Management of Thyroid Disorders

ฉตรเลศ พงษไชยกล

1. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis

Hyperthyroidism เปนภาวะทตอมธยรอยดท างานมากผดปกต

เปนผลใหมการสรางและหลงธยรอยดฮอรโมนมากกวาปกต สวน

Thyrotoxicosis เปนภาวะทรางกายมอาการและอาการแสดง

เนองจากเมตาบอลสมสงขน อนเปนผลจากการทมระดบธยรอย

ฮอรโมนในกระแสเลอดสงกวาปกต ซงเกดไดจากหลายสาเหตทง

จากตอมธยรอยดเองและภายนอกตอมธยรอยด

สาเหต

Thyrotoxicosis associated with hyperthyroidism

Graves’ disease, Toxic adenoma, Toxic

multinodular goiter, Hashitoxicosis, Jod-Basedow

disease, TSH producing tumor, Hydratidiform mole

Thyrotoxicosis not associated with hyperthyroidism

Subacute thyroiditis, Postpartum thyroiditis, Silent

thyroiditis, Thyroid hormone therapy, drugs associated

thyroiditis, Thyrotoxicosis factitia, Ectopic thyroid

สาเหตทพบไดบอยทสดคอ Graves’ disease รองลงมา

ไดแก toxic multinodular goiter และ toxic adenoma

การวนจฉย

1. ประวต ผปวยจะมาดวยอาการของภาวะทเมตาบอลสมท

สงขน ไดแก เหนอยงาย ใจสน มอสน รบประทานอาหารจแต

น าหนกลดลง ขรอน เหงอออกมาก หงดหงดงาย นอนไมหลบ

กลามเนอออนแรงทตนแขนและขา ประจ าเดอนลดลงและทองเสย

ในผปวยสงอายบางราย อาจไมมอาการหรออาการแสดงดงทกลาว

ขางตน อาจมาดวยความผดปกตของหวใจ เชน atrial fibrillation

หวใจลมเหลวรวมกบมอาการซมลง คลนไส อาเจยน เบออาหาร ซง

ภาวะนเรยกวา Apathetic hyperthyroidism

2. ตรวจรางกาย จะพบชพจรเตนเรว มอสนขณะเหยยดแขน

ผวชน ผวหนงเนยนและอน ตอมธยรอยดโต ฟงได bruit กลามเนอ

ออนแรง มอาการทางตาทเกดจากระบบประสาทซมพาเธตกท างาน

มาก คอ lid lag หรอ lid retraction บางรายพบตาโปน อาจพบ

ความผดปกตของผวหนงม localized myxedema และความ

ผดปกตของเลบ ทเรยกวา onycholysis( Plummer’ s nail ) คอม

การแยกของเลบออกจาก nail bed

3. การตรวจทางหองปฏบตการ สวนใหญจะมระดบ T4 และ

T3 สงขนรวมกบ TSH ต า อาจพบ T3 สงอยางเดยวโดยท T4 ปกต

( T3 toxicosis ) ซงพบไดบอยใน early Graves’ disease หรอ

เรมจะม relapse ของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษหรอใน toxic

multinodular goiter การสงตรวจควรพจารณาถงผปวยทอาจม

thyroid binding protein ผดปกต เชนภาวะตงครรภ หรอไดรบยา

คมก าเนด ซงกรณเหลานควรตรวจหาระดบ freeT4 เพอชวยในการ

วนจฉย

ส าหรบการสงตรวจ thyroid abtibody (antithyroglobulin,

antimicrosomal antibody) พบประมาณรอยละ70 ในผปวย

Graves’ disease สวนการสงตรวจ radioactive iodine uptake

จะสงเฉพาะในรายทสงสย subacute thyroiditis , transient

painless thyroiditis หรอ postpartum thyroiditis ซงผปวยเหลาน

อาจมอาการนอย ตอมธยรอยดโตไมนาน อาการไมชดเจน เชนไมม

ความผดปกตทางตา เปนตน และการสง thyroid scan จะม

ประโยชนในการวนจฉย toxic adenoma, toxic multinodular

goiter และ Graves’ disease รวมกบ cold nodule

การรกษา ส าหรบในผปวย Graves’ disease ม 3 วธ คอ

1. การรกษาดวยยา ( Medical treatment )

2. การผาตดตอมธยรอยด ( Subtotal thyroidectomy )

3. การรกษาดวยสารรงส ( Radioactive iodine: I 131 )

การเลอกวธการรกษา จะตองพจารณาถงขอดขอเสยในแต

ละวธ ความเหมาะสมของผปวยในแตละรายโดยความค านงถงอาย,

ความรนแรงของโรค ,ระยะเวลาทเปนโรค, ขนาดของตอมธย

รอยด , โรคประจ าตวของผปวย , ความสม าเสมอในการรกษา ,

ความช านาญของแพทยผใหการรกษา, คาใชจายในการรกษา

รวมทงความสมครใจของผปวยหลงจากทไดอธบายใหผปวยเขาใจ

การรกษาแตละวธแลว อยางไรกตามพบวายงมความแตกตางใน

การเลอกวธการรกษาในแตละสถาบน ซงหลกเกณฑทใชชวย

พจารณามดงน

-ในกรณทผปวยอายนอย มอาการและอาการแสดงของ

ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทมความรนแรงไมมาก ระยะเวลาท

เปนไมนาน ตรวจรางกายพบวาตอมธยรอยดมขนาดโตเลกนอยหรอ

ปานกลาง สามารถรบประทานยาไดสม าเสมอ ควรเลอกใหการ

รกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด เนองจากจะ

ตอบสนองตอการรกษาด มโอกาสหายขาดจากโรคนในอตราทสง

-ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะธยรอยด

ฮอรโมนเปนพษทมความรนแรงมาก ระยะเวลาทเปนนาน

โดยเฉพาะนานเกน 1 ปขนไป ตรวจรางกายพบมตอมธยรอยดม

ขนาดโตมากและฟงไดเสยง bruit ทตอมธยรอยด ควรเลอกการ

รกษาดวยการผาตดหรอรงสรกษา เนองจากการใหการรกษาดวย

ยาตานการท างานของตอมธยรอยดจะตอบสนองตอการรกษาไมด

มกจะตองใชยาในขนาดสง และหลงจากหยดยาอาการจะก าเรบ

อยางรวดเรว สวนการจะพจารณาวาจะใหการรกษาดวยการผาตด

หรอรงสรกษานน ใหพจารณาทอายของผปวย ถาผปวยมอายมาก

โดยเฉพาะถามากกวา 40 ป ควรเลอกใชรงสรกษา เนองจากผปวย

อายมากมกจะมโรคแทรกซอนซงเปนปจจยเสยงตอการผาตด ใน

กรณอายนอยควรเลอกใชการรกษาดวยการผาตดเพราะผปวยสวน

ใหญมรางกายแขงแรงทนตอการผาตดไดด ส าหรบการเลอกใช

รงสรกษานนอาจพจารณาในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาแลว

อาการไมดขน ,ผปวยมโรคทางอายรกรรมอนๆอยหรอผทอาการ

ก าเรบหลงจากการรกษาดวยยาหรอภายหลงการหยดยา

อยางไรกตามในผปวยบางรายทอาการก ากงเชน อายอยใน

วยกลางคน , ความรนแรงของโรคปานกลาง, ระยะเวลาทเปนไม

นานนก(ประมาณ 6 เดอนถง 1 ป) อาจจะท าใหมปญหาในการ

ตดสนใจเลอกวธการรกษา ดงนนมความจ าเปนอยางยงทผใหการ

รกษาจะตองอธบายถงการรรกษาในแตละวธใหผปวยทราบและ

เพอใหผปวยรวมตดสนใจในการรกษาดวย

การรกษาดวยยา ( Medical treatment )

1. การรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด

( Anti-thyroid drugs )

ชนดและคณสมบตทางเภสชวทยา

ยาตานการท างานของตอมธยรอยดทใชในการรกษาอย

ในกลม thionamide ซงม 3 ชนดไดแก Propylthiouracil

( PTU ) ,Methimazole ( MMI )และCarbimazole ( CMI ) ซงจะ

ถกเปลยนเปน MMI เมอเขาสรางกาย

ยาทมใชในประเทศไทยไดแก PTU และ MMI ซงม

คณสมบตทางเภสชวทยาดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 แสดงคณสมบตทางเภสชวทยาและผลขางเคยงของยา

ตานการท างานของตอมธยรอยด

PTU MMI

Serum protein binding 75% nil

Serum half- life 1.5 ชวโมง

4-6 ชวโมง

Volume of distribution 20 ลตร

40 ลตร

Metabolism of drug during illness

Severe liver disease ปกต

ลดลง

Severe kidney disease ปกต

ปกต

Transplacental passage นอย

มากกวา

Levels in breast milk นอย

มากกวา

Potency 1 10

Inhibition of peripheral conversion ม

ไมม

of T4 to T3

All adverse reactions 7.1%

3.3%

Major adverse reactions

Agranulocytosis 0.4%(idiosyncrasy)

0.1%(dose related)

Hepatotoxicity hepatocellular

damage cholestasis

Vasculitis พบบอยกวา

พบนอยกวา

ยาตานการท างานของตอมธยรอยดจะออกฤทธยบยงการ

สงเคราะหธยรอยดฮอรโมน โดยท าหนาทเปน substrate ส าหรบ

iodination intermediate ของ TPO ซงมบทบาทส าคญในขนตอน

iodination ของ Tg เปนผลใหยาถก iodinate แทน Tg และ

iodinated Tg ลดลง ท าใหกระบวนการ organification ไมสมบรณ

และท าหนาทยบยงการจบกนของ iodothyronine ใหเปน T3 และ

T4 โดยยงไมทราบกลไกทแนชด MMI มฤทธดงกลาวแรงกวา PTU

ประมาณ 10-50 เทา ,ยา PTU ในขนาดทสง ( มากกวา 600 มก. )

ยงมฤทธยบยงเอนไซม 5’ monodeiodinase ซงท าหนาทเปลยน

T4 เปน T3 ทเนอเยอสวนปลาย ( โดยท MMI ไมมฤทธน ) ฤทธ

ดงกลาวท าใหระดบ T3 ลดลงเรวกวาการรกษาดวย MMI การออก

ฤทธของยาทง 2 พบวาเมอยาเขาสรางกายจะถกจบโดยเซลลธย

รอยดและออกฤทธในการยบยงการสงเคราะหธยรอยดฮอรโมน ได

นานกวาคาครงชวตในซรมโดยเฉพาะ MMI สามารถออกฤทธได

นานกวา 24 ชวโมงและนานกวา PTU ดงนนจงสามารถบรหารยา

เพยงวนละครงได

ยาตานการท างานของตอมธยรอยด ยงมคณสมบตออกฤทธอนๆ

ไดแก มฤทธกดอมมน โดยท าใหการแสดงออกของแอนตเจนลดลง,

ลดการหลงของ cytokine และ prostacyclin สงผลใหปฏกรยาออ

โตอมมนทเซลลลดลง, มฤทธยบยงการเกดอนมลออกซเจนอสระใน

เซลล ( T cell, B cell, antigen-presenting cell ) ท าใหระดบ

แอนตบอดยตอเซลลของตอมธยรอยดลดลง

ขนาดและวธการบรหารยา

โดยทวไปขนาดเรมตนทใชในการรกษา Graves' disease

แนะน าให PTU ขนาด 100-300 มก./ วน โดยแบงใหวนละ 3

ครง หรอ MMI ขนาด 10-30 มก./ วน โดยสามารถแบงใหวนละ

2 ครง หรอใหเพยงวนละครงเดยวซงไดผลดเชนกน ในผปวยทม

ระดบธยรอยดฮอรโมนในเลอดสงคอนขางมากหรอในรายทอาการ

มาก ควรใหยาในขนาดสง เชน PTU 300 มก./วน หรอ MMI

30 มก./วน และควรแบงใหวนละ 3-4 ครงจะดกวาการใหเพยงวน

ละครง อยางไรกตามมการศกษาในคนไทยพบวาการใหยา PTU

150 มก./วน แบงใหวนละ 3 ครงหรอ MMI 15 มก .ใหวนละครง

สามารถท าใหผปวยเขาสภาวะ euthyroidism ได ในกรณทเรมให

การรกษาในขนาดของยาทนอยสามารถทจะเพมขนาดของยาไดถา

การตอบสนองตอยาไมดหลงจากทผปวยมาตดตามการรกษา

อยางไรกตามการใหยาในขนาดสงควรตดตามการรกษาอยาง

ใกลชดเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษา

ส าหรบการเลอกใชยาตานการท างานของตอมธยรอยดในการ

รกษาโรค Graves' disease นนสามารถใชชนดใดกได เนองจาก

ยาทง 2 ชนดมประสทธภาพในการรกษาใหเขาสภาวะ

euthyroidism การบรหารยาในขนาดเรมตนทวไป คอ PTU 150-

300 มก./วน หรอ MMI 10-30 มก./วน ไมมความแตกตางกนใน

อตราการท าใหเกดภาวะ euthyroidism รวมทงเวลาในการเกด

ภาวะ euthyroidism กไมมความแตกตางกน อยางไรกตามมหลก

ในการเลอกใชยา ดงน

-ในกรณทผปวยลมรบประทานยาบอยหรอไมรวมมอในการ

รกษา ควรเลอก MMI เนองจากมคาครงชวตยาวกวา PTU ท าให

สามารถบรหารยาวนละครงเดยวไดโดยผลการรกษาใกลเคยงกบ

การบรหารยาวนละหลายครง

-ในกรณทผปวยตงครรภหรอก าลงใหนมบตร ควรเลอกใชยา

PTU เนองจากผานรกและขบออกทางน านมมารดานอยกวา MMI

นอกจากน MMI อาจท าใหเกด aplasia cutis ทหนงศรษะของ

ทารกได

-ในกรณทอาการของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษชนดรนแรง

เชน ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ควรเลอกใช PTU เนองจากมฤทธ

ยบยงการเปลยน T4 ไปเปน T3 ทเนอเยอสวนปลายจะท าให ระดบ

T3 ลดลงเรว ซง T3 ออกฤทธแรงกวา T4 ในขณะท MMI ไมม ฤทธ

ดงกลาวนท าใหการใช PTU ไดผลดกวา

-MMI มความแรงมากกวา PTU ในขนาดยาทเทากน โดยม

ความแรงมากกวาประมาณ 10 เทา

-พบวาการใช MMI มอตราการเกดภาวะเมดเลอดขาวต า

( agranulocytosis ) ต ากวา PTU โดย ผลไมพงประสงคทเกดจาก

PTU จะไมขนกบขนาดยาทใช ( idiosyncrasy ) ในขณะผลไมพง

ประสงคทเกดจาก MMI นนขนกบขนาดยาทไดรบ ( dose

dependent ) ซงสามารถควบคมได โดยทการใหยา MMI ในขนาด

นอยกวา 25 มก.ตอวน จะมโอกาสเกดผลไมพงประสงคดงกลาวนอย

มาก

-MMI อาจท าใหเกดผลขางเคยงตอตบโดยท าใหเกดการคงของ

น าด ( cholestasis ) ซงมความรนแรงนอยกวาทเกดจาก PTU ซงท า

ใหมการท าลายเซลลตบและอาจเกดขนอยางรนแรงได นอกจากน

พบวา PTU อาจท าใหเกดผลไมพงประสงคซงแมวาพบไดนอยแต

รนแรงไดบอยกวา เชน polyarthritis, vasculitis ,

glomerulonephritis และ lupus- like syndrome

ขอบงชในการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด

- ผปวยทมภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทเกดจากภาวะ

hyperthyroidism ทกชนด

- ในผปวยตงครรภหรอใหนมบตร ถามภาวะ hyperthyroidism

ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากอน ควรเลอกใช PTU

มากกวา MMI

- ในการรกษาภาวะ hyperthyroidism ในระยะแรกเพอให

ผปวยเขาสภาวะ euthyroidism กอนท าการรกษาดวยการ

ผาตด หรอ I 131 ตอไป หรอใชในการควบคมภาวะ

hyperthyroidism ทยงมอยภายหลงการใหการรกษาดวย I131

- ผปวยทมอาการรนแรง เชน thyroid crisis

- ผปวยทมอาการก าเรบหรอมขอหามหรอมความไมสะดวกใน

การรกษาดวยวธอนเชนการผาตดหรอ I131 ซงอาจตองใหยา

ตานการท างานของตอมธยรอยดในระยะยาว

- ในผปวยเดก

ขอหามใช

ผทเกดผลไมพงประสงคทรนแรงจากการใชยา หรอในรายทแพ

ยา

ผลไมพงประสงคของการยาตานการท างานของธยรอยด

แบงไดเปน 2 ชนด ไดแก

1. ชนดไมรนแรง พบประมาณรอยละ 1-15 ไดแก ผน

คน, ลมพษ, ไข, ปวดขอ, ขออกเสบ, คลนไส, อาเจยน, เมดเลอดขาว

ต าชวคราว, การรบรสและกลนผดปกต โดยทวไปอาการไมพง

ประสงคมกเกดใน 2-3 สปดาหแรกหลงเรมการบรหารยา และมกหาย

ไดเองแมวาผปวยยงไดรบยาอย โดยสวนใหญสามารถแกไขไดดวย

การใหยาตานฮสตามนรวมดวย ในกรณทเปนมากสามารถใหยาตาน

การท างานของตอมธยรอยดอกชนดหนงได

2. ชนดรนแรง พบประมาณรอยละ 0.2-0.5 ไดแก ภาวะ

agranulocytosis ( จ านวน granulocyte ในเลอดต ากวา 250 เซลล/

ลบ.ซม. ) , ตบอกเสบ (PTU) , cholestatic jaundice ( MMI ) ,

aplastic anemia , thrombocytopenia , vasculitis ,

hypothrobinemia ( PTU ) , hypoglycemia ( MMI ) ,

myositis ( MMI ) ซงการเกดผลไมประสงคชนดรนแรงนจะตองหยด

การรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยดแลวเปลยนการ

รกษาดวยวธอนแทน

2. ยาตานการท างานของตอมธยรอยดอนๆ

2.1 ยาตานบตาแอดรเนอรจค ( Beta – adrenergic

antagonist )

เนองจากภาวะฮยเปอรธยรอยดสซม จะมการท างานของระบบ

ประสาทซมพาเธตกเพมมากขน โดย ธยรอยดฮอรโมนจะท าหนาท

สงเสรมการออกฤทธของ cathecolamine ท Beta receptor และ

อาจท าให Beta receptor เพมจ านวนมากขนดวย จงท าใหผปวยม

อาการทเกดจากระบบประสาทซมพาเธตกท างานมาก

ยาตานบตาแอดรเนอรจค มฤทธยบยง peripheral conversion

จาก T4 ไปเปน T3 และ มฤทธในการยบยงผลของธยรอยดฮอรโมน

ตอ peripheral tissue ใชในกรณทตองควบคมอาการทเกดจากระบบ

ประสาทซมพาเธตกท างานมาก เชน อาการใจสน ชพจรเตนเรว

อาการมอสน เหงอออกมาก เปนตน สามารถบรหารยารวมกบยา

ตานธยรอยด เชน PTU หรอ MMI เพอชวยใหผปวยอาการดขนเรว

โดยเฉพาะในระยะแรกของการรกษาเนองจากยาตานธยรอยด PTU

หรอ MMI ยงออกฤทธไมเตมท การบรหารยาตานบตาแอดรเนอรจค ท

ใชบอย ไดแก propranolol ในขนาดวนละ 20-60 มก.ตอวน แบง

ใหวนละ 2-3 ครง ยาตวอนๆกใชไดผลเชนเดยวกน เชน

atenolol ,metoprolol ซงสามารถบรหารยาวนละครงไดท าใหสะดวก

ตอการทานยามากขน การใหยากลมนโดยทวไปควรใหยาใน

ระยะแรกทเรมใหยาเทานน ประมาณ 1-2 เดอน เมอผปวยม

ภาวะฮยเปอรธยรอยดสซมดขนสามารรถลดขนาดยา propranolol ลง

และหยดยาไดในทสด ในกรณทผปวยอาการไมรนแรงมากอาจไมม

ความจ าเปนตองใหยาตานบตาแอดรเนอรจคเลยกได นอกจากนยง

อาจใชเตรยมผปวยทมอาการมากกอนจะท าการรกษาตอดวยการ

ผาตดหรอรงสรกษาเพอปองกนการเกดภาวะ thyroid crisis แตใน

ปจจบนไมคอยนยมใชแลว

อยางไรกตามกอนใหยาทกครงจะตองพจารณาเสมอวาผปวยม

ขอหามในการใชยากลมนหรอไม ไดแก asthma, chronic

obstructive pulmonary disease, heart block, congestive heart

failure, pregnancy ( 2nd, 3rd trimester ) ซงอาจใชยากลมอนแทน

ได เชน diltiazem, reserpine

2.2 Lugol’ s solution หรอ SSKI ( Saturated Solution

of Potassium Iodine ) มฤทธในการยบยงการหลงธยรอยด

ฮอรโมนออกจากตอม จะชวยท าใหระดบธยรอยดฮอรโมนในกระแส

เลอดลดลงเรว ยานมผลในการรกษาในระยะสนประมาณ 2-4

สปดาหหลงจากนนการรกษาจะไมไดผล เนองจากเกด escaped

phenomenon ขนาดทใชประมาณ 5- 10 หยดทก 8 ชวโมง

ขอบงช : ใชในผปวยทมภาวะ hyperthyroidism ทมอาการ

รนแรงมาก เชน ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ( thyroid crisis ) หรอ

ผปวยทมอาการทางหวใจรนแรง ไมใชในการรกษาภาวะฮยเปอรธย

รอยดสซมในระยะยาว

อาการไมพงประสงค ไดแก ผน , ไข ,ตอมน าลายอกเสบ , เยอย

ตาอกเสบ , เยอบจมกอกเสบ , หลอดเลอดอกเสบ , การระคายเคอง

ของระบบทางอาหาร , ความผดปกตทางระบบโลหตวทยา ไดแก

leukemoid eosinophillic granulocytosis

2.3 Dexamethasone มฤทธยบยงการหลงธยรอยดฮอรโมน

จากตอมธยรอยด , ยบยง preipheral conversion จาก T4 ไปเปน

T3 และยงมฤทธกดกระบวนการอมมน

( immunosuppression ) โดยกลไกทยบยง peripheral conversion

จาก T4 ไปเปน T3 นนแตกตางจากกลไกทเกดจาก PTU ดงนนจง

สามารถใหเสรมฤทธกนได การใหรวมกบ PTU และ SSKI สามารถ

ลดระดบ T3 จนปกตภายใน 24-48 ชวโมง ขนาดทใช 2 มก.ทก 6

ชวโมง ควรเลอกใชในภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ( thyroid crisis )

และไมใชในการรกษาระยะยาว นอกจากนในผปวยทมภาวะตดเชอ

ควรใหดวยความระมดระวง

2.4 Lithium carbonate มฤทธยบยงการหลงธยรอยดฮอรโมน

จากตอมธยรอยด จะเลอกในกรณทผปวยแพยากลม thionamide หรอ

iodide ขนาดทใชคอ 300-450 มก.ทก 8 ชวโมง โดยสวนใหญมกจะ

ใชเปนการชวคราวกอนทจะท าการรกษาดวยวธอน เชน ผาตดหรอ

radioactive iodine เนองจากมผลขางเคยงไดแก เบาจด ( diabetic

insipidus ) และอาการทางระบบประสาท

การตดตามการรกษาในผปวยทไดรบยาตานการท างานของตอมธย

รอยด

การปรบยา

โดยทวไปภายหลงการรกษา ผปวยจะเรมมอาการดขนภายใน

ระยะเวลา 1-2 สปดาห และจะเขาสภาวะ euthyroidism ภายในเวลา

ประมาณ 6-8 สปดาห ดงนนหลงจากเรมใหการรกษาควรตดตามและ

ประเมนผลการรกษาทก 4-8 สปดาหในระยะแรก ในกรณทผปวย

ไดรบยาในขนาดสง ควรไดรบการตดตามการรกษาเรวขน เชน ทก

2-4 สปดาห ในกรณทผปวยไดรบการรกษาแตไมสามารถเขาสภาวะ

euthyroidism ภายในเวลาดงกลาว ( 4-8 สปดาห ) ควรไดรบการ

ประเมนวาผปวยทานยาครบหรอไมกอนพจารณาเพมขนาดยา และถา

ในกรณทผปวยเขาสภาวะ euthyroidism แลว ใหเรมลดยาลง

ตามล าดบทก 4-12 สปดาห โดย PTU ใหลดขนาดลงครงละ 50 มก.

MMI .ใหลดขนาดครงละ 5 มก. จนเหลอขนาดนอยทสดทสามารถ

ควบคมใหอยในภาวะ euthyroidism ได ซงโดยทวไปมกไดรบ PTU

ขนาด 50 มก.ตอวน หรอ MMI ขนาด 2.5-5 มก.ตอวน และโดยสวน

ใหญมกจะลดขนาดยาลงไดเหลอปรมาณนอยทสดภายใน 6 เดอน

หลงการรกษา

การประเมนผปวยทไดรบยาตานการท างานของตอมธยรอยด ม

ดงน

- อาการและอาการแสดงของภาวะ hyperthyroidism รวมทง

อาการและอาการแสดงของ hypothyroidism ในกรณทไดรบ

ยาเกนขนาด

- น าหนกตว

- ชพจร ในกรณทการเตนของชพจรไมสม าเสมอควรตรวจ

หวใจรวมดวยเสมอ

- ความดนเลอด

- การตรวจหวใจและฟงการเตนของหวใจ

- การเปลยนแปลงขนาดของตอมธยรอยด , การฟงเสยง bruit

ทตอมธยรอยด การทตอมธยรอยดมขนาดโตขนในระหวาง

การรกษาเปนไดจาก 2 กรณ คอ มการก าเรบของโรคขน ซง

ในกรณนจ าเปนตองเพมขนาดยาตานธยรอยด หรอมภาวะ

hypothyroidism จากการไดรบยาตานการท างานของ

ตอมธยรอยดมากเกน ซงในกรณนตองปรบขนาดยาลดลง

- การเปลยนแปลงทตา

- การตรวจการสนของมอ

- การตรวจผวหนง

การตรวจทางหองปฏบตการ

1 . การตรวจการท างานของตอมธยรอยด ( Thyroid function

test )

โดยทวไปแลวภายหลงการรกษาควรไดรบการเจาะเลอด

ตรวจระดบธยรอยดฮอรโมนดงน

- 2-3 เดอนหลงการรกษา เพอยนยนวาผปวยอยในภาวะ

euthyroidism และจะไดท าการปรบยาตามความเหมาะสม

- 6 เดอนหลงการรกษาเพอใหแนใจวาไมไดใหยาเกนขนาด

และในชวงตอจากนจะเปนชวงทใหยาขนาดนอยทสดทควบคมอาการ

ใหอยในภาวะ euthyroidism

- กอนท าการหยดยา ภายหลงใหการรกษาครบ 11/2 – 2 ป

- เมอมอาการผดปกตในระหวางการรกษา เชนในกรณทสงสย

วาผปวยม relapse hyperthyroidism หรอสงสยมภาวะ

hypothyroidism จากการใหยาในขนาดสงอยางตอเนองเปนระยะ

เวลานาน

ในการสงตรวจการท างานของตอมธยรอยดนน ในระยะแรก

ของการรกษาควรสงตรวจทงระดบ T3 และ T4 เนองจากระดบ T3

อาจยงสงอยในขณะทระดบ T4 ลดลงจนปกตแลว การสงตรวจระดบ

TSH ในชวงหลายเดอนแรกหลงการรกษาไมมความจ าเปนเนองจาก

จะยงคงมระดบต าอยแมวาระดบ T3 และ T4 ลดลงจนปกตแลว ใน

กรณทผปวยมภาวะ T3 toxicosis ตงแตแรกการสงตรวจเฉพาะระดบ

T3 กคงเพยงพอ และในกรณทสงสย hypothyroidism ควรสงตรวจ

ระดบ T4 และ TSH โดยจะพบวาระดบ T4 จะต าหรอปกตในขณะท

ระดบ TSH จะสง

2. การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ

complete blood count ( CBC ) ไมมความจ าเปนตองเจาะสง

ตรวจถาไมมอาการสงสย เชน มอาการไข, เจบคอ การตรวจ CBC

เปนระยะไมสามารถจะวนจฉยภาวะ agranulocytosis ไดเนองจาก

ภาวะนจะเกดขนทนททนใด

การตรวจระดบ TSI , HLA DR3, การท า TRH test หรอ T3

suppression test ไมมความจ าเปนตองสงตรวจในผปวยทกรายและ

การสงตรวจจะไมชวยในการพยากรณโรคอกดวย

การรกษาดวยการผาตด

การรกษาดวยการผาตดในผปวย Graves' disease นนจะท า

การผาตดตอมธยรอยดออกบางสวน ( subtotal thyroidectomy )

ซงการรกษาโดยวธนมขอดทสามารถท าใหตอมธยรอยดและภาวะธย

รอยฮอรโมนเปนพษหายเรว อยางไรกตามในปจจบนการผาตด

ตอมธยรอยดมการท ากนนอยลงมากเนองจากการดวยยารบประทาน

และการให I 131 มประสทธภาพในการรกษาดมาก

ขอบงชในการรกษาดวยการผาตด

1. ผปวยอายนอย

2. ไมมโรคหวใจ ,โรคอนๆตามระบบ หรอมขอหามในการผาตด

3. ตอมธยรอยดมขนาดโตมากจนมอาการจากการกดอวยวะ

ขางเคยง หรอเพอความสวยงาม ( cosmetic

effect )

4. ในผปวยทการตอบสนองตอการรกษาดวยยารบประทานหรอ

I 131 ไมด

5. ในผปวยทมขอหามในการรบประทานยาตานการท างานของ

ตอมธยรอยดหรอมผลไมพงประสงคทรนแรงเกดขน

6. ในผปวยนอยทมอาการก าเรบ ( relapse ) ภายหลงการ

รกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด หรอในผปวยท

ปฏเสธการรกษาดวย I131

7. ในผปวยทมกอนเดยวเกดขนทตอมธยรอยดรวมดวยซงม

ความเสยงทจะเปนมะเรงของตอมธยรอยดได

8. ผปวยทรบประทานยาไมสม าเสมอ ( poor compliance )

หรอมความกงวลเกยวกบการรกษาดวย I 131 เปนอยางมาก

9. หญงตงครรภทเปน Graves' disease ซงไดรบการรกษาดวย

ยาตานการท างานของตอมธยรอยดไมไดผลหรอมขอหามใน

การใชยา โดยอาจรกษาดวยการผาตดในไตรมาสท 2 ของ

การตงครรภ

ผลแทรกซอนจากการผาตด

- พบอตราการตายจากการผาตดประมาณรอยละ 0- 3.1

สาเหตทท าใหเสยชวตจะเกดจากการทมเลอดออกภายหลงท าการ

ผาตดซงอาจจะท าใหเกดอดกนทางเดนหายใจอยางเฉยบพลน

( asphyxia )ในผปวยทเกดภาวะดงกลาวจะตองรบท าการผาตดใหม

อยางเรงดวนเพอน ากอนเลอดทกทางเดนหายใจออกและผกเสนเลอด

ทเปนตนเหต

- Vocal cord paralysis พบประมาณรอยละ 0-4.4

เนองจากมการท าลาย recurrrent laryngral nerve สงผลท าใหม

เสยงแหบเกดขน

- Hypoparathyroidism พบประมาณรอยละ 0-3.6

การเกดภาวะดงกลาวสามารถเกดขนชวขณะหรอถาวรกได สาเหต

อาจเกดจากมการตดตอมพาราธยรอยดออกทงหมด หรอเกดจากการ

ถกตดตอมพาราธยรอยดออกบางตอมรวมกบตอมทเหลอนนมเลอดไป

เลยงไมเพยงพอ ผปวยจะมภาวะแคลเซยมในเลอดต าโดยสวนใหญ

มกเกดขนภายใน 1-7 วนภายหลงการผาตด ผปวยจะมอาการและ

อาการแสดงทเกดจากการทมภาวะแคลเซยมในเลอดต าซงความ

รนแรงจะขนกบระดบแคลเซยมในเลอดทต าลง

- Permanent hypothyroidism เกดจากการผาตด

ตอมธยรอยดออกมากเกนไป พบประมาณรอยละ 4.0-29.7 ขนกบ

ความช านาญของศลยแพทย

- Relapse hyperthyroidism เกดจากการทท าการ

ผาตดตอมธยรอยดออกนอยเกนไปท าใหตอมธยรอยดสวนทเหลออยม

การสรางและหลงธยรอยดฮอรโมนออกมามาก พบไดประมาณรอยละ

0.6-17.9

- ผลแทรกซอนจากการผาตดอนๆ ไดแก แผลผาตดม

ขนาดใหญมปญหาเรองความสวยงาม , ผวหนงบรเวณแผลผาตดเกด

การหนาตวขน ( keloid ) , เกดพงผดขนภายหลงการผาตดซงอาจจะ

ท าใหการผาตดครงทสองมความล าบากมากขนในผปวยทตองไดรบ

การผาตดซ า เปนตน

ขอควรระวงในการรกษาดวยการผาตด

1.ในการรกษาดวยการผาตดนน ศลยแพทยตองมความช านาญ

มากพอในการประเมนปรมาณณเนอตอมธยรอยดทจะตดออก การตด

เนอตอมธยรอยดออกมากเกนไปจะท าใหมโอกาสเกดภาวะฮยโปธย

รอยดสซมสงขน ในทางตรงกนขามการตดเนอตอมธยรอยดออกนอย

เกนไปกจะท าใหเกดภาวะฮยเปอรธยรอยดสซมไมหายหรอก าเรบซ า

ขนอกในเวลาตอมา นอกจากนการผาตดโดยศลยแพทยทไมมความ

ช านาญเพยงพอจะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดสงท

ส าคญไดแก อนตรายตอ recurrent laryngeal nerve ,

hypoparathyroidism เปนตน

2.ผปวยทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดตอมธยรอยดนน ควร

จะตองไดรบการรกษาดวยยาตานธยรอยดในขนาดทเหมาะสมระยะ

หนงจนกระทงเขาสภาวะ euthyroidism กอน เพอปองกนการเกด

ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยดได นอกจากการใหยาตานธยรอยดแลว

การใหสารทมสวนประกอบของไอโอดน เชน Lugol’ s solution หรอ

SSKI กอนการผาตดจะชวยท าใหเซลลชนด follicularมขนาดเลกลง ,

ปรมาณสาร colloid ลดลง และชวยลดปรมาณเลอดทไปเลยงตอมธย

รอยด จะท าใหการผาตดมประสทธภาพเพมขน อยางไรกตามการให

สารประกอบไอโอดนควรใหหลงจากทความผดปกตทางเมตาบอลกท

เกดจาก ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษไดรบการแกไขแลว โดยสวน

ใหญจะใหประมาณ 7-10 วน ซงสามารถประเมนจากการตรวจ

รางกายโดยจะพบวาเสยง bruit ทตอมธยรอยดจะลดลงหรอหายไป

และตอมธยรอยดอาจจะลดขนาดลงเลกนอยและแขงขน

3. ในผปวยทเคยไดรบการผาตดบรเวณคอมากอน ควร

หลกเลยงไปใชวธอนในการรกษาเนองจากจะท าใหการผาตดท าดวย

ความล าบากและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดสงขน

การรกษาดวยสารกมมนตรงสไอโอดน ( Radioactive Iodine : I

131 )

การรกษาดวย I 131 เปนวธทนยมใชในการรกษามากขนใน

ปจจบน เนองจากท าใหผปวยมอตราการสงบของโรคสงขน ท าให

ตอมธยรอยดมขนาดเลกลงไดด ผปวยไมตองเสยงตอการผาตดซงจะ

เปนทางเลอกในการรกษาผปวยทไมยอมผาตดหรอมขอหามในการ

ผาตด นอกจากนยงเปนวธการรกษาทราคาถกและปลอดภย อกทงไม

พบวามอบตการของการเกดมะเรงตอมธยรอยด มะเรงเมดเลอดขาว

เปนหมน หรอเกดความผดปกตขนในทารกเพมขนอกดวย

ขอบงชในการรกษาดวย I131

- ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธย

รอยดแลวอาการไมดขน

- ผปวยทเกด relapse hyperthyroidism บอยภายหลงการรกษา

ดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด อยางไรกตามอาจใหการ

รกษาดวย I131 ไดเลยแมมอาการก าเรบเพยงครงเดยว

- ผปวยทไมสามารถรกษาดวยวธการผาตดตอมธยรอยดออก

บางสวนได , ผทการก าเรบซ าแมเคยไดรบการผาตดมาแลว หรอ

ผปวยทปฏเสธการผาตด

- ผปวยทมขนาดตอมธยรอยดโตปานกลางหรอมาก

- ผปวยทมอายมากกวา 20-40 ป การทเลอกผปวยทอายมาก

ขนจะชวยลดอตราการเกดภาวะhypothyroidism ตงแตอายนอย และ

ลดความเสยงตอการเกดมะเรงตอมธยรอยด อยางไรกตามในบาง

สถาบนโดยเฉพาะในประเทศสหรฐอเมรกานยมใหการรกษาดวย I 131

เปนอนดบแรก แมวาผปวยจะมอายนอยหรอเปนการรกษาครงแรก

แทนการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยดโดยใหเหตผล

วาผปวยมโอกาสเกดโรคก าเรบซ าหลงหยดยา

-ผปวยทมภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอดอน

เนองมาจากภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษ หรอในผปวยทมโรคหวใจ

อยกอน

- ผปวยทพนจากภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด เพอปองกนการ

เกดภาวะดงกลาวซ า

- ผปวยสงอายททมภาวะ subclinical hyperthyroidism บาง

สถาบนแนะน าใหรกษาดวย I 131 เพอลดการเกดหวใจเตนผดจงหวะ

( Atrial fibrillation )

ขอหามและขอควรระวงในการรกษาดวย I 131

1.ผปวยหญงตงครรภ เนองจากรงสอาจท าใหม congenital

malformation มากขน และท าใหเกด congenital hypothyroidism

ได ควรซกประวตเกยวกบการมประจ าเดอนในผปวยหญงทกราย ใน

กรณทประจ าเดอนมาไมสม าเสมอควรตรวจ pregnancy test กอนให

การรกษา ส าหรบในหญงวยเจรญพนธควรจะไดรบ I 131 ภายใน 10

วนหลงจากเรมมประจ าเดอนในรอบนน และในผปวยหญงทไดรบการ

รกษาดวย I 131 ทกรายควรหลกเลยงการตงครรภเปนเวลา 6 เดอน

2.ผปวยหญงทก าลงใหนมบตร

3.ผปวยอายนอย เพอหลกการเกด hypothyroidism ตงแตอาย

นอย และมะเรงตอมธยรอยด บางสถาบนใชอาย 17 ป บางสถาบนใช

อาย 25 ป

4.ผปวยทม Radioiodine uptake ต า

5.ผปวยทม ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทรนแรงอยหรอยง

ควบคมอาการไมได

6.ผปวยมภาวะ Graves' ophthalmopathy ทรนแรง

7 ผปวยทสงสยวาอาจจะเปนมะเรงธยรอยด

8.ผปวยทมขนาดของตอมธยรอยดใหญมาก ควรเลอกการ

รกษาดวยการผาตด ถาสามารถกระท าได

9 .ผปวยท poor compliance หรอมความวตกกงวลเกยวกบ

ไดรบรงสเปนอยางมาก

การเตรยมผปวยในการรกษาดวย I 131

1. ผปวยจะตองไดรบการเตรยมทเหมาะสมกอนใหการรกษา

ดวย I131 โดยผปวยควรไดรบการรกษาดวยยาตานธยรอยดจนอยใน

ภาวะ euthyroidism กอน ในกรณทผปวยไดรบการเตรยมทไม

เหมาะสมกอนการรกษาดวย I 131 โดยยงมอาการของภาวะธยรอยด

ฮอรโมนเปนพษทรนแรงอยอาจท าใหภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษ

รนแรงขนจนเกดภาวะวกฤตจากตอมธยรอยดได โดยเฉพาะในชวง 2

สปดาหภายหลงการไดรบ I 131 เนองจาก I 131 จะท าใหเกดการอกเสบ

ของตอมธยรอยด สงผลใหมการปลอยฮอรโมนทคางอยออกมาจาก

เซลลธยรอยดเขาสกระแสเลอดหรออาจมrelapse hyperhthyroidism

เนองจากการหยดยาตานธยรอยด

การเตรยมใหผปวยอยในภาวะ euthyroidism นนสามารถ

กระท าไดโดยการใหยาตานธยรอยดระยะหนงจนกวาอาการและ

อาการแสดงของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษดขน กอนและหลง

ใหการรกษาดวย I131 ควรหยดยาตานธยรอยดประมาณ 3 – 7 วน

ในชวงทหยดยาตานธยรอยดสามารถใช propranolol เพอควบคม

อาการธยรอยดฮอรโมนเปนพษได หลงจากนนถาอาการธยรอยด

ฮอรโมนเปนพษยงคงมอยหรอก าเรบขนสามารถใหการรกษาดวยยา

ตานธยรอยดฮอรโมนตอได ในกรณทผปวยไดรบยาตานธยรอยด

รวมกบ thyroxine จะตองหยด thyroxine กอนการให I 131 อยางนอย

4 สปดาห

2. ในกรณทผปวยมภาวะ Graves’ ophthalmopathy รวม

ดวย การใหการรกษาดวย I 131 จะท าใหภาวะดงกลาวรนแรงขนไดมผ

แนะน าวาผปวยทม ophthalmopathy ควรไดรบการปองกนมใหเปน

รนแรงมากขนโดยการบรหาร prednisolone ขนาด 0.4-0.5 มก.ตอ

กก.ตอวนใน 1 เดอนแรกหลงไดรบ I131 หลงจากนนลดขนาดลง

ตามล าดบและสามารถหยดไดในเวลา 2-3 เดอน แตในกรณทภาวะ

ophthalmopathy รนแรงมากควรหลกเลยงการรกษาดวย I 131

การรกษา Toxic adenoma

การรกษาภาวะนตองท าใหเกดภาวะ euthyroidism กอนดวย

การใหยาตานการท างานของตอมธยรอยด และตามดวยการใหการ

รกษาทจ าเพาะ ส าหรบในผปวยสงอายควรเลอก radioactive

iodine สวนในผปวยทอายนอยมกนยมการผาตดเนองจากการใช

radioactive iodine ตองใชในขนาดสง ซงอาจมผลตอตอมธยรอยด

ทอยขางเคยงได นอกจากนอาจท าการรกษาดวยการฉด ethanol

เขาไปในกอนได พบวาท าใหกอนยบลง และควบคมภาวะธยรอยด

ฮอรโมนเปนพษได แตอาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน vocal cord

paralysis , burning sensation ซงเปนชนดชวคราว

การรกษา Toxic multinodular goiter

ภาวะนมกพบในผปวยสงอาย วธทเหมาะสมทสดคอการให

radioactive iodine ซงมกใชขนาดสงกวาขนาดทใชรกษา

Graves’ disease คอประมาณ 10-50 mCi โดยกอนใหควรไดรบ

ยาตานการท างานของตอมธยรอยดมากอน ส าหรบการผาตดควรท า

ในรายทตอมธยรอยดมขนาดโตมาก มการกดอวยวะขางเคยงหรอ

สงสยวามมะเรงอยดวย

การรกษาภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษจาก thyroiditis

ผปวยเหลานมกมภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษเกดขนในชวง

ระยะเวลาสนๆ ถาท า radioactive iodine uptake จะพบวาต ามาก

ควรใหการรกษาดวย beta-blocker กเพยงพอ และไมควรใช

thionamide ในการรกษา ในรายทเปน subacute painful

thyroiditis อาจให salicylate หรอ glucocorticoid เพอลดอาการ

เจบคอ

2. Hypothyroidism

Hypothyroidism เปนภาวะทตอมธยรอยดสรางและหลง

ฮอรโมนออกมาไมเพยงพอท าใหระดบฮอรโมนในเลอดต าและเกด

ความผดปกตขน

สาเหต

1.Primary hypothyroidism พบประมาณรอยละ 95 ไดแก

post ablative(radioactive iodine, surgery), Hashimoto’ s

thyroiditis, Idiopathic myxedema, Iodine deficiency, Iodine

induce hypothyroidism, Thyroid agenesis หรอ dysgenesis,

Enzymatic defect, Overtreatment จาก antithyroid drug หรอ

iodine containing drug

2.Secondary/Tertiary hypothyroidism ไดแก Sheehan’

s syndrome, Pituitary tumor, Post operative หรอ radiation

บรเวณ pituitary gland หรอใกลเคยง , Brain

tumor(craniopharyngioma, meningioma หรอ metastasis),

Lymphocytic hypophysitis, Infilltrative disease( tuberculosis,

hemochromatosis)

การวนจฉย

1. ประวต ในระยะแรกของโรค จะมลกษณะทไมจ าเพาะท าให

วนจฉยไดยาก สวนใหญจะวนจฉยไดเมอโรคเปนมาก ไดแก พดชา

ท างานชา คดชา ความจ าไมด ขหนาว ทองผก น าหนกตวเพม บวม

ปวดเมอยตามตว ประจ าเดอนออกมากกวาปกต มการสะสมของสาร

mucopolysaccharide ตามอวยวะตางๆ เชนทผวหนงชน dermis

ท าใหหนาบวม หนงตาบวม (periorbital swelling) ลนใหญ รม

ฝปากหนา ผวหนงหยาบแหง ใบหนาไมมความรสก หนงตาตก เสยง

แหบ หรอเสยงขนจมก มอาการคดจมก กลามเนอออนแรง ปวดขอ

อาการทางจตเวช เชนซมเศรา

2. ตรวจรางกาย จะพบหวใจเตนชา หวในโต อาจพบ

pericardial effusion บางรายมความดนโลหตสง ม slow

relaxation ของ deep tendon reflex ( hung up reflex) ซง

ต าแหนงทเหนชดทสดคอ ankle reflex การตรวจตอมธยรอยด อาจ

พบวาโตขน ซงบงบอกวาความผดปกตนนเกดจากโรคของตอมธย

รอยดเปน primary hypothyroidism

3. การตรวจทางหองปฏบตการ ถาระดบ T4 ต าและ TSH สง

จะเขาไดกบ primary hypothyroidism แตถาระดบ T4 ต าและระดบ

TSH ต าหรอปกต จะเขาไดกบ secondary หรอ tertiary

hypothyroidism ระดบ T3 อาจมผลปกตในชวงแรกเนองจาก

peripheral conversion จาก T4 ไปเปน T3 นอกจากนนใน

primary hypothyroidismเชอวาระดบ TSH ทสงขนจะกระตน

ตอมธยรอยดสวนทเหลออยใหสราง T3 มากกวา T4

ส าหรบการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ไดแก

- TPO antibodies หรอ Tg antibodies ถาพบใหผลบวก

ระดบสง ชวยในการวนจฉยHashimoto’ s thyroiditis

- TRH stimulation test แลวดการตอบสนองของ TSH เพอ

แยกระหวางความผดปกตท ตอมใตสมองหรอสมองสวนไฮโปธา

ลามสได (secondary and tertiary hypothyroidism) อยางไรก

ตามการทดสอบดวยวธนอาจพบผลผดพลาดได

- CT-scan or MRI บรเวณ seller และ suprasellar จะ

สามารถแยกความผดปกตของตอมใตสมองและสมองสวนไฮโปธา

ลามสได อยางไรกตามอาจพบตอมใตสมองมขนาดใหญขนใน

ผปวย primary hypothyroidism ทรนแรงไดเนองจากม

hyperplasia ของเซลล thyrotroph ซงท าใหวนจฉยผดวาเปนเนอ

งอกของตอมใตสมอง และความผดปกตดงกลาวจะกลบคนสปกตเมอ

ไดรบการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน

- การตรวจวดระดบฮอรโมนอนๆ เชน FSH, LH, GH,

ACTH, cortisol, prolactin เพอชวยหาสาเหต และใหการรกษา

ความผดปกตทพบรวมตอไป

การรกษา

ผปวยสวนใหญทมภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนมกเปนชนด

ถาวรและตองการการรกษาในระยะยาว จดประสงคของการรกษาท

ส าคญเพอชดเชยการขาดธยรอยดฮอรโมนเพอท าใหการท างาน

ของระบบตางๆ ของรางกายกลบคนสภาวะปกต

การรกษา Primary hypothyroidism

การเรมตนการใหการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมนมดงน

1. ในผปวยอายนอยกวา 45 ป อาการไมมากและเปนมาไม

นาน เชน hypothyroidism ในผปวย Graves ‘ disease หลงการ

รกษาดวยการผาตดหรอ I131 หรอในผปวยทไมมโรคหวใจ ให

เรมตนดวยขนาด 1.6 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวน (ในรายทอวน

มากใหค านวณจากน าหนกตวมาตรฐาน) โดยเฉลยแลวผปวยสวน

ใหญมกไดประมาณ 150-100 ไมโครกรมตอวนในผหญง และ 100-

150 ไมโครกรมตอวนในผชาย การปรบเพมขนาดยาใหพจารณา

จากอาการและอาการแสดงของผปวยและผลการตรวจระดบ TSH

หรอ T4 โดยควรใหระดบ TSH อยระหวาง 0.5-5 มลลยนต/ลตร

และ FT4 หรอ T4 อยในเกณฑปกตหรอปกตคอนทางสง ควรเพม

ขนาดยา 50 ไมโครกรมตอวนทก 1-2 เดอน จนกวาอาการและการ

แสดงรวมทงการตรวจระดบ TSH และ FT4 หรอ T4 ปกต ซงโดย

สวนใหญขนาดยาทใหจะประมาณ 100-200 ไมโครกรมตอวน

2. ในรายทอายนอยกวา 45 ป แตม hypothyroidism มานาน

และรนแรง หรอ ในรายทอายมากกวา 45 ป ทเพงเรมมอาการ

และไมรนแรง ควรเรมท 50 ไมโครกรมตอวน ปรบเพมขนาดยาอก

50 ไมโครกรม เมอครบ 1 เดอน และพจารณาเพมยา 50 ไมโครกรม

ตอวน ทก 1-2 เดอน โดยพจารณาจากหลกเกณฑเดยวกบกรณแรก

3. ในรายทอายมากกวา 45 ป แตมอาการของ

hypothyroidism มานานและรนแรง ควรเรมในขนาด 25-50

ไมโครกรมตอวน ปรบเพมอก 12.5-25 ไมโครกรมตอวน เมอครบ

1 เดอน และตอไปทกๆ 1-2 เดอน

4. ในรายทอายมากกวา 60 ป และมโรคหวใจรวมดวย ควร

เรมท 25 ไมโครกรมวนเวนวน ปรบเพม 12.5-25 ไมโครกรมเมอ

ครบ 1 เดอน และตอไปทก 1-2 เดอน พบวาการใหธยรอยด

ฮอรโมนชดเชยอาจท าใหอาการแนนหนาอกดขนได แตถาผปวยม

อาการเจบหนาอกเพมขนใหลดขนาดยาลง ในกรณทไมสามารถ

เพมยาจนการท างานของตอมธยรอยดเขาสภาวะปกต ผปวยควร

ไดรบการตรวจโดยใสสายสวนหวใจและท าการรกษาดวยการขยาย

หลอดเลอดดวยบอลลนหรอผาตด coronary bypass graft กอนท

จะเพมขนาดของธยรอยดฮอรโมน

5. ในเดกแรกเกด ควรเรม L-T4 ใหเรวทสดหลงจากวนจฉย

ได ใหขนาด 10-15 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวนซงสงกวาใน

ผใหญ ตดตามผปวยทก 4-6 สปดาห ใน 6 เดอนแรก และทก 2

เดอนใน 6-18 เดอนตอมา ปรบขนาดยาจนไดรบ TSH ปกต และ

T4 เกนครงหนงของพสยคาปกต สวนใหญมกตองใหฮอรโมนตลอด

ชวตยกเวนเดกทมารดาเปนธยรอยดอกเสบเรอรงชนดออโตอมมน

(Hashimoto‘ s thyroiditis) ซงจะม thyrotropin-receptor

blocking antibodies ผานมายงลกอาจจะมผลใหการพรองฮอรโมน

เพยงชวคราว แตกอาจมผลตอการพฒนาทางสมอง มกแนะน าให L-

T4 จนเดกอาย 3 ขวบ แลวจงหยดยาโดยตรวจวดระดบ TSH, T4

อกครงหลงจากหยดยาประมาณ 4 สปดาห

6. ในเดกอายระหวาง 2-10 ป ควรเรมใหขนาด 50

ไมโครกรมตอวน และพจารณาปรบเพมยา 12.5 ไมโครกรมตอวน

ทก 1-2 เดอน โดยเฉลยขนาดของยามกอยประมาณ 150-200

ไมโครกรมตอวน

ในการปรบเพมขนาดยานน ควรท าทก 1-2 เดอน จนใกลเคยง

ขนาดเหมาะสม ควรใหระดบยาอยในระดบคงทอยางนอยประมาณ

4-6 สปดาห จงตรวจวดระดบ TSH ซงพบวาระดบ TSH กอนการ

รกษามความสมพนธกบระยะเวลาท TSH จะลดลงสปกต ถาระดบ

TSH ต ากวาปกต แสดงวาผปวยไดรบ L-T4 เกนขนาดชดเชย ควร

จะลดขนาดยาลง 25 ไมโครกรมตอวน และตรวจระดบ TSH ซ าอก

3 เดอนตอมา แตถาระดบ TSH ยงสง และไมลดลงจนปกตในเวลา

ประมาณ 4 เดอน หลงจากไดรบ L-T4 ในขนาดทเหมาะสมแลว

รวมทงระดบ FT4 เพมขน และผปวยม compliance ด ใหเพมยา

ขนาด 25 ไมโครกรมตอวน และตรวจระดบ TSH ซ าใน 6-8

สปดาห ตอมา ในกรณทระดบ TSH ปกตแลว ควรคงขนาดยาเดม

และตรวจวดระดบ TSH ทระยะเวลาประมาณ 6 เดอนเนองจาก

พบวาหลงจากใหการรกษาจนผปวยเขาสภาวะปกต

(euthyroidism) แลว อาจมเมตะบอลสมของ T4 เพมสงขน ซงอาจ

ตองพจารณาปรบยาในผปวยบางราย

ตารางท 2 วธการใหยา L-thyroxine รกษา

hypothyroidism โดยทวไป

ประเภทของ

ผปวย

ขนาดยาเรมตน

(ตอวน)

การปรบเพม

ขนาดยา

(ตอวน)

ขนาดยาทใช

ตลอดไป

(ตอวน)

ผปวย

อาย <45 ป เพง

มอาการ

hypothyroidism

, โรคไม

รนแรง

อาย <45 ป ม

อาการ

75-100

ไมโครกรม

(1.6 ไมโครกรม

ตอ กก.)

50 ไมโครกรม

ทก 1-2 เดอน

50 ไมโครกรม

100-200

ไมโครกรม

hypothyroidism

มานาน

หรอรนแรง หรอ

อาย >45 ป เพง

มอาการ

และไมรนแรง

อาย >45 ป ม

อาการนาน

รนแรง

อาย >60 ป ม

โรคหวใจรวม

ดวย

50

ไมโครกรม

25-50 ไมโครกรม

25 ไมโครกรม

วนเวนวน

เมอครบ 1

เดอน

ตอไปทก 1-2

เดอน

12.5-25

ไมโครกรม

เมอครบ 1

เดอน

ตอไปทก 1-2

เดอน

100-200

ไมโครกรม

100-200

ไมโครกรม

เดก

Neonate,

infant

25

ไมโครกรม

12.5

ไมโครกรม

เมออาย 1

เดอน

12.5

ไมโครกรม

เมออาย 1 ป

อาย 2-10 ป 50 ไมโครกรม 12.5

ไมโครกรม

ทก 1-2 เดอน

150-200

ไมโครกรม

(3.5

ไมโครกรม/

กก.)

การตอบสนองตอการรกษานน พบวาภายหลงไดรบ L-T4

ประมาณ 2-3 สปดาห อาการจะเรมดขนและอาการตางๆจะหายไป

ใชเวลาเปนเดอนโดยเฉพาะในรายทรนแรงอาจใชเวลาหลายเดอน

เมอใหการรกษาจนผปวยมลกษณะทางคลนกและผลการตรวจ

ฮอรโมนปกตแลว โดยทวไปมกไมตองเปลยนแปลงขนาดยา

อยางไรกตามแนะน าใหตรวจวดระดบ TSH ปละครงหรออาจตรวจ

บอยกวานนถามอาการผดปกตหรอสงสยวาอาจจะจ าเปนตอง

เปลยนแปลงขนาดยา

การรกษา secondary/tirtiary hypothyroidism

โดยสวนใหญผปวยจะมความผดปกตทตอมใตสมองหรอสมอง

สวนไฮโปธาลามส ซงจะมระดบ T4 ต า ระดบ TSH มกต าหรออาจ

ปกตและในบางรายมระดบ TSH สงเลกนอยเมอวดปฏกรยาอมมน

แตพบวาฤทธทางชววทยาลดลง ในการรกษาดวยธยรอยด

ฮอรโมนในภาวะนโดยสวนใหญจะใชขนาดใกลเคยงกบทใชใน

primary hypothyroidism (1.6 ไมโครกรมตอวน) อยางไรกตาม

พบวาบางรายอาจตองใหขนาดของธยรอยดฮอรโมนสงขนเลกนอย

คอประมาณ 1.9 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวน การใหธยรอยด

ฮอรโมนทดแทนในภาวะนพงระลกไวเสมอวาผปวยอาจมการขาด

ฮอรโมนอนๆ จากตอมใตสมองหรอสมองสวนฮยโปธาลามสดวย

โดยเฉพาะฮอรโมนทควบคมการท างานของตอมหมวกไตซงการ

ใหธยรอยดฮอรโมนอาจกอใหเกดภาวะวกฤตของตอมหมวกไต

(adrenal crisis) ไดเนองจากธยรอยดฮอรโมนไปเพมเมตาบอลสม

ของรางกายในขณะทมภาวะ adrenal insufficiency อยกอนแลว

ดงนนกอนเรมใหธยรอยดฮอรโมนควรตรวจดวาผปวยมภาวะขาด

ฮอรโมนอนๆรวมดวยหรอไมและควรใหกลโคคอรตออยดชดเชย

กอนประมาณ 2-3 สปดาหจงเรมรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน

ส าหรบการประเมนผลการรกษานนใหประเมนจากอาการและ

อาการแสดงทางคลนก ในภาวะนไมสามารถประเมนผลจากระดบ

TSH เนองจากโดยสวนใหญระดบ TSH จะต าหรอปกต ดงนนใน

การประเมนจงตองตรวจระดบ FT4 หรอ FT4I ในกรณทไม

สามารถตรวจวดระดบฮอรโมนอสระไดใหตรวจระดบ T4 แทนโดย

ใหมคาเกนครงของพสยคาปกต

3. Thyroid Nodule

ผปวยทมาพบดวย thyroid nodule ความส าคญคอจะตอง

วนจฉยใหไดวากอนทโตขนนนเปน benign หรอ malignant การ

พจารณาวากอนของตอมธยรอยดนนมโอกาสเปนมะเรงมากหรอ

นอยสามารถพจารณาจากลกษณะทางคลนก ดงน

1. ประวต ผปวยทอายนอยกวา 20 ปหรอมากกวา 60 ป , เพศ

ชาย , ประวตการฉายรงสบรเวณศรษะและคอ , กอนโตเรวและม

ขนาดใหญ , กอนโตขนขณะไดรบธยรอยดฮอรโมน , กดอวยวะ

ขางเคยง , ประวตบคคลในครอบครวเปน medullary thyroid

carcinoma

2. ตรวจรางกาย กอนแขงและกดไมเจบ กอนยดตดกบอวยวะ

ขางเคยงเชน recurrent laryngeal nerve, esophagus ,

trachea , ตอมน าเหลองโต และ vocal cord paralysis

ส าหรบการวนจฉยผปวยทมาดวย thyroid nodule ไดแก การ

ท า fine needle aspiration biopsy (FNAB) ซงแนวทางในการ

รกษาดงแผนภมท 1

การตดตามการรกษา ในผปวยทผลตรวจ cytology ใหผล

negative (benign)

ในกรณทเปน cyst ควรตดตามทก 2-4 สปดาห reaspirate

เมอโตขน ไมมความจ าเปนตองธยรอยดฮอรโมน การท า

reaspirate ควรท าอยางนอย 3-5 ครง ถากอนยบไมหมดหรอโตขน

อกควรไดรบการผาตดตอไป

ในกรณทเปน solid หรอ mixed ใหตดตามทก 1-2 เดอน ถา

กอนไมยบลงใหท า FNAB ซ าทก 2 เดอนอยางนอย 3 ครง และใน

กรณทเปน mixed การ reaspirate จะชวยท าใหกอนยบลง ผปวยท

ไดรบธยรอยดฮอรโมน ควรไดในขนาด suppressive dose โดยให

ระดบ TSH อยระหวาง 0.1-0.5 U/ml ประเมนภายหลงการให

ยาประมาณ 2 เดอน ภายหลงการรกษาประมาณ 6 เดอนถากอนไม

ยบลงใหพจารณาหยดการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน ในกรณทยบ

ลงควรใหยาธยรอยดฮอรโมนตอไป ประมาณ 2 ป การใหธยรอยด

ฮอรโมนตองมความระมดระวงในผปวยสงอาย หญงวยหมด

ประจ าเดอน มโรคกระดกพรนหรอโรคหวใจอยกอน ในกรณเหลาน

อาจใชการตดตามดขนาดของกอนไปกอน

4. Non-Toxic Goiter

เปนภาวะทตอมธยรอยดมขนาดโตกวาปกตแตการหลงธย

รอยดฮอรโมนยงอยในเกณฑปกต

สาเหต จ าแนกไดดงน

Endemic goiter : Iodine deficiency, Iodine excess,

Goitrogens

Non-endemic (sporadic) goiter : Physiologic goiter

(puberty, pregnancy) , Hashimoto’ s thyroiditis , Thyroxine

(T4) biosynthetic defects , genetics และ idiopathic

การวนจฉย

1. ประวต สอบถามภมล าเนาวามาจาก endemic goiter

หรอไม ประวตของโรคธยรอยดอนๆในครอบครว เชน Graves’

disease หรอประวต autoimmune disease อนๆในตวผปวยเอง

หรอหมญาตหรอไมท าใหคดถงภาวะ Hashimoto’ s thyroiditis

รวมถงประวตการถายทอดทางพนธกรรม

2. ตรวจรางกาย นอกจากการตรวจรางกายในระบบอนแลว

การตรวจตอมธยรอยดมความส าคญมาก อาจพอแยกไดเปน 3

ประเภท

- Diffuse goiter คอ goiter ทม symetrical enlargement ,

smooth surface , soft-firm consistency

- Multinodular goiter คอ goiter ทม nodule คล าไดมากกวา

1 nodules ขนไปหรอคล า nodule ไดรวมกบคล าสวนอนๆของ

ตอมธยรอยดไดดวย ซงม consitency แตกตางกนไปอาจจะ soft,

firm หรอ hard กได

- Hashimoto’ s like goiter คอ goiter ทม symmetrical

หรอ asymmetrical enlargement , irregular surface และม

firm-rubbery consistency

3. การตรวจทางหองปฏบตการ นอกเหนอจากการตรวจการ

ท างานของตอมธยรอยด ไดแก การตรวจ thyroglobulin และ

microsomal antibody ซงชวยในการวนจฉย Hashimoto’ s

thyroiditis การท า FNAB ถาพบ lymphocytic infiltration ชวยใน

การวนจฉย Hashimoto’ s thyroiditis หรออาจมประโยชนใน

ผปวย multinodular goiter ทมบางกอนโตเรวหรอใหญกวากอน

อนๆ การตรวจ radioactive iodine uptakeและการท า

percholate discharge test เพอวนจฉย thyroxine biosynthetic

defect ( enzymatic defect ) ในการสรางธยรอยดฮอรโมนตงแต

ก าเนด การวดระดบ iodine ในปสสาวะเพอวนจฉย ภาวะ iodine

deficiencyเปนตน

การรกษา

ยาส าคญทใชเปนหลกในการรกษา คอ levothyroxine โดยม

วตถประสงคเพอลดขนาดตอมธยรอยดลง แตถาตอมธยรอยดไมยบ

ลง การใหการรกษากยงอาจมประโยชนเพราะอาจปองกนไมใหตอม

มขนาดโตขน โดยใหในขนาด suppressive dose ประมาณ 150-

200 ไมโครกรมตอวน การประเมนวาการใหยาเพยงพอใหตดตามด

ระดบ TSH เชนเดยวกบการรกษา thyroid nodule โดยใหระดบ

TSH 0.1-0.5 U/ml โดยเฉพาะตองระมดระวงการใหในผปวย

สงอาย หญงวยหมดประจ าเดอน ผทโรคกระดกพรนและโรคหวใจ

ในกรณเหลานอาจใชวธตดตามดขนาดของตอมธยรอยดเปนระยะ

อยางไรกตาม การใหการรกษาโดยทวไปนนพบวาในบางรายมการ

ตอบสนองตอการรกษาด โดยเฉพาะในรายทตอมธยรอยดโตไมมาก

และเปนมาไมนานนก ในบางรายทเปนมานานรวมกบตอมธยรอยดม

ขนาดใหญการตอบสนองอาจไมดนก ในกรณทตอบสนองด ควรให

ยาในขนาดต าสดทควบคมตอมธยรอยดไมใหโตขนเปนระยะเวลา

ประมาณ 2 ป ถาไมมการเปลยนขนาดของตอมอาจพจารณาหยดยา

สวนในกรณทไมตอบสนองหลงจากใหประมาณ 6-12 เดอนควร

หยดยา

ส าหรบการรกษาดวยการผาตดนน มขอบงชคอ goiter ทม

ขนาดใหญมาก อาจม substernal extension ท าใหกด trachea

หรอ venous return , ในกรณทสงสยบาง nodule จะเปนมะเรงหรอ

ผล FNAB บงชวาเปนมะเรง และในแงของ cosmetic

บรรณานกรม

Hyperthyroidism

1. Cooper DS. Antithyroid drugs for the treatment of

hyperthyroidism caused by Graves’ disease.Endocrinol

Metab Clin North Am 1998;27:225-7.

2. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman L,

Utiger R,eds.Werner and Ingbar’ s the thyroid : A

fundamental and clinical text. 7th ed. Philadelphia :

Lippincott 1996:713-34.

3. Dabon-Almirante CLM, Surks MI. Clinical and laboratory

diagnosis of thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North

Am 1998;27:25-35.

4. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N

Engl J Med 1994; 330: 1731-8.

5. Homsanit M, Peerapradit S, Sriussadaporn S, et al.

Efficacy of single daily dosage of methimazole(MMI)

vs.propylthiouracil (PTU) in the treatment of

hyperthyroidism Proceeding of the 14th annual meeting of

the royal college of physician of Thailand 1998:66

6. Kannan CR, Seshadri KD. Thyrotoxicosis. Disease-a-

month 1997;43:607-75.

7. .Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med 2000;

343: 1236-48.

Hypothyroidism

1. Barsano CP. Other forms of hypothyroidism. In:

Braverman L, Utiger R,eds.Werner and Ingbar’ s the

thyroid : A fundamental and clinical text. 7th ed.

Philadelphia : Lippincott 1996:768-78.

2. Carnell NE, Wilber JF. Primary hypothyroidism. In: Gay

SM,eds: Current therapy in Endocrinology and

Metabolism : Mosby Year Book, Inc,St Louise 1994:82-5.

3. Helfand M, Crapo LM. Monitoring therapy in patients

taking levothyroxine. Ann Intern Med 1992;113:450-4.

4. Kaplan MM. Thyroid hormone therapy : What, when, and

how much. Postgrad Med 1993;249-62.

5. Larsen PR, Daies TF, Hay ID. Thyroid hormone

deficiency : In William Textbook of Endocrinology 9th ed

1998:460-75.

6. Ocampo EL, Surks MI.Problem in the management of

hypothyroidism. In: Bravermman LE,eds.Disease of the

thyroid 1997:155-75.

7. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment

guidelines for patients with hyperthyroidism and

hypothyroidism. JAMA 1995;273:808-12.

8. Smith SA, Gharib H. Clinical use of thyroid hormone. Adv

Endocrinol Metab 1994;5:323-48.

Thyroid Nodule

1. Des Forges JF. Management of solitary thyroid nodule. N

Engl J Med 1993;328:553-9.

2. Hermus ADR. Dyde AH. Treatment of benign nodular

thyroid disease. N Engl J Med 1998;338:1438-47

3. Mazzaferri EL, De Los Santos ET, Rofagha Keyhani S.

Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med

Clin North Am 1988;72:117-211.

4. Sunthornthepvarakul T. Thyroid nodule. In the endocrine

society of Thailand meeting 13rd 1997:45-61.

Non-toxic goiter

1. Rajatanavin R, Chailurkit L. Optimum replacement ,

suppressive dose and bioavailability of levothyroxine

therapy in Thai patients. Intern Med 1990;6:128-35.

2. Singer PA. Evaluation and management of the euthyroid

nodular and diffuse goiter : In Braverman LE, eds.

Disease of the thyroid 1997:241-64