แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม

Management of primary hyperparathyroidism

อาจารยแพทยหญง วไลรตน ประเสรฐ*

บทคดยอ

Primary hyperparathyroidism(PHPT)พบไดไมบอย พยาธสภาพสวนใหญ80%เปนsingle

adenoma ปจจบนมแนวโนมวนจฉยไดมากขนจากการตรวจสขภาพเจาะเลอดพบhypercalcemia จงม

ผ ปวยทไมมอาการ(asymptomatic PHPT)เปนสวนใหญ การรกษาแนะน าใหผาตดparathyroidectomy

เมอมขอบงชเพราะการผาตดเปนวธรกษาทมประสทธภาพทสด ซงวธมาตรฐานคอ bilateral cervical

exploration สวนทางเลอกคอfocused parathyroid explorationโดยตองมpreoperative localization

imagingทสามารถระบต าแหนงของsingle adenomaได รวมกบมintraoperative PTH monitoringและ

ผาตดโดยศลยแพทยทมความช านาญจงจะมผลการผาตดดเทยบเทาวธมาตรฐาน สวนผ ปวยทยงไมม

ขอบงชของการผาตดควรไดรบการตดตามอาการ, serumCa, CrและBMDเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอน

และผาตดเมอมขอบงชรวมกบใหvitamin Dเสรมกรณทมภาวะพรองvitamin D การใชยาใน

ผ ปวยPHPTมจดประสงคเพอประคบประคองเทานน โดยมขอบงชเฉพาะ เชน ถามhypercalcemiaใหใชยา

cinacalcet หรอถาตองการเพมBMDใหใชยาbisphosphonate โดยตองค านงผลขางเคยงของยาดวย

ค าส าคญ: โรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม, การรกษา, การผาตดparathyroidectomy

______________________________________________________________________________________

*ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร โทร 02-9269523, e-mail:

wlrsurg@yahoo.co.th

บทน า

โรคตอมพาราไทรอยดท างานเกนแบบปฐมภม(primary hyperparathyroidism, PHPT) คอ ความ

ผดปกตทparathyroid gland ท างานหลงparathyroid hormone(PTH) มากกวาปกตโดยไมมสาเหตอนมา

กระตน ท าใหเกดภาวะแคลเซยมสงในกระแสเลอด ปจจบนมแนวโนมตรวจพบโรคนไดมากขน

จากการตรวจสขภาพทมกจะตรวจserum calciumรวมดวย ผ ปวยสวนใหญจงยงไมมอาการ

ปจจบนมขอถกเถยงในแนวทางการรกษาผ ปวยกลมทไมมอาการ(asymptomatic PHPT) เกยวกบ

การพจารณาผาตดและการตดตามอาการ โดยจดประสงคของการรกษาคอ คนหาผ ปวยทไมมอาการแตม

ความเสยงสงทจะเกดภาวะแทรกซอนจาก PHPT ซงจะเปนกลมทไดประโยชนจากการผาตด บทความน

จงน าเสนอแนวทางการรกษาโรคPHPTในปจจบน โดยเฉพาะอยางยงแนวทางปฏบตเกยวกบการดแล

รกษาผ ปวยasymptomatic PHPTทมการปรบปรงลาสดในfourth international workshop ปค.ศ.20131

เนอหา

อบตการณของโรค(Incidence)

อบตการณของ PHPTมรายงานแตกตางกนในแตละประเทศและขนอยกบวธการตรวจวนจฉย

โดยทวไปพบได 20:100,000 คน/ป2,3 ชวงอายทพบบอยคอ 50-60ป เปนผหญงมากกวาผชาย(3:1)4

พยาธสภาพ(Pathology)

พยาธสภาพของ PHPTแบงออกเปน3กลมดงน 4

1. Single parathyroid adenoma เปนพยาธสภาพทพบบอยทสดคอ80%ของผ ปวย PHPTทงหมด

สวนใหญไมทราบสาเหตของโรค มรายงานปจจยเสยงทสมพนธกบการเกดโรคนคอประวตเคยไดรบ

รงสรกษาบรเวณคอ และ การใชยาlithiumซงเปนยารกษาผ ปวยทางจตเวชมาเปนเวลานาน

2. Four-gland parathyroid hyperplasia พบใน PHPTไดประมาณ15% อาการทางคลนกไม

แตกตางจากกลมsingle adenoma ปจจบนยงไมทราบสาเหตทแนชด คาดวาเปน multifactorial

cause และมความเกยวของกบโรคMEN1,MEN2a

3. Multiple parathyroid adenomas พบประมาณ 2%-4% สามารถเกดไดทงในfamilial และ

sporadic cases บางครงรอยโรคไมอยในต าแหนงปกตของparathyroid glands (ectopic

parathyroid adenomas)โดยinferior parathyroid glands มโอกาสอยในต าแหนงผดปกตไดบอย

กวาsuperior glands ต าแหนงผดปกตทพบบอยคอ thyrothymic ligamentและthymus

นอกจากนยงพบไดบรเวณอนเชน mediastinum, carotid sheath, retropharyngeal,

retroesophageal areas และ intrathyroid เปนตน

อาการและอาการแสดง(Clinical presentations)

สมยกอนการตรวจสขภาพดวยการเจาะตรวจserum calciumไมแพรหลายจงมกจะวนจฉย

PHPTไดเมอผ ปวยมอาการหรอมภาวะแทรกซอนจากโรคแลว ปจจบนผ ปวย PHPTสวนใหญไมม

อาการ วนจฉยไดโดยบงเอญจากการตรวจเลอดพบhypercalcemia

ตารางท1แสดงแนวโนมทเปลยนแปลงของลกษณะอาการในผ ปวย PHPT 5

kidney stones และ nephrocalcinosisเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยทสด รองลงมาคอ

ภาวะแทรกซอนตอระบบกระดก แมปจจบนclassical radiologic findingsของosteitis fibrosa cystica

พบไดนอยแตผ ปวยยงมความเสยงตอ osteoporosisและ pathologic fracture ทงในสวน corticalและ

trabecular bones1

อาการแสดงอนๆทพบไดแตไมบอย หรอเปนอาการทไมเฉพาะเจาะจงของ PHPT เชน1,4

- Neuromuscular dysfunction : proximal muscle weakness

- Psychiatric symptoms :depression, dementia, confusion,anxiety, stupor

- Constitutional complaints : weakness, easy fatigability, intellectual weakness

- Cardiovascular involvement : hypertension,left ventricular hypertrophy, carotid initimal medial

thickness

เนองจากอาการและอาการแสดงทไมเฉพาะเจาะจงเหลานยงไมมหลกฐานทชดเจนวาเกด

จาก PHPTจงไมแนะน าใหใชเปนขอบงชในการผาตด โดยเฉพาะcardiovascular complications การ

ผาตดparathyroidectomyไมชวยท าใหภาวะนหายขาดหรอทเลา1

การวนจฉย(Diagnosis of primary hyperparathyroidism)

หลกการวนจฉย PHPT คอพบมhypercalcemia รวมกบมระดบPTHสงผดปกต หรอแมPTHจะม

คาอยในชวงปกตแตถอวาผดปกตในภาวะทมระดบcalciumสงในเลอด 6 การตรวจหาภาวะhypercalcemia

นนแนะน าใหใชคาcorrected total calcium1

สตรค ำนวณ corrected calcium = measured total serum Ca(mg/dL) + 0.8x[4.0 - Albumin(g/dL)]

การตรวจPTHนนมคาปกตทแตกตางกนในแตละสถาบนและกลมประชากรโดยปจจยส าคญทมผล

ตอระดบPTH คอปรมาณการไดรบ vitamin D ปจจบนยงไมมการก าหนดคาชวงมาตรฐานของPTH 1

ในทางปฏบตจงแนะน าใหใชคามาตรฐานของแตละหองปฏบตการ ควรตรวจวดระดบintact PTHดวยวธ

immunoradiometric assayซงโดยทวไปมคาปกต10-60 pg/mL6

การวนจฉยแยกโรคอนกบ PHPTเมอตรวจพบhypercalcemia แสดงในตารางท2

ตารางท2 แสดงการวนจฉยแยกโรคเมอตรวจพบ hypercalcemia7

PHPTและ malignancy เปนสาเหตทพบบอยทสดของhypercalcemia คอมากกวา90% สวนใหญจะ

สามารถวนจฉยแยกสองโรคนได โดยhypercalcemia of malignancyมกจะมอาการ

หรออาการแสดงของมะเรงชนดนนๆชดเจน, ระดบserum Caมกจะสงกวาและเกดอาการจาก

hypercalcemiaไดบอยกวาผ ปวยPHPT อยางไรกตามในรายทอาการไมชดเจนอาจจะแยกกนยากเชน

occult malignancyซงมอาการของมะเรงไมชดเจนและserum Caสงไมมาก การตรวจระดบPTHจะชวยใน

การวนจฉยแยกโรคโดยผ ปวยhypercalcemia of malignancyจะมระดบintactPTHต ามากจนถงวดไมได

Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)- เกดจากมinactivating mutation ของ calcium-

sensing receptor ในparathyroid glandsและkidneys ผ ปวยFHHมกจะไมมอาการของ

hypercalcemia รวมกบประวตครอบครวมญาตเคยไดรบการวนจฉยภาวะhypercalcemiaโดยเฉพาะ

เกดในวยเดก 15%-20%ของผ ปวย FHHมระดบPTHสงขนเลกนอย8,9 จงตองวนจฉยแยกกบ

asymptomatic PHPTเพราะการรกษาตางกน โดยFHHซงถอเปนbenign inherited condition

นนไมจ าเปนตองรบการผาตดในขณะทผ ปวยasymptomatic PHPTนนบางรายโรครนแรงขนและมขอบงช

ตองไดรบการผาตดparathyroidectomy การสงตรวจเพมเตมทส าคญเพอชวยแยกสองโรคนคอurine

calcium excretion และ Ca/Cr clearance ratio โดยผ ปวยFHHจะมคาurine calcium excretion และ

Ca/Cr clearance ratioระดบต า แตผ ปวยPHPTจะมคาurine calcium excretionอยในระดบปกตหรอสง

กวาปกตดงรายละเอยดในตารางท3

ตารางท3 แสดงการตรวจทางหองปฏบตการทชวยวนจฉยแยกโรคกบprimary hyperparathyroidism10

(อกษรยอ iPTH: intact parathyroid hormone; PHPT: primary hyperparathyroidism; FHH: familial

hypocalciuric hypercalcemia; 25OHD: 25-hydroxyvitamin D; Ca/Cr: calcium/creatinine)

แนะน าใหตรวจ25(OH)Dในผ ปวยPHPTทกรายเพราะนอกจากจะชวยในการวนจฉยแยกโรคดง

ตารางท3แลว การทผ ปวยมภาวะขาดvitamin D รวมดวยจะท าใหการด าเนนโรคของPHPTรนแรงขน1

มการศกษาพบวาเมอแกไขภาวะขาดvitamin DแลวจะชวยใหระดบPTHลดลงได11

การดแลรกษา(Management)

เปนทยอมรบวาsymptomatic PHPTเปนขอบงชของการผาตดparathyroidectomy สวน

asymptomatic PHPTนนแมสวนใหญการด าเนนโรคจะไมแยลง แตมผ ปวยสวนหนงทโรครนแรงมากขนจน

เกดอาการและภาวะแทรกซอนตามมาเชน worsening hypercalcemia, kidney stonesและ reduced

bone mineral density(BMD)เปนตน จากการศกษาnatural historyของPHPTพบมผ ปวย1ใน3 ท

จะแสดงอาการหรอเกดภาวะแทรกซอนเมอตดตามไปนานเกน15ป12 การดแลผ ปวย

asymptomatic PHPTนนตองคนหาผ ปวยทมความเสยงทโรคจะแยลงซงจะเปนกลมทไดประโยชนสง

จากการผาตดparathyroidectomy

ขอบงชของการผาตดparathyroidectomyในprimary hyperparathyroidism

Symptomatic primary hyperparathyroidism

Asymptomatic primary hyperparathyroidism ทมลกษณะขอใดขอหนงในตารางท4

ตารางท4 แสดงขอบงชของการผาตดparathyroidectomyในผ ปวย asymptomatic PHPT1

(อกษรยอ BMD: bone mineral density, DXA: dual-energy x-ray absorptiometry, VFA: vertebral fracture

assesment )

นอกจากขอบงชขางตนแลว ผ ปวย asymptomatic PHPTบางรายสามารถเลอกทจะรบการผาตด

ไดแมไมเขาบงชในตารางท4 เชนผ ปวยทไมตองการเฝาตดตามหรอไมสามารถมารบการตรวจตดตาม

อาการไดระยะยาวและผ ปวยเลอกทจะรบการผาตดหลงจากไดทราบขอมลการด าเนนโรคแลว

โดยทตองไมมโรคประจ าตวทรนแรงทท าใหมความเสยงสงขณะผาตด เนองจากการผาตดเปนการ

รกษาเดยวทท าใหมโอกาสหายขาดได ซงการผาตดควรกระท าโดยศลยแพทยทมความ

ช านาญในการผาตดparathyroidectomyจงจะมโอกาสส าเรจสงและภาวะแทรกซอนต า

การประเมนผปวยกอนผาตด (preoperative evaluation)

ศลยแพทยควรประเมนผ ปวยโดยละเอยดอกครงตงแตประวต, ตรวจรางกายและผลการตรวจ

พเศษเพมเตมตางๆ ดงน

History - เคยไดรบรงสรกษาบรเวณศรษะและล าคอ

- เคยไดรบการผาตดหรอท าหตถการบรเวณคอ

- ยาทรบประทาน : lithium, thiazide diuretics, calcium-containing products, vitamin D,

anticonvulsants, anticoagulants

- โรคประจ าตวทอาจสงผลตอความเสยงในการดมยาสลบและผาตด

- ทบทวนอาการ, ขอบงชของการผาตดรวมถง neurocognitive symptoms

- ประวตครอบครวทสงสยความผดปกตทางพนธกรรมซงอาจจะเกยวของกบPHPT เชน MEN

syndrome, FHH, nephrolithiasis, premature osteoporosis, hypercalcemia in childhood

or young adulthood

Physical examination - ตรวจประเมนสขภาพทวไปโดยเฉพาะ cardiovascular, pulmonaryและ

endocrine

systems เพอประเมนความเสยงของการดมยาสลบและผาตด

- ตรวจหา neck mass, lymph nodeรวมถงthyroid noduleทอาจพบรวมกนได เพอจะได

พจารณาตรวจเพมเตมเชน FNAและรกษาในคราวเดยวกนถาพบความผดปกต

- ตรวจการท างานของvocal cord โดยเฉพาะผ ปวยทเคยผาตดบรเวณคอมากอน หรอม

อาการของ vocal cord dysfunction

Investigations

ตารางท5 แสดงการตรวจเพมเตมทแนะน าใหสงตรวจในผ ปวย asymptomatic PHPT1

(อกษรยอ ALP: alkaline phosphatase, BUN: blood urea nitrogen, HRpQCT: high-resolution

peripheral quantitative computed tomography, TBS: trabecular bone score)

Imaging studies for parathyroid gland localization

หลกการส าคญทควรทราบคอการตรวจ localization imagingนนเพอชต าแหนงของabnormal

parathyroid glands ไมไดตรวจเพอยนยนการวนจฉยภาวะhyperparathyroidism ดงนนถาผ ปวยไมม

แผนการทจะรบการผาตดกไมจ าเปนตองสงตรวจ รวมถงกรณทศลยแพทยเลอกการผาตดแบบbilateral

cervical explorationกไมคอยจ าเปนตองสงตรวจpreoperative localization studiesเพราะตองผาตดเขา

ไปหาparathyroid glandsทง4ตอมอยแลว อยางไรกตามมความแตกตางกนในแนวทางปฏบตของแตละ

สถาบน การทไดผลการตรวจเปน negative ยงจ าเปนตองสงตวผ ปวยไปพบexperienced

parathyroid surgeon13 เพอรบการดแลทเหมาะสมตอไป การตรวจหาต าแหนงparathyroidท

ผดปกตนนจ าเปนส าหรบminimally invasive parathyroidectomyหรอ focused parathyroid

exploration โดยมวธการตรวจทนยมใชดงตอไปน

Ultrasound4 แนะน าใหใชhigh-resolution transducerทความถ 5-15 MHz ซงparathyroid adenomaม

ลกษณะทพบบอยจากultrasound คอ homogeneous hypoechoic lesion, oval shaped (บางรายรปราง

เปน elongated, bilobed, multilobed) doppler images พบมasymmetrically increased blood flow

และเมอท าgraded compressionดวยultrasound probeจะพบวาadenomasจะมลกษณะless

compressibleเมอเทยบกบเนอเยอขางเคยง

ขอดของultrasound คอ ราคาไมแพง, noninvasive ผ ปวยไมตองไดรบรงสหรอฉด

contrast media, สามารถประเมนthyroid lesionsทอาจมรวมกนไดและสามารถใชguide biopsyในรายท

จ าเปน, สามารถท าไดสะดวกโดยศลยแพทยสามารถท าเองไดทงทหองตรวจผ ปวยนอกหรอหองผาตด

อยางไรกตามultrasoundมขอดอยทควรค านงเชน ผลการตรวจขนกบความช านาญของแพทยผตรวจและ

ไมสามารถใชตรวจบรเวณ substernal, retrotrachealหรอ retroesophageal areas จงเปนขอจ ากดใน

การหาectopic parathyroid glands และบางรายไมสามารถแยกระหวางlymph nodeกบparathyroid

lesions กรณทไมแนใจ แนะน าใหท าFNAแลวสงตรวจวดระดบPTH มรายงานsensitivityของ

parathyroid ultrasound 51%-96%และpositive predictive value (PPV) 50%-100% โดยปจจยทมผล

ลดsensitivityและPPVของการตรวจดวยultrasound คอ concomitant thyroid nodules และ multiple

parathyroid adenomas หรอ hyperplasia

CT-scan4 แนะน าใหสงตรวจในกรณ persistent หรอ recurrent hyperparathyroidismทตองรบการ

ผาตดparathyroidectomyซ า โดยใชhigh resolution CT with intravenous contrast ตดภาพ

ละเอยด2.5-3.0 mm ครอบคลมทงneckและchestเพอชวยหาecopic glands CT-scanม

sensitivityในการตรวจหาparathyroid adenomas ประมาณ 46-87% ขอดของCT-scan คอ เหมาะ

กบการหาectopic parathyroid glandsโดยเฉพาะบรเวณmediastinum และการแปลผลจะแนนอนกวาคอ

less subjective เมอเทยบกบultrasound แตมขอดอยคอผ ปวยตองไดรบรงสและฉดcontrast

media, คาตรวจแพงกวาultrasound, และบางครงถาparathyroid glandมขนาดเลกมากอยใกลกบ

thyroidอาจมองเหนไดยาก หรอแยกไดยากจากlymph nodes ปจจบนมการตรวจดวย4D-

CT(four-dimensional CT)โดยเพมการวดtiming of contrats perfusion ชวยในการหาparathyroid

adenoma ซงจะมrapid uptakeและearly wash out of intravenous contrast เมอเทยบกบthyroid

4D-CTสามารถใหขอมลทงanatomyและphysiologyของparathyroid lesions มsensitivityในการตรวจ

parthyroid adenomasสงถง88% เมอเทยบกบsestamibi(65%)และultrasound (57%)14

MRI4 มประโยชนคลายCT-scan คอ ชวยในการหาectopic parathyroid glandกอนผาตดซ าใน

กรณpersistent หรอ recurrent hyperparathyroidism มกเลอกใชในกรณทimagingอนๆไมสามารถ

หาparathyroid lesionไดหรอไดผลไมตรงกน(discordant) MRIมsensitivityประมาณ 50-88% มขอด

เหนอCT-scanคอ ผ ปวยไมตองไดรบรงส แตขอดอยของMRIคอมfalse positiveจาก enlarged LNหรอ

thyroid nodule, ราคาแพง และมmotion artifactได

Sestamibi (MIBI)scan4 99mTc-sestamibi scan เปน first-line imaging ส าหรบpreoperative

parathyroid localization กอนผาตด Minimally invasive parathyroidectomy มsensitivityในการ

ตรวจหาsingle parathyroid adenoma สงถง89% แตมsensitivityต ากรณmultigland

hyperplasia(45%),double adenoma(30%)และอาจมองไมเหนsmall adenomasได การตรวจMIBI

scanรวมกบsingle photon emission computed tomography(SPECT)จะชวยเพมsensitivityและชวยช

ต าแหนงทางกายวภาคของparathyroid lesionsไดชดเจนขน สามารถชวยหาectopic glandได โดยทวไป

แนะน าใหตรวจMIBI scan และ anatomic imagingอกหนงอยางควบคกนทนยมคอ ultrasound

ทางเลอกของการผาตดparathyroidectomyส าหรบprimary hyperparathyroidism

1. Bilateral cervical exploration4 เปนการผาตดมาตรฐานโดยศลยแพทยตองผาตดหาและประเมน

parathyroid ทง4ตอมโดยไมสนใจวาpreoperative imagingจะพบวาผดปกตกตอม แลวเลอกตดออก

เฉพาะตอมทมลกษณะผดปกตซงตองอาศยประสบการณในการประเมนของศลยแพทย วธนเปนท

นยมในหลายสถาบนเนองจากpreoperative localization imagingสวนใหญไมมความไว

เพยงพอในการตรวจหาmultigland parathyroid disease วธนจงมประโยชนมากกบผ ปวยทม

multigland parathyroid diseases, non-localizing preoperative imaging รวมทงผ ปวยทอยในกลม

genetic disease โดยถาผาตดโดยศลยแพทยทช านาญจะมโอกาสส าเรจสงถง95-98%และม

ภาวะแทรกซอนต า 15

2. Focused parathyroid exploration เนองจาก80%ของPHPTเปนsingle adenoma จงมความ

พยายามลดการตดเลาะเนอเยอทไมจ าเปนมงเนนผาตดเฉพาะบรเวณparathyroid glandทผดปกต

เพอชวยลดความเสยงตอpostoperative hypocalcemiaจากparathyroid ischemia, ลด

postoperative painและลดระยะเวลาการผาตด การผาตดวธนจ าเปนตองมpreoperative

localization imagingทแมนย ารวมกบม intraoperative PTH monitoring17,18 และวธนไมเหมาะกบ

กรณpreoperative localizationไมชดเจน, พบparathyroidผดปกตหลายตอมหรอมประวตครอบครว

ทสงสยmultiple endocrine neoplasia (MEN) โดยผ ปวยกลมนควรไดรบการผาตดแบบbilateral

cervical exploration สวนfocused parathyroid exploration ควรท าโดยศลยแพทยท

เชยวชาญจงจะมโอกาสส าเรจสงเทยบเทากบวธมาตรฐาน19,20,21,22,23 ไมแนะน าใหผาตดวธนในสถาบน

ทไมมlocalization imagingทดพอในการบอกต าแหนงรอยโรค, ไมมintraoperative PTH assaysและ

ไมมexperienced endocrine surgeon1

Intraoperative parathyroid hormone monitoring จ าเปนส าหรบการผาตด focused

parathyroid exploration เนองจากPTHม half lifeสนแค 3.5-4นาทในผ ปวยทมการท างานของไตปกต จง

น ามาใชชวยบอกไดวาผาตดhyperfunctional parathyroid gland ออกหมดแลวหรอไม โดยนยมแปลผล

ตามMiami criteria ขนตอนคอเจาะเลอดตรวจPTHกอนเรมลงมดเปนคาตงตนแลวเจาะซ า

หลงจากผาตดเอาparathyroid glandทสงสยออกแลว10-15นาท ถาPTHมคาลดลง>50%จากคาตงตน

แปลผลวาไดเอาhyperfunctional parathyroid tissueออกหมดแลว แตถาคาPTHไมลดลง

ตามเกณฑแสดงวายงมรอยโรคหลงเหลออยตองผาตดคนหาตอหรอเปลยนเปนbilateral cervical

exploration1,15

ประโยชนของการผาตดparathyroidectomyในผ ปวยprimary hyperparathyroidism1

- ความหนาแนนของมวลกระดกดขน และชวยลดความเสยงตอกระดกหก

- ลดความถในการเกดkidney stonesซ าในผ ปวยทเคยมkidney stones มากอน

- อาจจะชวยท าใหอาการผดปกตทางneurocognitive ดขน(แตยงไมมrandomized clinical trials)

- parathyroidectomyเปนการรกษาทมประสทธภาพทสด ท าใหหายขาดจากโรคได ผ ปวยไมตอง

มาตรวจตดตามอาการและเจาะตรวจserum Caอยางตอเนองในระยะยาว

ปจจบนการผาตดแบบminimally invasive parathyroidectomyแพรหลายมากขน

จงมแนวโนมทจะผาตดผ ปวยasymptomatic PHPTเพมขน แตกลมทสนบสนนใหเฝาตดตาม

ผ ปวย(nonoperative management)ใหเหตผลวาผ ปวยasymptomatic PHPTสวนใหญเมอตดตามใน

ระยะยาวไมพบวามการด าเนนโรคทแยลงจงไมจ าเปนตองเสยงกบภาวะแทรกซอนของการผาตด

การเฝาตดตามผปวยPHPTทไมไดรบการผาตด(monitoring)

แนวทางการเฝาตดตามนใชกบผ ปวยasymptomatic PHPTทยงไมมขอบงชของการผาตด,

ผ ปวยทมขอบงชแตปฏเสธการผาตดหรอมโรคประจ าตวทรนแรงมความเสยงมากถาตองผาตด

แนะน าใหเจาะตรวจserum CaและCr ปละครงถาสงสยrenal stoneใหตรวจrenal imagingเพมเตมเชน

ultrasound รวมกบตรวจBMDทก1-2ปจนกวาจะมขอบงชของการผาตด ระหวางนผ ปวยควรไดรบ

vitamin Dเสรมโดยใหมระดบserum 25(OH)D > 20 ng/dL และไมจ าเปนตองจ ากดการบรโภคcalcium

โดยรบประทานใหเหมาะสมกบชวงอายแตละคน1

การใชยารกษาในผปวยPHPT (Medical treatment)

การผาตดเปนวธการรกษาPHPTทมประสทธภาพมากทสดท าใหหายขาดได สวนการใชยานนเพอ

ประคบประคองอาการ ยาทแนะน าใหใชไดในปจจบนคอ bisphosphonates (alendronate)และ

calcimimatic (cinacalcet) โดยมวตถประสงคตางกน คอใหใชbisphosphonateกรณตองการเพม

BMDซงจะไมมผลตอระดบCaและPTH สวนcinacalcetนนแนะน าใหใชกรณตองการลดระดบserum

Ca โดยจะไมมผลเพมBMD ทส าคญถาไมมขอบงชขางตนไมควรใชยาทงสองตวในผ ปวยPHPT1

บทสรป

ผ ปวยPHPTสวนใหญไมมอาการ ซง1ใน3ของผ ปวยเหลานมโอกาสเกดอาการหรอภาวะแทรกซอน

ตามมา ดงนนเมอวนจยPHPTไดแลวจ าเปนตองตรวจเพมเตมหาภาวะแทรกซอนตางๆเชน kidney stones,

osteoporosis เปนตน แลวประเมนวามขอบงชของการผาตดหรอไมเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรง เพราะการผาตดเปนวธเดยวทท าใหโรคหายขาดได ดวยความกาวหนาของpreoperative

localiztion imagingและintraoperative PTH monitoring ท าใหมการผาตดfocused parathyroid

explorationมากขนโดยตองผาตดโดยศลยแพทยทมความช านาญจงจะมโอกาสส าเรจสงเทยบเทากบ

conventional bilateral cervical exploration สวนผ ปวยทยงไมมขอบงชของการผาตด, ปฏเสธการ

ผาตดหรอไมแขงแรงพอทจะรบการผาตดนนแนะน าใหตรวจตดตามserum Ca, Crปละครง และBMDทก1-

2ปเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนและผาตดเมอมขอบงช

Abstract

Management of primary hyperparathyroidism

Wilairat Prasert, M.D., F.R.C.S.T

Department of Surgery, Faculty of Medicine, Thammasat University

Primary hyperparathyroidism(PHPT) is increasingly diagnosed with incidental

hypercalcemia and further work up show hyperparathyroidism. There are more patients present

with asymptomatic PHPT, One-third of these patients will develop more features of the disease

by15 years. Parathyroidectomy is the most effective treatment of PHPT with high cure rates,

low complication rates, improving bone density and reducing kideny stone recurrent. Patients

who meet surgical criteria should be adviced to have operation. Bilateral cervical exploration is

the standard approach with high success rate. Recently, with improvements of preoperative

localization studies and intraoperative parathyroid hormone(PTH) monitoring, focused

parathyroid exploration has gained popularity. To get the good outcome, parathyroidectomy

should be performed by highly experienced surgeon. Asymptomatic patients who do not meet

surgical criterias should be monitored yearly with serum Ca, Cr and BMD every 1-2 years.

Medications can be used in PHPT with specific indications such as cinacalcet for

hypercalcemia correction and bisphosphonate for improvement of the BMD.

Keywords : Primary hyperparathyroidism, Management, Parathyroidectomy