MANAGEMENT OF CANCER PAIN: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

The article’s summarisation,

Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan sakit kronis di penderita kanker

yang telah menyelesaikan pengobatan termasuklah neuropati perifer akibat kemoterapi,

radiasi brakialis plexopathy, nyeri panggul kronis sekunder terhadap radiasi dan nyeri

pascaoperasi. Nyeri sering disertai dengan gejala lain seperti dyspnea, agitasi, delirium dan

kecemasan. Penilaian diri pelaporan yang tepat dan teratur intensitas nyeri (PI) dengan

bantuan alat penilaian divalidasi adalah langkah pertama menuju pengobatan yang efektif dan

individual.

Nyeri disebut nociceptive bila disebabkan oleh kerusakan jaringan yang sedang

berlangsung, baik somatik atau visceral atau neuropati, jika ditopang oleh kerusakan atau

disfungsi pada sistem saraf. Assessment nyeri yang paling sering digunakan dan skala standar

adalah skala analog visual (VAS), skala lisan rating (VRS) dan skala penilaian numerik

(NRS).

Ketika defisit kognitif yang parah, pengamatan perilaku nyeri dan ketidaknyamanan

yang berhubungan (yaitu ekspresi wajah, gerakan tubuh, verbalisasi atau vokalisasi,

perubahan interaksi interpersonal, perubahan aktivitas rutin) merupakan strategi alternatif

untuk menilai adanya nyeri Tekanan psikososial harus dinilai karena sangat terkait dengan

nyeri kanker. Bahkan, tekanan psikologis dapat memperkuat persepsi distress-nyeri yang

terkait dan sama, rasa sakit tidak cukup terkontrol dapat menyebabkan tekanan psikologis

yang cukup besar.

Informasikan pasien tentang kemungkinan timbulnya nyeri pada setiap tahap

penyakit, baik selama dan setelah intervensi diagnostik dan sebagai konsekuensi dari kanker

atau antikanker perawatan, dan melibatkan mereka dalam manajemen nyeri.

HAFIZ HAZWAN BIN MOHAMAD NORIZAN

C 111 11 889

Nyeri terobosan (BTP) didefinisikan sebagai 'suar sementara nyeri yang terjadi pada

latar belakang nyeri dasar yang relatif terkendali dengan baik'. Episode BTP khas dari

intensitas sedang hingga berat, cepat onset (menit) dan relatif pendek durasinya (median 30

menit) Dosis penyelamatan (prn) diambil oleh pasien adalah langkah yang tepat dari titrasi

harian dosis biasa. Jalur alternatif untuk administrasi opioid harus dipertimbangkan ketika

asupan oral tidak mungkin karena muntah parah, obstruksi usus, disfagia berat atau

kebingungan yang parah, serta dengan adanya kontrol nyeri miskin yang membutuhkan

peningkatan dosis yang cepat dan / atau di hadapan efek-opioid terkait lisan yang merugikan.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengusulkan strategi untuk pengobatan nyeri

kanker didasarkan pada berurutan tiga langkah analgesik tangga dari non-opioid untuk opioid

lemah untuk opioid yang kuat sesuai dengan PI. Dua puluh tahun setelah penerbitan edisi

pertama, program bantuan nyeri kanker WHO tetap titik referensi untuk manajemen nyeri.

Menurut pedoman WHO, analgesik opioid adalah andalan terapi analgesik dan

diklasifikasikan menurut kemampuan mereka untuk mengontrol rasa sakit dari ringan sampai

ringan-sedang dengan intensitas sedang-berat. Analgesik opioid dapat dikombinasikan

dengan obat non-opioid seperti parasetamol atau obat anti-inflammatory drugs (NSAID) dan

dengan obat ajuvan.

Analgesik nonopioid seperti acetaminophen atau paracetamol atau NSAID

diindikasikan untuk pengobatan nyeri ringan. Parasetamol dan OAINS secara universal

diterima sebagai bagian dari pengobatan nyeri kanker pada setiap tahap skala analgesik

WHO. Penambahan NSAID WHO pada Langkah III opioid dapat meningkatkan analgesia

atau mengurangi kebutuhan dosis opioid. Penggunaan jangka panjang NSAID atau inhibitor

selektif siklooksigenase-2 (COX-2) dapat menginduksi toksisitas berat seperti: perdarahan

gastrointestinal, disfungsi platelet dan gagal ginjal.

COX-2 inhibitor selektif dapat meningkatkan risiko efek samping kardiovaskular

trombotik dan tidak menawarkan perlindungan dari gagal ginjal. Parasetamol dan / atau

NSAID yang efektif untuk mengobati nyeri ringan. Parasetamol dan / atau NSAID yang

efektif untuk mengobati semua intensitas nyeri, setidaknya dalam jangka pendek dan kecuali

kontraindikasi

Penurunan PI terbukti setelah asupan dosis ganda, namun perbedaan yang signifikan

dalam analgesia tidak ditemukan. Selain itu, pasien yang diobati dengan tramadol memiliki

insiden besar yang signifikan mual, muntah, vertigo, anoreksia dan asthenia. Dalam sebuah

RCT, efikasi dan tolerabilitas tramadol lisan dibandingkan hydrocodone dan kodein

dibandingkan dibandingkan pada 177 pasien. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

keberhasilan analgesik ditemukan; Namun penggunaan tramadol menghasilkan persentase

yang jauh lebih tinggi dari efek samping. Secara tradisional, pasien dengan nyeri ringan-

sedang telah diperlakukan dengan kombinasi produk yang mengandung acetaminophen,

aspirin atau NSAID ditambah lemah segera rilis opioid seperti kodein, dihydrocodeine,

tramadol atau propoxyphene.

Nyeri ringan sampai sedang, opioid lemah seperti kodein, tramadol dan

dihydrocodeine harus diberikan dalam kombinasi dengan analgesik non-opioid. Sebuah

alternatif untuk opiods lemah, dosis rendah opiods kuat dalam kombinasi dengan analgesik

nonopiod harus dipertimbangkan. Opioid kuat adalah andalan terapi analgesik dalam

mengobati nyeri terkait kanker sedang-berat. Di beberapa negara, nyeri terhambat oleh

kurangnya ketersediaan, atau hambatan untuk akses ke, analgesik opioid. Morfin, metadon,

oxycodone, hidromorfon, fentanil, alfentanyl, buprenorfin, heroin, Antalgin, oxymorphone

adalah yang paling sering digunakan opioid kuat.

Oral morfin telah digunakan dalam rumah sakit dan unit perawatan paliatif sebagai

obat pilihan untuk pengelolaan nyeri kanker kronis intensitas sedang hingga berat karena

memberikan penghilang rasa sakit yang efektif, secara luas ditoleransi, sederhana untuk

mengelola dan murah. Selain itu, morfin adalah satu-satunya analgesik opioid

dipertimbangkan dalam daftar obat esensial WHO untuk orang dewasa dan anak-anak dengan

rasa sakit.

Opioid pilihan pertama untuk moderat untuk nyeri kanker yang parah adalah morfin

oral. Meskipun oral administrasi adalah menganjurkan, pasien dengan sakit parah yang

memerlukan bantuan mendesak harus ditangani dan dititrasi dengan opioid parenteral,

biasanya diberikan oleh subkutan (sc) atau intravena (iv) rute. Ketika mengkonversi dari

mulut dengan morfin parenteral, dosis harus dibagi dua atau tiga untuk mendapatkan efek

kasar equianalgesic, tapi atas atau ke bawah penyesuaian dosis kemudian dapat diperlukan.

Sebagai agonis parsial, buprenorfin memiliki peran dalam terapi analgesik pasien

dengan gangguan ginjal dan menjalani perawatan hemodialisis. Metadon adalah alternatif

yang valid tetapi, karena ditandai perbedaan antar dalam plasma paruh dan durasi tindakan,

itu masih dianggap sebagai obat yang harus dimulai oleh dokter dengan pengalaman dan

keahlian dalam penggunaannya. Fentanil dan buprenorfin melalui rute transdermal atau

intravena adalah opioid yang paling aman pilihan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis

stadium 4 atau 5.

Dosis opioid harus dititrasi untuk berlaku secepat mungkin. Titrasi adalah proses di

mana dosis opioid yang cepat dimodifikasi untuk mendapatkan dosis yang disesuaikan yang

menyediakan bantuan yang memadai nyeri dengan tingkat yang dapat diterima efek samping.

Titrasi intravena diindikasikan pada pasien dengan sakit parah.

Jika lebih dari empat 'penyelamatan dosis' per hari diperlukan, pengobatan opioid

dasar dengan formulasi slow release harus disesuaikan. Opioid dengan onset cepat dan durasi

pendek lebih disukai sebagai obat penyelamatan. Setelah periode titrasi, lambat-release

opioid ditunjukkan. Namun, opioid segera dibebaskan selalu harus diresepkan sebagai obat

penyelamatan. Kadang-kadang, pengurangan dosis opioid dapat mengurangi kejadian dan /

atau keparahan efek samping.

Coanalgesic atau pendekatan alternatif seperti blok saraf atau radioterapi (RT).

Strategi lain termasuk penggunaan terus antiemetik untuk mual, obat pencahar untuk

sembelit, obat penenang utama untuk kebingungan dan psikostimulan untuk mengantuk.

Nalokson adalah antagonis opioid short-acting untuk iv menggunakan mampu membalikkan

gejala disengaja overdosis opioid parah. Metoclopramide dan obat antidopaminergic adalah

obat yang paling sering digunakan untuk pengobatan-opioid terkait mual / muntah dengan

kelas yang lemah. Obat pencahar harus rutin diresepkan untuk kedua profilaksis dan

pengelolaan opioid-merangsang sembelit

Formulasi pembebasan segera opioid harus digunakan untuk mengobati eksaserbasi

nyeri latar belakang dikendalikan. Segera Rilis morfin oral yang tepat untuk mengobati

episode diprediksi BTP (yaitu nyeri bergerak, saat menelan, dll) bila diberikan setidaknya 20

menit sebelum potensial seperti pemicu sakit. Opioid intravena; bukal, sublingual dan

pengiriman obat intranasal fentanil memiliki onset lebih pendek dari aktivitas analgesik

dalam mengobati episode BTP dalam hal morfin oral.

RT memiliki khasiat tertentu dan kritis dalam memberikan penghilang rasa sakit yang

disebabkan oleh metastasis tulang, hadir dalam sekitar 75% dari pasien dengan penyakit

terkait kanker, dan kompresi sumsum tulang belakang metastatik (MSCC). Stereotactic

radiosurgery tubuh telah muncul sebagai pilihan pengobatan baru yang memungkinkan

administrasi sangat tinggi / radioablative dosis-biasa. Untuk tumor, hindari dosis berlebihan

sekitarnya jaringan normal kritis seperti tulang atau sumsum tulang belakang. Pasien dengan

metastase tulang yang menyakitkan harus dievaluasi untuk sinar eksternal RT

Stereotactic radiosurgery tubuh harus digunakan untuk pasien sesuai yang terdaftar

dalam uji klinis. Steroid harus diberikan segera setelah diagnosis radiologi klinis MSCC

diperoleh. Deksametason adalah obat yang paling sering digunakan. RT adalah pengobatan

lini pertama untuk sebagian besar pasien dengan MSCC; menyediakan kembali nyeri pada

50% -58% dari kasus-kasus dengan tingkat menarik nyeri menghilang (30% -35% dari kasus)

Ini telah menunjukkan bahwa isotop dapat meredakan nyeri tulang pada pasien

dengan kanker payudara dan kanker paru-paru, sementara mereka menghasilkan hasil yang

tidak konsisten pada pasien dengan hormon kanker prostat refraktori Dexamethasone harus

diresepkan pada pasien dengan MSCC pada dosis sedang. Pengobatan radioisotop dapat

dievaluasi pada pasien tertentu dengan beberapa metastase tulang osteoblastik

Bifosfonat harus dianggap sebagai bagian dari rejimen terapi untuk pengobatan pasien

dengan atau tanpa rasa sakit akibat penyakit tulang metastatik. Tindakan pencegahan gigi

diperlukan sebelum memulai pemberian bifosfonat. Denosumab harus dipertimbangkan

sebagai alternatif yang valid untuk BPs untuk pengobatan pasien dengan / tanpa rasa sakit

akibat penyakit tulang metastatik dari tumor padat.

Bukti dari penelitian pada pasien tanpa kanker telah ditinjau sebagai mekanisme

patologis nyeri saraf, NP terlibat diyakini sama. Steroid harus dipertimbangkan dalam kasus

kompresi saraf. Pasien dengan NP harus diobati dengan obat non-opioid dan opioid. Pasien

dengan NP harus diberikan baik antidepresan trisiklik atau antikonvulsan dan mengalami

efek samping pemantauan. Opioid tulang belakang bekerja dengan mengikat reseptor mu di

substansia gelatinosa.

Blok saraf perifer sebagai pengobatan nyeri kepala sangat langka, dan mereka selalu

digunakan bersama-sama dengan analgesia sistemik sesuai dengan pendekatan multi-

farmakologis seperti dalam pengobatan nyeri pasca operasi. Penggunaan agen neurolytic

pada saraf perifer menghasilkan kejadian yang signifikan neuritis; sehingga pada pasien

dengan prognosis yang baik, hal ini dapat mengakibatkan gejala yang lebih sulit untuk

mengontrol rasa sakit dibandingkan yang asli.