHIBITORS

benazepril 10mg tab 1benazepril 20mg tab 1benazepril 40mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites



benazepril 5mg tab 1captopril 100mg tab 1captopril 12.5mg tab 1captopril 25mg tab 1captopril 50mg tab 1enalapril maleate 10mg tab 1enalapril maleate 2.5mg tab 1enalapril maleate 20mg tab 1enalapril maleate 5mg tab 1fosinopril sodium 10mg tab 1fosinopril sodium 20mg tab 1fosinopril sodium 40mg tab 1lisinopril 10mg tab 1lisinopril 2.5mg tab 1lisinopril 20mg tab 1lisinopril 30mg tab 1lisinopril 40mg tab 1lisinopril 5mg tab 1moexipril 15mg tab 1moexipril 7.5mg tab 1perindopril erbumine 2mg tab 1perindopril erbumine 4mg tab 1perindopril erbumine 8mg tab 1QBRELIS 1MG/ML ORAL SOLN 1 PA

quinapril 10mg tab 1quinapril 20mg tab 1quinapril 40mg tab 1quinapril 5mg tab 1ramipril 1.25mg cap 1ramipril 10mg cap 1ramipril 2.5mg cap 1ramipril 5mg cap 1trandolapril 1mg tab 1trandolapril 2mg tab 1trandolapril 4mg tab 1

AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMA

DEMSER 250MG CAP 1 NDS

phenoxybenzamine 10mg cap 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS


Medicamento

Requisitos/Límites



irbesartan 150mg tab 1irbesartan 300mg tab 1irbesartan 75mg tab 1losartan potassium 100mg tab 1losartan potassium 25mg tab 1losartan potassium 50mg tab 1olmesartan medoxomil 20mg tab 1olmesartan medoxomil 40mg tab 1olmesartan medoxomil 5mg tab 1telmisartan 20mg tab 1telmisartan 40mg tab 1telmisartan 80mg tab 1valsartan 160mg tab 1valsartan 320mg tab 1valsartan 40mg tab 1valsartan 80mg tab 1

ANTIADRENERGIC ANTIHYPERTENSIVES

clonidine 0.00417mg/hr patch 1clonidine 0.00833mg/hr patch 1clonidine 0.0125mg/hr patch 1clonidine 0.1mg tab 1clonidine 0.2mg tab 1clonidine 0.3mg tab 1doxazosin 1mg tab 1doxazosin 2mg tab 1doxazosin 4mg tab 1doxazosin 8mg tab 1prazosin 1mg cap 1prazosin 2mg cap 1prazosin 5mg cap 1terazosin 10mg cap 1terazosin 1mg cap 1terazosin 2mg cap 1terazosin 5mg cap 1

ANTIHYPERTENSIVE COMBINATIONS

amlodipine 10mg/benazepril 20mg cap 1amlodipine 10mg/benazepril 40mg cap 1amlodipine 10mg/hydrochlorothiazide 12.5mg/valsartan160mg tab

1


Medicamento

Requisitos/Límites



amlodipine 10mg/hydrochlorothiazide 25mg/valsartan160mg tab

1


1

amlodipine 10mg/olmesartan medoxomil 20mg tab 1amlodipine 10mg/olmesartan medoxomil 40mg tab 1amlodipine 10mg/valsartan 160mg tab 1amlodipine 10mg/valsartan 320mg tab 1amlodipine 2.5mg/benazepril 10mg cap 1amlodipine 5mg/benazepril 10mg cap 1amlodipine 5mg/benazepril 20mg cap 1amlodipine 5mg/benazepril 40mg cap 1amlodipine 5mg/hydrochlorothiazide 12.5mg/valsartan160mg tab

1


1

amlodipine 5mg/olmesartan medoxomil 20mg tab 1amlodipine 5mg/olmesartan medoxomil 40mg tab 1amlodipine 5mg/valsartan 160mg tab 1amlodipine 5mg/valsartan 320mg tab 1atenolol 100mg/chlorthalidone 25mg tab 1atenolol 50mg/chlorthalidone 25mg tab 1benazepril 10mg/hydrochlorothiazide 12.5mg tab 1benazepril 20mg/hydrochlorothiazide 12.5mg tab 1benazepril 20mg/hydrochlorothiazide 25mg tab 1benazepril 5mg/hydrochlorothiazide 6.25mg tab 1bisoprolol fumarate 10mg/hydrochlorothiazide 6.25mgtab

1

bisoprolol fumarate 2.5mg/hydrochlorothiazide 6.25mgtab

1

bisoprolol fumarate 5mg/hydrochlorothiazide 6.25mgtab

1

CAPTOPRIL 25MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE

15MG TAB

1


25MG TAB

1

CAPTOPRIL 50MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE 15MGTAB

1


25MG TAB

1


Medicamento

Requisitos/Límites



enalapril maleate 10mg/hydrochlorothiazide 25mg tab 1enalapril maleate 5mg/hydrochlorothiazide 12.5mg tab 1fosinopril sodium 10mg/hydrochlorothiazide 12.5mg tab 1fosinopril sodium 20mg/hydrochlorothiazide 12.5mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/irbesartan 150mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/irbesartan 300mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/lisinopril 10mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/lisinopril 20mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/losartan potassium 100mgtab

1

hydrochlorothiazide 12.5mg/losartan potassium 50mgtab

1

hydrochlorothiazide 12.5mg/olmesartan medoxomil20mg tab

1

hydrochlorothiazide 12.5mg/olmesartan medoxomil40mg tab

1

hydrochlorothiazide 12.5mg/quinapril 10mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/quinapril 20mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/telmisartan 40mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/telmisartan 80mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/valsartan 160mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/valsartan 320mg tab 1hydrochlorothiazide 12.5mg/valsartan 80mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/lisinopril 20mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/losartan potassium 100mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/metoprolol tartrate 100mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/metoprolol tartrate 50mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/olmesartan medoxomil 40mgtab

1

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG/PROPRANOLOL

40MG TAB

1

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25MG/PROPRANOLOL

80MG TAB

1

hydrochlorothiazide 25mg/quinapril 20mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/telmisartan 80mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/valsartan 160mg tab 1hydrochlorothiazide 25mg/valsartan 320mg tab 1HYDROCHLOROTHIAZIDE 50MG/METOPROLOL

TARTRATE 100MG TAB

1


Medicamento

Requisitos/Límites



TRANDOLAPRIL 1MG/VERAPAMIL 240MG ER

TAB

1

trandolapril 2mg/verapamil 180mg er tab 1trandolapril 2mg/verapamil 240mg er tab 1trandolapril 4mg/verapamil 240mg er tab 1

DIRECT RENIN INHIBITORS

aliskiren 150mg tab 1aliskiren 300mg tab 1

SELECTIVE ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS (SARAS)

eplerenone 25mg tab 1eplerenone 50mg tab 1

VASODILATORS

hydralazine 100mg tab 1hydralazine 10mg tab 1hydralazine 25mg tab 1hydralazine 50mg tab 1minoxidil 10mg tab 1minoxidil 2.5mg tab 1

ANTIMALARIALS

ANTIMALARIAL COMBINATIONS

atovaquone 250mg/proguanil 100mg tab 1atovaquone 62.5mg/proguanil 25mg tab 1COARTEM 20-120MG TAB 1

ANTIMALARIALS

CHLOROQUINE PHOSPHATE 250MG TAB 1

chloroquine phosphate 500mg tab 1DARAPRIM 25MG TAB 1 NDS QL=90 EA/30 Days

hydroxychloroquine sulfate 200mg tab 1KRINTAFEL 150MG TAB 1

MEFLOQUINE 250MG TAB 1

PRIMAQUINE PHOSPHATE 26.3MG TAB 1

pyrimethamine 25mg tab 1 NDS QL=90 EA/30 Daysquinine sulfate 324mg cap 1

ANTIMYASTHENIC/CHOLINERGIC AGENTS

ANTIMYASTHENIC/CHOLINERGIC AGENTS

GUANIDINE 125MG TAB 1

pyridostigmine bromide 180mg er tab 1pyridostigmine bromide 60mg tab 1RUZURGI 10MG TAB 1 NDS PA


Medicamento

Requisitos/Límites



ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS

ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS

ethambutol 100mg tab 1ethambutol 400mg tab 1isoniazid 100mg tab 1ISONIAZID 10MG/ML ORAL SOLN 1

isoniazid 300mg tab 1PASER D/R 4GM GRANULES 1

PRIFTIN 150MG TAB 1

pyrazinamide 500mg tab 1rifabutin 150mg cap 1rifampin 150mg cap 1rifampin 300mg cap 1rifampin 60mg/ml inj 1SIRTURO 100MG TAB 1 NDS PA

SIRTURO 20MG TAB 1 NDS PA

TRECATOR 250MG TAB 1

ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVE THERAPIES

ALKYLATING AGENTS

CYCLOPHOSPHAMIDE 25MG CAP 1 PA BvD

CYCLOPHOSPHAMIDE 50MG CAP 1 PA BvD

GLEOSTINE 100MG CAP 1



LEUKERAN 2MG TAB 1

ANTIMETABOLITES

mercaptopurine 50mg tab 1methotrexate 2.5mg tab 1methotrexate 250mg/10ml inj 1methotrexate 50mg/2ml inj 1PURIXAN 2000MG/100ML SUSP 1

TABLOID 40MG TAB 1

TREXALL 10MG TAB 1

TREXALL 15MG TAB 1

TREXALL 5MG TAB 1

TREXALL 7.5MG TAB 1

XATMEP 2.5MG/ML ORAL SOLN 1 PA

ANTINEOPLASTIC - BCL-2 INHIBITORS

VENCLEXTA 10/100/50MG STARTING PACK 1 NDS PA NSO


Medicamento

Requisitos/Límites



VENCLEXTA 100MG TAB 1 NDS PA NSO

VENCLEXTA 10MG TAB 1 PA NSO

VENCLEXTA 50MG TAB 1 PA NSO

ANTINEOPLASTIC - HEDGEHOG PATHWAY INHIBITORS

DAURISMO 100MG TAB 1 NDS PA NSO

DAURISMO 25MG TAB 1 NDS PA NSO

ERIVEDGE 150MG CAP 1 NDS PA NSO

ODOMZO 200MG CAP 1 NDS PA NSO

ANTINEOPLASTIC - HORMONAL AND RELATED AGENTS

abiraterone 250mg tab 1 NDS QL=120 EA/30 Daysanastrozole 1mg tab 1bicalutamide 50mg tab 1DEPO-PROVERA 400MG/ML INJ 1

ELIGARD 22.5MG SYRINGE 1

ELIGARD 30MG SYRINGE 1

ELIGARD 45MG SYRINGE 1

ELIGARD 7.5MG SYRINGE 1

EMCYT 140MG CAP 1

ERLEADA 60MG TAB 1 NDS PA NSO QL=120 EA/30 Days

exemestane 25mg tab 1FIRMAGON 120MG INJ 1 PA NSO

FIRMAGON 80MG INJ 1 PA NSO

flutamide 125mg cap 1letrozole 2.5mg tab 1leuprolide acetate 5mg/ml inj 1LUPRON 11.25MG (1.5ML) SYRINGE 1

LUPRON 22.5MG SYRINGE 1


LUPRON 30MG SYRINGE 1

LUPRON 45MG SYRINGE 1


LYSODREN 500MG TAB 1

megestrol acetate 20mg tab 1 PA NSOmegestrol acetate 40mg tab 1 PA NSOmegestrol acetate 40mg/ml susp 1 PAnilutamide 150mg tab 1NUBEQA 300MG TAB 1 NDS PA NSO QL=120 EA/30 Days

SOLTAMOX 10MG/5ML ORAL SOLN 1 PA NSO

tamoxifen 10mg tab 1


Medicamento

Requisitos/Límites

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