manual bradesco generico fechado (1)

7/26/2019 Manual Bradesco Generico Fechado (1)

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Manual do BeneficirioSeguro de Assistncia Sade, Coletivo por Adeso


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Entenda como foi viabilizado o seu seguro-sade

COLETIVO POR ADESO

SEGURADORA

A Seguradora a pessoa jurdica que presta

servios ou cobertura de custos assistenciais,

com a finalidade de garantir a assistncia

mdico-hospitalar ou odontolgica por meio

do acesso a profissionais ou servios de

sade, na forma estabelecida no contrato

de adeso. A Seguradora deste seguro-sade a Bradesco Sade, integrante do Grupo

Bradesco Seguros, que atua desde 1984 na

rea de sade suplementar e se consolidou

como uma das lderes do segmento de

planos coletivos. Presente em todo o Brasil,

a Bradesco Sade tornou-se sinnimo de

credibilidade em assistncia sade.

ADMINISTRADORA DE BENEFCIOS

A Administradora de Benefcios a pessoa

jurdica contratada pela Entidade para

atuar junto a Operadora na viabilizao

deste plano, prestando servios de oferta,

administrao e relacionamento com o

Beneficirio. A Qualicorp a Administradora

de Benefcios que estipulou este seguro-sade COLETIVO POR ADESOcom a

Bradesco Sade, em convnio com a sua

Entidade. A Qualicorp foi pioneira nesse

mercado e hoje a maior Administradora

de Benefcios do Brasil, proporcionando

acesso sade de qualidade e bem-estar

a milhes de brasileiros.

ENTIDADE

A Entidade a pessoa jurdica de

carter profissional, classista ou

setorial, que representa a populao

a ela vinculada e que contratou

a Qualicorp como sua Administradora

de Benefcios para defender

os interesses dos Beneficiriosperante a Operadora. A Entidade a que

o Beneficirio est vinculado aquela

indicada no contrato de adeso e,

portanto, quem legitima seu ingresso

e permanncia no plano.

BENEFICIRIO

O Beneficirio de plano privado de assistncia

sade COLETIVO POR ADESO a pessoa

natural, titular ou dependente, que possui

direitos e deveres definidos em legislao,

normativos regulatrios e em contrato de

adeso assinado com a Administradora

de Benefcios e a Operadora, para garantia daassistncia mdico-hospitalar ou odontolgica.

O Beneficirio titular quem possui o vnculo

com uma das pessoas jurdicas definidas no art.

9 da Resoluo Normativa n 195/2009, da

Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

ANS n 417173ANS n 005711


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Voc adquiriu um plano de sade coletivo por adeso, que possui uma formade contratao prpria e obedece a regras especficas da Agncia Nacional

de Sade Suplementar ANS.

Essa modalidade de plano destina-se a atender a um grupo de pessoas que,

assim como voc, faz parte de uma categoria profissional, classista ou setorial

e vinculado a uma Entidade de Classe.

A Qualicorp a Administradora de Benefcios responsvel por viabilizar esse benefcio.

Foi ela quem contratou o plano junto Operadora e o disponibilizou a voc, por meio

de um convnio com a sua Entidade.

Ao reunir os beneficirios em grupos, em parceria com a sua Entidade de Classe,

a Qualicorp consegue negociar melhores condies para todos. a fora da

coletividade, beneficiando voc e sua famlia.

Entenda o seu plano de sade

COLETIVO POR ADESO

NO PLANO COLETIVO POR ADESO,

o plano contratado pela Administradora, em convnio com a Entidade.

NO PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR,

o plano contratado isoladamente pelo beneficirio.

Beneficirio Operadora

Beneficirio Entidade de classe Administradora Operadora


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PRINCIPAIS DIFERENAS ENTRE O PLANO COLETIVO POR ADESO E O PLANO INDIVIDUAL

COLETIVO POR ADESO

O QUE

contratado por uma Administradora de Benefcios junto a uma Operadora de Sade

e disponibilizado ao Beneficirio por meio de convnio com uma Entidade de Classeprofissional, classista ou setorial que representa esse beneficirio.

Tambm pode ser contratado diretamente por uma Entidade de Classe junto Operadora, sem a participao da Administradora de Benefcios.

Em ambos os casos, os beneficirios dos planos coletivos por adeso so as pessoasque mantm vnculo com a Entidade.

No caso do plano coletivo por adeso que voc adquiriu, o benefcio foi contratado por

uma Administradora: a Qualicorp.REQUISITOS exigido da pessoa que pretende aderir:

Possuir CPF vlido (beneficirio titular) e estar vinculado a alguma Entidade de Classede carter profissional, classista ou setorial que oferte esse tipo de benefcio.

INCIO DE VIGNCIA DO BENEFCIOTrata-se da data de incio da vigncia do plano, ou seja, do momento em que a cobertura

assistencial do plano de sade comea.

Pode ser acordada entre o beneficirio e a Administradora de Benefcios.

A partir da vigncia, ser encaminhada a cobrana do valor mensal do benefciocontratado, na forma autorizada pelo beneficirio no Contrato de Adeso.

RESCISO/SUSPENSO DO BENEFCIOS pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato,

nas seguintes situaes:

Por uma das pessoas jurdicas contratantes (Operadora, Administradora ou Entidade).

Em caso de inadimplncia do beneficirio, perda da elegibilidade ou se constatadafraude no uso do plano ou nas informaes prestadas na contratao.

REAJUSTE ANUALPoder ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano.

A Operadora de Sade estabelece o reajuste anual com base na variao dos custos

mdicos e o comunica Administradora de Benefcios. A Qualicorp Administradora,na condio de representante dos interesses dos beneficirios e das Entidades, negociacom a Operadora o melhor ndice possvel, visando preservar o equilbrio econmico dobenefcio e garantir a qualidade do atendimento. Aps isso, a Operadora deveinformar o percentual aplicado ANS.


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NDIVIDUAL OU FAMILIAR

O QUE

contratado diretamente por pessoas fsicas junto a uma Operadora de Sade.

Quando incluir dependentes, denominado plano familiar.

Nesse tipo de contratao, o beneficirio no conta com uma Entidade de Classe decarter profissional, classista ou setorial na representao e na defesa dos seus direitos.

No h o apoio de uma Administradora de Benefcios, como a Qualicorp.

REQUISITOS exigido da pessoa que pretende aderir:

Possuir CPF vlido (beneficirio titular) e contratar o plano diretamente com a Operadorade Sade.

INCIO DE VIGNCIA DO BENEFCIOTrata-se da data de incio da vigncia do plano, ou seja, do momento em que a cobertura

assistencial do plano de sade comea.

D-se a partir da assinatura da proposta de adeso.

Ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

RESCISO/SUSPENSO DO BENEFCIOS pode ser realizada unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato,

nas seguintes situaes:

Nos casos de inadimplncia do beneficirio por mais de 60 dias, desde que notificadoat o quinquagsimo dia da inadimplncia.

Se constatada fraude no uso do plano ou nas informaes prestadas na contratao.

REAJUSTE ANUALPoder ser aplicado somente 1 (uma) vez ao ano.

O reajuste anual definido pela ANS, que autoriza a aplicao do mesmo diretamente

pela Operadora de Sade.


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Prezado(a) Beneficirio(a),

Voc contratou um seguro de assistncia sade COLETIVO POR ADESO,

cuja forma de contratao e caractersticas do plano obedecem s resolues

e instrues normativas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Este Manual foi elaborado com o objetivo de reforar as regras e condies

estabelecidas no seu Contrato de Adeso e esclarecer todos os aspectos

relativos utilizao, manuteno e eventual cancelamento do seu plano.

Aqui voc encontra todos os seus direitos e obrigaes.

Para sua comodidade, verifique no sumrio da prxima pgina as divises

deste Manual por assunto e identifique no(s) anexo(s) qual o plano que

voc contratou e as suas caractersticas especficas..

Seja bem-vindo(a)!

Qualicorp Administradora de Benefcios

*3.11.26.01.00001*3.11.26.01.00001


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CAPTULOS

01. A Qualicorp Administradora de Benefcios ______________ pg. 07

02. A contratao coletiva do seguro-sade _________________ pg. 10

03. Formas de utilizao do seguro-sade __________________ pg. 15

04. Coberturas e procedimentos garantidos ________________ pg. 2005. Coberturas de sade adicionais _______________________ pg. 35

06. Excluses de cobertura ______________________________ pg. 36

07. Validao prvia de procedimentos (VPP) _______________ pg. 40

08. Carncias _________________________________________ pg. 45

09. Cobertura parcial temporria (CPT) ____________________ pg. 4910. Reembolso _______________________________________ pg. 51

11. Alteraes cadastrais ________________________________ pg. 65

12. Pagamento _______________________________________ pg. 71

13. Reajustes _________________________________________ pg. 75

14. Excluso, suspenso, cancelamento enova adeso ao seguro-sade _________________________ pg. 77

15. Informaes importantes ____________________________ pg. 81

16. Servio adicional: Remisso __________________________ pg. 93

17. Servio adicional: Assistncia pessoal __________________ pg. 97

Sumrio


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As informaes constantes deste Manual esto sujeitas s condies e s alteraes que se

deem por fora de Lei e de normas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes,bem como s regras contratuais estabelecidas entre a Qualicorp e a Bradesco Sade.

ANEXOS

Anexo I: PLANO PERFIL 1 E CA ___________________________ pg. 109

Anexo II: PLANO PERFIL 1 Q CA __________________________ pg. 113

Anexo III: PLANO BRADESCO SADE NACIONAL FLEX E CA ___ pg. 119

Anexo IV: PLANO BRADESCO SADE NACIONAL FLEX Q CA ___ pg. 123

Anexo V: PLANO BRADESCO SADE TOP NACIONAL 2 E CA ___ pg. 127

Anexo VI: PLANO BRADESCO SADE TOP NACIONAL Q CA 4 __ pg. 131

Anexo VII: PLANO BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA ______ pg. 135Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente nointernado | servios) 3 (trs)

Anexo VIII: PLANO BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA ______ pg. 139Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente nointernado | servios) 4 (quatro)

Anexo IX: PLANO BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA _______ pg. 143Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente nointernado | servios) 6 (seis)

Anexo X: PLANO BRADESCO SADE TOP REFERNCIA E CA ___ pg. 147

Anotaes ____________________________________________ pg. 152

Use bem, use sempre _________________________________ contracapa


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ALM DO PADRO DE QUALIDADE DA BRADESCO SADE, AGORA VOC CONTA COM O

APOIO DA QUALICORP, ADMINISTRADORA DE BENEFCIOS ESPECIALIZADA NA PRESTAO

DE SERVIOS A PESSOAS JURDICAS PARA A VIABILIZAO DE PLANOS DE ASSISTNCIA

SADE, COLETIVOS POR ADESO, POPULAO VINCULADA A ELAS.

A Qualicorp idealizou, criou e implantou o projeto de plano de assistncia sade

coletivo por adeso, projeto que tem como principal objetivo oferecer a Entidades(Pessoas Jurdicas de carter profissional, classista ou setorial), e populao elegvelpor essas mesmas Entidades, o benefcio de assistncia sade suplementar, pormeio de aplices e contratos com Operadoras de planos de sade renomadas e pelomenor preo possvel.

Neste caso, a Bradesco Sade analisou, aceitou e concordou com a implantaoda aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso, mantida com aQualicorp e sua entidade de classe, cujas condies contratuais principais esto

descritas neste Manual. A Entidade a que voc est vinculado estudou o projeto,considerou-o plenamente em conformidade com os interesses da populao querepresenta e autorizou a sua implantao.

Este projeto compreende, ainda, dentro de sua ampla concretizao, propiciar econferir aos beneficirios um resultado final, consistente numa assistncia eficaz sade, com pronto e eficiente atendimento. Para tanto, inserem-se aqui diversosservios que so inerentes atividade exercida pela Qualicorp como Administradora

de Benefcios e na qualidade de estipulante, conforme normas editadas pela AgnciaNacional de Sade Suplementar (ANS).

Entre esses servios, esto:

A. Apoio tcnico na discusso de aspectos operacionais, tais como negociao dereajuste, aplicao de mecanismos de regulao pela Operadora de planos desade e alterao de rede assistencial;

B. Realizao de servios administrativos, de forma terceirizada, para a Operadora oupara a Entidade contratante do plano de sade;

01.A Qualicorp Administradora de Benefcios


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C. Movimentao cadastral;

D. Conferncia de faturas;

E. Cobrana aos beneficirios;

F. Atendimento aos beneficirios para questes administrativas;

G. Distribuio do material da Operadora para os beneficirios.

Para conhecer os canais de atendimento da Qualicorp que esto sua disposio,confira os dados a seguir.

CENTRAIS DE ATENDIMENTO POR TELEFONE

Central de Servios

Use a Central de Servios para fazer alteraes cadastrais e tratar de outras questes especficasdo seu plano: cobranas, solicitaes, dvidas etc.

Capitais e regies metropolitanas:4004-4400

Demais regies:0800-16-2000Expediente: de segunda a sexta-feira, das 7 s 22h, e aos sbados, das 8 s 16h.

SAC

Use o SAC para obter informaes institucionais sobre a Qualicorp, fazer sugestes, elogios,reclamaes ou cancelamentos.

Todo o Brasil: 0800-779-9002Expediente: 24 horas por dia, todos os dias.

CENTRAL DE ATENDIMENTO POR FAX

So Paulo: (11) 3016-8836

Outras localidades4002-8877(capitais e regies metropolitanas)

(11) 4002-8877 (demais regies)



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CENTRAL DE ATENDIMENTO PESSOAL*

So PauloRua Dr. Plnio Barreto, 365 - 8. andarBela Vista So Paulo SP CEP 01313-020Expediente: de segunda a sexta-feira, das 8h30 s 17h30 (exceto feriados).

*Informe-se tambm sobre a existncia, em sua Entidade, de Postos de Atendimento da

Qualicorp.

OUVIDORIA

[email protected]

CORREIO

Caixa Postal 65155So Paulo SP CEP 01318-970

INTERNET

Portal de Servios:www.qualicorp.com.br(para entrar em contato com a Qualicorp, veja especialmente a pginawww.qualicorp.com.br/faleconosco)Esses canais no substituem nem invalidam os canais de atendimento da BradescoSade. Pelo contrrio, so estruturas que coexistem para voc ter mais convenincia econforto na utilizao do seu seguro-sade.



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AS CONDIES GERAIS DO SEGURO-SADE COLETIVO POR ADESO ESTIPULADO

COM A BRADESCO SADE FORAM REDIGIDAS COM A OBSERVNCIA DO CDIGO CIVIL

BRASILEIRO(LEI N. 10.406/02), DO CDIGO DE PROTEO E DEFESA DO CONSUMIDOR

(LEI N. 8.078/90), DOESTATUTO DO IDOSO(LEI N. 10.741/03) E COM BASE NA LEI N.

9.656/98 E NAS NORMAS REGULAMENTARES EDITADAS PELA AGNCIA NACIONAL DE

SADE SUPLEMENTAR (ANS), QUE REGULAMENTAM OS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE

ASSISTNCIA SADE.

Trata-se de uma aplice de seguro de assistncia sade, coletiva por adeso,estipulada pela Qualicorp Administradora de Benefcios com a Bradesco Sadee destinada populao que mantenha, comprovadamente, vnculo com a suaEntidade, conforme definido a seguir:

Operadora Bradesco Sade S.A. (ANS n 005711)

Administradora deBenefcios/Estipulante

Qualicorp Administradora de Benefcios S.A.(ANS n417173)

Entidade

Pessoa Jurdica de carter profissional, classista ousetorial, referida no Contrato de Adeso (a Proposta),que representa legitimamente a populao a ela vinculadae que tenha contratado a Administradora de Benefciospara a viabilizao do seguro de assistncia sade,

coletivo por adeso, destinado a essa mesma populao.

BeneficiriosPopulao vinculada Entidade, com a devidacomprovao dessa relao, e que tenha aderido aplice coletiva de seguro de assistncia sade.

AtenoA contratao do seguro-sade pelos beneficirios feita por meio do Contrato deAdeso (a Proposta), observadas as regras e condies nele dispostas, que estoreproduzidas e mais bem detalhadas neste Manual.

02.A contratao coletiva do seguro-sade


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2.1. BENEFICIRIOS

... Q

Podero ser beneficirios titulares todos os indivduos vinculados Entidade indicadano Contrato de Adeso (a Proposta), com a devida comprovao dessa relao, eque tenham aderido aplice coletiva de seguro-sade.

... Q

Podero ser beneficirios dependentes os seguintes indivduos, desde que mantenhamuma relao de dependncia com o beneficirio titular e desde que tenham sidoinscritos por ele no benefcio:

Cnjuge ou companheiro(a), havendo nesse ltimo caso a unio estvel, na formada lei, e sem eventual concorrncia com o cnjuge, salvo por deciso judicial;

Filho(a) solteiro(a), natural ou adotivo(a), com at 21 (vinte e um) anos ou, seuniversitrio(a), at 24 (vinte e quatro) anos;

Filhos(as) invlidos(as), assim considerados(as) aqueles(as) elegveis para efeitoda Declarao de Imposto de Renda do beneficirio titular;

Enteado(a) com at 21 (vinte e um) anos ou, se universitrio(a), at 24 (vinte equatro) anos.


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Ateno:Fica assegurada a cobertura prevista neste Manual ao recm-nascido, filho natural ouadotivo do beneficirio titular ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros30 (trinta) dias aps a data do nascimento, e com a apresentao do carto deidentificao do pai ou da me.

Aps os 30 (trinta) dias, a cobertura cessar e a sua continuidade depender da

incluso do recm-nascido no seguro-sade.Para a incluso do recm-nascido, filho natural ou adotivo do beneficirio titular,no seguro-sade, devem ser respeitadas as condies descritas no captulo 11(Alteraes cadastrais) deste Manual.

2.2. VIGNCIA DA APLICE COLETIVA

O prazo de vigncia define o perodo em que vigorar a aplice coletiva.

A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a BradescoSade vigorar pelo prazo mnimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovada,automaticamente, por prazo indeterminado, desde que no ocorra denncia, porescrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela BradescoSade ou pela Qualicorp. A vigncia do benefcio no se confunde com a vigncia daaplice coletiva.

... R

A aplice coletiva de seguro-sade estipulada pela Qualicorp com a BradescoSade prev a resciso contratual por qualquer uma das partes, Bradesco Sade ouQualicorp.

Em caso de resciso da aplice coletiva, a Qualicorp ser responsvel por comunicaresse fato aos beneficirios em prazo no inferior a 30 (trinta) dias.


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2.3. CATEGORIAS DE PLANOS

O benefcio contratado oferecido em 10 (dez) categorias de planos diferentes (cujascaractersticas esto detalhadas nos anexos deste Manual), conforme indicado nasopes do Contrato de Adeso (a Proposta), a saber:

Categoria de plano Cdigo da ANS

PERFIL 1 E CA 465.900/11-7PERFIL 1 Q CA 465.901/11-5

BRADESCO SADE NACIONAL FLEX E CA 465.750/11-1

BRADESCO SADE NACIONAL FLEX Q CA 465.749/11-7

BRADESCO SADE TOP NACIONAL 2 E CA 465.665/11-2

BRADESCO SADE TOP NACIONAL Q CA 4 467.137/12-6

BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA* 463.905/11-7

BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA** 463.905/11-7

BRADESCO SADE TOP NPLUS Q CA*** 463.905/11-7

BRADESCO SADE TOP REFERNCIA E CA 463.546/10-9

*Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente no internado | servios)

3 (trs), conforme definido no Anexo VII.

**Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente no internado | servios)4 (quatro), conforme definido no Anexo VIII.

***Mltiplo de reembolso de honorrios e despesas mdicas (paciente no internado | servios)6 (seis), conforme definido no Anexo IX.


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AtenoOs planos tambm se diferenciam por:

1. Abrangncia geogrfica;

2. Acomodao em internao;

3. Segmentao assistencial;

4. Mltiplos de reembolso (ver o item 2, Reembolso, no Anexo referente a sua

categoria de plano, neste Manual);

5. Disponibilidade dos servios adicionais; e

6. Rede referenciada da Bradesco Sade, que acompanha este Manual.

Para conferir as informaes especficas da sua categoria de plano, consulte, nesteManual, o respectivo Anexo.



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O BENEFICIRIO CONTA COM DUAS MODALIDADES DE ATENDIMENTO, INCLUSIVE NOS

CASOS DE URGNCIA E EMERGNCIA:

3.1. ATENDIMENTO NA REDE REFERENCIADA

A Bradesco Sade coloca disposio do beneficirio uma rede referenciada

de prestadores de servios mdico-hospitalares, que oferecem atendimento emconformidade com os limites e as condies do plano contratado pelo beneficirio.

Nos casos de utilizao da rede referenciada, a Bradesco Sade efetuar opagamento das despesas cobertas diretamente ao referenciado, por conta e ordem dobeneficirio. Desta forma, nesses estabelecimentos, o atendimento no demanda, porparte do beneficirio, nenhum tipo de pagamento ao prestador escolhido.

Veja como proceder para a realizao do atendimento:

Consulte a lista de referenciados do seu plano e escolha o prestador de suaconvenincia ou necessidade;

Ligue para o prestador e agende a data do atendimento, exceto nos casos deprocedimentos que exijam Validao prvia de procedimentos (VPP), conforme ocaptulo 7 (Validao prvia de procedimentos (VPP)) deste Manual;

Dirija-se ao prestador escolhido, munido de seu documento de identidade (RG)e de seu carto de identificao da Bradesco Sade, dentro da validade (veja aseguir). Se no estiver de posse de seu carto, solicite que o atendente entre emcontato com a Bradesco Sade e pea a autorizao. No caso de menores queainda no possuam documento de identidade, deve ser apresentado, com o cartodo menor, um documento de identidade do responsvel acompanhante.

03.Formas de utilizao do seguro-sade


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Carto de identificao

A Bradesco Sade disponibiliza aobeneficirio um carto de identificaopersonalizado.

Para facilitar o atendimento, esse carto eo documento de identidade (RG), vlidos,

devem ser apresentados aos prestadoresreferenciados no ato da solicitao doservio. O carto de identificao exclusivo, pessoal e intransfervel. Em caso de extravio, comunique-o imediatamente Qualicorp, pelos telefones indicados neste Manual. O prazo para entrega do novocarto de at 15 (quinze) dias teis, podendo variar de acordo com a localidade e amodalidade de entrega utilizada.

A renovao do carto ocorrer a cada 2 (dois) anos e de forma automtica.

Lista de prestadores referenciados

a lista na qual so relacionados os prestadores deservios mdico-hospitalares (mdicos, hospitais,laboratrios, clnicas, prontos-socorros, entre outros),com as respectivas especialidades que integrama rede referenciada do plano contratado. A lista

atualizada periodicamente pela Bradesco Sade,observadas as normas da Agncia Nacional de SadeSuplementar (ANS).

A solicitao de listas de prestadores referenciadosde outras regies, diferentes daquela em que reside o beneficirio, pode ser feita Qualicorp, por meio dos canais de atendimento indicados no primeiro captulo (AQualicorp Administradora de Benefcios) deste Manual.


Imagensmera

menteilustrativas.


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Para consultar prestadores especficos, entre em contato com a Bradesco Sade, pormeio das seguintes Centrais de Relacionamento com o Cliente, que esto indicadaspor grupo de planos:

Planos Perfil 1 E CA, Perfil 1 Q CA, Bradesco Sade Nacional Flex E CA e BradescoSade Nacional Flex Q CA: 0800-701-2791

Planos Bradesco Sade Top Nacional 2 E CA, Bradesco Sade Top Nacional Q CA 4 e

Bradesco Sade Top Referncia E CA: 0800-701-2736

Planos Bradesco Sade Top NPlus Q CA: 0800-701-2726

O beneficirio pode tambm consultar os prestadores especficos por meio dotelefone 0800-727-9966(SAC Servio de Atendimento ao Cliente) ou pelositewww.bradescosaude.com.br. Portadores de necessidades especiais auditivas ou de faladevem ligar para 0800-701-2708, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.

Critrios de seleo e alterao da rede referenciada

Para a composio da rede referenciada, a Bradesco Sade procura levar emconsiderao a qualidade dos servios prestados por hospitais, clnicas ou serviosdiagnsticos, da formao profissional dos mdicos e de uma avaliao dasinstalaes fsicas e geogrficas, buscando sempre manter a excelncia dos servios.

A incluso dos profissionais na rede referenciada estar sujeita concordncia doprestador e anlise e aceitao da Bradesco Sade.

Quanto excluso ou substituio dos profissionais mdicos, dos estabelecimentose entidades hospitalares que compem a rede referenciada, estas podero serefetuadas a pedido do prestador ou por iniciativa da Bradesco Sade.

No caso das entidades hospitalares, adicionalmente, devero ser observadas ascondies adiante:


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a. No caso de substituio de prestador da rede hospitalar, esta poder serrealizada desde que por outro prestador equivalente, e mediante comunicaoprvia Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), com 30 (trinta) dias deantecedncia, ressalvados desse prazo mnimo os casos decorrentes de rescisopor fraude ou infrao das normas sanitrias em vigor.

b. No que se referir ao redimensionamento da rede hospitalar, em razo de reduo,esta somente poder ocorrer mediante prvia autorizao da Agncia Nacional deSade Suplementar (ANS).

Quando da substituio/excluso, a Qualicorp far a comunicao ao beneficirio,ficando garantidos a permanncia do beneficirio e o pagamento das despesas ata alta hospitalar quando esta substituio/excluso ocorrer durante o perodo desua internao. Se a resciso decorrer de fraude ou infrao das normas sanitriase fiscais em vigor, no perodo de internao do beneficirio, fica garantida a suaimediata remoo para outro estabelecimento equivalente, conforme previsto no art.

17 da Lei n 9.656/98.

3.2. ATENDIMENTO POR LIVRE ESCOLHA, MEDIANTE REEMBOLSO

Alm da rede de prestadores referenciados, este seguro-sade oferece o sistemade livre escolha, pelo qual o beneficirio utiliza profissionais no referenciadospela Bradesco Sade para o plano contratado e solicita o reembolso de despesasefetuadas, que sero ressarcidas pela Bradesco Sade, de acordo com as condies e

os limites do plano contratado.

Veja como proceder:

Aps verificar a efetiva cobertura do procedimento, escolha o servio de suapreferncia e agende o atendimento;

Pague o prestador mdico-hospitalar e solicite os recibos de todos osprocedimentos realizados, discriminadamente;



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Rena os originais dos comprovantes de pagamentos e os documentosnecessrios para cada procedimento (veja a relao de documentos no captulo10, Reembolso, deste Manual);

Munido dos documentos especificados, dirija-se a qualquer ncleo de atendimentoda Bradesco Sade ou Qualicorp, por meio dos canais de atendimento existentesem sua localidade, e solicite o reembolso;

O valor do reembolso de despesas, de acordo com o plano contratado, serdepositado pela Bradesco Sade na conta-corrente informada pelo beneficiriotitular no Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva.

Caso no haja tal informao, o valor do reembolso ficar disponvel, por 30 (trinta)dias, em qualquer agncia do Banco Bradesco devendo ser retirado medianteapresentao do documento de identidade do beneficirio titular e do carto deidentificao do seguro-sade.

Para que o reembolso seja efetuado com segurana, importante que os dados desua conta-corrente estejam sempre atualizados junto Qualicorp.

AtenoS sero reembolsados os servios cobertos pelo seguro-sade, conforme ascondies e os limites do plano contratado. Para mais informaes sobre reembolso,veja o captulo 10 (Reembolso) deste Manual.



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ESTO COBERTAS, ATRAVS DE REEMBOLSO OU, ALTERNATIVAMENTE, POR MEIO DE

PAGAMENTO DIRETO REDE REFERENCIADA, POR CONTA E ORDEM DO BENEFICIRIO,

AS DESPESAS EFETUADAS COM SERVIOS RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS

E EVENTOS EM SADE, INSTITUDO PELA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR

(ANS) E VIGENTE POCA DO EVENTO, INDEPENDENTEMENTE DA CIRCUNSTNCIA E DO

LOCAL DE OCORRNCIA DO EVENTO, NO TRATAMENTO DAS DOENAS CODIFICADAS NA

VERSO 10 DA CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS

RELACIONADOS SADE(CID-10), DA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS),

OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NESTE MANUAL.

4.1. COBERTURA ASSISTENCIAL

Os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,

da ANS, vigente poca do evento, podero ser executados por qualquer profissionalde sade habilitado para a sua realizao, conforme legislao especfica sobre asprofisses de sade e regulamentao de seus respectivos conselhos profissionais,respeitados os critrios de credenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo derelao entre a Operadora e os prestadores de servio de sade.

Cobertura de todos os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentose Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento, que necessitem de

anestesia com ou sem a participao de profissional mdico anestesiologista,caso haja indicao clnica.

Cobertura das aes de planejamento familiar que envolvem as atividadesde educao, aconselhamento e atendimento clnico, previstas no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento.

A ateno prestada aos portadores de transtornos mentais dever priorizar oatendimento ambulatorial e em consultrios, utilizando a internao psiquitrica

apenas como ltimo recurso teraputico e sempre que houver indicao domdico assistente.

04.Coberturas e procedimentos garantidos


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Cobertura de todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes detranstornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das lesesautoinfligidas.

Cobertura de todos os procedimentos necessrios ao tratamento dascomplicaes clnicas e cirrgicas decorrentes de procedimentos no cobertos,quando elas constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS,vigente poca do evento, respeitados os prazos de carncia e de Coberturaparcial temporria (CPT), e a segmentao contratada.

Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos emSade, da ANS, vigente poca do evento, relacionados ou no com a sadeocupacional e acidentes de trabalho.

Cobertura dos procedimentos e eventos em sade listados no Rol de Procedimentose Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento, que envolvam a colocao,insero e/ou fixao de rteses, prteses ou outros materiais, que tero coberturaigualmente assegurada para sua remoo e/ou retirada.

AtenoOs procedimentos necessrios ao seguimento de eventos excludos da coberturadesta aplice coletiva, como por exemplo, a internao em leito de terapia intensivaaps a realizao de transplante no coberto, no so considerados tratamentosde complicaes, mas sim parte integrante do procedimento inicial, no recebendo,

portanto, cobertura por esta aplice coletiva.

Os procedimentos realizados por laser, radiofrequncia, robtica, neuronavegao eescopias* somente tero cobertura assegurada quando assim forem especificados noRol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento, e deacordo com a segmentao assistencial do seguro-sade contratado.

* Todas as escopias listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento, tm igualmente assegurada a cobertura com dispositivos pticos ou de vdeopara captao das imagens.



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4.2. COBERTURA AMBULATORIAL

... C

Consultas mdicas, em nmero ilimitado, prestadas por clnicos ou especialistaslegalmente habilitados, realizadas em consultrios, ambulatrios, prontos-socorros,ou clnicas bsicas e especializadas, inclusive as obsttricas relativas ao pr-natal,reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, na forma do art. 12, inciso I, alneaa da Lei n 9.656/98.

... E

Estaro cobertos, desde que solicitados pelo mdico assistente do beneficirio, osexames descritos a seguir:

a) anlises clnicas;

b) anatomopatologia;

c) radiologia;

d) eletrocardiografia;

e) eletroencefalografia simples;

f) ultrassonografia;

g) endoscopias em geral; eh) outros exames constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, previsto

na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS),vigente na data do evento.

Para a realizao, na rede referenciada, dos exames de que trata a alnea h, deverser solicitada Validao prvia de procedimentos (VPP) Bradesco Sade (ver ocaptulo 7, Validao prvia de procedimentos (VPP), deste Manual).



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AtenoOs exames s podem ser realizados com a solicitao do mdico.

... T

As terapias abaixo relacionadas sero cobertas quando realizadas por indicaomdica, segundo necessidade clnica e desde que previamente autorizadas (ver ocaptulo 7, Validao prvia de procedimentos (VPP), deste Manual):

a) atendimento de fisioterapia, realizada por fisioterapeuta ou fisiatra, decorrente deacidente ou doena, inclusive ocupacional;

b) quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aquela baseadana administrao de medicamentos para tratamento do cncer, incluindomedicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamentoe adjuvantes que, independentemente da via de administrao e da classeteraputica, necessitem, conforme prescrio do mdico assistente, seradministrados sob interveno ou superviso direta de profissionais de sade,dentro de estabelecimento de sade.

Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de forma associada aosquimioterpicos citostticos com a finalidade de intensificar seu desempenho oude atuar de forma sinrgica ao tratamento;

c) radioterapia, incluindo a radiomoldagem, o radioimplante e a braquiterapia;

d) litotripsia;

e) hemodilise e dilise peritoneal;

f) hemoterapia;

g) hemodinmica ambulatoriais que prescindam de internao edo apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, unidadede terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de

Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento;



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h) atendimento com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogode acordo com nmero estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos emSade, da ANS, vigente poca do evento;

i) cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido noRol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento,que podero ser realizadas tanto por psiclogo como por mdico, devidamentehabilitados, de acordo com a indicao do mdico assistente;

j) demais terapias integrantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar(ANS), vigente na data do evento; e

k) procedimentos de reeducao e reabilitao fsica, listados no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, previsto na regulamentao editada pelaAgncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que podem ser realizados tantopor fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses, por ano devigncia do seguro-sade.

Compreende-se por ano de vigncia do seguro-sade cada perodo de 12 (doze)meses contados a partir da data de incio de vigncia da aplice coletiva.

... O

a) Medicamentos registrados/regularizados na Agncia Nacional de VigilnciaSanitria (ANVISA), utilizados nos procedimentos diagnsticos e teraputicoscontemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento; e

b) Cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas no Rol de Procedimentos e Eventosem Sade, da ANS, vigente poca do evento.



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4.3. COBERTURAS HOSPITALARES

Esto cobertos os procedimentos discriminados a seguir, sem limitao de prazo,valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas peloConselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensivaou similar, a critrio do mdico assistente, desde que haja necessidade clnica. Essesprocedimentos necessitam de autorizao expressa da Bradesco Sade, exceto nassituaes previstas na alnea B, adiante:

A. Internaes clnicas e cirrgicas;

B. Internaes decorrentes de emergncia ou urgncia;

C. Tratamento hospitalar de todos os transtornos psiquitricos constantes daverso 10 da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e ProblemasRelacionados Sade(CID-10), durante 30 (trinta) dias, por ano de vigncia doseguro-sade, contado a partir da data de incluso do beneficirio na aplice

coletiva, de forma no cumulativa;

C.1. Nos casos das internaes exclusivamente psiquitricas, quandoultrapassar 30 (trinta) dias de internao no transcorrer de 1 (um)ano de vigncia do seguro-sade, haver coparticipao de 50%(cinquenta por cento) ou o valor mximo permitido pela Agncia Nacionalde Sade Suplementar (ANS), definido em normativos vigentes;

C.1.1. Compreende-se por ano de vigncia do seguro-sade cada perodo de 12

(doze) meses contados a partir da data de incio de vigncia da aplicecoletiva.

D. Pequenas intervenes cirrgicas em ambulatrio ou clnica, listadas no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da Agncia Nacional de Sade Suplementar(ANS), para a segmentao assistencial do plano contratado;

E. Transplantes: de rim, crnea e medula ssea (autlogo e alognico) listados no Rolde Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento;

F. Implantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS;



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G. Cirurgias restauradoras de funes e cirurgias plsticas que no tenham finalidadeesttica, observadas as Diretrizes de Utilizao definidas pela Agncia Nacional deSade Suplementar (ANS):

G1) dermolipectomia abdominal em consequncia de tratamento clnico paraobesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de estmago;

G2) cirurgia reconstrutiva de mama, utilizando os meios e tcnicas necessrios

para a correo decorrente do tratamento cirrgico do cncer de mama.

H. Cobertura de cirurgias odontolgicas bucomaxilofaciais listadas no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da ANS, incluindo a cobertura de examescomplementares solicitados pelo cirurgio-dentista ou pelo mdico, e ofornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses,assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais materiaisligados ao ato cirrgico, ministrados durante o perodo de internao hospitalar;

H1) cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentosodontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que, por imperativoclnico, necessitem de internao hospitalar com equipe de sade necessria complexidade do caso, incluindo a cobertura de exames complementarese o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao, utilizados durante operodo de internao hospitalar, desde que restritos finalidade de naturezaodontolgica.

I. Em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista assistente e/ouo mdico assistente avaliaro e justificaro a necessidade do suporte hospitalarpara a realizao do procedimento odontolgico, com o objetivo de garantir maiorsegurana ao beneficirio, assegurando as condies adequadas para a execuodos procedimentos e assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atospraticados;



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AtenoNo esto includos na cobertura desta aplice coletiva os honorrios do cirurgio--dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentosodontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem serrealizados em ambiente hospitalar.

J. Day clinic, entendido como o regime mediante o qual o paciente compareceao hospital, periodicamente, durante no mximo 12 (doze) horas por dia, paraa realizao de sesses de tratamento especfico, sem pernoite, aps as quaissempre retorna ao domiclio.

K. Demais tratamentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar

(ANS), vigente na data do evento.

A internao hospitalar poder incluir:A. Internao em quarto coletivo (enfermaria) ou em quarto individual;

Para saber a acomodao em caso de internao do plano contratado, consulteneste Manual, no Anexo referente a sua categoria de plano, o item 1.5.(Acomodao em internao).

B. Utilizao de centro cirrgico, unidade ou centro de terapia intensiva, ou

semi-intensiva, leitos especiais e toda a aparelhagem indispensvel ao tratamentodo paciente beneficirio, durante a internao hospitalar;

C. Alimentao, inclusive diettica, durante a internao hospitalar;

D. Servios gerais de enfermagem, exceto quando em carter particular;

E. Exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doenae elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gasesmedicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme

prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados at a alta hospitalar.



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F. Cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma ilimitada,durante o perodo de internao hospitalar do beneficirio, quando indicado pelomdico assistente.

G. Acomodao e alimentao, caso fornecidas e includas na diria hospitalar,para 1 (um) acompanhante do paciente beneficirio internado, nas seguintescondies:

G1) crianas e adolescentes com menos de 18 (dezoito) anos e idosos a partir de60 (sessenta) anos de idade, conforme indicao de mdico ou cirurgio--dentista assistente;

G2) portadores de deficincia, conforme indicao do mdico-assistente oucirurgio-dentista assistente;

H. Remoo de paciente beneficirio em ambulncia simples ou UTI, por via terrestre,para outro estabelecimento hospitalar dentro dos limites de abrangncia geogrfica

previstos no plano contratado, em territrio brasileiro, quando solicitada ejustificada pelo mdico assistente;

No h cobertura para remoo residencial e/ou domiciliar ou deslocamentos que nosejam vinculados ao estabelecimento hospitalar.

I. Taxas hospitalares inerentes assistncia mdico-hospitalar.

J. Cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos.

J.1. Cabe ao mdico ou cirurgio-dentista assistente a prerrogativa de determinaras caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses, prteses emateriais especiais (OPME) necessrios execuo dos procedimentoscontidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento.

J.2. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela BradescoSade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 3 (trs)

marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, entreaquelas regularizadas na ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas.


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J.3. Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a Bradesco Sade,a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre aspartes, sendo as despesas arcadas pela Operadora.

K. Cobertura dos seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidadeesteja relacionada continuidade da assistncia prestada durante a internaohospitalar:

Hemodilise e dilise peritoneal (CAPD);

Quimioterapia oncolgica ambulatorial;

Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos eEventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento;

Hemoterapia;

Nutrio parenteral ou enteral;

Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica descritos no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento;

Embolizaes listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS,vigente poca do evento;

Radiologia intervencionista;

Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;

Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento;

Acompanhamento clnico, no ps-operatrio imediato e tardio, dos beneficiriospacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventosem Sade, da ANS, vigente poca do evento, excetuando-se o fornecimento demedicao de manuteno.


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L. Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes deUtilizao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

L.1. Entende-se por hospital-dia para transtornos mentais como o recurso,intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve desenvolverprogramas de ateno e cuidados intensivos, por equipe multiprofissional,visando substituir a internao convencional e proporcionando ao beneficirio

a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internao hospitalar.

4.4. TRANSPLANTES DE RGOS

Transplantes de rgos, incluindo:

A. Despesas assistenciais com doadores vivos, as quais esto sob as expensas daBradesco;

B. Medicamentos utilizados durante a internao;C. Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos

de manuteno;

D. Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos, na forma deressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS).

O beneficirio candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto deverestar inscrito em um dos Centros de Notificao, Captao e Distribuio de rgos

(CNCDOs), sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo, conforme legislaovigente.

AtenoAs despesas assistenciais com doadores vivos, referidas neste item, somente serocobertas pela Bradesco Sade quando o candidato ao transplante de rgo forbeneficirio da Operadora.



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4.5. COBERTURA OBSTTRICA

Alm de todas as coberturas citadas anteriormente, no item 4.3. (Coberturashospitalares), ficam acrescidos os itens a seguir:

Atendimentos obsttricos relacionados ao pr-natal, da assistncia ao parto eao puerprio, bem como a cobertura assistencial ao recm-nascido, filho naturalou adotivo do beneficirio titular ou de seu dependente, durante os primeiros

30 (trinta) dias aps a data do nascimento, e com a apresentao do carto deidentificao do pai ou da me.

Cobertura das despesas, incluindo paramentao, acomodao e alimentao,relativas a um acompanhante indicado pela beneficiria gestante durante otrabalho de parto, parto e ps-parto imediato, conforme assegurado pela Lei no11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha a substitu-la.

Entende-se o ps-parto por 48 (quarenta e oito) horas aps o parto, salvo

contraindicao do mdico assistente, ou at 10 (dez) dias aps o parto, quandoindicado pelo mdico assistente.

4.6. EMERGNCIAS E URGNCIAS

A partir do incio de vigncia do beneficirio e respeitadas as carnciasestabelecidas no contrato, a cobertura para os atendimentos de urgnciae emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos

em Sade vigente poca do evento, institudo pela Agncia Nacional deSade Suplementar (ANS) para a segmentao Ambulatorial e Hospitalar comObstetrcia.

a) Urgncia, assim entendidos os atendimentos resultantes de acidentes pessoaisou de complicaes no processo gestacional;

b) Emergncia, definidos como os atendimentos decorrentes de eventos queimplicarem risco imediato de vida ou de leses irreparveis para o beneficirio,assim caracterizados em declarao do mdico assistente.



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Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dos perodosde carncia descritos no contrato, o beneficirio ter cobertura ambulatorialassegurada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra anecessidade de internao.

Nos casos de urgncia e emergncia referente ao processo gestacional, durante ocumprimento dos perodos de carncia, a beneficiria ter cobertura ambulatorialassegurada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra a

necessidade de internao. Nos casos de emergncia e urgncia quando houver acordo para Cobertura

parcial temporria (CPT), o beneficirio ter cobertura ambulatorial asseguradaat as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra a necessidadede internao que resulte na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de altatecnologia e Procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados a Doenas eleses preexistentes (DLP).

A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimentosexclusivos de internao e cobertura hospitalar para os beneficirios que estoem cumprimento dos perodos de carncia, ou para aqueles que esto emacordo para CPT, e que o atendimento resulte na necessidade de eventoscirrgicos, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de alta complexidade (PAC)relacionados a Doenas e leses preexistentes (DLP), ainda que dentro doperodo de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, ser garantidaa remoo do beneficirio para uma unidade do Sistema nico de Sade (SUS)ou a ele conveniado, conforme as disposies da Agncia Nacional de SadeSuplementar (ANS) aplicveis, respeitadas as condies descritas neste item.

a) Caso no haja possibilidade de remoo em razo de risco de vida dobeneficirio, seu representante ou responsvel dever negociar com oprestador de servios a responsabilidade financeira pela continuidade daassistncia ao beneficirio.

b) A Bradesco Sade garantir ao paciente a cobertura de remoo, cabendoao estabelecimento hospitalar de origem providenciar o contato com a

empresa prestadora de servio de remoo para uma unidade prpriado SUS ou a ele conveniado, que disponha dos recursos necessrios a



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garantir continuidade de seu atendimento. Para a remoo, ser utilizadaambulncia que dispor de todos os recursos necessrios a garantir amanuteno da vida, ficando assegurada a assistncia ao paciente atque seja efetivado o seu registro na unidade prpria do SUS ou a eleconveniado.

c) Se o paciente ou seu responsvel/representante optar pela continuidadedo atendimento em outra unidade, mediante assinatura de termo de

responsabilidade, no haver cobertura para a remoo. Aps atendimento de urgncia e emergncia, ser garantida a remoo quando

necessria por indicao mdica para outra unidade referenciada ou para o SUS,quando no h cobertura para a continuidade do tratamento.

Aps atendimento de urgncia e emergncia, ser garantida a remoo dobeneficirio para unidade da rede referenciada, quando caracterizada pelo mdicoassistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade doatendimento do beneficirio.

Nos casos de atendimento de urgncia, exclusivamente decorrente de acidentepessoal, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do beneficirio, garantida a cobertura sem restries.

Depois de cumpridas as carncias, haver cobertura dos atendimentos deurgncia e emergncia que evolurem para a internao, desde a admisso at aalta, ou que sejam necessrios para a preservao da vida, rgos e funes.

Nos casos em que no for possvel o atendimento de urgncia e emergncia em

unidade referenciada, ser garantido o reembolso de acordo com o plano e osmltiplos contratados. O valor do reembolso no ser inferior ao valor praticadopela Operadora rede referenciada para o plano do beneficirio.

Os documentos necessrios para a solicitao do reembolso esto no captulo 10(Reembolso) deste Manual, bem como os prazos de pagamento e do envio dadocumentao.


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AtenoAs coberturas referidas no item 4.6. (Emergncias e urgncias) deste captulo nose aplicam na ntegra para o Plano Bradesco Sade Top Referncia E CA. Para sabermais sobre a cobertura especfica dessa categoria de plano, consulte, neste Manual, orespectivo Anexo.

AtenoPara todos os itens deste captulo, devero ser observadas as carncias descritasno captulo 8 (Carncias) deste Manual. Para Procedimentos de alta complexidade(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos relacionados a doenasou leses preexistentes informadas na Declarao de Sade, dever ser observado ocaptulo 9 (Cobertura parcial temporria (CPT)) deste Manual.

O beneficirio deve estar sempre atento s mudanas quanto cobertura mnima deprocedimentos determinada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).Para isso, ele deve acessar ositewww.ans.gov.br.



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ALM DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM

SADE, DA ANS, VIGENTE POCA DO EVENTO, HAVER AS SEGUINTES COBERTURAS.

5.1. TRANSPLANTES DE RGOS

Demais transplantes no previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,

da ANS, vigente poca do evento, desde que observado o regulamento tcnico legislao vigente do Ministrio da Sade que dispe quanto forma de autorizao ecadastro no Sistema Nacional de Transplantes (SNT), incluindo:

A. Despesas assistenciais com doadores vivos, as quais esto sob as expensas daBradesco Sade;

B. Medicamentos utilizados durante a internao;

C. Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto medicamentos

de manuteno;

D. Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos, na forma deressarcimento ao Sistema nico de Sade (SUS).

O beneficirio candidato a transplante de rgo proveniente de doador morto deverestar inscrito em um dos Centros de Notificao, Captao e Distribuio de rgos(CNCDOs), sujeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo, conforme legislaovigente.

AtenoAs despesas assistenciais com doadores vivos, referidas acima, somente serocobertas pela Bradesco Sade quando o candidato ao transplante de rgo forbeneficirio da Operadora.

05.Coberturas de sade adicionais


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ESTO EXPRESSAMENTE EXCLUDAS DA COBERTURA DESTE SEGURO-SADE AS

DESPESAS A SEGUIR RELACIONADAS:*

*Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se deem por fora de Lei e denormas regulamentadoras da ANS.

6.1. Tratamento clnico ou cirrgico experimental, conforme definido pela

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e demais rgoscompetentes.

6.2. Consultas, assistncia e internao domiciliar ou qualquer outra assistnciarealizada por profissional de sade em ambiente domiciliar (inclusivehome care).

6.3. Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, exceto adermolipectomia abdominal em consequncia de tratamento clnico para

obesidade mrbida ou aps a cirurgia de reduo do estmago, e a cirurgiaplstica reconstrutiva de mama, utilizando-se todos os meios e tcnicasnecessrios para correo decorrente do tratamento cirrgico do cncer demama.

6.4. Inseminao artificial, entendida como tcnica de reproduo assistida queinclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao,por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia

intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao,concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubriado zigoto, entre outras tcnicas.

6.5. Tratamento de rejuvenescimento ou de reduo de peso em clnica deemagrecimento,spas, clnica de repouso e estncias hidrominerais.

6.6. Tratamento esclerosante de varizes.

6.7. Tratamento ou acolhimento de idosos ou portadores de necessidadesespeciais em clnica de repouso, estncias hidrominerais e clnicas, bemcomo internaes em ambiente hospitalar que no sejam decorrentes deindicao mdica.

06.Excluses de cobertura


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6.8. Medicamentos importados no nacionalizados.

6.9. Exames de gentica realizados fora do territrio nacional,independentemente da coleta do material realizada no Brasil.

6.10. Vacinas e medicaes orais de qualquer natureza administradas emambiente domiciliar ou no atendimento ambulatorial.

6.11. Medicamentos e materiais cirrgicos cuja eficcia tenha sido reprovadapela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade(CITEC).

6.12. Curativos simples, exceto se realizados durante a internao hospitalar ouem nvel ambulatorial, se houver prescrio mdica para a sua realizaopor profissional habilitado.

6.13. Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico,bem como exames e medicamentos no reconhecidos pelos rgosgovernamentais competentes, nem por sociedades mdico-cientficasbrasileiras.

6.14. Qualquer atendimento prestado por profissional de sade no habilitadopara a sua realizao.

6.15. Qualquer atendimento decorrente de casos de cataclismos, guerras e

comoes internas, quando declarados pela autoridade competente.6.16. Procedimentos odontolgicos, ainda que decorrentes de acidente pessoal,

exceto cirurgias bucomaxilofaciais listadas no Rol de Procedimentos eEventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento, que necessitem deambiente hospitalar, alm dos honorrios do cirurgio-dentista e o custodos materiais odontolgicos.


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6.17. Sesso/consulta de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia enutrio excedente ao limite estabelecido na Diretriz de Utilizao e no Rolde Procedimentos e Eventos em Sade, editados pela Agncia Nacional deSade Suplementar (ANS), realizada em perodo inferior a 12 (doze) mesesda data de incio de vigncia da aplice coletiva.

6.18. Enfermagem em carter particular, seja em hospital ou em residncia,mesmo que as condies do paciente beneficirio exijam cuidadosespeciais ou extraordinrios.

6.19. rteses ou prteses no implantadas cirurgicamente (externas), ou quepossuam finalidade esttica e que no visem restaurar a funo parcial ou totalde rgo ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade, traumatismoou anomalia congnita. Entende-se por prtese qualquer materialpermanente ou transitrio que substitua total ou parcialmente um membro,rgo ou tecido; e entende-se por rtese qualquer material, permanente ou

transitrio, que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido.

6.20. Procedimentos relacionados com a manuteno de Programa de ControleMdico de Sade Ocupacional (PCMSO), com a realizao de examesadmissionais, peridicos, de retorno ao trabalho, de mudana de funoe demissionais, conforme Norma Regulamentadora n 7 do Ministrio doTrabalho.

6.21. Check-up, entendido como a solicitao e realizao de exames na

ausncia de sintomas ou doena.

6.22. Cirurgia refrativa em condies diferentes das estabelecidas, inclusivequanto ao grau, pela ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos emSade e da respectiva Diretriz de Utilizao vigentes na data do evento.

6.23. Internaes, exames e terapias no prescritos ou no solicitados pelomdico assistente.

6.24. Remoo area ou martima.


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6.25. Despesas com a internao aps a alta hospitalar do beneficirioconcedida pelo mdico assistente.

6.26. Quaisquer despesas no relacionadas com o atendimento mdico-hospitalardurante a internao, tais como servios telefnicos, frigobar, TV etc.

6.27. Equipamentos e aparelhos para utilizao aps a alta do beneficirioconcedida pelo mdico assistente, mesmo que relacionados com o

atendimento mdico-hospitalar e/ou necessrios continuidade dotratamento do beneficirio.

6.28. Despesas com acompanhante de pacientes beneficirios, exceto aquelasprevistas neste Manual; e

6.29. Outros procedimentos no constantes expressamente nas coberturas desteseguro-sade, nas condies contratuais da aplice coletiva, nas Diretrizesde Utilizao e no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS,

vigentes na data do evento.


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A REALIZAO DOS PROCEDIMENTOS MDICOS RELACIONADOS A SEGUIR, NA

REDE REFERENCIADA DA BRADESCO SADE, DEPENDER DE VALIDAO PRVIA DE

PROCEDIMENTOS (VPP) PELA OPERADORA.

7.1. ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS ELETIVOS

Todos os atendimentos ambulatoriais eletivos, isto , agendados previamentee realizados com hora marcada em um consultrio mdico ou hospital, estosubordinados Validao prvia de procedimentos (VPP) pela Bradesco Sade.

7.2. EXAMES CLNICOS E LABORATORIAIS

Exigem VPP pela Bradesco Sade todos os exames clnicos e laboratoriais, comexceo dos indicados a seguir:

a) Anlises clnicas;

b) Anatomopatologia;

c) Radiologia, exceto a intervencionista;

d) Eletrocardiografia;

e) Eletroencefalografia simples;

f) Ultrassonografias que possam ser realizadas em ambiente ambulatorial, excluindoa ultrassonografia vascular (Doppler);

g) Endoscopias diagnsticas realizadas em ambiente ambulatorial, exceto aecoendoscopia alta ou baixa.

07.Validao prvia de procedimentos


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7.3. INTERNAES

Em se tratando de internao hospitalar em instituio referenciada do planocontratado, a Bradesco Sade poder pagar as despesas, decorrentes de eventoscobertos, em nome e por conta do beneficirio, diretamente ao hospital e aosprofissionais que estiverem referenciados no perodo de atendimento, desde que ainternao seja validada por meio dos canais de comunicao disponveis, e desdeque fique devidamente caracterizada a cobertura do evento no momento da solicitaode VPP.

Ser necessria justificativa do mdico assistente, sempre que houver durante ainternao:

a) Atuao de especialista;

b) Atuao de mais de um mdico por especialidade;

c) Mais de uma visita de mdico de uma mesma especialidade, por dia de internao.

Nos casos relativos a internaes de urgncia ou emergncia, no haver necessidadede VPP pela Bradesco Sade.

... I

No caso de indicao para internao cirrgica eletiva, a Bradesco Sade podersolicitar ao beneficirio que comparea a um dos chamados Centros de Referncia da

Operadora, isto , a um dos centros especializados em que se indica a realizao doprocedimento, e que faam parte da rede de prestadores referenciados pela BradescoSade, para avaliao quanto s condies de sua realizao. A validao parainternao clnica ou cirrgica eletiva dever ser solicitada Bradesco Sade com aantecedncia acordada com o estabelecimento hospitalar, se o beneficirio optar peloatendimento na rede referenciada pela Operadora.


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7.4. TERAPIAS

Todos os procedimentos teraputicos esto subordinados VPP pela Bradesco Sade.

Como solicitar Validao prvia de procedimentos (VPP)A solicitao de VPP para a realizao dos procedimentos listados neste captulodeve ser realizada pelo prprio prestador referenciado. Assim, quando necessrio, oprestador solicitar a VPP (senha) diretamente Bradesco Sade.

Em nenhuma hiptese ser negada a VPP para realizao do procedimentoexclusivamente em razo de o profissional solicitante no pertencer redereferenciada da Bradesco Sade.

Em caso de dvida quanto necessidade de VPP para outros exames, tratamentos ouprocedimentos, utilize uma das opes a seguir:

Pergunte ao mdico referenciado.

Consulte ositeda operadora: www.bradescosaude.com.br.

Ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente (CRC) do seu plano,indicada no item 3.1. (Atendimento na rede referenciada), deste Manual, ou parao Servio de Atendimento ao Cliente (SAC): 0800-727-9966.

Contate a Qualicorp por meio dos canais de atendimento indicados no primeirocaptulo (A Qualicorp Administradora de Benefcios) deste Manual.

Portadores de necessidades especiais auditivas ou de fala devem ligar

para0800-701-2708, a partir de aparelho adaptado com o dispositivo TDD.



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7.5. PRAZOS PARA LIBERAO DE SENHA

O prazo para emisso de senha (VPP) depender do tipo de procedimento a serrealizado e somente comear a ser contado a partir do fornecimento de todas asinformaes necessrias.

Conhea abaixo os prazos:

Procedimento Prazo

Internao de UrgnciaLiberao imediata, desde que no hajanecessidade de relatrio mdico

Radioterapia 3 (trs) dias teis

Oncologia 5 (cinco) dias teis

Transplante 5 (cinco) dias teisInternao Eletiva/Cirurgia sem MaterialEspecial

5 (cinco) dias teis

Obesidade Mrbida 10 (dez) dias teis

Cirurgia com Material Especial 15 (quinze) dias teis

7.6. PERCIA MDICA

A Bradesco Sade poder utilizar-se de mdico avaliador, disponibilizando o seuatendimento no prazo mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento da solicitao.



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7.7. DIVERGNCIAS DE NATUREZA MDICA

garantido ao beneficirio, em situaes de divergncia mdica a respeito de VPP,que eventual impasse seja dirimido por junta mdica constituda por um profissionalsolicitado ou nomeado pelo beneficirio, por um mdico indicado pela BradescoSade e por um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois profissionaisnomeados, sendo a sua remunerao de responsabilidade da Operadora.

7.8. COMO SOLICITAR AUXLIO EM CASO DE ENCERRAMENTO DE ATIVIDADESDE UM PROFISSIONAL OU SERVIO

Em caso de encerramento de atividades de um profissional ou servio mdicohospitalar referenciado, o beneficirio poder entrar em contato com a Central deRelacionamento com o Cliente (CRC) do plano contratado, indicada no item 3.1.(Atendimento na rede referenciada), deste Manual, que o auxiliar a encontrar outroprestador. possvel, tambm, obter auxlio por meio da Lista de Referncia ou peloPortal da Bradesco Sade (www.bradescosaude.com.br), na rea exclusiva para obeneficirio.



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CARNCIA O TEMPO, CORRIDO E ININTERRUPTO, CONTADO A PARTIR DA DATA DE

INGRESSO DO BENEFICIRIO NA APLICE COLETIVA, DURANTE O QUAL NO PODER

USUFRUIR DAS COBERTURAS GARANTIDAS POR ESTE SEGURO-SADE, AINDA QUE ESTEJA

EM DIA COM O PAGAMENTO DO BENEFCIO, AT QUE CUMPRIDOS OS PRAZOS PREVISTOS

NESTE MANUAL.*

*Tais regras esto sujeitas s condies e s alteraes que se deem por fora de Lei e denormas regulamentadoras expedidas pelos rgos competentes, bem como s regras contratuaisestabelecidas entre a Bradesco Sade e a Qualicorp.

8.1. PRAZOS DE CARNCIA

Os beneficirios titulares ou dependentes devero cumprir os prazos de carnciaindicados na tabela a seguir, que sero contados a partir do seu ingresso no benefcio.

O cumprimento dos prazos de carncia indicados na tabela adiante no ser exigidopara os beneficirios que se enquadrarem nos casos previstos nos itens 8.1.1.(Reduo dos prazos de carncia) e 8.1.2. (Iseno dos prazos de carncia)deste captulo.

Grupos decarncia

Coberturas, servios mdicos e hospitalaresCarnciacontratual

A Casos de urgncia e emergncia.24 (vinte e quatro)horas

B

Consultas mdicas e os seguintes examessimples: anlises clnicas, anatomopatologia,radiologia, eletrocardiografia, eletroencefalografiasimples, ultrassonografia e endoscopias emgeral.

15 (quinze) dias

CFisioterapia, exceto em casos de acidentepessoal.

15 (quinze) dias

D Parto a termo. 300 (trezentos) dias

08.Carncias


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08.Carncias

Grupos decarncia

Coberturas, servios mdicos e hospitalaresCarnciacontratual

E Internaes clnicas ou cirrgicas.120 (cento e vinte)dias

F Demais casos.120 (cento e vinte)dias

O cnjuge e os filhos recm-nascidos do beneficirio titular includos no seguro--sade no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do casamento ou donascimento/adoo, respectivamente, tero aproveitamento dos prazos de carnciaj cumpridos pelo beneficirio titular. Os filhos adotivos menores de 12 (doze) anos,desde que sejam includos no seguro-sade nos primeiros 30 (trinta) dias a partir dadata de adoo, tero o aproveitamento das carncias j cumpridas pelo beneficiriotitular adotante.

Os dependentes do beneficirio titular que venham a ser includos no seguro-sadeaps os prazos previstos no pargrafo anterior ficaro sujeitos s carncias descritasna tabela presente neste captulo.

... R

A reduo se dar exclusivamente nos casos de proponentes que, no momento daadeso a este seguro-sade, atendam, comprovadamente, s condies definidasno Aditivo de Reduo de Carncias, que faz parte do Contrato de Adeso (a

Proposta). A reduo ser analisada de forma individual, para cada proponente(titular ou dependente), e estar sujeita aprovao por parte da Operadora.

Os proponentes que, aps a anlise e aprovao da Bradesco Sade, fizerem jus reduo de carncia devero respeitar os prazos definidos pela Operadora de acordocom a sua poltica comercial e indicados no referido aditivo. Os proponentes que nose enquadrarem nas condies descritas no referido aditivo e no forem elegveis reduo de carncias devero cumprir integralmente as carncias descritas no item8.1. (Prazos de carncia) deste Manual.


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No haver a exigncia do cumprimento dos prazos de carncia indicados na tabelapresente no item 8.1 (Prazos de carncia) deste Manual, nos seguintes casos:

A. o beneficirio que aderir ao seguro-sade no prazo de 30 (trinta) diascontados da data do ingresso da Entidade na aplice celebrada entre aBradesco e a Qualicorp;

B. o beneficirio que se vincular Entidade aps transcorrido o prazo da alneaa supra e que formalizar sua adeso durante os 30 (trinta) primeiros diascontados a partir do subsequente aniversrio da data do ingresso da Entidadena aplice celebrada entre a Bradesco e a Qualicorp.

08.Carncias


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09.Cobertura parcial temporria

OS BENEFICIRIOS COM DOENAS E LESES PREEXISTENTES (DLP) DECLARADAS DEVERO

CUMPRIR COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), DE ACORDO COM AS CONDIES

ESTABELECIDAS NESTA APLICE COLETIVA DE SEGURO-SADE E EM CONFORMIDADE COM

AS REGRAS ESTABELECIDAS PELA AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS).

O proponente dever informar Operadora, quando expressamente solicitado na

documentao contratual por meio da Declarao de Sade, que acompanhao Contrato de Adeso (a Proposta) aplice coletiva, ou a qualquer tempo,o conhecimento de doenas ou leses preexistentes poca da adeso aopresente contrato, sob pena de caracterizao de fraude, que poder ensejar aresciso contratual.

O proponente tem o direito de preencher a Declarao de Sade medianteentrevista qualificada, orientado por um mdico pertencente lista deprofissionais da rede referenciada, sem qualquer nus.

Caso o proponente opte por ser orientado por mdico no pertencente listade profissionais da rede referenciada da Operadora, poder faz-lo, desde queassuma o nus financeiro dessa orientao.

O objetivo da entrevista qualificada orientar o proponente para o corretopreenchimento da Declarao de Sade, onde devem ser declaradas as doenasou leses de que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, no momento dacontratao ao seguro-sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos

de cobertura e consequncias da omisso de informaes.

Sendo constatada por percia, entrevista qualificada ou atravs de declaraoexpressa do proponente, a existncia de doena ou leso que possa gerarnecessidade de eventos cirrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e deProcedimentos de alta complexidade (PAC), a Operadora oferecer a Coberturaparcial temporria (CPT) e reserva-se o direito de no oferecer o agravo.

CPT aquela que admite, por um perodo ininterrupto de at 24 (vinte e quatro)meses, a partir da data da vigncia do beneficirio no benefcio, a suspensoda cobertura de Procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e


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procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ouleses preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal.

Na hiptese de CPT, a Operadora suspender somente a cobertura deprocedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentosde alta complexidade, quando relacionados diretamente Doena ou lesopreexistente (DLP).

Os Procedimentos de alta complexidade (PAC) encontram-se especificados noRol de Procedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento,disponvel nositewww.ans.gov.br.

Nos casos de Cobertura Parcial Temporria, findo o prazo de at 24 (vintee quatro) meses, contados a partir da vigncia do beneficirio no benefcio,a cobertura assistencial passar a ser aquela estabelecida pelo Rol deProcedimentos e Eventos em Sade, da ANS, vigente poca do evento,conforme a segmentao do plano contratado, previsto na Lei n 9.656/1998.

Identificado indcio de fraude por parte do beneficirio, referente omisso deconhecimento de doena ou leso preexistente por ocasio da contratao dobenefcio, a Operadora dever comunicar imediatamente a alegao de omissode informao ao beneficirio atravs do Termo de Comunicao ao Beneficirio.

A Operadora poder oferecer CPT ao beneficirio pelos meses restantes, a partirda data de recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodomximo de 24 (vinte e quatro) meses da adeso ao benefcio; ou

A Operadora solicitar abertura de processo administrativo na ANS, quando daidentificao do indcio de fraude. Instaurado o processo administrativo na ANS, Operadora caber o nus da prova.

A Operadora poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins decomprovao do conhecimento prvio do beneficirio sobre sua condio quanto existncia de doena e leso preexistente.


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A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) efetuar o julgamentoadministrativo da procedncia da alegao, aps entrega efetiva de toda adocumentao.

Aps julgamento, e acolhida a alegao da Operadora pela Agncia Nacionalde Sade Suplementar (ANS), o beneficirio passa a ser responsvel pelopagamento das despesas efetuadas com a assistncia mdico-hospitalarprestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a datada efetiva comunicao da constatao da doena e leso preexistente, pelaOperadora, bem como poder ser excludo do contrato.

No haver a negativa de cobertura sob a alegao de doena ou lesopreexistente, bem como a suspenso ou resciso unilateral do beneficirio at apublicao, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.

Consideram-se Doenas ou leses preexistentes (DLP) aquelas das quais obeneficirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento dacontratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o art.11 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4. da Lei n 9.961,de 28 de janeiro de 2000, e as diretrizes estabelecidas na Resoluo Normativa 162(RN 162), e suas posteriores atualizaes.



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O RESSARCIMENTO, PELA BRADESCO SADE, DAS DESPESAS COM SERVIOS MDICO-

-HOSPITALARES DE ATENDIMENTOS ELETIVOS OU EMERGENCIAIS, DIRETAMENTE AO

BENEFICIRIO TITULAR, RESPEITADAS AS CONDIES E LIMITES DO PLANO CONTRATADO,

SEMPRE QUE O BENEFICIRIO OPTAR POR PRESTADORES NO REFERENCIADOS.

10.1. TABELA DE MLTIPLOS DE REEMBOLSOO valor do reembolso de despesas mdico-hospitalares, em reais, ser obtido pelamultiplicao dos seguintes fatores:

a) Mltiplo de reembolso correspondente ao plano em que o beneficirio estavainscrito na data do evento;

b) A quantidade de CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro), cujos valores dereferncia para os procedimentos mdicos cobertos encontram-se previstos naTabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos da Bradesco Sade; e

c) O valor do CRS (em reais) vigente na data do evento.

Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS)

a unidade expressa em moeda corrente, que serve como base para determinar oslimites de reembolso das despesas mdicas (CRS-DM) ou das despesas de naturezahospitalar (CRS-DH).

Tabelas da Bradesco Sade

a) Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos (THSM)

a tabela que define os valores de referncia para os procedimentos mdicos, cujacobertura deve obedecer ao disposto estabelecido nas condies contratuais daaplice coletiva.

A cada procedimento da Tabela atribudo uma quantidade de CRS-DM.

b) Tabela de Reembolso de Servios Hospitalares (TSH)

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a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso dasdespesas hospitalares (dirias, taxas diversas, aluguis de equipamentos, curativos,remoes etc.).

As Tabelas de Mltiplos de Reembolso so parte integrante deste Manual eencontram-se registradas no 2. Ofcio de Registro de Ttulos e Documentos da cidadedo Rio de Janeiro, sob o n 2834326. Elas tambm esto disponveis na sede daOperadora e na sede da Qualicorp, com suas eventuais atualizaes, para consultados beneficirios.

Para saber os mltiplos de reembolso para cada procedimento, consulte nesteManual, no Anexo referente sua categoria de plano, o item 2 (Reembolso).

10.2. DIRIAS HOSPITALARES

Somente sero reembolsados os itens constantes da Tabela de Reembolso deServios Hospitalares da Bradesco Sade. O valor destas dirias inclui: registroshospitalares, alojamento, alimentao do paciente beneficirio, banho no leito,administrao de medicamentos e todos os demais servios de enfermagem.

Em caso de parto, esto includos tambm a permanncia da parturiente edo(a) recm-nascido(a) em instalaes adequadas e os cuidados pertinentes aoprocedimento durante o trabalho de parto.

10.3. TAXAS DE SALA

As taxas de sala cirrgica previstas na Tabela de Reembolso de Servios Hospitalaressomente sero reembolsadas quando a cirurgia for comprovadamente realizada emcentro cirrgico devidamente instalado e equipado.

As referidas taxas sero pagas de acordo com o porte da cirurgia, classificado com baseno porte anestsico apresentado na Tabela de Reembolso de Servios Hospitalares.

Quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente pela mesmaequipe cirrgica ou por equipes distintas, devida somente uma taxa de sala,correspondente cirurgia de maior porte.

10.Reembolso


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As taxas de sala cirrgica incluem a utilizao das instalaes, do instrumentalcirrgico e de roupas, bem como a esterilizao do material e os servios deenfermagem.

As demais taxas (observao, recuperao ps-anestsica, cirurgia ambulatorial, gesso,exames/tratamentos especializados e equipamentos cirrgicos) sero pagas de acordocom a Tabela de Reembolso de Servios Hospitalares para o procedimento realizado.

10.4. MEDICAMENTOS E MATERIAIS CIRRGICOS

O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nospreos do Guia Farmacutico (Brasndice) vigente na data de sua utilizao. Em casode ausncia de determinado material/medicamento na tabela, o reembolso serefetuado tomando-se por base os valores previstos em tabela prpria da BradescoSade. Alternativamente, e a seu critrio, a Operadora tambm poder forneceros materiais e medicamentos aos hospitais, diretamente ou atravs de empresasespecializadas.

10.5. HONORRIOS PROFISSIONAIS DE CONSULTAS, SERVIOS AUXILIARESDE DIAGNOSE E TERAPIA, ATENDIMENTO AMBULATORIAL E INTERNAESHOSPITALARES

O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Tabela deHonorrios e Servios Mdicos e na Tabela de Servios Hospitalares, ambas da

Bradesco Sade, devidamente registradas em cartrio, observados a quantidade deauxiliares e o porte anestsico previstos para cada procedimento.

10.6. DOCUMENTOS ORIGINAIS NECESSRIOS PARA REEMBOLSO

Para obter o reembolso de despesas efetuadas fora da rede referenciada pelaBradesco Sade para o plano contratado, o beneficirio dever apresentar formulrioespecfico, devidamente preenchido com seus dados cadastrais, acompanhado dadocumentao completa, elencada adiante:

10.Reembolso


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... C

Para a solicitao de reembolso das consultas mdicas realizadas em prestadores nointegrantes da rede referenciada do plano contratado, o beneficirio dever apresentaros seguintes documentos:

Para consulta realizada em consultrio mdico

A. Recibo, original e quitado, emitido pelo mdico, onde devem constar: nome dopaciente beneficirio; descrio e data do atendimento; valor pago; dados do mdico(nome, CRM, CPF, endereo, telefone, especialidade, assinatura e carimbo).

Para consulta realizada em clnica ou hospital

A. Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital ou clnica, contendo: razosocial e CNPJ do estabelecimento; nome do paciente beneficirio; descrio e datado atendimento; valor pago; especialidade e carimbo do mdico.

... E

Nos casos em que o beneficirio realizar exames clnicos ou de imagem em prestadorno integrante da rede referenciada do plano contratado, dever solicitar o reembolsomediante a apresentao de:

a) Pedido Mdico datado, assinado e carimbado, onde devem constar: nome dopaciente beneficirio, nome tcnico de cada exame realizado, sem siglas ou

cdigos, bem como a correspondente metodologia, caso exista mais de ummtodo diagnstico disponvel, e justificativa para a respectiva solicitao.

b) Nota Fiscal ou Recibo original e quitado, emitido pelo prestador que realizou oexame, contendo: nome do paciente beneficirio, data do atendimento, valorpago, nome de cada exame realizado com seu valor unitrio, razo social e CNPJdo estabelecimento.

b.1) No caso de apresentao de recibo de Pessoa Fsica, adicionalmente devero

ser informados o CPF, endereo e telefone do profissional que realizou oexame.

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10.6.2.1. Exames de imagem

Para Raios x, tomografia computadorizada, ressonncia magntica etc., alm dadocumentao bsica apresentada para reembolso de exames em geral (ver o item10.6.2., Exames), dever constar tambm a regio examinada e, se for o caso, adescrio dos materiais e medicamentos, com seus valores unitrios discriminados.

10.6.2.2. Exames genticos

Alm da documentao bsica apresentada para reembolso de exames em geral (vero item 10.6.2., Exames), devero ser enviados: relatrio mdico acompanhado dajustificativa relacionada conduta teraputica, quadro clnico, histrico familiar, laudodos exames realizados para o diagnstico da patologia, indicao de um geneticistaclnico e a metodologia utilizada, e se foram realizados em territrio nacional.

10.6.2.3. Procedimentos ambulatoriais

Quando da realizao de cirurgias de pequeno porte ou atendimentos em prontos--socorros, em prestadores no integrantes da rede referenciada do plano contratado,o beneficirio dever apresentar:

a) Relatrio mdico datado, assinado e carimbado, onde devem constar: nome dopaciente beneficirio, diagnstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenascirurgias, dever ser apresentada a indicao clnica correspondente contendoa descrio detalhada das leses e os procedimentos realizados para cada uma

delas e os resultados dos principais exames pr e ps-operatrios;

b) Laudo anatomopatolgico (se houver);

c) Boletim operatrio (se houver);

d) Recibo original e quitado, contendo nome do paciente beneficirio, descrio edata do atendimento, valor pago e dados do mdico (nome, CRM, CPF, endereo,telefone, especialidade, assinatura e carimbo); ou Nota Fiscal original e quitada,

contendo nome do paciente, descrio e data do atendimento, valor pago, razosocial e CNPJ do estabelecimento.

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10.6.2.4. Vasectomia e laqueadura tubria

Dever ser enviado documento complementar, firmado com a expressa manifestaoda vontade do beneficirio paciente, em que constem informaes a respeito dosriscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opesde contracepo reversveis existentes. Em se tratando de casais, tambm deveser enviado documento em que conste o expresso consentimento do cnjuge oucompanheiro(a).

10.6.2.5. Cirurgias refrativas

Ser necessrio enviar, em complemento documentao informada no subitem10.6.2.3. (Procedimentos ambulatoriais), relatrio do mdico assistente informandoo erro de refrao (expresso em graus) que justificou o referido procedimento cirrgico.

... I

Sero reembol

manual bradesco generico fechado (1)

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