manaj risiko rca fmea kabkt
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
1/70
ManajemenManajemen
RisikoRisiko
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
2/70
1. Konsep1. Konsep
2. Proses2. Proses3. Analisis risiko3. Analisis risiko
4. RCA - FMEA4. RCA - FMEA
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
3/70
1. KONSEP1. KONSEP
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
4/70
It is all aboutIt is all about
patientpatient
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
5/70
Quality frstQuality frst
oror
Saety frst ?Saety frst ?
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
6/70
6
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
7/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
8/70
Medical error di RumahMedical error di Rumah
Sakit di Jawa Tenah !"###$Sakit di Jawa Tenah !"###$ Studi dilakukan di 1 Ru!a" SakitStudi dilakukan di 1 Ru!a" Sakit
di pro#insi $a%a &en'a"(di pro#insi $a%a &en'a"( 2 RS) !ilik Pusat *+an' satu sekaran'2 RS) !ilik Pusat *+an' satu sekaran'
!ilik pro#insi,!ilik pro#insi,
RS) !ilik aera" Ka/upaten RS) !ilik aera" Ka/upaten
0 RS S%asta0 RS S%asta
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
9/70
Medical error di RumahMedical error di Rumah
Sakit di Jawa Tenah !"###$Sakit di Jawa Tenah !"###$ Pre#alensiPre#alensi( 12 4 ( 12 4 AR5 *anak,(AR5 *anak,(
ia'nosti6 error(ia'nosti6 error( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 1 8 1 Error o7 o!issionError o7 o!ission 88
2 2 &"erapeuti6 error(&"erapeuti6 error( )se o7 anti/ioti6()se o7 anti/ioti6(
Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 8 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 9: 8 9:
ose(ose( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 40 8 40
Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 331 8 331 Fre;uen6+(Fre;uen6+(
Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 1 8 1 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 31 8 31
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
10/70
Pneu!onia *de%asa,(Pneu!onia *de%asa,( ia'nosti6 error(ia'nosti6 error(
Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 00 8 00
Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 14 8 14 &"erapeuti6 error(&"erapeuti6 error(
ose(ose( Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 2 8 2
Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 1: 8 1: Fre;uen6+(Fre;uen6+(
Error o7 6o!!issionError o7 6o!!ission 8 32 8 32 Error o7 o!issionError o7 o!ission 8 3 8 3
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
11/70
Appende6to!+(Appende6to!+( ia'nosti6 error */asedia'nosti6 error */ased
on pat"olo'i6alon pat"olo'i6al
anato!+,(anato!+,(
ErrorError 8 448 44
ia'nosti6 error */asedia'nosti6 error */ased
on 6lini6al si'n,(on 6lini6al si'n,( ErrorError 8 1:8 1:
e6u/itus ine6u/itus in
5C)
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
12/70
=a>ard(=a>ard(?? seran'kaian kondisi +an' !e!ilikiseran'kaian kondisi +an' !e!iliki potensipotensiuntukuntuk!en+e/a/kan!en+e/a/kan kerusakankerusakanard? =a>ard ki!ia sik /iolo'iski!ia sik /iolo'is er'ono!i psikososial er'ono!i psikososial ?? =a>ard !erupakan su!/er risiko=a>ard !erupakan su!/er risiko
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
13/70
%enertian%enertian
Manajemen risiko merupakanManajemen risiko merupakan
proses menenal& mene'aluasi&proses menenal& mene'aluasi&
menendalikan& meminimalkanmenendalikan& meminimalkan
risiko dalam suatu oranisasirisiko dalam suatu oranisasisecara menyeluruh !()S$secara menyeluruh !()S$
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
14/70
%rinsip manajemen%rinsip manajemen
risikorisiko ManaBe!en risiko !eliputiManaBe!en risiko !eliputi ancaman dan peluan
*!aksi!alisasi peluan' !ini!alisasi ke"ilan'an dan*!aksi!alisasi peluan' !ini!alisasi ke"ilan'an dan!enin'katkan keputusan dan "asil,!enin'katkan keputusan dan "asil,
ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran yan loisdan sistematis untuk !enin'katkan kinerBa +an'untuk !enin'katkan kinerBa +an'e7ekti7 dan esiene7ekti7 dan esien
ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran kedepan ManaBe!en risiko !ens+aratkanManaBe!en risiko !ens+aratkan akuntabilitas dala!dala!
pen'a!/ilan keputusanpen'a!/ilan keputusan
ManaBe!en risiko !ens+aratkanManaBe!en risiko !ens+aratkan komunikasi ManaBe!en risiko !e!erlukanManaBe!en risiko !e!erlukan pemikiran yanseimban antara /ia+a untuk !en'atasi risiko *danantara /ia+a untuk !en'atasi risiko *dan!enin'katkan peluan' per/aikan, den'an !an7aat!enin'katkan peluan' per/aikan, den'an !an7aat+an' diperole"+an' diperole"
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
15/70
Manaat manajemenManaat manajemen
risikorisiko Pen'endalian t"d ti!/uln+a ke'iatan +' !eru'ikanPen'endalian t"d ti!/uln+a ke'iatan +' !eru'ikan Menin'katkan perilaku untuk !en6ari peluan'Menin'katkan perilaku untuk !en6ari peluan'
per/aikan se/elu! suatu !asala" terBadiper/aikan se/elu! suatu !asala" terBadi Menin'katkan peren6anaan kinerBa dan e7ekti#itasMenin'katkan peren6anaan kinerBa dan e7ekti#itas
EsiensiEsiensi Me!pererat "u/un'an stake"oldersMe!pererat "u/un'an stake"olders Menin'katkan tersedian+a in7or!asi +an' akuratMenin'katkan tersedian+a in7or!asi +an' akurat
untuk pen'a!/ilan keputusanuntuk pen'a!/ilan keputusan Me!per/aiki 6itraMe!per/aiki 6itra
Proteksi ter"adap tuntutanProteksi ter"adap tuntutan Akunta/ilitas Ba!inan dan 'o#ernan6e
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
16/70
*inkup manajemen risiko*inkup manajemen risiko
!eneral$!eneral$ Peren6anaan strate'ik operasional dan /isnisPeren6anaan strate'ik operasional dan /isnis Peren6anaan su!/er da+a dan pen'elolaanPeren6anaan su!/er da+a dan pen'elolaan
assetasset KelanButan /isnisKelanButan /isnis Peru/a"an or'anisasi te"nolo'i dan politisPeru/a"an or'anisasi te"nolo'i dan politis Dia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, disain danDia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, disain dan
produkproduk Dia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, pe!an'kuDia/ilitas *pertan''un'Ba%a/an, pe!an'ku
Ba/atan *direktur oi6ers ds/,Ba/atan *direktur oi6ers ds/, Ke/iBakan pu/likKe/iBakan pu/lik 5su lin'kun'an5su lin'kun'an
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
17/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
18/70
+linical risk+linical risk
manaementmanaement Manajemen risiko dalam pelayanan klinisManajemen risiko dalam pelayanan klinis +linical Risk Manaement adalah+linical Risk Manaement adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien ,meminimalkan risiko terhadap pasien , denan menenal kesalahan ataudenan menenal kesalahan atau
kemunkinan kesalahan selama mendapatkemunkinan kesalahan selama mendapatasuhan klinis&asuhan klinis& menenal aktor-aktor yan berpenaruhmenenal aktor-aktor yan berpenaruh
terhadap terjadi kesalahan.risiko&terhadap terjadi kesalahan.risiko& belajar dari penalaman terhadap setiapbelajar dari penalaman terhadap setiap
adanya ad'erse e'ent !ke y meruikan$adanya ad'erse e'ent !ke y meruikan$ memastikan bahwa dilakukan tindakan untukmemastikan bahwa dilakukan tindakan untukmenceah terjadi kesalahan.risiko& danmenceah terjadi kesalahan.risiko& dan
membanun sistem untuk menuranimembanun sistem untuk menuraniterjadinya risiko/terjadinya risiko/
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
19/70
0lemen dari manajemen0lemen dari manajemen
risikorisiko 1uthority ,1uthority , siapasiapa
yan bertanunyan bertanun
jawabjawab
2isibility,2isibility, manaermanaermaupun proram-maupun proram-
proramnyaproramnya
+ommunication+ommunication
+oordination+oordination 1ccountability1ccountability
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
20/70
manajemen risiko 3linismanajemen risiko 3linis
!Mc+a4rey 5 )a-!Mc+a4rey 5 )a-
Rickert&6778$Rickert&6778$ Patient 6are related risk( risiko +an' terkait den'anPatient 6are related risk( risiko +an' terkait den'an
pela+anan pasienpela+anan pasien Clini6al sta related risk( risiko +an' terkait den'anClini6al sta related risk( risiko +an' terkait den'an
sta7 klinis dala! /ekerBasta7 klinis dala! /ekerBa E!plo+ee related risk( risiko +an' terkait den'anE!plo+ee related risk( risiko +an' terkait den'an
sta7 +an' lainsta7 +an' lain dala! /ekerBadala! /ekerBa Propert+ related risk( risikoPropert+ related risk( risiko aki/at kondisiaki/at kondisi
prasarana dan saranaprasarana dan sarana Finan6ialFinan6ialrisk( pen+ala"'unaan assetrisk( pen+ala"'unaan asset
pen+ala"'unaan laporan keuan'an ketidakpen+ala"'unaan laporan keuan'an ketidakdisiplinan dala! pen6atatan keuan'andisiplinan dala! pen6atatan keuan'an
Ot"er risk(Ot"er risk( risiko lainrisiko lain+an' tidak ter!asuk di atas+an' tidak ter!asuk di atas
!isaln+a a!/ulans !en'ala!i ke6elakaan.!isaln+a a!/ulans !en'ala!i ke6elakaan.
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
21/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
22/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
23/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
24/70
2. PROSES2. PROSES
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
25/70
%roses manajemen risiko%roses manajemen risikoMenetapkan lin'kup
ManaBe!en risiko
3= 1 P
5dentikasi risiko
Analisis risiko
E#aluasi risiko
&indakan
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
26/70
3ajian risiko3ajian risiko
!Risk!Risk
assessment$,assessment$,Identifkasi risikoIdentifkasi risiko
1nalisis risiko1nalisis risiko%enilaian .0'aluasi%enilaian .0'aluasi
risikorisiko
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
27/70
IdentifkasiIdentifkasi
RisikoRisikoAudits 6o!plaintsAudits 6o!plaints
klai! dan in6identsklai! dan in6idents
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
28/70
1nalisis Risiko1nalisis Risiko
Se#erit+ anal+sisSe#erit+ anal+sis
@@Root Cause Anal+sis
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
29/70
%enilaian.0'aluas%enilaian.0'aluasi Risikoi Risiko
Menetapkan apaka" suatuMenetapkan apaka" suatu
risiko !e!erlukan treat!entrisiko !e!erlukan treat!entatau tidakatau tidak
$ika +a susun a6tion plan$ika +a susun a6tion plan
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
30/70
8/ 1(1*ISIS8/ 1(1*ISIS
RISI39RISI39
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
31/70
%enertian%enertian
Analisis risiko !erupakan (Analisis risiko !erupakan (
? upa+a untuk !enentukan esti!asi risiko? upa+a untuk !enentukan esti!asi risiko
se6ara kuantitati7 atau kualitati7se6ara kuantitati7 atau kualitati7
/erdasarkan te"nik-te"nik e#aluasi/erdasarkan te"nik-te"nik e#aluasi
!aupun !ate!atis.!aupun !ate!atis.
? proses untuk !en'enali /a"a+a *"a>ard,? proses untuk !en'enali /a"a+a *"a>ard,
+an' !un'kin terBadi dan /a'ai!ana+an' !un'kin terBadi dan /a'ai!ana
potensi ke'a%atan dari /a"a+a terse/utpotensi ke'a%atan dari /a"a+a terse/ut
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
32/70
*inkup risk analysis*inkup risk analysis
Dooks "a>ards to deter!ine*Dooks "a>ards to deter!ine*&a!pak /a"a+a&a!pak /a"a+a
untuk !enentukanuntuk !enentukan,(,(
"at 6an "appen*"at 6an "appen*Apa +an' /isa terBadiApa +an' /isa terBadi,,
"en it 6ould "appen*"en it 6ould "appen*KKpnpnitu /isaitu /isaterBaditerBadi,,
Fa6tors asso6iated %it" t"eir o66urren6eFa6tors asso6iated %it" t"eir o66urren6e
**Faktor +an' terkait den'an terBadin+aFaktor +an' terkait den'an terBadin+a,,
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
33/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
34/70
Preventable harmBhy dicegah
Identifying weakness
In systems
Fixing (memperbaiki)
weakness In systems
Safety
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
35/70
Se'eritySe'erityassessmentassessment
!kajian!kajiankeawatan$keawatan$Sele6tin' e#ents 7orSele6tin' e#ents 7or
in#esti'ationin#esti'ation
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
36/70
i
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
37/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
38/70
Kajian KegawatanKEGAWATAN
Kemungkin
an
SG G S TBG TG
Sangatsering
1 1 2 2 3
Kemungkinan besar
1 1 2 3 3
Mugkin 1 2 2 3 4
Sepertinyatdk akan
1 2 3 4 4
Sangat
kecil
2 3 3 4 4
& ' extreme risk
' high risk
' m#derate risk
* ' l#w risk
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
39/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
40/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
41/70
4. RCA - FMEA
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
42/70
Persamaan
1.HertuBuan untuk !en'uran'ikesala"an pada pasien
2.etail dan padat kar+a,
P / d
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
43/70
$(
+ifference between F!E, and -.,
Characteristics FMEA RCA
Analysis Proactive Reactive
Questions Hypothetical/
hipotesis
Actual
Approach Prospective retrospective
Per/edaan (FMEA /elu! atau
ke!un'kinan akan terBadiRCA suda" terBadi
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
44/70
Root +auseRoot +ause
1nalysis1nalysisKate'ori eGtre!e risk
*!era", atau "i'" risk*kunin',
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
45/70
R!
Secara de"nisi R! atau !nalisis!kar Masala# merupakan in$estigasiterstruktur yang bertujuan untuk
melakukan identi"kasi penyebabmasala# paling dasar dan untukmenentukan tindakan agar kejadian
yang sama tidak terjadi lagi %McK& '&2(()& dalam su#arj* 2((+,-
. i i / l M l k k
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
46/70
.rinsip /alam MelakukanR!
R! dilakukan *le# tim multidisiplin danmemiliki latarbelakang yng berkaitandengan kejadian yang akan dianalisis
Tim R! tela# dilati# melakukan R! .emba#asan penyebab masala#& semua
aspek atau bagian dari system #arus
diba#as .r*ses analisis akar penyebab masala#
perlu didukung *le# bukti0bukti
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
47/70
*ankah R+1*ankah R+1
Hentuk ti! RCA untuk suatukeBadian
PelaBari keBadian in#esti'asi @rekonstruksi
analisis pen+e/a/
!en+usun ren6ana tindakan dan
!elaporkan proses analisis dante!uan..
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
48/70
Mempelajari kejadianMempelajari kejadian
!enentukan !asala"
!en'u!pulkan /ukti-/ukti +an' n+ata
!elakukan %a%an6ara
!eneliti lin'kun'an keBadian !en''a!/arkan rantai terBadin+a keBadian
!en'enali 7aktor-7aktor +an' /erkontri/usi
ter"adap ti!/uln+a keBadian !en'enali keBadian-keBadian +an'
!en'a%ali *tri''er,
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
49/70
!elakukan analisis den'an!en''unakan po"on!asala"
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
50/70
1nalisi %enyebab1nalisi %enyebab
!en'identikasi akar-akar pen+e/a/( Faktor !anusia( kelalaian in6o!peten6e
siste! pen'elolaan su!/er da+a
!anusia ter!asuk re%ard s+ste! Siste! /reakdo%n s+ste! 7ailures+ste! in6apa/ilit+
Siste! pen'endalian
Su!/er da+a *7asilitas dan peralatan,dan !anaBe!en su!/er da+a
ru!uskan pern+ataan akar !asala"
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
51/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
52/70
Root Cause
Root 6ause
Masala"
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
53/70
Susun rencana tindakanSusun rencana tindakan
!enetapkan strate'i +an' tepat untuk!en'atasi pen+e/a/ +an' diidentikasidan dapat diteri!a ole" pi"ak +an' terkait
den'an keBadian. Ren6ana tindakan disusun untuk tiap akar
pen+e/a/ keBadian dan pen'ukuran untuk!enilai e7ektitas tindakan t"d akar
pen+e/a/ apatkan persetuBuan dari kepe!i!pinan
dala! or'anisasi
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
54/70
+atat dan laporkan+atat dan laporkan
Catat proses dan alat +an'di'unakan
Hia+a +an' di/utu"kan
Rin'kasan keBadian
Proses in#esti'asi dan analisis
&e!uan
M h i b bMemahami penyebab
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
55/70
Memahami penyebabMemahami penyebab
kejadiankejadian Ke'a'alan akti7( pelan''aran +an'
sen'aBa dilakukan ole" seseoran'
Kondisi laten( /reakdo%n dariproses atau siste!( Kuran'n+a pendidikan
Ia'al !en'ikuti prosedur
Alat +an' rusak
isain +an' tidak tepat ds/
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
56/70
>ailure mode and>ailure mode ande4ect analysise4ect analysis
!>M01$!>M01$Analisi Modus Ke'a'alan dan
a!pakn+a *AMK,
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
57/70
Apakah FMEAApakah FMEA
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatupr*sedur secara rinci& dan mengenalim*del0m*del adanyakegagalankesala#an pada suatupr*sedur& melakukan penilaian ter#adaptiap m*del kesala#ankegagalan& denganmencari penyebab terjadinya& mengenaliakibat dari kegagalankesala#an& danmencari s*lusi dengan melakukanperuba#an disainpr*sedur
k h l k h k h l k h
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
58/70
angkah-langkahangkah-langkah
1! "entuk tim #M$%: &rang-&rang yang terlibatdalam suatu pr&ses
2! 'etapkan tujuan( keterbatasan( dan jadual tim
3! 'etapkan peran dari tiap angg&ta tim
)! *ambarkan alur pr&ses yang ada sekarang
5! Kenalilah #ailure m&des pada pr&ses tersebut
+! Kenalilah penyebab terjadinya ,ailure untuk tiapm&del kesalahankegagalan
.! Kenalilah apa akibat dari adanya ,ailure untuktiap m&del kesalahankegagalan
*ankah lankah*ankah-lankah
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
59/70
*ankah-lankah/*ankah-lankah/@/ *akukan penilaian untuk tiap model
kesalahan.keaalan,
Serin tidaknya terjadi !occurrence$, !9cc$ ", tidak pernah& "7 sanat serin
3eawatannya !se'erity$, !S2$ " , tidak awat& "7 sanat awat
3emudahan untuk terdeteksi !detectability$, !
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
60/70
!S2$!S2$
(ilai
%enjelasan %enertian
19 A!at san'at/er/a"a+a Kesala"an +an' dapat !en+e/a/kan ke!atian pelan''andankerusakan siste! tanpa tanda-tanda +an' !enda"ului
:
San'at/er/a"a+a
Kesala"an +an' dapat !en+e/a/kan 6edera /erat
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
61/70
!9cc$!9cc$(ila
i%enjelasan %enertian
19 Ke!un'kinan
terBadin+a dapatdipastikan
Kesala"an terBadi palin' tidak sekali
se"ari atau "a!pir setiap saat
: =a!pir tidak dapatdi"indarkan
Kesala"an dapat diprediksi terBadi atauterBadi setiap 3 sa!pai 4 "ari
0
Ke!un'kinan terBadi
san'at tin'''i
Kesala"an serin' terBadi atau terBadi
palin' tidak se!in''u sekali
Ke!un'kinan terBaditin''i sedan'
Kesala"an terBadi sekali se/ulan
43
Ke!un'kinan terBadisedan'
Kesala"an kadan'terBadi atau sekalitiap ti'a /ulan
2 Ke!un'kinan terBadirenda"
Kesala"anBaran'terBadi atau terBadisekitar sekali seta"un
1 Ke!un'kinan terBadia!at san'at renda"
Kesala"an "a!pir tidak perna" terBadiatau tidak ada +an' in'at kapan terak"irterBadi
!
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
62/70
!
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
63/70
AlurAlurProseProse
ss
FailurFailuree
ModeMode
CauseCauseo7o7
7ailur7ailuree
Ee6tEe6ts o7s o7
7ailur7ailuree
OCCOCC SJSJ && RPNRPN SolutiSolutionon
Out6oOut6o!e!e
!eas!easureure
0cc 1 #cc%rrence
S2 1 severity
+$ 1 detectable
-P31 risk pri#rity n%mber
CON&O= i Ruan' O/at
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
64/70
1lur proses >ailure mode Seba
b
1kiba
t
S 9 < R%(
Meneri!aresep A.Sala"identitas -na!a
disin'
kat2
0
ala!at tdk
Belas
Sl"!e!/
eri
o/at
H. Sala" /a6a
resep
&ulisa
n tdk
ter/a6a
Sala"
!era6
iko/at
C. Resep
tertukar
Men6atat
dala! /uku
re'ister
-
Failure Nilai Failure Nilai
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
65/70
Failure
!ode
Nilai
RPN
A 399
H 199C 129
9
E 329
F 19I 49
= 39
5 9
B :9
Failure
!ode
Nilai
RPN
E 329
A 399F 19
C 129
H 199
$ :95 9
9
I 49
= 39
Kalau pakai PARE&O !aka nilai RPN "arus diurutkan dari +an'
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
66/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
67/70
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
68/70
:ahan bacaan:ahan bacaan
Risk Mana'e!ent Iuidelines AS
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
69/70
0'ent, operasi pada sisi0'ent, operasi pada sisi
salahsalah
Pe! la/ Pe! ro Persiapanpasien
C"e6k ulan'Ole" dokter
operator
C"e6k ulan'Ole" pera%at
OK
Pelaksanaanoperasi
PersiapanOK
Keputusandokter
Alir proses( persiapan operasi sa!pai den'an pelaksanaan operasi
Model-!odel ke'a'alan(-ke'a'alan
-
7/21/2019 Manaj Risiko RCA FMEA KabKt
70/70
FailureFailureModeMode
CauseCauseo7o7
7ailure7ailure
Ee6tsEe6tso7o7
7ailure7ailure
OCCOCC SJSJ && RPNRPN esi'nesi'na6tion