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UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA PRE-GRADO V AÑO SEGUNDO SEMESTRE.

ANOMALÍAS DENTOMAXILARES INTERCEPTABLES

Manual de Ortodoncia Interceptiva

Prof. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia

Manual de Ortodoncia Interceptiva: Anomalías Dentomaxilares

Unidad de Ortodoncia

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I N D I C E INTRODUCCIÓN.................................................................................................

..........2

I. DESARMONÍA DENTOMAXILAR ................................................................

..........3

II. ANOMALÍAS POR PÉRDIDA DE TEJIDO DENTARIO..............................

...........6

III. COMPRESIÓN DE LOS MAXILARES ........................................................

.........14

IV. MORDIDA ABIERTA ..................................................................................

.........21

V. FORMAS PROGÉNICAS................................................................................

.........26

VI. DISTOCLUSION............................................................................................

.........33

VII. MORDIDA CUBIERTA................................................................................

.........37

SINTESIS...............................................................................................................

.........38

ANEXOS Complementarios

1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL............................................................

.........40

2. PROGENIE VERDADERA..............................................................................

.........42

3. RETROGNASIA...............................................................................................

.........45

4. DISTOCLUSIONES..........................................................................................

.........46

5. MORDIDA CUBIERTA....................................................................................

.........49



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INTRODUCCION

La Ortodoncia Interceptiva es una forma de terapéutica, que mediante movimientos

dentarios menores y el uso constructivo de fuerzas eruptivas y del crecimiento, resulta en la

recuperación de la trayectoria normal del desarrollo episódicamente desviado.

De la definición de Ortodoncia Interceptiva podemos inferir que es necesario

conocer el estado normal de los aspectos oclusales, para poder reconocer los estados

desviados de la norma, sobre todo en estados tempranos del desarrollo de la dentición, es

decir dentición temporal y mixta. Además se hace necesario reconocer los aspectos

involucrados en un diagnóstico ortodóncico, de modo de poder integrar los aspectos óseos o

esqueléticos, dentarios, musculares y funcionales en un resumen que nos ayudará en la

planificación de las acciones a seguir o plan de tratamiento que permita mantener o

devolver la salud a nuestros pacientes infantiles sobre una base sólida de conocimientos,

actitudes y procedimientos relacionados con esta área de la odontología que tiene como

característica principal ser de largo plazo y por lo tanto necesariamente requiere del control

de la evolución del paciente durante muchos años.

Este manual consiste en una compilación de trabajos que por más de 10 años han

pasado de generación en generación de estudiantes de pre y post grado en la Universidad de

Chile y que ahora puede ser utilizado por ustedes para obtener un aprendizaje de las

anomalías dentomaxilares, enfocando en aquellos procedimientos interceptivos. Esperamos

que esto tenga una relevancia en su vida de estudiantes, de modo que pueda proyectarse

más allá de este ambiente universitario, hasta sus lugares de trabajo y entre todos

trabajemos por mejorar la salud bucal de los niños de este país.

Por último esperamos, como Unidad de Ortodoncia, tener un alto impacto, pero

esto depende sólo de ustedes como estudiantes, ya que todo el conocimiento que les

entregamos en este manual puede ser vano si no produce un cambio en los futuros

profesionales respecto a la actitud preventiva necesaria para disminuir los índices de salud

oral de la población, pero por sobre todo si ni siquiera alcanzan a leerlo con detención y con

espíritu crítico y constructivo.



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Les invitamos a recorrer sus páginas e impregnarse de las bases diagnósticas en

Ortodoncia del pasado, presente y futuro cercano.

I. DESARMONIA DENTOMAXILAR DEFINICIÓN

La desarmonía dentomaxilar corresponde a una falta de relación entre las dimensiones mesiodistales de los dientes permanentes y el perímetro de las arcadas dentarias correspondientes, produciéndose una discontinuidad a nivel de las caras proximales en la dentición permanente.

Clínicamente puede presentarse en dos formas distintas, la más frecuente es en maxilares con desarrollo adecuado, pero con apiñamiento dentario. En la otra forma de anomalía también encontramos maxilares bien desarrollados, pero con diastemas múltiples en ambas arcadas, donde el perímetro del arco dentario es mayor que el tamaño mesiodistal de las piezas permanentes.

ETIOPATOGENIA Enfoque evolutivo: A través de la evolución del hombre, se ha visto, una reducción del esqueleto facial donde se ubican los dientes y también una reducción del número de dientes.

1º La reducción del tamaño y número de dientes ha ocurrido a través de la evolución del

hombre, donde se aprecia una disminución del tejido dentario, que se refiere tanto al número de dientes como al tamaño de ellos. A pesar que la producción del tejido dentario y óseo tuvo lugar al mismo tiempo en el proceso evolutivo, claramente no han tenido el mismo ritmo, siendo más rápida la disminución del tejido óseo. Como consecuencia de esto, hay un exceso de tejido dentario sobre el hueso de soporte. Parecería que el mecanismo genético de la herencia del tamaño dentario y de los maxilares fuera independiente.

2º Reducción de la longitud antero – posterior del arco dentario. Respecto a la reducción del esqueleto facial, esto ha sido en todo sentido, es así como al comparar el cráneo del hombre contemporáneo con el cráneo de los homínidos, se verán marcadas diferencias.

Si se compara el cráneo del antropoide con el de un humano, se observa que: a) En general hay una disminución en todo sentido del esqueleto facial relacionado con

el sistema estomatognático y un aumento craneal relacionada con el encéfalo. b) Hay una disminución de la longitud antero – posterior del hueso basal, tanto de la

maxila como de la mandíbula y del hueso alveolar.



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c) El arco dentario y su correspondiente hueso alveolar están situados más hacia atrás en el hueso basal de la mandíbula y de la maxila.

d) El borde posterior de la rama mandibular en el humano, no presenta la prominencia que se observa en la rama mandibular de los antropoides.

e) En la mandíbula del hombre, existe mentón, no así en la de los simios. f) En la maxila del hombre, la espina nasal anterior es una remanencia de las

estructuras dento – alveolares en receso.

Es probable, que la posición de las estructuras dento–alveolares respecto de sus basales, se determina en gran parte por los tejidos blandos. Por lo tanto, el primer factor evolutivo es el cambio producido a nivel de los músculos oro–faciales debido al desarrollo del lenguaje y al uso más intenso de los músculos de expresión facial.

Hay una relación directa entre la evolución antropológica, cultural, costumbres, hábitos, posición bípeda, etc. y los cambios morfo-funcionales del esqueleto y de los tejidos blandos. HERENCIA, MEDIO AMBIENTE Y SEXO

Diversas teorías sostienen que se hereda el tipo esqueletal (tipos esqueletales de Sassouni), la forma y el tamaño de los maxilares y la forma y tamaño de los dientes. Una explicación es la “herencia cruzada” en que la D.D.M. se produce por una madre con maxilares pequeños y padre con dientes de gran tamaño o viceversa.

Los fenotipos, son transmitidos a la descendencia por un sistema multifactorial

de genes, muy influenciables por el medio ambiente. Si quisiéramos presentar porcentualmente la influencia genética y ambiental en el desarrollo de los maxilares, podríamos decir arbitrariamente que:

a) En el desarrollo de los maxilares: hay una influencia genética de un 40% y el 60%

restante es ambiental. De esto se desprende la enorme importancia que tiene la nutrición pre y post – natal en el desarrollo de los maxilares, ya que estar sometidos a una fuerte influencia del medio ambiente.

b) En el desarrollo de los dientes, hay una influencia genética de un 80% y un 20% de

influencia ambiental. Se puede observar entonces, el claro predominio genético en el desarrollo de los dientes.

Es muy posible heredar el tamaño de los dientes de uno de los padres y el

tamaño de los maxilares del otro o bien características parciales de cada uno de ellos.

c) El sexo, es otro factor que influye en el tamaño y forma de los dientes. El Dr. Moorres ha investigado este aspecto en niños de ambos sexos entre los 3 y los 18 años, llegando a la conclusión que los dientes en los varones son más anchos que en las mujeres, siendo más acentuada esta diferencia en los dientes definitivos. El canino, es el que muestra la mayor diferencia de ancho.



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En algunos casos existe variación en el tamaño de los dientes dentro de un mismo individuo. A veces un incisivo lateral superior es de tamaño normal mientras que el otro es pequeño.

Esto también es observable en la zona de premolares inferiores. También, se

puede observar en ocasiones, diferencias de tamaño entre los grupos dentarios del arco superior con el inferior, lo que implica una desarmonía “dentodentaria”.

La raza, es también un factor importante que influye en el tamaño de los arcos basales y dentarios. Atemus estudió 80 niños de raza negra, 40 varones y 40 niñas, para determinar el tamaño de los dientes superiores e inferiores, cantidad de tejido dentario, ancho basal y longitud de las arcadas dentarias. Todos los valores son mayores en niños de raza negra comparados con los valores de niños blancos de la misma edad.

Se ha podido demostrar por estudios realizados en gemelos univitelinos y bivitelinos la gran influencia de la herencia en la forma y tamaño de dientes y maxilares (Korkhaus, Kantorowitz y otros).

También existe una gran influencia del medio ambiente sobre dientes y maxilares que pueden hacer que un genotipo se manifieste en mayor o menor grado (Haupl) produciendo o no una desarmonía dentomaxilar.

Según E. Bauer sólo se hereda la predisposición, es decir, solo la forma de reacción genotípica, que bajo la influencia moldeadora del medio ambiente origina el correspondiente fenotipo. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE UNA DESARMONIA DENTO MAXILAR

La más frecuente es un maxilar con desarrollo adecuado, pero con apiñamiento dentario. Una segunda forma de anomalía, menos frecuente, se presenta con diastemas múltiples en ambas arcadas, donde el perímetro del arco dentario es mayor que el tamaño mesiodistal de las piezas permanentes.

La desarmonía dentomaxilar se puede detectar y apreciar durante el examen clínico, en los modelos, en la radiografía panorámica y en la teleradiografía de perfil.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deben considerar los factores etiológicos y realizar un detallado examen para diagnosticar una D.D.M. y diferenciarla de otras anomalías que producen apiñamientos. Loa apiñamientos podrían estar producidos por:

- Compresiones. - Migraciones de segmentos por extracciones prematuras. - Ataque posterior a la zona de sostén de Korkhaus. - Crecimiento residual de la mandíbula. - Erupción de los terceros molares.



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Según Van Der Linden podemos distinguir cronológicamente tres tipos de apiñamiento según su etiología:

1. Apiñamiento primario originado por las desarmonías dentomaxilares. 2. Apiñamiento secundario, producido por las migraciones debido a extracciones

prematuras. 3. Apiñamiento terciario, se produce por el crecimiento residual de la base mandíbular y

en algunos casos por erupción de terceros molares.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE UNA D.D.M. a) Dentarios : Inclusiones, caries 2º premolares en linguoversión total,

atriciones prematuras. b) Periodontales : Dificultad para la eliminación de la placa bacteriana,

dehiscencias, falta o ausencia de encía adherida, proximidades radiculares a nivel de incisivos inferiores.

c) Oclusales : Disfunción de la A.T.M. debido a contactos prematuros y deflexiones anómalas en pacientes con predisposición.

d) Sicológicas : Por la alteración estética producida. ANOMALÍAS ASOCIADAS: Una D.D.M. puede presentarse en todas las maloclusiones de la clasificación de Angle, complicándolas. II. ANOMALÍAS POR ALTERACIÓN EN LA CANTIDAD DE TEJIDO

DENTARIO 1. AUMENTO DEL NUMERO DE PIEZAS DENTARIAS

a. Supernumerarios - retraso en la erupción de centrales permanentes - desviación de incisivos centrales (3 sentidos del espacio) - apiñamientos

b. Macrodoncias individuales

- El ataque anterior se produce por falta de espacio para erupcionar el incisivo lateral produciéndose rerbsorción de la raíz del canino temporal.

- El ataque posterior se produce por la dirección de la erupción del 1er molar permanente inferior o superior.



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2. FALTA PARCIAL DEL TEJIDO : MICRODONCIAS 1. Anomalía de volumen: Microdoncia Disminución del tamaño de la pieza dentaria 2. Anomalía de forma:

- Laterales conoides 1. de todas las piezas dentarias:

dentadura espaciada genuina Microdoncias 2. individuales Consecuencias:

- diastema - migración de segmentos posteriores (sagital) - desviación de línea media (transversal)

Tipo de tratamiento:

- Ortodóncico : con extracción del diente conoide y cierre de espacio con diente vecino.

- Protético : recuperación de la forma de la corona.

2.1 AGENESIAS

Se considera un diente congénitamente ausente, si no está presente clínica no radiográficamente en la edad considerada como normal y si no hay antecedentes de extracción o exfoliación de dicho diente. ETIOLOGÍA 1. Herencia 2. Factor evolutivo 3. Asociado a síndromes displásicos: Displasia Ectodérmica. 4. Inflamaciones o infecciones localizadas 1. Condiciones sistémicas: Raquitismo, sífilis e intrauterinos severos. CLASIFICACIÓN Diente temporal Agenesia Total (anodoncia) Diente permanente Agenesia Diente temporal Agenesia Parcial Diente permanente



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Anamnesis - Permite constatar una predisposición familiar. - Permite eliminar la eventualidad de una extracción previa. Examen Clínico:

- Presencia de diastema. - Persistencia de piezas temporales. - Infraoclusión de piezas temporales.

Examen Radiográfico:

- Diagnóstico precoz, mejor pronóstico de la anomalía. Diagnóstico diferencial:

- Con retardo del desarrollo (erupción) de la pieza dentaria. - Extracciones olvidadas por el paciente.

Frecuencia: 1. - Afecta con mayor frecuencia a las piezas terminales de cada grupo:

- En el sector anterior: los incisivos laterales superiores - Sector lateral: segundos premolares - Sector posterior: terceros molares.

2. - Puede afectar una o más piezas dentarias temporal o permanente, pudiendo

presentarse ausencia total de dientes (anodoncia). 3. Puede ser:

- Unilateral Simétrica - Bilateral Asimétrica

4. Mayor incidencia en mujeres que en hombres, proporción 3:2 5. Se puede presentar en ambos maxilares. 6. Según la raza: - más frecuente en raza negra o amarilla.



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CONSECUENCIAS DE AGENESIAS

Alteraciones de crecimiento y desarrollo maxilar (retrognasia por agenesia de incisivos laterales o caninos). Alteraciones del perfil (retrognasia). Puede agravar una anomalía ya existente. Falta relativa de crecimiento de los procesos alveolares: - Transversal - Vertical - Sagital Alteraciones a nivel dentario:

- Diastemas - Desviación de líneas medias - Migraciones dentarias Disminución de la superficie masticatoria.

TRATAMIENTO - Oportuno : Diagnóstico precoz en base a hallazgos radiográficos.

Esto permitiría un control de la erupción de las piezas dentarias y el movimiento ortodóncico de las piezas permanentes cerrando los espacios.

- Tardío : - Mantención de la pieza temporal en boca. - Reconstitución protética. - Implantes intraóseos.

SUPERNUMERARIOS

Es aquel que excede el número normal y puede estar presente en la dentadura

permanente o temporal. Según su forma: 1. eumórficos 2. atípicos. Generalidades:

- Pueden presentarse en ambos sexos. - En dentadura temporal o permanente. - En uno o en ambos maxilares. - Pueden erupcionar o quedar incluidos. - Pueden adoptar diversas posiciones en la arcada dentaria. - Pueden formarse antes del nacimiento o hasta los 10 – 12 años de edad.



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Etiología: - Herencia - Restos epiteliales de la lámina dental. - Aberraciones marcadas durante el desarrollo (paladar hendido) - Residuo de antropoides primitivos.

ASOCIACIÓN A OTRAS PATOLOGÍAS

- Paladar figurado, Disostosis Cleído Craneal, Displasia ectodérmica. COMPLICACIONES 1. Alteraciones En el desarrollo de la dentición: (según su número y posición).

- retardo o impedimento de la erupción - mal posiciones (giro versiones – presencia de diastemas – apiñamientos dentarios). - Dislaceración o reabsorción de las raíces de las piezas adyacentes.

2. Formación de quistes dentígeros. 3. Obstrucción nasal, epistaxis (en casos de dientes supernumerarios intranasales). DIAGNÓSTICO Signos que permiten sospechar de un supernumerario intra óseo:

- Ausencia de la pieza temporal o permanente. - Presencia de diastema. - Desviación coronaria de una pieza dentaria. - Aumento de volumen indoloro, duro, cubierto por mucosa sana. - Retraso erupción centrales permanentes - Desviación centrales permanentes - Apiñamiento.

TRATAMIENTO Se basa en:

- Diagnóstico precoz. - Observación cuidadosa. - Estudio radiográfico.

MACRODONCIAS INDIVIDUALES

Puede afectar cualquier pieza dentaria, pudiendo producir anomalías como:

- Desviación de línea media. - Apiñamiento. - Mal posición de piezas vecinas.



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PERDIDA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

El diente más frecuentemente perdido por caries y/o enfermedad periodontal, es el primer molar permanente. Como consecuencia, el segundo y tercer molares pueden moverse mesialmente, dejando la región más susceptible a trastornos periodontales y complicando el reemplazo del primer molar. Otras complicaciones que pueden resultar incluyen interferencias oclusales y la correspondiente disfunción de la articulación temporomandibular, perdida de dimensión vertical, extrusión de dientes antagonistas, etc. MOLARES SUPERIORES: Cuando se pierden los primeros molares, el segundo molar se inclina mesialmente y rota alrededor de la raíz palatina. También se puede trasladar corporalmente. MOLARES INFERIORES: En el arco inferior, la reacción del segundo molar es similar, pero la inclinación lingual acompaña la inclinación mesial. Debido a que las fuerzas de oclusión son bucales al centroide del molar inferior, cuanto más el diente se inclina hacia mesial, más la oclusión tiende a dirigir el diente hacia lingual. Hay menos rotación en el molar inferior por que solo tiene dos raíces, pero la traslación es común sobre todo si el primer molar se perdió tempranamente. ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

Los primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 años siendo los inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparición en las mujeres es anterior al de los varones. Estos molares demoran en erupcionar de 2 a 3.5 meses y determinan el 2° levante fisiológico de la oclusión.

Al entrar en contacto, los molares pueden ocluir de dos maneras distintas, siendo ambas normales en esta época:

1. Cúspide a fisura 2. Cúspide a cúspide

La perdida del primer molar permanente en sentido vertical produce

elongaciones y en sentido sagital distalamiento, mesializaciones y detención del crecimiento.

Los desplazamientos dependerán de la evolución de la dentición. Así, si el 2º

molar permanente ya se encuentra erupcionado en oclusión, el cierre del espacio es generalmente incompleto y se realiza fundamentalmente en base a inclinación de las piezas dentarias. En el maxilar superior esta inclinación va acompañada generalmente de una rotación mesial y palatino y en el maxilar inferior hacia mesial y lingual.



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Por el contrario, en los casos de extracción temprana del 1er molar, el movimiento del 2º molar que migra y cierra el espacio, se realiza en forma intraósea y es mucho más favorable.

Pero no es solo el grado de evolución de las piezas dentarias el único factor

que determina diferencias en los desplazamientos a mesial o distal. Estos desplazamientos son distintos en el maxilar superior e inferior. En el maxilar superior, por lo general el cierre de espacio es bastante favorable ya que en los 2 os molares superiores permanentes, están inclinados a distal y al desplazarse a mesial, quedan con un eje de implantación favorable, a diferencias de los 2 os molares inferiores que ya tienen una inclinación a mesial previa, la que se acentúa gravemente cuando se pierde el 1er molar.

El tiempo para el cierre espontáneo del espacio en el maxilar superior es en

general la mitad del que se necesita en el inferior, ya que la velocidad con que se desplazan las piezas dentarias en el maxilar superior es mayor.

En el maxilar inferior hay mayores dificultades en el cierre de espacio, porque

las piezas dentarias tienden a inclinarse y muchas veces no cierran totalmente la brecha. Las razones de esto son varias: a) La mandíbula presenta una constitución ósea más compacta que la maxila, lo que

determina que los desplazamientos sean más lentos y dificultosos. b) La raíz de los molares inferiores presenta una cara mesial plana que también opone

resistencia a la movilización. a) El diámetro mesiodistal del 1er molar inferior es mayor y mide por término medio

aproximadamente 1mm más que el 1er molar superior. b) La inclinación normal de los gérmenes en los 2os molares inferiores es hacia mesial y

adentro, lo que aumenta aun más la inclinación, después de efectuada la extracción del 1er molar.

En los molares superiores la inclinación es hacia distal y afuera, situación

favorable a la ubicación normal del 2º molar. El maxilar inferior, cuando menos sea el grado de formación radicular del 2º

molar inferior, mejores son sus posibilidades de mesialarse favorablemente. En esta forma se logra, en casi la mayoría de los casos un cierre completo del espacio dejado por la extracción y por mucho que sea el desplazamiento, el 2º molar que en este momento tiene así solo una parte de su raíz formada, continua su desarrollo radicular, pero en su nueva ubicación. Parece ser que esta condición determina el hecho de que la implantación radicular de esta pieza dentaria sea tan buena en estos casos. En caso de la extracción muy temprana de los 1os molares permanente, se observan desfavorables recorridos intra óseos hacia distal de 2 os premolares inferiores, dejando entre si el 1er premolar un amplio espacio. Lo más notable es que pese a lo extenso de la movilización, el eje de implantación del premolar es vertical en la mayoría de los casos.

Cuando junto a la extracción de 1os molares, el caso presenta apiñamiento de

piezas dentarias o discrepancia, se produce un más rápido y fácil distalamiento de caninos y premolares. Este factor favorece el mejor cierre de los espacios dejados por la extracción.



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CASOS SIN DISCREPANCIA

a. El objetivo de la extracción es producir cierre completo del espacio por movimiento mesial del 2º molar.

b. En el maxilar superior, la extracción debe hacerse cuando el 2º molar se acerca a la zona cervical del 1er molar.

c. En el maxilar inferior, la extracción debe efectuarse lo más precoz posible, recién erupcionada la formación radicular del 2º molar.

CASOS CON DISCREPANCIA

a. El objetivo es lograr el espacio necesario para la correcta ubicación de las piezas dentarias y el cierre de espacios remanentes.

b. En el maxilar superior, la extracción debe realizarse lo más tardíamente, erupcionado 1/3 de la corona del 2º molar.

c. En el maxilar inferior, la extracción debe efectuarse cuando el 2º molar permanente tenga 1/3 de raíz formada.

d. Si la discrepancia es de +4mm por lado, es aconsejable extraer el 2º molar temporal cuando el premolar se encuentra en contacto con el septum inter-radicular de esta pieza dentaria temporal.

METAS EN EL TRATAMIENTO

Una angulación normal del molar es deseable porque brinda, mejor soporte alveolar, mejor higiene bucal, un puente diseñado más ventajosamente.

Las ventajas de un diente derecho paralelo al pilar anterior de un puente posible, son obvias. Lang, ha mostrado que el enderezamiento de un molar reduce también los índices Gingival y Periodontal, la profundidad de la bolsa y la pérdida de inserción. Estas mejorías comienzan en la fase higiénica de la terapia periodontal y se ve más mejoría después que se ha completado un buen tratamiento ortodóncico correctivo. ENDEREZAMIENTO VERSUS ENDEREZAMIENTO Y TRASLACIÓN MESIAL

Es relativamente fácil enderezar el segundo molar y hasta el tercer molar, cuando se ha perdido el primero. Después que han sido enderezados las relaciones oclusales pueden no ser correctas y debe tomarse una decisión sobre cuanta traslación es necesaria y en que dirección. Se dispone de tres posiciones finales alternativas, resultante en: 1. Un espacio desdentado final igual al ancho del primer molar permanente perdido. 2. Un espacio desdentado final igual al ancho de una cúspide después de enderezar y correr

algo mesialmente el molar. 3. Cierre completo del segundo molar hacia mesial a contacto con el segundo premolar.

La elección dependerá de la condición presente, la edad del paciente y las

habilidades del odontólogo. Lo que es ideal para un paciente puede ser imposible para otro.



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III. COMPRESIÓN DE LOS MAXILARES. DEFINICION.

Anomalías de compresión son aquellas maloclusiones caracterizadas por una falta de desarrollo transversal de los maxilares.

Las distancias transversales están disminuidas en las arcadas dentarias, lo que implica, la pérdida del espacio necesario para la ubicación y alineación dentaria.

Las anomalías por compresión son alteraciones de la oclusión en el plano horizontal, independiente de la relación dental y esqueletal clase I, II o III y con un grado normal de sobremordida, sobremordida profunda o mordida abierta.

En general, se encuentra más afectado el maxilar superior que el inferior, debido a que está formado por hueso más esponjoso y lábil a la acción de las fuerzas musculares; también hay mayor la incidencia en el arco dentario anterior que en el posterior, ya que esta última zona se encuentra relativamente más protegida por los arcos cigomáticos, que refuerzan esta zona al servir de pilares.

La mandíbula se ve menos afectado por ser el hueso más compacto; además se encuentra bajo la acción muscular de la lengua.

Las compresiones son formas anormales de los maxilares; en los que los sectores laterales de las arcadas están demasiado cerca de la línea media. Las alteraciones se pueden manifestar tanto en las zonas laterales como anterior.

Las alteraciones de compresión son las más frecuentes de las anomalías de las arcadas, cualquiera sea la estadística que se tome, ya sea en dentadura temporal o permanente.

Es una anomalía de carácter progresivo, es decir la no instauración oportuna del tratamiento hace que esta se vaya agravando y estabilizando a medida que se avanza en las etapas de la evolución dentaria. La compresión puede presentarse en forma única o asociada a otras anomalías.

Las distancias transversales están disminuidas, los sectores de la arcada están demasiado cerca de la línea media lo que implica la pérdida del espacio necesario para la correcta ubicación y alineación dentaria.

Las manifestaciones se pueden presentar tanto en las zonas laterales como anteriores.

A) COMPRESION EN ZONA ANTERIOR 1. - COMPRESION CON APIÑAMIENTO FRONTAL :

Puede darse en dentadura temporal pero es más frecuente en el periodo de cambio de esta a la permanente.

Cuando hacen erupción los incisivos permanentes se produce un crecimiento transversal y anterior que crea el espacio necesario, ya que estos son más anchos que los temporal. Si esto no se produce y además hay giroversión de los permanentes, tenemos apiñamiento. Antes se pensaba que era un cuadro clínico, exclusivo de los dientes posterior



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al cambio, ya que los incisivos permanentes, más anchos no entran en un maxilar muy angosto. Pero también hay casos de falta de espacio en la zona anterior en los dientes temporales. Incluso se ha observado que existe una compresión innata en arcos de recién nacidos que no tienen la típica forma semicircular sino que son elípticos.

Basándose en estudios radiográficos de recién nacidos Schwarz clasifica los tipos con ordenamiento apiñado de los gérmenes de los incisivos temporales:

a) Posición escalonada de los incisivos laterales b) Posición girada incisivos laterales orientados sagitalmente. c) Todos los incisivos están girados de la misma forma.

El tipo escalonado tiende a equilibrarse con el crecimiento transversal del maxilar.

La formación de la compresión con apiñamiento frontal, depende de un retraso en el desarrollo antes y durante el cambio dentario. Las dilataciones de la curva se dan parcialmente o no se dan.

Los incisivos centrales reabsorben las raíces de los incisivos temporales. y acaparan casi todo el espacio, hasta los caninos, por lo que los laterales permanentes se desplazan de la arcada.

Generalmente existe neutroclusión en el sentido sagital. 2.- COMPRESIÓN CON PROTRUSION

a) apiñada b) espaciada

a) COMPRESIÓN CON PROTRUSION APIÑADA:

Oclusión de frente en punta. Hay predominio de las fuerzas compresivas. La protrusión es dentoalveolar y los diente anteriores se encuentran en íntimo contacto unos con otros.

Las raíces están desviadas hacia adelante en la misma forma que las coronas (protrusión alveolar).

La mandíbula presenta apiñamiento inferior o retrusión del frente. b) COMPRESIÓN CON PROTRUSION ESPACIADA:

A la fuerza de protrusión se le suman otras fuerzas como la succión del dedo, u otros cuerpos extraños. También se da en la succión cuando se ejerce más presión que succión.

La inclinación de los ejes mayores de los dientes ant superiores, también nos muestra en parte la formación de la anomalía. Existe un volcamiento hacia adelante de las coronas (protrusión coronaria); además hay en general, una base apical frontal, muy poco desarrollada.

En la mandíbula los dientes antero-inferiores pueden estar en posición normal, apiñados e incluso vestibularizados.



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Los maxilares superior pueden tener diversa morfología, según la zona de mayor estrechamiento lateral:

a) maxilares en punta, hay una mayor compresión a nivel de caninos. b) maxilares en omega: hay mayor compresión a nivel de PMs. c) maxilares en “U”: hay mayor compresión a nivel molar .

El desplazamiento del sector de la arcada es una consecuencia mecánica directa

del estrechamiento lateral. La maxila comprimida por influencia del medio ambiente presenta una bóveda

palatina alta, provocada por la verticalización de los procesos alveolares, acercados unos con otros y la escasa expansión del piso de las fosas nasales.

Las anomalías de compresión con protrusión frontal que se encuentran

desarrolladas en la dentición temporal, se transfieren con todos sus rasgos a la dentadura permanente. B) COMPRESION DE LAS ZONAS LATERALES 1.- MORDIDA CRUZADA :

Se produce cuando las cúspides vestibular de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.

La mordida cruzada (MC) posterior puede afectar ambas hemiarcadas MC

posterior bilateral. Si afecta a una hemiarcada MC posterior unilateral, derecha o izquierda. a) MC cruzada bilateral:

Se debe generalmente a una compresión simétrica del maxilar (rara vez por una expansión de la mandíbula) Es menos frecuente que la unilateral y se caracteriza por presentar un paladar estrecho y profundo.

b) MC cruzada unilateral:

Puede deberse a una inclinación dentaria anómala de los dientes superior hacia palatino, o inferiores hacia vestibular (origen dental), por falta de crecimiento del maxilar superior o por una asimetría en la forma mandibular con laterognacia. El maxilar es demasiado angosto. Generalmente la mandíbula está rotada hacia el lado de la mordida cruzada.

En la compresión maxilar. lateral que produce un contacto cúspide-cúspide de

caninos temporales o dientes posteriores, la mandíbula se desvía hacia uno de los lados para obtener un buen engranaje oclusal.



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2. MORDIDA VIS A VIS : Es la situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada. Es la oclusión cúspide- cúspide y se considera una MC incompleta. RELACIÓN SAGITAL DE LOS PRIMEROS MOLARES: En caso de compresión maxilar puede existir cualquiera de los tres tipos de relación sagital:

- neutroclusión - distoclusión - mesioclusión

ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIÓN, SEGÚN EL TEJIDO AFECTADO. Clasificación de las compresiones maxilares

A) Según el tejido afectado:

1- Dentoalveolar: Compresión en las que el eje axial de los dientes y el alvéolo están inclinados en forma anormal hacia la línea media (las coronas).

2- Basal o esqueletal : Es una compresión debida a retrasos o falta desarrollo óseo a nivel de todo la maxila.



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ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA FORMA, EN RELACIÓN A LA COMPRESIÓN MAXILAR. Según la forma :

1- Simétricas: el maxilar se encuentra comprimido en ambos lados con igual magnitud.

2- Asimétricas bilateral: la maxila está comprimida en ambos lados, pero con mayor

intensidad en uno de ellos.

3.- Asimétricas unilateral: la maxila está comprimido en un solo lado. FACTORES AMBIENTALES QUE INTERVIENEN EN LAS COMPRESIONES MAXILARES. a) TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN:

Son la subalimentación y raquitismo, que originan un hueso de calidad deficiente por lo que resulta lábil a las deformaciones ante estímulos musculares normales o anormales. Las manifestaciones del raquitismo a nivel de los maxilares pueden ser:

*- Trastornos del desarrollo. *- Deformación.

*- Trastornos del desarrollo: son una manifestación pura del raquitismo ya que hay una

aposición de hueso nuevo insuficientemente calcificado. *- Deformación: esta es consecuencia de factores mecánicos a los cuales les ha preparado el

terreno el raquitismo; puede tratarse de acciones funcionales (tracción muscular al abrir y cerrar la boca) o por acción de fuerzas anómalas en dirección e intensidad. Ej: hábitos de succión, respiradores bucales. En el niño raquítico de pocas semanas o meses se encuentra : 1- Compresión del maxilar principalmente el área de los caninos perdiéndose la forma semicircular. 2- Maxilar superiores alargado. 3- Acortamiento de la mandíbula. 4- Achatamiento del arco mandibular por acción de los músculos hioideos. 5- Detención del desarrollo de los maxilares.



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b) ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO MUSCULAR: Esta se produce como consecuencia de los malos hábitos:

1- Respiración bucal. 2- Succión anómala. 3- Deglución infantil.

1- Compresión por Respiración Bucal:

Cualquier obstáculo en las vías respiratorias altas deriva en una respiración bucal: - rinitis alérgica - hipertrofia de cornetes - amígdalas hipertróficas - desviación de tabique.

En el respirador bucal existe un labio superior inactivo, hipotónico, acortado; se

rompe el equilibrio muscular frontal y se produce una migración protrusiva de los incisivos superiores. Por falta de cierre labial se altera la posición de reposo fisiológico de la lengua contra la bóveda palatina, en su 1/3 anterior.

La mandíbula se desplaza hacia abajo y atrás, arrastrando la lengua y por lo que se pierde el estímulo sobre el maxilar superior que normalmente produce ensanchamiento del paladar y arco dentario superior o que mantiene las dimensiones de estos .

Se produce un hipodesarrollo de los senos maxilares que son la base de la arcada dentaria superior. Como consecuencia de la apertura bucal la mejilla se apoya sobre los dientes laterales con mayor presión lo que produce la típica compresión de la zona premolar.

Recuperada la respiración normal muchas veces persiste la respiración bucal como un mal hábito. (Las características faciales fueron descritas anteriormente en las compresión con protrusión)

2- Compresión por succión:

Este hábito es considerado normal hasta los 2,5 años. Si persiste puede originar diferentes maloclusiones de pendiendo del objeto,

forma de colocarlo, tiempo de succión y patrón morfogenético del individuo. Se produce un desequilibrio en el balance muscular por una posición baja de la lengua y una hiperactividad de los músculos buccinadores, dando como resultado una contracción del arco maxilar, el piso nasal no desciende y el labio superior se torna hipotónico. Si el chupete o el dedo no se apoyan sobre los dientes durante la succión, solamente se produce una tracción de las mejillas, que presiona el arco dentario, dando origen a una compresión con protrusión apiñada. Si el cuerpo succionado ejerce presión sobre los dientes, se produce una compresión con protrusión espaciada de los incisivos superiores.

3- Compresión por Deglución infantil:

En el lactante la deglución es visceral, controlada por el 7 par craneal. Con la erupción de los dientes temporales el patrón de deglución es controlado por el 5 par craneal. La lengua se apoya en las superficies palatinos de los incisivos superiores.



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Si persiste la deglución infantil provoca alteraciones dentomaxilares por la

interposición lingual entre los dientes, produciéndose una falta de presión de la lengua contra el paladar, con lo que aumenta la acción de los buccinadores provocando la compresión y mordida abierta anterior. c) INTERFERENCIAS CUSPÍDEAS:

Las cúspides de los caninos y molares temporales al no ser abrasionadas en forma fisiológicas, originan interferencias que van a alterar la oclusión, produciéndose primero un vis a vis en el lado de la interferencia y luego una mordida cruzada por acomodación. Esta (MC) produce una compresión unilateral en el lado de la interferencia. Si las interferencias son de ambos lados de la arcada, se produce un adelantamiento de la mandíbula por acomodación, dando lugar a una compresión y mordida cruzada bilateral de maxilar superior, pudiendo provocar a la vez mordida invertida anterior .

TRATAMIENTO DE LAS COMPRESIONES MAXILARES. IMPORTANCIA DE LOS

MÉTODOS PREVENTIVOS E INTERCEPTIVOS.

Debido a que la compresión es una anomalía progresiva es fundamental tomar medidas terapéuticas (eliminar hábitos, interferencias cuspideas) en cuanto sean detectadas para no impedir el normal desarrollo del maxilar.

Esquema terapéutico de la compresión maxilar

a) PREVENTIVO:

1- Nutrición adecuada. 2- Eliminación de malos hábitos. 3- Recuperación de la permeabilidad nasofaringea.

b) INTERCEPTIVO: 1- Eliminación de interferencias cuspídeas a nivel de los caninos y molares

temporales.

c) CORRECTIVO OPORTUNO: Expansión transversal - lenta

- rápida (disyunción).

d) CORRECTIVO TARDÍO: Extracciones dentarias.

a) 1- Nutrición: Es muy importante que esta sea adecuada ya desde el periodo de la gestación, también desde que el niño nace para evitar alteraciones óseas y dentarias. b) 2- Control de hábitos: Es el único tratamiento que se recomienda en la dentición temporal y como coadyudante, para evitar la recidiva en la mayoría de los casos.



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Para tratar de establecer una adecuada función o posición lingual puede realizarse: - Enseñando al niño a deglutir sin interponer la lengua - Mecánicamente con el uso de algún aparato que impida que la lengua se

interponga entre los incisivos y se apoye en el paladar (rejilla superior), lo que también se puede usar para evitar la succión digital.

Para convertir una respiración oral en nasal necesitamos muchas veces la

colaboración de otros profesionales, y una vez desobstruidas las vías aéreas altas hay situaciones que se corrigen espontáneamente, especialmente en edades tempranas.

En ocasiones la respiración bucal persiste como y para tratar de corregirlo se usan diversos métodos, como ejercicios respiratorios. c) Expansión maxilar:

Se llama expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre los dientes de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical mientras que la disyunción rápida pretende el mismo fin pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar con lo que secundariamente aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

IV. MORDIDA ABIERTA (M.A)

Anomalía dentomaxilar en sentido vertical, y se presenta cuando uno o más dientes ya sea superior o inferior no llegan a la línea de oclusión, no llegando a un entrecruzamiento con su o sus antagonistas, cuando las arcadas se encuentran oclusión.

Hay que distinguir esta anomalía de la mordida abierta fisiológica transitoria en el periodo activo de erupción dentaria.

El resalte aumentado, que es una alteración sagital no debe ser confundida con la mordida abierta, pero puede acompañar a esta anomalía.

CLASIFICACION DE LAS MORDIDAS ABIERTAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA Y SEGÚN SU UBICACIÓN I. Según ETIOLOGÍA :

a) HEREDITARIO Esqueletal b) ADQUIRIDA Esqueletal Raquítico carencial Hipotiroidismo Dentoalveolar Anquilosis Malos hábitos



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II. Según UBICACIÓN la compresión maxilar puede ser a) anterior b) lateral c) mixta

ETIOLOGÍA Enfocaremos la discusión sólo en las anomalías interceptables de modo que la etiología de los tipos esqueletales se encuentran en los anexos. I. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR:

I.a. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR ANQUILOSIS DENTARIA Al examen intraoral se observa pieza temporal anquilosada por lo cual causa trastorno en la erupción dentaria y disminución crecimiento vertical alveolar. Al examen extra oral las características son de normalidad

I.b. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR HABITO:

Al principio se manifiestan como alteraciones exclusivamente del proceso dentoalveolar y no por una alteración del patrón esqueletal, no produciéndose alteraciones en los tres tercios del rostro. Las piezas dentarias y sus alvéolos, se ubican entre dos fuerzas que están en equilibrio. Por fuera de las arcada tenemos la musculatura de los labios, de las mejillas y otras de menor acción directa sobre la región dentoalveolar. Por dentro de las arcadas tenemos un músculo o mejor dicho una masa de músculos como es la lengua, que con sus múltiples funciones contrarresta las fuerzas que actúan por vestibular de las piezas dentarias. Mientras existan hábitos beneficiosos como son la correcta respiración, deglución, fonación, etc. El equilibrio de las fuerzas se conserva. Pero si aparecen hábitos permisivos dicho equilibrio se rompe y las piezas dentarias comprometidas serán desplazadas en el sentido de la fuerza mayor. POR SUCCIÓN :

Es una anomalía típica de la dentadura temporal; y se trata de una consecuencia de una forma de succión, en la cual la componente de presión es mayor que la componente de succión. Con ello se llegan a entreabrir los sectores anteriores de las hileras dentarias, por lo cual el maxilar superior resulta más damnificado que el inferior. Si se puede suprimir a tiempo el hábito de la succión, no se transmite la mordida abierta a la dentadura permanente. Además podemos constatar desviaciones sagitales, los dientes del sector lateral del lado de succión son llevados hacia mesial y nos impresionan como una distooclusión de ese lado. Si por fin, entonces se cura el hábito, es a menudo demasiado tarde para una curación espontánea, porque la lengua, para emitir sonidos, se coloca en la abertura frontal (formación interdental de sonidos).



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La succión digital es una relación sensomotora resultante de estímulo –

respuesta, como parte de un reflejo normal. Durante los primeros seis meses de vida, la succión es una actividad preponderante; de los cuatro a los diez meses de edad la boca y los labios están comprometidos en explotación ambiental, cediendo esta función a las manos, en forma progresiva. La succión digital persiste en el niño preescolar (2-5 años) bajo diferentes condiciones especificas: fatiga, sueño, falta de afecto y aburrimiento, convirtiéndose en una forma de adaptación del individuo a su ambiente. La posibilidad que un hábito de esta naturaleza sea capaz de desviar el desarrollo de los dientes, depende estrechamente de la función muscular bucal. Así esta es básicamente normal, las consecuencias son poco importantes o inaparentes; por el contrario, cuando hay irregularidades en tonicidad muscular y postura labial. Estas deformaciones, son dependientes de 4 factores: frecuencia, duración, intensidad y dirección de la fuerza de succión.

Chupete o mamadera usado más allá de los dos años y medio, determina en

general una mordida abierta anterior, pues estos elementos frenan la fuerza de erupción de las piezas dentarias. además la succión por la acción muscular determina un vació intrabucal, que puede comprimir transversalmente los maxilares, especialmente el superior que tiene una estructura menos compacta. el momento en que aparece la mordida abierta y la magnitud que ésta puede alcanzar, dependerá si el tejido óseo sea más o menos resistente a las presiones musculares, del tiempo que use el chupete, o de la fuerza con que lo succione o apriete, y será más fácil que se desarrolle la anomalía si hay un patrón esqueletal favorable. las alteraciones de mordida abierta causadas por succión de dedo serán similares a las del chupete o mamadera, agregándose un desplazamiento hacia vestibular (protrusión) de los incisivos superiores y una incisivoslinación hacia distal (retrusión) de los incisivos inferiores, debido a la fuerza directa del dedo succionado sobre estas piezas dentarias. EXTRA ORAL:

- Se hace notar poco, excepto por: - Posición abierta de la boca - Dedo succionado enrojecido, limpio y posiblemente deforme.

INTRA ORAL:

- Protrusión de Incisivos superiores (por apoyo dedo) - Retrusión de Incisivos inferiores (por apoyo dedo) - Compresión transversal de maxilar superior (por vacío succional) - Deformación palatina (apoyo dedo) - Según el sitio donde se ponga el dedo, la mordida abierta resulta simétrica o

asimétrica.



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POR INTERPOSICIÓN: Un hábito muy común es la deglución infantil, que es la mantención de la

deglución del lactante en el período de dentición temporal o mixta. La lengua que en una deglución normal debería poner su punta cerca del borde gingival del los incisivos superiores y desde esa posición iniciar un movimiento ondulatorio hacia atrás, se introduce en los incisivos para efectuar la deglución. Esa fuerza entre los dientes causa una MORDIDA ABIERTA anterior. Puede haber también una protrusión incisiva superior o inferior. Efectos similares se verán en algunas alteraciones de fonación, como la incorrecta pronunciación de los fonemas D, T, S, en que la lengua se interpone entre los incisivos. La interposición de labio y mejilla u otros elementos como lápices, sábanas para dormirse, etc. causarán efectos según el lugar y dirección en que actúan las fuerzas que dichos malos hábitos generen.

EXTRA ORAL: Normal

INTRA ORAL - Protrusión incisiva superior e inferior (empuje anterior de la lengua) - Mordida abierta dentoalveolar - Diastemas múltiples.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE MORDIDA ABIERTA

- MORDIDA ABIERTA POR HABITO: Alteración solamente a nivel dentoalveolar, sin compromiso del hueso bucal. Por lo tanto la dimensión vertical es normal. Hay presencia de algún hábito pernicioso, ya sea de succión o interposición.

- MORDIDA ABIERTA TIPO ESQUELETAL: Se encuentra alteración hueso

basal, presenta dimensión vertical aumentada. Aumento ángulo goníaco sobre 134º, rotación posterior y aumento del ángulo intermaxilar.

- MORDIDA ABIERTA POR RAQUITISMO:

- Por déficit de calcio, hipoplasias, erupción tardía y trastornos a nivel del

esqueleto en general. - Además de características físicas en general como: adelgazamiento de las

muñecas y tobillos, Abombamiento de costillas, curvaturas de las extremidades, escoliosis de columna, lordosis región lumbar que se traduce en un “enanismo raquítico”



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- MORDIDA ABIERTA POR HIPOTIROIDISMO:

- Por características físicas generales como ser: talla baja, pulso lento, piel seca y escamosa, poca sudoración, además en la piel de los párpados, dorso de las manos, extremidades cortas, manos anchas dedos cortos y retraso mental.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MORDIDA ABIERTA SEGÚN LAS DISTINTAS ETAPAS DE DENTICIÓN.

ETAPA DE DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA:

En las mordida abierta por hábito tanto succión como interposición deben ser oportuno para aprovechar el potencial de crecimiento en sentido vertical porque es favorable para una fácil solución de la mordida abierta se debe eliminar el hábito, recuperar la función si está alterada con la ayuda del kinesiólogo. si el tratamiento es tardío se hace bastante complejo y difícil. En las mordida abierta de tipo esqueletal a pesar que el pronóstico en general es malo, se puede atenuar tratándolo también precozmente en la dentadura temporal y evitando cualquier mal hábito que complicará aún más la anomalía. se bloquea el desarrollo vertical de las zonas molares y permitir el desarrollo vertical de la zona incisiva con dispositivos que impidan la interposición de la lengua o labio en la zona de mordida abierta en la dentadura permanente (adulto) en la mayoría de los casos será quirúrgica.

La mordida abierta por raquitismo o por hipotiroidismo se pueden prevenir promoviendo una alimentación equilibrada (Calcio, Vitamina y demás Nutrientes) en la madre embarazada consiguiendo con esto un desarrollo óseo normal pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por malos hábitos, que fácilmente causan deformaciones en los maxilares cuando el desarrollo óseo es deficiente. En relación al hipotiroidismo se previene con diagnóstico y derivación precoz al Pediatra.

PRONÓSTICO SEGÚN EDAD DEL PACIENTE, TIPO DE MORDIDA ABIERTA Y MAGNITUD DE LA ANOMALÍA.

EDAD DEL PACIENTE:

Es más favorable cuanto más precozmente es el tratamiento y

por lo tanto con la edad tiende a agravarse y peor es el pronóstico. Esto es válido para los diferentes tipos de mordida abierta (excepto la etapa quirúrgica de la mordida abierta esqueletal, hay que esperar que termine de cerrar la sincondrosis esfenooccipital).



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ETIOLOGÍA:

El pronóstico de las mordida abierta dentoalveolares (por malos hábitos: succión, interposición; por anquilosis de pieza temporal) es favorable. en cambio el pronóstico de la mordida abierta esqueletal en general es malo.

V. FORMAS PROGENICAS

DEFINICIÓN:

Las Formas progénicas todas aquellas anomalías dentomaxilares que se presentan

en sentido sagital o anteroposterior, comprometiendo estructuras basales y o dentoalveolares. Puede presentarse como anomalía básica o complementaria.

Este grupo de anomalías presenta como signo común la “mordida invertida anterior”, sin embargo en este concepto se incluyen, anomalías dentomaxilares, que por su etiología, sintomatología, tratamiento y pronóstico, difieren grandemente entre si. El diagnóstico diferencial no siempre resulta fácil y el tratamiento puede requerir desde terapéuticas muy simples hasta las más complejas. Sólo con finalidades didácticas en sus características morfológicas se reúnen en un solo grupo.

Las Formas Progénicas se inician muchas veces en la dentadura temporal y generalmente se repiten en la dentadura permanente. Por una sumación progresiva de factores desfavorables al crecimiento y desarrollo maxilar superior y favorables al crecimiento y desarrollo de la mandíbula van incrementando gradualmente su sintomatología clínica y hasta constituirse en numerosas ocasiones en anomalías complejas, de difícil tratamiento y dudoso pronóstico.

La progresividad de estas anomalías podemos evitarlas o atenuarlas si hacemos un diagnóstico precoz y un buen tratamiento interceptivo. La oclusión se normalizará rápidamente si la alteración es producto solo de una interferencia funcional, pero si ha existido una adaptación de las estructuras dentomaxilares a la función alterada se verá perturbado el crecimiento haciéndose cada vez más difícil el tratamiento.

CLASIFICACIÓN: Clasificación de Angle: Dentro del sistema de clasificación de Angle, las Formas Progénicas se agrupan dentro de la Clase III, en la cual existe una relación mesial esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, sin embargo, no todas las Formas Progénicas tendrán como signo característico la relación de mesioclusión, en la cual el surco mesial del primer molar permanente inferior articula mesialmente a la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. Si esta relación la encontramos unilateralmente , hablaremos de Clase III Subdivisión.



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Clasificación Biogenética Modificada: Con fines didácticos se agrupan como Formas Progénicas, anomalías que por su etiología, tratamiento y pronóstico difieren entre si. 1. Mordida invertida anterior simple 2. Mordida invertida anterior por acomodación sin alteraciones secundarias. 3. Mordida invertida anterior por acomodación con alteraciones secundarias. 4. Progenie con características esqueletales hereditarias (Progenie Verdadera). 5. Retrognasia. (Falsa progenie). 1. MORDIDA INVERTIDA ANTERIOR SIMPLE

Es la Mordida invertida anterior de 1 o más incisivos, no hay alteración de la oclusión lateral en sentido sagital, no hay compromiso del perfil ni del equilibrio muscular peribucal. Es una alteración local.

Etiología: Puede deberse a:

• Hereditaria: Los gérmenes dentarios tienen una posición palatina determinada genéticamente. (vertical)

• Un incisivo temporal mortificado no siempre sufre la reabsorción en su raíz para la correcta erupción del permanente respectivo, el cual se puede deslizar por la cara palatina del diente temporal que permanece intacto (también procesos periapicales suelen producir desviaciones).

• Traumática: La pérdida prematura de incisivos temporales por traumatismo o extracciones puede dejar como secuela un tejido óseo de neoformación muy duro y un tejido gingival fibroso que pudiera desviar la erupción del incisivo hacia palatino.

• Mecánica: Dirección de erupción por palatino del diente temporal que presenta un proceso periapical.

• Un diente supernumerario puede desplazar al incisivo hacia palatino. • Vestíbulo posición de incisivos inferiores actúan en la misma forma

desviando al superior que hace erupción. Características Clínicas:

a) Examen Extraoral: Normal b) Examen Intraoral : - Maxilar superior normal

- Maxilar inferior normal - Neutroclusión molar - Mordida invertida anterior de 1 o más incisivos.

c) Examen Funcional: Se evalúa si la o las piezas dentarias en mordida invertida llegan o no al Vis a Vis y la magnitud de la inoclusión lateral que se produce.



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TRATAMIENTO: En cuanto al tratamiento de mordida invertida por desviación del germen superior a palatino, es el odontopediatra ó el odontólogo general que atiende niños quien debe diagnosticar el problema lo antes posible y evitar que este se complique.

Previo a realizar un tratamiento hay que tener en cuenta:

1. Rx previa de la zona para ver: a. Presencia de supernumerarios. b. Estado de reabsorción radicular de la pieza dentaria temporal y grado de

formación radicular de la pieza permanente. 2. Si la pieza dentaria que está en palatino tiene suficiente espacio en la arcada dentaria

para su correcta ubicación. 3. Tener en cuenta el grado de desviación hacia palatino, mientras más lejos esté el arco

dentario, más precaución debemos tomar en su tratamiento. 4. Valorar el grado de entrecruzamiento: el que no sea excesivo 2-3mm., nos permitirá una

contención natural. Si es mayor o menor nos obliga a trabajar en forma más cuidadosa.

a) Tratamiento Preventivo: Es necesario conocer la cronología de erupción normal. Ante la persistencia de una pieza temporal, que se sospecha cuando la permanente homóloga ya a hecho erupción, se debe solicitar examen radiográfico y se efectúa la extracción del temporal correspondiente.

b) Tratamiento Interceptivo: Cuando la pieza se encuentra en vías de erupción, la

medida terapéutica consiste en indicar el uso de una paleta de mordida, ejerciendo presión controlada sobre la pieza dentaria para mejorar su dirección de erupción. Puede usar presión digital (falta de crecimiento radicular facilita el crecimiento)

c) Tratamiento Correctivo: Cuando la pieza dentaria se encuentra en mordida

invertida, se utilizará una placa con planos laterales de altura y resortes en “S”. Siempre debe existir el espacio necesario para la ubicación del incisivo. Corregida la mal posición dental, los planos de altura laterales se pueden ir desgastando en forma lenta, evitando que durante la masticación, haga una oclusión traumática en el grupo incisivo. La contención es más segura.

d) Pronóstico: Bueno



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2. MORDIDA INVERTIDA POR ACOMODACIÓN SIN ALTERACIONES SECUNDARIAS: Este caso lo encontramos con una mordida invertida de todo o parte del grupo incisivo con desplazamiento de la mandíbula hacia delante, por lo tanto hay cambios en el perfil, alteración del equilibrio muscular peribucal y lingual durante la oclusión. FACTORES ETIOLÓGICOS:

Interferencias cuspídeas. Recibe el nombre de oclusión progénica forzada, porque las interferencias cuspídeas de caninos temporales especialmente y que pueden ser también interferencias de molares temporales y piezas dentarias permanentes, hacen de guía obligando a la mandíbula a desplazarse hacia delante y se establece una mordida invertida anterior.

Esta anomalía se presenta en la dentadura temporal y al producirse los primeros cambios de piezas dentarias (primera fase de la dentadura mixta).

Puede deberse también a la erupción de uno o ambos incisivos centrales superiores, temporales o permanentes, con una inclinación ligera hacia palatino, pero suficiente para causar la acomodación anterior de la mandíbula durante la oclusión.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

a) Examen Extraoral: En oclusión la mandíbula se ve adelantada (perfil anteinclinado); mientras que en reposo fisiológico (sin contacto dentario), las bases maxilares se encuentra en relación sagital normal.

b) Examen Intraoral: - mordida invertida anterior - neutroclusión o mesioclusión incipiente. - Crecimiento maxilar superior e inferior normal. - Desgaste superficie vestibular en Incisivos superiores (por

contacto prematuro) c) Examen Funcional:

Se aprecia que es posible llevar la mandíbula a una posición más retrusiva, en el cual se observa un vis a vis de la zona incisiva – caninos temporales (zonas de interferencias) e inoclusión lateral. El perfil cambia, se normalizará.

En las maloclusiones con mordida invertida anterior tenemos un perfil generalmente cóncavo y alteración en la función muscular, que se va adaptando a la mala relación de los maxilares durante la oclusión.

En las maloclusiones con mordida invertida anterior, el labio inferior esta prominente y frecuentemente hipofuncional. La lengua descansa en posición baja en la boca, pero la punta se levanta y hace contacto en el borde bermellón del labio superior, al colocarse detrás de los incisivos inferiores. El cierre bucal es realizado, por lo tanto, por la lengua y el labio superior. El labio inferior puede girar levemente sobre si mismo, aumentando la profundidad del surco mento-labial.



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El labio inferior hipotónico mientras que el labio superior es muy activo al alargarse y presionar sobre los incisivos superiores y el proceso alveolar por la contracción del mecanismo del buccinador.

La repetición de esta posición anómala de los maxilares en la oclusión invertida anterior, hará más marcadas las alteraciones funcionales y ayudará a hacer más estable y exagerada la anomalía.

TRATAMIENTO:

- Tratamiento Preventivo: Es muy importante tratar esta anomalía lo más precozmente posible, porque se trata de una anomalía deforme y progresiva que puede consolidarse y transformarse en una mordida invertida anterior con alteraciones secundarias. Es aquí donde tiene un papel importante odontólogos generales y odontopediatras que son los primeros que están en contacto con los niños, son ellos los que una vez diagnosticada esta anomalía en su estado incipiente podrá realizar el tratamiento en la dentadura temporal.

- Tratamiento Interceptivo: Efectuar el desgaste de las interferencias que provocan el desplazamiento mandibular anterior. El desgaste se hará hasta obtener una oclusión lateral y una relación de los incisivos normal o vis a vis. Una mentonera puede ayudar a eliminar el hábito de llevar la mandíbula hacia delante y redirigir su crecimiento. Bien relacionadas las bases maxilares la erupción de los incisivos permanentes termina generalmente en un entrecruzamiento sagital normal.

- Tratamiento Correctivo: Descruzar las piezas que se encuentran en mordida invertida, con placa con planos de altura lateral y resortes en “S”, uso de casquete y mentonera que asegure la retrusión mandibular.

El uso constante de la placa, aun para comer, más la fuerza nocturna de una mentonera, favorecerá la pronta solución de la mordida invertida anterior. Conseguida esta etapa, se bajan lentamente los planos de altura laterales hasta conseguir un entrecruzamiento incisivo que permita una contención natural. También debemos eliminar el hábito postural de la lengua, para evitar que la anomalía siga evolucionando. CONTENCIÓN: Natural.

La mordida invertida anterior por acomodación puede ser también un signo de una manifestación precoz de una progenie auténtica o verdadera. Esta anomalía es a veces difícil de diferenciar en esta etapa, pero en todo caso dada la precocidad del diagnóstico, la actitud será la misma. Eliminar interferencias y poner mentonera hasta obtener una relación anterior normal. En estos casos, si al cabo de tres meses máximo, no hay una respuesta clara, el paciente debe ser enviado al especialista.

PRONÓSTICO: FAVORABLE. Una anomalía como esta en la dentadura temporal, se reproduce en

la mayoría de los casos en la dentadura mixta. El tratamiento será igual y el pronóstico bueno, mientras en el examen funcional se logre llegar al vis a vis de los incisivos. Es lógico comprender que a menor edad que se trate ésta alteración el Pronóstico será más favorable.



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3. MORDIDA INVERTIDA POR ACOMODACIÓN CON ALTERACIONES

SECUNDARIAS:

a) Esta anomalía se establece al no tratar la anterior, nos encontramos con alteraciones esqueletales y un perfil anteinclinado en oclusión y reposo.

b) FACTORES ETIOLÓGICOS:

INTERFERENCIAS CUSPÍDEAS. Si dejamos sin tratamiento una oclusión progénica forzada sin alteraciones secundarias, el estímulo funcional invertido con toda la función muscular cada vez más alterada favorece el desarrollo del maxilar inferior, la A.T.M. sufre transformaciones, perdiéndose así la posibilidad de volver a la posición de vis a vis. Nos encontramos frente a una “OCLUSIÓN PROGÉNICA FORZADA CON ALTERACIONES SECUNDARIAS”

c) CARACTERÍSTICAS CLINICAS: a) Examen Extraoral: - Perfil anteinclinado (en reposo y oclusión)

- Falta de desarrollo del tercio medio. - Retrusión del labio superior. - Mentón adelantado.(protruido)

b) Examen Intraoral: Maxilar Superior:

- Compresión transversal - Retrusión incisiva.(con apiñamiento) - Crecimiento disminuido en la zona anterior.

Maxilar Inferior - Protrusión incisiva.(con diastemas) - Crecimiento aumentado.(más desarrollado)

En Oclusión - Mesioclusión molar uni o bilateral. - Mordida cruzada uni o bilateral.

c) Examen Funcional: No se puede llegar al vis a vis o se llega con mucha

dificultad. Labio inferior prominente, lengua descendida en reposo fisiológico.

d) CARACTERÍSTICAS ESQUELETALES: Al análisis cefalométrico ya detectamos

cambios a nivel esqueletal y o dentario. Podemos encontrar: Maxilar Superior normal o disminuido en tamaño. El inferior aumentado. Maxilar Superior normal o retruido en posición respecto a la base de cráneo. Maxilar Inferior en posición anterior. En ambos pueden asociarse alteraciones a nivel dentoalveolar.

c) TRATAMIENTO:

Debe estar a cargo del especialista y consiste en estimular el desarrollo sagital y transversal del maxilar superior si es necesario, y frenar el desarrollo mandibular. Es muy importante que el diagnóstico al igual que las anomalías anteriores, sea lo más



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precoz, ya que se trata de una anomalía deformante y progresiva. En el caso que está anomalía se deje sin tratamiento, los resultados pueden ser tan graves como una progenie verdadera, incluso el diagnóstico diferencial con una progenie con características esqueletales hereditarias puede resultar difícil. El tipo de aparato a usar dependerá de las características del caso: placa con tornillo medio y asa bimaxilar, planos de altura lateral, activador de progenie con escudillos, todos estos casos asociados al uso de casquete y mentonera.

f) PRONÓSTICO:

Favorable. Si es tratado precozmente, pero se irá haciendo desfavorable en la medida en que el niño crece, porque la anomalía aumenta, pudiendo llegar a francamente malo.

g) CONTENCIÓN:

Mediante aparatos adecuados a la anomalía (intraorales o extraorales) y por el tiempo que considere necesario el especialista.

4. FORMA PROGÉNICA VERDADERA O PROGÉNICA HEREDITARIA.

Esta anomalía es hereditaria, tiene características propias, comprometiendo estructuras esqueletales y dentoalveolares. El factor hereditario es la causa determinante de esta y se puede probar a través de grupos familiares. Se caracteriza por ser la más grave de las formas Progénicas, en la cual se observa un crecimiento excesivo de la mandíbula en sentido sagital y transversal.

5. RETROGNASIA (FALSA PROGENIE )

Anomalía Sagital que compromete el maxilar superior, con falta de crecimiento en sentido anteroposterior o sagital, generalmente se presenta en neutroclusión.

Se caracteriza por una falta de desarrollo sagital del maxilar superior generalmente en neutroclusión. Puede deberse a ausencias congénitas de laterales premolares, etc., erupción anómala del canino, que se ubica por palatino o vestibular con respecto a la arcada, malformaciones congénitas del labio y paladar, pérdida prematura de dientes. En esta anomalía no es posible de realizar prevención o intercepción, pero si un tratamiento precoz en donde puede intervenir un equipo conformado por el ortodoncista y un odontólogo capacitado.



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VI. DISTOCLUSION

DEFINICIÓN: Anomalía Dentomaxilar en sentido sagital, en la cual existe una relación esqueletal y o dentaria distal de la mandíbula respecto a la maxila como característica común. CLASIFICACIÓN:

a) Clasificación de Angle:

Esta clasificación fue publicada en 1899. Relaciona las arcadas dentarias y los maxilares a través de la relación mesio distal de los primeros molares permanentes, según Angle son los dientes mayores y más fuertes de la dentadura permanente.

Las distoclusiones se clasifican dentro de la Clase II de Angle, en la cual existe una relación distal esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, en que el surco mesial del primer molar permanente inferior articula distalmente en relación a la cúspide mesiovestibular (MV) del primer molar permanente superior. Esta clase presenta dos divisiones de acuerdo a la disposición de los incisivos superiores, a saber:

Clase II división 1 : Distoclusión bilateral con protrusión incisiva superior. Clase II división 2 : Distoclusión bilateral, en que los incisivos superiores presentan

inclinación hacia palatino, a menudo los centrales aparecen cubiertos por los laterales. (vestibularizados o alados)

Clase II subdivisión: Es cuando una de estas divisiones se presentan unilateralmente. El 25% de los casos esta incluido en esta clase.

Uno de los principales signos de las clase II es la sobremordida, la que puede estar acompañada de una posición distal relativa de la arcada dentaria:

- Con protrusión frontal (Clase II – 1 Angle) - Con retrusión frontal (Clase II – 2 Angle) - Región frontal normal (Clase II Angle)

b) Clasificación Biogénetica (Korkhaus y colaboradores):

Esta Clasificación establece una división diagnóstica de las anomalías, tomando en cuenta MORFOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y GÉNESIS de ellas. Las distoclusiones se agrupan dentro del grupo de las anomalías sagitales de los maxilares, en que existe una diferenciación en el desarrollo mesio-distal de los maxilares.



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En la clasificación Biogenética encontramos una anomalía, que por sus características será tratada en forma especial dentro de las anomalías verticales, la Mordida Cubierta, anomalía que también se agrupa dentro de las Sagitales. Posición distal “relativa” de la arcada dentaria:

- Con protrusión frontal (II 1) - Con retrusión frontal (II2) - Con región frontal normal (II)

Podemos mencionar que las distoclusiones se clasifican también dentro de la mordida abierta. DISTOSCLUSIONES POR ALTERACIONES DENTARIAS

Son producidos por una migración de segmentos laterales y con ellos una relación de disto siendo que si no hubiese estos factores, no existiría alteración en la posición de los maxilares.

Causas Dentarias

- Caries proximales especialmente en el maxilar superior. - Extracciones prematuras de piezas dentarias superiores. - Erupción ectópica de primeros molares permanentes superiores (ataque posterior a

la zona de sostén de Korkhaus) - Agenesia.

Se establece una relación de distoclusión dentarias por migración de segmentos laterales sin afectar la parte esqueletal.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS CLASES II En el establecimiento de una disto interactúan múltiples factores que afectan a un sistema en desarrollo. Características Esqueletales

El origen de una distoclusión puede ser esqueletal, neuromuscular o dentaria, para su determinación es de utilidad el análisis cefalométrico, que permite reconocer las estructuras alteradas. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que el origen de una anomalía puede ser uni o multifactorial. 1. Herencia

- Disto genuina, donde no existe características de compresión ni inclinaciones dentarias asociadas a anomalía.

- Compresión del maxilar superior, anomalía que interfiere en la formación de la disto(Herencia Dudosa). Impide el avance de la mandíbula al no permitir una correcta relación intercuspídea.

- La mordida cubierta se considera hereditaria.



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2. Malos Hábitos La función muscular orienta al crecimiento de los procesos alveolares y la

posición de las piezas dentarias. Existe un equilibrio interno y externo (lengua y orbiculares, buccinadores, faciales). La función muscular desarrolla un papel importante (Teoría de Moss), en el crecimiento de los procesos alveolares y posición de las piezas dentarias. El equilibrio de las fuerzas musculares dadas en el lado interno de la boca por la lengua y en el lado externo por el orbicular, buccionador y faciales, permite un crecimiento armónico de la estructura facial.

Los malos hábitos producen desequilibrios alterando el crecimiento normal que está bajo la influencia del grupo muscular predominante y la presión que origina el mal hábito mismo. Ej.

- Succión: Compresión del maxilar superior

Protrusión incisiva superior Impide avance mandibular

- Interposición de dedo: Protrusión incisiva superior y a veces intrusión Retrusión incisiva inferior

Desplazamiento mandibular posterior - Interposición de labio inferior: Protrusión incisiva superior Retrusión incisiva inferior

En las distoclusiones de tipo esqueletal nos podemos encontrar con: - Maxilar superior normal, mandíbula retruida. - Maxilar superior protruido, mandíbula en correcta posición respecto a base de

cráneo. - Una combinación de las anteriores, es decir, maxilar superior protruido, mandíbula

retruida.

Todos estos factores pueden actuar en 3 niveles determinando 3 tipos de distoclusión.

a) Esqueletal Cuando el tejido alterado es óseo, dando displasias esqueletales

que conforman un cuadro muy particular como es el “cara de pájaro” b) Neuromuscular Cuando se altera el equilibrio muscular produciendo una

función muscular anormal en lugar que la musculatura actúe como férula estabilizador , se convierte en una fuerza deformante.

c) Dentaria Las piezas se pueden mover sobre sus bases óseas produciendo una

Clase II d) Combinaciones



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3. Respiración Bucal Mal hábito que provoca desequilibrio muscular, ante la apertura bucal

permanente, desciende la lengua anulando su función compensadora a nivel del maxilar superior, permitiendo que la musculatura ubicada en el lado externo de la boca actúe como fuerza deformante, provocando compresión del maxilar superior, asociada a labio superior corto, hipofuncional, que permite la protrusión incisiva anterior con impedimento del avance mandibular.

4. Disfunción de la A.T.M.

Pueden existir patologías que alteren el desarrollo mandibular favoreciendo

una distoclusión, por ejemplo una degeneración mandibula progresiva del cóndilo mandibular.

DISTOCLUSIONES DE TIPO DENTAL

La alteración de relación esta alterada solo a nivel dentario, sin necesariamente una alteración de bases maxilares.

Al inclinarse los dientes posterosuperiores mesialmente, la mordida se cierra y se acentúa la curva de Spee . Se observa una distoclusión semejante a la de tipo esqueletal, pero hay que considerar lo siguiente:

a) El arco dentario inferior puede ser normal, con excepción de una curva oclusal

acentuada, la migración y rotación de los molares superiores contribuyen para aumentar la profundidad de la mordida.

b) Al diagnosticar estos casos hay que comprobar si ha habido o no deslizamiento

hacia mesial de los dientes. Si ocurrió, hay que plantearse como se vería dicho caso en los segmentos laterales superiores en posición adecuada. Muchas veces sucede que la relación molar termina siendo neutro.

Clínicamente existen diferencias entre la mordida abierta, por hábito y la esqueletal. En la mordida abierta, por hábito encontraremos que la alteración es solamente a nivel dentoalveolar, sin compromiso de hueso basal. Por lo tanto tenemos que la dimensión vertical es normal en estos pacientes. En la anamnesis pesquisamos la presencia de algún hábito pernicioso (Chupete, dedo, etc.). En estos casos en la Teleradiografía veremos solo alteraciones a nivel dentoalveolar.

En la mordida abierta de tipo esqueletal encontramos alteraciones en el hueso basal, presentándose la dimensión vertical aumentada y puede agregarse a esta alteración la presencia de un mal hábito.



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Respecto al tratamiento Preventivo se puede impedir la instalación de malos hábitos, efectuar controles clínicos y radiográficos periódicos del paciente. El tratamiento Interceptivo estará dirigido a la corrección de malos hábitos, tratamiento restaurador de piezas con caries y mantenedores de espacio en casos de extracciones prematuras. El tratamiento correctivo en una distoclusión de tipo esqueletal, neuromuscular o dentaria, requerirá el concurso de un especialista, dependiendo de las características del caso, edad del paciente, gravedad de la anomalía, etc., se decidirá la terapéutica a utilizar.

VII. MORDIDA CUBIERTA DEFINICIÓN: Las M.C. son anomalías dentomaxilares en sentido vertical de origen hereditario y progresivas, cuyo signo patognomónico es la inclinación a palatino del eje longitudinal de los incisivos superiores. Sin embargo, no es solo un problema dentoalveolar, sino también una conformación cráneo facial y neuromuscular especial, lo que configura el cuadro clínico de “síndrome de mordida cubierta” No es posible hacer prevención o intercepción, por ser la oclusión un signo de la alteración esqueletal. Respecto al tratamiento en dentición temporal se puede controlar la evolución y derivación al especialista para hacer tratamiento precoz y oportuno. En general se mantendrá una actitud expectante hasta que el paciente sea mayor. En dentición mixta estaría indicado si vemos un desgaste anormal de los incisivos inferiores o si estamos frente a una impactación gingival por parte de ellos.



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SÍNTESIS

Luego de revisar este manual, se habrán dado cuenta de los múltiples enfoques en la

redacción, esto debido a que corresponde a una compilación de varias guías desarrolladas

en la Universidad de Chile, tanto por estudiantes como por académicos de esa casa de

estudios. Esperamos haber disminuido al máximo las repeticiones, pero de todas maneras

les solicitamos que nos den su retroalimentación para mejorar este arduo trabajo que ha

sido llevado a cabo pensando en ustedes y en como ayudarles a ser mejor formados en esta

Universidad Regional con escasos recursos, pero con ideas innovadoras y la mejor

intención de los académicos que forman esta unidad de Ortodoncia.

En segundo lugar, les reiteramos que la intención de este manual es dirigirlos hacia un

mejor diagnóstico de las anomalías dentomaxilares, de modo que puedan ejecutar

procedimientos en su nivel de resolución, sobre una base sólida de conocimientos y

ejerciendo un juicio crítico y posterior evaluación de las terapias interceptivas aplicadas, de

modo que prestigien a esta universidad que los formó y por ende a nosotros como sus

docentes. Recuerden el refrán: “por sus obras los conocereis”.

Por último, esta guía permitirá tener una base de información que nos servirá para realizar

las pruebas de conocimiento del área de Odontopediatría y Ortodoncia, ya que en las seis

clases de Ortodoncia Interceptiva es imposible pasar todo el contenido de este manual.

Aunque tuviésemos 30 clases, tampoco nos aseguraríamos de que ustedes aprendieran, ya

que la única manera de aprender es aplicando el contenido de este manual en su labor diaria

y en las necesarias e impostergables pruebas escritas.

Quedando a vuestra disposición

Dr. Paulo Sandoval V. Prof. Asistente

Encargado de la Unidad de Ortodoncia.



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ANEXOS Complementarios



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1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL I. MORDIDA ABIERTA HEREDITARIA: I.a. MORDIDA ABIERTA HEREDITARIA ESQUELETAL:

Existe una predisposición al desarrollo del patrón de mordida abierta heredado, de los maxilares (volumen, posición, dirección, forma), de los dientes (volumen), de los músculos (volumen, forma, tonicidad).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EXTRA ORAL:

- Perfil convexo o Retroincisivoslinado. - Cara Leptoprosopo. - Cráneo Dolicocefalo - Aberturas nasales angostas - Cierre labial forzado - Labio superior corto hipotónico - Labio inferior hipertónico - Falta desarrollo del mentón - Angulo goniaco aumentado - Altura facial posterior (Si-Go) menor que la altura facial anterior.(Or-Me) - Tercio inferior del rostro aumentado.(Subnasal a mentón) - Poco desarrollo muscular a Masetero, Temporal. (1axo). - Mandíbula presenta rama corta (por falta desarrollo condilar)

INTRA ORAL: - Se puede encontrar en Neutro, Mesio o Disto oclusión. - Apiñamiento y biprotrusión frecuente, sector anterior. - Bóveda palatina alta y angosta. - Incisivos no establecen contacto entre si, tampoco los premolares.

II. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA ESQUELETAL

II.a. Mordida abierta adquirida esqueletal RAQUÍTICA CARENCIAL:

La disminución de niveles adecuados de absorción de Calcio por el organismo del niño, debido a la falta de ingestión en la dieta, a la falta de Vitamina D, o a problemas de absorción en el intestino, pues actualmente viene incorporada en alimentos (margarinas, aceites), crean las condiciones propicias para que el hueso sea deformado por la acción muscular, y además no se produce una calcificación en el cartílago que se va formando, lo que hace que no se produzca el remodelado funcional de los cóndilos, produciéndose un estancamiento en su crecimiento. El hueso blando por falta de calcio, no se puede oponer a



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las exigencias funcionales neuro-musculares normales de la primera y segunda infancia, y mucho menos a las cargas anormales de los malos hábitos. Podemos encontrar fuertes compresiones maxilares; en el maxilar superior. Generalmente falta la vitamina D o existe una mala absorción EXTRA ORAL

- Desarrollo Vertical maxilar disminuido (acortamiento longitud de la raíz y por lo tanto acortamiento del proceso alveolar).

- Angulo mandibular aplanado. - Longitud excesiva de la parte inferior de la cara.

INTRA ORAL

- Hipoplasia de esmalte. - Acortamiento proceso alveolar (Acortamiento longitud de la raíz) - Deformación y poco desarrollo del hueso maxilar. - Disminuye considerablemente la altura de la oclusión por tener molares temporales

hipoplásicos y que sucumben a la caries. - Al hacer erupción los molares de seis años, vuelve a elevarse la oclusión con el

aumento consiguiente de la mordida abierta. - Erupción retrasada de incisivos permanentes hipoplásicos aumenta la mordida

abierta frontal. Puede durar varios años. - Aumenta la mordida abierta al hacer erupción los premolares y segundos molares,

que establecen de una manera definitiva la altura de la oclusión y que determinan, según lo que sobresalgan, el tamaño de la mordida abierta.

- Fuertes compresiones maxilares (evitan crecimiento hacia debajo de los dientes anteriores superiores)

- Maxilar superior: Apiñamiento frontal o una protrusión también apiñada. - Mandíbula: Retrusión frontal, combinada con un aplanamiento del cuerpo del

maxilar. - Al hablar se ven los dientes a menudo muy rotos de origen hipoplásicos, y a

menudo también se ve la encía inflamada. - Posiciones incorrectas de oclusión.

II.b. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA ESQUELETAL POR HIPOTIROIDISMO:

El déficit de hormona tiroxina (ya sea por falta de yodo en la dieta ó por alteración de la glándula tiroides) afecta el normal crecimiento y desarrollo general tanto somático como mental en el niño, teniendo un crecimiento lento e incompleto, produciéndose una talla menor que la normal, y a nivel dentoalveolar se presenta una erupción retardada, un maxilar superior a menudo estrecho y una rama corta con músculos flácidos y pobre desarrollo mandibular, dando como resultado una MORDIDA ABIERTA



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EXTRA ORAL - Afecta Desarrollo general: - Miembros cortos - Comisuras pálpebrales son estrechas y los párpados inclinados (ojos chicos e

inclinados) - Cuello corto y grueso - Manos anchas dedos cortos. - Musculatura hipotónica - Pulso lento - Retraso desarrollo óseo y en la formación y erupción de los dientes lo cual causa

mal oclusiones. - Piel seca escamosa, poca sudoración.

INTRA ORAL (Hipotiroidismo)

- Erupción retardada. - Maxilar superior a menudo estrecho. - Rama mandibular corta. - Músculos flácidos. - Poco desarrollo mandibular.

2. PROGENIE VERDADERA

El crecimiento craneofacial puede presentar una orientación: a) Predominante Horizontal en que el ángulo goníaco será menos obtuso, habrá un

resalte mayor y mentón prominente con sobremordida. b) Predominante vertical, en que el ángulo goníaco se abre con lo cual el tercio

inferior del rostro aumenta. Esta puede acompañarse de una mordida abierta esqueletal, siendo la forma progénica de peor pronóstico.

No todos los miembros de la familia presentan el mismo grado de anomalía.

c) Características Clínicas:

a) Examen Extraoral : - Perfil inclinado (Progénico) Prominencia de - Angulo goníaco aumentado (Obtuso) Todo el maxilar - Tercio medio del rostro disminuido (3 veces) inferior - Tercio inferior del rostro aumentado.

- Crecimiento aumentado de la mandíbula. - Labio inferior evertido. (más desarrollado) - Mentón adelantado. - Espacio facial deformado (problema psicológico)



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b) Examen Intraoral: Maxilar Superior

- Normal o compresión transversal. - Crecimiento disminuido en la zona anterior. - Superficies vestibulares desgastadas por el roce (a veces)

Maxilar inferior - Crecimiento aumentado de la mandíbula. - Incisivos inferiores inclinados a lingual. - Diastemas entre molares temporales (radiográficamente

espacio entre los gérmenes de premolares y molares). En Oclusión

- Mesioclusión molar - Resalte invertido. (Mordida Invertida Anterior) - Mordida cruzada en las zonas laterales. (bilateral) - Escalón aumentado o disminuido dependiendo de la

dirección de crecimiento. (Sobremordida invertida o mordida abierta anterior)

c) Examen Funcional:-No se llega al vis a vis.

- Presenta alteraciones funcionales severas. - Labio inferior evertido e hipotónico. - Lengua en posición baja en reposo Fisiológico (Desarrollo) - Muchas veces lengua grande con la impronta de las piezas

dentarias en la zona lateral. - Fonación y deglución con profundas alteraciones

Diagnóstico diferencial en la dentición Temporal es difícil.

d) Características Esqueletales: I Alteración de posición

Tiene un ángulo de base de cráneo pequeño, lo cual lleva a la fosa glenoidea y por lo tanto a los cóndilos, a una posición más anterior en relación a la silla turca. (mandíbula en anteposición) La mandíbula presenta un ángulo goníaco grande. Maxilar normal o en retroposición.

II Alteraciones de tamaño La Clase III puede ser el resultado de un maxilar superior pequeño y/o una

mandíbula grande. Micromaxilar o maxilar superior pequeño. Presenta un paladar angosto en sentido transversal, con la presencia de una bóveda palatina alta. Cuando el hueso premaxilar es estrecho y poco desarrollado hay apiñamiento de incisivos y caninos. Macromandíbula. El largo excesivo de la mandíbula puede estar localizado en los cóndilos, la rama o el cuerpo; presenta además un ancho (bicondilar, bigonial) excesivo.



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A la observación clínica el labio inferior está ajustado contra los incisivos

inferiores, volcándolos a lingual. La sínfisis que soportan estos dientes es alta y angosta. Radiográficamente pareciera haber una capa muy fina de hueso alveolar rodeándolos. Montón más agudo y prominente.

El arco dentario inferior no está apiñado y raramente se impacta el 3er molar. Combinaciones del tipo Clase III con otros tipos esqueletales

1. Tipo Clase III con mordida abierta: Esta combinación consiste primeramente en una mordida abierta con un paladar deficiente o una mandíbula grande.

2. Tipo Clase III esqueletal con Mordida profunda: Es primariamente un tipo de mordida profunda esqueletal asociada con una mandíbula grande o un maxilar superior deficiente.

e) Tratamiento

El tratamiento es correctivo, se trata lo más precozmente posible, básicamente

estimulado el crecimiento del maxilar superior y dirigiendo el del maxilar inferior. La técnica terapéutica a utilizar dependerá de la edad del paciente, gravedad de

la anomalía, etc. Se utiliza aparatos removibles tales como placa o activador de progenie, asociado al uso de casquete y mentonera, disyuntores en caso de compromiso del maxilar superior en sentido transversal o Máscara Delaire al existir compromiso sagital en el maxilar superior, llegando hasta la cirugía Ortognática a nivel de mandíbula y si es necesario en maxilar superior.

A los dos años o antes, se puede iniciar con el uso de la mentonera, para posteriormente utilizar aparatos intraorales, desde los 5-6 años. El tratamiento es de 4 a 5 años de duración y si se logra una oclusión aceptable, entre ambos arcos dentarios, la contención debe ser muy controlada y prolongada, pues en los periodos de mayor crecimiento general del niño o adolescente, suele producirse también un crecimiento brusco de la mandíbula y la anomalía tiende a recidivar.

d) Pronóstico:

Va de dudoso a malo, según la edad en que se comience el tratamiento y según la gravedad misma de la progenie.

Muchas veces se llega a un límite ortodóncico y nuestra labor en adelante, es trabajar en equipo con el cirujano, preparar la oclusión en la mejor forma posible para que la intervención quirúrgica sea todo un éxito.



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3. RETROGNASIA Basal FALTA DESARROLLO SAGITAL Dento alveolar Max. Sup. con poco desarrollo RETROGNASIA POSICIÓN POSTERIOR Max. Sup. con desarrollo normal DEL MAXILAR Max. Sup. con desarrollo alterado B) EXAMEN FACIAL

El perfil presenta el tercio medio menos desarrollado. El maxilar inferior tiene un desarrollo y ubicación normal.

C) EXAMEN INTRAORAL

Falta desarrollo sagital del maxilar superior, maxilar inferior normal. Es importante pesquisar la causa. Neutro o mesioclusión.

D) EXAMEN FUNCIONAL Generalmente no llega al vis a vis. E) TRATAMIENTO

Consistirá en estimular el desarrollo del maxilar superior mediante aparatos ortodóncicos, ortopédicos o protésicos dependiendo de la edad del paciente, de la gravedad de la anomalía y de su causa. En casos determinados podrá recurrirse a la cirugía. Para lograr una mejor relación de equilibrio dentario en algunos casos se reduce el volumen dentario inferior.

F) PRONÓSTICO

Debido a que el tratamiento en general es difícil y largo, el pronóstico dependerá de la gravedad de la anomalía. Algunos casos terminan en tratamiento quirúrgico.



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4. DISTOCLUSIONES

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EXTRA – INTRAORALES Y ESQUELETALES Clase II 1 (Extraorales) Perfil convexo de origen esquelético o neuromuscular. En el

tipo dentario no se observan características extraorales. El labio superior puede estar corto debido a la protrusión de los incisivos superior, tanto que el mentón retruido delata la disto.

(Intraorales Maxilar Superior. La forma de la arcada superior pocas veces

es normal, adopta una forma de “v”, debido a un estrechamiento en la región de premolares y caninos junto con protrusión o labioversión de los incisivos superiores que pueden estar diastemados o apiñados . - Introversión de los segmentos laterales. La base superior parece ser pequeña, y cuando las piezas son grandes agravan el problema.

Maxilar Inferior. Puede ser normal o no con respecto a las posiciones de las piezas y forma de la arcada. - Introversión de los segmentos laterales. Generalmente el segmento anteroinferior tiene sobre erupción de los incisivos. Curva de Spee muy acentuada.

Características Clínicas

a) Examen Extraoral : Perfil retroinclinado (anterior o medio) Labio superior corto e hipofuncional Mentón retruído

b) Examen Intraoral : Maxilar Superior Forma alterada adopta forma de V con estrechamiento en la región premolar y canina. Protrusión de los incisivos superiores, que puede ser apiñada o espaciada. Intraversión de segmentos laterales. Extraversión de la zona anterior. Base apical pobre. Maxilar Inferior Puede ser normal o no en forma y posición dentaria. Intraversión de segmento laterales. Extraversión de la zona anterior. Retrusión incisiva. Curva de Spee acentuada. En Oclusión Relación molar de la distoclusión. Resalte aumentado. Escalón aumentado.



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c) Examen Funcional: En este efectuamos maniobra en que llevamos la mandíbula a

posición de ventaja, proyectando la obtención de una relación de neutroclusión a nivel molar en el perfil del paciente, que generalmente mejora.

Clase II 2 (Extraorales) - Mayor desarrollo de la parte media de la cara en todas sus

direcciones. - Tercio inferior disminuido. - Nariz más prominente - Punto subnasal avanzado - Surco mentolabial marcado - Labios comprimidos.

(Intraorales) Max. Sup. - Inclinación excesiva de los centrales hacia palatino - Inclinación hacia vestibular de los laterales

- Escalón aumentado - Pueden estar los 4 incisivos hacia palatino y los caninos

hacia vestibular

Maxilar Inferior - Puede no mostrar irregularidades individuales - Curva de Spee acentuada - Supraversión de los incisivos inferiores - Tejido vestibular gengival traumatizado.

En Oclusión - Sobremordida, problemas funcionales que afectan al músculo

temporal, masetero y pterigoideo - Puede ser que el maxilar inferior tenga una posición más

retruido por la guía de los dientes. - Cóndilo hacia atrás y arriba de la fosa articular.

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es común que cada maloclusión sea una combinación de las tres formas (Esquelético, muscular, dental).

Hay que buscar un elemento dominante para facilitar el estudio del caso clínico y planear su tratamiento. 1. Tipo Esquelético

En este caso el sitio primario es en los huesos que constituyen el esqueleto facial. Este tipo esquelético son un alto porcentaje de Clase II.

Las cefalometrías son un buen medio de diagnóstico. También algunas características clínicas:



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- Convexidad facial aumentada. - Perfil retrognatico (no mejora con el movimiento mandibular) - Plano oclusal retroinclinado. - Base ósea superior inadecuada para la dentición. - Protrusión de la parte media de la cara. - Altura anterior es mayor que la altura posterior de la cara.

Este tipo de disto no tiene que ver con las piezas dentarias, pero se ve agravado si estas son grandes.

2. Tipo Muscular

La mayor parte de esta alteración se origina en la primera dentición o en la mixta, donde el estrechamiento del arco superior, ocasiona interferencia oclusal y los músculos se ven obligados a retraer la mandíbula en forma refleja. La retracción permite a los dientes mandibulares ocluir en una posición mayor del arco maxilar.

Después que esta alteración persiste varios años el desequilibrio de las fuerzas

dentro del sistema masticatorio muestra sus efectos y se observa perturbación en el crecimiento del esqueleto óseo facial.

El tipo muscular solamente se reconoce por un cuidadosa estudio de los

movimientos mandibulares. Hay que observar el punto Me en el momento en que abre y cierra la

mandíbula, el arco se hace hacia una posición más posterior. Si hay duda, se debe observar cuidadosamente la relación incisal durante la

oclusión de la mandíbula: si es retracción funcional (muscular) se acentúa la sobremordida horizontal pasada la posición postural.

Casos de distoclusión tratados con diferente terapéutica:

1. Aparato Removible: Activador, aparato removible de tipo funcional para tratamiento precoz, cuyo objetivo es lograr un reposicionamiento anterior de la mandíbula, retrusión de la zona incisiva superior, bloqueo de la parte incisiva inferior para corregir la Curva de Spee, levante la mordida (guiando la erupción de las piezas permanentes).

2. Aparato Fijo para tratamiento correctivo:

Fuerza Extraoral : Acción de distalamiento de los primeros molares superiores, dirigiendo el crecimiento del maxilar superior, la dirección de la fuerza a utilizar, dependerá de la tendencia de crecimiento del paciente.



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Técnica Fija : Utilización de aparato intraoral fijo, que permite efectuar diferentes acciones, distalar sectores laterales, retruir incisivos, intruir incisivos, corregir Curva de Spee acentuada.

Factores que intervienen en el pronóstico

a) Factores del Terreno. - Edad del paciente - Etiología de la anomalía - Calidad de los tejidos de soporte

b) Factores del Profesional. - Capacidad diagnóstica - Dominio de las técnicas terapéuticas - Tipo de aparato a utilizar. - Capacidad de manejo del niño.

c) Factores del paciente

- Colaboración - Nivel Cultural - Nivel Socioeconómico - Situación geográfica

5. MORDIDA CUBIERTA CARACTERÍSTICAS:

1. Extraorales: - Tercio medio del rostro muy desarrollado (respiradores nasales netos) - Nariz y pómulos prominentes - Retrusión del labio superior. - Surco mentolabial marcado - Mentón prominente o normal - Buen cierre labial - Disminución del tercio inferior del rostro - Labio inferior evertido - Labios Hipertónicos

2. Intraorales: a) Inclinación a palatino del eje de los incisivos superiores. Puede afectar desde un solo incisivo superior, varios de ellos o todos ellos, incluso en casos muy exagerados puede afectar a los caninos.


Unidad de Ortodoncia 2002

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b) Escalón aumentado por la inclinación incisiva que

produce una falta de contacto dentario y que permite su elongación produciendo sobremordida (no todas las sobremordidas son mordidas cubiertas) lo que hace que los incisivos superiores cubran totalmente a los inferiores, aunque es poco frecuente, también se puede presentar un síndrome de M.C., sin sobremordida.

c) Relación sagital: En dentadura temporal tenemos 50%

en distoclusión y 50% en neutroclusión, en dentadura permanente encontramos en distoclusión 60% y en neutroclusión 40%.

d) Suele encontrarse agenesias anteriores como también

microdoncias en las M.C. Características Esqueletales:

Corresponde al tipo esqueletal con alteración en sentido vertical que se ha denominado Mordida Cubierta.

1. Los planos: Base craneal (N-S), Palatino, Oclusal y Mandibular, son horizontales y casi paralelos entre si. El punto de convergencia O está lejos del perfil. (Análisis de Sassouni)

2. La altura facial posterior (Silla-Gonion) es casi igual a la altura facial anterior (N-Gn).

3. El tercio inferior del rostro está disminuido. 4. El ancho facial tiende a ser igual al alto facial (apariencia cuadrangular). 5. El ángulo goniaco y base de cráneo están disminuidos. 6. El mentón es prominente (promentonismo) 7. Los dientes anteriores se encuentran en retrusión con respecto a sus bases (al

examen cefalométrico el ángulo formado por los ejes de los incisivos está aumentado) y hay tendencias de los incisivos a volcarse a palatino.

8. El arco anterior es casi una línea recta (tendencia al perfil cóncavo). 9. La rama mandibular es casi vertical y de mayor longitud que lo normal

(similar al cuerpo). 10. Inserción muscular fuerte vertical y anterior, ausencia de escotadura

mandibular y gran proceso coronoídeo. Características Neuromusculares:



51

La cadena vertical posterior de músculos, vale decir, Temporal, Masétero y Pterigoideo medial, se insertan anteriormente en la mandíbula y ejercen una tracción casi paralela al eje molar, produciendo una intrusión de estos.

FACTORES ETIOLÓGICOS:

Numerosas investigaciones coinciden en señalar que las M.C. tienen una etiología claramente hereditaria. Sin embargo, existen dos teorías que sostienen que lo que se hereda es a nivel dentoalveolar. Según Korkhaus se heredaría la verticalidad de los gérmenes de los incisivos superiores y la forma de los maxilares. Cree ver las primeras manifestaciones de esta anomalía en la conocida oclusión en tapa de caja en el recién nacido.

Frankel en sus investigaciones llega a conclusiones diferentes. El origen debe buscarse en la determinación genética de la morfología funcional de la musculatura peribucal.

CLASIFICACIÓN:

Las mordidas cubiertas las podemos encontrar al examinarlas en sentido sagital, en neutroclusión y en distoclusión. En el 60% de los casos, en que se presenta una distoclusión se explicaría por el efecto frenador que ejercería la inclinación de los incisivos superiores sobre el desarrollo sagital de la arcada inferior (Clase II – 2 de Angle). En el 40% restante, que se presenta una neutroclusión (Clase I de Angle), este freno solo afectaría al grupo incisivo inferior manifestándose en un apiñamiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Debemos insistir en que la M.C. constituye un síndrome y por lo tanto debemos tener especial cuidado con ciertas alteraciones oclusales que se presentan muy similares, por ejemplo:

- Retrusión incisiva por extracción prematura de caninos temporales. - Alteraciones del eje longitudinal del incisivo (normalmente rectilíneo)

caracterizado por una angulación entre eje radicular y coronario, semejando una retrusión coronaria.

Según Korkhaus en la dentición mixta sería el mejor momento para el tratamiento y sus objetivos serán:

a) Guiar a los incisivos superiores a una posición correcta (corregir la inclinación) b) Logar una dimensión vertical normal (impedir elongación incisiva y favorecer

extrusión molar) c) Obtener una neutroclusión (en caso de distoclusión) d) Reeducación muscular.



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6.3 En dentición Permanente: Las metas son similares a las anteriores, solo habría

que agregar la corrección de otras anomalías que puedan estar presentes en esa edad.

2. PRONÓSTICO:

Como en todas las anomalías, el pronóstico del tratamiento estará considerado a la oportunidad en que se efectúa, a la magnitud de la anomalía (dado que es una anomalía progresiva), sus características (son más desfavorables cuando se presentan en neutroclusión), a la eficiencia y criterio del profesional, a la colaboración del paciente y de los padres, etc. El carácter hereditario de la anomalía se considera como factor negativo de pronóstico, lo mismo que los puntos de inserción de los músculos elevadores.

Dependerá entonces de los siguientes factores:

a) Etiológicos: La etiología es básica en el pronóstico. Puesto que una anomalía de mordida de tipo esqueletal en que se encuentran alteradas las estructuras óseas, tendrá un pronóstico mucho más dudoso que una mordida abierta por hábito en que la alteración es sólo a nivel dentoalveolar.

b) Edad del Paciente: Es más favorable cuanto más precozmente sea tratada la

anomalía. Con la edad tiende a agravarse y por lo tanto se va haciendo más desfavorable el pronóstico.

c) Grado de Desarrollo de la Anomalía: Es indudable que si una anomalía se trata

en una etapa avanzada de su evolución será más difícil de corregir que si se trata en un estado inicial o si se proviene o interceptan las anomalías, debido a su carácter progresivo se van complicando con alteraciones secundarias.

d) Terreno: El aspecto alimentación es de vital importancia en este punto. Con una

dieta desequilibrada, el desarrollo óseo será deficiente no pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por los malos hábitos, que fácilmente causan deformaciones de los maxilares.

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