Kunze G. Lungenultraschall zur Diagnose des Höhenlun… Flug u Reisemed 2019; 26: 150–151

Journal-Club Thieme

Anwendung der Sonografie auch für Expeditionsärzte interessant

Lungenultraschall zur Diagnose des HöhenlungenödemsYang W, Wang Y, Qiu Z et al. Lung Ultrasound Is Accurate for the Diagnosis of High-Altitude Pulmonary Edema: A Prospective Study. Can Respir J 2018 Oct 1; 2018: 5804942Lim RR, Ma IWY, Brutsaert TD et al. Transthoracic sonographic assessment of B-line scores during ascent to altitude among healthy trekkers. Respiratory Physio-logy & Neurobiology 2019: 14–19Alsup C, Lipman GS, Pomeranz D et al. Interstitial Pulmonary Edema Assessed by Lung Ultrasound on Ascent to High Altitude and Slight Association with Acute Mountain Sickness: A Prospective Observational Study. High Alt Med Biol 2019; 20: 150–156

Mithilfe der Thorax- beziehungsweise der Lungensonografie (LUS) können na-hezu alle Lungenerkrankungen mit Aus-nahme der COPD und des Emphysems diagnostiziert werden, sofern sie sich in irgendeiner Form an der sonografisch darstellbaren Lungenoberfläche wider-spiegeln [1]. Der deutlich vermehrte Nachweis von sogenannten B-Lines (Arte fakte, die sich von der unauffälli-gen Lungenoberfläche bis an den Unter-rand des Bildschirms erstrecken und sich atemsynchron bewegen) gilt als Korrelat für ein interstitielles Ödem und wird bereits auf vielen Intensivstationen und in Notaufnahmen zur bettseitigen Diagnose eines Lungenödems verwen-det [2].

In den letzten Jahren sind mehrere Studien publiziert worden, die sich mit der Rolle von B-Lines bei der Höhenanpassung be-ziehungsweise beim Höhenlungenödem (HAPE) beschäftigen [3, 4]. Drei aktuelle Studien zu diesem Thema werden für die-sen Beitrag vorgestellt und diskutiert.

In der großen prospektiven verblindeten Studie von Yang et al. an 148 Patienten (fast ausschließlich gesunde, junge Männer mit Dyspnoe/Thoraxschmerz/Husten in großer Höhe) mit V. a. auf HAPE im Militärhospital in Lhasa (3700 Hm) wurde der Wert des LUS mit der Klinik (feuchte Rasselgeräusche) und des Thoraxröntgens vor und nach Therapie verglichen. Es zeigte sich, dass der Lungenultraschall in der Diagnose des HAPE dem klinischen Kriterium „feuchte Rasselgeräusche“ und dem Röntgenthorax überlegen war. Die Stärke dieser Studie ist die große Fallzahl, 126 Patienten hatten ein HAPE. Der wesentliche Schwachpunkt dieser sehr ausführlich bebilderten Studie ist die Tatsache, dass keinerlei Daten zur Höhenanamnese der Patienten genannt werden.

In der Studie von Lim et al. an 20 Trekkern beim Aufstieg zum Everest Base Camp zeigten 12 Probanden eine Zunahme der B-Lines im LUS ohne klinische Zeichen eines HAPE, die Anzahl der B-Lines nahm nach erfolgter Akklimatisation nicht weiter zu. Der einzige Teilnehmer, der an dieser Studie ein HAPE entwickelte, zeigte keine B-Lines. Hauptschwachpunkt ist die kleine Fallzahl und die Tatsache, dass 2 Teilnehmer Azetazolamid einnahmen. Dies könnte den B-Line-Score beeinflusst haben.

Die prospektiv verblindete Studie von Al-sup et al. wurde an 103 Probanden nach Aufstieg in 3810 m Höhe durchgeführt. 73 % der Probanden zeigten Symptome einer akuten Höhenkrankheit (AMS, erfasst mittels „altem“ Lake-Louise-Score), im LUS zeigte sich eine schwach signifkante Zunah-me von B-Lines bei diesen Probanden mit AMS. Somit zeigt auch diese Studie, dass es beim Aufstieg in große Höhen zu einer Zunahme dieser B-Lines kommt, weitere Aussagen sind aufgrund der schwachen Korrelation mit AMS-Symptomen nicht möglich. Es überrascht, dass in diesem Peer-reviewed-Journal nicht einmal die mittels Lake-Louise-Score erhobenen Da-ten aufgeführt werden. Auch wird nur die Veränderung des B-Line-Scores erwähnt (Mittelwert mit Standardabweichung), die absoluten Zahlen werden nicht genannt, obwohl einzelne Probanden nach Höhen-exposition offensichtlich einen B-Line-Score > 5 hatten.

KommentarDie hier zitierten Arbeiten erscheinen auf den ersten Blick in ihrer Aussage wider-sprüchlich, nämlich insofern, als dass der vermehrte Nachweis von B-Lines einerseits ein wichtiges diagnostisches Kriterium für ein HAPE ist und andererseits die Anzahl die-ser B-Lines auch bei Probanden ohne bezie-

hungsweise mit geringen Symptomen – sta-tistisch signifikant – zunehmen. Wie immer bei Studien müssen die Ergebnisse exakt „gelesen“ werden. Zunächst muss festgehal-ten werden, dass international verschiedene „Zählweisen“ von B-Lines existieren, in allen aktuell gültigen Empfehlungen gilt ein B-Line-Score von 5 als Schwellenwert für die Diagnose eines interstitiellen Lungenödems [2, 5]. Dieser Wert wurde auch in der Arbeit von Yang et al. als Schwellenwert für die Diagnose „HAPE“ verwendet. In den Arbei-ten von Lim et al. und Alsup et al. hingegen wurde lediglich ein statistisch signifikanter Anstieg von B-Lines festgestellt, allerdings nur etwa auf einen Score von 3. In diesen beiden Arbeiten wurde damit der aktuell akzeptierte Schwellenwert für die Diagnose eines interstitiellen Lungenödems nicht erreicht oder gar überschritten.

Erwähnenswert ist noch, dass für die Studi-en von Lim et al. und Alsup et al. ein kleines tragbares Ultraschallgerät verwendet wur-de, während in der Studie von Yang et al. ein Mittelklassegerät eingesetzt wurde. Dies könnte eine weitere Ursache sein, warum sich in dieser Studie mehr B-Lines fanden, als in den beiden anderen Studien.

Folgendes kann aktuell als bewiesen fest-gehalten werden:

▪ B-Lines sind Artefakte, die an der Lungenoberfläche entstehen und vereinzelt beim Gesunden dargestellt werden können. Ein lokal gehäuftes Auftreten (▶Abb. 1) von B-Lines findet sich bei entzündlichen oder vaskulären Prozessen (Pneumonie, Pleuritis, Lungenembolie), nur dann wird streng genommen von Kometenschweifarte-fakten gesprochen. Beim Lungenödem (▶Abb. 2) finden sich diese B-Lines über die ganze Lunge verteilt, wich-tigste Differenzialdiagnose ist hierzu die Lungenfibrose.

150

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Kunze G. Lungenultraschall zur Diagnose des Höhenlun… Flug u Reisemed 2019; 26: 150–151

▪ Es handelt sich somit um ein Phäno-men, das immer im klinischen Kontext und der Anamnese zu interpretieren ist.

▪ Der Aufstieg in große Höhen führt zu einer subklinischen Zunahme von interstitieller Flüssigkeit in der Lunge.

▪ Dieses subklinische Ödem lässt sich mittels LUS durch eine geringe Zunahme von B-Lines darstellen.

▪ Welche Rolle dieses subklinische Ödem im Rahmen der Akklimatisationsphase und bei der Entstehung von Höhen-krankheiten (AMS, HAPE) spielt, bleibt Gegenstand der Diskussion.

▪ HAPE-Patienten weisen eine deutlich stärkere Zunahme von B-Lines auf und zwar in einem Ausmaß, wie man es auch beim kardialen Lungenödem oder bei überwässerten Dialysepatienten findet. Für die sonografische Diagnose eines HAPE muss daher auf jeden Fall ein Score von > 5 erfüllt sein.

▪ Der Wert des LUS bei der Abklärung von Dyspnoe und Thoraxschmerz geht weit über die Detektion von B-Lines hinaus, wichtige Differenzialdiagnosen wie die Lungenembolie und ent-zündliche Veränderungen (Pleuritis, Pneumonie) können zuverlässig dargestellt werden.

▪ Die Tatsache, dass zunehmend kleine tragbare Ultraschallgeräte auf den Markt kommen, macht die Anwen-dung der Sonografie für Expeditions-ärzte interessant.

Dr. Georg Kunze, Villingen-Schwenningen

Korrespondenzautor

Dr. med. Georg Kunze

Klinik für Innere Medizin I

Schwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen

Klinikstr. 11, 78052 Villingen-Schwenningen

E-Mail: georg.kunze@sbk-vs.de

Literatur

[1] Mathis G (Hrsg.). Bildatlas der Lungensono-graphie. 6. Aufl. Heidelberg: Springer; 2016

[2] Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M et al. International evidence-based recommen-dations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38: 577–591

[3] Fagenholz PJ, Gutman JA, Murray AF et al. Chest ultrasonography for the diagnosis and monitoring of high-altitude pulmonary edema. Chest 2007; 131: 1013–1018

[4] Strapazzon G, Vezzaro R, Hofer G et al. Fac-tors associated with B-lines after exposure to hypobaric hypoxia. Eur Heart J Cardiova-sc Imaging 2015; 16: 1241–1246

[5] Picano E, Pellikka PA. Ultrasound of ext-ravascular lung water: a new standard for pulmonary congestion. Eur Heart J 2016; 37: 2097–2104

FAZITDer Wert des Lungensonografie bei der Abklärung von Dyspnoe und Thoraxschmerz geht weit über die Detektion von B-Lines hinaus. Wichtige Differenzialdiagnosen wie die Lungenembolie und entzündliche Veränderungen können zuverlässig dargestellt werden. Werden B-Lines nachgewiesen, ist dies immer im klinischen Kontext und im Rahmen der Anamnese zu interpretieren. Die zunehmende Verfügbarkeit von kleinen tragbaren Ultraschallgeräten macht die Anwendung der Sonografie für Expeditionsärzte interessant.

▶Abb. 1 Einzelne vertikale Artefakte (sog. Kometenschweifartefakte) bei einer Patientin mit Lungenembolie und begleitender Pleuritis.

Quelle: Dr. Georg Kunze

▶Abb. 2 Nachweis multipler vertikaler Artefakte (B-Lines) bei einem Patienten mit interstitiellem Lungenödem.

Quelle: Dr. Georg Kunze

151

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.