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To be or not to be… To be or not to be… lumbalgia lumbalgia

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To be or not to be…To be or not to be…

lumbalgialumbalgia

““Me duele la parte de abajo de Me duele la parte de abajo de la espalda, debo tener la espalda, debo tener lumbago. Me duele la nalga, lumbago. Me duele la nalga, me han dicho que es una me han dicho que es una ciática”ciática”

• Dependiendo de lo que “se lleva” en cada Dependiendo de lo que “se lleva” en cada época, el dolor lumbar se ha atribuido a época, el dolor lumbar se ha atribuido a – Los discos intervertebralesLos discos intervertebrales– La musculatura espinal La musculatura espinal – Las articulaciones facetariasLas articulaciones facetarias– Los ligamentos periespinalesLos ligamentos periespinales– La articulación sacroilíacaLa articulación sacroilíaca– SomatizacionesSomatizaciones

• En general, salvo en contadas En general, salvo en contadas excepciones, pocas veces sabemos con excepciones, pocas veces sabemos con certeza a qué atribuir un episodio de certeza a qué atribuir un episodio de dolor lumbardolor lumbar

• El Task Force on Pain in the Workplace, distingue entre lumbalgias específicas (causas reconocidas de dolor lumbar con EF positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica) e inespecíficas, (exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o incongruentes con la clínica)

• Fenollosa y cols., proponen incluir dentro de un tercer grupo a aquellos síndromes con una exploración física positiva pero con exámenes complementarios negativos o incongruentes con la clínica, que se podrían descartar con las pruebas adecuadas. Estos son: síndrome facetario, disfunción sacroilíaca, síndromes miofasciales, y síndrome iliolumbar

•Es importante descartar estos síndromes antes de clasificar al paciente en el grupo de lumbalgia inespecífica, ya que mientras los primeros se pueden beneficiar de algunas intervenciones terapéuticas, el T F P W aconseja para la segunda un abordaje biopsicosocial y poco medicalizado

• Prevalencia: En países industrializados, Prevalencia: En países industrializados, se calcula que hasta el 50% de los se calcula que hasta el 50% de los adultos van a padecer un episodio de adultos van a padecer un episodio de dolor lumbar al año. Entre el 15-20% van dolor lumbar al año. Entre el 15-20% van buscar tratamiento médico.buscar tratamiento médico.

• Es la primera causa de incapacidades en Es la primera causa de incapacidades en el mundo occidental, entre sujetos de el mundo occidental, entre sujetos de menos de 45 añosmenos de 45 años

• El 70% van a mejorar en 2 semanasEl 70% van a mejorar en 2 semanas• El 90% van a mejorar en un plazo de 6 El 90% van a mejorar en un plazo de 6

semanassemanas• El 3% no van a mejorar en un plazo de 6-El 3% no van a mejorar en un plazo de 6-

12 semanas, y el 50% de los costes 12 semanas, y el 50% de los costes generados por las lumbalgias se deben a generados por las lumbalgias se deben a este subgrupoeste subgrupo

ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR

• Contractura lumbar• Anomalías congénitas• Espondilolisis / espondilolistesis• Espondiloartrosis:

– Estenosis de canal– Síndrome facetario

• Síndromes discogénicos– Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión– Hernia del núcleo pulposo

• Hiperostosis anquilosante vertebral• Síndrome de dolor miofascial

– Síndrome piramidal– Síndrome del psoas ilíaco

• Disfunción sacroilíaca• Síndrome iliolumbar

• Al menos el 30% de la población sana asintomática tiene protrusiones discales de tamaño significativo (Stadnik et al., 1998).

• Diversos estudios han demostrado que no hay una correlación directa entre los hallazgos de la RMN y los síntomas de dolor lumbar de los pacientes (Wittenberg et al., 1998; Smith et al., 1998; Savage et al., 1997)

Factores de riesgo para las Factores de riesgo para las lumbalgiaslumbalgias• Obesidad (aumenta el riesgo x 3)Obesidad (aumenta el riesgo x 3)• Tabaquismo (la tos aumenta la Tabaquismo (la tos aumenta la

presión intradiscal)presión intradiscal)• Factores laborales:Factores laborales:

– Trabajos que requieran movimientos de Trabajos que requieran movimientos de torsión del tonco o gestos repetitivos torsión del tonco o gestos repetitivos

– Conducción prolongadaConducción prolongada– Trabajo sedentarioTrabajo sedentario– Escasa satisfacción laboral o baja estima Escasa satisfacción laboral o baja estima

social del trabajosocial del trabajo• Episodios previos de lumbalgiaEpisodios previos de lumbalgia

¿ Quién sabe más de levantamiento de pesos?¿ Quién sabe más de levantamiento de pesos?• Los halterófilos pueden reducir minimizar el Los halterófilos pueden reducir minimizar el

riesgo de lesiones en su columna lumbar riesgo de lesiones en su columna lumbar utilizando una técnica adecuadautilizando una técnica adecuada

• La incorporación de técnicas de respiración La incorporación de técnicas de respiración adecuadas también puede ayudar a estabilizar la adecuadas también puede ayudar a estabilizar la columnacolumna

• Los cinturones de levantamiento pueden añadir Los cinturones de levantamiento pueden añadir estabilidad lumbarestabilidad lumbar

Lumbalgia mecánicaLumbalgia mecánica

• La lumbalgia mecánica puede La lumbalgia mecánica puede definirse como aquella que definirse como aquella que aparece causada por un evento aparece causada por un evento mecánico (levantar un peso, un mecánico (levantar un peso, un gesto de torsión, etc) y que se gesto de torsión, etc) y que se agrava con el movimientoagrava con el movimiento

(Gallagher, 2002)

Causas MECÁNICAS de Dolor Causas MECÁNICAS de Dolor LumbarLumbar

• Articulaciones FacetariasArticulaciones Facetarias

• DiscosDiscos

• Musculatura Paraespinal Musculatura Paraespinal

• InestabilidadInestabilidad

• LigamentosLigamentos

• Articulación SacroiliacaArticulación Sacroiliaca

• Espondilolisis / EspondilolistesisEspondilolisis / Espondilolistesis

• Estenosis de CanalEstenosis de Canal

Articulaciones FacetariasArticulaciones Facetarias• La degeneración de las articulaciones La degeneración de las articulaciones

interapofisarias como causa del dolor lumbar interapofisarias como causa del dolor lumbar se postuló por primera vez en 1933se postuló por primera vez en 1933

• Es una teoría que sigue siendo controvertidaEs una teoría que sigue siendo controvertida

• Se ha sugerido que justificaría hasta el 15-Se ha sugerido que justificaría hasta el 15-20% de los casos de dolor lumbar20% de los casos de dolor lumbar

• Se han identificado fibras nerviosas Se han identificado fibras nerviosas nociceptivas en la cápsula articular, nociceptivas en la cápsula articular, membrana sinovial y tejidos pericapsulares membrana sinovial y tejidos pericapsulares de las articulaciones facetarias de las articulaciones facetarias

(Hanley et al, 1999;Swenson,1998)

Discos IntervertebralesDiscos Intervertebrales• Se ven fácilmente en RMN. Tan fácilmente, que Se ven fácilmente en RMN. Tan fácilmente, que

la RMN casi supuso para los discos lo que el la RMN casi supuso para los discos lo que el sonar para los bancos de peces...sonar para los bancos de peces...

• Hay que recordar que –dependiendo de los Hay que recordar que –dependiendo de los estudios y la franja de edad- se pueden ver estudios y la franja de edad- se pueden ver cambios degenerativos y protrusiones cambios degenerativos y protrusiones significativas hasta en el 64% de los adultos significativas hasta en el 64% de los adultos asintomáticosasintomáticos

• La inervación de los discos se ha estudiado en La inervación de los discos se ha estudiado en profundidad:profundidad:– Las ramas nerviosas meníngeas inervan al LLP y a Las ramas nerviosas meníngeas inervan al LLP y a

las capas externas del anillo fibroso las capas externas del anillo fibroso – El 1/3 externo del anillo fibroso está inervado con El 1/3 externo del anillo fibroso está inervado con

terminaciones nerviosas nociceptivasterminaciones nerviosas nociceptivas– Hay evidencias que sugieren que los discos más Hay evidencias que sugieren que los discos más

degenerados tienen una inervación mayor que los degenerados tienen una inervación mayor que los discos sanosdiscos sanos

(Hanley et al,1999)

¿Un disco herniado?¿Un disco herniado?

• Las dos causas más comunes de dolor Las dos causas más comunes de dolor de origen discal son las roturas del de origen discal son las roturas del anillo fibroso y las herniaciones de anillo fibroso y las herniaciones de contenido discalcontenido discal

• Los discos herniados provocan Los discos herniados provocan compresión de estructuras con compresión de estructuras con sensibilidad dolorosa, tales como el 1/3 sensibilidad dolorosa, tales como el 1/3 externo del anillo fibroso, el LLP, la externo del anillo fibroso, el LLP, la dura anterior, la raíz nerviosa y el dura anterior, la raíz nerviosa y el nervio sinuvertebralnervio sinuvertebral

(Hanley et al, 1999)

Síntomas radicularesSíntomas radiculares

• Incremento del dolor con:Incremento del dolor con:– Flexión de troncoFlexión de tronco– Sedestación, conducciónSedestación, conducción– Tos, estornudos, defecaciónTos, estornudos, defecación

• Descenso del dolor con:Descenso del dolor con:– Decúbito supinoDecúbito supino– Flexión de rodillas/caderasFlexión de rodillas/caderas– bipedestaciónbipedestación

Tratamiento de las Tratamiento de las radiculopatíasradiculopatías

• El 50% se recuperan en 1 mes con tratamiento El 50% se recuperan en 1 mes con tratamiento conservadorconservador– Ejercicio suave, tracción Ejercicio suave, tracción – AINEs, relajantes muscularesAINEs, relajantes musculares– Ciclos de corticoidesCiclos de corticoides– Incluso opiáceos en periodos cortosIncluso opiáceos en periodos cortos

• El 70 % del resto en 4-6 semanasEl 70 % del resto en 4-6 semanas

• El 90 % se pueden tratar de manera conservadoraEl 90 % se pueden tratar de manera conservadora– Generalmente la lumbalgia se resuelve antes que la Generalmente la lumbalgia se resuelve antes que la

ciática ciática

Tratamiento de las Tratamiento de las radiculopatíasradiculopatías

• Infiltraciones epidurales Infiltraciones epidurales – interlaminaresinterlaminares– caudalescaudales– transforaminales transforaminales

• IndicacionesIndicaciones– Alivio del dolor causado por la Alivio del dolor causado por la

irritación de la raizirritación de la raiz– Diagnóstico del nivel afectado (con Diagnóstico del nivel afectado (con

las transforaminales) las transforaminales)

Tratamiento de las Tratamiento de las radiculopatíasradiculopatías

• OZONOTERAPIAOZONOTERAPIA– Infiltraciones paraespinales, sobre Infiltraciones paraespinales, sobre

todo en síndromes facetarios, o todo en síndromes facetarios, o para reducir irritacion sobre raícespara reducir irritacion sobre raíces

– Infiltraciones intradiscales Infiltraciones intradiscales •(buscan reducir el volumen del disco (buscan reducir el volumen del disco

(¿y material herniado?) por el efecto de (¿y material herniado?) por el efecto de deshidratacióndeshidratación

•Posible efecto analgésico directo sobre Posible efecto analgésico directo sobre las estructuras irritadaslas estructuras irritadas

Tratamiento de las Tratamiento de las radiculopatíasradiculopatías

• Indicaciones quirúrgicasIndicaciones quirúrgicas– Déficits neurológicos progresivos Déficits neurológicos progresivos – Dolor insoportable que obliga a Dolor insoportable que obliga a

alterar el tipo de vidaalterar el tipo de vida– ¡NO se operan las imágenes! ¡NO se operan las imágenes!

Signos de Waddell o Signos de Waddell o supratentorialessupratentoriales

• STORDSTORD– SSimulacionimulacion (carga axial y rotación axial) (carga axial y rotación axial)– SSensibilidad ensibilidad (no anatómica o al pellizco (no anatómica o al pellizco

(sub) cutáneo)(sub) cutáneo)– SSobre reacciónobre reacción– TTrastornos regionalesrastornos regionales (parestesias no- (parestesias no-

dermatomicas o debilidas sin patrón dermatomicas o debilidas sin patrón radicular)radicular)

– DistraccionDistraccion (Lasegue sentado y en supino) (Lasegue sentado y en supino)

LigamentosLigamentos

• Hay 6 ligamentos principales: el Ligamento Hay 6 ligamentos principales: el Ligamento Longitudinal Anterior, el Ligamento Longitudinal Anterior, el Ligamento Longitudinal Posterior, los Interespinosos, los Longitudinal Posterior, los Interespinosos, los Supraespinosos, el Ligamento Amarillo y los Supraespinosos, el Ligamento Amarillo y los lLigamentos Intertransversos lLigamentos Intertransversos

• El Ligamento Amarillo no es sensible a la El Ligamento Amarillo no es sensible a la estimulación mecánicaestimulación mecánica

• El LLP tiene unos niveles de sensibilidad El LLP tiene unos niveles de sensibilidad similares a los del anillo fibroso similares a los del anillo fibroso

• Tal vez las lesiones de los ligamentos puedan Tal vez las lesiones de los ligamentos puedan causar dolor directamente, o al provocar un causar dolor directamente, o al provocar un stress aumentado en otras estructuras que stress aumentado en otras estructuras que sean sensibles al dolor, por la laxitud sean sensibles al dolor, por la laxitud ligamentaria ligamentaria

La Musculatura La Musculatura ParaespinalParaespinal• Los músculos del tronco se han Los músculos del tronco se han

englobado en dos sistemas: músculos englobado en dos sistemas: músculos globales y músculos localesglobales y músculos locales

• Local se refiere a los músculos Local se refiere a los músculos profundos (Multifidos, QL, transverso profundos (Multifidos, QL, transverso abdominal, interespinales)abdominal, interespinales)

• Global se refiere a músculos mayores Global se refiere a músculos mayores y más superficiales (el resto de los y más superficiales (el resto de los abdominales, dorsal largo, etc)abdominales, dorsal largo, etc)

(Bergmark, 1989)

Si lo pensamos…Si lo pensamos…

• Hay más articulaciones en la Hay más articulaciones en la columna que discoscolumna que discos

• Hay muchos más músculos Hay muchos más músculos rodeando a la columna que rodeando a la columna que articulacionesarticulaciones

• La causa más frecuente del dolor La causa más frecuente del dolor lumbar parece ser la contractura lumbar parece ser la contractura de uno o más músculos (la de uno o más músculos (la llamada “disfunción somática”)llamada “disfunción somática”)

En una disfunción somática, algún músculo En una disfunción somática, algún músculo aparecerá hiperactivo, mientras otros estarán aparecerá hiperactivo, mientras otros estarán inactivosinactivos

Un estudio con 39 pacientes con lumbalgia aguda encontró que la mayoría tenían una amiotrofia de multífidos (sobre todo a nivel L5). Se les asignó aleatoriamente a un programa de trabajo selectivo de co-contracción de multífidos y transverso abdominal, o a un programa de ejercicio general. Al cabo de 10 semanas, los resultados no mostraban diferencias, pero al cabo de un año, había un 84% de recurrencias en el grupo de trabajo general, frente a sólo un 30% en el grupo de trabajo específico

(Hides, 1998)

Espondilolisis / Espondilolisis / EspondilolistesisEspondilolistesis• La espondilolisis se refiere a un La espondilolisis se refiere a un

defecto/fractura en la pars interarticularis del defecto/fractura en la pars interarticularis del arco posteriorarco posterior

• La espondilolistesis se refiere al La espondilolistesis se refiere al desplazamiento anterior de una vértebra desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra (con o sin fractura acompañante) sobre otra (con o sin fractura acompañante)

• Se desconoce qué tejido en concreto origina Se desconoce qué tejido en concreto origina el dolor el dolor

• Hay muchas estructuras que se ven Hay muchas estructuras que se ven sometidas a un stress aumentado, incluyendo sometidas a un stress aumentado, incluyendo discos, articulaciones facetarias, y ligamentos discos, articulaciones facetarias, y ligamentos

• La propia fractura o el defecto pueden ser los La propia fractura o el defecto pueden ser los que originen el dolor que originen el dolor

(Swenson, 1998)

La Articulación La Articulación SacroilíacaSacroilíaca

• Su papel como causa de dolor lumbar Su papel como causa de dolor lumbar es controvertidoes controvertido

• Continúa existiendo debate sobre la Continúa existiendo debate sobre la amplitud de movimiento, los ejes de amplitud de movimiento, los ejes de dicho movimiento y su vulnerabilidad dicho movimiento y su vulnerabilidad frente a la disfunción frente a la disfunción

• Algunos autores (escuelas) creen y Algunos autores (escuelas) creen y justifican que la inestabilidad de la justifican que la inestabilidad de la estructura pelviana puede provocar estructura pelviana puede provocar dolor lumbar dolor lumbar

• La inestabilidad se refiere a la pérdida de La inestabilidad se refiere a la pérdida de la integridad funcional de un sistema que la integridad funcional de un sistema que proporciona estabilidad proporciona estabilidad

• En la cintura pelviana, hay dos sistemas En la cintura pelviana, hay dos sistemas que contribuyen a la estabilidad, el que contribuyen a la estabilidad, el osteoligamentoarticular y el miofascial osteoligamentoarticular y el miofascial

• A estos dos sistemas se los ha A estos dos sistemas se los ha denominado como sistemas de “cierre de denominado como sistemas de “cierre de forma” y de “cierre de fuerza” forma” y de “cierre de fuerza”

• En conjunto, proporcionan un mecanismo En conjunto, proporcionan un mecanismo autoestableautoestable

(Vleeming, 1990;1995)

• Goldwaith y Osgood fueron los primeros en Goldwaith y Osgood fueron los primeros en proponer que una lesión de la SI pudiera proponer que una lesión de la SI pudiera ser una causa de dolor lumbar, en 1905ser una causa de dolor lumbar, en 1905

• Se han hecho diferentes estudios para Se han hecho diferentes estudios para intentar establecer su prevalencia en intentar establecer su prevalencia en pacientes con lumbalgia: pacientes con lumbalgia: – Schwarzer (1995) consideró que el dolor de Schwarzer (1995) consideró que el dolor de

origen SI es al menos del 13% y quizá hasta del origen SI es al menos del 13% y quizá hasta del 30% en pacientes con dolor lumbar y de nalga30% en pacientes con dolor lumbar y de nalga

– In 1987, Bernard y Kirkaldy-Willis publicaron In 1987, Bernard y Kirkaldy-Willis publicaron una prevalencia del 22.5% en un grupo de 1293 una prevalencia del 22.5% en un grupo de 1293 pacientes con lumbalgia pacientes con lumbalgia

• La estabilidad de la articulación SI viene dada La estabilidad de la articulación SI viene dada por la presencia de irregularidades y de por la presencia de irregularidades y de potentes ligamentos. Las estructuras potentes ligamentos. Las estructuras ligamentosas ofrecen resistencia ante las ligamentosas ofrecen resistencia ante las cargas de cizallamiento. cargas de cizallamiento.

• Los ligamentos profundo anterior, posterior e Los ligamentos profundo anterior, posterior e interóseo resisten las cargas sobre el sacro en interóseo resisten las cargas sobre el sacro en relación con el ilíaco. Los ligamentos más relación con el ilíaco. Los ligamentos más superficiales (como el sacrotuberositario) superficiales (como el sacrotuberositario) controlan gestos dinámicos (como la elevación controlan gestos dinámicos (como la elevación del MI en extensión durante el movimiento)del MI en extensión durante el movimiento)

• El ligamento SI dorsal largo puede distenderse El ligamento SI dorsal largo puede distenderse en periodos de reducción de la lordosis lumbar, en periodos de reducción de la lordosis lumbar, como durante el embarazocomo durante el embarazo

• Hay muchos músculos que tienen relación con los Hay muchos músculos que tienen relación con los ligamentos y la SI: piriformis, biceps femoral, ligamentos y la SI: piriformis, biceps femoral, gluteos mayor y menor, erectores espinales, dorsal gluteos mayor y menor, erectores espinales, dorsal ancho, fascia toracolumbar, e ilíaco. Cualquiera de ancho, fascia toracolumbar, e ilíaco. Cualquiera de ellos puede verse afectado si hay un cuadro de ellos puede verse afectado si hay un cuadro de irritación SI. irritación SI.

• Al tratarse de una articulación diartrodial normal, la Al tratarse de una articulación diartrodial normal, la SI tiene una inervación muy rica, a través de SI tiene una inervación muy rica, a través de terminaciones nerviosas libres y de los ramos terminaciones nerviosas libres y de los ramos primarios posteriores de L2 – S3. La amplia primarios posteriores de L2 – S3. La amplia inervación puede explicar porqué el dolor que se inervación puede explicar porqué el dolor que se origine el la SI puede manifestarse de maneras tan origine el la SI puede manifestarse de maneras tan diferentes, con patrones de dolor referido diferentes, con patrones de dolor referido diferentes en cada casodiferentes en cada caso

• Aunque parece que el papel principal del al Aunque parece que el papel principal del al articulación SI es el de proporcionar estabilidad, articulación SI es el de proporcionar estabilidad, su pequeña movilidad le permite disipar y su pequeña movilidad le permite disipar y transferir cargas y esfuerzos importantestransferir cargas y esfuerzos importantes

• Como la amplitud de movimiento es muy Como la amplitud de movimiento es muy pequeña, valorarla por medio de la EF es muy pequeña, valorarla por medio de la EF es muy difícildifícil

• Si la pelvis se mueve de manera asimétrica, se Si la pelvis se mueve de manera asimétrica, se puede producir la disfunción de la SI. Algunos puede producir la disfunción de la SI. Algunos procesos que causan una diferencia de longitud procesos que causan una diferencia de longitud en los MMII pueden ser las dismetrías reales, en los MMII pueden ser las dismetrías reales, una debilidad asimétrica en un MI, tensión una debilidad asimétrica en un MI, tensión asimétrica en estructuras miofasciales (como el asimétrica en estructuras miofasciales (como el psoas ilíaco), las escoliosis, o la artrosis de psoas ilíaco), las escoliosis, o la artrosis de caderacadera

Diagnóstico de la Diagnóstico de la disfunción SIdisfunción SI• El elemento clave en el diagnóstico de la disfunción El elemento clave en el diagnóstico de la disfunción

SI es el dolor. Se ha descrito como dolor en uno o SI es el dolor. Se ha descrito como dolor en uno o ambos glúteos o cercano a la EIPS, o bien irradiando ambos glúteos o cercano a la EIPS, o bien irradiando hacia la cara posterior del muslo o incluso la hacia la cara posterior del muslo o incluso la pantorrillapantorrilla

• Se ha relacionado con procesos como el síndrome Se ha relacionado con procesos como el síndrome piramidal, síndrome de cintilla iliotibial, el dolor de piramidal, síndrome de cintilla iliotibial, el dolor de cara anterior de rodilla, los síndromes cara anterior de rodilla, los síndromes compartimentales crónicos de peroneos o las fascitis compartimentales crónicos de peroneos o las fascitis plantares, por la afectación en cadena de estructuras plantares, por la afectación en cadena de estructuras ligadas a los elementos que estabilizan a la ligadas a los elementos que estabilizan a la articulación SIarticulación SI

• Los pacientes con frecuencia describen que el dolor Los pacientes con frecuencia describen que el dolor empeora al sentarse periodos prolongados o al empeora al sentarse periodos prolongados o al realizar movimientos de giro o rotación del cuerporealizar movimientos de giro o rotación del cuerpo

Nervio ciático

piriformis

• La inspección revela frecuentemente La inspección revela frecuentemente una asimetría en la altura de la una asimetría en la altura de la pelvis, lo que puede indicar una pelvis, lo que puede indicar una restricción en la movilidad de una SIrestricción en la movilidad de una SI

• El examen de la flexión del tronco con El examen de la flexión del tronco con el paciente de pie busca comparar la el paciente de pie busca comparar la simetría del movimiento entre las dos simetría del movimiento entre las dos EIPS y la espinosa de S2 (test de EIPS y la espinosa de S2 (test de Gillet). Sin embargo, no está clara la Gillet). Sin embargo, no está clara la reproductibilidad interobservador de reproductibilidad interobservador de este testeste test

Freburger y Riddle (2001) Freburger y Riddle (2001)

• La palpación suele ser el indicador más La palpación suele ser el indicador más fiable de la afectación de la SI. El fiable de la afectación de la SI. El paciente muchas veces señala a punta paciente muchas veces señala a punta de dedo el hoyuelo de la SI, e incluso de dedo el hoyuelo de la SI, e incluso se puede reproducir el dolor por la se puede reproducir el dolor por la palpación directa (signo de la presión palpación directa (signo de la presión de Fortin)de Fortin)

• Lógicamente, la exploración Lógicamente, la exploración neurológica debe ser normal, aunque neurológica debe ser normal, aunque en ocasiones puede aparecer una en ocasiones puede aparecer una debilidad asimétrica por inhibición debilidad asimétrica por inhibición muscular por dolor o por el muscular por dolor o por el desequilibrio muscular que se haya desequilibrio muscular que se haya desarrollado a lo largo de los episodios desarrollado a lo largo de los episodios repetidos de dolor e inactividadrepetidos de dolor e inactividad

• La distracción de los ligamentos anteriores de la La distracción de los ligamentos anteriores de la SI se realiza aplicando presión sobre las EIAS. La SI se realiza aplicando presión sobre las EIAS. La prueba de compresión se realiza aplicando prueba de compresión se realiza aplicando presión sobre la cresta ilíaca superior con el presión sobre la cresta ilíaca superior con el paciente en decúbito lateral. En el test de paciente en decúbito lateral. En el test de Gaenslen se busca realizar una torsión de la Gaenslen se busca realizar una torsión de la articulación (flexión de una cadera sobre el articulación (flexión de una cadera sobre el abdomen, permitiendo que el otro muslo caiga abdomen, permitiendo que el otro muslo caiga por el borde de la mesa y aplicando presión por el borde de la mesa y aplicando presión sobre él hacia abajo para lograr una extensión sobre él hacia abajo para lograr una extensión de la cadera y forzar el movimiento de la SI). de la cadera y forzar el movimiento de la SI). Para el test de FABER (Flexión, ABducción y Para el test de FABER (Flexión, ABducción y Rotación Externa) o de Patrick, se rota Rotación Externa) o de Patrick, se rota externamente la cadera mientras el paciente externamente la cadera mientras el paciente está en DS, aplicando presión hacia abajo sobre está en DS, aplicando presión hacia abajo sobre la rodilla. En todas las pruebas, la aparición de la rodilla. En todas las pruebas, la aparición de dolor en el área típica (o reproduciendo los dolor en el área típica (o reproduciendo los síntomas del paciente) resulta positiva para síntomas del paciente) resulta positiva para sospechas el origen del dolor sobre la SIsospechas el origen del dolor sobre la SI

• Desgraciadamente, estas pruebas no Desgraciadamente, estas pruebas no son siempre positivas o ni siquiera son siempre positivas o ni siquiera testan lo que pensamos que hacen: testan lo que pensamos que hacen: un estudio de 12 tests utilizados para un estudio de 12 tests utilizados para diagnosticar dolor SI por medio de diagnosticar dolor SI por medio de una infiltración guiada por una infiltración guiada por intensificador de imágenes en la SI no intensificador de imágenes en la SI no logró encontrar ni una sola prueba logró encontrar ni una sola prueba con alta sensibilidad o especificidad con alta sensibilidad o especificidad para el diagnóstico del dolor SIpara el diagnóstico del dolor SI

(Dreyfuss, 1996)(Dreyfuss, 1996)

• Lógicamente, en un paciente joven con dolor Lógicamente, en un paciente joven con dolor SI, se debe excluir una sacroileitis de origen SI, se debe excluir una sacroileitis de origen inflamatorio (Espondilitis anquilosante, inflamatorio (Espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, etc), por medio de las artritis psoriásica, etc), por medio de las pruebas de laboratorio (VSG, PCR, AANA, pruebas de laboratorio (VSG, PCR, AANA, HLA-B27, FR, etc) o valoración HLA-B27, FR, etc) o valoración

reumatológicareumatológica

• El uso de pruebas de imagen para diagnosticar las El uso de pruebas de imagen para diagnosticar las disfunciones SI está controvertido, por la falta de disfunciones SI está controvertido, por la falta de evidencia de que los estudios normales o “anormales” evidencia de que los estudios normales o “anormales” puedan servir para diferenciar entre pacientes puedan servir para diferenciar entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, debido a la gran sintomáticos y asintomáticos, debido a la gran variabilidad anatómica de la articulación entre variabilidad anatómica de la articulación entre pacientespacientes

• La gammagrafía puede servir para descartar fracturas La gammagrafía puede servir para descartar fracturas de stress o lesiones metastásicas, además de de stress o lesiones metastásicas, además de procesos inflamatorios, pero tiene una sensibilidad procesos inflamatorios, pero tiene una sensibilidad muy baja para detectar causas de dolor mecánico de muy baja para detectar causas de dolor mecánico de la SI. Sin embargo, su especificidad comparada con la la SI. Sin embargo, su especificidad comparada con la inyección anestésica de articulaciones dolorosas es inyección anestésica de articulaciones dolorosas es muy alta, pero no parece útil en el esquema muy alta, pero no parece útil en el esquema diagnóstico habitual de una sospecha de disfunción SIdiagnóstico habitual de una sospecha de disfunción SI

• La RMN o la TAC no suelen ser útil para evaluar las La RMN o la TAC no suelen ser útil para evaluar las disfunciones SI, aunque puede utilizarse para disfunciones SI, aunque puede utilizarse para descartar hernias discales, signos inflamatorios en las descartar hernias discales, signos inflamatorios en las SIs, fracturas de stress de sacro o cuello de fémur, o SIs, fracturas de stress de sacro o cuello de fémur, o NAV cabeza femoral, etc, dentro del Dx diferencial NAV cabeza femoral, etc, dentro del Dx diferencial

(Slipman, 1996)(Slipman, 1996)

TratamientoTratamiento• Los AINEs y relajantes musculares Los AINEs y relajantes musculares

pueden ser eficaces en la fase agudapueden ser eficaces en la fase aguda

• Los US (con o sin iontoforesis), las Los US (con o sin iontoforesis), las modalidades de calor superficial y modalidades de calor superficial y profundo o medidas de frío pueden profundo o medidas de frío pueden reducir el dolor agudo. El masaje reducir el dolor agudo. El masaje profundo, las liberaciones miofasciales profundo, las liberaciones miofasciales y las técnicas de energía muscular son y las técnicas de energía muscular son útiles en la fase aguda, al igual que las útiles en la fase aguda, al igual que las técnicas de estiramiento miofascial técnicas de estiramiento miofascial pélvico en la posición de pélvico en la posición de columna/pelvis neutracolumna/pelvis neutra

• Si el dolor no se alivia en 2-3 semanas, se Si el dolor no se alivia en 2-3 semanas, se puede valorar realizar una infiltración puede valorar realizar una infiltración intraarticular bajo control de intensificador de intraarticular bajo control de intensificador de imágenes. Se emplea una mezcla de imágenes. Se emplea una mezcla de anestésico local y corticoides. Nos ofrece anestésico local y corticoides. Nos ofrece también información diagnóstica si se logra (o también información diagnóstica si se logra (o no) el alivio sintomático. La guía fluoroscópica no) el alivio sintomático. La guía fluoroscópica o de TAC es importante para asegurar el entrar o de TAC es importante para asegurar el entrar en la articulaciónen la articulación

• Se ha publicado una mejoría subjetiva en la Se ha publicado una mejoría subjetiva en la sintomatología en 20 de 31 pacientes tras la sintomatología en 20 de 31 pacientes tras la primera infiltración (con una duración de 8,7 primera infiltración (con una duración de 8,7 meses) y en 9 de 15 pacientes tras la segunda meses) y en 9 de 15 pacientes tras la segunda (con una duración de 16,1 meses)(con una duración de 16,1 meses)

(Günaydin, 2006)(Günaydin, 2006)

• La terapia manipulativa se ha publicado en La terapia manipulativa se ha publicado en muchas ocasiones como eficaz en el muchas ocasiones como eficaz en el tratamiento de la lumbalgia aguda, aunque los tratamiento de la lumbalgia aguda, aunque los estudios sobre su eficacia en las disfunciones estudios sobre su eficacia en las disfunciones SI en fase aguda son muchos menos SI en fase aguda son muchos menos abundantes, pero parece una alternativa con abundantes, pero parece una alternativa con resultados muy eficaces en buenas manos. Se resultados muy eficaces en buenas manos. Se podría combinar la infiltración con la podría combinar la infiltración con la manipulación posteriormente, si existe mucho manipulación posteriormente, si existe mucho dolor y espasmo muscular de defensa. Por dolor y espasmo muscular de defensa. Por supuesto, tanto las infiltraciones como las supuesto, tanto las infiltraciones como las manipulaciones deben acompañarse de manipulaciones deben acompañarse de programas de rehabilitación activosprogramas de rehabilitación activos

• En ocasiones el desacondicionamiento muscular se En ocasiones el desacondicionamiento muscular se produce por la inmovilización secundaria al dolor SI, pero produce por la inmovilización secundaria al dolor SI, pero otras veces ya estaba presente y era uno de los factores otras veces ya estaba presente y era uno de los factores de riesgode riesgo

• Algunos de los músculos que típicamente están acortados Algunos de los músculos que típicamente están acortados son los flexores de la cadera, los IQTs, el tensor de la son los flexores de la cadera, los IQTs, el tensor de la fascia lata, obturador interno, piramidal y recto femoral. fascia lata, obturador interno, piramidal y recto femoral. Los debilitados suelen ser los glúteos y los abdominales Los debilitados suelen ser los glúteos y los abdominales

• Debemos comenzar la terapia corrigiendo cualquier Debemos comenzar la terapia corrigiendo cualquier dismetría real existente, estirando la musculatura cortada dismetría real existente, estirando la musculatura cortada y tonificando la musculatura debilitada en la llamada y tonificando la musculatura debilitada en la llamada posición de columan o pelvis “neutra”posición de columan o pelvis “neutra”

• La tonificación de la musculatura central puede lograrse La tonificación de la musculatura central puede lograrse de diferentes maneras…pero todas sudando. de diferentes maneras…pero todas sudando.

• Por último, el paciente podrá progresar hacia actividades Por último, el paciente podrá progresar hacia actividades enfocadas a las necesidades de su trabajo/deporte enfocadas a las necesidades de su trabajo/deporte específicoespecífico

Si no corregimos los Si no corregimos los factores predisponentes factores predisponentes previos, el cuadro se previos, el cuadro se cronificarácronificará

• La educación de los pacientes es básica La educación de los pacientes es básica para alcanzar un buen resultado: se trata de para alcanzar un buen resultado: se trata de un cuadro benigno (en el sentido de su un cuadro benigno (en el sentido de su resolución con el tiempo y tratamiento resolución con el tiempo y tratamiento conservador), pero es fundamental que conservador), pero es fundamental que retomen un nivel de actividad física dirigida retomen un nivel de actividad física dirigida a mejorar los desequilibrios musculares a mejorar los desequilibrios musculares

• La ayuda del fisioterapeuta, quiropráctico u La ayuda del fisioterapeuta, quiropráctico u osteópata es sólo un paso en el tratamiento osteópata es sólo un paso en el tratamiento (que depende más de las manos del (que depende más de las manos del terapeuta que de las máquinas) que debe terapeuta que de las máquinas) que debe completarse con una rutina de ejercicios, completarse con una rutina de ejercicios, sean caseros o sean en un centro sean caseros o sean en un centro especializadoespecializado

SEÑALES DE ALARMASEÑALES DE ALARMA

• Se calcula que hasta un 3% de los Se calcula que hasta un 3% de los pacientes con dolor lumbar pacientes con dolor lumbar podrían tener una patología podrían tener una patología potencialmente gravepotencialmente grave

• Cáncer/MTTs (buscar pérdidas de Cáncer/MTTs (buscar pérdidas de peso, fiebre, DOLOR NOCTURNO, peso, fiebre, DOLOR NOCTURNO, historia previa, >50 años, etc)historia previa, >50 años, etc)

• Discitis (fiebre con o sin escalofríos, Discitis (fiebre con o sin escalofríos, dolor nocturno, progresivo, con dolor nocturno, progresivo, con factores de riesgo como drogas EV, factores de riesgo como drogas EV, inmunodepresión, etc)inmunodepresión, etc)

• AAA (dolor de comienzo brusco AAA (dolor de comienzo brusco irradiando desde la espalda a los irradiando desde la espalda a los MMII) Ante la sospecha, reclamar MMII) Ante la sospecha, reclamar valoración vascular urgentevaloración vascular urgente

SEÑALES DE ALARMASEÑALES DE ALARMA

Muchas gracias por su Muchas gracias por su atenciónatención