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LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA:

ANÁLISE CRÍTICA DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS.

A PROPÓSITO DE QUATORZE CASOS DO HUCFF-UFRJ

Rosa Maria Cruz Garcia

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em

Dermatologia, Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro, como

parte dos requisitos necessários à obtenção

do título de Mestre em Medicina

(Dermatologia).

Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo

Profª. Drª. Tullia Cuzzi

Rio de Janeiro

Março/2004

Livros Grátis

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ii

LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA:

ANÁLISE CRÍTICA DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS.

A PROPÓSITO DE QUATORZE CASOS DO HUCFF-UFRJ




Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação

em Dermatologia, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de

Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de

Mestre em Medicina (Dermatologia).

Aprovada por:

__________________________________________ Presidente, Prof. Dr.

_________________________________________ Prof. Dr.

_________________________________________ Prof. Dr.

Rio de Janeiro

Março 2004

iii

Garcia, Rosa Maria Cruz Líquen Escleroso e Esclerodermia Localizada: Análise crítica dos critérios diagnósticos. A propósito de quatorze casos do HUCFF-UFRJ / Rosa Maria Cruz Garcia. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2004. xxvi, 160 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Lúcia Maria Soares de Azevedo e Tullia Cuzzi Dissertação (mestrado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Dermatologia, 2004. Referências Bibliográficas: f. 148-154 1. Líquen Escleroso. 2. Esclerodermia Localizada. 3. Fibras Elásticas. - Tese. I. Azevedo, Lúcia Maria Soares de e Cuzzi, Tullia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina. III. Título.

iv

À memória do meu pai, Nilo

À minha mãe, Maria Inez

v

AGRADECIMENTOS:

À Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo, por sua dedicação ímpar

como orientadora e, sobretudo, pelo seu exemplo de dedicação ao ensino, à

pesquisa e aos pacientes.

À Profª. Drª. Tullia Cuzzi, registro a grata satisfação em contar com sua

orientação, partilhando diversas dúvidas e descobertas ao longo da realização

desta pesquisa.

Ao Prof. Dr. Absalom Lima Filgueira, meu reconhecimento por sua

dedicação ao Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade

Federal do Rio de Janeiro.

Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da

Universidade Federal do Rio de Janeiro.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pelo apoio financeiro recebido, de fundamental importância para o

desenvolvimento deste projeto.

Às pacientes do Ambulatório de Dermatologia Genital do HUCFF - UFRJ,

pela inestimável participação nesta pesquisa.

Registro meu especial reconhecimento ao Prof. Dr. Célio Abdalla que,

desde 2001, acompanha minha vida profissional com interesse. Fica aqui minha

profunda gratidão por sua participação nesta banca examinadora, pelos preciosos

ensinamentos e a certeza de uma amizade duradoura.

vi

À Profª. Drª. Sueli Coelho da Silva Carneiro, exemplo de dinamismo e

dedicação profissional, agradeço sua valiosa amizade e sua participação nesta

banca examinadora.

À Profª. Drª. Mayra Carrijo Rochael, agradeço a gentileza de aceitar o

convite para esta banca examinadora e registro minha admiração por sua

contribuição intelectual.

À Profª. Drª. Luciane Faria de Souza Pontes, amiga de tantos anos, minha

admiração por sua trajetória, exemplo para todos nós.

Ao Dr. Eduardo Lago, meu reconhecimento pelo incentivo e colaboração

durante o curso de mestrado.

Às Sras. Sônia Oliveira Souza e Antônia Ferreira de Mesquita, meus

sinceros agradecimentos pela fundamental participação nesta pesquisa.

Às Sras. Deise Pereira da Cunha e Gilsara Jaccoud, pela amizade e

constante auxílio durante a minha permanência no Curso de Pós-Graduação.

Às Dras. Adriana Franco, Melanie Barroso e Paula Schlaffer, meu carinho

e gratidão pelo apoio e incentivo, desde os tempos da graduação.

À minha família agradeço sinceramente o estímulo e a confiança. A

Humberto Matos, por seu auxílio na conclusão deste trabalho. À minha irmã Lúcia

Maria, minha grande amiga, por estar sempre ao meu lado, com seu otimismo e

alegria. Ao meu irmão Celso e à Sandra, pelo carinho e incentivo constantes.

Ao Marcus Augusto Nejaim, por ter compreendido os muitos momentos

em que precisei me dedicar quase integralmente à dissertação, compartilhando as

dificuldades das suas etapas finais. Divido com ele a felicidade de tê-la concluído

e a expectativa de muitas outras conquistas ao seu lado.

vii

Aos meus pais Nilo Garcia e Maria Inez Cruz - aos quais dedico este

trabalho - registro minha gratidão, que não consigo expressar com palavras.

viii

RESUMO

LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA: ANÁLISE

CRÍTICA DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS. A PROPÓSITO DE QUATORZE

CASOS DO HUCFF-UFRJ




Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade

Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Fundamentação teórica: A concomitância de líquen escleroso e

esclerodermia localizada é rara e impõe dificuldades diagnósticas. Desde o início

do século XX, há controvérsias quanto à posição nosológica destas doenças e

suas relações etiopatogênicas. No Ambulatório de Dermatologia Genital do

HUCFF contamos com uma grande casuística de líquen escleroso, o que

possibilitou a realização deste estudo.

ix

Objetivos: Descrever as características clínicas e histopatológicas de:

lesões concomitantes de esclerodermia localizada e líquen escleroso; lesões cujo

diagnóstico clínico (líquen escleroso, esclerodermia localizada) não correspondeu

ao diagnóstico histopatológico (líquen escleroso, esclerodermia localizada ou

líquen escleroso e esclerodermia localizada).

Metodologia: Desenho: série de casos. Participantes: 14 pacientes do

HUCFF. Procedimentos: entrevista; exame dermatológico; documentação

fotográfica; exame histopatológico.

Resultados: Os quatorze casos foram do sexo feminino. Dois casos

apresentaram características clínicas e histopatológicas de líquen escleroso e

esclerodermia localizada em uma mesma lesão; nove casos apresentaram lesões

de líquen escleroso e de esclerodermia localizada em sítios distintos; três casos

apresentaram lesões com diagnóstico clínico (líquen escleroso ou esclerodermia

localizada) diferente do histopatológico (líquen escleroso, esclerodermia

localizada ou diagnóstico simultâneo destas doenças).

Conclusões: É rara a concomitância de líquen escleroso e esclerodermia

localizada, sobretudo em uma mesma lesão. Máculas acastanhadas em faixa,

com ou sem alteração da consistência devem levantar a suspeita de líquen

escleroso. Máculas acastanhadas com ou sem endurecimento, permeadas por

pápulas hipocrômicas nacaradas, devem levantar a suspeita de concomitância

das duas doenças. A derme papilar mostra-se freqüentemente alterada na

esclerodermia localizada. Alterações das fibras do sistema elástico superficial na

derme papilar são freqüentes no líquen escleroso e eventuais na esclerodermia

localizada. Alterações destas fibras na derme reticular são freqüentes na

esclerodermia localizada. O reconhecimento do líquen escleroso em amostras

x

com alterações simultâneas de esclerodermia localizada exige a presença dos

aspectos histopatológicos clássicos do líquen escleroso.

Palavras-chave: Líquen escleroso, Esclerodermia localizada, Fibras elásticas

Rio de Janeiro

Março/2004

xi

ABSTRACT:

LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA: ANÁLISE

CRÍTICA DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS. A PROPÓSITO DE QUATORZE

CASOS DO HUCFF-UFRJ




Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da

Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).

Theoretical grounding: Concurrence and overlapping of lichen sclerosus

and localized scleroderma are rare and impose diagnostic difficulties. Since

beginning of the 20th century there are controversies about the nosologic position

of these diseases and their etiopathogenic relation. In the HUCFF Ambulatory for

Genital Dermatology we deal with a great number of lichen sclerosus cases, which

allowed perform this study.

xii

Objectives: Describe clinical and histopathological characteristics of

patients with: concurrent lesions from localized scleroderma and lichen sclerosus;

and lesions whose clinical diagnosis (lichen sclerosus or localized scleroderma)

does not correspond to the histopathological diagnosis (lichen sclerosus, localized

scleroderma or lichen sclerosus and localized scleroderma)

Methodology - Study design: series of case studies. Participants: 14

patients from the HUCFF. Procedure: interview, dermatological examination;

photographic documentation; histopathological examination.

Results: All fourteen patients were of the feminine sex. Two cases were

found with clinical and histopathological characteristics of extragenital lichen

sclerosus and localized scleroderma located in the same lesion. Nine cases

presented lesions with clinical characteristics of lichen sclerosus and localized

scleroderma in different sites; three cases presented lesions with clinical diagnosis

(lichen sclerosus or localized scleroderma) differing with the histopathological

diagnosis (lichen sclerosus, localized scleroderma or lichen sclerosus + localized

scleroderma)

Conclusions: Concurrence of lichen sclerosus and localized scleroderma

is rare, especially in the same lesion. Brownish macules with distribution in band,

with alterations of consistence or not, should raise the clinical hypothesis of lichen

sclerosus. Brownish macules with hardening or not, with white papules inside,

should raise the clinical hypothesis of concurrence of the two diseases.

Papillary dermis frequently shows alteration in cases of localized

scleroderma. Alteration of fibers of the surface elastic system in the papillary

dermis frequently occurs in lichen sclerosus, but is uncommon in localized

scleroderma. Alteration of these fibers in reticular dermis is frequent in localized

xiii

scleroderma. The diagnosis of lichen sclerosus in samples with simultaneous

alterations of localized scleroderma requires the presence of classical

histopathological aspects of lichen sclerosus.

Key-words: Lichen sclerosus; Localized scleroderma; Elastic fibers

Rio de Janeiro

Março/2004

xiv

SUMÁRIO:

LISTA DE QUADROS ...................................................................... XVI

LISTA DE FIGURAS ...................................................................... XVIII

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 1

2 OBJETIVOS................................................................................... 4

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..................................................... 5

3.1 LÍQUEN ESCLEROSO ......................................................................................5

3.1.1 Histórico e Nomenclatura: .....................................................................5

3.1.2 Epidemiologia: .......................................................................................6

3.1.3 Clínica:...................................................................................................6

3.1.4 Etiopatogenia:........................................................................................9

3.1.5 Histopatologia:.....................................................................................12

3.2 ESCLERODERMIA LOCALIZADA ......................................................................16

3.2.1 Aspectos Gerais: .................................................................................16

3.2.2 Epidemiologia: .....................................................................................16

3.2.3 Clínica:.................................................................................................16

3.2.4 Etiopatogenia:......................................................................................19

3.2.5 Histopatologia:.....................................................................................21

3.3 LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA.....................................21

4 MATERIAL E MÉTODOS: ........................................................... 30

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO : .......................................................................30

xv

4.2 PARTICIPANTES: ..........................................................................................30

4.2.1 Critérios de inclusão: ...........................................................................30

4.2.2 Critério de exclusão: ............................................................................31

4.3 METODOLOGIA: ...........................................................................................31

5 RESULTADOS:............................................................................ 34

5.1 CASUÍSTICA: ...............................................................................................34

5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DEMOGRÁFICAS DOS CASOS ESTUDADOS: .........35

6 DISCUSSÃO: ............................................................................. 131

7 CONCLUSÕES: ......................................................................... 146

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................... 148

9 ANEXOS .................................................................................... 155

xvi

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Gradação histológica proposta por Hewitt (Hewitt 1986) .................13

Quadro 2 Características demográficas e clínicas dos casos

estudados.........................................................................................35

Quadro 3 Achados histopatológicos e impressão diagnóstica (clínica e

histopatológica) do caso 1................................................................37

















xvii


histopatológica) do caso 10..............................................................96


histopatológica) do caso 11............................................................105







xviii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fibras do sistema elástico preservadas em todo o tecido

dérmico. RFO-100X .........................................................................33

Figura 2 Caso 1. Mácula hipocrômica anular com bordas eritêmato-

violáceas, de superfície lisa e consistência normal, na axila............38

Figura 3 Caso 1. Lesões acrômicas e eritematosas nas regiões

inguinais, de superfície lisa e consistência normal...........................38

Figura 4 Caso 1. Máculas hipercrômicas permeadas por máculas

puntiformes nacaradas nas regiões posteriores das coxas,

de superfície lisa e consistência normal...........................................39

Figura 5 Caso 1. Lesão 1. Derme papilar hialinizada. HE – 100X..................40

Figura 6 Caso 1. Lesão 1. Detalhe da derme reticular com alterações

esclerodermiformes. HE – 400X ......................................................40

Figura 7 Caso 1. Lesão 1. Detalhe da diminuição do número das

fibras do sistema elástico na derme papilar. RFO – 400X ...............41

Figura 8 Caso 1. Lesão 1. Fragmentação das fibras do sistema

elástico na derme reticular. RFO – 200X .........................................41

Figura 9 Caso 1. Lesão 2. Fibroplasia com hiperplasia fibroblástica

na derme papilar. HE – 100X ...........................................................42

Figura 10 Caso 1. Lesão 2. Detalhe da foto anterior mostrando

fibroblastos hiperplasiados e hipertrofiados. HE – 400X..................42

xix

Figura 11 Caso 1. Lesão 2. Derme papilar exibindo áreas com fibras

do sistema elástico de aspecto normal e outras nas quais

estão fragmentadas. HE – 400X ......................................................43

Figura 12 Caso 2. Lesão em faixa com bordas eritematosas e centro

nacarado, com consistência discretamente aumentada e

superfície apergaminhada na coxa esquerda. .................................47

Figura 13 Caso 2. Máculas hipocrômicas nacaradas coalescentes no

ombro direito ....................................................................................47

Figura 14 Caso 2. Lesão 1. Derme papilar hialinizada. HE – 100X..................48

Figura 15 Caso 2. Lesão 1. Ausência das fibras do sistema elástico na

derme papilar. RFO – 400X .............................................................48

Figura 16 Caso 3. Máculas acastanhadas em faixa ocupando

antebraço, braço e ombro esquerdos, entremeadas por

lesões hipocrômicas.........................................................................51

Figura 17 Caso 3. Detalhe da lesão no braço. Mácula hipercrômica

com lesões maculosas hipocrômicas brilhantes de permeio............51

Figura 18 Caso 3. Detalhe da lesão do ombro e do dorso ...............................52

Figura 19 Caso 3. Lesão 1. Visão panorâmica. Alterações difusas por

todo o estroma conjuntivo. HE – 40X...............................................53

Figura 20 Caso 3. Lesão 1. Diminuição do número das fibras do

sistema elástico na derme papilar. RFO – 400X ..............................53

Figura 21 Caso 3. Lesão 2. Visão panorâmica. Hialinização da derme

papilar com pobreza de anexos na derme reticular. Análise

da derme reticular parcialmente prejudicada pela

amostragem. HE – 40X....................................................................54

xx

Figura 22 Caso 3. Lesão 2. Diminuição do número das fibras do

sistema elástico na derme papilar e fragmentação destas

estruturas na derme reticular. RFO – 100X......................................55

Figura 23 Caso 4. Lesão em faixa, acastanhada, com áreas

hipocrômicas nacaradas de permeio, no antebraço

esquerdo. .........................................................................................58

Figura 24 Caso 4. A lesão ocupa todo o membro superior esquerdo,

com distribuição em faixa.................................................................58

Figura 25 Caso 4. Lesão 1. Foto panorâmica. Hiperceratose,

retificação da epiderme, hialinização da derme papilar e

esclerose da derme reticular com pobreza de anexos e

células. HE- 40X ..............................................................................59

Figura 26 Caso 4. Lesão 1. Detalhe da derme reticular profunda. HE –

100X.................................................................................................59

Figura 27 Caso 4. Lesão 1. Junção dermo-epidérmica. HE – 100X.................60

Figura 28 Caso 4. Lesão 1. Total irregularidade de distribuição das

fibras do sistema elástico por todo o tecido dérmico. RFO –

100X.................................................................................................61

Figura 29 Caso 5. Lesão 1. Hialinização e espessamento por toda a

derme representada. Pobreza de células e de anexos. HE –

40X...................................................................................................64

Figura 30 Caso 5. Lesão 2. Hiperceratose, alteração vacuolar da

camada basal e hialinização da derme papilar. HE – 100X .............64

Figura 31 Caso 5. Lesão 3. Discreta vacuolização da camada basal.

Hialinização da derme papilar. Infiltrado inflamatório

subjacente. HE – 100X.....................................................................65

xxi

Figura 32 Caso 6. Máculas arredondadas, eritematosas, com

telangiectasias e brilho nacarado localizadas na região

interescapular...................................................................................68

Figura 33 Caso 6. Máculas arredondadas, eritematosas, com

telangiectasias e brilho nacarado localizadas na região

anterior do tórax e nas mamas.........................................................69

Figura 34 Caso 6. Lesão 1. Junção dermo-epidérmica mostrando

discreta hialinização subepitelial. HE – 100X...................................70



Figura 36 Caso 6. Lesão 2. Hialinização e espessamento do tecido

dérmico estendendo-se da derme papilar até as traves

conjuntivas da hipoderme. Pobreza de células e de anexos

no tecido dérmico. HE – 40X............................................................71

Figura 37 Caso 6. Lesão 2. Fibras do sistema elástico preservadas na

derme papilar e na derme reticular. RFO – 100X.............................72

Figura 38 Caso 7. Placa acastanhada endurecida, com máculas

hipocrômicas coalescentes de permeio, ocupando o dorso e

a região lombar. ...............................................................................75

Figura 39 Caso 7. Detalhe da lesão .................................................................76

Figura 40 Caso 7. Lesão acastanhada com máculas hipocrômicas de

permeio no abdome .........................................................................77

Figura 41 Caso 7. Mácula hipocrômica ocupando a vulva. Hipotrofia

do clitóris e dos pequenos lábios. Máculas hipocrômicas

rosadas na região glútea..................................................................78



xxii

Figura 43 Caso 7. Lesão 1. Diminuição do número e fragmentação

das fibras do sistema elástico na derme reticular. RFO –

100X.................................................................................................79


derme papilar. Derme reticular com diminuição do número e

fragmentação destas estruturas. RFO – 100X .................................80

Figura 45 Caso 8. Mácula acastanhada endurecida, de superfície

apergaminhada, com máculas hipocrômicas nacaradas de

permeio no dorso do pé. ..................................................................83

Figura 46 Caso 8. Mácula acastanhada, de consistência

discretamente aumentada e superfície lisa, apresentando

lesões nacaradas puntiformes de permeio, no abdome...................84

Figura 47 Caso 8. Mácula acrômica, eritematosa, com telangiectasias,

ocupando toda a vulva até a margem anal. Pequenos lábios

diminuídos........................................................................................85

Figura 48 Caso 8. Lesão 2. Hiperceratose, hialinização da derme

papilar e exígua representação do tecido dérmico. HE –

100X.................................................................................................86

Figura 49 Caso 9. Lesão acastanhada endurecida entremeada por

máculas hipocrômicas no abdome...................................................89

Figura 50 Caso 9. Mácula hipocrômica ocupando a face interna de

grandes lábios, com áreas de pele de coloração normal de

permeio. O prepúcio do clitóris encontra-se fimosado e os

pequenos lábios diminuídos.............................................................90


dérmico estendendo-se da derme papilar até a derme

reticular profunda. Pobreza de anexos e células

xxiii

especialmente notadas na porção central da amostra. HE –

40X...................................................................................................91


Hialinização da derme papilar e infiltrado inflamatório

liquenóide. HE – 100X......................................................................92


dérmico estendendo-se da derme papilar até a derme

reticular profunda. Pobreza de anexos e células. HE – 40X ............93

Figura 54 Caso 10. Lesões maculosas hipercrômicas entremeadas por

lesões nacaradas no abdome, mamas e membros

superiores. .......................................................................................97

Figura 55 Caso 10. Máculas hipercrômicas entremeadas por lesões

nacaradas no abdome, com aumento da consistência,

acometendo a cicatriz umbilical .......................................................98

Figura 56 Caso 10. Máculas acastanhadas nos membros inferiores, de

superfície lisa e consistência aumentada.........................................99

Figura 57 Caso 10. Hipotrofia do clitóris e pequenos lábios vulvares;

máculas hipocrômicas eritematosas atróficas na região

glútea .............................................................................................100


dérmico estendendo-se da derme papilar até a junção

dermo-hipodérmica. Pobreza de anexos e células.HE – 40X ........101

Figura 59 Caso 10. Lesão 2. Derme papilar com poucas alterações.

HE–100X........................................................................................102

Figura 60 Caso 10. Lesão 2. Hialinização focal intrapapilar muito

discreta na região da membrana basal. HE – 400X.......................102

xxiv

Figura 61 Caso 10. Lesão 2. Marcada diminuição do número das

fibras do sistema elástico sem preservação da arquitetura

normal na derme papilar. RFO – 100X...........................................103

Figura 62 Caso 11. Mácula ovalada acastanhada, discretamente

endurecida, com a superfície lisa. Notar as máculas

hipocrômicas nacaradas no centro da lesão. .................................106

Figura 63 Caso 11. Derme papilar hialinizada em caso de

esclerodermia localizada com pouca esclerose da derme

reticular. HE – 100X .......................................................................107

Figura 64 Caso 11. Fibras do sistema elástico preservadas na derme

papilar. RFO – 400X.......................................................................107

Figura 65 Caso 11. Visão panorâmica de um dos fragmentos da

amostra, mostrando alterações próprias do líquen escleroso

e da esclerodermia localizada. HE – 40X.......................................108

Figura 66 Caso 11. Visão panorâmica do mesmo fragmento,

mostrando alteração vacuolar da camada basal, marcada

hialinização da derme papilar e alterações

esclerodermiformes mais atenuadas da derme reticular. HE

– 100X............................................................................................109

Figura 67 Caso 11. Detalhe da foto anterior: alteração vacuolar da

camada basal e hialinização da derme papilar. HE- 100X.............110

Figura 68 Caso 11. Fragmentação das fibras do sistema elástico na

derme reticular. RFO – 400X .........................................................111

Figura 69 Caso 11. Marcada diminuição do número das fibras do

sistema elástico na derme papilar RFO -100X...............................112

Figura 70 Caso 12. Ferida cirúrgica no abdome após exérese parcial

da lesão..........................................................................................115

xxv

Figura 71 Caso 12. Hiperceratose, alteração vacuolar da camada

basal e hialinização da derme papilar. HE – 100X.........................116

Figura 72 Caso 12. Derme reticular profunda. Junção dermo-

hipodérmica. Marcada esclerose do tecido conjuntivo

dérmico. HE – 100X .......................................................................116

Figura 73 Caso 12. Ausência das fibras do sistema elástico na derme

papilar. RFO – 100X.......................................................................117

Figura 74 Caso 12. Fragmentação das fibras do sistema elástico na

junção dermo-hipodérmica. RFO – 100X.......................................117

Figura 75 Caso 12. Derme papilar hialinizada. HE – 100X ............................118

Figura 76 Caso 12. Alterações esclerodermiformes. HE – 100X ...................118


papilar. RFO – 100X.......................................................................119

Figura 78 Caso 12. Diminuição do número das fibras do sistema

elástico na derme reticular. RFO – 100X .......................................119

Figura 79 Caso 13. Mácula acastanhada, com aumento da

consistência e superfície áspera e apergaminhada, acima

do maléolo lateral direito. ...............................................................122

Figura 80 Caso 13. Hialinização da derme papilar, fibras colágenas

discretamente espessadas na derme reticular sem evidente

esclerose. HE – 40X.......................................................................123


papilar. RFO – 100X.......................................................................123

Figura 82 Caso 13. Diminuição do número e fragmentação das fibras

do sistema elástico na derme reticular. RFO – 100X .....................124

xxvi

Figura 83 Caso 14. Lesão acastanhada, em faixa, endurecida, na

região inguinal direita, passando pela face medial da coxa,

até a face medial da perna direita. .................................................127

Figura 84 Caso 14. Detalhe da lesão na coxa................................................128

Figura 85 Caso 14. Hiperceratose, Tampão córneo folicular. Ampla

faixa de edema e hialinização. HE- 100X.......................................129

Figura 86 Caso 14. Diminuição do número e fragmentação das fibras

do sistema elástico na derme reticular. RFO – 200X .....................129

Figura 87 Caso 14. Aspecto normal das fibras do sistema elástico na

derme reticular. Anexos bem separados. RFO – 100X..................130

1 INTRODUÇÃO

O Ambulatório de Dermatologia Genital do Hospital Universitário

Clementino Fraga Filho da UFRJ, inaugurado em novembro de 1985, consolidou-

se como um centro de referência para doenças da região genital. O líquen

escleroso, pela particularidade de acometer preferencialmente esta região,

contribuiu para que reuníssemos uma grande casuística desta doença

dermatológica, inclusive de suas formas extragenitais. A observação contínua de

casos novos e o acompanhamento de outros ao longo destes anos, têm

propiciado a realização de diversos estudos sobre o líquen escleroso no Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho, contando com colaboradores da UFRJ e de

outras instituições. Além disso, a crescente experiência no diagnóstico clínico e

histopatológico do líquen escleroso, tem permitido o diagnóstico e a abordagem

precoce de lesões incipientes ou atípicas desta doença.

Temos observado, esporadicamente, casos de líquen escleroso

extragenital que se confundem, em alguns aspectos, com a esclerodermia

localizada. Alguns destes, embora apresentem o quadro histopatológico clássico

do líquen escleroso, não mostram clinicamente as pápulas nacaradas típicas

desta doença; ao contrário, exibem lesões sugestivas de esclerodermia

localizada, tanto pelo formato, ovóide ou linear, como pela coloração acastanhada

das lesões. Há outros que, clinicamente, sugerem líquen escleroso, mas ao

exame histopatológico apresentam alterações morfológicas presentes na

esclerodermia localizada. Em alguns casos, observamos a coexistência das duas

2

doenças em um mesmo paciente e, em outros, de forma mais surpreendente

ainda, observamos uma superposição destas doenças na mesma amostra

histopatológica.

Estes casos são incomuns e impõem dificuldades diagnósticas, além de

suscitarem dúvidas quanto à posição nosológica destas doenças e suas possíveis

relações etiopatogênicas. Apesar de tais dúvidas estarem sendo discutidas

desde o início do século XX, ainda são controversas as opiniões da comunidade

científica a respeito. Alguns autores acreditam que líquen escleroso e

esclerodermia localizada sejam manifestações diversas de uma doença espectral.

Outros, ao contrário, consideram as características clínicas e histopatológicas de

cada uma destas doenças suficientes para considerá-las distintas e não

relacionadas, sustentando que lesões coexistentes seriam apenas coincidentes.

Em pacientes brasileiros, temos conhecimento de casos esporádicos de

superposição de líquen escleroso e esclerodermia localizada, apresentados em

congressos regionais e nacionais de Dermatologia. Há dois relatos nos Anais

Brasileiros de Dermatologia: o primeiro, publicado em 1966 por Rabello et al.,

descreve um paciente com “características de líquen escleroso e atrófico e de

atrofia nevóide em placas e com possibilidade de uma forma incompleta de

esclerodermia” e o segundo por Melo et al., em 1985, sobre a concomitância de

esclerodermia localizada, líquen escleroso e ceratodermia de Ramos e Silva.

Este estudo teve como objetivo descrever as características clínicas e

histopatológicas de casos registrados no HUCFF que remetessem à polêmica

relação entre líquen escleroso e esclerodermia localizada: lesões concomitantes

de esclerodermia localizada e líquen escleroso; lesões clinicamente sugestivas de

esclerodermia localizada, mas que apresentavam achados histopatológicos

3

compatíveis com o diagnóstico de líquen escleroso; lesões clinicamente

sugestivas de líquen escleroso, mas que apresentavam achados histopatológicos

compatíveis com o diagnóstico de esclerodermia localizada.

Consideramos que o estudo minucioso destes casos e a análise crítica

dos seus critérios diagnósticos poderão auxiliar no diagnóstico clínico e

histopatológico do líquen escleroso e da esclerodermia localizada, particularmente

nas apresentações incomuns, além de fundamentar estudos que pretendemos

elaborar sobre as alterações da matriz extracelular que poderiam melhor

caracterizar as diferenças entre estas doenças.

4

2 OBJETIVOS

Descrever as características clínicas e histopatológicas de pacientes com:

1. Lesões concomitantes de esclerodermia localizada e líquen escleroso;

2. Lesões cujo diagnóstico histopatológico (líquen escleroso, esclerodermia

localizada ou líquen escleroso e esclerodermia localizada simultâneos)

não correspondeu ao diagnóstico clinico

5

3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 LÍQUEN ESCLEROSO

3.1.1 Histórico e Nomenclatura:

O líquen escleroso foi descrito clinicamente por Hallopeau em 1887. Onze

anos após, relatou mais três casos de uma condição que acreditava ser uma

forma peculiar do líquen plano atrófico, devido ao achado ocasional de lesões

orais. Em 1892, o quadro histológico típico de líquen escleroso foi formalmente

descrito por Darier (Meffert et al., 1995). Os primeiros casos, detalhados por

Darier e Hallopeau, aparentemente limitavam-se a áreas extragenitais. Estes

autores não mencionaram o envolvimento da região anogenital, nem sequer há

evidências de que estas áreas tenham sido examinadas. No entanto, deveria ser

creditado a Weir o primeiro caso publicado de líquen escleroso, pois em 1875,

realizou uma excelente descrição de uma doença em tudo compatível com o

diagnóstico de líquen escleroso, em uma paciente com quadro ictiosiforme oral e

vulvar (Wakelin e Marren, 1997).

A partir da descrição de Hallopeau, vários termos foram usados para

denominar condições que, retrospectivamente, eram clínica e histologicamente

semelhantes e que posteriormente, seriam descritas como líquen escleroso.

Alguns dos mais freqüentes e amplamente publicados são: líquen plano atrófico

(Hallopeau, 1887), líquen plano escleroso (Darier, 1892), Weissflecken Dermatose

“White spot disease”; (Westberg, 1901), lichen albus (von Zumbusch, 1906),

6

líquen plano escleroso e atrófico (Montgomery e Ormsby, 1907), dermatite

liquenóide crônica e atrófica (Csillag, 1909), craurose vulvar (Breisky, 1885) e

balanite xerótica obliterante (Stümer, 1928). Em 1976, o termo líquen escleroso foi

formalmente adotado pela Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças

Vulvovaginais (ISSVD) e é a nomenclatura preferencialmente utilizada atualmente

(Meffert et al., 1995). Tal diversidade de nomenclatura justifica-se pelas

semelhanças clínicas e histológicas entre o líquen escleroso e outras doenças,

particularmente o líquen plano e a esclerodermia.

3.1.2 Epidemiologia:

Há poucos estudos epidemiológicos sobre o líquen escleroso.

Conseqüentemente, dados sobre a prevalência desta doença na população são

escassos e subestimados (Wakelin e Marren, 1997). O acometimento genital

dificulta ou retarda, muitas vezes, o atendimento médico. A doença pode ser

assintomática ou as lesões cutâneas podem passar despercebidas, já que o auto-

exame da região genital não é prática habitual, sobretudo entre as mulheres.

Além disto, há formas clinicas muito sutis de líquen escleroso, que dificultam o

seu reconhecimento inclusive por médicos experientes. A abordagem

fragmentada por diversos especialistas também dificulta o diagnóstico, visto que

ginecologistas e urologistas raramente realizam um exame detalhado da pele da

região genital, enquanto dermatologistas geralmente excluem o exame desta

área.

Um estudo publicado em 1971, encontrou uma incidência variando de

1:300 a 1:1000 dentre todos os pacientes admitidos nos Departamentos de

Dermatologia e Ginecologia de um hospital geral (Wallace, 1971). Observações

7

recentes e não publicadas de uma coorte de 17000 mulheres entre 50 e 59 anos

de idade, em uso de anovulatório oral (The Oxford Family Planning Association

Contraceptive Study) estimaram a incidência de líquen escleroso confirmado

histopatologicamente em 13.7 por 100.000 por ano. No entanto, este estudo

apresenta um viés de seleção, já que a amostra é formada por mulheres

sexualmente ativas na pré-menopausa (Wakelin e Marren, 1997).

Há relatos de líquen escleroso em todas as faixas etárias; porém, a

doença acomete preferencialmente mulheres na perimenopausa. Esta parece ser

dez vezes mais comum em mulheres, porém esta relação varia de acordo com os

grupos populacionais estudados e os critérios diagnósticos empregados (Wallace,

1971). Embora o líquen escleroso já tenha sido observado em todos os grupos

étnicos, a maioria dos relatos se refere a pacientes brancos, o que reflete, sem

dúvida, a composição das populações estudadas, geralmente européias ou norte-

americanas. Em ambos os sexos, a forma genital é a mais comum independente

da faixa etária (Wakelin e Marren, 1997).

O líquen escleroso tem predileção pela região anogenital de mulheres.

Em uma série de 350 mulheres, 98% tinham acometimento vulvar e 46% tinham

envolvimento vulvar e perineal (Meyrick Thomas, 1988). No homem, as lesões

geralmente ocorrem na glande ou no prepúcio, sendo incomum o envolvimento da

região perianal (Wakelin e Marren,1997).

Dados sobre a prevalência de pacientes com lesões genitais e

extragenitais de líquen escleroso são discordantes em diversos estudos. É rara a

apresentação extra-genital na ausência de lesões genitais da doença, tendo sido

observada em 6% de 200 mulheres com líquen escleroso (Wakelin e Marren,

1997).

8

3.1.3 Clínica:

Lesões genitais:

Os principais sintomas são prurido e dispareunia. As lesões clássicas

consistem em máculas acrômicas, hipocrômicas ou róseas, com brilho céreo ou

nacarado, podendo exibir ceratose de intensidade variável. A doença altera de

forma progressiva e irreversível a anatomia vulvar em um grande número de

pacientes, levando ao apagamento dos pequenos lábios vulvares, fimose do

prepúcio do clitóris e redução da amplitude do vestíbulo vulvar (Meffert et al.

,1995; Wakelin e Marren, 1997).

Nos homens, as lesões genitais de líquen escleroso consistem em lesões

maculosas e ceratósicas que ocorrem geralmente na glande ou no prepúcio.

Fimose de início súbito, com aderências prepuciais, diminuição da sensibilidade

na glande, ereções dolorosas e obstrução urinária por estenose do meato uretral

podem ocorrer (Meffert et al., 1995).

Em crianças, disúria é um sintoma freqüente, além de constipação nos

casos com acometimento perianal. Lesões purpúricas, sangramento vulvar e

perineal podem ocorrer espontaneamente ou como conseqüência à coçadura na

pele fina e atrófica, levando à suspeita de abuso sexual (Wakelin e Marren, 1997).

Lesões extragenitais:

São geralmente assintomáticas, raramente ocasionando o prurido tão

freqüente e intenso das lesões genitais. Apresenta-se de forma semelhante em

ambos os sexos, iniciando-se com pápulas poligonais achatadas, de tonalidade

nacarada, que posteriormente coalescem em placas, exibindo ceratose folicular

9

característica. As lesões tornam-se progressivamente mais lisas e de coloração

branco-porcelana. As lesões extragenitais podem ser localizadas ou, raramente,

disseminadas. Os locais mais afetados são pescoço, ombros, axilas, regiões

inframamárias e punhos (Meffert et al., 1995; Wakelin e Marren, 1997).

Foram descritos dois casos de líquen escleroso extragenital em um

padrão correspondente ao das linhas de Blaschko, ambos sem acometimento

genital. No primeiro, em uma paciente de 25 anos de idade, a lesão se estendia

do quadrante inferior esquerdo do abdome, em uma configuração em S, sobre o

flanco esquerdo até a região lombar esquerda, consistente com o padrão de

Blaschko (Libow e Coots, 1998). O segundo caso, em um paciente do sexo

masculino com placas violáceas arciformes com centro atrófico, em faixa,

estendendo-se do mamilo esquerdo até a linha lateral axilar esquerda (Choi et al.,

2000). Há casos relatados de líquen escleroso, com lesões violáceas em faixa,

bem circunscritas, no tórax (Gross 1958), sendo possível que alguns destes casos

sigam o padrão das linhas de Blaschko.

3.1.4 Etiopatogenia:

A etiologia do líquen escleroso permanece obscura, apesar do interesse

crescente e das pesquisas realizadas na tentativa de melhor elucidar os fatores

envolvidos no seu surgimento. Fatores auto-imunes genéticos, hormonais e

infecciosos participariam, possivelmente inter-relacionados, da sua etiopatogenia

(Wakelin e Marren, 1997).

A associação entre líquen escleroso e auto-imunidade vem sendo

demonstrada em diversos estudos.(Brunsting et al., 1962; Goolamali et al., 1974;

Faergemann, 1979; Harrington e Dunsmore, 1981; Meyrick Thomas, 1982;

10

Meyrick Thomas, 1983; Meyrick Thomas, 1984; Ridley, 1984; Holt e C.Darke

,1985; Kahana et al.,1985; Lavery et al., 1985; Natarajan e Green, 1986; Meyrick

Thomas, 1988; Azevedo e Jr, 1989; Azevedo et al., 1992; Marren et al., 1994;

Soares, 1998; Azurdia et al., 1999; Córdoba et al., 1999; Farrel et al., 2000;

Aslanian, 2001). O primeiro a sugerir formalmente a relação entre o líquen

escleroso e auto-imunidade foi Wallace, em 1971, ao observar que 2,6% de seus

pacientes com líquen escleroso eram portadores de vitiligo (Wallace, 1971). Três

anos depois, Goolamali et al. (1974) publicaram a primeira investigação sobre

auto-anticorpos no líquen escleroso, no qual 40% das 25 pacientes do sexo

feminino, entre 14 e 70 anos, apresentaram anticorpos anti-tireoidianos e em 44%

delas anticorpos contra células gástricas parietais. Tais resultados demonstraram-

se significativos estatisticamente, após terem sido comparados a grupos-controle.

A incidência de outras doenças auto-imunes parece ser maior em

mulheres cujo líquen escleroso tenha tido início entre 41-60 anos de idade, sem

relação com o local ou duração das lesões (Harrington e Dunsmore, 1981). Cerca

de 50% das mulheres afetadas pelo líquen escleroso têm história pessoal ou

familial de doenças auto-imunes (Marren et al., 1994). As associações mais

significativas são com doença tireoidiana, alopecia areata e vitiligo (Meyrick

Thomas, 1988; Soares, 1998), mas há relatos de concomitância de líquen

escleroso com cirrose biliar primária (Lavery et al., 1985; Natarajan e Green

,1986), lúpus eritematoso sistêmico (Kahana et al., 1985), polimialgia reumática

(Faergemann, 1979) e diabetes mellitus (Meyrick Thomas, 1988). Homens com

líquen escleroso também apresentam maior prevalência de doenças auto-imunes

e auto-anticorpos,(Meyrick Thomas, 1983). Doenças auto-imunes têm sido

observadas não só em pacientes com líquen escleroso, mas também em seus

11

parentes de primeiro grau (Harrington e Dunsmore, 1981; Meyrick Thomas, 1983;

Azevedo e Jr, 1989) .

Casos de líquen escleroso em parentes de primeiro grau e em gêmeos

monozigóticos sugerem o envolvimento de fatores genéticos em sua

etiopatogenia. Os estudos sobre fatores genéticos relacionados ao líquen

escleroso concentram-se principalmente sobre o complexo HLA, que parece ter

papel determinante na susceptibilidade individual às doenças inflamatórias. No

entanto, os estudos a respeito da associação entre líquen escleroso e HLA são

muito heterogêneos em relação às classes e especificidades estudadas e à

metodologia utilizada, concorrendo para resultados conflitantes. Os trabalhos

publicados utilizaram, em sua maioria, populações-controle inadequadas,

representadas por doadores de sangue ou de rim, cadáveres ou residentes da

comunidade, que não foram submetidos a exame clínico para descartar a

presença de líquen escleroso. Nestes estudos, observamos que o HLA-DQ7 tem

sido o mais freqüentemente encontrado em estudos populacionais de líquen

escleroso, incluindo homens, mulheres e crianças (Meyrick Thomas,1983; Meyrick

Thomas ,1984; Holt e C.Darke, 1985; Marren et al., 1994; Azurdia et al., 1999).

No setor de Dermatologia Genital do HUCFF –UFRJ, foram estudadas

três famílias nas quais havia mais de um indivíduo afetado pela doença. Neste

estudo, de caráter descritivo e seccional, todos os participantes foram submetidos

a tipificação de seus marcadores imunogenéticos HLA, para análise de suas

freqüências. Foram encontrados oito casos de líquen escleroso nas três famílias

(dois a três casos/família). Os marcadores HLA mais encontrados foram: - B*15, -

B*57, -CW*03, -CW*07, -CW*18, -DRB1*07, -DRB4* (Aslanian, 2001).

12

Fatores hormonais parecem ter participação na etiopatogenia do líquen

escleroso, considerando que a maioria dos casos ocorre na região genital de

mulheres na perimenopausa. O líquen escleroso vulvar é caracterizado pela

involução de estruturas anatômicas andrógeno-dependentes, bem como por

alterações da pele também influenciadas por estes hormônios. Em um estudo

transversal controlado realizado no HUCFF, investigou-se as alterações

plasmáticas dos esteróides sexuais de 67 mulheres com líquen escleroso vulvar,

com idades entre 21 e 81 anos. As pacientes com líquen escleroso apresentaram

níveis plasmáticos mais elevados de estradiol e testosterona livre em relação aos

controles, porém com redução dos níveis de estrona e sulfato de DHEA. As

alterações hormonais encontradas sugerem fortemente que alterações no

metabolismo androgênico participariam da etiopatogenia do líquen escleroso

(Azevedo et al. ,1994).

Uma possível relação do líquen escleroso com fatores infecciosos,

notadamente com a infecção pela Borrelia burgdorferi tem sido proposta através

de pesquisas com resultados conflitantes. Em um estudo transversal controlado

realizado no Ambulatório de Patologia Vulvar do HUCFF-UFRJ, com 66 pacientes

com líquen escleroso comprovado histologicamente, não foram verificadas

alterações eletrocardiográficas, neurológicas ou reumatológicas relacionadas à

Borreliose de Lyme, comparadas a 61 controles. Anticorpos anti- Borrelia foram

encontrados em 3 pacientes e 3 controles (Kede, 1996).

3.1.5 Histopatologia:

No líquen escleroso, o exame histopatológico é realizado nos casos

incaracterísticos e nos de difícil diferenciação clínica entre outras doenças como o

13

líquen plano erosivo, o penfigóide superficial e a esclerodermia localizada. É

importante, também, para o diagnóstico de carcinoma epidermóide, que

raramente pode surgir em uma lesão de líquen escleroso. O quadro histológico

clássico compreende hiperceratose, freqüentemente com tampões córneos

foliculares, adelgaçamento da epiderme, edema de intensidade variável e

homogeneização do colágeno na derme papilar, infiltrado inflamatório

mononuclear em faixa na derme papilar, freqüentemente obscurecendo a junção

dermo-epidérmica, além de alteração vacuolar da camada basal.

O infiltrado linfocitário perivascular pode estar deslocado para baixo,

devido ao edema da derme papilar. A porção mais superior da derme reticular

pode exibir fibras colágenas espessas e desorganizadas (Elder et al. ,1997) .

Em 1986, Hewitt sugeriu que a presença de hialinização da derme papilar,

mesmo discreta, seria o único critério histológico significativo para o diagnóstico

de líquen escleroso. Através de um estudo baseado na análise seqüencial de

nove amostras obtidas por vulvectomia para tratamento de carcinoma invasivo da

vulva, Hewitt propôs uma classificação para o líquen escleroso, que possibilitaria

o reconhecimento de casos com alterações histológicas mínimas, além de permitir

uma gradação histológica da doença (Hewitt, 1986).

I.1 LS clássico com infiltrado inflamatório subjacente

Hewitt I (clássico) I.2 LS clássico sem infiltrado inflamatório

II.1 Superficial, hialinização subepitelial, em faixa

II.2.a Espessamento hialino da membrana basal

Hewitt II

(hialinização do colágeno)

II.2.b Hialinização intrapapilar

Quadro 1 Gradação histológica proposta por Hewitt (Hewitt 1986)

14

Alguns estudos, principalmente ultra-estruturais, têm demonstrado que,

no líquen escleroso, as fibras do sistema elástico estariam destruídas, o que

poderia auxiliar na diferenciação histopatológica entre líquen escleroso e

esclerodermia localizada, na qual estas fibras estariam preservadas (Rahbari

,1989).

O sistema elástico da pele é composto pelas fibras oxitalânicas e

elaunínicas, que formam as fibras do sistema elástico superficial e por fibras

elásticas maduras. Estas fibras diferem quanto à composição química, estrutura e

propriedades tintoriais à microscopia óptica. As fibras oxitalânicas são mais

superficiais e estão dispostas paralelamente à epiderme conferindo um aspecto

de “pincel“. São compostas basicamente por microfibrilas e conferem resistência

às forças mecânicas, além de contribuírem para a sustentação da junção dermo-

epidérmica. As fibras elaunínicas conectam as fibras oxitalânicas às fibras

elásticas maduras; são compostas por microfibrilas e elastina. As fibras elásticas

maduras contém cerca de 90% de elastina e situam-se mais profundamente,

ocupando quase toda a derme reticular (Elder et al., 1997).

Steigleder e Raab, estudando o líquen escleroso extragenital, relataram

que nos estágios iniciais da doença, o edema proeminente da derme papilar

deslocaria as fibras elásticas, e que estas seriam destruídas com o avançar da

doença (apud Farrel et al., 2001).

A maioria dos estudos que utilizam microscopia ótica ou eletrônica

demonstra redução de fibras elásticas; no entanto, Mann e Cowan estudaram

quatro casos de líquen escleroso extragenital através de microscopia eletrônica e

demonstraram a presença de fibras elásticas em maior quantidade do que na pele

normal. Os autores atribuíram a diminuição destas fibras, observada em vários

15

estudos com microscopia óptica, a propriedades tintoriais e não à real diminuição

de seu número (apud Farrel et al. ,2001). Porém, Farrel et al. através da

utilização de anticorpos monoclonais para elastina em dezesseis pacientes com

líquen escleroso histopatologicamente confirmado, evidenciaram fragmentação e

redução número das fibras elásticas na zona de esclerose em 15 pacientes,

contribuindo para sustentar a observação de outros autores (Farrel et al., 2001).

Douglas et al. demonstraram maior atividade de uma protease tipo

elastase em culturas de tecidos obtidos de lesões de líquen escleroso, quando

comparados às de pele normal (apud Farrel et al., 2001). Godeau et al.

demonstraram que os fibroblastos presentes em lesões vulvares de líquen

escleroso produzem esta enzima, o que poderia explicar a lise maciça de fibras

elásticas na doença (Godeau, 1982). A ausência ou diminuição das fibras do

sistema elástico superficial, constatada através de colorações especiais, pode ser

resultante do deslocamento das mesmas pelo depósito de glicosaminoglicanas

(Farrel et al., 2001).

No líquen escleroso vulvar há modificação na distribuição de diversas

proteínas da matriz extracelular em áreas lesionais da derme, ocorrendo acúmulo

significativo de proteoglicanos/glicosaminoglicanas sulfatados na derme superior,

em colocalização à zona de hialinização. Estes proteoglicanos/

glicosaminoglicanos sulfatados possivelmente, ao interagirem com as fibrilas

colágenas levam à modificação da fibrilogênese, com conseqüente formação de

fibras finas e curtas, aspecto caracterizado através de microscopia confocal.

Observou-se, também, acúmulo de colágenos do tipo I e do tipo III na derme

papilar, com modificação do padrão da arquitetura das fibras, através de

microscopia confocal a laser (Corrêa, 2000).

16

3.2 ESCLERODERMIA LOCALIZADA

3.2.1 Aspectos Gerais:

O termo esclerose é clinicamente definido como endurecimento da pele

(do grego skleros duro, -sis condição). Além da esclerodermia, outras doenças

como dermatomiosite e lúpus eritematoso, podem apresentar endurecimento da

pele.

3.2.2 Epidemiologia:

A esclerodermia localizada é três vezes mais frequente no sexo feminino,

sendo mais comum entre os 20 e 40 anos de idade, embora possa ocorrer em

qualquer faixa etária. As lesões lineares ocorrem principalmente abaixo dos 10

anos de idade. Parece ser rara em negros. Algumas drogas como carbidopa,

pentazocina, cocaína e inibidores do apetite têm sido implicadas. Implantes de

silicone e de parafina, bem como a exposição a algumas substâncias químicas,

como cloreto de polivinil, solventes orgânicos, pesticidas, resinas epóxi e sílica

foram seguidas por surgimento de lesões de esclerodermia (Rook et al. ,1998).

3.2.3 Clínica:

A esclerodermia localizada ou morféia caracteriza-se por esclerose

cutânea localizada, sendo esta a forma clínica mais prevalente. Além da

esclerodermia em placas, existem outras formas clínicas que ocasionalmente

coexistem nos pacientes (Rook et al., 1998).

As lesões em placas caracterizam-se mais freqüentemente por uma ou

mais áreas endurecidas de tamanhos variados, arredondadas ou ovaladas, que

17

nas fases iniciais são geralmente violáceas ou eritematosas. Após algumas

semanas ou meses elas perdem a cor, principalmente na sua porção central,

exibindo uma coloração marfim, com o característico anel lilás ao redor.

Freqüentemente são múltiplas e bilaterais, porém são geralmente assimétricas.

Podem ocorrer em tronco e membros, face e região genital, tendo instalação

geralmente insidiosa. A superfície geralmente é lisa e brilhante, mas pode ser,

excepcionalmente, nodular. Os pêlos estão ausentes e ocorre anidrose na lesão.

Bolhas, vesículas e telangiectasias podem ser observadas (Rook et al., 1998).

Muitos casos diagnosticados como esclerodermia em gotas

correspondem, na verdade, ao líquen escleroso (Rook et al., 1998). O termo

white-spot disease tem sido usado indistintamente para as duas condições. Esta

imprecisão de nomenclatura tem contribuído para dificultar o estudo dos casos já

relatados.

As lesões lineares apresentam características clínicas semelhantes às

das lesões em placa, porém geralmente não exibem o anel lilás. São

habitualmente únicas, porém lesões bilaterais podem ser observadas. Os

membros são freqüentemente afetados, sobretudo as pernas, mas podem

acometer o tórax e o abdome. As lesões podem seguir as linhas de Blascko.

Apresentam-se como áreas lineares de endurecimento cutâneo que podem

acometer os músculos e os ossos subjacentes, resultando em distúrbios do

crescimento e deformidades articulares. Geralmente as lesões ocupam o

comprimento de um membro ou localizam-se ao redor do tronco (Rook et al.,

1998).

As lesões frontoparietais, denominadas “em golpe de sabre”, iniciam-se

com endurecimento da pele no local afetado e evoluem com uma placa

18

endurecida, marfínica, freqüentemente com telangiectasias e bordas

hiperpigmentadas. Uma depressão linear surge na região frontoparietal,

estendendo-se para o couro cabeludo, produzindo uma área de alopecia

cicatricial. Alterações oculares e dentárias podem resultar da extensão das lesões

(Rook et al. ,1998) .

As lesões generalizadas são raras, iniciando-se mais freqüentemente

entre 30 e 40 anos de idade. Apresentam evolução insidiosa, assemelhando-se

às lesões em placas, porém são habitualmente maiores. Iniciam-se geralmente no

tronco e não estão associadas a manifestações sistêmicas. Podem desenvolver-

se como uma extensão da esclerodermia localizada e, ocasionalmente,

apresentam-se concomitantes a lesões de líquen escleroso (Rook et al., 1998).

As lesões bolhosas ocorrem raramente sobre as várias formas clínicas

da esclerodermia localizada e são objeto de ampla discussão. Na maioria dos

casos publicados, as bolhas apresentavam, curiosamente, aspecto

histopatológico de líquen escleroso, configurando mais uma forma de

concomitância entre as duas doenças (Nicolas et al., 1988; Trattner et al., 1994).

A esclerodermia profunda compreende os casos de esclerodermia

subcutânea, fasciite eosinofílica e esclerodermia pan-esclerótica incapacitante da

infância. A esclerodermia subcutânea caracteriza-se por placas escleróticas

profundas, estando as alterações inflamatórias localizadas na fáscia e no tecido

subcutâneo. Por este motivo, não se evidenciam as alterações de pigmentação

observadas nas outras formas de esclerodermia.

A fasciíte eosinofílica ou Doença de Schulmann é mais freqüente em

homens e comumente apresenta-se com dor, eritema, edema e induração nas

extremidades,ocasionando limitação dos movimentos de pés e mãos. Parece

19

associar-se a traumatismos locais e a exercícios intensos. Eosinofilia periférica,

velocidade de hemossedimentação elevada e hipergamaglobulinemia podem

ocorrer.

A esclerodermia pan-esclerótica incapacitante da infância é uma forma

rara, grave e mutilante, que envolve a derme, tecido subcutâneo, fáscia,músculo e

até o osso. Inicia-se geralmente antes dos 14 anos, levando a esclerose

superficial e profunda do tronco e extremidades,couro cabeludo e face, poupando

os dedos das mãos e pés. A doença é progressiva, permanente e intratável (Rook

et al., 1998).

3.2.4 Etiopatogenia:

A etiologia da esclerodermia localizada permanece indefinida. Trauma ou

imobilização parecem agir como fatores desencadeantes. Há relatos da doença

iniciando-se após vacinação com BCG, varicela, injeções de vitamina K e até

trinta anos após radioterapia para câncer de mama (Rook et al., 1998).

A observação de que a penicilina pode levar à estabilização ou até

mesmo à remissão completa da esclerodermia localizada sugere uma possível

etiologia infecciosa. Em 1985, Aberer et al. foram os primeiros a propor que a

esclerodermia localizada seria causada pela Borrelia burgdorferi, argumentando

que esta doença assemelhava-se em aspectos clínicos e histopatológicos à

dermatite crônica atrofiante e detectaram anticorpos contra B. burgdorferi em

cinco dos dez pacientes com esclerodermia localizada (Weide et al., 2000). Desde

então vários estudos sobre uma possível associação da doença com este

microorganismo têm sido publicados, muitos deles com resultados contraditórios.

20

(Colomé-Grimmer et al., 1997; Özkan et al., 2000) (Aberer et al., 1988; Buechner

et al., 1993; Kede, 1996).

Em 1986, Asbrink et al. evidenciaram lesões de líquen escleroso ou de

esclerodermia localizada em 12% dos pacientes com acrodermatite crônica

atrofiante. Em outro estudo, estes autores demonstraram quatro de 32 casos de

acrodermatite crônica atrofiante com lesões de líquen escleroso, confirmadas

histopatologicamente. No entanto, após anos de pesquisa, faltam evidências

significativas para confirmar a associação destas doenças com a Borrelia, porém

sua participação não pode ser excluída. A detecção histológica e imuno-

histológica da B. burgdorferi foi relatada em 20 dos 82 casos de esclerodermia

localizada e em 17 dos 36 casos de líquen escleroso (Weide et al., 2000).

O cultivo da Borrelia a partir de lesões de esclerodermia foi bem sucedida

em cinco de 68 pacientes..A detecção sorológica de anticorpos contra Borrelia

burgdorferi foi descrita em 0-60% dos pacientes com esclerodermia na Europa e

na Ásia. Nos Estados Unidos, a positividade foi inferior a 19%. Na Europa e na

Ásia, 0-25% dos casos de líquen escleroso foram positivos. No entanto, 2-11% de

pacientes assintomáticos, dependendo da região geográfica, tiveram anticorpos

anti-Borrelia detectados. Na Europa e na Ásia, O DNA da Borrelia burgdorferi foi

detectado por PCR em 17 de 82 pacientes com esclerodermia. Nos Estados

Unidos nenhum dos 98 pacientes apresentou positividade ao PCR (Weide et al.

,2000).

Várias hipóteses têm sido propostas para justificar resultados tão

contraditórios. Fatores externos como radiação, exposição a alguns agentes

químicos, infecções pelo vírus Epstein-Barr, entre outros, podem estar envolvidos.

Além disso, é possível que a esclerodermia esteja relacionada a alguma

21

subespécie de Borrelia burgdorferi. Diferenças regionais na prevalência destas

subespécies poderiam explicar os resultados norte-americanos opostos à

associação da esclerodermia localizada com a Borrelia burgdorferi (Weide et al.

,2000).

3.2.5 Histopatologia:

Os vários tipos de esclerodermia localizada não podem ser diferenciados

histologicamente. Suas alterações histopatológicas mais significativas encontram-

se na derme inferior e na hipoderme, justificando a necessidade de quantidade

representativas de tecido subcutâneo nas amostras de pele obtidas para exame

(Elder et al., 1997) .

Ackerman define o termo esclerose como um tipo de fibrose caracterizado

por homogeneização dos feixes colágenos e por uma significativa redução no

número de fibrócitos. Considera, inclusive, que as lesões bem constituídas de

esclerodermia não apresentam esclerose, já que os feixes colágenos, apesar de

espessados e com espaços reduzidos entre eles, apresentam seus limites

preservados (Ackerman, 1997).

Nos estágios iniciais da doença as alterações histopatológicas presentes

nas bordas violáceas consistem em espessamento das fibras colágenas e um

acentuado infiltrado inflamatório linfoplasmocitário de permeio, podendo atingir o

subcutâneo, que é gradativamente substituído por colágeno neoformado

composto por fibras finas e onduladas, fracamente coradas pela hematoxilina-

eosina. Nos estágios mais avançados da doença o infiltrado inflamatório tende a

restringir-se a algumas áreas do subcutâneo. Os feixes de colágeno na derme

reticular apresentam-se espessados e mais eosinofílicos. As glândulas écrinas

22

apresentam-se atróficas, enclausuradas pelo neocolágeno circundante (Elder et

al. ,1997).

O comportamento das fibras do sistema elástico superficial na

esclerodermia localizada permanece controverso. Alguns autores consideram que

as fibras do sistema elástico superficial estão preservadas na esclerodermia

localizada, enquanto outros evidenciam diversas alterações das fibras do sistema

elástico na esclerodermia localizada, porém não demonstram ausência das

mesmas. (Ackerman, 1997 ; Rahbari, 1989).

3.3 LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA

Uma possível relação entre líquen escleroso e esclerodermia localizada

vem sendo discutida por médicos e pesquisadores desde o início do século

passado e consiste em assunto polêmico na atualidade. Em 1910, Ormsby

comentava a dificuldade no diagnóstico clínico diferencial entre as duas doenças.

Em 1913, Hazen relatava um caso de evolução de esclerodermia em gotas para o

então denominado líquen plano atrófico. A coexistência de líquen escleroso e

esclerodermia localizada em um mesmo paciente é descrita desde meados do

século XX. Em 1951, Laymon fez referência a três casos de esclerodermia

localizada e líquen escleroso concomitantes (Patterson e Ackerman, 1984). No

Brasil, Rabello et al. publicaram o primeiro caso de concomitância de líquen

escleroso e esclerodermia, em 1966. (Rabello et al., 1966). Dezenove anos

depois, Melo et al. publicaram o segundo caso brasileiro de concomitância das

23

duas doenças em uma paciente do HUCFF, que também apresentava

ceratodermia marginada de Ramos- e- Silva (Melo et al., 1985).

Em 1971, Wallace confirmou histologicamente a presença de

esclerodermia em placas em treze pacientes de uma série de 380 pacientes com

líquen escleroso. Destes treze pacientes, seis apresentavam lesões

generalizadas. Além disso, em quatro pacientes, as lesões apresentaram

endurecimento apenas discreto e o exame físico não foi suficiente para excluir o

diagnóstico de líquen escleroso. Neste estudo, o autor descreveu a coexistência

do líquen escleroso com outras doenças, como o vitiligo, o líquen plano e a

alopecia areata, mas somente a associação com esclerodermia localizada e

vitiligo tiveram significância estatística (Wallace, 1971).

Uitto et al., em 1980, demonstraram a coexistência de esclerodermia

localizada e líquen escleroso em 10 pacientes. Em sete casos, características

clínicas e histopatológicas de ambas as doenças foram encontradas em uma

mesma lesão. Em um caso observou-se a transição de líquen escleroso para

esclerodermia localizada em um período de dois anos, com desaparecimento

concomitante de qualquer evidência clínica de líquen escleroso (Uitto et al., 1980).

Casos de concomitância de líquen escleroso, esclerodermia localizada e

líquen plano têm sido raramente documentados. Connelly et al. relataram um

caso de coexistência de líquen plano, líquen escleroso e esclerodermia localizada

e encontraram oito casos anteriormente publicados (Connelly e Winkelman,

1985).

A coexistência de líquen plano e líquen escleroso pode sugerir uma

possível relação entre estas doenças. Os achados histológicos das duas doenças

são parecidos, ambos podendo apresentar infiltrado inflamatório em faixa na

24

junção dermoepidérmica. Ambas apresentam sobreposição de algumas variantes

clínicas, como líquen plano atrófico, líquen plano bolhoso e líquen escleroso

bolhoso, podendo apresentar formas ulceradas (Connelly e Winkelman, 1985).

Natarajan et al. descreveram um caso de concomitância de cirrose biliar

primária, esclerodermia generalizada e líquen escleroso, até então o primeiro

documentado. Um caso de esclerodermia sistêmica e cirrose biliar primária já

havia sido relatado em 1970 (Natarajan e Green, 1986).

Córdoba et al. (1999), publicaram o primeiro caso de líquen escleroso em

uma paciente do sexo feminino com doença enxerto versus hospedeiro

esclerodermiforme. As lesões de líquen escleroso surgiram na região cervical

dois anos após um transplante alogênico de medula óssea e foram confirmadas

histopatologicamente.

Estas observações têm levado a questionamentos sobre a relação entre

esclerodermia localizada e líquen escleroso. Em 1980, Winkelmann, considerava

que líquen escleroso e esclerodermia localizada seriam doenças espectrais,

sendo o primeiro uma forma subepidérmica de esclerodermia (Patterson e

Ackerman, 1984).

No entanto, muitos pesquisadores acreditam que líquen escleroso e

esclerodermia localizada sejam entidades distintas e não relacionadas, cujas

similaridades na derme papilar configuram quadros clínicos e histopatológicos

ocasionalmente parecidos. Ackerman assegura que o líquen escleroso nada mais

seria do que uma forma de esclerodermia confinada à derme papilar e às porções

mais altas da derme reticular, referindo-se ao líquen escleroso como “morféia

superficial” ou “esclerodermia da derme papilar”. Além dos casos com alterações

preponderantes na derme superficial, haveria casos de envolvimento preferencial

25

da derme reticular, ocasionalmente atingindo o tecido subcutâneo e a fáscia

muscular. Para sustentar esta idéia, Ackerman baseia-se em algumas situações

que, apesar de pouco freqüentes, suscitam dúvidas diagnósticas e terapêuticas

na prática dermatológica: lesões de líquen escleroso e de esclerodermia

localizada em sítios diferentes, na qual há acometimento da derme reticular média

ou profunda, ou seja, pacientes com líquen escleroso genital ou extra-genital e

lesão de esclerodermia localizada em outra localização; a presença, na mesma

lesão, de características clínicas de líquen escleroso e de esclerodermia

localizada e, por último, achados histopatológicos das duas doenças em um

mesmo fragmento da lesão; por exemplo, características morfológicas de líquen

escleroso na derme papilar e de esclerodermia localizada na derme reticular ou

até mesmo abaixo dela (Ackerman, 1997).

No entanto, o próprio autor admite não conseguir justificar algumas

diferenças histopatológicas entre o que ele próprio denomina esclerodermia da

derme papilar e as formas de esclerodermia que acometem a derme reticular e

até o tecido subcutâneo. Nestas últimas, apesar de haver redução no número de

fibrócitos, não haveria esclerose, pois a individualidade dos feixes colágenos

estaria preservada, o que não ocorreria nos casos de homogeneização do

colágeno na derme papilar, característica do líquen escleroso. Além disso, as

colorações especiais para avaliação de fibras elásticas revelam destruição

variável destas fibras no líquen escleroso, o que não ocorre nos casos de

esclerodermia localizada com acometimento preponderante da derme reticular

(Ackerman, 1997).

Patterson e Ackerman realizaram um estudo clínico e histológico de 24

pacientes com características clínicas de líquen escleroso e esclerodermia

26

localizada em sítios distintos ou em uma mesma lesão. Os autores concluíram

que, sob critérios histológicos, todos as lesões deveriam ser consideradas como

esclerodermia localizada, mesmo aquelas clinicamente compatíveis com líquen

escleroso. Argumentaram que, embora as amostras exibissem alterações na

derme papilar sugestivas de líquen escleroso, havia pouca alteração vacuolar da

camada basal e ausência de infiltrado liquenóide sob a derme papilar. Além disso,

havia infiltrado inflamatório e esclerose na derme reticular, dados histológicos que

justificariam o diagnóstico de esclerodermia. Para os autores, a semelhança

histológica entre as duas doenças deve-se a similaridades na derme papilar que,

no início do quadro de esclerodermia, apresentaria-se edemaciada, com posterior

esclerose (Patterson e Ackerman, 1984).

Casos de concomitância de líquen escleroso e esclerodermia localizada

são, certamente, subestimados. Tafelkruyer et al. estudando um paciente com

lesões sugestivas de ambas as doenças, constataram histologicamente a

presença exclusiva de líquen escleroso, não tendo sido confirmado o diagnóstico

de esclerodermia. É possível que biópsias realizadas em áreas clinicamente mais

características de esclerodermia pudessem confirmar sua presença(Tafelkruyer e

Claessens, 1978).

Além dos casos classicamente descritos como superposição das duas

doenças, observamos ocasionalmente apresentações clínicas de líquen escleroso

e de esclerodermia localizada que fogem às habitualmente descritas .Lesões de

líquen escleroso extragenital com disposição linear, inclusive seguindo padrão de

linhas de Blaschko, têm sido documentadas (Bolognia et al.,1994; Libow e Coots,

1998; Choi et al, 2000). Lesões maculosas acastanhadas, sem induração,

eventualmente nos surpreendem com características histopatológicas de líquen

27

escleroso. A presença de lesões gutatas esbranquiçadas de permeio a lesões de

esclerodermia poderia indicar a coexistência de duas formas de esclerodermia –

em placas e gutata - ou a concomitância com líquen escleroso.

O surgimento de bolhas em áreas escleróticas da pele consiste em um

evento de difícil compreensão e tem sido atribuído ao linfedema resultante de

dilatação dos vasos linfáticos (Trattner et al., 1994). A etiopatogenia das bolhas

em lesões de esclerodermia localizada tem sido amplamente discutida, bem como

se esta forma clínica deveria ser incluída no espectro das variantes morfológicas

da esclerodermia localizada ou considerada como líquen escleroso bolhoso

Trattner et al. (1984) relataram um caso de uma paciente do sexo

feminino, de 57 anos de idade, com uma lesão na mama direita diagnosticada

histopatologicamente como esclerodermia localizada, iniciada seis semanas após

radioterapia para um câncer desta mama. Três anos após, desenvolveu uma

erupção bolhosa sobre a lesão de esclerodermia, que era clinicamente sugestiva

de esclerodermia bolhosa. O exame histopatológico demonstrou características

clássicas de líquen escleroso, inclusive com ausência de fibras elásticas à

coloração pela orceína. Os autores consideram improvável a existência de uma

forma bolhosa de esclerodermia, considerando que os casos relatados na

literatura deveriam ser atribuídos à superposição de lesões bolhosas de líquen

escleroso em lesões de esclerodermia, e que os casos em que alterações

histopatológicas de líquen escleroso não foram observadas poderiam ser

explicados como resultantes de uma separação dermo-epidérmica artefatual em

uma lesão de esclerodermia. Além disso, salientam que as lesões de líquen

escleroso apresentam dilatação de vasos sanguíneos e linfáticos, podendo haver

áreas de hemorragia e linfedema , ao qual seria atribuído a formação das bolhas.

28

Nicolas et al.(1988) relataram o caso de um paciente do sexo masculino,

de 71 anos com lesões generalizadas de esclerodermia comprovadas

histopatologicamente, sobre as quais surgiram bolhas cujo aspecto histológico foi

de líquen escleroso, inclusive após emprego de microscopia eletrônica e técnicas

de imunofluorescência.

McNiff et al.(1999) descreveram seis casos de esclerodermia nos quais

achados histológicos típicos eram restritos à derme reticular superficial, sem

qualquer alteração em derme profunda ou epiderme. Dos seis pacientes, todos do

sexo feminino, somente um apresentava endurecimento da pele da lesão. Os

autores consideram que espessamento do colágeno limitado à derme superficial

pode representar uma variante histológica de esclerodermia localizada,

manifestada clinicamente como discreto endurecimento.

Vários autores têm sugerido técnicas histológicas adicionais objetivando

elucidar os casos de difícil diferenciação clínica e histopatológica. A coloração

pela orceína revela ausência ou redução significativa das fibras do sistema

elástico superficial na derme papilar de lesões de líquen escleroso, enquanto o

comportamento destas fibras na esclerodermia localizada permanece

controverso. Alguns autores suportam que não há qualquer redução no número,

enquanto outros evidenciam diversas alterações das fibras do sistema elástico na

esclerodermia localizada, porém não demonstram ausência das mesmas (Rahbari

,1989).

Além dos estudos realizados com microscopia óptica, outros com

microscopia imunoeletrônica demonstraram que a reação positiva para elastina na

derme superficial de lesões de líquen escleroso era somente ocasional. Dupré et

al. relataram que, à microscopia eletrônica, as lesões da glande não

29

evidenciavam fibrilas de ancoragem na lâmina basal. A partir destes achados, é

possível sugerir que, além da redução significativa ou da ausência das fibras do

sistema elástico superficial, outras alterações ultra-estruturais ocorrem na derme

papilar das lesões de líquen escleroso (apud Rahbari, 1989).

Shono et al.(1991) realizaram um estudo histológico utilizando lectinas em

pacientes com lesões concomitantes de líquen escleroso e esclerodermia,

comparando o padrão de ligação ao observado nas lesões individuais. As lectinas

têm sido utilizadas com sucesso na investigação do desenvolvimento e da

diferenciação da epiderme. Os resultados indicaram que o padrão de ligação a

lectinas foi diferente nas duas doenças, e que nos casos de concomitância, as

lesões de líquen escleroso apresentavam o mesmo padrão de ligação das lesões

isoladas, o mesmo ocorrendo com as lesões de esclerodermia.

30

4 MATERIAL E MÉTODOS:

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO :

Série de Casos

4.2 PARTICIPANTES:

Quatorze pacientes do sexo feminino cadastradas no Ambulatório de

Dermatologia Genital do HUCFF, que preenchiam os seguintes critérios de

inclusão:

4.2.1 Critérios de inclusão:

Lesões com características clínicas de líquen escleroso e de

esclerodermia localizada em sítios distintos, ou

Características clínicas de líquen escleroso extragenital e de

esclerodermia localizada em uma mesma lesão, ou

Lesões com diagnóstico histopatológico (de líquen escleroso,

esclerodermia localizada ou casos de superposição de ambas) diferente do

diagnóstico clínico (de líquen escleroso, esclerodermia localizada ou de

superposição destas doenças).

31

4.2.2 Critério de exclusão:

Pacientes submetidas à radioterapia

4.3 METODOLOGIA:

➣ Seleção dos casos cadastrados no banco de dados e recrutamento dos

casos novos do HUCFF

➣ Entrevista e assinatura do TCLE (anexo 1)

➣ Anamnese dirigida e exame dermatológico completo, incluindo a área

anogenital (anexo 2)

➣ Revisão de prontuários

➣ Documentação fotográfica das lesões dermatológicas relevantes para o

estudo

➣ Exame histopatológico: Biópsia da pele realizada nos casos novos

incluídos no estudo e em pacientes já em acompanhamento no

ambulatório que apresentavam lesões novas que preenchessem os

critérios de inclusão. As amostras de pele foram obtidas com punch de 3

mm ou com bisturi, considerando-se em cada caso a localização e o

tamanho das lesões. Foram biopsiadas 32 lesões nos 14 pacientes

estudados.

➣ Processamento das biópsias: após fixação em formol tamponado a 10%,

todas as amostras foram processadas em parafina. Nos casos antigos,

foram utilizados os blocos de parafina arquivados no Serviço de Anatomia

32

Patológica do HUCFF. Todas as amostras foram submetidas às

seguintes colorações:

• Hematoxilina-eosina;

• Resorcina-fuccina pré-oxidada (técnica de Weigert, 1898,

modificada por Langeron, 1934) Dentre as técnicas descritas para o

estudo das fibras do sistema elástico superficial e disponíveis para

realização no Serviço de Anatomia Patológica do HUCFF-UFRJ,

esta é a mais sensível na detecção de alterações nas fibras

oxitalânicas, que estariam alteradas no líquen escleroso.

As amostras foram avaliadas pelos pesquisadores sem identificação dos

participantes ou de suas características clínicas ou evolutivas.

Para o diagnóstico de líquen escleroso, foram considerados os achados

histopatológicos classicamente descritos por Lever (Elder et al., 1997)

Hiperceratose

Tampões córneos foliculares

Adelgaçamento da epiderme

Degeneração vacuolar da camada basal

Edema da derme papilar, de extensão variável

Infiltrado linfocítico perivascular

Infiltrado linfocítico liquenóide

Para o diagnóstico da esclerodermia localizada, consideraram-se as

seguintes alterações histopatológicas, também descritas por Lever (Elder et al.,

1997)

Feixes colágenos espessados e eosinofílicos na derme reticular;

33

Infiltrado inflamatório intersticial e perivascular, predominantemente

mononuclear;

Áreas de tecido subcutâneo substituídas por colágeno neoformado;

Atrofia das glândulas écrinas, com diminuição ou ausência do

tecido conjuntivo perianexial

Folículos pilosos e glândulas sebáceas diminuídos ou ausentes

Para a avaliação das fibras do sistema elástico utilizando a técnica de

coloração pela resorcina fucsina pré-oxidada consideramos como normal o

aspecto demonstrado na figura abaixo:

Figura 1 Fibras do sistema elástico preservadas em todo o tecido dérmico.

RFO-100X

34

5 RESULTADOS:

5.1 CASUÍSTICA:

A seguir serão apresentadas as histórias clínicas e o exame

dermatológico dos quatorze casos estudados. Seus respectivos achados

histopatológicos e impressão diagnóstica (clínica e histopatológica), serão

descritos sob a forma de quadros (quadro 2 ao 16).

Todos os casos foram do sexo feminino, com idades que variaram de 10

a 76 anos. A distribuição por raças, segundo os critérios do IBGE, foi: 5 pacientes

brancas, 8 pardas e uma indígena.

Os casos obedeceram aos seguintes critérios de inclusão:

➣ 9 casos apresentaram lesões com características clínicas de líquen

escleroso e de esclerodermia localizada em sítios distintos. (casos 1, 2, 3,

4, 5, 7, 8, 9, 10)

➣ 2 casos apresentaram características clínicas de líquen escleroso

extragenital e de esclerodermia localizada em uma mesma lesão. (casos

11 e 12)

➣ 3 casos apresentaram lesões com diagnóstico histopatológico (de líquen

escleroso, esclerodermia localizada ou de superposição de ambas )

diferente do diagnóstico clínico (de líquen escleroso ou de esclerodermia

localizada) (casos 6, 13 e 14)

35

5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DEMOGRÁFICAS DOS CASOS ESTUDADOS:

CASO RAÇA IDADE (ANOS)

DURAÇÃO DA DOENÇA

LS GENITAL

LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES EXTRAGENITAIS

LOCALIZAÇÃO DAS BIÓPSIAS

1 parda 48 11 anos não Axila, regiões inframamárias, membros inferiores

Coxa,axila e mama esquerdas, região inguinal esquerda

2 branca 58 12 anos não Membros superior e inferior, abdome Antebraço esquerdo, coxa direita

3 parda 23 4 anos não Membro superior esquerdo Antebraço e ombro esquerdos

4 parda 55 10 anos não Membro superior esquerdo Braço e ombro esquerdos

5 parda 40 1 ano não Face, pescoço, mama, tórax, dorso, abdome, membros superiores e inferiores

Braço esquerdo, tórax anterior, mamilo esquerdo

6 branca 33 12 anos não Regiões inframamárias, membros superiores, tórax, dorso e região lombar

Regiões interescapular e lombo-sacra

7 parda 59 37 anos sim Mama, dorso, região lombo-sacra, membros inferiores

Dorso, região lombar, vulva

8 parda 10 5 anos sim Abdome, membros inferiores, Abdome, vulva

9 parda 61 1 ano sim Abdome, dorso Abdome, vulva, região lombar

10 branca 76 5 anos sim Pescoço, mamas, tórax, membros superiores, abdome

Coxa, vulva

11 branca 19 5 anos não Região lombo-sacra Periferia e centro da lesão

12 parda 39 4 anos não Abdome Centro e periferia da lesão

13 branca 13 1 ano não Membros inferiores Região maleolar direita

14 indígena 15 5 anos não Região inframamária, tórax, abdome, membro inferior direito

Coxa direita

Quadro 2 Características demográficas e clínicas dos casos estudados

36

Caso 1: C. D. N. F, feminino, 48 anos, parda, do lar

Há aproximadamente onze anos percebeu manchas mais claras que a cor

da pele, assintomáticas, nas regiões laterais do abdome. Há três anos surgiram

manchas semelhantes às primeiras nas mamas e, posteriormente, nas regiões

inguinais, na axila esquerda e na região posterior das coxas, intensamente

pruriginosas. Nega traumatismos nos locais afetados. Há dois anos é

acompanhada no Serviço de Dermatologia do HUCFF, tendo sido submetida a

biópsias de lesões cutâneas em quatro locais: 1- face posterior da coxa esquerda,

próxima à região glútea; 2- axila esquerda; 3- mama direita; 4- região inguinal

esquerda

Exame dermatológico:

Mácula hipocrômica anular com bordas eritêmato-violáceas, de superfície

lisa e consistência normal, medindo aproximadamente 3 cm de diâmetro na axila

esquerda.

Lesão com aspecto mosqueado, com áreas hipocrômicas e acrômicas,

nas regiões inframamárias, de superfície lisa e consistência normal.

Lesões em faixa, acrômico - rosadas, com aspecto mosqueado,

distribuídas horizontalmente nos flancos, de superfície lisa e consistência normal.

Máculas hipocrômicas mosqueadas nas regiões posteriores das coxas, de

superfície lisa e consistência normal.

Máculas hipocrômicas na região intermamária, de superfície lisa e

consistência normal.

Exame da região anogenital: sem anormalidades.

37

Epiderme

Estroma Conjuntivo

Impressão Diagnóstica

Camada córnea

Espessura

Vacuolização da camada

basal

Infiltrado

inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Acantose discreta

Sim

Mononuclear perivascular superficial

HE: Hialinização

RFO: Fibras elásticas preservadas

HE: Espessamento das fibras

colágenas Hipocelularidade intersticial Raros anexos

RFO:Fragmentação de fibras elásticas

LS+EL

LS/EL

Lesão 2

Hiperceratose

Acantose

Não

Perivascular superficial

HE: Fibroplasia com hiperplasia fibroblástica

RFO: Fibras elásticas

preservadas

HE: Espessamento das fibras colágenas Hipocelularidade intersticial

Escassez de anexos


EL

EL

Lesão 3

Hiperceratose

Acantose

Sim (focal)

II confluente de linfócitos na derme

papilar

HE: Estreita faixa de hialinização Ectasia e proliferação vasculares

RFO: Diminuição das fibras

elásticas

HE: Sem alterações


LS

LS/EL

Lesão 4

Hiperceratose

Acantose

Sim (focal)

Mononuclear confluente na derme papilar

HE: Estreita faixa de hialinização Ectasia e proliferação vasculares RFO: Ausência em faixa de fibras

elásticas

HE: Sem alterações


LS

LS

Lesão 1: Lesão mosqueada na região posterior da coxa esquerda Lesão 2: Mácula hipocrômica anular com bordas eritêmato-violáceas na axila esquerda Lesão 3: Lesão com aspecto mosqueado na mama esquerda Lesão 4: Mácula hipocrômico-rosada na região inguinal esquerda

EL Esclerodermia localizada LS Líquen escleroso HE Hematoxilina eosina RFO Resorcina fucsina pré-oxidada

Quadro 3 Achados histopatológicos e impressão diagnóstica (clínica e histopatológica) do caso 1

38

Figura 2 Caso 1. Mácula hipocrômica anular com bordas eritêmato-violáceas,

de superfície lisa e consistência normal, na axila

Figura 3 Caso 1. Lesões acrômicas e eritematosas nas regiões inguinais, de

superfície lisa e consistência normal.

39

Figura 4 Caso 1. Máculas hipercrômicas permeadas por máculas puntiformes

nacaradas nas regiões posteriores das coxas, de superfície lisa e consistência

normal.

40

Figura 5 Caso 1. Lesão 1. Derme papilar hialinizada. HE – 100X

Figura 6 Caso 1. Lesão 1. Detalhe da derme reticular com alterações

esclerodermiformes. HE – 400X

41

Figura 7 Caso 1. Lesão 1. Detalhe da diminuição do número das fibras do

sistema elástico na derme papilar. RFO – 400X

Figura 8 Caso 1. Lesão 1. Fragmentação das fibras do sistema elástico na

derme reticular. RFO – 200X

42

Figura 9 Caso 1. Lesão 2. Fibroplasia com hiperplasia fibroblástica na derme

papilar. HE – 100X

Figura 10 Caso 1. Lesão 2. Detalhe da foto anterior mostrando fibroblastos

hiperplasiados e hipertrofiados. HE – 400X

43

Figura 11 Caso 1. Lesão 2. Derme papilar exibindo áreas com fibras do

sistema elástico de aspecto normal e outras nas quais estão fragmentadas. HE –

400X

44

Caso 2: M.M.P.G, feminino, 58 anos, branca.

Há cerca de 12 anos surgiram manchas acastanhadas com bordas

eritematosas nas regiões inframamárias direita e esquerda e no abdome. Nega

alterações da sensibilidade ou da consistência da pele na ocasião. Procurou

dermatologista, que realizou uma biópsia da lesão cutânea do abdome, cujo

diagnóstico histopatológico foi sugestivo de hanseníase (sic). Realizou tratamento

para hanseníase durante um ano, com resolução das manchas nas regiões

inframamárias. Um ano após surgiram lesões com as mesmas características nas

pernas, diagnosticadas como eritema pigmentar fixo e medicadas com corticóide

tópico de baixa potência. Posteriormente, surgiram novas lesões, semelhantes às

anteriores, no tronco, membros superiores e membros inferiores. Em agosto de

2002 foi realizada em outro hospital uma biópsia na face lateral da coxa esquerda

cujo laudo foi líquen escleroso. No HUCFF foram realizadas duas biópsias, uma

no antebraço esquerdo e outra na coxa direita.


Máculas hipocrômicas de limites mal definidos no abdome, de superfície

lisa e sem alteração da consistência

Mácula acastanhada numular na face medial de coxa esquerda de

superfície lisa e sem alteração da consistência

Lesão em faixa com bordas eritematosas e centro nacarado, com

consistência discretamente aumentada e superfície apergaminhada na coxa

esquerda.

45

Lesão em faixa com bordas eritematosas e centro nacarado, com

consistência discretamente aumentada e superfície apergaminhada na perna

direita (de menores dimensões que a da coxa esquerda).

Mácula acastanhada de superfície discretamente apergaminhada, sem

alterações da consistência, na panturrilha esquerda.

Máculas hipocrõmicas nas regiões pré-tibiais, com superfície lisa e

consistência normal

Máculas hipocrõmicas nos antebraços, com superfície lisa e consistência

normal

Lesões acastanhadas em faixa, simétricas, estendendo-se do dorso às

regiões laterais do abdome

Exame da região anogenital : sem anormalidades

46

Epiderme Estroma Conjuntivo Impressão Diagnóstica

Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado

Inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Retificação

Sim (focal)

Esparso perivascular superficial

HE: Hialinização

RFO: Diminuição das fibras elásticas

HE: Fibroplasia

Espaço preservado entre as fibras

colágenas Derme adventicial

preservada

RFO: Rarefação das fibras elásticas

LS

LS

Lesão 2

Hiperceratose

Retificação

Não

Esparso perivascular superficial

HE:Hialinização

RFO: Diminuição focal

das fibras elásticas

HE: Áreas de

espessamento e hialinização

Enclausuramento de anexos

RFO: sem alterações

EL

EL

Lesão 1: Mácula hipocrômica no antebraço esquerdo

Lesão 2: Mácula acastanhada na coxa direita



47

Figura 12 Caso 2. Lesão em faixa com bordas eritematosas e centro

nacarado, com consistência discretamente aumentada e superfície

apergaminhada na coxa esquerda.

Figura 13 Caso 2. Máculas hipocrômicas nacaradas coalescentes no ombro

direito

48

Figura 14 Caso 2. Lesão 1. Derme papilar hialinizada. HE – 100X

Figura 15 Caso 2. Lesão 1. Ausência das fibras do sistema elástico na derme

papilar. RFO – 400X

50

Caso 3: M. C. S., feminino, 23 anos, parda

Há 4 anos surgiu mancha escura assintomática no antebraço esquerdo,

que se estendeu até o braço e ombro esquerdos. Nega traumatismos no local.


Lesão em faixa ocupando antebraço, braço e ombro esquerdos,

constituída por máculas acastanhadas entremeadas por lesões discretamente

papulosas, hipocrômicas, brilhantes, estas mais numerosas nas regiões deltoidea

e escapular esquerdas. Não havia alteração da consistência.

Exame da região anogenital: sem anormalidades

50

Epiderme

Estroma Conjuntivo


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado

inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Retificação

Sim (focal)

Perivascular superficial discreto

HE: Espessamento e

hialinização contíguos à

derme reticular

RFO: Diminuição de fibras elásticas

HE: Espessamento e

hialinização

RFO: Fragmentação

de fibras elásticas

LS+EL

EL

Lesão 2

Hiperceratose

Adelgaçamento

Sim (focal)


HE: Estreita

faixa de hialinização

RFO: Discreta diminuição de fibras elásticas

HE: Discreto espessamento e

hialinização

RFO: Fragmentação


LS+EL

LS

Lesão 1: Mácula acastanhada no antebraço esquerdo

Lesão 2: Pápula hipocrômica brilhante no ombro esquerdo



51

Figura 16 Caso 3. Máculas acastanhadas em faixa ocupando antebraço, braço

e ombro esquerdos, entremeadas por lesões hipocrômicas.

Figura 17 Caso 3. Detalhe da lesão no braço. Mácula hipercrômica com lesões

maculosas hipocrômicas brilhantes de permeio.

52

Figura 18 Caso 3. Detalhe da lesão do ombro e do dorso

53

Figura 19 Caso 3. Lesão 1. Visão panorâmica. Alterações difusas por todo o

estroma conjuntivo. HE – 40X

Figura 20 Caso 3. Lesão 1. Diminuição do número das fibras do sistema

elástico na derme papilar. RFO – 400X

54

Figura 21 Caso 3. Lesão 2. Visão panorâmica. Hialinização da derme papilar

com pobreza de anexos na derme reticular. Análise da derme reticular

parcialmente prejudicada pela amostragem. HE – 40X

55

Figura 22 Caso 3. Lesão 2. Diminuição do número das fibras do sistema

elástico na derme papilar e fragmentação destas estruturas na derme reticular.

RFO – 100X

56

Caso 4: H. P. S., feminino, 55anos, parda

Há 10 anos percebeu lesão pruriginosa, de coloração escura no primeiro

quirodáctilo esquerdo, que resultou em restrição à mobilidade deste dedo. Meses

após, surgiram lesões semelhantes, pruriginosas, no antebraço, braço e ombro

esquerdos. Nega trauma local. Foi medicada com creme de colchicina a 0,005%

sem modificação das lesões.


Lesão em faixa, castanho escura, com áreas mais claras de permeio,

estendendo-se do primeiro quirodáctilo até o ombro esquerdo. No quirodáctilo a

pele apresentava-se eritêmato-atrófica, com restrição do movimento de flexão. No

antebraço, braço e ombro, não havia alterações da consistência da pele e nem

restrição aos movimentos do membro superior esquerdo.

Exame da região anogenital:sem anormalidades.

57

Epiderme

Estroma Conjuntivo


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado Inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Retificação

Sim

Ao redor de folículos

pilossebáceos e na junção

dermo-hipodérmica

HE: Hialinização

RFO: Rarefação de fibras elásticas

HE:

Homogeneização, espessamento e hialinização até o

limite derme-hipoderme, com obliteração do

espaço entre as fibras


RFO: Rarefação de

fibras elásticas

LS+EL

EL

Lesão 2

Hiperceratose

Retificação

Sim

Mononuclear

intersticial focal

perivascular

HE: Hialinização

em faixa RFO: Fibras

elásticas preservadas

HE:Exiguamente

representada

RFO: diminuição de fibras elásticas

LS (análise prejudicada

para EL)

LS

Lesão 1: Lesão hipercrômica acastanhada no braço esquerdo

Lesão 2: Área hipocrômica na região posterior do ombro esquerdo



58

Figura 23 Caso 4. Lesão em faixa, acastanhada, com áreas hipocrômicas

nacaradas de permeio, no antebraço esquerdo.

Figura 24 Caso 4. A lesão ocupa todo o membro superior esquerdo, com

distribuição em faixa.

59

Figura 25 Caso 4. Lesão 1. Foto panorâmica. Hiperceratose, retificação da

epiderme, hialinização da derme papilar e esclerose da derme reticular com

pobreza de anexos e células. HE- 40X

Figura 26 Caso 4. Lesão 1. Detalhe da derme reticular profunda. HE – 100X

60

Figura 27 Caso 4. Lesão 1. Junção dermo-epidérmica. HE – 100X

61

Figura 28 Caso 4. Lesão 1. Total irregularidade de distribuição das fibras do

sistema elástico por todo o tecido dérmico. RFO – 100X

62

Caso 5: Z. L. F., feminino, 40 anos, branca

Há 5 meses intenso ressecamento e endurecimento cutâneos, sem

melhora com o uso de emolientes.


Lesões eritêmato-descamativas e infiltradas generalizadas.

Mácula acrômica no mamilo esquerdo.


63


Camada córnea

Espessura


basal


Porção papilar Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Retificação

Não

Discreto perivascular superficial

HE: Hialinização


HE: Espessamento das fibras elásticas Hipocelularidade intersticial Escassez de

anexos

RFO: Fragmentação de fibras elásticas

EL

EL

Lesão 2

Hiperceratose

Tampões córneos

foliculares

Retificação

Sim (focal)

Discreto

perivascular superficial

H-E: Hialinização

RFO: Diminuição focal


HE: Discretas áreas de hipocelularidade RFO: Diminuição focal de fibras elásticas

LS

EL

Lesão 3

Hiperceratose

Paraceratose

focal

Acantose discreta

Discreto perivascular co

eosinófilos

HE: Hialinização

RFO:Grande diminuição


HE e RFO: sem alterações

LS

LS

Lesão 1: Lesão infiltrada no braço esquerdo

Lesão 2: Lesão eritêmato-descamativa e infiltrada, na região anterior do tórax

Lesão 3: Mácula acrômico-rosada no mamilo esquerdo



64

Figura 29 Caso 5. Lesão 1. Hialinização e espessamento por toda a derme

representada. Pobreza de células e de anexos. HE – 40X

Figura 30 Caso 5. Lesão 2. Hiperceratose, alteração vacuolar da camada

basal e hialinização da derme papilar. HE – 100X

65


Hialinização da derme papilar. Infiltrado inflamatório subjacente. HE – 100X

66

Caso 6: A.P. N, feminino, 33 anos, branca.

Há 12 anos percebeu máculas eritematosas assintomáticas na região pré-

esternal. Há 2 anos surgiram lesões semelhantes às primeiras nos ombros e nas

regiões paravertebral e lombo-sacra.


Máculas arredondadas, hipocrômicas, medindo entre 1 e 2 mm,

discretamente eritematosas e com telangiectasias , brilho nacarado e superfície

lisa, algumas coalescentes, localizadas nos ombros, região pré-esternal, dorso e

região lombar. As lesões apresentavam consistência normal e eram

assintomáticas. Nega trauma local. Fez uso de corticóides tópicos sem melhora.


67


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Pequeno segmento

de retificação

Bastante focal

Perivascular

HE: Edema focal com discreta hialinização

RFO: Ausência focal de fibras

elásticas

HE: Discreto espessamento de feixes colágenos,

porém sem aspecto

significativo de esclerose

RFO: Diminuição

focal de fibras elásticas na derme reticular profunda

LS

LS

Lesão 2

Hiperceratose Tampões córneos

foliculares

Acantose discreta

Não


HE: Hialinização em contigüidade

com a derme reticular

RFO: Fibras


HE: Espessamento de fibras colágenas

Área de relativa pobreza de anexos

RFO: Fibras


EL

LS

Lesão 1: Mácula eritematosa, com brilho nacarado e telangiectasias na região interescapular

Lesão 2: Mácula eritematosa, com brilho nacarado e telangiectasias na região lombo-sacra



68

Figura 32 Caso 6. Máculas arredondadas, eritematosas, com telangiectasias e

brilho nacarado localizadas na região interescapular

69

Figura 33 Caso 6. Máculas arredondadas, eritematosas, com telangiectasias e

brilho nacarado localizadas na região anterior do tórax e nas mamas

70

Figura 34 Caso 6. Lesão 1. Junção dermo-epidérmica mostrando discreta

hialinização subepitelial. HE – 100X



71

Figura 36 Caso 6. Lesão 2. Hialinização e espessamento do tecido dérmico

estendendo-se da derme papilar até as traves conjuntivas da hipoderme. Pobreza

de células e de anexos no tecido dérmico. HE – 40X

72

Figura 37 Caso 6. Lesão 2. Fibras do sistema elástico preservadas na derme

papilar e na derme reticular. RFO – 100X

73

Caso 7: I. C. J. C, feminino, 59 anos, parda

Há 37 anos surgiu mancha pruriginosa no hipogástrio. Nos anos

seguintes surgiram lesões semelhantes no dorso, pernas e mamas. As lesões

inicialmente eram mais claras que a cor da pele, posteriormente escureceram e a

superfície tornou-se áspera. Foi encaminhada ao HUCFF em 1990, onde foram

realizadas biópsias de três locais: região lombar, dorso e vulva, esta última devido

à suspeita clínica de líquen escleroso .


Placa acastanhada endurecida, com máculas hipocrômicas nacaradas na

periferia, ocupando o dorso e a região lombar.

Exame da região anogenital: Mácula hipocrômica ocupando a vulva.

Hipotrofia do clitóris e dos pequenos lábios.

74


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado

Inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Segmento de

retificação

Focal

Perivascular e superficial

HE: Estreita faixa de hialinização

RFO: Ausência de fibras elásticas

HE:

Espessamento das fibras colágenas Hipocelularidade intersticial

Apagamento da derme adventicial Enclausuramento de anexos

RFO: Diminuição e fragmentação de

fibras elásticas

LS+EL

LS

Lesão 2

Hiperceratose

Retificação

Focal


HE: Hialinização mais

proeminente que na lesão 1 RFO: Ausência de fibras elásticas

HE: Espessamento das fibras colágenas

Anexos escassos RFO:Diminuição e fragmentação de fibras elásticas

LS+EL

EL

Lesão 3

Hiperceratose e

paraceratose discretas

Acantose irregular

Não

Infiltrado inflamatório liquenóide

HE:Discreta hialinização

Infiltrado inflamatório intersticial acentuado


HE: Escassa, sem alterações

RFO: Sem alterações

LS

LS

Lesão 1: Lesão puntiforme, marfínica, atrófica no dorso

Lesão 2: Placa endurecida, acastanhada, com halo hipocrômico, na região lombar

Lesão 3: Mácula hipocrômica eritematosa na vulva



75

Figura 38 Caso 7. Placa acastanhada endurecida, com máculas hipocrômicas

coalescentes de permeio, ocupando o dorso e a região lombar.

76

Figura 39 Caso 7. Detalhe da lesão

77

Figura 40 Caso 7. Lesão acastanhada com máculas hipocrômicas de permeio

no abdome

78

Figura 41 Caso 7. Mácula hipocrômica ocupando a vulva. Hipotrofia do clitóris

e dos pequenos lábios. Máculas hipocrômicas rosadas na região glútea

79



Figura 43 Caso 7. Lesão 1. Diminuição do número e fragmentação das fibras

do sistema elástico na derme reticular. RFO – 100X

80


papilar. Derme reticular com diminuição do número e fragmentação destas

estruturas. RFO – 100X

81

Caso 8: K. B. A, feminino, 10 anos, parda

Há cinco anos percebeu lesão acastanhada endurecida no tornozelo

direito, assintomática. Nos meses seguintes, surgiram lesões semelhantes à

primeira no dorso dos pés, nas pernas e no abdome. Nega traumatismo no local.

Há seis anos queixa-se de prurido vulvar, que melhora com o uso de corticóides

tópicos.


Máculas acastanhadas endurecidas, de superfície apergaminhada, no

dorso dos pés, tornozelos, regiões pré-tibiais e panturrilhas.

Mácula acastanhada, de consistência discretamente aumentada e

superfície lisa, no abdome

Exame da região anogenital: mácula acrômica, eritematosa, com

telangiectasias, ocupando toda a vulva até a margem anal. Pequenos lábios

diminuídos.

82

Lesão 1: Mácula acastanhada, de superfície lisa, discretamente endurecida no abdome; análise histopatológica em parte prejudicada pela pequena amostragem da derme reticular.

Lesão 2: Mácula hipocrômica na vulva

EL Esclerodermia localizada LS

83

Figura 45 Caso 8. Mácula acastanhada endurecida, de superfície

apergaminhada, com máculas hipocrômicas nacaradas de permeio no dorso do

pé.

84

Figura 46 Caso 8. Mácula acastanhada, de consistência discretamente

aumentada e superfície lisa, apresentando lesões nacaradas puntiformes de

permeio, no abdome

85

Figura 47 Caso 8. Mácula acrômica, eritematosa, com telangiectasias,

ocupando toda a vulva até a margem anal. Pequenos lábios diminuídos.

86

Figura 48 Caso 8. Lesão 2. Hiperceratose, hialinização da derme papilar e

exígua representação do tecido dérmico. HE – 100X

87

Caso 9: J. M. B, feminino, 61 anos, parda.

Há um ano percebeu área de pele mais escura e endurecida no abdome,

com sensação de fisgadas. Há três meses notou mancha mais clara que a cor da

pele, discretamente pruriginosa, na vulva.

Exame Dermatológico:

Lesão acastanhada, endurecida, da região paravertebral até a região

infra-umbilical, ocupando a margem inferior dos gradis costais. No abdome a

lesão é entremeada por máculas hipocrômicas de 1 a 2 mm.

Exame da região anogenital: mácula hipocrômica ocupando a face interna

de grandes lábios, com áreas de pele de coloração normal de permeio. O

prepúcio do clitóris encontra-se fimosado e os pequenos lábios diminuídos. Na

região perineal, há máculas hipocrômicas rosadas entremeadas com a pele

normal.

88


Camada córnea

Espessura


basal


Porção papilar

Porção reticular Histológica Clínica

Lesão 1

Hiperceratose discreta

Acantose

Não

Discreto perivascular superficial

HE: Leve hialinização


HE: Espessamento e hialinização de fibras colágenas, mais evidentes na

derme reticular profunda RFO: Fragmentação de fibras elásticas

EL

EL

Lesão 2

Hiperceratose Tampões córneos

foliculares

Acantose focal

Focal

Mononuclear na derme

papilar esboçando

faixa

HE: Hialinização


HE: Escassa e sem alterações RFO:

Fibras elásticas preservadas

LS

LS

Lesão 3

Hiperceratose

Acantose

Não

Perivascular superficial discreto

HE: Hialinização na região da

membrana basal

RFO: Fibras elásticas preservadas na maior parte da amostra

HE: Hipocelularidade Escassez de anexos Espessamento

dos feixes colágenos RFO: Fragmentação de fibras elásticas

EL

EL Lesão 1: placa acastanhada endurecida no abdome Lesão 2: Mácula hipocrômica eritematosa na vulva Lesão 3: : placa acastanhada endurecida na região lombar



89

Figura 49 Caso 9. Lesão acastanhada endurecida entremeada por máculas

hipocrômicas no abdome.

90

Figura 50 Caso 9. Mácula hipocrômica ocupando a face interna de grandes

lábios, com áreas de pele de coloração normal de permeio. O prepúcio do clitóris

encontra-se fimosado e os pequenos lábios diminuídos.

91


estendendo-se da derme papilar até a derme reticular profunda. Pobreza de

anexos e células especialmente notadas na porção central da amostra. HE – 40X

92


Hialinização da derme papilar e infiltrado inflamatório liquenóide. HE – 100X

93


estendendo-se da derme papilar até a derme reticular profunda. Pobreza de

anexos e células. HE – 40X

94

Caso 10: R. L. S., feminino, 76 anos, branca.

Há 4 anos surgiram manchas pruriginosas nas coxas, circundadas por

halo avermelhado, e posteriormente no abdome e nas mamas. As lesões

tornaram-se acastanhadas e algumas eram endurecidas. Nega trauma local. Usa

creme de colchicina a 0,005% desde o início do quadro; atualmente em uso de

colchicina oral, na dose de 0,5 mg/dia, três vezes por semana. Refere que as

lesões tornaram-se evolutivamente mais claras e menos endurecidas.


Máculas acastanhadas nas regiões anteriores das coxas, de superfície

lisa e com aumento da consistência

Máculas hipercrômicas entremeadas por lesões puntiformes nacaradas

no abdome, com aumento da consistência da pele, acometendo a cicatriz

umbilical

Máculas hipocrômicas nacaradas na região cervical, sem alteração da

consistência, mais evidentes à esquerda.

Máculas hipocrômicas com brilho nacarado nos braços, sem alteração da

consistência

Lesões com aspecto pontilhado, com atrofia e brilho nacarado nas regiões

infra-axilares

Placa nacarada na fossa poplítea esquerda, de superfície áspera e com

alteração da consistência.

95

Exame da região anogenital: Mácula discretamente hipocrômica na face

interna dos grandes lábios; pequeno lábio esquerdo diminuído; máculas

hipocrômicas atróficas puntiformes na região glútea

96

Epiderme Estroma Conjuntivo


Camada córnea

Espessura Vacuolização

da camada basal

Infiltrado

Inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Lesão 1

Hiperceratose

Retificação

Muito focal

Perivascular muito discreto

na derme reticular

HE: Discreta hialinização

RFO: Fibras


HE: Espessamento

das fibras colágenas

Hipocelularidade Rarefação de

anexos

RFO: Fragmentação das

fibras elásticas

EL

EL

Lesão 2

Ortoceratose

Retificação

Não

Esparsas células

inflamatórias ao redor de

vasos ectasiados

HE: Hialinização RFO: Marcada diminuição de fibras elásticas

sem preservação da

arquitetura normal

HE e RFO: sem alterações

Inconclusivo ou LS

LS

Lesão 1: Mácula acastanhada na coxa

Lesão 2: Mácula discretamente hipocrômica na vulva



97

Figura 54 Caso 10. Lesões maculosas hipercrômicas entremeadas por lesões

nacaradas no abdome, mamas e membros superiores.

98

Figura 55 Caso 10. Máculas hipercrômicas entremeadas por lesões nacaradas

no abdome, com aumento da consistência, acometendo a cicatriz umbilical

99

Figura 56 Caso 10. Máculas acastanhadas nos membros inferiores, de

superfície lisa e consistência aumentada

100

Figura 57 Caso 10. Hipotrofia do clitóris e pequenos lábios vulvares; máculas

hipocrômicas eritematosas atróficas na região glútea

101


estendendo-se da derme papilar até a junção dermo-hipodérmica. Pobreza de

anexos e células.HE – 40X

102

Figura 59 Caso 10. Lesão 2. Derme papilar com poucas alterações. HE–100X

Figura 60 Caso 10. Lesão 2. Hialinização focal intrapapilar muito discreta na

região da membrana basal. HE – 400X

103

Figura 61 Caso 10. Lesão 2. Marcada diminuição do número das fibras do

sistema elástico sem preservação da arquitetura normal na derme papilar. RFO –

100X

104

Caso 11: E.C.M.B.T, feminino, 19 anos, branca

Há cinco anos sua mãe percebeu uma lesão na região lombo-sacra. A

lesão era assintomática e evoluiu com aumento de suas dimensões. Nega

traumatismos no local.


Placa ovalada castanho acinzentada, endurecida, com a superfície lisa,

medindo 10 cm no eixo horizontal e 03 cm no eixo vertical. No centro e na

margem esquerda da lesão havia máculas arredondadas hipocrômicas

nacaradas, medindo aproximadamente 3 - 5mm, algumas coalescentes.

Exame da região anogenital : sem anormalidades.

105

Epiderme

Estroma Conjuntivo


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado

Inflamatório

Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Região 1

Hiperceratose

Acantose discreta

Não


HE: Hialinização em faixa


HE: Espessamento das

fibras colágenas Hipocelularidade focal Enclausuramento de

anexos

RFO: Fibras elásticas fragmentadas e

dissociadas

EL

EL

Região 2

Fragmento 1

Hiperceratose

Retificação e adelgaçamento

Sim

Mononuclear perivascular

discreto

HE: Edema e hialinização


ausentes

HE: Fibras colágenas de

aspecto normal


LS

LS

Fragmento 2

Hiperceratose

Retificação e

adelgaçamento

Sim


discreto

HE: Edema e hialinização


ausentes

HE: Espessamento das

fibras colágenas


LS+EL

LS

Região 1: Área castanho-acinzentada endurecida, na periferia da lesão

Região 2: Mácula nacarada no centro da lesão



106

Figura 62 Caso 11. Mácula ovalada acastanhada, discretamente endurecida,

com a superfície lisa. Notar as máculas hipocrômicas nacaradas no centro da

lesão.

107

Figura 63 Caso 11. Derme papilar hialinizada em caso de esclerodermia

localizada com pouca esclerose da derme reticular. HE – 100X

Figura 64 Caso 11. Fibras do sistema elástico preservadas na derme papilar.

RFO – 400X

108

Figura 65 Caso 11. Visão panorâmica de um dos fragmentos da amostra,

mostrando alterações próprias do líquen escleroso e da esclerodermia localizada.

HE – 40X

109

Figura 66 Caso 11. Visão panorâmica do mesmo fragmento, mostrando

alteração vacuolar da camada basal, marcada hialinização da derme papilar e

alterações esclerodermiformes mais atenuadas da derme reticular. HE – 100X

110

Figura 67 Caso 11. Detalhe da foto anterior: alteração vacuolar da camada

basal e hialinização da derme papilar. HE- 100X

111

Figura 68 Caso 11. Fragmentação das fibras do sistema elástico na derme

reticular. RFO – 400X

112

Figura 69 Caso 11. Marcada diminuição do número das fibras do sistema

elástico na derme papilar RFO -100X

114


Camada córnea

Espessura


basal


Porção papilar

Porção reticular

Histológica

Clínica

Região 1

Hiperceratose

Retificação

Sim

Perivascular e perianexial

HE:Hialinização contígua à

derme reticular


HE: Hipocelularidade,

espessamento e hialinização

Diminuição da derme periadventicial

Anexos escassos

RFO:Fragmentação de fibras elásticas

LS+EL

LS

Região 2

Hiperceratose com tampões

córneos foliculares

Retificação

Sim

Mononuclear confluente abaixo da

derme papilar

HE: Hialinização

Ectasia e

proliferação vascular

RFO:

Diminuição das fibras elásticas

HE: Espessamento e

hialinização de algumas áreas.


RFO: Fragmentação das fibras elásticas

LS+EL

EL

Região 1: Pápula nacarada na região central da lesão

Região 2: Região periférica da lesão, acastanhada e endurecida



115

Figura 70 Caso 12. Ferida cirúrgica no abdome após exérese parcial da lesão.

116

Figura 71 Caso 12. Hiperceratose, alteração vacuolar da camada basal e

hialinização da derme papilar. HE – 100X

Figura 72 Caso 12. Derme reticular profunda. Junção dermo-hipodérmica.

Marcada esclerose do tecido conjuntivo dérmico. HE – 100X

117

Figura 73 Caso 12. Ausência das fibras do sistema elástico na derme papilar.

RFO – 100X

Figura 74 Caso 12. Fragmentação das fibras do sistema elástico na junção

dermo-hipodérmica. RFO – 100X

118

Figura 75 Caso 12. Derme papilar hialinizada. HE – 100X

Figura 76 Caso 12. Alterações esclerodermiformes. HE – 100X

119


RFO – 100X

Figura 78 Caso 12. Diminuição do número das fibras do sistema elástico na

derme reticular. RFO – 100X

120

Caso 13: A.L.C, feminino, branca, 13 anos

Há cerca de um ano sua mãe percebeu manchas escuras nos tornozelos

e nos pés. Nega traumatismos nos locais afetados


Mácula hipocrômica, com aumento da consistência e superfície

apergaminhada no dorso do pé esquerdo.

Mácula acastanhada, com aumento da consistência e superfície áspera e

apergaminhada, acima do maléolo lateral direito.

Mácula de coloração discretamente acinzentada, de consistência

aumentada, apergaminhada, acima do maléolo medial esquerdo

Mácula hipocrômica sem alteração da consistência no dorso do pé

esquerdo Algumas lesões apresentavam o centro castanho-acinzentado, com

halo hipocrômico, além de máculas puntiformes mais claras de permeio


121 121


Camada córnea

Espessura


basal

Infiltrado

Inflamatório

Porção papilar

Porção

reticular

Histológica

Clínica

Hiperceratose

Adelgaçamento e retificação

Sim (focal)


HE: Estreita

faixa de densa hialinização


HE:

Apagamento da derme reticular

periadventicial Escassez de

anexos RFO:

Fragmentação de fibras elásticas

LS+EL

LS

Mácula castanho-acinzentada, com aumento da consistência e superfície áspera e apergaminhada, sobre o maléolo lateral direito.



122

Figura 79 Caso 13. Mácula acastanhada, com aumento da consistência e

superfície áspera e apergaminhada, acima do maléolo lateral direito.

123

Figura 80 Caso 13. Hialinização da derme papilar, fibras colágenas

discretamente espessadas na derme reticular sem evidente esclerose. HE – 40X


RFO – 100X

124

Figura 82 Caso 13. Diminuição do número e fragmentação das fibras do

sistema elástico na derme reticular. RFO – 100X

125

Caso 14: M.S.B, feminino,15 anos, indígena

Há cinco anos surgiu lesão acastanhada, com “brilho prateado“,

endurecida, na virilha direita. Evoluiu nos anos subseqüentes com lesões no

abdome, membros inferiores e dorso. Foi medicada com creme de colchicina a

0,005% sem resposta clínica.


Lesão acastanhada, em faixa, com áreas hipocrômico - rosadas de

permeio, endurecida, medindo aproximadamente 7 cm de largura, na região

inguinal direita, passando pela face medial da coxa, até a face medial da perna

direita.

Máculas acastanhadas no maléolo medial direito, de superfície lisa e sem


Máculas acastanhadas no dorso do pé direito, de superfície lisa e sem


Mácula acastanhada arredondada na região lateral esquerda do tórax,

próxima à axila, de superfície lisa e sem alteração da consistência.

Mácula acastanhada no dorso, próxima à região escapular esquerda, de


Mácula acastanhada em faixa, na região inframamária direita, de


Mácula acastanhada arredondada na região supraumbilical, de superfície

lisa e sem alteração da consistência.


126 126


Camada córnea

Espessura


basal


Porção papilar

Porção

reticular

Histológica

Clínica

Hiperceratose

Acantose discreta

Sim (focal)


discreto

HE: Ampla faixa de edema e hialinização

Ectasia vascular

RFO: Diminuição de fibras elásticas

HE:

Hialinização focal em suas porções mais

altas

RFO: sem alterações

LS

EL

Lesão endurecida na região proximal anterior da coxa direita



127

Figura 83 Caso 14. Lesão acastanhada, em faixa, endurecida, na região

inguinal direita, passando pela face medial da coxa, até a face medial da perna

direita.

128

Figura 84 Caso 14. Detalhe da lesão na coxa.

129

Figura 85 Caso 14. Hiperceratose, Tampão córneo folicular. Ampla faixa de

edema e hialinização. HE- 100X

Figura 86 Caso 14. Diminuição do número e fragmentação das fibras do

sistema elástico na derme reticular. RFO – 200X

130

Figura 87 Caso 14. Aspecto normal das fibras do sistema elástico na derme

reticular. Anexos bem separados. RFO – 100X

131

6 DISCUSSÃO:

O Ambulatório de Dermatologia Genital do HUCFF, inaugurado em

novembro de 1985, conta com uma grande casuística de líquen escleroso nas

suas formas genitais e extragenitais e tornou-se referência para o diagnóstico e

tratamento de pacientes de ambos os sexos e de todas as faixas etárias, que são

encaminhados por médicos de diferentes especialidades do HUCFF e de outros

serviços de saúde públicos e privados do Rio de Janeiro e de outros estados. O

acompanhamento destes casos tem permitido a realização de diversos estudos

sobre os aspectos epidemiológicos, clínicos, histopatológicos e etiopatogênicos

desta doença (Azevedo, 1988; Azevedo, 1992 ; Kede, 1996; Soares, 1998 ,

Corrêa, 2000; Aslanian , 2001).

Apesar da crescente experiência dos profissionais do Ambulatório de

Dermatologia Genital do HUCFF-UFRJ no diagnóstico e na abordagem

terapêutica dos pacientes, ocasionalmente surgem situações nas quais a

apresentação clínica ou as alterações histopatológicas fogem às habituais. Nestes

casos, os achados histológicos classicamente descritos nos livros de

Dermatopatologia dão lugar a quadros histopatológicos incompletos, de difícil

conclusão diagnóstica. Da mesma forma, nem sempre encontramos as máculas

ou pápulas nacaradas com ceratose folicular típicas do líquen escleroso. Dentre

aquelas de aspecto clínico incaracterístico, observamos ocasionalmente lesões

acastanhadas, sob a forma de máculas ou placas, sugestivas de esclerodermia

localizada, mas que, surpreendentemente, exibiam alterações histopatológicas de

132

líquen escleroso. Além disso, dentre as pacientes com líquen escleroso genital,

algumas apresentavam lesões de esclerodermia localizada em outros sítios. E

outras pacientes, ainda, exibiam características clínicas de líquen escleroso e de

esclerodermia localizada na mesma lesão.

A necessidade de uma avaliação clínica e histopatológica mais detalhada

destes casos, somada à precariedade de informações sobre a concomitância do

líquen escleroso e da esclerodermia localizada, motivaram esta dissertação.

A concomitância de líquen escleroso e esclerodermia localizada tem

suscitado discussões polêmicas e opiniões divergentes da comunidade científica

desde o início do século passado (Carteaud e J.Weil, 1930; Miller, 1957; Gross,

1958; Curth e Curth, 1961; Lewis, 1961; Brunsting et al., 1962; Witten e Gelfarb

,1962; Rabello et al., 1966; Usndek e Plotnik, 1967; Hadida e Sayag, 1971;

Gordon et al., 1972; Tafelkruyer e Claessens, 1978; Uitto et al., 1980; Patterson e

Ackerman, 1984; Connelly e Winkelman, 1985; Küchmeister e Klemm-Mayer,

1985; Melo et al., 1985; Mensing e Schmidt, 1985; Natarajan e Green, 1986;

Nicolas et al., 1988; Rahbari ,1989; Tremaine et al., 1990; Shono et al., 1991;

Farrel et al., 2000; Lampert et al., 1995; Sawamura et al., 1998).

Não encontramos estudos epidemiológicos bem fundamentados sobre a

frequência destas doenças na população mundial. Reconhece-se, entretanto, que

os dados epidemiológicos sobre o líquen escleroso são subestimados, visto que

seu reconhecimento por médicos de diferentes especialidades ainda esbarra no

desconhecimento sobre a doença e seu comportamento clínico. Além disso, o

exame da região genital é habitualmente excluído das consultas médicas de

rotina, impossibilitando o diagnóstico nos casos genitais oligo ou assintomáticos.

Em relação à esclerodermia localizada, faltam dados na literatura sobre sua

133

prevalência. Neste sentido, a concomitância das duas doenças pode ser

considerada como evento raro, considerando que até mesmo em centros de

referência para estas doenças, como é o caso do HUCFF, encontramos um

número bastante reduzido destes casos.

No Brasil os relatos sobre a concomitância do líquen escleroso e da

esclerodermia localizada restringem-se à publicação de dois casos nos Anais

Brasileiros de Dermatologia. O primeiro, publicado em 1966 por Rabello et al.,

relatava o caso de uma paciente de 12 anos de idade com “características de

líquen escleroso e atrófico e de atrofia nevóide em placas e com possibilidade de

uma forma incompleta de esclerodermia”. O segundo, de 1985, no qual Melo et al.

registraram a concomitância de esclerodermia localizada, líquen escleroso e

ceratodermia de Ramos e Silva, em uma paciente do HUCFF. Lamentavelmente,

por falta de material histopatológico adequado, não foi possível incluí-la no nosso

estudo.

Foram estudados quatorze casos, todos do sexo feminino, com idades

variando de 10 a 76 anos. A idade média dos pacientes foi 39 anos e o tempo

médio de duração das lesões foi 27 anos. Nenhuma paciente apresentava

esclerodermia sistêmica.

Em dois casos observamos características clínicas de líquen escleroso

extragenital e de esclerodermia localizada em uma mesma lesão. Em dois destes

casos (casos 11 e 12), percebemos que as lesões eram únicas e apresentavam

aspectos clínicos bastante semelhantes. Ambas eram ovaladas e apresentavam

áreas endurecidas e com coloração acastanhada, além de máculas ou pápulas

nacaradas contíguas. Lesões com distribuição em faixa, ocupando o membro

superior esquerdo, foram observadas em dois casos (casos 3 e 4). Em ambos

134

percebemos máculas acastanhadas entremeadas por máculas ou pápulas

hipocrômicas, ocupando o ombro, o braço e o antebraço esquerdos, com

endurecimento restrito ao primeiro quirodáctilo, no caso 4.

Em nove casos, observamos lesões com características de líquen

escleroso e de esclerodermia localizada em sítios diferentes. Nos casos 1 e 2,

observamos lesões clinicamente sugestivas de esclerodermia localizada e de

líquen escleroso extragenital, cujos diagnósticos foram histologicamente

confirmados. O caso 1 foi o único no qual observamos uma lesão com bordas

violáceas, com o anel lilás considerado característico da esclerodermia em

placas. No entanto, Wallace (1971) descreveu 380 casos de líquen escleroso,

dentre os quais alguns apresentavam halo eritematoso ou violáceo. Além disso,

destacou que as lesões do líquen escleroso apresentavam consistência “mais

firme” que a da pele normal. Estas observações podem sugerir que a presença de

endurecimento e do anel lilás, dois achados considerados típicos das lesões de

esclerodermia em placas também podem fazer parte do quadro clínico do líquen

escleroso. Podemos, entretanto, interpretar as observações de Wallace de outra

forma, considerando que ele tenha observado lesões de esclerodermia localizada,

às quais atribuiu o diagnóstico de líquen escleroso. Estas observações ilustram as

dificuldades encontradas no diagnóstico diferencial entre as duas doenças.

Para o diagnóstico histopatológico do líquen escleroso e da esclerodermia

localizada, optamos por utilizar os achados classicamente descritos por Lever,

universalmente aceitos (Elder et al., 1997). A vacuolização da camada basal, o

infiltrado inflamatório liquenóide e a hialinização da derme papilar foram as

alterações histológicas mais valorizadas no nosso estudo para o diagnóstico do

líquen escleroso. A presença de duas destas três alterações, associada à

135

ausência de alterações na derme reticular ou a alterações restritas às suas

porções mais altas, foram os critérios histopatológicos utilizados para o

diagnóstico desta doença. Ao considerarmos estes critérios, julgamos possível o

diagnóstico da doença sem a presença de hialinização na derme papilar. No

entanto, neste caso específico, não podemos desconsiderar o estudo de Hewitt,

no qual destaca que a hialinização pode ser restrita às papilas dérmicas (Hewitt,

1986), alteração que pode ocasionalmente não ser reconhecida até mesmo por

patologistas experientes.

Nos casos 7, 8, 9 e 10, as pacientes apresentavam clínica de líquen

escleroso genital e de esclerodermia localizada em outras localizações.

No caso 6, biopsiamos lesões na região interescapular e na região lombo-

sacra sugestivas clinicamente de líquen escleroso. Apesar da semelhança clínica

das lesões nas duas localizações, os diagnósticos histopatológicos foram

diferentes: na primeira, as alterações histológicas foram compatíveis com o

diagnóstico de líquen escleroso e, na segunda, com esclerodermia localizada.

No caso 14, a paciente apresentava lesão acastanhada em faixa,

endurecida, no membro inferior esquerdo, clinicamente sugestiva de

esclerodermia localizada. O exame histopatológico demonstrou ampla faixa de

edema e hialinização, contígua às porções mais altas da derme reticular, além de

vacuolização da camada basal. Além disso, havia diminuição das fibras do

sistema elástico na derme papilar, corroborando o diagnóstico histopatológico de

líquen escleroso.

Para o diagnóstico histopatológico da esclerodermia localizada,

consideramos a presença de espessamento das fibras colágenas da deme

reticular, além de enclausuramento de anexos. A ausência de vacuolização da

136

camada basal foi bastante relevante no diagnóstico diferencial com o líquen

escleroso, pois esta alteração não é descrita no quadro histológico clássico da

esclerodermia localizada (Elder et al., 1997).

Observamos, em sete casos, alterações combinadas de esclerodermia

localizada e de líquen escleroso em um mesmo fragmento de lesão. Uitto et al.

(1980) demonstraram que sete dentre seus onze casos estudados apresentavam

achados combinados das duas doenças na mesma lesão. Neste estudo,

realizaram biópsias nas mesmas localizações em épocas diferentes, o que

permitiu a observação de um caso no qual ocorreu transição de líquen escleroso

para esclerodermia em placas.

As opiniões controversas da comunidade científica sobre uma possível

associação entre o líquen escleroso e a esclerodermia localizada passam por

divergências conceituais entre os pesquisadores, referentes aos termos clínicos e

histopatológicos e ao modo como estes são utilizados na descrição destas

doenças.

Lever divide as alterações histopatológicas presentes na esclerodermia

localizada em dois estágios: inflamatório inicial e esclerótico tardio. Neste último

descreve os feixes colágenos como “feixes espessos, pálidos, escleróticos,

homogêneos ou hialinizados...” Os autores parecem utilizar indistintamente os

termos esclerose, homogeneização e hialinização na descrição histológica dos

feixes colágenos (Elder et al., 1997).

Ackerman (1997), assegura que uma lesão cutânea deve ser considerada

esclerótica quando se apresenta endurecida e que, histologicamente, o termo

esclerose significaria um tipo de fibrose, caracterizado pela obliteração quase total

do espaço entre as fibras colágenas (homogeneização) e por marcada diminuição

137

do número de fibrócitos. Como exemplos de esclerose, cita o líquen escleroso e a

radiodermite crônica. Para este autor, na esclerodermia localizada não existiria

esclerose, pois apesar da diminuição do número de fibrócitos e do espessamento

das fibras colágenas na derme reticular e nos septos do tecido subcutâneo, a

individualidade das fibras estaria preservada, ou seja, não haveria

homogeneização do colágeno. Esta homogeneização foi denominada de

“hialinização” por Wallace e Whimster e atualmente os dois termos são utilizados

como sinônimos pela maioria dos autores (Hewitt, 1986).

No entanto, Patterson e Ackerman publicaram, em 1984, um dos

principais artigos científicos sobre a concomitância do líquen escleroso e da

esclerodermia localizada, no qual o termo esclerose era utilizado diferentemente.

Estudando 24 pacientes com características clínicas das duas doenças em uma

mesma lesão ou em sítios diferentes, concluíram, com base nos achados

histológicos da derme reticular, que todos os casos deveriam ser considerados

como esclerodermia localizada. Os autores atribuíram as eventuais dificuldades

no diagnóstico histopatológico diferencial entre líquen escleroso e esclerodermia

localizada a similaridades na derme papilar em ambas as doenças, que

inicialmente se apresentaria edemaciada, com posterior esclerose (Patterson e

Ackerman, 1984) .

Observamos, então, que Ackerman alterou seu conceito histológico de

esclerose ao longo dos anos, já que neste estudo, considerou existir esclerose na

derme reticular de lesões de esclerodermia localizada. Atualmente, admite não

conseguir justificar por que esta seria observada no líquen escleroso e não na

esclerodermia localizada, já que considera o líquen escleroso uma forma de

esclerodermia confinada à derme papilar e às porções mais altas da derme

138

reticular, referindo-se à doença como “morféia superficial” ou “esclerodermia da

derme papilar”. Ao sustentar esta hipótese, surpreende-se com o comportamento

desigual das fibras elásticas nas duas doenças; habitualmente diminuídas ou

ausentes na primeira e preservadas na segunda. Seus argumentos fundamentam-

se em situações nas quais lesões de líquen escleroso e de esclerodermia

localizada coexistem em sítios diferentes; na presença, em uma mesma lesão, de

características clínicas de líquen escleroso e de esclerodermia localizada e, por

último, achados histopatológicos das duas doenças em um mesmo fragmento da

lesão. Considera, ainda, que o espessamento dos feixes colágenos nas porções

mais altas da derme reticular, presente em grande parte dos casos de líquen

escleroso, é mais um ponto favorável à hipótese de que o líquen escleroso seria

uma variante clínica da esclerodermia localizada (Ackerman, 1997).

Lever considera que as formas clássicas de líquen escleroso apresentam

hiperceratose com tampões córneos foliculares, atrofia da epiderme com

degeneração vacuolar da camada basal, edema e homogeneização do colágeno

na derme papilar, além de infiltrado inflamatório na derme média. Reconhece,

entretanto, que nem sempre estes achados estão presentes, tornando mais difícil

o diagnóstico, principalmente quando há alterações histopatológicas

concomitantes de esclerodermia (Elder et al., 1997).

No diagnóstico clínico diferencial entre esclerodermia localizada e líquen

escleroso extragenital, a presença de endurecimento na lesão remete ao primeiro

diagnóstico. No entanto, é importante considerar que ocasionalmente podemos

encontrar características das duas doenças na mesma lesão e que a percepção

da consistência de uma lesão é subjetiva.

139

Lever admite que, em casos extensos de esclerodermia localizada, pode

ocorrer superposição de lesões de líquen escleroso, sendo este último melhor

reconhecido clinicamente pela presença de ceratose folicular. Considera,

inclusive, que as lesões podem coexistir desde o início. Ressalta, porém, que o

endurecimento da pele em uma lesão de líquen escleroso não necessariamente

indicaria associação ou evolução para esclerodermia localizada, considerando

que lesões antigas de líquen escleroso podem apresentar espessamento e

hipercromasia de feixes colágenos na derme reticular, além de infiltrado

inflamatório escasso, lembrando histologicamente a esclerodermia(Elder et al.,

1997).

Além disso, Mc Niff et al.(1999) descreveram seis casos de esclerodermia

localizada nos quais as alterações do colágeno restringiam-se à derme reticular

superficial, sem que houvesse qualquer evidência histológica de líquen escleroso.

Estes achados eram clinicamente representados como endurecimento discreto

das lesões e podem ser interpretados como uma fase na evolução da

esclerodermia localizada. Desta forma, percebemos que o endurecimento da pele,

apesar de característico das lesões de esclerodermia localizada, não é suficiente

para afastar o diagnóstico de líquen escleroso, assim como a sua ausência não

inviabiliza o diagnóstico de esclerodermia localizada.

Nos livros-texto e periódicos médicos, as descrições histológicas do

líquen escleroso são praticamente idênticas às de Darier (apud Hewitt, 1986). As

alterações histopatológicas são classificadas por Lever e Ackerman em precoces

e tardias (Elder et al., 1997; Ackerman, 1997) Entretanto, apesar de não existirem

estudos sobre a história natural do líquen escleroso, este parece ter curso clínico

flutuante, não havendo necessariamente, correspondência entre a sua expressão

140

clínica e os achados histopatológicos, além de nem sempre ser possível

estabelecer uma relação entre o tempo de doença e estes achados. Temos

observado, no ambulatório de Dermatologia Genital, pacientes com mais de dez

anos de diagnóstico de líquen escleroso genital, sem sinais ou sintomas de

atividade da doença, apresentando, à histopatologia, intenso infiltrado inflamatório

liquenóide. Além disso, é difícil estimar o tempo de duração das lesões de líquen

escleroso, principalmente as genitais, pois a doença pode manifestar-se

clinicamente de forma bastante sutil, dificultando seu reconhecimento pelo

paciente.

Temos observado que, freqüentemente, não é possível diagnosticar o

líquen escleroso baseando-se nos achados histopatológicos clássicos de Lever e

Ackerman. Nos últimos anos, a hialinização superficial do colágeno ganhou

relevância para o diagnóstico. Hewitt foi o primeiro a realizar um estudo

histológico seqüencial de lesões de líquen escleroso. Apesar da amostra reduzida

– nove espécimes obtidos por vulvectomia radical para tratamento de carcinoma

epidermóide vulvar – seu estudo tem grande importância porque, além de ter

demonstrado que o aspecto histológico pode variar de acordo com o nível de

profundidade do corte, permitiu uma gradação histológica da doença,

estabelecendo critérios mínimos para o diagnóstico. As diferenças na espessura

epitelial e nas alterações dérmicas foram marcantes nos cortes seriados (Hewitt,

1986).

É importante ressaltar que nenhuma das alterações epiteliais observadas

no líquen escleroso pode ser considerada exclusiva desta doença. O epitélio pode

estar adelgaçado em outras doenças, como a radiodermite, o lúpus eritematoso e

a esclerodermia localizada. A vacuolização da camada basal pode ocorrer no

141

lúpus eritematoso e na radiodermite, (Hewitt, 1986) mas não está presente de

forma significativa nas lesões de esclerodermia localizada (Ackerman, 1997; Elder

et al., 1997).

Ao contrário, a hialinização da derme papilar é bem mais característica do

líquen escleroso. Em sua descrição da doença, Darier considerou como

patognomônica a ampla zona subepidérmica, a qual denominou “esclerose”

(Hewitt, 1986). Desde então, a hialinização superficial do colágeno vinha sendo

valorizada para o diagnóstico do líquen escleroso, ganhando ainda maior

relevância a partir da graduação histológica de Hewitt. A radiodermite é a única

condição, além do líquen escleroso, em que se pode observar a hialinização do

colágeno. No entanto, neste caso, esta se localiza mais profundamente e a derme

média e profunda apresentam esclerose. Apesar destas diferenças, recomenda-

se excluir dos estudos histológicos sobre o líquen escleroso, pacientes que

tenham sido submetidos à radioterapia (Hewitt, 1986).

Atualmente, estão em andamento diversas pesquisas sobre o líquen

escleroso no Ambulatório de Dermatologia Genital, de modo que é freqüente a

utilização simultânea do mesmo material histopatológico em vários projetos. Por

este motivo, optamos por não realizar cortes histológicos seriados em nossa

pesquisa, visando preservar o material arquivado. Porém, observamos,

acidentalmente, um caso no qual pudemos constatar diferenças histopatológicas

em dois cortes de profundidades diferentes, obtidos a partir de uma mesma lesão.

No caso 11, observamos espessamento de feixes colágenos na derme reticular

no corte mais profundo, enquanto no mais superficial, as fibras tinham aspecto

normal à coloração pela hematoxilina e eosina. Este exemplo, corroborado pelos

achados descritos por Hewitt, sugere que o diagnóstico histopatológico de

142

doenças cujas alterações preponderantes se encontram na derme, como o líquen

escleroso e a esclerodermia localizada, pode relacionar-se diretamente à

profundidade da amostra submetida à avaliação.

Um estudo sobre o sistema elástico superficial no líquen escleroso,

utilizando a técnica de coloração pela resorcina fucsina pré-oxidada, está sendo

concluído no Ambulatório de Dermatologia Genital do HUCF. Esta é uma das

colorações que melhor permitem a avaliação adequada das fibras oxitalânicas,

que estariam alteradas no líquen escleroso, mas não na esclerodermia localizada

(Rahbari, 1989). A observação de que as fibras do sistema elástico superficial

teriam seu número reduzido no líquen escleroso é compartilhada por diversos

autores, que observaram que nos “estágios iniciais” do líquen escleroso, o edema

proeminente da derme papilar deslocaria as fibras elásticas, e que estas seriam

destruídas com o avançar da doença. Farrel et al.(2001) evidenciaram

fragmentação e redução número das fibras do sistema elástico superficial na zona

de esclerose de quinze entre 16 pacientes com líquen escleroso, com utilização

de anticorpos monoclonais para elastina. Douglas et al. demonstraram maior

atividade da elastase em culturas de tecidos obtidos de lesões de líquen

escleroso, quando comparados às de pele normal (apud Farrel et al., 2001).

Godeau et al. (1982) demonstraram que os fibroblastos presentes em lesões

vulvares de líquen escleroso produzem esta enzima, o que poderia explicar a lise

maciça de fibras elásticas na doença.

Existem formas incompletas do líquen escleroso do ponto de vista dos

critérios histopatológicos para o diagnóstico da doença. Estes aspectos

correspondem, sobretudo, à ausência ou presença esparsa de células

inflamatórias que não constituem o típico infiltrado inflamatório em faixa e, ainda,

143

ao critério de “edema e hialinização”, nem sempre representados pelo amplo

alargamento da derme papilar. Neste sentido, a prática da correlação clínico-

patológica dos casos, rotina do nosso grupo de estudo, de certa forma valida a

gradação histológica proposta por Hewitt, em 1986, a qual permite o diagnóstico

histopatológico do líquen escleroso mesmo diante de alterações microscópicas

bastante sutis. Nesta circunstância, nossos resultados, demonstrando marcada

diminuição ou mesmo ausência das fibras do sistema elástico na derme papilar de

doze das treze lesões com diagnóstico histopatológico exclusivo de líquen

escleroso, previamente reportada por outros autores (Rahbari, 1989; Farrel et al.

2001) valorizam a apreciação específica destes elementos como aspecto

histológico adicional para sustentar o diagnóstico das formas histopatológicas

incompletas do líquen escleroso .

No caso 10, a lesão vulvar foi diagnosticada clinicamente como líquen

escleroso; porém, não exibia vacuolização da camada basal nem infiltrado

inflamatório em faixa na derme papilar. A hialinização da derme papilar foi a única

alteração histopatológica clássica de líquen escleroso observada à coloração pela

hematoxilina eosina. Entretanto, se considerarmos a marcada diminuição das

fibras do sistema elástico observada neste caso, torna-se possível o diagnóstico

de líquen escleroso, principalmente quando consideramos a correlação anátomo-

clínica. No caso 5, ocorreu situação semelhante em uma lesão no mamilo com

suspeita clínica de líquen escleroso. Nos dois casos, destacamos que a análise

das fibras do sistema elástico pela técnica da resorcina - fucsina pré-oxidada

consistiu em um elemento histopatológico consistente para o diagnóstico do

líquen escleroso.

144

Por outro lado, em todas as nove lesões diagnosticadas exclusivamente

como esclerodermia localizada, observamos comprometimento da derme papilar

à coloração pela técnica da hematoxilina-eosina, que, portanto, não deve ser

esperada como não comprometida nesta doença. Ao mesmo tempo, apenas duas

destas nove lesões cursaram com diminuição ou ausência das fibras do sistema

elástico na derme papilar.

Com relação ao comportamento das fibras do sistema elástico na

esclerodermia localizada, são escassos os dados na literatura. Porém, nenhum

dos estudos citados demonstrou diminuição destas fibras em lesões de

esclerodermia. (Ackerman, 1997; Rahbari, 1989) Acrescentamos, ainda, que em

seis das nove lesões diagnosticadas exclusivamente como esclerodermia

localizada, encontramos alterações na distribuição e integridade das fibras do

sistema elástico na derme reticular.

Considerando que o líquen escleroso e a esclerodermia localizada têm

posição nosológica ainda controversa, seria mais prudente considerar o

diagnóstico de superposição das duas doenças apenas quando presentes os

achados histopatológicos clássicos do líquen escleroso, aos quais somariam-se a

diminuição ou a ausência das fibras do sistema elástico na derme papilar, sem

entretanto considerar apenas estes últimos achados para a conclusão da

existência simultânea das duas doenças. Nas dez lesões com diagnóstico

simultâneo de líquen escleroso e esclerodermia localizada, as fibras do sistema

elástico na derme papilar e na derme reticular encontravam-se alteradas.

Demonstramos, em nossa pesquisa, que o líquen escleroso e a

esclerodermia localizada podem coexistir em um paciente, em localizações

distintas ou em uma mesma lesão. Além disso, discutimos aspectos clínicos e

145

histopatológicos destas doenças, cujas similaridades resultam em dúvidas quanto

ao diagnóstico e acompanhamento dos pacientes. A partir deste, outros estudos

devem ser elaborados, com a utilização de microscopia eletrônica e de métodos

imuno-histoquímicos, sobre a matriz extracelular no líquen escleroso e na

esclerodermia localizada, no sentido de melhor demonstrar as alterações

presentes a este nível e tentar minimizar as dúvidas sobre a posição nosológica

destas doenças e suas possíveis relações etiopatogênicas.

146

7 CONCLUSÕES:

1. Lesões maculosas acastanhadas, em faixa, com ou sem alteração da

consistência, devem levantar a suspeita clínica de líquen escleroso,

mesmo na ausência de aspectos clínicos típicos desta doença.

2. Lesões compostas por máculas ou pápulas hipocrômicas nacaradas, de

permeio a máculas acastanhadas com ou sem alteração da consistência,

devem levantar a suspeita de concomitância de líquen escleroso e

esclerodermia localizada.

3. A derme papilar, quando examinada à coloração pela técnica da

hematoxilina eosina, mostra-se freqüentemente alterada na esclerodermia

localizada.

4. A alteração das fibras do sistema elástico superficial na derme reticular é

achado freqüente nas lesões de esclerodermia localizada e pode

constituir aspecto histopatológico adicional para o diagnóstico desta

doença, especialmente nas lesões nas quais não estão nítidas as

alterações das fibras colágenas.

5. A diminuição ou a ausência das fibras do sistema elástico superficial na

derme papilar é achado histopatológico freqüente nas lesões de líquen

escleroso e eventual nas lesões de esclerodermia localizada, podendo

constituir critério histopatológico adicional para o diagnóstico do líquen

escleroso.

147

6. O reconhecimento do líquen escleroso em amostras com alterações

simultâneas de esclerodermia localizada, exige a presença dos aspectos

histopatológicos clássicos do líquen escleroso e não deve ser sustentado

exclusivamente pelos achados microscópicos da derme papilar que

podem estar simplesmente compondo o quadro da esclerodermia

localizada.

148

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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155

9 ANEXOS

156

Anexo 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO SERVIÇO DE DERMATOLOGIA

Av. Brigadeiro Trompowsky, s/no, Ilha do Fundão – CEP 21941-590 – Rio de Janeiro

Telefones: (021) 2280-7211 e 2562-2580

PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO

Data da entrevista: Prontuário:

Nome:

Endereço: Tel:

Data de Nascimento: Idade atual:

Quando e como percebeu a doença:

Idade no diagnóstico:

Clínico: Histopatológico:

Raça: br( ) pd( ) neg( ) ind( )

Líquen escleroso:

Genital: Sim ( ) Não ( )

Extragenital: Sim ( ) Não ( ) Local(is) ______________________________________

Esclerodermia Localizada:

Gutata ( ) Placas ( ) Linear ( )

Subcutânea ( ) Generalizada ( ) Bolhosa( )

No de Lesões: Localização:

157

Tamanho: Cor: Relevo: Superfície: Textura: Presença de atrofia: Disposição: Aspecto clínico das lesões cutâneas:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

___________________________________________

História de Trauma: Sim ( ) Não ( )

Tratamentos pregressos e atuais para o líquen escleroso e/ou esclerodermia:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

158

Anexo 2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO

SERVIÇO DE DERMATOLOGIA Av. Brigadeiro Trompowsky, s/no, Ilha do Fundão – CEP 21941-590 – Rio de Janeiro

Telefones: (021) 2280-7211 e 2562-2580

LÍQUEN ESCLEROSO E ESCLERODERMIA LOCALIZADA CONCOMITANTES - estudo clínico e histopatológico de dez casos no HUCFF-UFRJ

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Proposta e Situação-Problema:

No Ambulatórios de Dermatologia Genital do Hospital Universitário Clementino Fraga

Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) acompanhamos um grande

número de pacientes com líquen escleroso, que é uma doença relativamente rara e isto tem

permitido a realização de alguns estudos, com o objetivo de conhecer melhor o comportamento

desta doença e suas causas e, assim, orientar adequadamente o tratamento e

acompanhamento dos pacientes. Existem relatos de casos de pacientes com líquen escleroso

que apresentam também um outra doença da pele – a esclerodermia cutânea. Não se sabe

ainda se esta associação se deve ao acaso ou se existe realmente uma relação entre estas

duas doenças. Líquen escleroso e esclerodermia localizada são doenças relativamente raras,

que podem acometer qualquer área da pele, em indivíduos de qualquer sexo ou idade,

inclusive crianças. Ambas têm causa desconhecida, mas diversos fatores – genéticos,

imunológicos e metabólicos – parecem estar envolvidos.

Você está sendo convidada(o) a participar de uma pesquisa sobre pacientes que

apresentam lesões de esclerodermia localizada e líquen escleroso.

159

2. Procedimentos:

Caso você concorde em participar deste estudo:

• Você responderá a um questionário padronizado contendo seu nome completo, endereço e

telefone, além de informações sobre a ocorrência de determinadas doenças em você ou em

membros da sua família e sobre uso de medicamentos ou exposição a algumas substância

químicas.

• Você será submetido a um exame dermatológico completo, incluindo a região genital e, se

necessário, poderão ser oportunamente realizados, com o seu consentimento, outros exames

complementares, inclusive biópsia cutânea. A biópsia é um procedimento realizado no

ambulatório sob anestesia local, consistindo na retirada de uma pequena amostra da lesão da

pele, com o objetivo de analisá-la através de um microscópio. As complicações são raras e

consistem principalmente em reações alérgicas ao anestésico. Dor e sangramento no local, de

pequena intensidade, podem ocorrer.

3. Local do Estudo:

Será agendado, de acordo com sua conveniência, o melhor horário para a entrevista, o exame

dermatológico, e exames complementares necessários no HUCFF-UFRJ.

4. Custos para os Entrevistados:

• Você não terá qualquer despesa com esta pesquisa.

5. Benefícios:

• Caso seja detectada alguma anormalidade no seu exame físico ou nos exames laboratoriais,

você receberá toda assistência médica necessária no HUCFF-UFRJ.

• Os resultados dessa pesquisa poderão trazer informações que ajudem a esclarecer a relação

entre líquen escleroso e esclerodermia localizada e sobre os mecanismos de formação desta

doenças.

• Ao final da pesquisa você será informado dos seus resultados.

160

6. Confidencialidade dos Dados:

• As informações desta pesquisa serão codificadas e mantidas num local reservado, garantindo

a sua confidencialidade. Somente os pesquisadores terão acesso às informações e

questionários.

• Os dados deste estudo poderão ser discutidos com outros pesquisadores, mas nenhuma

identificação dos participantes será fornecida.

• Os resultados deste estudo serão publicados, mas nenhuma identificação dos participantes

será fornecida.

• Sempre que necessário, você poderá entrar em contato com a médica responsável pela

pesquisa (Dra. Rosa Garcia), através dos telefones 9323-7790 (cel) ou 2562-2580 (Secretaria

da Dermatologia).

7. Consentimento:

Tendo recebido todos os esclarecimentos necessários, CONSINTO em participar deste

estudo.

__________________________________________________________________

Assinatura do Voluntário Nome Completo

__________________________________________________________________

Assinatura do Entrevistador Nome Completo

Rio de Janeiro, ____ de _____________________ de ______

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