1296

Lettres a la redaction

ilatedalities

-portalon andoppleror

Lymphangiome kystiquedu mésocôlon ascendantCystic lymphangioma of the ascendingmesocolon

njonc-

hypertension were found in any case, in particular no dportal – or splenic – systemic collaterals. Intrinsic abnormof the liver, of the splenic vessels or of the mesentericoaxis were carefully excluded, as well as ascites, congestioedema of the splanchnic viscera. At the colour-coded Dultrasound, the diameter of the portal vein was in a nrange.

Discussion

n that the sole co alie de

These observations support our convictio po e [1]. tion of primary massive splenomegaly, with subsequent

overflow, is not sufficient to induce a portal hypertensionr o

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Nousndant,

e ni detraumatisme, consultait pour une douleur du flanc droitévoluant depuis deux semaines. La palpation du flanc droitrévélait une masse intra-abdominale mobilisable, de consis-tance ferme. Le bilan biologique était normal. Le scannerabdomino-pelvien avec injection de produit de contraste met-tait en évidence, au temps artériel et en coupe axiale, uneformation kystique cloisonnée, à parois fines non rehausséespar le contraste, localisée dans la cavité abdominale en regarddu côlon ascendant (figure 1). Le diagnostic de LK mésentériqueétait évoqué. Un traitement chirurgical par laparotomie étaitproposé. À l’exploration, on retrouvait l’origine mésentériquede la masse kystique développée à partir du mésocôlon ascen-dant (figure 2). Après dissection et ligature pas à pas desvaisseaux lymphatiques péritumoraux, nous avons constatéun accolement de la masse kystique avec la troisième portiondu duodénum sans l’envahir. Une exérèse tumorale complètesans colectomie était réalisée. Le côlon ascendant était debonne vitalité et conservé. Macroscopiquement, la tumeurétait entourée d’une capsule fine, de couleur hétérogène,mesurant environ 8 cm de grand axe. À la coupe, il s’agissaitd’une formation nodulaire multiple et kystique à contenuhémorragique et nécrotique. L’examen histologique de latumorectomie permettait de confirmer le diagnostic d’un LK.Les suites opératoires étaient simples. À 18 mois, le patientétait asymptomatique, aucune récidive n’était observée.

DiscussionLes LK du mésocôlon sont des formes topographiques rares del’adulte dont la prise en charge peut être alourdie par lanécessité de colectomie [2]. Les cas rapportés intéressaient

absence of concomitant or secondary disorders of the livethe portal system [2]. Therefore, when a condition ofhypertension complicates splenomegaly in patients witmatological malignancies, further clinical and radiologicminations are indicated to investigate possible disordersliver or of the portal venous system [3,4]. Nevertheleagree that in case of arterio-portal fistula, a sudden andincrease in the portal pressure and flow can induce a

quent pre-sinusoidal portal hypertension, through artetion and intimal hyperplasia of the portal venous branch

Disclosure of interest : the authors declare that they have no coninterest concerning this article.

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Antonio Manenti1, Fabio Forghieri2, Dario CoMari

1University of Modena, departments of surgery, via de41100 Mode

2University of Modena, departments of haem41100 Mode

3University of Modena, departments of ra41100 Mode

Correspondence: Antonio Manenti, University of

departments of surgery, via del Pozzo, 41100 Modeantonio.manenti@un

Received 6 DecembAccepted 19 Februa

Available online 13 Ju

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.024� 2014 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.

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Les lymphangiomes kystiques (LK) sont des tumeurs cotivo-vasculaires malformatives, secondaires à une anomdéveloppement embryologique du système lymphatiquLes formes intra-abdominales de ces dysplasies bénignsont l’apanage de l’enfant, sont rares et se situent prétiellement dans le mésentère [2,3]. Leur diagnostic esment porté à l’âge adulte [2,4]. Seuls quelques cas sporaont été rapportés, surtout dans les formes localisées au

du mésocôlon [2,5,6]. Afin d’éviter les récidives edes raisons à la fois anatomique et topographique, la pdes cas opérés ont nécessité une colectomie [2,6].décrivons l’observation d’un LK du mésocôlon asceréséqué de façon conservatrice, mais curative.

Observation

Un homme âgé de 65 ans, sans antécédent pathologiqu

tome 43 > n811 > novembre 2014

aussi bien les hommes que les femmes avec une prédominanceféminine [2,5,6]. L’origine la plus probable de ces dysplasiesbénignes résulte d’un défaut congénital de connexion descanaux lymphatiques responsable de lymphangiectasies, puisde masses kystiques [7,8].Les LK intra-abdominaux n’ont pas de spécificité clinique. Lessymptômes sont polymorphes, parfois absents, sinon pauvres,de survenue progressive, accompagnant l’augmentation detaille de la tumeur [2,4,9]. Le symptôme le plus révélateurest la douleur ou la découverte d’une masse abdominale[2,5,6,8,9], comme ce fut le cas pour notre patient. La

présentation clinique peut être aiguë à l’occasion d’unecomplication : rupture, surinfection, hémorragie intrakystique,volvulus digestif ou occlusion intestinale [2,4,5,8,9]. Le plussouvent, le diagnostic est fait fortuitement sur un examend’imagerie. En pratique, l’échographie montre classiquementune masse avec des cavités kystiques juxtaposées, uni oumultiloculaires, à parois fines, contenant un liquide hypoécho-gène et des septas plus ou moins vascularisés en dopplercouleur [2,9]. Le contenu kystique est souvent transonore, ilpeut devenir échogène devant une hémorragie intrakystiqueou la présence de calcifications. La TDM avec injection deproduit de contraste est un excellent moyen diagnostique initial[8,9]. Elle met en évidence une masse kystique du mésentère,hypodense, le plus souvent multiloculaire ; les cloisons pouvantprendrecaractéobjectivdensitéLes parehaussTDM peorganechirurgqui faissignal gtion pe[2,8,9].paraît itumeurl’explorésécabà viséel’abdomapporteaspectsdilatésavec un tissu lymphoïde abondant [9].Les diagnostics différentiels des LK du mésentère se posentessentiellement avec le kyste mésothélial et le mésothéliomebénin [7]. En pratique, le kyste mésothélial se présente sousforme d’une masse kystique uniloculaire sans paroi individua-lisable ou de multiples kystes de tailles différentes, à paroisfines [8]. Le mésothéliome malin est caractérisé par une massesolido-kystique hétérogène mal limitée et envahissant lesorganes de voisinage [8]. Les pseudokystes non pancréatiquessont plutôt l’apanage des patients ayant un antécédent detraumatisme ou d’abcès intra-abdominaux [8].

rèse chirurgicale complète est le traitement de référenceK intra-abdominaux [2,4–9]. Elle est indiquée lorsque lae est symptomatique, permettant ainsi d’éviter leslications [2,4,7] et de prévenir la survenue d’uneformation maligne (3 %) [11]. Elle est également

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Figure 1

Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contrastemettant en évidence au temps artériel et en coupe axiale, unemasse kystique cloisonnée du mésocôlon ascendant, à paroisfines non rehaussées par le contraste

Figure

Vue per

Lettres a la redaction

tome 43 >

L’exédes Lmasscomptrans

2

opératoire de la tumeur

n811 > novembre 2014

le contraste si elles sont épaisses. Un contenu graisseuxristique de la présence de liquide chyleux peut êtreé par une densité négative [2]. Une augmentation de la

peut être observée en cas d’hémorragie intrakystique.rois et les cloisons sont visibles mais fines et ne seent pas après injection de produit de contraste [10]. Larmet aussi d’apprécier les rapports de la tumeur avec less de voisinage [1,6] et de planifier la voie d’abordicale [2]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM),ait défaut chez notre patient, permet de retrouver unraisseux en cas de contenu chyleux [8]. Une complica-ut se traduire par un signal intrakystique plus dense

En préopératoire, l’IRM avec séquence vasculairentéressante pour préciser au mieux les rapports de la

avec les vaisseaux mésentériques. Cependant, seuleration chirurgicale permet d’apprécier le caractèrele ou non des lésions [2]. La ponction préopératoire

diagnostique n’a, a priori, pas sa place dans les LK deen [9]. L’examen histologique est le seul moyen qui

la preuve définitive du diagnostic [2,6,7,9]. Les typiques sont l’existence de vaisseaux lymphatiques

, bordés de cellules endothéliales aplaties sans atypies,

1297

(inut être,9]. Lation auntageséjourion encas dechirur-ée par

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et al.ma. Eur

1298

Lettres a la redaction

recommandée lorsqu’une complication est suspectée

tion, hémorragie, obstruction) [3]. L’exérèse tumorale peréalisée par voie laparoscopique ou par laparotomie [2chirurgie mini-invasive a été proposée en cas de localisaniveau du côlon et même du mésentère [12]. Son avaserait de réduire à la fois la durée opératoire et le

hospitalier. Elle peut être adoptée en première intentprenant le risque d’une exceptionnelle conversion en

difficulté technique [9]. Malgré son caractère invasif, la

gie conventionnelle était largement pratiquée et préférbeaucoup d’auteurs [2,5,6]. Avec cette méthode, nousétabli une meilleure exposition de la masse kystique, ptant ainsi de réaliser avec prudence une résection tumoptimale en monobloc sans compromettre le côlon sous-Après résection du méso péri-tumoral, la ligature des vailymphatiques correspondant permet d’obtenir un mcontrôle de lymphostase. Non ligaturés, ces vaisseaux

l’origine d’une ascite chyleuse postopératoire, de traitdifficile [13]. En intention curative, une énucléation essante en cas de tumeur peu volumineuse située à distanviscères et de la racine des mésos [2,8], comme dans notL’exérèse complète d’une masse en rapport intime aracine du mésentère nécessite une résection du côlonjacent [2,6] car le réseau artériel nourricier est souvent comis. Une résection partielle laissant en place le fond dupeut s’imposer en présence de rapports intimes avvaisseaux mésentériques, afin d’éviter une résection inale étendue non justifiée pour une tumeur bénigne [2]notre cas, une dissection prudente permettait de découplan de clivage entre la paroi du kyste et celle du duodL’exérèse incomplète expose à un risque de récidil’ordre de 10 à 15 % selon les séries [2,8]. En cas de ré

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certains auteurs ont proposé un complément thérapepar injection intrakystique itérative de produits sclér

éslteée].

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re 2013ier 2014in 2014

pour les lésions diffuses de la racine du mésentère non rbles sans sacrifice intestinal extensif [2]. Il s’agit d’une ative faisable et efficace à moyen terme mais non validaucune étude contrôlée randomisée n’a été rapportée [2huit mois après la résection, il n’existait pas de récidivechez notre patient. Cependant, le recul est encore trop faibpouvoir porter un pronostic à long terme. En effet, unerapportait un cas de récidive découverte six ans après ejugée macroscopiquement complète [2].

Conclusion

Le bilan d’imagerie est de pratique courante dans la prcharge préopératoire des LK symptomatiques. En intpréventive, l’exérèse chirurgicale peut être proposéd’éviter le risque de complications et de transformationgne. En intention curative, l’exérèse tumorale complèenvisageable en prenant le risque d’un éventuel saintestinal, tout en sachant que cette chirurgie radicale

fec- excessive pour une pathologie bénigne. Dans la forme

e, une tumorectomie conservatrice était possiblasse de taille moyenne située à distance de la

ntérique immédiatement en contact avec le duoduites opératoires ont été améliorées par une

ostase. Le pronostic est généralement favorableorbidité faible.

claration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conntérêts en relation avec cet article.

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Fanomezantsoa RaherinantTsitohery Francine Andriamamp

Lantonisaina Raoelijaona3, Hery RandriToky Mamin’ny Aina Rajaonanahary1, Hery Nirina Rakoto R

1Centre hospitalier universitaire Joseph-RavoAndrianavalona (CHUJRA), service de chirurgie gén

vasculaire, BP 4150, Antananarivo, Mad2CHUJRA, laboratoire d’anatomie pathologique, B

Antananarivo, Mad3CHUJRA, service de réanimation chirurgicale, B

Antananarivo, Mad

Correspondance : Fanomezantsoa Raherinantenaina,service de chirurgie générale et vasculaire, B

Antananarivo, Madurovasc@

heryfano@

Reçu le 5 septembAccepté le 17 févr

Disponible sur internet le 13 ju

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.023� 2014 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.

tome 43 > n811 > novembre 2014