Implantología Actual

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Año 6, número 10. Marzo 2012

Alvaro Villegas CisnerosEgresado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.

Laura Molina RodríguezCirujana Dentista Implantóloga. Académica FES Iztacala UNAM.

Martín Ascanio BalderasCirujano Dentista. Ortodoncista. Académico FES Iztacala UNAM.

Guillermo Cejudo LugoCirujano Dentista. Académico FES Iztacala UNAM

Carlos Gallardo LeyvaCirujano Dentista Implantólogo. Académica FES Iztacala UNAM. Egre-sado de la carrera de Cirujano Dentista. FES Iztacala UNAM.

Cirujano Dentista. Ortodoncista. Académico FES Iztacala UNAM.

Resumen

La pérdida de órganos dentarios, los desgastes dentales patológicos traen consecuencias a nivel de alteraciones del sistema esto-matognático que tiene secuelas estéticas y funcionales. Uno de los problemas más serios

para el rehabilitador es el manejo clínico del edentulismo parcial y bruxismo cuando ya se han perdido la Dimensión Vertical. En las rehabilitaciones completas con prótesis fija o combinada con aparatos removibles, cuya causa haya sido por edentulismo parcial y/o desgaste generalizado, la estabilización oclusal es el objetivo primordial. Tradicionalmente se han usado y se usan diferentes métodos para establecer la dimensión vertical adecuada pero hasta la fecha no existe un método único capaz de responder con total exactitud.

Palabras clave: Dimensión Vertical Oclusal, Bruxismo, Abrasión, edentulismo parcial, esta-bilización oclusal.

Introducción

La pérdida de órganos dentarios, los desgastes dentales patológicos traen consecuencias a nivel de alteraciones del sistema estomatognático que tiene secuelas estéticas y funcionales adversas que el paciente percibe de diferentes maneras, pueden variar desde sentimientos de

inconveniencia, hasta intensos sentimientos de inferioridad o invalidez. La pérdida de los dientes equivale a perder una parte del cuerpo y su tratamiento se dirige a solucionar diversos problemas biomecánicos que abarcan una amplia gama de tolerancias y percepciones individuales. 1,2

Uno de los problemas más serios para el reha-bilitador es el manejo clínico del edentulismo parcial y bruxismo cuando ya se han perdido la altura facial: recuperar la Dimensión Vertical. En tales casos se producen muchas deficiencias en el sistema estomatognático que se pueden agrupar como óseas, neuromusculares, artro-lógicas y funcionales.

La dimension vertical: estado del arte

Al revisar la literatura, encontramos diversas definiciones que van de lo teórico a lo clínico, y en algunos caso cayendo en el pragmatismo.

De acuerdo con Dawson, la Dimensión Vertical es la posición de relación estable entre el maxilar y mandíbula cuando hay máxima intercuspida-ción, donde el determinante de la DV son los músculos, en base a su longitud repetitiva de contracción, indica que el patrón de cierre es extremadamente constante. 3

En el libro Atlas de Análisis Oclusal define a la Dimensión Vertical Oclusal (DVO), Arne Lauritzen define de manera practica como una medida de la dimensión facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusión céntrica. 4

Para Niswonger, es una posición en el que la mandíbula está suspendida por reciprocidad de los músculos masticatorios y los depresores. Es una posición de tono muscular. Respecto a los cóndilos, al ser una posición de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relación a su posición centrada.

Manejo clínico para la pérdida de la dimension verticalReporte de un caso

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Este tono muscular se debe al reflejo miotático o de estiramiento. La contracción tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo músculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera alterna. Todo ello da lugar a que la Posición de Reposo (PR) sea una posición que se vaya mantenien-do sin tensión durante un tiempo largo y de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada. La Dimensión Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la dimensión de las facies en sentido vertical, con la mandíbula en PR. Para medirla se utilizan los puntos craneales nasión y gnatión.

Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:

• Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Frankfort paralelo al suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningún lugar.

• El paciente se encontrará relajado, sentado en 90° o de pie.

• Los dientes no deberán estar en contacto.

• Los labios estarán sin tensión en un equilibrio muscular facial.

• La PR puede variar de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente durante las distintas etapas de su vida.

Hay tres variables que, una vez perdidas, no podemos recuperar: la guía anterior, la oclusión habitual y la dimensión vertical.6 Es por ello que al realizar una rehabilitación completa, o que como mínimo abarca toda una arcada, creemos importante el tener una referencia válida como mantenedor de la DV de nuestro paciente, en caso de no querer modificar a la misma, mientras realizamos nuestras maniobras en boca, ya sea en la preparación de los pilares, montaje en articulador, pruebas de metal, etc.

En las rehabilitaciones completas con prótesis fija o combinada con aparatos removibles, cuya causa haya sido por edentulismo parcial y/o desgaste generalizado, la estabilización oclusal es el objetivo primordial. Sin embargo, en algunos casos se necesitan variaciones en la dimensión vertical de oclusión.

Habitualmente el diagnóstico que nos indica realizar modificaciones en la DVO. Es el grado de desgaste dental, que puede estar combinado con presencia de colapso labial y/o aparición de

arrugas faciales; en general estos parámetros son clínicos.

Los requisitos que debe tener una dimensión vertical de oclusión correcta son:

1. Una altura facial: con los dientes en oclusión céntrica y relación, estéticamente cómoda.

Debe permitir una distancia interoclusal adecuada entre la posición de descanso y la oclusión céntrica.3-12,14,16,17,20

Una longitud de dientes y una altura de cúspides mecánicamente sana, estéticamente buena y fonéticamente correcta.3,11,18

Cuando todos estos requerimientos con deter-minada dimensión vertical coinciden, es poco probable que no esté en la dimensión vertical correcta.3,7,19

Para comprobar la altura requerida de DV se utilizan datos referidos por el paciente, como la comodidad por la utilización de guarda oclusal, para localizar la posición en relación céntrica y los respectivos provisionales con las modifica-ciones estéticas y funcionales, (generalmente sufren modificaciones durante su utilización).16,17

Finalmente es importante señalar que tradicio-nalmente se han usado y se usan diferentes métodos para establecer la dimensión vertical adecuada pero hasta la fecha no existe un método único capaz de responder con total exactitud.

Existen un sin número de alternativas escritas en la literatura (métodos fonéticos, estéticos, antropométricos, cefalométricos, con instrumentos, etc.) pero muchas de ellas han probado en el tiempo, según los nuevos estudios y avances de carecer de veracidad y ser fácilmente alterables, por ello pueden entorpecer nuestra rehabilitación.

Reporte del Caso

Paciente masculino de 62 años se presenta a la Clínica Odontológica Cuautitlán de la FES Iztacala, en búsqueda de atención, argumenta como motivo de consulta “ya se me acabaron los dientes y vengo a que me pongan la placa”. Durante la anamnesis reporta padecer Diabetes Mellitus tipo II con 20 años de evolución e Hipertensión Arterial con 10 años de evolución, ambas enfermedades en bajo control médico, su Habitus Exterior: demuestra deficiencias en el cuidado personal, edad mayor aparente a la

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cronológica, y manifiesta retraimiento al hablar.

A la exploración extraoral e intraoral encon-tramos (Figura 1):

Se aprecia la desproporción de los tercios faciales, siendo mas evidente en tercio inferior mediante la manifestación de las comisuras labiales abatidas, el surco nasogeniano mas pronunciado y las líneas de expresion facial en general mas pronunciadas. Los arcos dentarios son la 16 va parte de la cara, la disminución de esta medida por razones patológicas (bruxismo, edentulismo) se manifestara en la afectación de la articulación cráneo-cervico- mandibular (Figuras 2, 3 y 4).

Figura 1.

Figura 2a, 2b. Intraoralmente encontramos la perdida del morfología coronaria de los órganos dentarios anteriores. Desgastes a nivel medio y cervical. Un aspecto clínico clave en esta rehabilitación es que el paciente gozaba de una aceptable salud periodontal.

Figura 2c, 2d. En la vista lateral intraoral se aprecia edentulis-mo parcial y desgastes multiple

Figura 3a, 3b. En la vista oclusal observamos la presencia de la destrucción del remanente coronario en la zona anterior (12-23 OD) en la arcada superior. Y en la arcada inferior el desgaste a nivel del tercio incisal de los dientes anteriores así como edentulismo parcial.

Figura 4a, 4b. A la toma de Rx periapicales observamos el tra-tamiento de conductos llevado en los OD. 12-23. Asintomático hacia un año de evolución.

Diagnóstico

• Edentulismo parcial maxilo-mandibular.

• Atrición.

• Erosión.

• Abfracción (premolares inferiores).

• Pérdida de la Dimensión Vertical.

• Plan de Tratamiento.

• Endopostes de fibra de vidrio en los órganos dentarios (11,12,13,21,22).

• Prótesis fija unitaria metal cerámica para los órganos dentarios (11,12,13,14,21,22).

• Corona metálica para los órganos dentarios 25,27.

• Prótesis removible superior e inferior metal acrílico.

• Exéresis de los órganos dentarios 38, 48.

• Obturación con resina en los órganos den-tarios anteriores inferiores.

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Figura 11a, 11b. Apariencia final de las restauraciones en el sector anterior del paciente.

Figura 12a, 12b, 12c. Fotografías extraorales una vez realizado la rehabilitación protésica de la arcada superior. Se nota el au-mento en las proporciones faciales y una mejora en la estética del paciente.

Figura 13.

Figura 9a, 9b. Se muestra la cementación definitiva de las coronas.

Figura 10a, 10b. (Izq.). Muestra la colocación de coronas metálicas a fin de nivelar el plano de oclusión (der.) se con-feccionó un guarda oclusal basado en el encerado diagnóstico de la arcada inferior para restaurar con composite los dientes anteriores inferiores.

Figura 5a, 5b. Mediante ejercicios de apertura y cierre lográ-bamos la desprogramación neuromuscular de la ATM, a fin de obtener la posición de confort en el paciente y en contraparte obtener la posición terapéutica de DV, a partir de la cual se llevo el montaje de modelos en ASA y el encerado diagnostico

Figura 6. A partir de esa nueva posición y altura obtenida en el encerado se confecciono una férula oclusal que funciona también como provisional, y su función era mantener la postura terapuetica que le brindaba comodidad y estética en el transoperatorio.

Figura 7a, 7b. Se llevo a cabo la reconstrucción de los OD anteriores superiores mediante endopostes de fibra de vidrio y composite, para realizar las preparaciones

Figura 8. Se realizó en las sesiones siguientes la prueba de metal y la orientación de rodillos para transferir la nueva DV terapéutica en la oclusión de las protesis fijas y removible.

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Figura 14a, 14b. Montaje en ASA (izq) edentulismo parcial inferior (der.).

Figura: 15a, 15b. Toma de impresiones con técnica de cofias (izq) exéresis de OD 38, 4.

Figura 16a, 16b. Prueba de metal.

Figura 17. Cementado coronas metal-porcelana OD:34,35,44.

Figura 19a, 19b. Vista lateral con las coronas cementadas.

Figura 20a, 20b. Utilización del paralelometro para el diseño de la prótesis removible.

Figura 21a, 21b. Vista lateral de la rehabilitación.

Figura 22. Vista frontal de la rehabilitación.

Figura 23 y 24. Foto inicial. Foto arcada superior rehabilitada

Figura 25a, 25 b. Al término de la rehabilitación.

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Conclusiones

Lograr una rutina correcta en el Diagnóstico, valoración y control de la DV proporciona al Cirujano Dentista grandes beneficios en las rehabilitaciones orales, contribuyendo a lograr el éxito de estos tratamientos.

La recuperación de la dimensión vertical per-dida tras varios años de edentulismo parcial y atrición, mediante la combinación de técnicas prostodóncicas, aumentando así la altura del

tercio facial inferior, lo cual, además de mejorar la estética del paciente favorece la funcionalidad de las prótesis junto a la oclusión balanceada que hemos conseguido.

El porcentaje de éxito en este tipo de tratamiento, en base al grado de satisfacción del paciente, es muy elevado y depende sobre todo de la información que se le dé al paciente y de la actitud de éste para llevar a cabo el tratamiento.

Referencias bibliográficas

1.Zarb, G.; Bolender, C.; Hickey, J.; Carlsson, G. Prostodoncia Total de Boucher. 10° edición. México. Ed Interamericana McGraw-Hill. 1994. 2.Smith, M. Measurament of personality traits and their relation of patient satisfaction with complete dentures. J Prost Dent 1976; 35:492-503. 3.Peter E. Dawson. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Editorial Salvat. Barclona, 1991; pp.: 61-73 Arne G. Lauritzen. Atlas de analisis oclusal. Edit. Martínez de Murguia. Madrid, 1977; pp.: 54-57 4.Abjean Korbendau. Oclusión, aspectos clínicos, indicaciones terapéuticas. Edit Panamericana 1980; pp.: 65-67. 5.Alonso-Albertini-Bechelli. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1999; pp.: 369-380. Erick Martínez Ross. Oclusión Orgánica. Salvat-2: 184-85. 6.Claude R. Rufenacht. Fundamental of esthetics. 1ª ed.Quintessence, 1990; 5: 151-52. 7.Niswonger ME. The rest position of the mandible and centric relation. J Am Dent Assoc 21: 1572, 1934. 8.Atwood DA. A critic of research of the rest position. J Prosthetic Dentistry 1966; 16: 848. 9.Swerdlow H. Vertical dimension-literature review. J Prosthetic Dentistry 1965; 15: 241….

10.Thompson JR. The rest position of the mandible and its significance to dental science. J Am Dent Assoc 33: 151, 1946. 11.Lytle R. Vertical relation and neuromuscular perception. J Prosthetic Dentistry 14: 12, 1964. 12.Sylvan Feldman, Robert J, Leupold, Leah M, Staling. Rest vertical dimension determined by electromyography with biofeedback as compared to conventional methods. J Prosthetic Dentistry 1978; 84: 216-219.13.Rivera Morales, Norman. Relationship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthetic Dentistry 1991; 65: 547-53. 14.Tryde G, Stoltze K, Marimoto T, Salk D. Long-term changes in the perception of comfortable mandibular occlusal positions. J Oral Rehability 1977; 4: 9-15. 15.Tryde G, Stoltze K, Fujii H, Brill N. Short-term changes in the perception of comfortable mandibular occlusal positions. J Oral Rehability 1977; 4: 17-21. 16.Carlos Ripol G. Prostodoncia métodos clínicos. Promoción y Mercadotecnia Odontológica, S.A. de C.V. 1º ed. México,D.F. 1983. 17.Sheppard, Sheppard. Mediciones de dimensión vertical . JProsthetic Dentistry 1975; 34: 269-77. 18.Rugh Drago. Vertical dimension: A study of clinical rest position and jaw muscle activity.