MacArthur Health and Behavior Questionnaire for Late Childhood and Adolescence (9-18 years)

Parent Form 2.1: Romanian Version (Romanian HBQ-P 2.1)

Prepared by Florin Tibu, Ph.D., and Vera Ivascanu

When referencing this measure in print, please cite as follows: Tibu, F., & Ivascanu, V. (2010). MacArthur Health and Behavior Questionnaire, Parent Form 2.1: Romanian Version. Fundatia Tanner, Bucharest, Romania. The MacArthur Health and Behavior Questionnaire (Armstrong et al., 2003) Parent Form 2.1 was translated to Romanian by a bilingual doctoral student. This translation was then back translated to English by a bilingual researcher. The back translation was reviewed for accuracy by comparing it to the original translation and making small adjustments for clarity when necessary. The aim of this process was to obtain the conceptual equivalent of a word or phrase in Romanian, not a word‐for‐word translation, i.e., not a literal translation. Thus, items were adjusted slightly to consider the definition of the original item and translate it in the most relevant way.

1

MacArthur

CHESTIONAR DE SANATATE SI COMPORTAMENT (ENGLISH HBQ)

pentru Copilarie Tarzie si Adolescenta (9 -18 ani)

Formular pentru Parinte, versiunea 2.1

ID-ul participantului: _________________ 04/28/2008 (jma) My Documents\HBQ manual\HBQ-T 2.1 (9-18 years).wpd Nota bene cercetatorilor: Nu distribuiti fara permisiunea autorilor. Pentru informatii, va rugam contactati-ne la adresa jmarmstrong2@wisc.edu

2

INSTRUCTIUNI GENERALE _______________________________________________________________________________________________________ In timp ce completati chestionarul, va rugam... (1) Cititi fiecare intrebare cu atentie fara sa petreceti prea mult timp asupra niciuneia. (2) Incercati sa raspundeti fiecare intrebare (in afara de cazulrile in care instructiunile va cer sa sariti o intrebare). (3) Oferiti-ne doar un raspuns pentru o intrebare. (4) Fiti pregatiti pentru intrebari care au semnificatie inversa decat alte intrebari pe o

pagina. De exemplu, raspunsul “Acord” pentru “Majorotatea timpului, copilul meu este fericit” ar avea semnificatia opusa raspunsului “Acord” pentru “Majoriatatea timpului, copilul meu este nefericit”. Va rugam cititi cu atentie fieca intrebare asa incat sa detectati aceasta incidenta si raspunsul d-voastra sa reflecte sentimentele d-voastra intr-adevar.

CAND ATI TERMINAT, VA RUGAM REVIZUITI CHESTIONARUL SA FITI SIGURI CA NU ATI SARIT INTREBARI IN MOD ACCIDENTAL.

VA MULTUMIM!

3

SANATATEA ACESTUI COPIL ________________________________________________________________________ Pentru fiecare intrebare in aceasta sectiune, va rugam marcati raspunsul cu un semn (X) sau scrieti raspunsul in spatiul disponibil. SANATATEA FIZICA GLOBALA: 1. In general, ati spune despre copilul dv ca este in conditie fizica excelenta, buna, sau proasta? 2. In general, cat de mult va ingrijorati de sanatatea copilului dv? 3. In general, cate dificultate, durere sau disconfort ii cauzeaza sanatatea, copilului d-voastra? 4. In ce masura este copilul dv limitat datorita sanatatii, retinut/a de la activitati pe care el/ ea doreste sa le faca? 5. Cat de des in medie, pe luna i se intampla copilului dv sa stea acasa sau sa plece acasa de la scoala datorita problemelor de sanatate (imbolnavirii)?

0.Excelenta 1. Buna 2. Rezonabila 3. Proasta

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

0.Deloc 1. Putin 2.Catva 3. Chiar mult

Rar sau Deloc

(mai putin de 1

zi pe luna)

De putine ori

(1-2 zile pe luna)

Cateodata

(3-5 zile pe luna)

Adesea

(6 sau mai multe zile pe

luna)

4

PROBLEME CRONICE SI TULBURARI: Mai jos se gaseste o lista cu probleme si tulburari. Pentru fiecare, va rugam marcari cu un semn (X) da sau nu, daca, din cate stiti d-voastra, copilul dv. a avut vreodata problema sau tulburarea respectiva. Va rugam marcati un raspuns pentru fiecare alineat (articol), chiar daca acest copil nu a avut problema niciodata. 6. Copilul dv. a avut vreodata vreun accident sau a fost ranit si a avut nevoie de medicatie? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 7) 1____Da 6a. De cate ori s-a lovit sau a avut un accident care a necesitat ingrijiri medicale? ..........#: ______ 6b. De cate ori a fost ranit atat de grav incat sa nu mai poata participa la activitatile zilnice de acasa sau de la scoala? .......................#: ________ 6c. De cate ori a avut un accident care a necesitat ingrijiri medicale in ultimul an? ......... #: _____ RISC NEUROLOGIC 7. Cand s-a nascut, copilul dv. a avut vreo problema medicala atat de grava incat sa necesite terapie intensiva pentru cel putin 24 de ore? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 8) 1____Da 7a. Cate zile a stat in terapie intensiva? .......................#: ________ 8. Copilul dv fost vreodata inconstient din cauza vreunui accident sau a unei boli? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 9) 1____Da 8a. De cate ori copilul dv a fost inconstient din cauza vreunui accident sau a unei boli? ........#: ______ 8b. Cate dintre aceste accidentari au fost in ultimul an? ............#: __________ 9. Copilul dv s-a lovit vreodata grav la cap (cu pierderea constiintei sau nu)? 0____Nu 1____Da 10. Copilul dv a avut vreodata o criza epileptica sau convulsii? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 11) 1____Da 10a. Cate a avut vreodata? ................#: ___________ 10b. Cate dintre acestea au fost inaintea varstei de 5 ani sau in timpul unui episod febril? ..........#: _____ 10c. V-a spus vreodata medicul ca fiul/ fiica dv are epilepsie sau vreo tulburare convulsiva? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 11) 1____Da 10d. Cate episoade epileptice fara febra a avut copilul dv in ultimul an? ...............#: _________

5

11. In afara de convulsii, copilul dv a avut vreodata probleme neurologice (cu creierul)? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la intrebarea 12) 1____Da 11a. Va rugam detaliati: _______________________________________________________________ PROBLEME MEDICALE CRONICE 12. Mai jos aveti o lista cu probleme medicale cronice. Pentru fiecare dintre ele, va rugam faceti un semn pentru a marca daca copilul dv a avut vreodata respectiva problema. DACA DA, marcati, de asemenea, daca copilul dv a avut respectiva boala in ultimul an.

VREODATA? IN ULTIMUL AN? NU DA NU DA

12a. Artrita 12b. Astm 12c. Alta boala de plamani cronica sau recurenta 12d. Defecte din nastere, ca spina bifida sau “buza de iepure” 12e. Boli de sange, ca anemie falciforma sau hemofilie 12f. Probleme intestinale (colon iritabil, constipatie cronica) 12g. Afectiuni cardiace congenitale 12h. Fibroza cistica 12i. Diabet 12j. HIV sau SIDA 12k. Boli de rinichi 12l. Leucemie sau cancer 12m. Probleme nervoase sau musculare (paralizie cerebrala sau distrofie musculara)

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

6

VREODATA? IN ULTIMUL AN? NU DA NU DA

12n. Infectii repetate si persistente ale urechii 12o. Infectii urinare repetate, persistente 12p. Infectii respiratorii repetate (raceli, bronsite sau anghina difterica) 12q. Alergii grave ce necesita vizite la doctor si medicatie frecventa 12r. Probleme de auz 12s. Probleme de vedere 12t. Tulburari de invatare 12u. Tulburari de limbaj 13. A avut vreodata copilul dv alte probleme de sanatate cronice, in afara de cele listate in intrebarea 12? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la pagina urmatoare) 1____Da 13a. Va rugam descrieti celelalte probleme cronice de sanatate: prima problema: ___________________________________________________________________ a doua problema: __________________________________________________________________ a treia problema:___________________________________________________________________ probleme aditionale: ________________________________________________________________ 13b. Vreuna dintre aceste probleme a aparut in ultimul an? 0____Nu (daca raspunsul este Nu, mergeti la pagina urmatoare) 1____Da 13c. Daca DA, care dintre ele? (Va rugam marcati toate cele care se aplica) 1 _____ prima problema listata in Intrebarea 13a 2 _____ a doua problema listata in Intrebarea 13a 3 _____ a treia problema listata in Intrebarea 13a 4 _____ probleme aditionale listate in Intrebarea 13a

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1 0 1

7

EXPERIENTELE ACESTUI COPIL CU COLEGII ________________________________________________________________________ Cu toate ca poate fi dificil pentru parinti sa raspunda la anumite intrebari, va rugam sa incercati sa raspundeti la toate intrebarile cat de bine puteti. Intrebarile ce urmeaza fac referinta la experientele copilului cu colegii / prietenii sai. In dreptul fiecarei alineat, incercuiti numarul care indica in ce masura afirmatia se potriveste copilului. Va rugam incercuiti doar un numar pe alineat. Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 14a. Are multi prieteni la scoala ............ 1 2 3 4 14b. E adeasea ignorat de ceilalti copii ..................................... 1 2 3 4 14c. Alti copii refuza sa-l/o lase sa faca lucruri impreuna cu ei ............. 1 2 3 4 14d. Nu este ales/a de catre colegi in activitati zilnice ........................... 1 2 3 4 Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 14e. Este tachinat/a (batjocorit/a) de alti copii ..................................... 1 2 3 4 14f. Displacut/a in mod activ de catre alti copii, care il/o resping din activitatile lor ................ 1 2 3 4 14g. Este placut/a de catre alti copii, care il/o invita sa faca lucruri impreuna ................. 1 2 3 4

Va rugam continuati cu pagina urmatoare.

8

Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 14h. Este ocolit/a de catre alti copii ........ 1 2 3 4 14i. Este tachinat/a si ridiculizat/a de catre alti copii ............................ 1 2 3 4 14j. Nu e foarte placut/a de alti copii..... 1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 14k. Este impins/a si bruscat/a de alti copii ..................................... 1 2 3 4 14l. Este lovit/a sau batut/a de catre alti copii ............................ 1 2 3 4 14m. Este amenintat/a verbal sau fizic de catre alti copii ............................ 1 2 3 4 Folosind aceleasi optiuni pentru raspunsuri, va rugam incercuiti un numar pentru afirmatiile care urmeaza pentru a indica in ce masura o afirmatie se potriveste copilului d-voastra in relatiile sale cu copiii de aceeasi varsta. Nu se Se potriveste Se potriveste Se potriveste potriveste putin oarecum mult 14n. Este vorbit/a (barfit/a) pe la spate .. 1 2 3 4 14o. I se spune de catre un/o coleg/a ca nu-i va mai fi prieten/a ............... 1 2 3 4 14p. Circula zvonuri despre el/ea ............1 2 3 4 ___________________________________________________________________________________ 14q. Este ignorat/a de alti copii cand acestia stiu ca el/ea doreste sa li se alature in activitati ............... 1 2 3 4 14r. Este tratat cu tacere; alti copii nu vorbesc cu el/ea, in mod intentionat ............................ 1 2 3 4 14s. Alti copiii isi sfatuiesc prietenii sa nu socializeze cu el/ea ............... 1 2 3 4

9

EXPERIENTELE COPILULUI DV. LA SCOALA ________________________________________________________________________ CLASA 15. In ce clasa este copilul dv acum (sau daca este vara, ce clasa a absolvit copilul dv in mod recent)? (NOTATI RASPUNSUL) .................. CLASA: ____________ ATITUDINEA FATA DE SCOALA Pentru fiecare dintre intrebarile de mai jos incercuiti raspunsul care descrie cel mai bine sentimentele actuale ale copilului dv in ceea ce priveste scoala. (Daca raspundeti pe durata verii, va rugam sa va referitu la sentimentele copilului dv in ceea ce priveste scoala de pe durata acestei primaveri). Va rugam incercuiti doar un numar pe intrebare. In ce masura copilul dv pare ca... Deloc Putin Oarecum Destul de mult 16a. E entuziast in ceea ce priveste scoala? ..............................1 2 3 4 16b. Ii displace scoala? .............................................................. 1 2 3 4 16c. E deranjat de ceva in ceea ce proveste scoala? ............... 1 2 3 4 16d. E nerabdator sa mearga la scoala? ................................... 1 2 3 4 16e. E frustrat in ceea ce priveste scoala? ................................... 1 2 3 4 Deloc Putin Oarecum Destul de mult 16f. E vesel/a la scoala? ............................................................ 1 2 3 4 16g. Devine iritabil cand vine vorba de scoala? .......................... 1 2 3 4 16h. E interesat de scoala? ......................................................... 1 2 3 4 16i. Pare plictisit/a de scoala? .................................................... 1 2 3 4 16j. In ce masura ii displace scoala? .......................................... 1 2 3 4

10

ABILITATI SCOLARE Va rugam sa va ganditi la abilitatile scolare ale copilului dv. Poate ati observat ca el/ea se descurca mai bine la anumite materii decat la altele. Incercuiti un singur numar per item, gandindu-va la cat de bine se descurca copilul dv la ... Slab Sub medie Mediu Peste medie Excelent 16a. Romana sau Stiinte Literare (inclusiv limba citita, orala si scrisa) .................................... 1 2 3 4 5 16b. Stiinte Sociale ..................................... 1 2 3 4 5 16c. Matematica ......................................... 1 2 3 4 5 16d. Stiinte (biologie, fizica, etc.) ........................... 1 2 3 4 5 16e. Iar performanta sa scolara generala cum este? ............................ 1 2 3 4 5

Va rugam continuati cu pagina urmatoare.

11

COMPORTAMENTUL SI EMOTIVITATEA ACESTUI COPIL ________________________________________________________________________ Mai jos veti vedea o lista de comportamente pe care unii copii le manifesta. Pentru fiecare comportament, va rugam incercuiti raspunsul care descrie cat de mult se aseamana comportamentul descris cu cel al copilul dv, pe parcursul ultimelor sase luni. Va rugam incercuiti doar un numar pe propozitie. Rareori Cateodata Cu siguranta 18a. Daca se isca o cearta sau o disputa, el/a va incerca sa calmeze situatia ................................... 0 1 2 18b. Se ofera sa imparta materiale si unelte folosite intr-un proiect ........................................................ 0 1 2 18c. Ar invita spectatori sa participe la o activitate ....................0 1 2 18d. Ar incearca sa ajute pe cineva ranit sau care se simte rau (bolnav) .......................................... 0 1 2 Rareori Cateodata Cu siguranta 18e. Este grijuliu/e cu sentimentele altora ................................. 0 1 2 18f. Se ofera spontan sa ridice obiecte scapate de cineva ...... 0 1 2 18g. Arata simpatie pentru cineva care a facut o greseala ....... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 18h. Ofera ajutor colegilor care au dificultati cu o sarcina ................................................... 0 1 2 18i. Consoleaza un coleg care este suparat sau se simte prost ................................ 0 1 2 18j. Ar zimbi sau ar lauda pe cineva care face ceva bine ........ 0 1 2

12

Mai jos sunt listate comportamente manifestate de unii copii. Lista este destul de lunga, in scopul de a acoperi o gama larga de comportamente si probleme comportamentale, asa ca ati putea sau nu sa constatati ca multe se potrivesc copilului dv. In orice caz, pentru a intelege varietatea comportamentelor afisate de copii, este important sa parcurgem intreaga lista. De asemenea, cu toate ca parintii pot considera unele intrebari mai dificil de raspuns decat altele, va rugam incercati sa aspundeti la toate intrebarile cat de bine puteti. Pentru fiecare dintre comportamentele ce urmeaza, va rugam incercuiti numarul care descrie cel mai bine cat de des sau cu adevarat se aseamana un comportament cu cel al copilului dv, din ultimele sase luni. Va rugam incercuiti doar un numar pe propozitie. Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 1. Se foieste .. ................................................... 0 1 2 2. Se ingrijoreaza despre lucrurile din viitor ........ 0 1 2 3. Are accese de furie sau un temperament infierbantat ........................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 4. Cand e suparat/a pe un/o coleg/a il/o exclude de la activitatile sale cu prietenii lui/ei ............. 0 1 2 5. Se ingrijoreaza ca ceva rau se va intampla persoanelor de care este apropiat/a................ 0 1 2 6. Fura; ia lucruri care nu-i apartin ...................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 7. Are probleme cu somnul ................................. 0 1 2 8. Nu poate sta pe scaun cand i se cere ...............0 1 2 9. Se ingrijoreaza pentru comportamente trecute.. 0 1 2 __________________________________________________________________________________ 10. Este un copil solitar ......................................... 0 1 2 11. Se cearta mult cu adultii .................................. 0 1 2 12. E adeasea uituc/a in activitatile zilnice ............ 0 1 2

13

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 13. Isi face griji sa nu fie despartit de cei pe care ii iubeste ………....................... 0 1 2 14. Este nervos/nervoasa si rusinat/a cand trebuie sa ceara colegilor sa faca ceva .......... 0 1 2 15. Minte sau triseaza ........................................... 0 1 2 16. Nu se bucura de nimic .................................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 17. Doarme mai mult decat alti copii in timpul zilei si/sau noaptea ..........................................0 1 2 18. Ameninta alti copii verbal sau fizic ...................0 1 2 19. E impulsiv/a sau actioneaza fara sa gandeasca ........................ 0 1 2 20. Incearca sa-i convinga pe altii sa displaca un coleg/a .................................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 21. Usor de distras, are dificultati in a sustine orice activitate ................................................. 0 1 2 22. E gata sa planga majoritatea timpului ............. 0 1 2 23. Tachineaza si necajeste alti copii .................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 24. Devine tacut/a in preajma copiiilor pe care nu-i cunoaste ...................................... 0 1 2 25. Se framanta sa faca lucrurile mai bine ............ 0 1 2 26. Sfidator/-oare; raspunde adultilor ................... 0 1 2

14

27. Evita scoala pentru a sta acasa .......................0 1 2 28. Ar imbranci sau lovi pe cineva care e rau (meschin) cu el/ea ......................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 29. Vandalizeaza .................................................. 0 1 2 30. Indecis/a, inabil/a s-a ia decizii ferme ............. 0 1 2 31. Prefera sa faca lucrurile singur/a .................... 0 1 2 32. Are dificultati in a-si astepta randul in jocuri de grup .............................................. 0 1 2 33. Aprinde /arde lucruri ....................................... 0 1 2 Ce puteti spune despre urmatoarele probleme fizice fara cauza medicala cunoscuta: 34. Dureri ............................................................. 0 1 2 35. Dureri cap ....................................................... 0 1 2 36. Greata, se simte rau ....................................... 0 1 2 37. Dureri de stomadc sau crampe ....................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat Dar despre aceste comportamente: 38. Spune altora sa nu faca lucruri cu sau sa nu se imprieteneasca cu un/o coleg/a ...... 0 1 2 39. Face chestii ca sa-i enerveze pe altii ............ 0 1 2

15

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 40. Ii este frica sa se duca la culcare fara ca parintii sa fie prin preajma ................ 0 1 2 41. Chinuie sau e nemilos/a cu animalele .......... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 42. Ii place sa fie singur/a ................................... 0 1 2 43. Crede ca e distractiv sa-i sicaneze si sa-i necajeasca pe alti copii ....................... 0 1 2 44. Intrerupe, rosteste raspunsuri prea repede ... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 45. Constient/a de sine, sfios/a sau usor de intimidat ........................... 0 1 2 46. Da vina pe altii pentru greselile lui/ei .............. 0 1 2 47. Evita sa fie singur ........................................... 0 1 2 48. Ataca oamenii ................................................. 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 49. E timid/a, rusinos/a cu alti copii ....................... 0 1 2 50. Are dificultati in a urma ordine sau instructiuni ................................................ 0 1 2 51. Ar spune unui/ei coleg/e ca nu va face lucruri cu el/a sau nu-i va fi prieten/a decat daca acel/cea colega face ce ii cere ............... 0 1 2 52. Are nevoie sa i se spuna in mod repetat ca lucrurile sunt OK ............................ 0 1 2

16

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 53. Insceneaza farse meschine altor copii ............ 0 1 2 54. Este usor de enervat de catre alte persoane .. 0 1 2 55. Pare nelinistit/a sau stanjenit/a cand are de facut lucruri in fata altor persoane .........0 1 2 56. Are cosmaruri ca va fi abandonat/a .................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 57. Ameninta oamenii ............................................0 1 2 58. E deranjat/a adesea de lucruri ........................ 0 1 2 59. E timid/a cu adulti nefamiliari .......................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 60. Nu se poate concentra, nu-si mentine atentia pentru un timp mai lung ................ 0 1 2 61. Simte ca nu este la fel de bun/a precum ceilalti copii ....................................... 0 1 2 62. Nelinistit/a, exagerat de sensibil/a sau tensionat/a ............................................... 0 1 2 63. Crede ca nimic nu-i va fi favorabil vreodata .... 0 1 2 64. E manios/a si indignat/a .................................. 0 1 2 __________________________________________________________________________________ 65. Isi evita colegii ................................................. 0 1 2

17

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 66. Se plange ca-i e rau inainte sa se desparta de cei de care este apropiat ........ 0 1 2 67. Nu crede ca cineva il/o iubeste cu adevarat ... 0 1 2 68. Pare anxios/anxioasa sau incomod/a cand se afla intr-un grup de copii, precum cantina scolara sau la o petrecere ..... 0 1 2 69. Ar impinge sau pune piedica unui/ei coleg/e daca nu-l/ nu o agreeaza..................... 0 1 2 Ati parcurs mai mult de jumatate din lista de comportamente; multumim pentru bunavointa de a raspunde la intrebarile din aceasta lunga lista. Va rugam continuati sa incercuiti numarul care se potriveste cel mai bine sau e cel mai adevarat in legatura cu comportamentul copilului dv, din ultimele sase luni. Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 70. Isi distruge lucrurile ......................................... 0 1 2 71. Se simte inutil sau inferior altora ..................... 0 1 2 72. Trece/sare de la o activitate la alta ................. 0 1 2 73. Este exagerat de suparat cand se desparte de cineva apropiat ............................ 0 1 2 74. E razbunator/oare cu oamenii ......................... 0 1 2 75. Cand e intr-un grup de copii, se ingrijoreaza ca s-ar putea face de rusine fata de acestia.... 0 1 2 76. E nefericit/a, trist/a sau deprimat/a .................. 0 1 2 77. Nu termina ce a inceput, nu poate continua ceva in mod consistent ...................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________

18

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 78. Distruge lucruri ce apartin familiei sale sau altor copii .................................................. 0 1 2 79. E hipoactiv/a, se misca cu greutate sau e lipsit/a de energie .................................. 0 1 2 80. Ameninta verbal un coleg/i ca-l/i va exclude din grupul prietenilor sai daca acel/i coleg/i nu face/fac ce vrea ea/el ................................ 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 81. Ii este greu sa faca lucruri (treaba) in liniste ................................... 0 1 2 82. Exagerat de suparat/a cand e departe de o persoana de care este apropiat/a ............ 0 1 2 83. Injura sau foloseste limbaj obscen .................. 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 84. Se distanteaza de colegi ................................. 0 1 2 85. Incearca sa se sustraga de la a face lucruri in fata altora ......................................... 0 1 2 86. Si-a pierdut interesul despre lucrurile care-i plac de obicei ........................................ 0 1 2 87. Ii este teama sa fie departe de casa ............... 0 1 2 88. Vorbeste excesiv ............................................. 0 1 2 89. Ii loveste sau ii bate pe alti copii ...................... 0 1 2 90. Oboseste sau devine extenuat/a usor ............. 0 1 2

19

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 91. E nelinistit/a sau se simte incomod/a in preajma oamenilor necunoscuti .................. 0 1 2 92. Plange mult ..................................................... 0 1 2 93. E nemilos/nemiloasa, brutal/a sau rautacios/rautacioasa cu ceilalti ............... 0 1 2 94. Isi ameninta un coleg/i ca nu-i va invita la o petrecere a sa, decat daca acel /acei colegi fac ceea ce el/ea le cere ....................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 95. Pare singuratic/a ............................................. 0 1 2 96. Intrerupe sau da buzna peste altii ................... 0 1 2 97. Pare ca se teme sa nu se faca de ras cand trebuie sa faca lucruri de fata cu alte persoane .................................. 0 1 2 98. Se implica in multe batai ................................. 0 1 2 __________________________________________________________________________________ 99. Mintea pare sa i se goleasca .......................... 0 1 2 100. Se retrage de la activitatile cu colegii .............. 0 1 2 101. Foloseste arme cand se cearta/bate ............... 0 1 2 102. Nu zambeste sau rade adesea …................... 0 1 2 103. Nu pare ca asculta cu atentie .......................... 0 1 2 104. Pierde chestii (lucruri) ..................................... 0 1 2

20

Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 105. Face lucruri periculoase fara sa gandeasca inainte ............................... 0 1 2 ___________________________________________________________________________________ 106. Se simte prea vinovat/a ................................... 0 1 2 107. E capricios/a, irascibil/a ................................... 0 1 2 108. Chiuleste, lipseste de la scoala ....................... 0 1 2 Niciodata Cateodata sau Adesea sau sau oarecum foarte neadevarat adevarat adevarat 109. A patruns ilegal in casa, cladirea sau masina cuiva ............................... 0 1 2 110. Hiperobosit/a ................................................... 0 1 2 111. S-a intamplat sa fuga de acasa ....................... 0 1 2 112. Cand e ingrijorat/a de ceva, pare ca ii e greu sa-si infraneze grija .............. 0 1 2 ______________________________________________________________________________ 113. Raspandeste zvonuri despre colegi pe care nu-i agreaza ....................................... 0 1 2 114. Nu e atent/a la detalii; face greseli din indiferenta .............................. 0 1 2 115. Incearca sa evite activitatile de grup, precum mersul la petreceri ............................. 0 1 2

21

IMPACTUL COMPORTAMENTULUI: Va multumim pentru raspunsul la intrebarile de mai sus. Intrebarile ce urmeaza se refera la posibile efecte ale comportamentului sau problemelor comportamentale ale copilului dv, pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara. Pentru fiecare intrebare, incercuiti numarul care reflecta cel mai bine situatia acestui copilul, din ultimele sase luni. Deloc Putin Mult 116a. Cate probleme in relatia cu profesorii au rezultat pentru copil datorita oricarora dintre comportamentele sau problemelor de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? ... 0 1 2 116b. Cate dificultati a avut copilul dv in a se intelege cu dv sau cu sotul(partenerul) dv din cauza comportamentelor sau problemelor de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? ... 0 1 2 116c. Cat de irascibil sau pus pe cearta cu prietenii a devenit acest copil ca rezultat at comportamentelor sau probemelor comportamentale identificate in sectiunea anterioara? ..................................................... 0 1 2 116d. Cat s-a retras in sine sau izolat a fost copilul dv din cauza oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? .................................. 0 1 2 Deloc Putin Mult 116e. In ce masura copilul dv si-a rarit activitatile comune cu alti copii din cauza oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? ........ 0 1 2 116f. In ce masura copilul dv a lipsit de la scoala din cauza oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioa? .................................... 0 1 2 116g. In ce masura copilului dv i-au scazut notele sau performanta scolara din cauza oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? ......... 0 1 2 116h. In ce masura viata copilului dv a devenit mai putin placuta ca rezultat al oricarora dintre comportamentele sau problemele de comportament pe care le-ati identificat in sectiunea anterioara? ........ 0 1 2

22

UTILIZAREA SERVICIILOR ________________________________________________________________________ Aceste intrebari se refera la utilizarea de catre copilul dv a unei varietati de servicii de sanatate si a altor servicii. In acesta sectiune, va rugam marcati cu un semn (X) sau scrieti raspunsul in spatiul oferit. UTILIZAREA SERVICIILOR DE SANATATE 117. A fost vreodata copilul dv internat in spital peste noapte? 0 ________ Nu (daca Nu, va rugam treceti la intrebarea 118, de mai jos) 1 ________ Da ↓ 117a. De cate ori a fost internat peste noapte? ................................................................ #: _____ 117b. Cate zile a durat cea mai lunga spitalizare? ........................................................... #: _____ 117c. De ce a fost copilul dv spitalizat de fiecare data?

- prima data: ________________________________________________________ - a doua data: _______________________________________________________ - a treia data: ________________________________________________________

- alte dati: ___________________________________________________________

117d. De cate ori a fost copilul dv internat in spital peste noapte in ultimul an ? ............ #: _____ 118. De cate ori a fost copilul dv consultat de medicul sau, cand era bolnav, in ultimul an, fara sa includem controalele de rutina? ............................. #: _____ 118a. Pentru ce boli/ accidente? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 119. Copilul dv a fost la Camera de garda in ultimul an? 0 ________ Nu (daca Nu, va rugam treceti la intrebarea 120, de mai jos) 1 ________ Da ↓ 119a. De cate ori a fost la Camera de garda in ultimul an? ............................................. #: _____

23

119b. De ce a fost copilul dv la Camera de garda, de fiecare data?

- prima data: ________________________________________________________ - a doua data: _______________________________________________________ - alte dati: ___________________________________________________________

120. Va rugam bifati daca copilul dv beneficiaza sau a beneficiat de vreunul dintre urmatoarele servicii in mod curent sau in ultimul an. NU DA 120a. Atentie suplimentara la scoala sau profesor de sprijin la scoala ..................................................................... 120b. Logopedie sau terapie de corectare a limbajului ................... 120c. Fizioterapie sau terapie ocupationala ................................... 120d. Terapie emotionala / terapie comportamentala sau consiliere ........................................................................ 120e. Alt serviciu (SPECIFICATI-L: ____________________) ..... MEDICATIE 121. In prezent, copilul dv urmeaza vreun tratament prescris de medic sau nu, in mod regulat? Prin regulat intelegem zilnic pentru cel putin o luna. 0 ________ Nu (daca Nu, va rugam treceti la intrebarea 122, de mai jos) 1 ________ Da ↓ Numele medicamentului Luat pentru … De cat timp ia acest medicament

copilul dv? a.

b.

c.

d.

e.

0 1

0 1

0 1

0 1

0 1

24

122. Va rugam completati data de astazi: ___ / ___ / ________ Luna Ziua Anul 123. Va rugam completati data de nastere a copilului dv: ___ / ___ / ________ Luna Ziua Anul 124. Mai exista ceva ce ati vrea sa ne spuneti si credeti ca este important pentru a ne ajuta sa intelegem cum se dezvolta copilul dv din punct de vedere social si academic? Va rugam scrieti aceste comentarii mai jos: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Va rugam verificati daca .... φ NU ATI SCAPAT INTREBARI IN MOD ACCIDENTAL

φ ATI MARCAT DOAR UN RASPUNS PENTRU FIECARE INTREBARE

VA MULTUMIM FOARTE MULT!