manejo de dolor con opiaceos
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MANEJO DEL DOLOR OPIACEOS
Mª Rosa del Castillo Montalvo
FEA en Reumatología del Hospital General Universitario de Guadalajara.
DOLOR: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
• Definición: “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”. (IASP 1979).
• Clasificación: Duración (agudo, subagudo y crónico), Localización (periférico, visceral), Procedencia (proyectado,referido, evocado), Características (mecánico, inflamatorio).
DOLOR: CLASIFICACIÓN.
• Agudo:
• Autolimitado.• Signo de alarma.• Componente orgánico.• Asociado a ansiedad.• Adrenérgico.
• Crónico:
• Persistente.• No signo de alarma.• Componente psíquico.• Asociado a depresión.• Vegetativo.
TIPOS DE DOLOR.
• Nociceptivo.
• Estímulo nociceptivo.• Temporal.• Biológico/alarma.• AINEs++/opioides++
• Neuropático.
• Lesión nerviosa.• Persistente.• Patológico.• AINEs-/opioides+• Antiepilépticos.• Antidepresivos.
ESCALONES DE ANALGESIA
• Primer escalón:
• Paracetamol (dosis analgésica 1gr/6h).
• AINEs a dosis plenas.
• Valorar eficacia del tratamiento (EVA del dolor), tolerabilidad y aparición de efectos secundarios.
ESCALONES DE ANALGESIA.
• Segundo Escalón:
• Paracetamol a dosis analgésica.• Opiáceos menores: Codeína (dosis techo
60mg/6h). Tramadol (dosis techo
400mg/día).
ESCALONES DE ANALGESIA
• Tercer Escalón: • Opioide Mayor:
– Morfina ( Agonista puro): MST®, Sevredol®.– Oxicodona ( Agonista puro ): Oxycontin® , Oxinorm®.– Oxicodona-Naloxona: Targin®– Fentanilo ( Agonista puro ): Durogesic Matrix®,Actiq®.– Hidromorfona ( Agonista puro): Jurnista®.– Tapentadol (agonista puro e IRN): Palexia®.– Buprenorfina (Agonista parcial): Transtec®,
Buprex®.
DOLOR CRÓNICOEscalera de la OMS
Algoritmo asistencial
• Dolor leve- moderado
• Dolor moderado-intenso
• Dolor intenso mantenido
No opioides +/- co-analgésicos
Opioides débiles + no opioides +/- co-analgésicos
Opioides potentes + no opioides +/- co-analgésicos
Otras técnicas.Bloqueos nerviosos
1er escalón
2º escalón
3er escalón
“4º escalón”
“Es un mundo com
plicado...!!
Es un mundo com
plicado...!!
Torres L. M. et al. De la escalera al ascensor. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002. 9:289-290.
DOLOR CRÓNICO“Ascensor terapéutico”
OPIOIDES:DEFINICIÓN.
• Opio: del término griego jugo. Extraido de las adormideras (Papaver somniferum).
• Opiáceo: sustancia derivada del opio.
• Opioide: sustancia natural o sintética con propiedades similares a la morfina.
OPIOIDES: RECEPTORES.
• Mu: Analgesia, depresión respiratoria, miosis,euforia, reducción de la motilidad gastrointestinal.
• Kappa: Analgesia, disforia, miosis, depr. respiratoria y efectos psicomiméticos.
• Delta: Analgesia.
OPIOIDES:CLASIFICACIÓN
• Agonistas puros: se fijan a receptores µ. Máxima actividad intrínseca.
• Agonistas parciales: actividad intrínseca por receptor µ pero con efecto “techo”.
• Agonistas-antagonistas: act. antagonista en receptores µ y agonista sobre k.
• Antagonistas: se fijan a receptores µ y desplazan al opioide, revierten su efecto.
OPIOIDES Clasificación
Agonista puro
Agonistaparcial
Mayor
Menor
Morfina
MetadonaOxicodona
BuprenorfinaFentanilo
Codeína
Tramadol
Antagonistapuro
Naloxona
TapentadolHidromorfona
OPIACEOS: PAUTAS DE USO
• Titular la dosis inicial ( equivalencias de dosis entre los diferentes opiáceos).
• Incrementar lentamente dosis hasta mínima eficaz. Aplicación a intervalos regulares.
• No utilizar dos o más simultáneamente, no suspender de forma brusca (S. Abstinencia)
• Minimizar efectos adversos ( laxantes y antieméticos.
OPIACEOS: TOLERANCIA Y DEPENDENCIA.
• Tolerancia: acortamiento en la duración de acción, disminución en la intensidad de la respuesta.
• Obliga a incrementar dosis.• Dependencia física: se pone de manifiesto por la
aparición del síndrome de abstinencia al modificar dosis o suspender.
• Evitar suspensión brusca.
HIDROMORFONA.
•Agonista puro, equivalencia 5:1 con morfina.
•Liberación osmótica Push-Pull: garantiza 24h de analgesia contínua.
•Existen varias presentaciones: 4,8,16 y 32mg
•su biodisponibilidad permite comodidad para el médico y el enfermo y mejora el cumplimiento terapéutico.
HIDROMORFONA. • Ha demostrado en ensayos clínicos eficacia
en tratamiento del dolor crónico:
- Patología lumbar-osteoartrosis (Wallace M. Et al. Clinical trial results with OROS Hydromorphone Journal of Pain and Symptom Management February 2007 S25-S32).
- Dolor neuropático ( Palangio M et al. Dose conversion and Titration with a Novel, Once-Daily, OROS Osmotic Technology, Extended-Release Hydromorphone Formulation in the Treatment of Chronic Malignant or Nonmalignant Pain. J. Pain Symptom Manage 2002;23:355-368.
HIDROMORFONA.
- Osteoporosis y osteoartritis ( Ringe J.D. Et al. Reducced Need for Acute Medication and Outcomes of Associated Patient-Centred Parameters with OROS Hydromorphone in Patiens with Severe Chronic Osteoporosis and Osteoarthritis Pain. Translation of Poster Presented at Deutscher Schmerzkongress. Octobre 2009. Berlin. Germany.
HIDROMORFONA.
• Se metaboliza escasamente por el citocromo P450 y no produce metabolitos activos.
• Uso adecuado y predecible en pacientes ancianos, en insuficiencia renal, insuficiencia hepática, polimedicados y múltiples comorbilidades.
• Su biodisponibilidad y metabolización reduce la necesidad de rescate terapéutico.
HIDROMORFONA.
• El dolor altera la calidad-cantidad del sueño.
• El control del dolor mejora estos parámetros.
• La Hidromorfona refleja en diversos estudios una mejora en la calidad del sueño en pacientes; asociandose a una disminución de la intensidad del dolor (EVA) y del consumo de hipnóticos.