management of anastomotic leakage of der lower gi-tract professor dr.med. dr.h.c. norbert runkel...

Management of Anastomotic Leakage of

der Lower GI-Tract

Professor Dr.med. Dr.h.c. Norbert RunkelDepartment of General and Visceral SurgerySchwarzwald-Baar KlinikumTeaching Hospital of the University of Freiburg

Schwarzwald-Baar-Klinikum

Municipal hospital serving 250.000 people Teaching Hospital of University of Freiburg 21 clinical departments 2.700 staff 1.084 beds 41.000 inpatients >80.000 outpatients 200.000.000 € turnover

Center of Excellence/ Certification

Surgical Oncology (Onkologischer Schwerpunkt Schwarzwald-Baar-Heuberg)

Coloproktologie (CACP)Center für Colorectal Cancer (Darmzentrum)Continence-Center Südwest (DKG)Surgical Endoscopie (CAES)Bariatric Surgery CenterMinimal Invasive Surgery Center (Hospitationsklinik

der CAMIC)Wound- and Enterostomy-Center

Department of General and Visceral Surgery

Colorectal Procedures 2007total laparoscopic

Ileocoecalresektion 20 6Hemicolektomie rechts 86 38Transversumresekion 6 -Hemicolektomie links 40 31Sigmaresektion 62 37Segmentresektion 10 1Erweiterte Resektion 10 3Subtotale/totale Colektomie 7 2

Stoma-Anlage 100Stoma-Revision 20Stoma-Rückverlagerung 96

Rektumresektionen 147 93Peranale Excision 19Anteriore Resektion 49 30Tiefe Resektion 69 57Amputation 10 6

total laparoscopic

Ileocoecalresektion 20 6Hemicolektomie rechts 86 38Transversumresekion 6 -Hemicolektomie links 40 31Sigmaresektion 62 37Segmentresektion 10 1Erweiterte Resektion 10 3Subtotale/totale Colektomie 7 2

Stoma-Anlage 100Stoma-Revision 20Stoma-Rückverlagerung 96

Rektumresektionen 147 93Peranale Excision 19Anteriore Resektion 49 30Tiefe Resektion 69 57Amputation 10 6

Colon-Can=116

Mortality 4,3% 5 electiv, 2 emergent

anastomotic leakage: 2re-laparotomy 6wound infection 8

mortality 6,25%anastomotic leakage 11%

conservative 4 xrevision surgery 3 x (1 x enterostomy, 2 x Hartmann)

Rectal Can=64

2006

Sesis-MOF-death 13-66% Rate of intervention 100%

Re-Operation Healing results in scaring/stricture frozen pelvis Increased local tumour recurrences

Management of Leakage

Stomas do not prevent leakagebut

reduce clinical serverity/catastrophy

In high risk patients and situations protect!An ostomy is not a surgical failure!

Prevention Diagnosis Therapy CasesPrevention

Protective Stoma

Protective Stoma

Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for

CancerA Randomized Multicenter Trial

Peter Matthiessen, MD, PhD,* Olof Hallböök, MD, PhD,‡ Jörgen Rutegård, MD, PhD,* Göran Simert, MD, PhD,† and Rune Sjödahl, MD, PhD‡

Ann Surg. 2007 August; 246(2): 207–214.

Besonderheiten

1999-2005 intraop. randomisiert 234 PatientenAnastomose < 7 cm


Protective Stoma

Matthiessen et al., Ann Surg. 2007


Protektives Stoma

Defunctioning Stoma Reduces Symptomatic Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection of the Rectum for

CancerA Randomized Multicenter Trial

Peter Matthiessen, MD, PhD,* Olof Hallböök, MD, PhD,‡ Jörgen Rutegård, MD, PhD,* Göran Simert, MD, PhD,† and Rune Sjödahl, MD, PhD‡

Ann Surg. 2007 August; 246(2): 207–214.

Results

Symptomatic Leakage: 10% vs 28%Permanent Stoma 14% vs 17%


Protective Stoma

In all low rectal anastomoses!


Drainage is not important intraperitoneally

Drainage is essential in extraperitoneal anastomoses

In addition transanal drainage

Drainage


Fast Tract Rehabilitation

Reduction of averall morbidity from 20% to 7%No reduction of surgical complication rate 17%

leakage rate 3%

Hensel et al. Charite Mitte; Anaesthesist 2006

Fast Tract Surgery


Peritonealisation of pelvis Peritonealisation of pelvis

Prevented peritonitis after 307 colorectal anastomoses

Eckmann et al., Lübeck Int J Colorectal Dis 2004

Closure of peritoneum

overt: secretion

highly suspicious: peritonitis, septic shock

suspicious: leucocytosis, prolonged paralysis, abdominal

distension and pain

OP!

Diagnosis

Sensitivität 96,7% bei 307 colorectalen AnastomosenEckmann et al., Lübeck Int J Colorectal Dis 2004

Diagnostics: classic and modern

Diagnositics: Ultrasonography

Diagnostics: Endoscopy

Key questions

Is the leakage well drained?

Signs of SEPSIS?

Implication Prevention Therapy CasesTherapy

Management

> conservative therapygrade I = well drained, no sepsis

grade II = well drained but sepsis

defunctioning stoma

grade III = poorly drained and sepsis

Surgical revision, radical clearing of focus

Stages and Concepts

Intraabdominal anastomosis

early < 5 days late > 5 days

Peritonitis/Sepsis

conservativeRe-Laparotomy

Wait, LiquidsInterventional drainageantibioticsendoskopic fibrin glue

Good general conditionResection, new anastomosis, stoma

Poor conditiondisconnection

Therapeutic Algorisms

Rectal Anastomosis

endoscopy: ischemia of simple leak

relaparotomy

ileostomy

intraop colon washout

additional drainages

omental flap

Hartmann-resection

transanale Easyflow-Drainagen

without stoma with stoma

Transanal Procedures

washout

debridement

decompression using Easyflow drainages

Endovac

fibrin glue


Endo-Songe

dem Patienten erfolgen.Anwendung des Endo-SPONGESystems zur Therapie einergroßen Anastomoseninsuffizienznach tiefer anteriorerRektumresektion mit TMEund J-Pouch AnlageAbb 8: Ausgangssituation zuBeginn der Endo-SPONGE-Therapie:Die Insuffizienz hat eineAusdehnung über 1/3 der Zirkumferenzund ist 20 cm tief mitdem Endoskop einzuspiegeln.Ein Schwammsystem reicht zurTherapie der großen Höhle nichtaus, ein weiteres System wirdanschließend eingelegt.Abb 9: 12 Tage nach Therapiebeginnist die Höhle vollständigvon schmutzigen Fibrinbelägengereinigt und mit sauberemGranulationsgewebe ausgekleidet.Abb 10: Die Höhle kann inzwischenbereits mit nur mehreinem Schwammsystem behandeltwerden.Abb 11: Nach 21 Tagen Therapieist eine deutliche Verkleinerungder Insuffizienzhöhle eingetreten.Die Höhle granuliertaus der Tiefe zu. Das Schwammsystemwird weiter kontinuierlichvon Wechsel zu Wechselverkleinert.Abb 12: Nach 33 Tagen Therapieist nur mehr eine kleineRest-Mulde zu erkennen. DieseMulden heilen in der Regelohne zusätzliche Therapie ab.

Dr. med. Rolf WeidenhagenChirurg Klinikum Großhadern, München



Peritonitis/Sepsis



Rectal Anastomosis

endoscopy: ischemia of simple leak

relaparotomy

ileostomy

intraop colon washout

additional drainages

omental flap

Hartmann-resection

transanale Easyflow-Drainagen

without stoma with stoma

Transanal Procedures

washout

debridement

decompression using Easyflow drainages

Endovac

fibrin glue


Case I

Bodo H, geb. 1.1.36

12/2005 peranal bleeding

2/2006 Colonoscopy und polypectomy bei 40 und 56 cm

Histology: GII,smII,L1 bei 40 cm

16.3.2006 endoscopic tatooing

17.3.2006 lap. Left colectomy

Bodo H, geb. 1.1.36Bodo H, geb. 1.1.3612/2005 peranaler Blutabgang12/2005 peranaler Blutabgang2/2006 Coloskopie und Polypektomie bei 40 und 56 cm2/2006 Coloskopie und Polypektomie bei 40 und 56 cmHistologie: GII,smII,L1 bei 40 cmHistologie: GII,smII,L1 bei 40 cm16.3.2006 Tuschemarkierung16.3.2006 Tuschemarkierung17.3.2006 lap. Hemicolektomie links17.3.2006 lap. Hemicolektomie links20.3. Appetitlosigkeit, sauberes Sekret, L 13100; CRP 20.3. Appetitlosigkeit, sauberes Sekret, L 13100; CRP

13,813,8

20.3. Nahrungskarenz, 20.3. Nahrungskarenz, AntibioseAntibiose21.3. Colon-KE21.3. Colon-KE

20.3. nil by mouth, antibiotics20.3. nil by mouth, antibiotics

23.3. colonoscopic firbin glue23.3. colonoscopic firbin glue



Peritonitis/Sepsis






Case II

Gertraud S, 10.2.271/2006 malena, malaise, anemia

medical history: obesity, liver cirrhosis1/2006 colonoscopy: carcinoma at 80cm9.2. left colectomy

postop. pneumonia, SIRS, 4 days ICU19.2. dyspnoe, resp. Insufficiency, abdomen not

distended20.2. ICU, Sepsis, MOF

20.2. CTOperation: direct drainage of abscessResult stool fistula

Case II

Gertraud S, 10.2.271/2006 malena, malaise, anemia

medical history: obesity, liver cirrhosis1/2006 colonoscopy: carcinoma at 80cm9.2. left colectomy

postop. pneumonia, SIRS, 4 days ICU19.2. dyspnoe, resp. Insufficiency, abdomen not

distended20.2. ICU, Sepsis, MOF

20.2. CT

20.2. Operation22.2. Stool fistula

Case II

20.3. CT demission late April20.3. CT demission late April



Peritonitis/Sepsis






Case III

Horst F., 26.11.26Medical history: alcoholism, Korsakow, obesity, sigmoid

double cancer with liver metastasis

25.4.2005 emergency surgery for acute obstruction: left colectomy, on table-Lavage via appendectomy

29.4. aspiration, subileus; 2 days ICU6.5. relaparotomie for 4-quadrant peritonitis due to

leakage from cecum

Case III

Horst F., 26.11.26Medical history: alcoholism, Korsakow, obesity, sigmoid

double cancer with liver metastasis

25.4.2005 emergency surgery for acute obstruction: left colectomy, on table-Lavage via appendectomy

29.4. aspiration, subileus; 2 days ICU6.5. relaparotomie for 4-quadrant peritonitis due to

leakage from cecum: closure and ileostomy, ICU 13.5. death in MOF

Case IV

Gisela F., 20.2.459/2005 DVT9/2005 Colonoscopy: cacer at right flexure

CT: liver metastases

Case IV

Gisela F., 20.2.45

4.10. right colectomy and liver biopsy

postop fever with pneumonia; ICV 6 days

20.10. L 15600. CRP 27; abdomen soft

20.10. CT

20.10. Re-laparotomy, drainage and ileostomy

No sepsis, ICU 6 days

Fallbeispiel IV

1.11 CT (postop day 11)

Result: local sepsis and enterocutaneous fistula

Case IV

Fallbeispiel IVGisela F., 20.2.45

4.10. right colectomy and liver biopsy

20.10. Re-laparotomy, drainage and ileostomy

29.11. Re-laparotomy for short bowel syndrom, intraabdominal abszess and fistulation:

Debridenemnt, drainage, resction of anastomosis and ileostoma-take down

6.12 Re-laparotomy for enterocutaneous fistula and wound dehiscence: anastomotic stoma

16.12 transferal to surgical ward

3.1. demission

1.3. take down of stoma, i.v.-port for chemotherapy



Peritonitis/Sepsis






Aachener AlgorithmusAachener Algorithmus

RisikofaktorenPatient

Patientenalter, GeschlechtPatientenalter, GeschlechtBegleiterkrankungen: DM, Begleiterkrankungen: DM,

Tumorerkrankung, CED, DialyseTumorerkrankung, CED, DialyseLifestile: Adipositas, Nikotin, AlkoholLifestile: Adipositas, Nikotin, Alkohol

Adipositas, Nikotin, Alkohol Nickelsen et al., Glostrup, Dänemark; Acta Oncol 2005

RisikofaktorenRisikofaktorennicht-chirurgischnicht-chirurgisch

Neoadjuvante TherapieNeoadjuvante Therapie

N=246 TME, konv. Radiochemotherapie, retrospektiv93 (28 mit vs 65 ohne RXT) Anastomose < 6 cmInsuffizienz 18% vs 6%RXT einziger unabhängiger Faktor in multivariater Analyse Buie et al., Calgary, Dis Colon Rectum 2005

n=924 TME, Kurz-Radiotherapie, randomisiert-retrospektivsymptomatische Insuffizienz 11,6%Peeters et al Dutch Coloretal Cancer GroupBr J Surg 2205

Diskonnektions-OpDiskonnektions-Op

HartmannHartmannStoma und SchleimfistelStoma und SchleimfistelDoppelläufiges Anastomosenstoma Doppelläufiges Anastomosenstoma

(Mikulicz-Stoma)(Mikulicz-Stoma)

Therapeutischer AlgorithmusTherapeutischer Algorithmus

intraabdominelle Anastomose

spät > 5 Tage

konservativ

Abwarten, Tee, Astronautenkostggf. interventionelle DrainageSomatostatinAntibioseendoskopische Fibrinklebung

Therapeutischer AlgorithmusTherapeutischer Algorithmusintraabdominelle Anastomose

früh < 5 Tage spät > 5 Tage

Peritonitis/Sepsis

Re-Laparotomie

Peritonitis-Therapie (Fokussanierung)allg. Sepsis-Therapie

Guter Zustand:Resektion, Neuanlage, Stoma

schlechter ZustandDiskonnektion

management of anastomotic leakage of der lower gi-tract professor dr.med. dr.h.c. norbert runkel...

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