LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

5 0

LLS

Implantologie

Imagerie 3D

Nouveautés IDS

juin 2011

SPÉ

CIA

L

4 Cone Beam en odonto-stomatologie

Dr Pierre Bravetti, Doyen de la Faculté d’Odontologie

de Nancy 1

29 ADHEREZ !

30 L’atout Dosimétrique de la scanographie volumique

dentaire à faisceau conique

Alain Noel,

Centre Alexis Vautrin Nancy Université – CNRS

40 Informations syndicales

25 Nouveautés IDS

Directeur de la Publication

Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef

Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistesen Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARISTél. 01 44 29 01 23- Fax 01 40 54 00 66

Depuis plusieurs années le Ministère de l’enseignement supérieur

demande aux enseignants en Stomatologie et aux enseignants en

Odontologie de réaliser une formation commune. Il s’agit de com-

bler un chapitre de la santé publique qui risque de ne plus être

assuré compte tenu de la baisse démographique des

Stomatologues et par l’absence de bonne formation médicale des

odontologistes issus du DESCB.

La loi HSPT a donné la possibilité de réaliser des formations com-

munes entre différents professionnels de santé.

Ainsi depuis quelques semaines une nouvelle formation appelée

DES en chirurgie Orale (DESCO) a vu le jour (voir pages 43-45). Il

s’agit d’un internat commun, à double entrée, d’une durée de 4 ans

avec un nombre de postes identiques (15/15) pour les internes

issus soit de l’ENC soit du CNIO.

Les conséquences immédiates de la création du DESCO sont la sup-

pression du DES de Stomatologie et la suppression du DESCB. La

place du DESC d’ODMF devra être redéfinie ; c’est en cours de

négociations.

Au cours de cette formation les internes bénéficieront d’une mise à

niveau des connaissances non acquises pendant leur formation ini-

tiale lors des deux premières années.

La formation sera théorique et pratique comprenant 3 semestres en

service de Chirurgie buccale, 3 semestres en service de Chirurgie

maxillo faciale et 2 semestres au choix.

Le périmètre de ce nouveau diplôme se calquera sur celui de l’an-

cien DES de stomatologie sans possibilité toutefois de pouvoir

pratiquer toute chirurgie extra orale ; il n’y aura pas d’évolution

possible avec la Chirurgie maxillo faciale.

L’intérêt de cette nouvelle formation est de proposer une améliora-

tion de qualité de la formation à la fois pour les odontologistes et

pour les médecins, de couvrir un besoin de santé publique, de se

rapprocher de l’exigence européenne.

Les membres actuels de la Fédération de Stomatologie et Chirurgie

maxillo faciale ont approuvé à l’unanimité ce projet pour diverses

raisons ; réponse à un problème de santé publique, impasse du

DES de Stomatologie, précisions des limites de l’activité chirurgicale

des odontologistes, pas d’évolution vers une chirurgie maxillo

faciale.

Bien entendu cette nouvelle formation est un compromis entre nos

préférences et la réalité des exercices professionnels des médecins

et des odontologistes. Comme tout compromis nous ne sommes pas

complètement satisfaits mais c’est ainsi.

Reste à savoir l’essentiel ; y aura t’il suffisamment de candidats

médecins pour relever le défi d’un exercice en chirurgie orale ?

Dr F. Dujarric

Informations

syndicales

Publicité et Réalisation

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Quel avenir pour quelle spécialité ?

4

40

30

3N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

4N°50- juin 11LLSS

IMAGERIE :

Intérêt du Cone Beam : cas cliniquesDr Pierre Bravetti

Responsable du département de Chirurgie BuccaleFaculté d’Odontologie de Nancy

Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy

Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de

l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les

évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter

le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi-

fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une

imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à

prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob-

tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven-

tionnelle de superposition est incapable de fournir.

L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes

dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès,

dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette

« dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’exa-

men TDM classique pour un certain nombre d’indications et

remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé-

rence.

Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la

méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam

computered tomography), dernière née de l’imagerie sec-

tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation

essentiellement dosimétrique. La référence, en matière

d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais

3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en

Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo-

graphes numériques à acquisition volumique, économe en

radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin-

drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec

l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une

finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour.

La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore

technique du « cone beam » est la dernière évolution de la

tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un

(...)

Planmeca ProMax 3D ProFaceUne visualisation parfaite

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Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographie

volumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFace

permet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste,

mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques.

Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept.

Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou,

si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositif

n’émet aucun rayonnement.

faisceau de forme conique qui traverse le volume anato-

mique à explorer pour être capté par une aire de détection

plane. Le faisceau, émis par le générateur, est de largeur

constante et se propage sous forme de pyramide ou de

cône, d’où le terme anglo-saxon « cone beam CT ou encore

C.B.C.T. » Grâce à cette conicité constante, l’acquisition, en

une seule rotation des données brutes concernant l’ensemble

du volume à examiner, est possible sans mouvement de

translation du patient, contrairement au scanner qui doit

faire une rotation par coupe avec déplacement du patient

pour l’acquisition des mêmes données.

Cette tomographie est basée sur un principe de reconstruc-

tion mathématique.

Une image numérique est constituée d’une multitude de

« petits carrés », appelés pixels, déterminant par le nombre

la résolution spatiale de l’image (plus le nombre de pixel est

élevé, meilleure sera la résolution spatiale).

En imagerie numérique, le pixel correspond, en fait, à la sur-

face d’une unité de volume appelée voxel : le pixel repré-

sente la densité moyenne de chaque voxel. La taille du voxel

va déterminer la résolution spatiale de l’image. Les voxels,

acquis avec la technique cône beam, sont isotropiques (iden-

tiques dans les trois dimensions), et permettent alors une

résolution d’image submillimétrique de 0,4 mm jusqu’à 0,09

mm.

L’ensemble des pixels d’une image constitue une matrice.

Le principe du calcul matriciel en tomographie, c’est-à-dire

le calcul de la valeur de chaque pixel constituant la matrice,

est basé sur la multiplication des incidences. En effet, à

chaque degré de la rotation, il y a acquisition d’un profil

d’atténuation de volume d’intérêt pour une incidence parti-

culière.

L’ensemble des profils d’atténuation de volume vont per-

mettre de calculer à l’intérieur de la matrice la valeur d’atté-

nuation de chaque voxel. Les matrices utilisées dans la tomo-

graphie volumique sont des matrices 512 x 512, ou 1024 x

1024, selon les appareils.

Les valeurs des coefficients d’atténuation, ainsi calculées,

sont alors rapportées à un coefficient d’atténuation de réfé-

rence (celui de l’eau), afin de déterminer l’opacité radiolo-

gique (c’est-à-dire la valeur de densité) correspondante, par

la relation.

Ces valeurs rapportées ont été définies, dans le cas de la

tomodensitométrie, par HOUNSFIELD. Cette relation a

conduit à une échelle standardisée (échelle d’HOUNSFIELD)

utilisée sur tous les scanners. Elle repose sur trois valeurs

arbitraires particulières : -1000 pour l’air, 0 pour l’eau et

+1000 pour l’os dense.

Il faut noter, qu’en tomographie volumique à faisceau

conique, on ne parle pas d’unité d’Hounsfield, mais il existe

les mêmes correspondances entre le coefficient d’atténuation

moyen et les valeurs de densité. Contrairement au scanner,

la technique ne permet qu’une approche des densités des tis-

sus durs (os, dents).

Le faisceau de forme conique va capturer un volume de

forme cylindrique ou sphérique selon les appareils, décrit en

« champ de vue », ou champ d’acquisition, ce qui corres-

pond à l’étendue de la zone irradiée en fonction de la zone

d’intérêt.

C’est la collimation du faisceau primaire qui détermine la

dimension du champ de vue.

Il existe plusieurs tailles de champ de vue, et on distingue

par conséquent 2 types d’appareils :

- les appareils avec un champ de vue large (Newton® VG,

QR ; I -CAT®, Imaging Sciences ; CB MercuRay®, Hitachi ;

Iluma® ; Kodak ; Galileos®, Sirona) qui permettent de cap-

turer l’ensemble du squelette maxillo-facial.

- les appareils avec un champ de vue limité (3D

Accuimoto®, Morita ; Kodak 9000 3D®) qui permettent de

capturer de plus petits volumes, incluant parfois deux ou

trois dents.

La taille du voxel de l’image reconstruite (voxel = unité de

(...)6N°50- juin 11LLSS

ima

geri

e

volume) est isotrope, c’est-à-dire de dimension identique

dans les trois plans de l’espace. Elle constitue la principale

différence entre les deux systèmes, tout en conditionnant la

résolution spatiale et l’irradiation du patient.

En effet, l’augmentation du champ de vue impose soit l’aug-

mentation du nombre de voxels au détriment du temps de

reconstruction, soit l’augmentation de la taille du voxel au

détriment de la résolution spatiale. Chaque appareil réalise

donc un compromis entre la taille du volume exploré, la

résolution spatiale (taille des voxels), et le temps de recons-

truction des coupes par l’ordinateur.

Un champ de vue réduit permet, par conséquent, d’augmen-

ter la résolution spatiale de l’image (par diminution de la

taille du voxel) ; il permet également de diminuer la dose de

rayons X reçue par le patient. Il convient donc pour le prati-

cien de choisir , dans la mesure du possible, le champ de

vue le plus limité possible.

LE CHOIX DE VUE SE FERA EN FONCTION

DE L’INDICATION DE L’EXAMEN :

Les champs de vue larges plutôt consacrés à l’orthodontie ou

à la chirurgie maxillo-faciale, et les champs réduits plutôt à

l’endodontie ou à l’étude des dents incluses.

Il est à noter que certains appareils proposent également

plusieurs champs de vue possibles, ce qui permet à l’opéra-

teur de pouvoir choisir et adapter le volume d’acquisition en

fonction de l’indication de l’examen (ProMax3D® ; NewTom

3G® QR ; …)

Les avantages de cette technique concerne surtout une dosi-

métrie réduite et temps d’acquisition réduit.

Différentes études ont mis en évidence le faible taux de

rayons X émis lors de la tomodensitométrie à faisceau

conique, comparé à une exploration tomodensitométrique

conventionnelle. La radioprotection, étant sous le feu de l’ac-

tualité, les progrès concrets dans ce domaine sont assurés

d’un impact non négligeable, aussi bien au niveau des pro-

fessionnels de santé et des instances gouvernementales

qu’au niveau de la « clientèle ». Le principal avantage de cet

examen d’imagerie, à savoir la minimisation de l’exposition

pour des acquisitions volumiques, trouve son bénéfice maxi-

mal dans l’utilisation chez l’enfant.

Schulze, et al. ont étudié, à l’aide d’un fantôme sur un panel

d’examens, l’absorption des rayons X au niveau des diffé-

rents sites anatomiques. Les conclusions positionnent les

techniques de tomographie volumétrique numérisée comme

légèrement plus irradiantes qu’une radiographie convention-

nelle, mais nettement moins que les techniques tomodensito-

métriques. La dose effective, absorbée par les tissus lors

d’une exploration maxillo-faciale avec le système NewTom

9000, est de 50,27 mSv.

Comparativement, elle est d’un minimum de 3,85 mSv pour

les orthopantomographes de dernière génération, de 33 à

84 mSv pour un bilan rétroalvéolaire, et peut aller jusqu’à

1185,3 mSv cumulés pour un scanner.

Par ailleurs, la fonction de contrôle automatique de l’exposi-

tion permet d’adapter automatiquement l’exposition radio-

gène aux dimensions du massif craniofacial à étudier et de

l’épaisseur des tissus traversés. Cette capacité, dénommée

« smart beam technique », est particulièrement intéressante

lors d’examens réalisés chez de jeunes enfants. Elle permet

de réduire encore de plus de 40 % l’émission de rayons X

par rapport à un adulte. Enfin, une fonction « Secure scan »

permet d’interrompre automatiquement l’émission radiogène

en cas de dysfonctionnement de l’appareil, assurant une

protection effective de nos jeunes patients soumis à l’exa-

men.

Un examen complémentaire d’imagerie médicale doit être

prescrit en fonction de la qualité d’image nécessaire, de l’in-

formation diagnostique nécessaire et des circonstances cli-

niques, pour une dosimétrie la plus faible possible. Le rap-

port bénéfice/risque doit donc être le plus élevé possible. La

tomographie volumétrique numérisée semble se placer dans

ces conditions. Les reconstructions curvilignes de type pano-

ramique, même si elles restent des vues en coupes, permet-

tent de s’affranchir d’un orthopantomogramme, habituelle-

ment utilisé pour obtenir une vision globale du cas, et cela,

d’autant plus que la dose de rayons X nécessaire à cet exa-

men tridimensionnel est légèrement supérieure à celle d’une

(...)7N°50- juin 11LLSS

ima

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e

radiographie panoramique dentaire.

La reconstruction et travail de l’image représente aussi un

avantage indéniable pour obtenir des coupes de qualité.

Le système permet d’obtenir toutes les reconstructions réali-

sables par tomodensitométrie avec des principes totalement

différents. Le fenêtrage s’effectue sur les reconstructions pri-

maires, qui correspondent à des coupes axiales. Celles-ci

peuvent être choisies selon n’importe quelle angulation sur

le Scout view, car l’acquisition des données se fait pour un

volume complet, ce qui n’est pas le cas avec le scanner. Le

système permet donc d’obtenir un nombre illimité de

reconstructions.

Différents types d’images en deux dimensions sont donc

réalisables à partit d’une coupe axiale de référence :

reconstructions transversales ou coronales, longitudinales

curvilignes, axiales, frontales…

Des reconstructions surfaciques, dont les images sont visua-

lisables sous n’importe quel angle de vue, peuvent égale-

ment être obtenues, mais elles ne présentent pas de véri-

table intérêt diagnostique. Les paramètres de l’image sont

modifiables au niveau des consoles secondaires de manière

à préciser une structure anatomique. De plus, le logiciel est

muni d’un marqueur qui permet à l’opérateur d’effectuer

des tracés sur toutes les coupes et, en particulier, sur les

reconstructions longitudinales curvilignes, qui seront auto-

matiquement transcrites sur toutes les autres coupes. Cette

fonction permet de compenser le manque de définition par-

fois rencontré sur les reconstructions transversales, en repé-

rant préalablement les structures utiles au praticien sur des

coupes plus démonstratives.

LA PRÉCISION DES MESURES EST AUSSI

UN AVANTAGE INDÉNIABLE DE CETTE

TECHNIQUE.

Le voxel isotrope permet une précision de mesures de

l’ordre du dixième de millimètre, ce qui demeure relative-

ment précis. Cette aptitude du système lui confère un avan-

tage indéniable comparé aux radiographies convention-

nelles.

Il existe néanmoins des inconvénients.

Les inconvénients inhérents à cette technique sont en rela-

tion avec ses propres avantages et, en particulier, avec les

faibles doses de rayons X délivrées.

Les problèmes sont les différents artéfacts.

L’apparition de différents artéfacts, définis comme des

erreurs de mesure de densités liées à l’objet radiogra-

phique lui-même, constitue l’in des principaux inconvé-

nients de l’imagerie volumique. Les artéfacts de mouve-

ments sont les plus fréquents en tomographie

volumétrique numérisée. Ils sont provoqués, la plupart du

temps, par les mouvements de déglutition. Cependant, les

bascules de la tête, les mouvements respiratoires, les

déplacements de la mandibule ou de la langue sont aussi

à prendre en ligne de compte. La prévention présuppose

une information préalable délivrée au patient qui devra

rester immobile entre 36 et 75 secondes selon l’appareil

utilisé, soit la durée totale de l’examen, en réduisant au

maximum les mouvements décrits.

Cet aspect limite l’indication de cet examen à des enfants

en âge de comprendre et de mettre en application ces

consignes. L’utilisation de gouttières ou le port d’une pro-

thèse amovible partielle en résine, si l’enfant en a une,

peuvent permettre de réduire les mouvements mandibu-

laires en stabilisant l’occlusion. Concernant les artéfacts

de hautes densités générées par d’éventuelles couronnes

métalliques ou des appareillages orthodontiques fixes, ils

sont très nettement réduits comparés à ceux générés par

le scanner. En effet, ce dernier utilise un faisceau de

rayons X beaucoup plus puissant, associé à des détec-

teurs à sensibilité plus importante.

La réduction des doses délivrées entraîne une augmenta-

tion du bruit au niveau de l’image, et donc, d’une réduc-

tion de sa qualité.

La résolution spatiale est moins élevée comparée à

l’examen tomodensitométrique, entraînant une précision

(...)8N°50- juin 11LLSS

imagerie

géométrique moins fine mais amplement suffisante dans les

diverses indications posées au regard des différentes

études. Enfin, un délai d’acquisition s’avère nécessaire pour

pouvoir télécharger les reconstructions sur les consoles

secondaires.

LE CONE BEAM EST SANS CONTESTE UNE

RICHE AIDE AU DIAGNOSTIC.

EXPLORATIONS DES DENTS ANTRALES ET

SINUS MAXILLAIRES :

Les techniques de radiologie conventionnelle du crâne (inci-

dence de Blondeau…), longtemps considérées comme

l’examen standard des sinus, sont aujourd’hui très limitées

dans leurs indications. Les rapports intimes entre les dents et

la cavité sinusale d’une part, et les faibles différences de

densité d’autre part, limitent leur apport aux diagnostics de

certaines sinusites maxillaires aiguës et à la recherche de

corps étrangers. L’utilisation de cette technique d’explora-

tion complémentaire, inappropriée à la visualisation des

sinusites maxillaires d’origine dentaire, a sous-estimé leur

fréquence. Les radiographies endobuccales, même si elles

sont peu économiques qu’elles soient, sous-estiment les

lésions périodontologiques et ne permettent pas une évalua-

tion précise de l’état de la muqueuse sinusienne et de l’ori-

gine dentaire ou rhinogène, d’une sinusite maxillaire. La

panoramique dentaire, si elle offre une vue globale des

arcades dentaires, présente les mêmes limites que la radio-

graphie intrabuccale et ne peut donc être proposée pour le

diagnostic de la sinusite d’origine dentaire.

Dans des études récentes faites par ALLAN G. Farman, une

comparaison a été faite entre la radiographie panoramique

et la tomographie volumique dans le diagnostic des dents

antrales. Les résultats nous montrent que devant certaines

situations anatomiques, la radiographie panoramique est

incapable de donner un diagnostic radiographique correct.

La tomographie, en revanche, nous procure une information

tridimensionnelle de la situation anatomique, sui sert à

poser un diagnostic exact. De plus, les études mettent en

évidence la déformation spatiale retrouvée sur la radiogra-

phie panoramique, tandis que la tomodensitométrie est tou-

jours à l’échelle 1, ce qui autorise des mesures correctes.

L’imagerie sectionnelle présente l’avantage de fournir des

coupes fines d’exploration, sans superposition des structures

anatomiques situées de part et d’autre. La lecture de ces

coupes permet de bien visualiser les granulomes, les kystes,

les lésions parodontales, l’état de l’os et de la muqueuse

sinusienne. La prescription de coupes fines, l’utilisation de

logiciels et des fenêtres de visualisation dentaire permettent

une analyse simultanée de toutes les structures anatomiques.

Cependant, les examens tomodensitométriques classiques

demeurent des examens de seconde intention de par cer-

tains inconvénients. En effet, l’exposition aux rayons X rela-

tivement importante et le coût non

négligeable constituent des freins inévitables à leur utilisa-

tion régulière.

La tomographie volumique à faisceau conique ou « cone

beam » conjugue les avantages du scanner à des doses très

significativement diminuées de rayons X ; le tout pour un

coût relativement faible, aussi bien au niveau de l’examen

inclus dans la nomenclature française qu’au niveau du pla-

teau technique nécessaire. Il est destiné à l’ensemble du

complexe maxillofacial, notamment au domaine du sinus

maxillaire. Cette nouvelle technique permet, pour un certain

nombre d’indications, d’éviter un examen tomodensitomé-

trique irradiant, tout en conservant les avantages de l’ima-

gerie volumétrique.

ima

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9N°50- juin 11LLSS (...)

10N°50 - juin 11LLSS

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e

CAS CLINIQUE DE KYSTE INTRASINUSIEN

Homme de 45 ans, suite à une douleur chronique découverte par bilan sur le maxillaire supérieur droit d’un volumineux

kyste radiculo dentaire faisant saillie dans le sinus maxillaire.

L’examen retrouve un kyste faisant saillie dans le sinus maxillaire – ce kyste refoule la paroi supérieure du sinus. Il existe

des bulles d’air à l’intérieur.

Ce kyste intéresse les Apex de 14 – 16 - 17.

Photo 1 Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo® par modevisionneuse.

Photo 2- Coupe tangentielle centré sur le kyste.

Photo 3 - Coupe transverse montrant la communication du kyste avec la

cavité buccale par l’intermédiaire de la lamina-dura.

Photo 4 - Coupe transversale montrant la liaison entre les Apex des

molaires et la lésion

(...)

11N°50 - juin 11LLSS

ima

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Photo 5

Photo 7 - Avulsion du kyste pour anatomopathologie

Photo 9 - OPT montrant la lésion kystique qui semble mal délimitée, ce qui

n’est pas le cas sur la 3D Accuitomo®Photo 10 - Agrandissement de la zone kystique sur l’OPT qui est peu

lisible

Photo 8 - Examen visuel des Apex qui montre que le kyste est d’origine

infectieux endodontique.

Photo 6 - Intervention chirurgicale montrant la perte osseuse après exérèse

du kyste

(...)

12N°50 - juin 11LLSS

ima

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e

Les coupes tangentielles montrent la calcification intrasinu-

sienne en dessous de la membrane sinusienne. Cette calcifi-

cation est due à l’inflammation de la membranne.

Il peut s’agir du même phénomène lors de la création d’os

sous la membrane, après pose d’implants et seulement de la

membrane (photos 12 et 13)

- DÉPASSEMENT DE PÂTE DENTAIRE ET

ASPERGILLOSE SINUSIENNE ET CALCIFICA-TION

Après une obturation canalaire, surtout quand les apex se

situent au niveau de la concavité de l’infrastructure du sinus

maxillaire, la pâte dentaire peut fuser en situation intrasinu-

sienne. La pâte dentaire correspond à une image très dense

punctiforme, plus ou moins en motte.

Le point important en cas de dépassement de pâte dentaire

en situation intrasinusienne est la visualisation d’un rema-

niement muqueux ou des phénomènes inflammatoires intra-

sinusien adjacents.

Quand il existe un comblement du sinus maxillaire adjacent

à la pâte dentaire, on recherchera des petites calcifications

au sein de ce comblement, pouvant témoigner d’une greffe

aspergillaire secondaire.

CAS CLINIQUE : CALCIFICATION

Panoramique dentaire d’un homme de 45 ans montrant une

lésion apicale sur 16 et la densification à type de calcifica-

tion au niveau du sinus maxillaire en regard de la dent n°

16.

La coupe transverse montre une communication de l’Apex

de 16 avec le sinus par l’intermédiaire d’un cône du gutta.

L’épaississement de la membrane sinusienne est important

en regard de la lésion apicale de 16 (photo 11)

Photo 11

Photo 12

Photo 13

(...)

13N°50 - juin 11LLSS

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geri

eCAS CLINIQUE : PÂTE CANALAIRE INTRA-SINUSIENNE

Exploration tomographique par Accuitomo d’un corps

étranger de tonalité métallique dans le bas fond du sinus

maxillaire chez un homme de 47 ans, découvert à la suite

d’une panoramique dentaire (Acquisition des coupes de 3D

Accuitomo® (photo 14).

Les coupes tangentielles, (photo 15) les coupes transverses

(photo 16) et les coupes axiales (photo 17) montent une

fusée de pâte intrasinusienne à partir de la racine vestibulo

mésial à l’origine de l’inflammation de la muqueuse sinu-

sienne.

La coupe tangentielle objective une muqueuse réactionnelle

jusqu’au niveau du bas fond postérieur du sinus. Nous pou-

vons noter l’existence d’une cloison osseuse intersinusienne.

Photo 14

Photo 15

Photo 16

Photo 17

Photo 18

(...)

14N°50 - juin 11LLSS

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e- DÉHISCENCE OSSEUSE BUCCO-SINU-SIENNE (FISTULE BUCCO-SINUSIENNE)

La symptomatologie clinique est souvent manifeste. Il existe

un comblement intrasinusien visible sur une radiographie

panoramique dentaire avec passage intranasal de sécrétion

fétide. Une déhiscence osseuse bucco-sinusienne doit être

d’autant plus recherchée qu’une extraction difficile a été

réalisée précédemment.

INCLUSION DE LA DENT DE SAGESSE

MANDIBULAIRE

L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse doit

être précédée d’une évaluation radioanatomique morpholo-

gique et topographique afin de :

- déterminer l’orientation dans les trois directions de l’es-

pace de la dent incluse

- Préciser les rapports de ses racines :

• Avec le canal mandibulaire, en raison du risque trau-

matique et de ses conséquences neurologiques sur le V3.

• Mais aussi avec la corticale, dans laquelle s’inscrivent

souvent les apex, et ce, sans ignorer le bilan d’extension

d’un éventuel kyste corono-dentaire.

CAS CLINIQUE : CHIRURGIE BUCCALE ET 3D ACCUITOMO®

Cet examen radiologique peut servir à orienter le geste thé-

rapeutique. Dans ce cas clinique radiologique, un apex sur

le bord de la corticale linguale suite à l’avulsion d’une

sagesse inférieure a été laissé en place.

La coupe transverse (photo 19) et la coupe tangentielle

(photo 20) objective cet Apex .

Cet examen orientera l’intervention pour le respect des tis-

sus environnants.

Cet examen permet aussi de bien déterminer l’espace entre

les dents de sagesses supérieures et le sinus. Les coupes

(photo 21) et les coupes (photo 22) montrent une dent de

sagesse dont les racines sont en situation intrasinusienne

avec une membrane sinusienne très fine, presque inexis-

tante. L’acte opératoire devra être réalisé en tenant compte

des ces paramètres radiologiques.

Photo 19

Photo 20

Photo 21

(...)

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16N°50 - juin 11LLSS

imagerie

VARIABILITÉS ANATOMIQUES RADICU-LAIRES

La variabilité du nombre de racines et de canaux, confère

une difficulté particulière au traitement de certaines dents, et

est la cause de nombreux échecs de traitements endodon-

tiques apparemment bien menées et pour lesquelles les

radiographies d’obturation sont tout à fait satisfaisantes.

Les valeurs moyennes concernant la longueur totale de la

racine, leur nombre, le nombre de canaux ainsi que l’épais-

seur de la paroi osseuse (fine, moyenne ou importante).

Pour les premières molaires maxillaires, la présence d’un

canal mésio-palatin est décrite comme existante dans 90 %

des cas. Dans 50 à 60 % des cas, il fusionne avec le canal

mésio-vestibulaire et ils ne présentent alors qu’un seul orifice

apical. De plus, lorsqu’il s’abouche seul, ces canaux présen-

tent le plus souvent des isthmes sur les 3 à 5 mm apicaux.

APPORT DU 3D ACCUITOMO® EN ENDODONTIE

Grâce à son analyse dans les trois plans de l’espace et à

ses images de qualité diagnostique supérieure à celles d’un

scanner crâne conventionnel permet de :

- visualiser la variabilité anatomique radiculaire

- mettre en évidence un quatrième canal passé inaperçu à

l’examen clinique et radiographique standard

- faire le bilan précis d’une lésion endodontique dans l’es-

pace et ses différents rapports anatomiques

- localiser un dépassement de pâte d’obturation par rapport

au sinus, canal dentaire, tables osseuses.

CAS CLINIQUE : KYSTE RADICULO DEN-TAIRE INFÉRIEUR (KYSTE INFÉRIEUR)

Homme de 52 ans adressé pour une tuméfaction indurée du

plancher buccal. Un examen en 3D Accuitomo va permettre

l’évaluation du rapport du kyste de 36.

Kyste radiculo dentaire développé en regard des apex de

36 prenant son origine sur l’apex mésial mais englobant

également l’apex distal.

Obturations canalaires de 36 partielles.

Canal mandibulaire cheminant dans un espace étroit sur le

Photo 22

Photo 24 : coupe tangentielle

Photo 23 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo. Coupesaxiales, transverses et tangentielles.

(...)

17N°50 - juin 11LLSS

imagerie

bord lingual inférieur du kyste.

Pas d’autre anomalie à gauche.

Photo 25 (coupe axiale) photo 26 (coupe transverse) la

lésion comprime le canal mandibulaire et il semble exister

une rupture de la corticale linguale avec présence d’un

canal fistuleux au niveau de la corticale vestibulaire qui peut

expliquer l’œdème du plancher de bouche qui est le motif

de consultation.

CAS CLINIQUE :LÉSION APICALE SANS

SYMPTOMATOLOGIE

Patiente présentant une dichromie au niveau de l’incisive

supérieure gauche. L’OPT montre un léger épaississement

parodontal apical (photo 27).

La rétro alvéolaire confirme la panoramique. Un 3D

Accuitomo® est prescrit pour mieux visualiser l’Apex de la

dent causale

Photo 25

Photo 27

Photo 27 bis

Photo 26

Photo 28 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo

(...)

18N°50 - juin 11LLSS

imagerie

Les coupes transverses (Photos 29 et 30) montrent une rup-

ture de la corticale vestibulaire suite à une lésion apicale.

La coupe tangentielle confirme cette rupture et le manque

d’obturation canalaire suite à un traitement ancien par pul-

potomie (photo 31)

Seule la 3D a permis de desceller cette lésion et va per-

mettre un soin adéquate à cette dent.

CONTRÔLE D’UNE RÉSECTION APICALE:Patiente de 24 ans se présentant pour une douleur diffuse

antérieure avec fistule au niveau de 21.

Un examen 3D Accuitomo® est prescrit. Il montre le non

comblement de la lésion suite à la résection apicale. Il existe

toujours une rupture de la corticale vestibulaire (photos 32,

33, 34)

La coupe transverse montre une lésion qui s’étend jusqu’au

niveau inférieur des fosses nasales.

La coupe axiale objective une lésion volumineuse (photo 33)

Photo 29

Photo 32

Photo 33Photo 31

Photo 30

(...)

19N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

La coupe axiale montre l’inconvénient de la 3D Accuitomo

avec les artefacts métalliques, ici le tenon radiculaire radi-

culaire (photo 34).

La lésion est toujours présente avec un remplissage du canal

inadéquate (photo 35)

BILAN PARODONTAL ET 3D

Patiente qui se présente pour un bilan parodontal suite à

des douleurs diffuses des maxillaires. Suite à la découverte

de lésions sur la molaire supérieure, une 3D Accuitomo®

est prescrite

Investigation 3D avec les coupes axiales, transverses et

coronales

L’acquisition transverse objective la destruction quasi-totale

de la zone de furcation avec des lésions endo parodontales

terminales de ces racines en communication directe avec le

sinus maxillaire par des pertuis au niveau de cette lame

papyracée sous microscope (Photos 36 et 37)

Photo 34

Photo 35

Photo 37

Photo 38

Photo 36

(...)

20N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

eL’acquisition transverse objective la lésion apicale qui a

soufflé la corticale sous sinusienne. Il existe en regard une

inflammation de la membrane sinusienne (photos 39 et 40)

APPORT DE LA 3D EN IMPLANTOLOGIE

Après avoir acquis ses lettres de noblesse, l’implantologie

complète son excellence en exigeant des critères esthétiques

et fonctionnels optimales grâce à une évaluation préimplan-

taire clinique et radiologique encore plus fine.

En France, le scanner à rayons X est apparu répondre par-

faitement aux exigences biomensuratives de l’évaluation

préimplantaire des sites osseux « candidats », au point

d’occulter les autres méthodes d’imagerie pourtant large-

ment utilisées à l’étranger. Le souci de radioprotection enca-

drée par les directives européennes nous oblige à recourir,

lorsque cela est possible, à des techniques moins irra-

diantes, d’imagerie simple ou sectionnelle.

L’intérêt du 3D Accuitomo® en implantologie sera double :

• Etude morphologique :

Il va nous renseigner sur l’anatomie des structures osseuses

du site à implanter, la situation des éléments nobles, le

volume d’os disponible grâce à des mesures très précises.

•Analyse de la structure osseuse :

Le 3 DX va permettre de différencier grâce à sa courbe de

densité et à sa finesse de l’image, l’os spongieux constitué

d’un réseau de travées osseux plus ou moins lâches, de la

corticale dense et compacte ; de visualiser les zones de

déminéralisation, de lésions… afin d’optimiser les condi-

tions d’ostéointégration implantaire.

Toutefois, pour que l’examen soit valable, il est primordial

d’avoir une géométrie parfaite de la reconstruction des

« reslices » avec une crête horizontale et des coupes parfai-

tement transverses et tangentes, de façon à éliminer les

erreurs de parallaxes dues à une obliquité des coupes.

ANALYSE POST IMPLANTAIRE ET POST

GREFFE OSSEUSE

Photo 39

Photo 40

Photo 41

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22N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

- La photo 41 (acquisition tangentielle) montre le soulève-

ment de la membrane lors de la pose implantaire (Implant

IDI – IDCAM) par un Apex CSO®

Les coupes transverses et tangentielles (photos 42 et 43)

montrent l’environnement osseux implantaire après 6 ans

d’implantation. Il semble exister une légère résorption

osseuse sur le deuxième implant distal.

CAS CLINIQUE :

Panoramique dentaire d’une femme de 54 ans (photo 44),

demande de réalisation d’un bilan tomographique préim-

plantaire au niveau de la région édentée 36/37 par

Accuitomo® : analyse morphologique, structurelle et volu-

métrique (photo 45).

Photo 42

Photo 43

Photo 46

Photo 47

Photo 44

Photo 45 : Acquisition des coupes.

(...)

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24N°50 - juin 11LLSS

imagerie

Relice de la coupe tangentielle X (photos 46 et 47)

Le « relice » a permis de modifier l’orientation de la coupe

X de manière à optimiser la mise en évidence de la zone

édentée afin de réaliser des mesures plus précises.

Coupe transverse montrant la position du canal mandibu-

laire et la trabéculation osseuse, (photos 48 et 49)

EXEMPLE DE LÉSIONS DES MAXILLAIRES

ET 3D :• Kyste du foramen naso-palatin

• Lacune de Stafne

KYSTE DU FORAMEN NASO-PALATIN

Cas clinique :

Homme de 60 ans, découverte fortuite d’une radioclarté

ovoïde située médialement au niveau du maxillaire supé-

rieur ayant repoussé la canine maxillaire gauche. L’aspect

radiologique réalise une zone de transparence bien limitée

Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo®

(Photo 50)

Par mode visionneuse :

Les kilovolts et milli ampère utilisés pour l’examen sont affi-

chés sur la visionneuse fournie sur le CD-ROM. Dose reçue

par le patient RX 0.8cGY

(cliché numérisé)

Dose moyenne par cliché : les constantes sont les suivants :

65KV, 5maS

Cliché réalisé en agrandissement x1

Confirmation d’une 23 incluse mésio versée retenue par 22.

Cette dent incluse est en position vestibulaire par rapport

aux racines adjacentes.

Il existe un volumineux kyste corono dentaire qui s’étend

jusque la région apicale de 22 sans entraîner de lyse radi-

culaire. Pas d’extension du kyste au niveau du palais ni au

niveau du sinus maxillaire gauche.

La 23 présente un aspect en crochet de sa région apicale

La racine vestibulaire mésiale de 26 présente deux canaux.

On met en évidence un kyste apico dentaire intéressant les

racines estibulaires de 26 avec petit épaississement réac-

tionnel inflammatoire du plancher du sinus maxillaire en

regard.

Photo 48

Photo 49

Photo 50

Photo 51 - coupe tangentielle 3Dx centré sur 23

(...)

25N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

Le kyste est en relation avec le canal naso palatin

Le kyste est en contact avec 23 mais respecte la lamina dura de la 23.

Cette coupe transverse montre l’origine du kyste qui est en

relation avec le canal naso palatin.

Délabrement osseux après avulsion de 23 et curetage du

kyste pendant l’intervention.

Avulsion du kyste, l’examen anatomopathologique révèle un

diagnostic de kyste naso palatin.

Canine avulsée avec crochet apical.

Photo 52 : coupe transverse 3DX centrée sur 22

Photo 55

Photo 56

Photo 57

Photo 53 : coupe transverse 3DX centrée sur 23.

Photo 54

(...)

26N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

e

L’OPT est un examen de débrouillage mais ne rend pas

compte de l’étendu de la lésion

KYSTE DU FORAMEN NASO PALATIN

Cas clinique :

Homme de 65 ans , découverte fortuite d’une volumineuse

lacune osseuse au niveau du maxillaire supérieur. Cf patient

édenté

Coupe tangentielle 3DX centrée sur 11/21

Volumineuse lacune osseuse dont les diamètres sont évalués

à 18 mm. Les parois osseuses sont régulières. Il n’y a pas de

cloisonnement ou de calcification endo-luminale.

Cette formation survient sur un maxillaire édenté, son

contenu est homogène, de densité équivalente à celle des

structures avoisinantes. Cette lésion est centrée au niveau

antérieur du maxillaire supérieur au niveau de l’édentement

de 12 à 22.

Disparition de la paroi osseuse sur les versants vestibulaires

et sur une partie du versant palatin.

Visualisation de la cavité kystique lors de l’intervention chi-

rurgicale.

Kyste avulsé pour examen anatomopathologique qui a

donné le résultat suivant : kyste naso palatin.

L’examen OPT / image radioclaire ovoïde centrée sur l’es-

pace inter-incisif maxillaire.

Photo 58

Photo 63

Photo 59

Photo 61

Photo 62

(...)

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28N°50 - juin 11LLSS

ima

geri

eCAS CLINIQUE LACUNE DE STAFNE

Un patient âgé de 45 ans est adressé pour la découverte

fortuite d’une lésion qui présente une rupture de la corticale

basale.

La lacune est bien objective et refoule le canal mandibu-

laire. Sur ces coupes il existe aussi une lésion endoparodon-

tale au niveau de la racine distale de 1ère molaire infé-

rieure (photo 66)

La coupe transverse montre la relation entre le pédicule

alvéolaire inférieur et la lacune

La 3D peut aussi servir à l’examen des ATM mais dans un

contexte de pathologie osseuse.

CONCLUSION :Les examens radiologiques sont indispensables pour le dia-

gnostic et la thérapie en odonto-stomatologie. Le 3DX

Accuitomo®, tomographie à acquisition volumique par fais-

ceau conique, est une nouvelle technique d’imagerie qui

permet la visualisation tridimensionnelle de la région anato-

mique considérée. La haute résolution, son faible niveau de

radiation et ses frais réduits en font une alternative d’image-

rie intéressante par rapport au scanner.

Photo 64 - Affichage des coupes

Photo 65 - Coupe tangentielle

Photo 66 - Coupe Coupe transverse.

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29N°49 - mars 11LLSS

ima

geri

e

30N°49 - mars 11LLSS

IMAGERIE :L’atout Dosimétrique de la scanographievolumique dentaire à faisceau conique

Alain Noel, Centre Alexis VautrinCRAN UMR 7039 Nancy Université – CNRS

Avenue de Bourgogne, 54500 Vandoeuvre-les-Nancy

Résumé

« L’utilisation de la scanographie volumique dentaire

à faisceau conique permet de réduire la dose délivrée

au Patient ». C’est cette affirmation souvent pronon-

cée que nous avons voulu, dans ce travail, confronter

aux résultats de nos mesures. Les doses délivrées en

scanographie volumique dentaire à faisceau conique

(CBCT) ont été mesurées pour 2 systèmes (Accuitomo

3D de Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D System)

afin de confirmer la réduction de dose attendue par

rapport à l’utilisation des scanners volumiques multi-

coupes (MSCT). Les doses délivrées pour les différents

protocoles cliniques ont été mesurées à l’aide de dosi-

mètres thermoluminescents (DTL) positionnés dans

une section « mandibulaire » de la tête d’un fantôme

anthropomorphique. Les doses mesurées sont nette-

ment plus faibles pour le scanner dentaire que pour le

scanner hélicoïdal dans un rapport 2 à 10 suivant les

protocoles d’examen.

INTRODUCTION

Il y a 2 façons de parler de dose pour les procédures radio-

logiques.

La première consiste à exprimer l’énergie absorbée par unité

de masse du milieu irradié. C’est cette énergie absorbée qui

engendre des modifications physico-chimique du milieu irra-

dié pouvant entrainer des dommages biologiques suscep-

tibles de causer des dommages tissulaires pour le patient.

Cette dose physique s’exprime en Gy (1 gray = 1 joule/kilo-

gramme de milieu) ou en mGy pour la radiologie. Peu

d’études ont rapporté les doses typiques habituelles en sca-

nographie volumique dentaire.

La seconde façon est de calculer la dose efficace résultant de

la mise en œuvre d’une procédure utilisant les rayonnements

ionisants. Cette grandeur est proportionnelle à la dose absor-

bée pondérée par un coefficient tenant compte de la nocivité

du rayonnement et par un facteur proportionnel à la radio-

sensibilité des tissus et organes irradiés. La dose efficace

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procédure. Pour bien montrer que l’on se trouve dans l’éva-

luation du risque, elle s’exprime en mSv lorsque la dose est

en mGy. Plusieurs études [1-6] se sont intéressées aux doses

efficaces résultant des examens réalisés en scanographie

volumique dentaire.

Dans ce travail, nous avons limité notre étude à la mesure de

la dose absorbée pour les différents protocoles disponibles

sur 2 scanographes volumiques dentaires Accuitomo 3D de

Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D System et pour les

conditions cliniques habituelles. Afin de pouvoir comparer

les doses délivrées par la scanographie volumique dentaire

à faisceau conique (CBCT) aux doses délivrées par les scan-

ners hélicoïdaux multi-coupes (MSCT) nous avons calculé, à

partir de nos mesures, l’Index de Dose Scanographique

Volumique (IDSV) habituellement utilisé pour caractériser l’ir-

radiation du patient en scanographie [7]. L’IDSV représente

la dose moyenne délivrée dans le volume exploré. Avec le

Produit Dose-Longueur (PDL en mGy.cm) qui permet de faire

une évaluation du risque, l’IDSV est une des grandeurs à

déterminer dans le cadre du contrôle de qualité des installa-

tions et une des informations dosimétriques à fournir dans

les comptes rendus d’actes utilisant les rayonnements ioni-

sants [8].

Dans un contexte où les doses délivrées au patient en scano-

graphie sont jugées souvent trop élevées du fait du non res-

pect des recommandations de la Société Française de

Radiologie (SFR) [9] nos résultats constituent une première

approche pouvant conduire à la détermination de Niveaux

de Référence Diagnostiques (NRD) [10] pour la scanogra-

phie volumique dentaire. Ce concept a été introduit pour

renforcer le principe d’optimisation [7, 11-13] comme

l’exige la réglementation dans le domaine des expositions

aux rayonnements ionisants à des fins médicales.

TOMOGRAPHIE VOLUMIQUE À FAISCEAUCONIQUE

Depuis l’introduction du scanner au milieu des années 1970,

nous avons assisté à une évolution spectaculaire des perfor-

mances au cours des 10 dernières années. La dernière évo-

lution en date a été l’introduction de nouveaux appareils uti-

lisant des détecteurs matriciels de grandes dimensions

permettant l’exploration de tout un volume au cours d’une

seule rotation. L’utilisation d’un faisceau d’ouverture conique

présentant une double divergence, non-négligeable aussi

bien dans le plan transverse que dans la direction longitudi-

nale, a été rendue possible grâce à l’augmentation des puis-

sances de calcul disponibles sur les nouvelles stations de cal-

cul et surtout grâce au développement de nouveaux

algorithmes de reconstruction permettant de prendre en

compte cette conicité.

Cette technologie a connu un développement important dans

le domaine dentaire puisqu’il existe aujourd’hui, sur le mar-

ché, une offre fournie pour des scanners volumiques à fais-

ceau conique (CBCT). Les raisons d’un tel engouement sont

multiples :

• Volume d’acquisition : les scanners volumiques dentaires

permettent d’adapter le volume d’acquisition ce qui permet

d’obtenir une résolution spatiale variable. En effet, la taille

des voxels diminue proportionnellement avec le volume

exploré permettant d’obtenir des résolutions de 0,3 mm à

0,1 mm voire légèrement inférieure.

• Résolution spatiale isotropique. Ces scanners (CBCT)

permettent d’obtenir des voxels cubiques contrairement, aux

scanners volumiques à acquisition hélicoïdale multicoupes

(MSCT) qui présentent une moins bonne résolution (0,5 à

0,6 mm) en longitudinal suivant l’axe z par rapport à la

résolution dans le plan transverse (environ 0,3 mm).

• Des doses d’irradiation moindre : en l’absence de scan-

ner dentaire dédié, l’anatomie maxilo-mandibulaire est

explorée à partir des scanners volumiques à acquisition héli-

coïdale équipés d’un logiciel spécifique type « Dentascan ».

Les doses délivrées sont relativement importantes aussi le

gain attendu de l’utilisation d’un appareil dédié est une

réduction non-négligeable des doses délivrées.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Pour les scanners volumiques dentaires à faisceau conique,

Accuitomo 3D de Morita et Kodak 9500 Cone Beam 3D

System, nous avons mesuré la dose pour les protocoles cli-

niques habituellement utilisés avec les paramètres techniques

présentés dans le tableau I pour le scanner Accuitomo 3D

(mode haute résolution) et incluant la réalisation des 2 cli-

chés de centrage (« Scout View ») et dans le tableau II pour

le scanner Kodak 9500.

(...)32N°49 - mars 11LLSS

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La dosimétrie a été réalisée en utilisant une partie (sections 1

à 9 d’épaisseur unitaire 25 mm) correspondant à la tête

d’un fantôme anthropomorphique d’un adulte mâle composé

des structures osseuses et de matériaux plastiques équivalent

tissu (Radiation ANalog DOsimetry [RANDO] ; Nuclear

Associates, Hicksville, NY) (Photo 1).

Nous avons mesuré la dose délivrée à l’aide de dosimètres

thermoluminescents (DTL) de fluorure de lithium (LiF TLD 700

de Harshaw) sous forme de dosimètres solides de dimen-

sions 3,2 x 3,2 x 0,9 mm3. Pour chaque protocole, 5 dosi-

mètres DTL ont été positionnés dans la section 7 du fantôme

(Photo 2). Afin de pouvoir comparer les mesures à celles

habituellement disponibles pour les scanners volumiques

multi-barrettes, nous nous sommes placés dans des condi-

tions de détermination de l’Indice de Dose Scanographique

Volumique, IDSV [7] en positionnant un dosimètre au centre

de la section et 4 dosimètres, à environ 1 cm sous la surface,

en postérieur, latéral gauche, antérieur et latéral droit.

(...)33N°49 - mars 11LLSS

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Tableau I : Paramètres techniques utilisés pour les différents protocoles cliniques, en mode haute résolution, disponibles sur le scanner volumique

dentaire à faisceau conique (CBCT), Accuitomo 3D de Morita .

Tableau II : Paramètres techniques utilisés pour les différents protocoles cliniques

disponibles sur le scanner volumique dentaire à faisceau conique (CBCT), Kodak

9500 CB-3D System .

Photo 1 : Sections 1 à 9 du fantôme RANDO positionné sur le scanner

volumique dentaire à faisceau conique.

Pour le scanner Accuitomo, nous avons complété la dosimé-

trie en disposant des dosimètres à la surface du fantôme

pour déterminer la dose en des points particuliers :

• Commissure gauche de la lèvre pour le protocole

« Mandibule partielle centrée »

• Région sub-mandibulaire droite pour le protocole

« mandibule centrée »

• Parotide droite pour le protocole « massif facial

complet »

• Oreille droite, cristallin droit et cristallin gauche pour

l’examen de l’oreille droite

De même, pour le scanner Kodak 9500, nous avons com-

plété la dosimétrie en mesurant la dose en des points parti-

culiers :

• Parotide gauche, cristallins droit et gauche pour le

champ d’acquisition 20 x 18 à 90 kV

• Commissures droite et gauche de la lèvre pour le champ

d’acquisition 15 x 9 à 90 kV

Les dosimètres ont été étalonnés dans un faisceau de cobalt

(60-Co) de référence et nous avons utilisé un coefficient F de

1,20 pour tenir compte de l’hypersensibilité de la réponse

du fluorure de lithium aux basses énergies du faisceau RX

du scanner (environ 60 keV) par rapport à la haute énergie

du cobalt (1,25 MeV)

F = (Dose cobalt pour la réponse L/Dose RX pour la même

réponse L) = 1,20

RÉSULTATS

Les résultats obtenus sont présentés dans les tableaux III et

IV respectivement pour le scanner Accuitomo 3D et pour le

scanner Kodak 9500

(...)34N°49 - mars 11LLSS

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Photo 2 : Vue de dessus de la section 7 « Mandibule » du fantôme

RANDO permettant de visualiser le positionnement des dosimètres thermo-

luminescents (DTL) utilisés pour mesurer la dose.

Tableau III : Valeurs des doses mesurées pour les différents protocoles du scanner

Accuitomo 3D, en mode haute résolution, aux 5 positions choisies à l’intérieur

de la section 7 du fantôme Rando et en des points particuliers.

Tableau IV : Valeurs des doses mesurées pour les différents protocoles du scan-

ner Kodak 9500 aux 5 positions choisies à l’intérieur de la section 7 du fantôme

Rando et en des points particuliers.

DISCUSSION

Pour le scanner Accuitomo 3D, la dose délivrée étant stricte-

ment proportionnelle à la charge (mAs), il est possible de

calculer la dose délivrée, à partir des mesures réalisées

pour le mode « haute résolution » avec 185 mAs, pour le

mode « faible dose » nécessitant 52,5 mAs et le mode

« standard » utilisant 105 mAs (Tableau V). Il est aussi pos-

sible d’estimer la dose délivrée par les clichés de centrage

utilisant chacun 4 mAs mais avec 80 kV ce qui représente

environ 75% de la dose à 90 kV.

Contrairement aux valeurs affichées au pupitre qui montrent

une augmentation de la dose de 17,2 mGy à 18,6 mGy

lorsque l’on passe du protocole « Mandibule centrée » avec

un champ de vue de 14 x 10 au protocole « Massif facial

complet » avec un champ de vue de 17 x 12, nous avons

mesuré une diminution de la dose de 16,1 mGy à 12,6

mGy. En se reportant au manuel d’utilisation, nous consta-

tons que le mode 17 x 12 est obtenu en rapprochant le

détecteur de l’axe de rotation, de 302 mm à 204 mm pour

une distance conservée de 540 mm entre la source RX et

l’axe de rotation (Photo 3). A partir de ces données tech-

niques il est possible de calculer la diminution du rapport

d’agrandissement géométrique qui passe de 1,56 à 1,38.

Dans ces conditions, nous devons nous attendre à une dimi-

nution de la dose délivrée proportionnellement au rapport

des agrandissements élevé au carré (1,38/1,56)2 puisque

la dose varie comme l’inverse carré des distances soit 0,78.

L’accord est excellent et correspond bien au rapport des

doses mesurées diminuant de 16,1 mGy à 12,6 mGy soit

un rapport identique de 0,78 entre ces mesures.

A partir des résultats obtenus et présentés dans les tableaux

III, IV et V, il est possible de calculer les indices de dose sca-

nographique volumique normalisés (nIDSV en mGy/mAs)

pour la valeur commune de la haute tension des 2 systèmes

de 90 kV. Cette indice qui représente la dose moyenne déli-

vrée dans le volume couvert par l’exploration permet de

comparer les débits utilisés pour les 2 scanners étudiés .

Comparaison des IDSV normalisés (nIDSV en mGy/mAs) à

90 kV pour les CBCT Accuitomo 3D de Morita et Kodak

9500 CB-3D System :

• ACCUITOMO 3D :

- Champ de vue 17 x 12 : nIDSV = 0,068 mGy/mAs @

90 kV

- Champ de vue 14 x 10 : nIDSV = 0,087 mGy/mAs @

90 kV

• KODAK 9500

- Champ de vue 20 x 18 : nIDSV = 0,042 mGy/mAs @

90 kV

- Champ de vue 15 x 9 : nIDSV = 0,040 mGy/mAs @

90 kV

Le CBCT Kodak 9500 délivre une dose 1,5 fois moindre que

l’Accuitomo 3D pour le grand champ d’acquisition et 2 fois

moindre pour le petit champ d’acquisition. Il faudrait, à

partir de ces résultats, compléter l’étude en estimant la qua-

lité des images produites afin de juger si la qualité des

images est similaire en terme de résolution spatiale (tailles

de pixels différentes entre les 2 systèmes), de détectabilité à

bas contraste, … ?

Ces valeurs de dose mesurées peuvent être comparées à la

dose délivrée lorsqu’un scanner hélicoïdal avec un logiciel

36N°49 - mars 11LLSS

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Tableau V : Estimation des doses délivrées (mGy) et du Produit Dose Longueur

(mGy.cm) pour les différents modes cliniques disponibles sur le scanner

Accuitomo 3D de Morita.

Photo 3 : Extrait de la documentation du scanner dentaire Accuitomo de

Morita permettant de visualiser le rapprochement du détecteur de l’axe de

rotation entre les champs de vue 14 x 10 et 17 x 12

38N°50 - juin 11LLSS

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geri

ede reconstruction dentaire (« Dentascan ») est utilisé. Nous

avons relevé des valeurs typiques de 40 mGy pour l’indice

de dose scanographique volumique (IDSV) et de 430

mGy.cm pour le produit dose longueur (PDL) sur un scanner

Aquilion 64 de Toshiba utilisé dans le service de radiologie

Guilloz (Pr A. Blum) au CHU de Nancy.

Nous constatons que le scanner volumique dentaire à fais-

ceau conique Accuitomo 3D de Morita délivre, pour le

mode « haute résolution » des doses 3 à 4 fois inférieures

aux doses habituellement délivrées quand l’examen est réa-

lisé sur un scanner hélicoïdal. Ces résultats sont tout à fait

conforme à la littérature [2-4, 12] avec des écarts sur la

dose efficace rapportés beaucoup plus important. Si la qua-

lité diagnostique de l’image est suffisante, l’utilisation du

mode « standard » permet d’obtenir une réduction de la

dose délivrée d’un facteur 2 supplémentaire.

D’autre part pour le scanner volumique dentaire à faisceau

conique, Kodak 9500, nous montrons que les doses déli-

vrées sont presque 10 fois inférieures aux doses habituelle-

ment délivrées quand l’examen est réalisé sur un scanner

hélicoïdal.

CONCLUSION

En plein débat sur les doses délivrées par la scanographie,

souvent jugées excessives, l’arrivée sur le marché des scan-

ners volumiques dentaire à faisceau conique (CBCT) doit

retenir toute notre attention. Nous avons mesuré les doses

délivrées pour les différents protocoles cliniques disponibles

sur le scanner Accuitomo 3D de Morita et le scanner Kodak

9500 CB 3D et constaté que celles-ci sont, pour le mode

« haute résolution » le plus irradiant, 3 à 4 fois moins irra-

diant que les scanners volumiques multi-coupes (MSCT)

habituellement utilisés pour le scanner Accuitomo et presque

10 fois moindre pour le mode standard disponible sur le

scanner Accuitomo et pour le scanner Kodak 9500.

L’utilisation du mode « standard » pour le scanner

Accuitomo 3D permet d’obtenir un gain de dose supplé-

mentaire d’un facteur 2.

De plus, l’acquisition volumique à partir d’un scanner den-

taire dédié présente un certain nombre d’avantages comme

la résolution isotropique avec des dimensions de voxels infé-

rieures (jusqu’à 0,2 mm de côté) à celles du scanner hélicoï-

dal et la possibilité de limiter le champ de vue à la région

explorée ce qui contribue à limiter l’irradiation du patient

donc à améliorer la radioprotection de celui-ci.

Finalement, ces mesures de dose devraient être complétées

par une évaluation de la qualité des images produites par

les systèmes étudiés pour préciser si les différences de dose

constatées ont un retentissement sur la qualité d’image.

39N°50 - juin 11LLSS

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Références

1. Hirsch E, Wolf U, Heinicke F, Silva MA. Dosimetry of the cone beam computed tomography Veraviewepocs 3D compared with the 3D

Accuitomo in different fields of view. Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jul; 37(5): 268-73.

2. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens P, Marchal G, Sanderik G, Jacobs R. Comparison between effec-

tive radiation dose of CBCT and MSCT scanners for dentomaxillofacial applications. Eur J Radiol. 2009 Sep; 71(3): 461-8.

3. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray,

NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol. 2006 Jul; 35(4): 219-26 (Erratum in : Dentomaxillofac Radiol. 2006 Sep; 35(5): 392.

4. Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone beam CT examination in dentistry. Br J Radiol. 2009*; 82(973):

35-40.

5. Suomalainen A, Kiljunen T, Käser Y, Peltola J, Kortesniemi M. Dosimetry and image quality of fourdental cone beam computed tomogra-

phy scanners compared with multislice computed tomography scanners. Dentomaxillofac Radiol. 2009 Sep; 38(6): 367-78.

6. Xin Liang, Reinhilde Jacobs, Bassam Hassan, Limin Li, Ruben Pauwels, Livia Corpas, Paulo Couto Souza, Wendy Martens, Maryam

Shabazian, Arie Alonso, Ivo Lambrichts. A comparative evaluation of maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 2008 Jul; 106(1): 106-14

7. Décision de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé du 22 novembre 2007 fixant les modalités du contrôle de qua-

lité des scanographes. JORF n° 0284 du 7 décembre 2007.

8. Arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d’acte utilisant les rayonne-

ments ionisants. JORF n°226 du 29 septembre 2006.

9. Etard C, Aubert B. Analyse des évaluations de dose utérine réalisées par l’IRSN de 2004 à 2008. Radioprotection 2009, Vol. 44, n°4,

pages 479-493.

10. Arrêté du 12 février 2004 relatif aux niveaux de référence diagnostiques (NRD) en radiologie et médecine nucléaire. JORF n°64 du 16

mars 2004.

11. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Radiation Protection 136. European Commission – Luxembourg (2004).

12. SEDENTEXCT.project (2008-2011) Radiation Protection; Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology. Provisional Guidelines

(v1.1 May 2009).

13. Tomographie volumique en faisceau conique de la face (cone beam). Note de cadrage de la Haute Autorité de Santé. Service évaluation

des actes professionnels. Juin 2009.

14. Blum A. Scanner volumique multicoupe : principes, applications et perspectives. ITBM-RBM 2002 ; 23 : 190 – 211.

15. K. C. Tam, S. Samarasekera and F. Sauer, “Exact cone beam CT with a spiral scan,” Phys. Med. Biol. 43 (1998).

16. Katsevich, “Analysis of an exact inversion algorithm for spiral cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 47 (2002).

17. F. Noo, M. Defrise and R. Clackdoyle, “Single-slice rebinning method for helical cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 44 (1999).

18. M. Defrise, F. Noo and H. Kudo, “Rebinning-based algorithms for helical cone-beam CT,” Phys. Med. Biol. 46 (2001).

19. M. Kachelrieb, T. Fuchs, S. Schaller and W. A. Kalender, “Advanced single-slice rebinning for tilted spiral cone-beam CT,” Med. Phys. 28

(6), june 2001.

20. M. Kachelrieb, S. Schaller and W. A. Kalender, “Advanced single-slice rebinning in cone-beam spiral CT,” Med. Phys. 27 (4), April 2002.

21. S. Schaller, K. Stierstorfer, H. Bruder, M. Kachelrieß, and T. Flohr, ‘‘Novel approximate approach for high quality image reconstruction in

helical cone-beam CT at arbitrary pitch,’’ Proc. SPIE. 4322, 113–127.

22. K. Stierstorfer, T. Flohr and H. Bruder, “Segmented multiple plane reconstruction : a novel approximate reconstruction scheme for multi-slice

spiral CT,” Phys. Med. Biol. 47 (2002).

23. Th. Köhler, R. Proksa, C. Bontus and M. Grass, « Artifact analysis of approximate helical cone-beam CT reconstruction algorithms », Med.

Phys. 29 (1) , January 2002.

24. L.A. Feldkamp, L.C. Davis, and J.W. Kress, « Practical cone-beam algorithm, » J. Opt. Soc. Am. A/Vol. 1, No. 6/June 1984.

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40N°50 - juin 11LLSS

Tribune Libre : La réponse

Professeur Patrick GOUDOT

REPONSE A LA « TRIBUNELIBRE » SIGNEE PAR LEDocteur Victor CRINETZ ET

DESTINEE AU PRESIDENTDU COLLEGE DES MEDECINSSTOMATOLOGISTES ET CHI-RURGIENS MAXILLO-FACIAUX DE FRANCE,le Docteur Philippe VER-MESCH (44 bis Quai deJemmapes 75010 Paris)

Monsieur le Président,

Cher Ami,

Je prends connaissance de la

«Tribune Libre » signée par

Victor CRINETZ et diffusée par

l’organe de presse du

CMSCMFF. J’espère que tu

accepteras d’y publier ma

réponse, comme je l’avais

demandé à Catherine

AUCLAIR.

En te remerciant.

Amitiés

Professeur Patrick GOUDOT

(...)

(...)41N°50 - juin 11LLSS

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REPONSE A LA « TRIBUNE LIBRE » du Docteur

Victor CRINETZ intitulée : « L’O.D.M.F. RISQUE

DE DISPARAITRE… »

Professeur Patrick GOUDOT

C’est en tant que président de la Fédération de

Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale qu’il me paraît

nécessaire de répondre à la « Tribune Libre », extrêmement

polémique, signée par le Docteur Victor CRINETZ, diffusée

par le Collège des Médecins Stomatologistes et Chirurgiens

maxillo-faciaux de France. Ce réquisitoire impose les

réponses suivantes :

- « les décideurs chirurgiens maxillo-faciaux » : ce terme se

veut manifestement polémique et semble remettre en cause

les élus de notre profession. Je rappelle que la Fédération

de Stomatologie rassemble l’intégralité de la profession (les

deux syndicats professionnels, l’Association des Jeunes

Chirurgiens Maxillo-Faciaux, la Société Française de

Stomatologie, la Société Médicale d’O.D.M.F. et le Collège

des Universitaires). Quand il s’agit de la formation, la

Fédération travaille en collaboration étroite avec le prési-

dent de la sous-section 55.3 du Collège National

Universitaire

- « Ont sabordé la Stomatologie » : les décideurs n’ont rien

sabordé du tout. Il apparaît que nous sommes pratiquement

le dernier pays en Europe à offrir une formation dans une

spécialité appelée « Stomatologie », au sein de laquelle le

versant dentaire de la formation apparaît peu clairement

(comme le prouve la mésaventure d’un de nos confrères sto-

matologiste français, diplômé en France, installé en

Allemagne et qui vient de perdre le droit d’exercer le ver-

sant dentaire de la profession) . De ce fait, maintenir cette

appellation reviendrait à nous isoler encore davantage au

sein de l’Europe en raison de l’absence d’équivalence de

diplôme créant ainsi l’impossibilité pour les uns et les autres

de s’installer où bon leur semble

- « sans consultation préalable avec les praticiens de ter-

rain ; donc sans légitimité » : la constitution même de la

Fédération répond à cette attaque, qui est elle illégitime.

- « ils se délestent actuellement de l’ODMF » : cette affir-

mation n’est pas recevable. En effet, l’accès des étudiants en

Médecine ayant passé l’Examen Classant National à une

formation en Orthodontie est une préoccupation que le pré-

sident de la Fédération de Stomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale, le Président du Collège des enseignants

hospitalo-universitaires et le Président de la SFMDMF por-

tent depuis plusieurs années. Ils seront présents à une

réunion sur ce thème prévue avec les deux ministères de la

Santé et l’Enseignement Supérieur le 20 Septembre pro-

chain.

- « un protocole médico-dentaire créant 5 fois plus d’in-

ternes dentaires que d’internes médecins » : lorsque l’on

compare le nombre d’orthodontistes qui sont actuellement

formés par le biais du CECSMO et le nombre de médecins

formés par le biais du D.E.S.C. en O.D.M.F., la proportion

est largement plus défavorable. Ce rapport de 1 à 5 est

donc une considérable amélioration.

- « la délégation de la future gouvernance de notre forma-

tion initiale et de notre formation permanente aux den-

tistes » : il s’agit encore d’une notion fausse, puisque la for-

malité de la formation initiale n’est pas encore déterminée

et que le corps enseignant médical ne pourra en être exclu.

La formation permanente n’a aucun rapport avec la ques-

tion.

- « les internes médecins auraient disparu !!! » : je ne sais

pas très bien s’il faut mettre là une foule de points d’excla-

mation ou de points d’interrogation. Les internes en méde-

cine issus de l’E.C.N. sont de plus en plus nombreux, raison

pour laquelle il nous semble plus que jamais pertinent de

leur proposer une filière en Orthodontie.

- « toujours refusé des internes, chefs de clinique et profes-

seurs en O.D.M.F. » : c’est parfaitement méconnaître le

fonctionnement de nos services hospitaliers en Chirurgie

Maxillo-Faciale. Il y a des internes inscrits au D.E.S.C.

42N°50 - juin 11LLSS

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rod’O.D.M.F. En ce qui concerne les chefs de clinique et les

professeurs, il faut d’abord rappeler que l’O.D.M.F. est un

D.E.S.C. de groupe 1, qui n’apparaît pas au sein des sec-

tions et sous-sections du C.N.U. Il est donc difficile d’effec-

tuer des nominations d’universitaires dans cette spécialité.

- «enseignants de la formation initiale » : il faut rappeler

que l’enseignement lors de la formation initiale en O.D.M.F.

est sous la responsabilité des coordonnateurs inter-régio-

naux en O.D.M.F., c’est-à-dire en général les professeurs

d’université en Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie.

- « le remplacement scrupuleux de ces praticiens en exer-

cice » : il faut rappeler qu’au sein de notre spécialité, 24 %

des praticiens sont titulaires d’une qualification ou compé-

tence en Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale (Livre Blanc,

page 209) et que 31 % font valoir une formation complé-

mentaire dans ce domaine. La formation complémentaire

n’est pas ici en cause, qui restera dépendante de notre

capacité à pérenniser nos activités de formation perma-

nente. Pour ce qui est de la formation initiale, 1 % seulement

d’entre nous peut se prévaloir du D.E.S.C. d’O.D.M.F., pour

les autres (23 %), il s’agit d’une qualification en compé-

tence, obtenue auprès du Conseil de l’Ordre, et il n’est à

notre connaissance pas question de supprimer les commis-

sions de qualification. Pour le reste, l’O.D.M.F. ne pourrait

être la seule spécialité médicale à conserver ses effectifs.

- « filière médico-dentaire… équitable… » : il a été fait

mention plus haut des proportions de diplômés provenant

de Médecine et de Dentaire. La nouvelle proportion des

postes d’internes est une amélioration notable.

Je laisse la responsabilité de la pétition à ses auteurs. Il

s’agit là d’une action qui est une entorse au mode de fonc-

tionnement de notre spécialité qui, ces dernières années,

avait su s’unir sous l’étendard de la Fédération. Quoiqu’il

en soit, nos interlocuteurs institutionnels ne manqueront pas

de se retourner vers ceux qui sont les représentants élus de

l’ensemble de la spécialité.

Professeur Patrick GOUDOT

Président de la Fédération

de Stomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale

A propos d’une nou-velle polémique !

Il y avait bien longtemps que nous n’avions connu cela.

La Tribune libre écrite par le Dr Crinetz et diffusée par le

« Collège » m’oblige à apporter des réponses aux propos

provocateurs et en total méconnaissance des faits.

En premier lieu les conséquences sur l’ODMF de la création

du DESCO sont connues et en cours de résolution comme le

mentionne le Président de la Fédération dans sa réponse

que nous publions.

Deuxièmement l’ensemble des membres de la Fédération a

été informé de cette réforme par le Président de notre CNU,

par le Président du Collège des enseignants hospitalo-

Universitaires relayé par le Président de notre fédération.

L’ensemble des membres de cette fédération s’est prononcé

en faveur de cette nouvelle formation y compris le Collège

Syndical et la Société Médicale d’ODMF qui étaient pré-

sents lors de la présentation de la version définitive du

DESCO.

On ne peut donc pas affirmer que les praticiens de terrain

n’étaient pas représentés lors de ces discussions.

Troisièmement on ne pas être dedans et dehors selon les cir-

constances ; le Collège syndical membre de la fédération a

été régulièrement informé de cette nouvelle formation et de

ces conséquences et il est particulièrement étonnant que cer-

tains de ces membres remettent en cause ces décisions ! Il

est donc légitime de demander à ce qu’une clarification soit

faite.

Enfin l’Union s’est toujours préoccupé de la place de

l’ODMF au sein de notre spécialité. Ainsi l’année dernière

la Société Française de Stomatologie et Chirurgie maxillo

faciale a participé très officiellement aux journées de la

Fédération Française d’Orthodontie (FFO) où nous avons

pendant une journée représenté la Stomatologie à travers 3

thèmes (dents de sagesse, actualités chirurgicales et chirur-

gie orthognatique). A cette occasion nous avons pu appré-

cier la place importante qu’occupe la SMODMF au sein du

monde orthodontique et le chemin parcouru par son

Président, le Docteur Jean-Baptiste Kerbrat, pour repré-

senter la sensibilité médicale de cette discipline.

Dr Francis Dujarric

43N°50 - juin 11LLSS

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REFERENTIELS ACTIVITES-COMPETENCESFORMATION

Internat qualifiant en Chirurgie orale

Cette proposition repose sur deux articles :

- L’article L.4141-1 du Code de la santé publique selon lequel:

« La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises,

réelles ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le

code déontologie de la profession mentionné à l’article L.4127-1 »

- Le document XV/E/8385/10/95-EN Section III, Brussells 6-06-2001 :

« Report and recommandations concerning competencies for two specialist categories: orthodontics and oral surgery »

Deux activités ressortent dans le domaine de la chirurgie orale:

1. La prise en charge les actes chirurgicaux

2. La prise en charge les maladies et pathologies de la bouche et des maxillaires

Le domaine d’activité de ces futurs spécialistes inclut les actes cités dans le référentiel.

Tout spécialiste en chirurgie orale doit pouvoir faire état des compétences approfondies (connaissances et aptitudes cliniques)

énumérées ci-dessous. Les mesures d’hygiène et de sécurité (asepsie,…), l’organisation d’un plateau technique spécifique à ces

interventions et les items de la formation initiale sont considérés comme étant acquis (législation, gestion des complications,

connaissance des guides de bonne pratique …). Au cours des deux premières années d’internat, une formation complémentaire

en odontologie sera assurée pour les médecins et une formation complémentaire en médecine sera assurée pour les odontolo-

gistes.

La terminologie employée correspond au vocabulaire proposé par la DGS pour décrire les savoir-faire.

Les compétences déclinées pour les avulsions sont valables pour les autres items

Ce diplôme de Chirurgie Orale se substitue à la fois :

- au DES de Chirurgie Buccale (DESCB)

- au DES de Stomatologie

voir tableaux ci-après

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Confirmation à propos du C2Dr Philippe CHAZELLE

Le nouveau décret sur le C2 est paru ; il confirme notre position déjà exprimée dans les précédentes « Lettre de la

Stomatologie », et notre statut de chirurgien a été clairement affirmé par les tutelles pour 80% des stomatos lors des

élections aux URPS où ils ont étés classés dans le deuxième collège, les autres se retrouvant dans le troisième collège à

la suite d’une manière de calculer parfaitement arbitraire.

Rappel des conditions d’usage :

C2 consultant :

- Il se fait sur adressage par un dentiste ou un médecin traitant, ou un correspondant pour les – de 16 ans (par

courrier ou appel téléphonique). Il s’agit d’une demande ponctuelle d’un avis d’expert.

- Il existe une possibilité d’associer un acte technique d’aide au diagnostic, suivant ce C2.

- Il ne faut pas faire de CS ou C2 dans les 6 mois précédents ou suivants, sauf nouvel adressage pour problème

particulier, autre sujet. (cette situation doit rester exceptionnelle)

- Il ne faut pas réaliser un suivi du patient.

- Le C2 ne rentre pas dans le cadre de soins protocolisés.

- Il ne faut pas faire de prescription, sauf première prescription le temps de revoir le médecin traitant.

- Un courrier au médecin traitant ou au dentiste est obligatoire faisant référence à l’adressage, ou au correspon-

dant pour les – de 16 ans.

C2 du chirurgien : ( extrait du J.O )

« Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du

médecin traitant, peuvent coter C2, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l’intervention, sous condition de l’envoi

d’un compte rendu écrit au médecin traitant et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant. Cette cotation

C2 s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraine l’hospitalisation du

malade. »

Une cotation CS est possible en post-opératoire, en respectant le délai de 15 jours de la NGAP, hors complications

secondaires.

La discussion possible entre acte chirurgical ou acte dentaire pour de la cotation en KC incite à être prudent et à réser-

ver le C2 du chirurgien pour des actes qui seront réalisés en Etablissement de Santé.

De nombreuses associations régionales de stomatologistes et

de chirurgiens maxillo faciaux organisent régulièrement des

journées de formation post universitaires destinées à leurs

participants régionaux; mais des confrères d’autres régions

pourraient être intéressés par ces formations. C’est pourquoi

la lettre de stomatologie propose aux responsables de ces

formations de les annoncer suffisamment à l’avance et

gracieusement dans notre journal.

N’hésitez pas à nous envoyer ces informations.

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nouveautés IDS

IDS - Colognesélection de nouveautés présentées à l’IDS 2011

UNE PRÉPARATION VIRTUELLE POUR UN TRAITE-

MENT OPTIMAL: LES NOUVEAUTÉS DE SIRONA

EN RADIOLOGIE 3D

GALILEOS, avec scanner facial intégré, permet d’avancer en direction de

la concrétisation du concept du patient virtuel. L’appareil combiné

ORTHOPHOS XG 3D va être complété par un nouveau programme spé-

cial pour l’endodontie.

Malgré les progrès fulgurants de la numérisation en médecine dentaire, le

patient devra continuer de s’assoir réellement dans le fauteuil du cabinet

pour les interventions, car aucun Avatar ne pourra le faire pour lui.

Néanmoins, le concept du patient virtuel se rapproche. La représentation

numérique des structures du patient sur l’ordinateur du dentiste peut

rendre de fiers services à ce dernier lors des conseils au patient et de la

planification précise de l’intervention. De plus, grâce à l’image, il est plus

facile pour le patient de comprendre le traitement. Le principe est basé sur

les clichés volumiques numérisés des systèmes radiologiques en 3D GALI-

LEOS et ORTHOPHOS XG 3D.

Sirona fait un pas de plus en direction du patient virtuel avec l’Integrated

Face Scanning (IFS). L’intégration du scanner 3D dans GALILEOS permet

de prendre simultanément des clichés radiologiques et de la surface.

Ainsi, les données DVT et IFS peuvent être superposées de manière plus

précise. Le résultat est une représentation fidèle des structures anato-

miques du visage, des dents et des os. Cette image virtuelle permet au

dentiste de mieux préparer son traitement et rend ce dernier compréhen-

sible pour le patient. En outre, celui-ci aura plus de facilités à visualiser

son propre visage que le cliché radiologique de son crâne.

Une planification virtuelle précise représente également la base pour une

intervention endodontique sûre et couronnée de succès. C’est pourquoi

Sirona va équiper son nouvel appareil radiologique combiné ORTHO-

PHOS XG 3D d’un programme supplémentaire spécialement destiné à

lTendodontie. Avec un volume collimaté et une résolution d’image élevée,

le programme 3D satisfait de manière optimale aux exigences du traite-

ment des racines. L’appareil hybride développé pour les cabinets sur la

base de l’ORTHOPHOS XG Plus, un instrument qui a fait ses preuves, a

été mis sur le marché par Sirona fin 2010. Il réunit les avantages de

l’imagerie en deux et trois dimensions de manière particulièrement effi-

cace: des programmes complets de panorama et de radiologie à distance

minimisent l’irradiation du patient, la nouvelle fonction 3D augmente la

sécurité du diagnostic et offre à l’utilisateur, en association avec le CEREC,

de nouvelles possibilités dans le domaine de l’implantologie.

«Plus l’intervention dentaire est complexe, plus une communication effi-

cace avec le patient est importante», déclare Wilhelm Schneider, directeur

marketing des systèmes d’imagerie chez Sirona. «La représentation tridi-

mensionnelle rend les suggestions thérapeutiques plus compréhensibles et

augmente ainsi l’acceptation par le patient, ce qui est la base de la réus-

site du traitement. C’est pourquoi nous poursuivons en permanence le

développement de nos systèmes de radiologie jusqu’à la concrétisation du

concept du patient virtuel».

Un seul balayage génère à la fois une

photographie en 3D et un volume CBVT.

La photographie en 3D peut également

être acquise à l’aide d’une procédure non

irradiante : les faisceaux lasers balaient la

géométrie faciale et les caméras numé-

riques saisissent la texture des couleurs du

visage.

Des chirurgies maxillo-faciales plus sûres et plus rapides

La photographie en 3D permet d’observer les tissus mous par rapport à la denture et aux os du visage ; elle constitue égale-

ment un outil de suivi postopératoire efficace pour la chirurgie maxillo-faciale. Étant donné que Planmeca ProMax 3D

ProFace acquiert à la fois une image par CBVT et une photographie en 3D en un seul balayage, la position du patient, l’ex-

pression du visage et la position des muscles sont identiques et donc parfaitement compatibles d’une image à une autre. Une

planification préopératoire consciencieuse au cours de laquelle le praticien étudie en détail l’anatomie du visage du patient à

l’aide du logiciel Planmeca Romexis augmente la précision de l’intervention chirurgicale et optimise les résultats esthétiques.

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nouveautés IDS

IDS - Colognesélection de nouveautés présentées à l’IDS 2011

PLANMECA PROMAX 3D PROFACE : PHOTOGRAPHIE ET

RADIOGRAPHIE 3D EN UN SIMPLE BALAYAGE

Planmeca ProMax 3D ProFace est un appareil d’imagerie par CBVT (tomographie

volumétrique à faisceau conique) unique doté d’un système de balayage du

visage 3D intégré. Conçu pour répondre aux besoins diagnostics les plus diversi-

fiés des professionnels des soins dentaires et des spécialistes en chirurgie maxillo-

faciale d’aujourd’hui, Planmeca ProMax 3D ProFace permet d’acquérir une photo-

graphie en 3D de la région faciale au cours d’une procédure n’impliquant aucune

irradiation ; en outre, le praticien ou le dentiste peut planifier les interventions chi-

rurgicales et documenter les images de suivi.

Offre exceptionnelle

490€ TTCport compris

reconnu pour son efficacité par les SAMU

inclus : DVD sur la“réanimation d’urgence”dans la limite du stock disponible

SYMBIOSE MEDICAL - 20, Ch. La Musardière - 30400 VILLENEUVE LES AVIGNON -www.symbiose-medical.com Tél. 04 90 82 71 96

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IDS - Colognesélection de nouveautés présentées à l’IDS 2011

I-MAX TOUCH 3D

Une nouvelle dimension pour votre panoramique

L’acquisition de l’intégralité de la dentition en un

seul volume 3D (9 x 8 cm) pour un champ d’exa-

men étendu représente l’évolution naturelle de la

panoramique I-Max Touch.

L’ I-Max Touch 3D, dernier né de la gamme des

solutions d’imagerie numérique d’Owandy est

évolutif, simple et rapide. A toute I-Max Touch

peut être ajouté le module 3D qui permet l’acqui-

sition de la dentition complète en 3 dimensions.

Enfin, l’I-Max Touch 3D est le seul panoramique

3D intégré et compatible JULIE.

• 3 modes d’acquisitions réunis dans un appa-

reil universel, une solution naturellement simple

Avec l’unité panoramique I-Max Touch 3D, profitez d’une solution évolutive, économique à haute

qualité d’image. Elle offre la possibilité de réaliser des examens 3D (FOV : 9 x8cm) mais également

d’acquérir de vrais clichés panoramiques et céphalométriques (option) sans reconstruction à partir

du volume 3D.

• Capteur haute définition CBCT

Contrastée et en haute définition, l’image générée par le capteur Flat Panel permet au praticien de

réaliser un diagnostic très précis en quelques secondes.

• Volume 3D universel

L’intégralité de la dentition est acquise en un seul volume 3D (9 x 8 cm) pour un champ d’examen

étendu, idéal pour la simulation de l’implantologie.

• Programmes 2D

D’une utilisation simple et intuitive, l’écran tactile rend les 16 programmes tous accessibles, sans

changer la position du patient. La version panoramique peut également stocker des images directe-

ment sur clé USB et sans connexion à un PC et peut être rapidement upgradée en 3D Cone Beam.

• Ceph ready

L’I-Max Touch produit des clichés céphalométriques d’une très grande qualité (CCD Haute Définition), avec une réduction massive de la dose

de rayons X.

ZOOM SUR LE LOGICIEL

L’I-Max Touch 3D est fourni avec un logiciel d’imagerie spécialisé comprenant toutes les fonctions de base pour le traitement des volumes 3D et

les coupes (par exemple la simulation d’implant, le tracé du canal mandibulaire, les mesures…). Le logiciel permet à l’utilisateur d’exporter les

volumes dans des formats de fichiers compatibles avec la plupart des logiciels d’implantologie tels que Simplant. Le module imagerie est 100%

compatible et intégré à votre logiciel JULIE.

Caractéristiques techniques : Rotation 3D : 200° (180° ATM) • Temps rotation : 20 s • Temps d’exposition : 8 s (générateur mode pulsé) •

Capteur numérique : Dalle silicium amorphe • Superficie : 130 x 130 mm, 512 x 512 pixels • Volume acquis : 90 x 80 mm (FOV)

Pour de plus amples informations, visitez notre site : www. Owandy.com

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Diplôme d’Université de Techniques d’Injection et de Comblement en

dermatologie,chirurgie plastique et maxillo-faciale

Les techniques d’injection et de comblement notamment de toxine botulique et d’acide hyaluronique sont de plus en plus uti-lisées mais paradoxalement peu ou pas enseignées au cours des études initiales. Le diplôme Universitaire de Techniquesd’Injection et de Comblement en Dermatologie, Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale, vise à donner une formation sur l’in-dication, la réalisation technique et la prévention des complications concernant les techniques de comblement et d’injectionutilisées notamment en chirurgie plastique, en chirurgie maxillo-faciale et en dermatologie. A l’issue de cet enseignement,l’étudiant devra :

- connaître les indications et les contre indications de ces techniques

- savoir réaliser les gestes techniques

- connaître et traiter les complications possibles

- connaître l’environnement réglementaire

Les enseignements se font sous la forme de 6 journées entières à la Faculté de Médecine de Créteil : premier lundi dechaque mois de janvier à juin : 3 janvier, 7 février, 7 mars, 4 avril, 2 mai, 6 juin de 8h à 18h. et travaux pratiques en soi-rée.

Les inscriptions se font auprès du Pr Meningaud (hôpital Henri Mondor, Université Paris 12) : Adresser un mini-cv (unepage) et une lettre de motivation (1 demi-page) par e-mail à meningaud@me.com

Plus d’information sur : www.dutic.info