małoinwazyjne monitorowanie układu krążenia cewnik s-g czy ... filepodstawowe monitorowanie:...
TRANSCRIPT
Małoinwazyjne monitorowanieukładu krążenia
Cewnik S-G czycewnik ScvO2 ?
Jacek ProkopowiczOAiIT IGiCHP
Warszawa
"… the fundamental problems in thecirculation derive from the fact that thesupply of adequate amounts of blood to the
Karl Ludwig (1816Karl Ludwig (1816 –– 95)95)
supply of adequate amounts of blood to theorgans of the body is the main purpose ofthe circulation and the pressures that arenecessary to achieve it are of secondaryimportance; but the measurement of flowis difficult while that of pressure is easyso that our knowledge of flow is usuallyderivatory."
Podstawowe monitorowanie:sala operacyjna OIT
• EKG
• Nieinwazyjne ciśnienie tętnicze (NIBP)
• Saturacja /pulsoksymetr/• Saturacja /pulsoksymetr/
• EtCO2 – CO2 na końcu wydechu
• Ciśnienie tętnicze metodą inwazyjną
• Ośrodkowe ciśnienie żylne
Shoemaker highShoemaker high--risk criteriarisk criteria
Chest 1988;94:1176-1186
ShoemakerŚrednie wartości parametrów warunkujących przeżycie
Wskaźnik sercowy(CI)
4.5 L/min/m2
Dostarczanie tlenu(DO2I)
600 ml/min/m2
(DO2I)
Zużycie tlenu(VO2I)
170 ml/min/m2
Typ operacji BadanieAutorRok
ParametryBadane
ŚmiertelnośćGrupa kontrolna
Śmiertelnośćgrupa
badana
Hip Fracture Shultz et al(1985)
PAC derivedvariables
29.0 2.9
General Shoemaker at al(1988)
CI, DO2I,VO2I
33.0 4.0
Vascular Berlauk et al(1991)
PAWP, CI,SVR
9.5 1.5
Trauma Fleming et al(1992)
CI, DO2I,VO2I
44.0 24.0
General & Vascular Boyd et al(1993)
DO2I 22.2 5.7(1993)
Trauma Bishop et al(1995)
CI, DO2I,VO2I
37.0 18.0
Hip Fracture Sinclair et al(1997)
SV 10.0 5.0
PeripheralVascular
Ziegler et al(1997)
SvO2 >65% 9.0 5.0
Elective General Wilson et al(1999)
DO2I 17.0 3.0
Elective Cardiac Polonen et al(2000)
SvO2 >70%lactate <2
3.0 1.0
General & VascularLobo et al (2000) DO2I 50.0 15.7
Nie znamienne!!
Mokro, sucho czy jeszcze inaczej
MC Bellamy BJA 97(6)2006
400
500
analiza1467 zgonów
UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 2001
0
100
200
300
0-9 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+10-19
wiek
UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 2001 -deaths by ASA status
I: zdrowy, bez obciążeń
II: niezbyt nasilona choroba układowa
III: ciężka choroba układowa
17
217
523
analiza1467 zgonów
(Nie znane 12)
New classification of physical status.Anesthesiology 1963;24:111.
IV: bardzo ciężka choroba układowa, zagrożenie życia
V: stan skrajnie ciężki
523
516
182
---> 84% to ASA III-V
EKG
Pulsoksymetr
1442
1457
UK National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 2001monitorowanie okołooperacyjne
analiza1467 zgonów
Nieinwazyjne BP
Inwazyjne BP
OCŻ
Ciśnienie PA
Rzut serca
1176
618
642
66
55
Standard intra-op monitoring doesn’tdistinguish between survivors and non-
survivors
Shoemaker World J Surg 1999; 23: 1264-71
Okołooperacyjny dług tlenowy(Shoemaker)
0
20
Dług tlenowy
śród-operacyjny 1 2 4 8 12 24 36 48
Godziny po operacji
Przeżycie bez powikłańi niewydolności narządowej
-40
0
-20
Dług tlenowy(litres/M2)
Nie przeżyli
Przeżycie z powikłaniamiLub niewydolnością
narządową
Zużycie tlenu ( oxygen consumption) VO2
• VO2 odzwierciedla zapotrzebowanie metabolicznecałego organizmu
• W sytuacjach zwiększonego zapotrzebowaniaenergetycznego (wysiłek, gorączka, infekcja…)energetycznego (wysiłek, gorączka, infekcja…)zwiększa się zużycie tlenu (VO2)
• VO2 ma fizjologiczne znaczenie przepływu i dlategojest mierzone w ml/min lub ml/min/m2
• VO2 może być również przekształcone i wyrażane wjednostkach pracy (ml) lub siły (ml/min)
Zużycie tlenu (VO2)
1000 ml zużytego tlenu = 5 kCal = 20 kJoule
Przeciętne VO2 w spoczynku wynosi 3-4 ml/min/kg
(250 ml/min dla osoby o wadze 70 kg)
Możliwość wykonywania dużego wysiłku fizycznegozależy od możliwości pobrania i zużycia odpowiedniej
Ilości tlenu.
Ograniczone rezerwy krążeniowe: podaż tlenu a zapotrzebowanie metaboliczneOgraniczone rezerwy krążeniowe: podaż tlenu a zapotrzebowanie metaboliczne
Bezpośredni efekturazu chirurgicznego
Zap
otr
zeb
ow
an
ien
atl
en
OKNO MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNYCH
PRZEDZIAŁISTOTNYCH
zn
ieczu
len
ie
Metaboliczna odpowiedźna uraz chirurgiczny
(opóźniona)
Prz
ed
zab
ieg
iem
+p
rem
ed
ykacja
Zap
otr
zeb
ow
an
ien
atl
en
OKNO MOŻLIWOŚCI TERAPEUTYCZNYCHISTOTNYCH
DECYZJITERAPEUTYCZNYCH
VO2 (ml/min) = C.O. (ml/min) x (a – v) O2 zawartość(%)
Zużycie tlenu (VO2)
250 ml/min 5,000 ml/min 5 % (0.05)
VO2 (ml/min) = C.O. (ml/min) x (a – v) O2 zawartość (%)
Zużycie tlenu (VO2)
SV (70 ml) HR (70 bpm) 20 ml% - 15 ml%
150 mL 200 bpm 20 ml% - 5 ml%Wysiłkowe VO2
4500 ml/min
VO2 (ml/min) = C.O. (ml/min) x (a – v) O2 zawartość (%)
Zużycie tlenu (VO2)
Do pomiaru VO2
musimy znać
Rzut serca Oraz zawartośćtlenu w tętniczeji mieszanej krwiżylnej
Ca/vO2 (%) = Hb (g/100 ml) x 1.34 x HbSat+ 0.003 x PaO2
Zwykle CaO2 = 20 ml/100ml
Ca/vO2 = Zawartość tlenu (ml/100 ml) lub (%)
Zwykle CaO2 = 20 ml/100ml
15 x 1.34 x 0.99 (19.9 ml/100 ml) + 0.003 x 90 (0.27 ml/100ml)
Zwykle CvO2 =15 ml/100 ml
15 x 1.34 x 0.75 (15 ml/100 ml) + 0.003 x 40 (0.12 ml/100ml)
C O2 (%) = Hb (g/100 ml) x 1.34 x HbSat+ 0.003 x PaO2
Zwykle CaO2 = 20 ml/100ml
Zawartość tlenu (ml/100 ml) lub (%)
Zwykle CaO2 = 20 ml/100ml
15 x 1.34 x 0.99 (19.9 ml/100 ml) + 0.003 x 90 (0.27 ml/100ml)
Zwykle CvO2 =15 ml/100 ml
15 x 1.34 x 0.75 (15 ml/100 ml) + 0.003 x 40 (0.12 ml/100ml)
GŁOWNA RÓŻNICA JEST W SATURACJI Hb
Kompleksowe zależności….
VO2 może ulegać zmianie w wyniku interakcjipomiędzy różnymi parametrami:
• Rzut serca
• Zawartość hemoglobiny• Zawartość hemoglobiny
• Wysycenie tlenem Hb krwi tętniczej (SaO2)
• Wysycenie tlenem Hb krwi żylnej (SvO2)
Wymienione parametry mogą podlegać zmianomspontanicznym lub świadomej manipulacji wcelu uzyskania pożądanego VO2
VO
2(m
l/m
in)
300
200
Wartościprawidłowe
CO 5000 ml/minPaO2 12kPa(90mmHg)SaO2 99%
250
170
Hb (g/100ml)
16141210864
VO
2(m
l/m
in)
100
0
C.O. 7,500 ml/min
VO2 w zależności od stężenia Hb
VO
2(m
l/m
in)
600
500
400
300
10 (l/min)
7 (l/min)
250
Hb /mg/100 ml)
16141210864
VO
2(m
l/m
in)
200
100
0
5 (l/min)
3 (l/min)
Kompensacja anemii zależna od rzutu serca
Hb (g /100 ml)
VO
2(m
l/m
in)
800
700
600
500
400
300
SvO2 25%
SvO2 40%
SvO2 50%
SvO2 60%
250
Hb (g /100 ml)
16141210864
300
200
100
0
SvO2 75%
Kompensacja anemii zależna od ekstrakcji tlenu
250
VO
2(m
l/m
in)
600
500
400
Norma
Hb 15 g/100 ml
SaO2 99 %
SvO2 75%
CO (ml/min)
12000100008000600040002000
VO
2(m
l/m
in)
300
200
100
Norma
Niski rzutserca250
170
VO
2(m
l/m
in)
600
500
400
Wartości prawidłowe
Hb 15 g/100 ml
SaO2 99 %
SvO2 60 %
CO (ml/min)
12000100008000600040002000
VO
2(m
l/m
in)
300
200
100
Niski rzutserca250
170
Podwyższona ekstrakcja O2Obniżona SvO2
DO2 (ml/min) = C.O. (ml/min) x tętnicza zawartość O2 %
Dostarczanie tlenu (DO2)
1000 ml /min 5000 ml /min 20 % (0.2)
O2ER (%) = VO2 (ml/min) / DO2 (ml/min)
Ekstrakcja tlenu (O2ER)
25 % 250 ml/min 1000 ml/min
The DO2 / VO2 zależność
VO2
(ml/min)300
250
200
O2ER 25%SvO2 75%
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (ml/min)
200
150
100
50
0
The DO2 / VO2 zależność
VO2
(ml/min)300
250
200
O2ER 30%SvO2 70%
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (ml/min)
200
150
100
50
0
The DO2 / VO2 zależność
VO2
(ml/min)300
250
200
O2ER 40%SvO2 60%
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (ml/min)
200
150
100
50
0
The DO2 / VO2 zależność
VO2
(ml/min)300
250
200
O2ER 60%SvO2 40%
Wartość krytyczna DO2 ( ̴ 600 ml/min)
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (ml/min)
200
150
100
50
0
Wartość krytyczna DO2 ( ̴ 600 ml/min)powoduje obniżenie VO2 poniżejpoziomu zabezpieczeniaenergetycznego. ATP będzieuzyskiwane w drodze metabolizmubeztlenowego
DO2, VO2, SvO2 i mleczany
VO2
(ml/min)300
250
200
SvO2
(%) 90
80
70
Lac(mmol/l)
12
10
krytyczneDO2
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (ml/min)
200
150
100
50
0
60
50
40
3025
8
6
4
2
0
DO
2(m
l/m
in)
3000
2000
Hb 15
Hb 12
Hb 10
Hb 8
SaO2 99%
CO (ml/min)
12000100008000600040002000
DO
1000
0
Hb 8
Hb 6
STREFA KRYTYCZNA
DO2 / CO w zależności od różnych wartości Hb
Dlaczego mierzymy
SvO2/ ScvO2 ?
Wysycenie tlenem krwi w tętnicy płucnej jestokreślana jako saturacja mieszanej krwiżylnej (SvO2) i odzwierciedla równowagępomiędzy ilością tlenu dostarczonego ailością tlenu zużytego przez tkanki. Jejwartość ulega obniżeniu w stanachzmniejszonej podaży lub wzrostu zużyciazmniejszonej podaży lub wzrostu zużyciatlenu.
Zmiany wartości SvO2 wyprzedzająpojawienie się zmian mierzonych parametrów
układu krążenia.
SvO2 vs ScvO2
• SvO2 – saturacja mieszanej krwi żylnej.Przedstawia zależność pomiędzy ilościątlenu dostarczonego a jego zużyciempodczas leczenia krytycznie chorych.
• ScvO2 – saturacja w żyle głównej.Przedstawia ekstrakcję tlenu w mózgu igórnej części ciała i jest z reguły o 2-4%niższe od SvO2. Zmienia się wprostproporcjonalnie do SvO2
VO2
(ml/min) SvO2
(%)
Lac(mmol/l)
KrytyczneDO2
SvO2: dlaczego ma istotne klinicznie znaczenie?
1. SvO2 > 75% to wysokieprawdopodobieństwoprawidłowego DO2
2. Szybko ulega zmianie jeżeliDO2 zmienia się
3. Zmienia się proporcjonalnie
DO2 (ml/min)
(mmol/l) 3. Zmienia się proporcjonalniedo zmian DO2
4 Ulega szybkiej zmianie wzależności od VO2 / DO2
5. Łatwe do mierzenia6. Możliwy pomiar on-line
Obniżenie SvO2/ScvO2 jest wczesnymwskaźnikiem zagrożenia oksygenacji tkanek
SvO2 < 60%
Niedostateczne dostarczanie tlenu
- Obniżenie poziomu Hb
- Obniżenie SaO2
- Obniżenie CaO2
Wzrost zużycia tlenu
Spadek rzutu serca
SvO2 – zakresy
• 60-80%
• 50-60%
Ekstrakcja prawidłowa O2. Podaż
przewyższa zapotrzebowanie
Ekstrakcja kompensowana.
Narasta zapotrzebowanie lub
• 30-50%
• 25-30%
• <25%
Narasta zapotrzebowanie lubograniczony dowóz O2
Ekstrakcja wyczerpana. Kwasica
metaboliczna. Dowóz O2 < potrzeb
Ciężka kwasica metaboliczna
Śmierć komórki
Dysponując informacjami z pomiarówhemodynamicznych:
SaO2 /SpO2 (saturacja tętnicza/przezskórna krwi)
Rzut serca/ Wskaźnik sercowy (PAC lub FloTrac)
SvO2 lub ScvO2 (PAC lub PreSep)
SVV (FloTrac lub TOE lub inne)
CO MOŻEMY PRAKTYCZNIE ZROBIĆ?
SvO2 algorytm postępowania
SvO2
Prawidłowe (> 70%)Nie reaguj
Obniżone (< 65%)
SaO2
Niska (hipoksja) Prawidłowa (> 95%)
niska (< 8 g/dl)Przetocz KKCz Niska (hipoksja)
Popraw wentylacjęZwiększ FiO2
Zastosuj PEEP
Prawidłowa (> 95%)Podwyższone O2 ER
Wskaźniksercowy
Wysoki (> 3.5 l/min/m2)
Hemoglobina
Norma: podwyższone VO2
Poziom znieczulenia, T,Sedacja - analgezja
Niski ( < 3.5l/min/m2)
SVV/WP< 10%/>18mmHg
– rozważ lekiinotropowe >13% - płyny
<8 mmHg
Fluid responsivenessFluid responsiveness
Objętośćwyrzutowa
Prawidłowa funkcja serca
Niewydolność m.serca
Preload(=PAWP lub CVP)
Pasywne unoszenie nógPasywne unoszenie nógfluid responsivenessfluid responsiveness Crit Care Med 2006;34:1402
Odpowiedź pozytywna
Odpowiedź negatywna
Fluid responsivenessFluid responsiveness
Crit Care Med 2006;34:1333
Stroke Volume Variations (SVV)Stroke Volume Variations (SVV)Fluid ResponsivenessFluid Responsiveness
• Oddechowe zmiany objętości wyrzutowej (SVV)podczas mechanicznego oddechu dodatnimiciśnieniami odzwierciedlają wypełnienie LV /reakcję LV
• Taka ocena jest możliwa tylko u chorego zrytmem zatokowym serca i w trakcie wentylacjimechanicznej.
System Vigileo