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I # : I 0 * I I I Profesor Titular de Cinrpr Universidad de Chile / Y0197

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MANUAL DE - __-- Ciruga Menor -----L

M s m o DE W D

Ylir0,p.n.

DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

h t a pub1 m i O n fue realaada por 11 Dtv~iiOn de Atenci6n Primaria del Ministerio de Salud durante 11 @On del Miostro de Salud Dr Alex Figueim MunOZ A ~ f o r Dr Sergio Puente Gar& Primera Edicin 2 OW e,emplarei imprem Salesimar S A

entro de las pollticas que actualmente se enn implementando desde el Ministerio de Salud, dirigidas hacia la Atenci6n Primaria. est el tema de aumentar la capacidad resolutiva de dichos establecimientos. D Esta idea tiene mltiples propsitos o fines que justifican su

implementaci6n. La primera de ellas es que, dado el desarrollo tecnol6gico. ya no se justifica el que muchas acciones, que tradicionalmente se efectuaban en los hospita- les, hoy dla no puedan ser resueltas en los establecimientos de nwel primano. El impacto que se busca obtener es un aumento en la calidad percibida por los usuarios de las acciones que desarrollan los establecimientos de nivel primario.

Por otra parte, al aumentar la capacidad resolutiva en el nivel pnmario, se busca descongestionar los establecimientos de nivel secundario, que deben enfrentar pro- blemas que son cada vez ms complejos. a los cuales estn obviamente llamados a responder. Esta tarea se ve facilitada si dichos centros no estn involucrados en res- ponder a demandas frecuentes, susceptibles de ser resueltas de manera ambulatona.

Adems, la ampliacin y la diversificaci6n de la capacidad rmlutiva. que signifi- ca incorporar nuevas actividades en el campo de aca6n de los profesionales que trabajan en el nivel primario, resulta atractwa para quienes han optado por destinar su vida laboral al trabajo con la comunidad en un ambiente no hospitalario

Por estas razones, el Departamento de Atencin Primaria decidid apoyar la iniaa- tiva que estuvo a cargo del Dr. Sergio Puente, desde 1997. Su trabajo consisti en detectar las principales razones por que los pacientes acudian a centros hospitalarios para resolver problemas de orden quirrgico. y que sin embargo podian ser resueltas en centros ambulatorios, como son los Centros de Salud de nivel primario.

Junto con detectar las razones de estas derivaciones, el Dr. Puente ha elaborado un manual en que se recogen y se sistematizan las indicaciones y pautas que deben ser tomadas en cuenta al enfrentar este tipo de problemas. El Ministerio de Salud cumple as1 con una de sus funciones. cual es la de difundir y diseminar expenencias que han sido exitosas. La forma en que cada establecimiento responder a este nu+ YO desafio deber ser resuelta en el mbito local.

to importante es. en todo caso, avanzar en la generacin de experiencias que demuestren y reafirmen el compromiso final que nos orienta. esto es. brindar cada vez una atenci6n de mejor calidad a nuestros usuarios.

Dr Dagoberto Duarte Quapper Jefe Departamento Atenci6n Primaria

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Aunque el tema de Heridas corresponde a Urgencia. que es un rol de los S.A.PU.. parsce conveniente tratarlo aqu como cultura general de todo mdico de Atencin Primaria que prac- tique Cirugla Menor. No slo por su Semiologfa. que engloba clasificaciones y caracterislicas cllnicas. sino tambin por su importancia MdicoLegal que obliga a informar su Pronsko a Carabineros y al Instituto Mdico-Legal. Y terminaremos con el Tratamiento o Manejo General de las heridas

HERIDAS

Se entiende por herida la prdida de la continuidad de lbs tegumentos y planos subyacentes,

Etiologa.- El agente causante puede ser cualquier elemento cortante y connindente de profundidad variable, producida por un agente traumtico.

ClasMcaclones de R a s heridas.-

Segn el agente causante: Heridas punzantes. Heridas cortantes. Heridas contusas. Heridas por proyectil de armas de fuego. Hendas por mordeduras.

Heridas limpias. B Heridas Infectadas o Spticas.

B Heridas complicadas (seccin arterial, venosa. nervios, etc.). B Heridas no complicadas.

No penetrantes. Penetrantes (con o sin lesin de viseras).

Heridas punzantes.- Producidas por instrumentos de dimetro exiguo: agujas. punzo- nes, clavos, bayonetas, etc. Cuando el instrumento es de pequeo dimetro y de punta acerada (agujas. tr6cares) se produce disyuncin de los elementos anat6micos sin divisin o destruccin de tejido. La elasticidad de la piel recupera rpidamente su posici6n primtiva Si el elemento es de mayor dimetro (clavo. punzn. bayoneta) ya no penetra por disyunci6n sino por desgarro y efracci6n.

Segn la infeccin:

Segn la calidad:

Segn compromiso de serosas:

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I N D I C E HERIDAS Y SUTURAS

BlOPSlAS

QUISTES SEBCEOS

LIPOMAS

UNA INCARNADA NEVUS Y MELANOMAS

CANCER DE LA PIEL CONSIDERACIONES FINALES

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29

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45

55

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Heridas cortantes - PI De su filo depende la Iimpie? producen una incisi6n o cor reuni6n inmediata En cambio zonas desvitalizadas menos f

~ - _ CUO se forma u n colgajo pedi dad de herida herida en tres

La herida quirurgica (prc

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aducidas por instrumentos de borde cortante. filoso. 'a del corte o secci6n El btsturl. la navala y la gillette te. de bordes limpios. netos, muy propicios para una 8. cuando el filo es romo u obtuso, los bordes presentan

,Y,'

dirr idur

neriaa y. como tai, suve ei m traumdtica. ~ ~_ - ~~ ~~~

- . - Heridas contusas.- No es

algo de mortificaci6n mds o meni consiguiente. expuesta a la infeci

Herida contusa propiamei temente lineal. siempre hay con gulares. azulado8 o infiltrados

__ -~ __ .- produce desde afuera hacia ad, Iiente6sea (malar, reborde orbita

~~~~

-~ - . .

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avorables para la cicatrizaci6n Cuando el corte es obli- -..lido (herida a colgajo). que forma una nueva varie-

iensiones largo, ancho y profundidad :ida por bisturl). pese a ser aseptica. tambien es ism0 proceso de cicatrizaci6n que toda herida

sino una contusi6n abierta. Por lo tanto supone IS profunda, complicada con rotura de la piel y, por :i6n ]tetal.- Aunque una herida contusa sea aparen- tusi6n en mayor o menor grado con bordes irre- de sangre Habitualmente la rotura cutdnea se entro Pero cuando el trauma cae sobre una sa- rio) la piel se rompe en sentido inverso de adentro

hacia afuera Herida contusa por desgarro: Se producen por el mecanismo de tracci6n y no

de presion Se caracteriza por la gran separacibn e irregularidad de los bordes y el foco traumdtico suele ser extenso

Heridas contusas por arrancamiento: Es una variedad especial de herida contusa por desgarro en que existe arrancamiento de los dedos, manos o miem- bros enteros O trozos de piel. ocasionados por maquinar, huinchas industriales. telares, etc

Heridas contusas tipo Scalp: Scalp proviene de Scalping. o tironeamiento di- recto sobre el cabello. algo que haclan los indios en Norteam6rica Se producen generalmente en rias de muleres o bien en accidentes automovillsticos o industria- les El colgajo arrancado deja ver periostio a la vista unido al resto por un puente cutneo de mayor o menor extensi6n

Heridas por armas de fuego.

En este caso el tipo de herida est en directa relaci6n con la fuerza del proyectil.

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es decir, a potencia de cnoo-e o eneig a c ne1 ca i E C J La energ'a c net ca se deler- mina por a formula - 2 , en qde EC es la energia c nPt ca, M es la masa,

V2 es el c.amado de a veloc,aad y 2G es el aoble ae a IJerza de giaveaaa Es accw a masa de prolec1 aeterm naoa por su caimre. forma. compos c On) peso nierviene como masa. en sus efectos u. neranles. pero e os depenaen p i ncipa - menic ae la ueocoaa Set-naariamenie nf "yen a aensaaa ae 10s te 00s. a nat.ialeza. tamaiio) agJdeza aeI proyecto &l. a mayor aens Baa oe te 00 mayor es el oaio E mbsc- o por eemp o. se dana mar qde el phn6n (por se mayor conten ao de a rei. por o que A proyecl en 1 emPOs a? Paz es muy a ferenie ae ae t empos de guerra

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2G

En tiempos de paz la forma de los proyectiles suele ser aguda u olwal Las les ones se circunscrioen 56 o a los tejidos impamdos. sin IeSionar las tejidos vecinas Se haola oe proyecti es de bala velocidad bajo 105 350 m por segundo Son los pro- yectiles de oala caliores 22 y 38 daoos por a pistola. el rev6lver y os rifles de wza. a perd gones lambfen los proyect les Be alta ve oc dad que, por la oislanc a. han per- o 00 s J fLena. se nom0 ogan a mpacto por proyectil oe bala veiociaaa

En toda nerioa a baa aebe estab ecerse s exate ori (IO de sdlioa Si este no aparece. deoe presumirse que estd en el interior del cuerpo. por lo qbe se ennar a un Centro para SL estJdio. ya qJe las balas sin sa ida de proyectil no dewn ser necesariamente extirpadas 5610 s provocan dafio vital

Los te,mos ae d ferentes dens dades (fascias. huesos) SLelen desviar el proyectil imponiendoles trayectos bizarros. en que el orificio de entrada no e a a igual nivel qde el oe salida

ho estd aems el recordar que las heridas a bala todricas no se operan de inmediato sino que se estudian radtol6gicamente para ver ubicao6n. presenoa de derrame o ne~mot6rax y evaluar el estado general del paciente y derrvaci6n a un centro capacitaoo Las her.das a bala abdominales, en camoto. todas se operan de nmeo!ato por el contenioo gastrointest nal de aodomen. proc ve a perforaciones mull pies. deb endo ser der vadas. de Lrgenc a. a Lna Posla de a Asislencia PJOI IC~ Lna forma rara de herida penetrante a oala lo const tuye la herioa -en sedal#, en qbe a Dala perfora Id pie y te qdor suoyacentes. sin penetrar a cavidad (torc ca o aooominal) y sa e al enerior a dist.nto nive, desv ada por algun elemento de mayor oensidao (fascia apone~r.51 ca o hLeso)

Los perdigones tienen p x o pooer de penetracdn Cuanoo el disparo es hecho a cona distancia, 30 a 40 cm actcan como una oala y penetran mds protundamenre

Las balas producen her das oe aiversas clases. desde una simple cont~sibn a grandes oestrozos &I una bala tangenc ai deja 16 o un rasgwio en Id pie, con una linea roja o negruzca 5 penetra en panes b andas excava un sbrco oe bordes cona- 00s a pico e nfiltrados con sangre y cdyas paredes eran formadas por el leido laceraoo. con muscL os magullaoos E l oril,cio oe entrada es mds peqberio y regri ar qJe el ae salioa E l or ftc,o oe salioa es estre ,ado. con bomes evenioos y de aimen- stones mayores qbe el de entrada 5 el disparo es apoya00 en la piel o a una corta d stancia. oeja ana nuella de pdvora. oenominado *tatLajem Esto impom para di fe renc ar an o spar0 suicida oe Jno homicida. concepto vital en Medicina Legal

E proyect en tiempos de guerra es de a la velocidao y produce gran daiio a los te1 dos. impanienoo energla a os tejidos aoyacentes AI contactar con los tejidos forma m a gran cay dad temporal. qLe exceoe en 30 veces el volumen del proyectil Esta cavidao o m solo lracci6n de seganoos. colapsdndore de inmediato tras produ- c r enorme oaiio a los Organor vec nos (dislaceracibn. ruptdra oe Vasos y neryios. fract-ras (>seas. tromoos s a a stancia)

La veloc(da0 oe 10s proyect les era de 700 m por segundo durante la 1. Guerra MLnd a En la 2. GJerra Mbnd a a velocidad Sdbib a 1 200 m por regrindo. Actua - mente as armas ae gderra sobrepasan largamente los 1 300 metros por segundo Como elemplo estdn las Ametia ,aooras Rhe nmetall. FLsiles FAL y SIG. las Metra1 e tar Modernas IM 16. el ParabelLm de 9 mm y otras) InClJsO nay armas cortas. como las pisto as Colt y las ca ibre 45 qde alcanzan ve ociaades oe 750 m por segunoo. as m dndose a as armas de a la ve ocioao

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Respecto al Manejo de las heridas por armas de fuego, todo herido por proyectil dealtavelocidaddebeserdeiiadodeinmediatoaun Centrode Atencidn deurgen- cia. Las hendas por armas en tiempos de paz no se suturan sino que se practica aseo riguroso. retirando esquirlas y trozos de ropa y dejando antibidticos IocaleS y genera- les, de amplio espectro. Adems se colocar antitoxina tetdnica Se controlara diaria- mente, con curaciones.

Las heridasporarmasdealtaveloOdad debendeiivarrede inmediatoa un Centro de atencidn de urgencia capaotado. para ser intervenido a Gran Pabellbn.

Heridas por mordedurar. Este grupo es una dependencia de las heridas

Se producen por tracci6n y tienen un componente de desgarro tisular, que explica su irregularidad y separacidn de los bordes. Por otra pane presumen de una terapia exclusiva. cual es la vacunacidn antirrdbica. que es contagiada por perros, gatos, vacunos y caballos. AI reves del resto de las heridas, no son tratadas con sutura sino con curaciones.

contusas pero tiene sus peculiaridades: a)

b)

c)

PRON6SiiCO

Todo Mdico de Atenodn Primaria debe familiarizarse con el Pron6stico de las ~- - --+ lesiones que debe atender, especialmente si practica Cirugla de Urgencia De su co-

rrecto ~ron6StiCO saldr el Informe Mdico Leaal hacia la Justicia v de este Informe I dependerd el destino del causante o hechor d un Traumatismo. rea este una Con- tusion (conjunto de lestones traumticas que no producen perdida de continuidad de los tejidos) o una Herida (conjunto de lesiones que producen perdida de la con- tinuidad de los tejidos)

El medico que informa sobre el prondstico de una lesi6n deber ser absoluta-

Las le?iones se catalogan en Leves, de Mediana Gravedad (Carabineros las

histen dos cnterios para catalogar las lesiones' a). Segn el t ipo de Traurnatis-

mente objetivo. dejando de lado consideraciones emocionales o de otra indole.

llama .Menos Graves.) y Graves.

mo y b) Segun el tiempo de recuperacin

aiSegnel tipodeTraumatismon laslesionesLevess61oafectan la pielyplanos superficiales Algunos ejemplos Contusiones superficiales. Equimosis. Hematomas, Perdidas pasajeras de Conciencia (TEC Simple). Heridas no penetrantes y sin lesin de estruciuras nobles, mordeduras, etc

Las lesiones de Mediana Gravedad son las que afectan estructuras nobles, como, por elemplo Cdpsulas articulares. Tendones. Nervios. Vasos aneriales superfi- ciales de las enremidades. Esguinces. Luxaciones, etc.

Lesiones Graves se consideran aquellas que ponen en peligro la vida del afecta- do, o la funci6n de un miembro, tale? como: Heridas penetrantes (abdominales o torcicas). Fracturas (todo tipo de ellas, incluso la fractura de un diente o de una falange). Contusidn Cerebral (TEC prolongado). lesiones oculares. Vasos o nervios importantes y profundos, etc.

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b) Segn el aTiempo de Recuperacin~. lesiones Lever son aquellas que, se estima. demorarn hasta 15 dias en recuperarse totalmente. De Mediana Grave- dad son las que demorarn ms de 15 dias. y menos de l mes, en recuperap. Y las Graves las que requerirn ms de 1 mes o las que ponen en peligro la vida de la victima.

En general, los ejemplos coinciden con la clasificacin segn el tipo de Trauma.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Es conocido que toda herida debe suturarse y esto representa una oportunidad de entrenamiento manual que no debe ser despreciado por el mdico de Atencin Primaria.

Por esto, y por motivos MdieLegales. el medico debe valorar personalmente a lodo herido atendido en su Centro de Salud, evitando la incorrecta delegaun sistemltica en el personal de Enfermera respecto a la indicacin como a la e~ecuan de la tcnica de sutura.

Esto nos lleva a hacer la evaluacin de la herida para dm'dir cul se atender y cull se derivar

Valoracin inicial del paciente con herida cutnea

Deber descartarse cualquier situacin de riesgo vital. independientemente de la aparatosidad de las heridas sufridas (nivel de conciencia, permeabilidad de las vias respiratorias. estabilidad hemodinlmica. etc.). En un caso positivo. y no dispo- niendo de medios de estabilizaci6n. se procederl al envio del paciente a un Centro mejor dotado.

En caso negativo se procederl a evaluar la herida

Tambin se decidir el trarladd en los siguientes casos:

Fracturas expuestas y amputaciones.

Heridas con prdida considerable de piel u otros tejidos Posible secuela esttica grave (especialmente grandes heridas faciales). Lesiones de estructuras nobles susceptibles de re~aracin: seccin de nervios. tendones o vasos importantes

Riesgo de prdida funcional por tracci6n cicatricial (cara de extensin articular, posible ectropion). Pacientes poco cooperadores (niios, intoxicados). Y. algo importante. inseguridad tknica del medim que atiende al herido.

Si se decide derivar, se cubrir la herida con un vendaje compresivo y elevacin de la zona. Si hay sangrado importante se permite el lorniquete o, mejor, la compre- sin manual durante todo el viaje a un Centro Quirrgico. agilizando el rraslado. A este respecto no olvidar que debe trasladarse no al Centro mds cercano sino a un Centro capacitado.

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No se deben ligar vasos en las amputaciones, para no dficultar el reimplante posterior. Los miembros amputados (dedos. mano, etc.) deben derivarse junto con el paciente para intentar su reimplante. Para ello se lavan con suero fisiolgico. se en- vuelven en patios o gasas estnles. se alslan en bolsas de pldstim y se rodean con una bolsa con hielo. Nunca en contacto directo con hielo o lquidos.

CONSIDERACIONES PARA EL MANEJO DE UNA HERIDA

ASPECTO MACROSC6PICO Puede ser una herida Limpia, de buen aspeao. sin cuerpos extraos ni necrosis.

O puede ser una herida Suoa. con cuerposextraiiosotejidosdesvitalizados Esta precisara de un manejo ms agresivo (Fig 1)

TIEMPO DE EVOLUCldN SINTRATAMIEMO

Se debe preguntar y registrar la hora de produccin de la herida. ya que el riesgo de infeccin aumenta cuanto mas tiempo transcurre sin tratamiento Las heridas limpias candidatas a su clerre primario hasta las 12 horas de evoluon, se conside- ran contaminadas tras las primeras 6 horas (por lo que hay que vigilar la aparicdn de signos de mfeccin) Si se atienden despus de 12 horas se consideran infectadas,

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4 necesitando antibiosis oral y una valoracin individual del cierre adecuado (Fig 1 ) -~ ~ ~ 12

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L Q U ~ TIPO DE CIERRE ESTA INDICADO?

El tipo de cierre depender del tipo de herida y del tiempo transcurrido hasta su atencin (Fig. 1). En la cara y las manos deberd intentarse el cierre primario para presewar su forma y funcin. La rica vascularizacin cutnea en esas zonas reduce el riesgo de infeccin, an con m6s tiempo de evolucin de la herida.

El cierre primario posibilita una mejor reconstruccin anatmica. por sutura di- recta de la herida.

Se practica diseccin roma o cortante del tejido celular subcutdneo por debajo del contorno de la herida. si existe demasiada tensin al aoroximar los labios de la

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herida Luego. sutura por planos, si la profundidad de la herida as lo exige. y desde

dentro hacia afuera Las heridas superficiales. que no sobrepasan la aponeurosis muscular, se suturan en un solo plano

El cierre secundario. o por segunda intencin. ms lento y de peor resultado esttico, es imperativo en las heridas infectadas Trasdesbndar la zona, se cubre esta con un vendaje oclusivo humedo Oiill gras. Bacti gras, etc ) hasta su granulacin completa y reepitelizacibn

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MECANISMO DE PRODUCClbN

Quemaduras

Las heridas por abrasin (quemaduras o desgarros exiensos pero superficiales) con inclusibn de cuerpos extranos (tierra. asfalto, etc ), aunque tlenen un buen pro-

se retiran total y precozmente Recordar que las quemaduras requieren de una CD rrecta clasificacin, un buen aseo inicial y curaciones alejadas para permitir su I 1 , , ir epitelizacibn La manera ms simple de clasificarlas es

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4 1 1

i 1 1

nstico. producen tatuajes definitivos, tras su fagoatosis por los macrfagos, si no

I i l 1.- Profundidad superficial parcial. Afectan la epidermis y una cantidad variable de

dermis superficial. Pueden producir ampollas. Curan sin cicatriz la mayorla de las veces (Fig.2) i

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, 3 -Quemaduras superficiales (rojas) y profundas (blancas)

Chile. para clasificar la profundidad de las quemaduras, seguimos a Benaim. las divide en tre5 tipos

- Superficial 3. Intermedia . Profunda

quemadura Tipo A. o superficial, consiste en flictena5 que al romperse dejan iieado hemorrdgico Son dolorosas y la piel subyacente es de turgor normal. I quemaduras Tipo AB. o intermedias, como su nombre lo indica, poseen ca- Was intermedias entre A y B I quemaduras Tipo E, o profundas. presentan una destrucci6n total de la piel, Moras y de un color blanco o gris. La piel estd acartonada y se pueden apre- i capilares coagulados

"- Pdundldad quemaduras segCin Eenalm *-:" -: --- F-- - - - y - de la piel

Aspecto ClinlCO

Dolor

Evolucin

Curacin por

Resultado estetico

I ipOA (superficial)

lictenas

turgor normal

Intenso

Regeneracin

Epidermizacin (espontdnea)

Excelente

color rojo.

TlpOA-8 TlpO B (intermedia) (profunda)

Sin Fbctenas color blanco

grisdreo. 5," turgor

Indoloro

Escara

Cicatnzaci6n (por mjerto)

Deficiente

Las quemaduras, en todos los casos se clasifican. asean y denvan al espwalista.

Lar heridas coriantes de las manos exigen una detallada exploracin de los tendones.

La lesiones por mordeduras (humanas y de animales) se consideran infectadas y candidatas al cierre secundario. Por lo tanto no se suturan. Si su cierre pnmano puede derivar en secuelas mutilantes. deben ser derivadas a un cinijano plstico para evaluar su sutura.

CONSIDERACIONES TCNICAS PARA LA CIRUGA DE LAS HERIDAS

Cundo anestesiar la herida? Siempre se anestesia la herida. Es un mito considerar que la herida reciente estd

anestesiada por el traumatismo (el antiguo aestupor newioson). Las heridas limpias pueden infiltrarse a travs de sus labios abiertos. Las heridas sucias se infiltran perilesionalmente. en todo su contorno.

Cmo limpiar la herida? Se realizar una limpieza hasta la completa eliminacin de cualquier cuerpo ex-

trao. Se eliminan. con pinzas, los cuerpos extraos groseros y se iniga a presin. suero fisiolgico. con jeringa grande. La zona se cepilla con escobilla esteril o gasas, hasta la desaparici6n de todos los restos macroscpicos.

Este escobillado tambin se aplica a las erosiones simples. sin presencia de herida. En caso de extrema suciedad no existe inconveniente en realizar el pnmer lavado

bajo un chorro de agua corriente.

(Es necesario desbridar tejidos? Todo tejido desvitalizado debe desbridarse. el que se reconme porsu coloracin

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anormal Con mayor razn los tejidos con hendas contaminadas o infectadas ~a tecnica mas usada consisieen cortar, a tijera o bisturl. losteiidosdesvitalizados.

reconocible por su coloraci6n anormal, hasta obtener un tejido sangrante y limp10 Conviene alanear oreviamente e incluso Dintar sobre la Diel. la zona de resecci6n PW

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I __ __ -4 i~~~ ~ __

L (Fig 4 D d d m w n r o h bgmr un defecto en huso).

Tras ello s! es preciso se practica hemostasia ligandovasos sangrantes. con catgut fino o electrocoagulndolos

Si existe gran cantidad de telido lesionado. o se trata de una zona de potencial compromiro esttico o funcional la herida debe ser valorada por un ciruiano plstico para decidir una conducta reconstructiva

DRENAJE O NO DRENFdE7

Una herida limpia no requiere de drenaje 5610 las heridas suturadas y con riesgo de infecci4n tos actuales antibibticos defienden adecuadamente de ese riesgo Un criterio ConSeNador es poner drenaje a las heridas limpias y suturadas despus de las 6 horas de evoluci6n (12 a 24 horas en la cara ) y a todas las heridas sucias

Si no se dispone de drenaje Penrose puede cortarse un dedo de guante estril en sus extremos y adecuarse a la herida colocndolo en la zona ms declive

Mientras el drenaje elimine supuraci6n deber mantenerse en su lugar Y, entre. tanto el paciente estard bajo cobertura antibi6tica (Cloxaciiina u otro)

L ~ ~ A ~ ~ ~ REVISAR LAS HERIDAS,

Se revisarn slo cuando los apsitos estn evidenciando infeccdn No conviene - la revisi6n diaria o dia por medio

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~~ 2

En caso de infeccin se pueden retirar parcialmente uno o ms puntos para evacuar el exudado y tomar muestra para el Laboratorio. Y se pautan antibiticos.

Se contina con controles ms seguidos de la herida hasta que cicatrice por segunda intenci6n.

El retiro de puntos, en una herida suturada, es a los 10 das. aproximadamente. En la cara los puntos se retiran a los 5 dlas.

S U T U R A S

Aunque todo Medico-Cirujano ha practicado suturas durante sus emidios, con-

Las suturas consisten en el adosamiento de los labios de una herida. Adosamiento viene hacer un pequeo recuerdo de 105 principios bsicos de ellas

que debe ser lo ms perfecto posible.

que las surcan. Ello para conseguir una cicatriz sin secuelas. En Ciruga Menor es til recordar las capas de la piel y las Lineas de Fuerza

La Fiaura 5 nos recuerda las capas de la piel y las distintas profundidades de las

I l l heridas.

EPIDERMIS MEMBMNA BASAL

DERMIS

CELUIAR SUIICVTANEO

A fines del siglo Dasado. Lanqer, mediante estudios en cad.mes RClenteSy no preseruados, esta dorsal (Fig 6)

Por otro lado, Borges. en este siglo, estable06 las lineas denominadas R S T L (Relaxed Skin Tension Lines) o Unea de Tensi6n de Piel Relajada. determinando que toda incisdn debla seguir dichas llneas para obtener una cicatriz delgada (Fig 7)

1bleci6 las Linear de Fuerza del cuerpo, en sus partes antenor Y

I JdK. I

I 1 5 1 L

78

Las llneas a respetar, en la cara, y fijadas por Kraissl, son las siguientes (Fig.8.):

Fig. 8 Unrm de Kroissl. m lo mm.

Las llneas a respetar en las manos son las siguientes ( Fig. 9):

Todas estas Lineas de Fuerza deben respetarse al hacer las incisiones a fin de obtener una buena cicatriz. Todo lo perpendicular a estas llneas tiende a abrir la herida y a ensanchar la cicatriz. Todo lo paralelo, en cambio, tiende a juntar la cicatriz.

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El modo de averiguar sobre el sentldo de las Llneas R 5 T L es formando Pliegues de la piel de la siguiente manera, en el tronco y las extremidades (Fig 10)

Y haciendo muecas en la cara (Fig. 11)

Y arrugando los prpados (Fig 12)

Todo lo anterior se refiere a las incisiones.

En cuanto a las suturas las hay de dos tipos principales a puntos separados y

a punto corrido

Las suturas a puntos separados pueden ser suturas simples y suturas de colchonero, o Donati (Figs 13 y 14)

2 7

m Las suturas a punto corrido pueden ser simples o intradermicas (Figs. 15 Y 16).

5

22 I

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i 1 ,

En piel se prefiere no suturar en dos planos. 5610 el de la piel. El plano pro- fundo deja cuerpo extrao que, a veces, es rechazado generando una fistula secundaria.

Las suturas, recomiendan los cirujanos plsticos, no deben ser muy apretadas. Provocan isquemia y dificultan la extraccin de los puntos.

El Vaso constrictor disminuye las hemorragias y prolonga la duracidn de la ac- ci6n anestesica. reduciendo su absorcin. Pero no se debe usar en mayores de 50 aos. por las molestias cardiovaxulares que puede provocarles. En general, no se debe colocar vasoconstrictores en los seamentos distales: dedos de la mano, ortejos de los pies, lbulos de las orejas.

No abusar de la electrocoagulaci6n. pues es una sobrecarga para los mecanis- mos de reparaci6n de la herida.

En casos de heridas faciales, o superficiales de bordes netos, se puede obviar la sutura y utilizar Steristrip o Histocril (R) para unir los bordes.

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Las lesiones faciales requieren de una cirugia cuidadosa. estetica. Ello significa respetar las lineas de fuerza faciales (distintas de las corporales) y el cierre con puntos intradrmicos o separados, sin demasiada tensin. En caso de dudas conviene deri- var al paciente a un cirujano plstico.

BIOPSIA INCISIONAL

Se aplica a lesiones de grandes dimensiones que requieren dilucidar un diagnb- tico, o la naturaleza benigna de una lesin. No se puede ofrecer una definicin ms exacta que de grandes dimensiones porque el limite depende, estrictamente. de la ubicacin.

La biopsia incisional consiste en una incisidn en rombo de la zona biopriar. pero lo caracterstico es que debe comprender parte de la lesin y parte de tejido sano vecino. Ello para apreciar la profundidad de la muestra a biopsiar.

Tcnica 1 .- Neoyod a la piel y Anestesia local en \

adems, piel sana de vecindad (Fig 7).

3.- Revisin y Hemostasla Sutura a puntos separados (Fig 8)

Fig 8 . Swum

Las biopsias son procedimientos quirrgicos destinados a obtener una pieza a ser enviada a Anatomla Patolgica para definir su diagnstico histolgico, en sf mismo o en el sentido de benignidad o malignidad.

Las biopsias pueden ser de dos tipos: Exisionales. cuando resecan la totalidad de la pieza. o Incisionales. cuando resecan Sblo una pane de ella.

BIOPSIA ESCISIONAL

Se aplica a lesiones cutneas, superficiales. de reducido tamao. menores, en general de 2 centmetros. tales como Nevus, Fibromas. Papilomas, Granulomas y otros Tumores Benignos.

La Biopsia Escisional es la tcnlca basica para la eliminacidn de lesions y10 la obtencin de piezas cutdneas completas. Su dominio es inexcusable para el Mdico de Atencin Primaria que realice Cirugla Menor.

La ventaja de la Biopsia Escisional reside en que permite un cierre primario, tcni- camente sencillo y de buenos resultados estticos, debido a que logra una acatriz lineal. Ademds. no requiere de Instrumental quirvrgico especial.

Tcnica

1 - Previoa pincelar la piel con Neoyody practicar AnesteYa laal en dngulmopuestos, se disea un huso alrededor de la lesin. en relao6n de U1 y quiendo las lineas de fwrza o R.S.TL. (Relaxed Skin Tension lines). El hum dejara 2 mm de pel sana (Fig. 1)

25

Su nombre verdadero es Quiste Epidhrmico ya que su contenido habitual es la Oueratina Clnicamente se manifiesta como tumoraciones lisas, redondeadas, m b - les y bien definidas, que pueden estar adhendas al tejido circundante En el cuero cabelludo se trata de quistes tricolemales. de aspecio similar

Su tratamiento convencional consiste en la extirpacin completa del quiste inclu- yendo su cpsula

Tcnica

1 -Previa pincelaon con Neoyod. dehmttar por palpaon y piniar un huw, sobre el Quiste. siguen& bs lineas de Fuerza (a R S T L Relaxed Skin Tmm Lines) (Ftg 1)

Ftg I Pintor un huo alrededor del

qurrrc

2 - Anestesia local en dngulos opuestos (Fig 2 )

3 - Incisin del huso de piel sin mentar el qutste (Fig 3)

Fib 1 Inriniin drl hlrro m~r>er

4 2.- Tensar, entre dos dedos, la piel y corfar el huso hasta la grasa subcutnea (Fig.2).

Fig. 2.- Connr hWO hano gmso

rubcu~4nrn.

3 - Separar la pieza fusiforme cortan (Fig 3)

Fgg 3 Socord h u o conondo su

bore

- - -_-,A 1 4 . Se tracciona el huso con pinza mosquito O bien con gancho

~ ~ - sutura(Fig4) I ~

- - -

- Fig 4 .Forma< de iraci16n del hum

- - 5 Seccionado el huso se hace Revisibn y Hemostasia

o punto de

0'

6 - Una vista frontal (A) y en profundidad (E) explican mejor lo relatado (Fig 5)

7 Sutura a puntos separados (Fig 6) Simples SI no hay tensibn O de colchonero (Donati1 SI hay algo de tensi6n Si la tensibn es mayor se diseca un colgalo. subcut- nearnenie en el contorno de la herida. para acercar border ~

4. Tracci6n del quiste desde el htno de Pi

Fng 4 Tmccidn desde cl h r w

adliendo ni quiste

5 - Disecar, a tijera fina. el quiste en vanas direcciones. mientras el ayudante separa los bordes del campo (Fig 5 )

I 4 6 - Extraccin del quiste (Fig 6)

Ll 1 ~ 7 - Revisibn y Hemostasia 1 8 - Sutura de piel, a puntos separados Apbsito compresivo (Fig 7)

Indicaciones post-operatoriar

Analgesicos Control al 4'dia post-operatorio Retiro de puntos al loo da

30

Aunque sta es la tcnica ms utilizada. existe otra tcnica que extirpa la cdpsula despus de romperla y exprimir su contenido. Su detalle :

Tcnica

Vista previa de un quiste facial (Fig. 1)

Fig. 1.- W m previo de Quisre Facial.

1 : Neoyod a la piel y Anestesia en dngulos opuestos, como de costumbre

2 - Incisi6n de piel y cpsula. En la cara, evitar el huso. Altera la esttica (Fig. 2 )

Fig. 2 - Incisin de P"lY c,ipr"la

3 - Expresi6n del contenido del quiste. por compresi6n externa (Fig. 3).

l i l t

I l l ' / 1

I I 5 - Rwiu6n y Hemmtasia

+--_-- _L_i , 6 . Sutura de piel con punto intradenico (por la esttica) Resultado final (Fig 5) __ -_--_

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Ddinicibn

Es un tumor benigno y frecuente del tejido adiposo. consistente en una cdecci6n blanda de celulas adiposas maduras

Clnica

Los lipomas son. generalmente, solitarios. pero pueden agruparse vanas turnoraciones subcutheas de fcil diagn(mico dada su conwstencla blanda y, en ocasiones. lobuladas La piel suprayacente es normal, la que puede desplazarse libre mente sobre el tumor Las lesiones pueden adquinr tamatios considerables Se ubi- can en los brazos. cara posterior del cuello y el tronco Raramente afenan la cara y los pies Comienzan con los pnmem aos de landa adulta Los angiolipomas mnr tituyen una variedad vascular que puede resultar d o l o w y presentar una tonalidad rojo-azulada

Histopatologla

El lipoma constituye una lesi6n aislada compuesta por celulas grasas adultas maduras Si hay un componente vamlarexcesm pasan a constituir un Angdipnna Y. si hay un componente fibroso, se denomina Fibmltpoma

Tratamiento

En la mayorla de los casos estos tumores tienen reprcusi6n estnca. p r o lo extenso de esta lesi6n hace que la cirugia no resulte ser un tratamiento prdctico para todas las lesiones Sin embargo, las lesiones untcas pueden exhrpdrse Sobre todo para tranquilizar al paciente A menudo el diagn6stico diferencial con los quistes de incIusi6n epidermic0 es ddlcil

Es importante el hecho que todo lipoma mayor de S cm de didmetro es s o s p chao de ser maligno. y constituir un Liposarcoma En este caso se aconseja no su extirpacdn inmediata sino una biopsia inc6iOndl previa De resultar liposarcoma debe ser derivado al SeMcio de Oncologla. para su tratamento especializado

La tecnica quirurgua de extirpact6n de un lipoma simple es la siguiente

33

4 Incision de la piel hasta el celular rubcutdneo (Fig 3)

5.- Se pinza el Lipoma, con uno o dos mosquitos, y se tracciona ayudndose con compresi6n manual a,

I j i '

I 1 1

I / , I '

Fig. 4.- ti) Pi"Z I 1 1 ,

6.- Revisibn y Hemostasia con electrocoagulador.

7.- Sutura de piel a puntos separados (Fig.5)

8.- Neoyod local. Apbsito compresivo

Indicaciones post-operatoriar

- Envio de biopsia si hay sospecha de rnalignizacibn. - Analgsicos. -No molar el apbsito. - Contml a los 4 dias (para detectar posible infeccibn) - Retirar puntos a los 10 dlas.

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La Uia incarnada. tambin conocida como Onicocnptosis( ydenominada. err& neamente. Ua Encarnada). afecta preferentemente al onelo mayor y se caracteriza por la presencia de una ua exceswamenle incuNada. cuyo borde produce una ero- si6n del epitelio del surco ungueal. preferentemente en su margen lateral En un estado ms avanzado constituye un verdadero granuloma inflamatorio. o lesin cr6- nica.

Se caracteriza por dolor, especialmente a la presidn producida por el calzado, y por exudaci4n serosa o seropurulenta. Puede afectar ambos ortejos mayores, simul- tdneamente.

No est dems recordar que los dedos de las manos se llaman. simplemente. dedos. Y los de los pies. onejos .

Ena patologla afecta especialmentea losadolescentes y adultosj6wnes. nosiendo rara en la edad avanzada. Mar frecuente en hombres. en relacdn de 2:l.

Etiologla

Se mencionan diversos factores etiol6gicos. Por no ObseNaW en indlgenas des- calzos, y ser propia de quienes usamos calzado, se ha asignado importancia a la presibn ejercida por el zapato apretado sobre la ua del onelo mayor, la que es forzada contra el margen del surco ungueal. Factores predisponentes serian la exce- swa sudoracibn. la rotacidn interna. constitucional. del ortelo mayor, el gmsor y Nr- vafura excesivos de la ua y, en algunoscasos. la presencia de exostosis de la falangeta en el lecho ungueal.

Se ha asignado gran importancia al mal cuidado de las uas de los pies. por acumulacibn de detritus celulares y suciedad. hecho observable en adunos mayores. Tambien al hecho de recortar la una siguiendo el contorno redondeado del dedo, ya que favorecerla la incrustacibn del margen ungueal en el surco penunguea. Como medida preventlva se aconseja recortar la ua en forma recia y transversal.

Como complicacidn de la lesi6n avanzada se menaona la perionuis producida por la penetracin. a travs de la zona emsionada. de estafilococos residentes en la epidermis y que da lugar a un proceso inflamatorio agudo del margen ungueal. que puede llegar a la supuraci6n y constituci6n del absceso periungueal. Lesi6n homologable al panadizo periungueal o paroniquia. en los dedos de la mano

La presencia de una micosis ungueal (Onicomicosis), que se manifiesta por el crecimiento de una una monstruosa. parece ser factor asociado a la ua incarnada. que requiere de un enfoque teraputico particular

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mt.miento

En los Daises andmiones esta afeccin la tratan los guiropodistas. quienes PraC- - . tican procedimientos ConseNadoreS, como un pequeno taponaje de algodn y anti- Septicos en el SUKO ungueal, el que puede fijarse con colodin. para permitir el bao , - . . , . . . I . , . ~ .,... . . ,_______. .^I .---- -- aiario moaoiemenie ei manejo oe las iesiones iniciaie~ purur ,w i r~ur iw LWI *~IC-

didas ConseNadoras, no hay estudios clintcos al respecto Pero, a los ClrUjanOS nos llegan las onicocriptosis en las etapas avanzadas.

La tecntca quirurgica mds utilizada es la Onicectomla por simple avulsin. o enir- pacin Aunque es una teCntca conocida por todos, la repetiremos aqU[:

Tknica:

1 .- Nmyod y campo, con pao perforado. Algunos cirujanos utilizan un torni- quete en la base del ortejo No es necesario en la Onicectomia simple. slo en la , I Matricectomia.

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-- i- -_ 2 - Anestesia troncular y espera de 10 mihutos. para que prenda la Anestesia ' (Fig 1)

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F q I - Anrr!e.vio Tmm>iorlar hdoieml. Siti Torniqiiere.

3 - Liberacion de la una mediante tijera cerrada introducida debajo de la una (Fig 21 iDor traiarse de publicacin exiranjera, en las fotos siguientes aparece torni- quete,

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4 - Extirpacibn de la ua con portaagujas (Fig 3) E

5 - Povidona yodada (o Unguent0 de Furacin) y Tull-grass (o Bactigrass) L I P ' ~

__ + J i 6 . Aspecto final (Fig 4)

Indicaciones post-operatorias:

- Analgesicos y pie horizontal por 24 hrs. - No mojar el apsito.

- Caminar con zapatilla, o zapato de lona, ancho.

- Prximo control en 4 dias

. Normalmente el paciente puede reintegrarse al trabajo. o escuela, en I 1 dias.

- En personas jvenes puede utilizarse anestesia con vasoconstriclor:

nunca en adultos mayores de 40 arios

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Matriccctomfa Lateral

Los resultados de la Onicectomla simple son buenos en alrededor del 85%. Pem hay un 15% de los c a m en que recidiva la ua incarnada. En tal caso se intentara una 2. Onicectomla, con lo que se logra solucionar un buen numero de estas.

Si. pese a ello, la Onicocnptosis vuelve a recidivar, deber6 aplicarse otra 1eCniCa. la Matricectomia lateral, que se pasa a describir. A este respecto. la matriCeCtomla total est totalmente abandonada, por injustificada.

1eCnira:

Recordemos, previamente, que el aparato generador de la ua est6 constituido por la matriz. correspondiente a la parte proximal del lecho ungueal (Inula) contri- buyendo a la cornificacin del epitelio subcuticular (Esquema)

1 El Neoyod la preparaci6n del campo y la anestesia lroncular son las mismas de la onicectomia Mientras hace efecto la anestma el cirujano se lava las manos y se colo- guantes esteriles Esta vez es perentorio el Torniquete en la base del ortejo mayor (Fig 1)

FI< I T

2 . - Extirpacin parcial de la ua mediante un corte longitudinal. a bistur. de todo el borde afectado Se inicia sobre la piel que cubre la matriz ungueal y se recorre toda la ua hasta su borde libre. Si el grosor de la uaa impide el uso del bistur. se efecta con tijeras, en sentido inverso, desde el borde libre hacia la matriz (Fig 2).

I I !L 3 -Liberacin de la porci6n lateral, seccionada. de la una incarnada extrayendo

con pinza el fragmento de ua seccionado (Fig 3)

I

4 - Se acceoe a a matr I meo ante .na nc s on oe #a CLI c- a. o p e9.e unq-ea1 , IC o seca *a porc on nterna con p nza e m nanoo (Jalquer resio mea ante idspa- oooc.ieteoe azona ta mdtr2pdeoeoesir. rse t a r n o h conelecrrocoaq.aooi F g 4,

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m 5.- intos separados de sutura. Desde el borde de piel a la una (Fig. 5). I I ' _ - ~ - -Ad

6 Si existe gran hipertrofia del reborde cutneo lateral (en onicocriptosis de larga evoluci6n) se extirpa, adems. un huso de piel de dicho borde (Fig 6) y se - - ._

sutura igual que en el punto anterior i_

I

7 . Retiro del torniquete. apsito y vendaje compresivo

Indicaciones postoperatorias

- Reposo con el pie horizontal por 24 horas - No molar apbsito - Analgesia post-operatoria mediante un AINE. . Reposo por 11 das. - Curacibn a los 4 das - Nueva curacin a los 4 dias. en que se retiran los puntos de sutura . Alfa a las 2 o 3 semanas.

Con este metodo aparece, al mes. una utia ms angosta y no hay recidivas. Si las hay es por insuficiente matricectomla lateral. o por una posible micosis ungueal no tratada

En caso de uria incarnada en ambos bordes y con recidiva en dos ocasiones. se efecfa la matricectoma en ambos bordes, dejando una ua ms angosta

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ONICOMICOSIS

La Onicomicosis, o Tiea Unguium, es una Dermatofitosis de la lamina ungueal.

Etiologa

Las etiologlas ms frecuentes de onicomicosis son el iricophyon nibrum y iricophyton mentagrophytes var InterdigiTale. Sin embargo en cada pals predomi- nan algunas especies locales. La infeccin suele comenzar en la piel de los pies y se contrae del mismo modo que el pie de atleta. Postenormente se produce afectacidn de las uas de los pies. de donde, en ocasiones, se eaiende a la piel de una mano y deahl, a las uasde sus dedos. Slo en rarasocasiones( yespedalmenteen nifios)se afectan las uas de las manos sin infeccin de los pies. El dermatofno penetra a partir del pliegue ungueal lateral o del lecho ungueal. Muchos pacientes presentan una circulaci6n periferica espeoalmente fria.

Clnica

Con frecuencia el paciente no consulta por las lesiones de las uas de sus pies hasta que alcanzan estadios avanzados. Inicialmente se afectan los bordes laterales de las uas, mostrando cierta coloracin amarilla. marrn o blanca. Postenormente aumenta el grosor del lecho ungueal y la lmina se torna friable. lo que puede objetivarse al tomar muestras para su anlisis micolgico. El lecho ungueal se com- pone de un material hiperqueratsico blando que puede rasparse con un bistur romo. A medida que la invasin se extiende, toda la ua y su lecho aumentan de grosor, se distorsionan y se tinen de diversos colores. La ua puede separarse de su lecho, produciendo onicolisis e, incluso. puede desprenderse produoendose una destruccin ungueal total. Se trata de un trasiorno asimetrico en el que el grado de afectacin de cada ua resulta variable. Pueden afectarse ms intensamente las uas de un pie que las del otro, y es posible que los dedos contralaterales al pie afectado no se lesionen o muestren slo cambios mlnimos. Resulta llamativo que puedan afectarse seriamente varias uas en un pie mientras el otro parece relativamente normal Aun resulta ms sorprendente observar cmo una mano puede enar infec- tada durante aos antes que aparezcan lesiones en la otra, si es que lo hacen

Tratamiento

Es importante tomar abundantes muestras de la ua y de la hiperqueratosis subungueal para su estudio micolgico A pesar que se introducen en hidr6xido potsico durante algunas horas antes de proceder a su estudio microsc6pico direc- to, la identificaci6n de las hifas no resulta fcil Debe demostrarse el crecimiento del hongo en cultivo. Si los resultados son negativos. merece la pena tomar nuevas muestras

La onicomicosis responde a tratamientos sistemicos muy prolongados con griseofulvina. Resulta imperativo confirmar el diagn6stico antes de iniaar el trata- miento El tratamiento de las onicomicosis de las manos est indicado siempre, dado que, en 6 meses, se logra erradicar la infeccin. La indicaci6n de tratamiento de la

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onicomicosts de los pies resulta ms discutible dado que debe prolongarse durante unos 18-24 meses sin que pueda, en modo alguno, garantizarse la curacin Quiz resulte razonable tratara aquellos pacientesl6venes que parecen dispuestos a tomar sus tabletas diarias con regulandad

Por otra parte, los j6venes parecen responder mejor al tratamiento que los ancia- nm, cuyas unas no crecen con la misma rapidez Estos frmacos son fungostticos y, por lo tanto, no destruyen el hongo Sin embargo, su presencia en la ua neoformada resulta perjudicial para el dermatofito. con Io que el paciente se recupera y la ua lesionada es capaz de crecer Para controlar la infeccin algunos autores defienden la exitrpactn de las unas de los pies

La terbinafina es un n u m fungicida que parece penetrar en la lmina ungueal a las pocas semanas despus del inicio del tratamiento Este frmaco podrla constituir un gran avance en el tratamiento de las onicomicosis al reducir sustancialmente la duracibn de los ciclos teraputicos

Los frmacos tpicos no han sido eficaces en el tratamiento de las onicomicosis delos pies Sinembargo, se ha informadoquela aplicaci6ntpicadiariadel timonazol, durante varios meses, ha producido buenos resultados en algunos pacientes En todo cam. parece que su combinacin con un frmaco sist6mico incrementa las posibili- dades de curacin *u I I

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LESIONES BENIGNAS PIGMENTADAS

Los Nevus (o Nevos, o Lunares) son lesions cutdneas benignas. compuestos de melanocitos. y pueden ser Congnitos o Adquiridos (la mayoria).

Nevus melanociticos congnitos.- Pueden estar presentes en el momento del nacimiento o aparecer algunas semanas despues. Si crece vello sobre la superficie de estas lesiones oscuras se les conoce como News pilosos. De mayor tamano que los nevus adquiridos pueden ser muy extensos pero, generalmente, son benignos. 5610 un pequeno porcentaje pasa a Melanoma. Dependiendo de la valoracibn dermatolbgica. estos nevus pueden permanecer sin tratamiento o ser sometidos a la escisi6n quirrgica. Cuando son muy extensos no reciben tratamiento.

Nevus melanociticos adquiridos.- Son mucho mds frecuentes. Son pequenas mculas o pdpulas pigmentadas. Aparecen alrededor de los anos 1 a 2, o durante la pubertad, pero tambin pueden desarrollarse en cualquier momento de la segunda o tercera dcada de la vida. Generalmente tienen un didmetro inferior a 1.5 cm. un color uniformemente oscuro y bordes regulares. Estdn compuestos por grupos de melanocitos o de celulas nevoides melanociticas. que se IDcalizan en el dermis, epi- dermis o. rnds raramente, en el celular subcutneo. Anatomopatolbgicamente se clasifican segn la localizacin de los grupos de clulas nevoides en: Nevus nevocelular melanoctico de unin (grupos declulas en la unibn dermcepidermica. por encima de la membrana basal). Nevus nevocelular melanocitico drmico (celulas unicamente en el dermis ) y Nevus nevocelular melanocitico compuesto (se combinan las caractersticas histolbgicas de los anteriores).

El Nevus nevocelular melanocitico comn (o lunar) es muy frecuente en la raza blanca. Dos tercios de ellos presenta uno o varios lunares durante su vida. Es menos frecuente en morenos y negros, asi como en aquellos de piel dara (piel tipo 1). Los nevus displdsicos. precursores del melanoma maligno. se ObseNan en el 30% de los pacientes con melanoma primario y en el 6% de sus familiares.

Los lunares aparecen en las primeras etapas de la nine2 y alcanzan un mximo en la juventud Se produce una involucibn gradual para desaparecer a los 60 anos. Sblo el nevus nevocelular melanocitico drmico no desaparece tos nevus nevocelulares son asintomdticos Si aparece picazbn o dolor a la presi6n deben estudiarse a fondo ya que el prurito. por e]., puede ser manifestaci6n temprana de malignizaobn. Su tratamiento consiste en tranquilizar al paciente y vigilar que no pique. ni duela, ni se

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ri w 4 4 a a 4 (I

irrite. A veces la localizaci6n determina el tratamiento. As los nevus del cuero cabe- Iludo. membranas mucosas, Area genital o plantas de los pies. deben ser extirpados para evltar o aliviar la initaci6n.

PRECURSORES DEL MELANOMA

Nevus 0isplsicos.- Son lesiones maculares o papuiosas con un color auigarra- do que va del cafe oscum al rosado Mayores de 1 un. de bordes irregulares que pueden fundirse con la piel circundante. Algunos pueden tener ppula central. Aun- que son ms comunes en el tmnco y extremidades superiores, tambien pueden en- contram en el cuero cabelludo, mamas, ingles y nalgas. Generalmente aparecen al fin de la infancia o en la adolescencia. Las personas con piel fina, sensible, pueden pasar de nevus displsico a melanoma. Igual les ocurre a las personas con nevus congenttos o con ms de 100 nevus de cualquier tipo en todo el cuerpo. El traia- miento consate en la escisi6n quirrgica. con borde de 2 mm. y biopsia. Nunca utilizar la electmcoagulacin.

MELANOMAS

El Melanoma maligno es el mAs grave de los cnceres de la piel. De 22.000 casos anuales en USA, hay 5.000 muertes (apmximadamente el 25%).

Este Cncer se desarrolla a partir de la melanocitis celular pigmentada, deriva- da de la cresta neural que migra, ubicndose en la piel. SNC, ojos y submucosa, durante la vida fetal. El melanoma puede derivar de piel normal o de lesiones pigmentadas preexistentes. Enas lesiones pigmentadas incluyen los Nevus adquiri- dos o Congenitos (30%). Y. mas frecuentemente. de los nevus displsicos. Especial- mente en melanomas familiares. La causa de los melanomas es desconocida. Un 10% tiene implicancias hereditarias, como se describe en el nevus familiar, asociado al nevus displsico La evidencia actual apunta, al igual que en los tumores de la piel. a que el principal factor etioh5gico es la exposicin a las radiaciones solares. Otro hecho importante es que puede haber regresiones parciales espontdneas del tumor, lo cual apuntara a la participaci6n de un componente inmunitario. Adems, en un 5 % puede encontrarse compromiso ganglionar regional. sin evidenciarse el tumor primario, lo cual apuntarla a una remisin espontnea del tumor, por una respuesta inmunitaria

Presentacin clnica

Es importante considerar que un individuo puede tener, al menos, de 20 a 30 lesiones pigmentadas en la piel como hecho normal y que estas contienen melanocitos. Las lesiones pigmentadas benignas tienen ciertas caractersticas: son habitualmente pequeas (5 mm o menos) con pigmentacin uniforme y se distingue claramen- te el limite de la piel no pigmentada Los nevus displsicos (pre-malignos) son de mayor tamao. de borde irregular y la pigmentaci6n no es uniforme. con drear de menor o mayor pigmentaci6n Pueden aparecer en zonas no expuestas a la luz.

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como los pies, dorso, etc. La presencia de tan 5610 un Nevus de caractersticas displsicas aumenta el riesgo de desarrollo de melanoma. otras lesiones con poten- cial maligno son los Nevus melanbticos congnitos y los Nevus ubicados en la palma de las manos y planta de los pies.

La deteccin y tratamiento precoz del Melanoma significa un apreciable incre- mento en la curabilidad y sobrevida. De ah que, clinicamente. es importante recone cer cundo el cllnico puede estar en presencia de un melanoma. y no de un Nevus. h a s son las caractersticas de un melanoma:

Irregularidades en la coloracin, con varios tipos de tonalidades: cafe. negro, azul, especialmente si stas tienen reas rojas o despigmentadas. Irregularidades de los bordes, con indentaciones, o reas pigmentadas satelites. Irregularidades de la superficie, con perdida de limites cutneos. Aparicibn de ndulos, erosiones. ulceraciones o sangramientos. Perdida de pelo del melanoma.

1 :

2.-

3.- 4.- 5.-

Cualquier lesibn con estas caractersticas. particularmente si se acompaia con aumento de tamao, debe ser considerada sospechosa y debe biopsiam.

Existe una nemotecnia del ABCD para recordar las caracterlsticas del melanoma:

- -

-

-

Asimetra. Un lado de la lesin no es exactamente igual que el otro. Bordes irregulares. Pueden ser mellados o desdibujados. con escamas o nbdulos. Color moteado. Los colores pueden ser canela. cafe. negro, rojo, azul. blanco. Dimetro mayor de 6 mm. Un aumento del tamao indica. normal- mente, malignidad.

Formas clinicas del Melanoma

Hay cuatro formas clnicas de Melanomas:

1 - Melanoma Diseminado Superficial.- El 70% de los casos. Es ms frecuen- teen mujeresqueenvarones. Generalmenteapareceentrelos20 y40aos.Aunque puede aparecer en cualquier parte, en las mujeres son las piernas y parte inferior de la espalda. En varones, la parte superior e inferior del dorso. Caractersticamente. primero prolifera lateralmente (perlodo de crecimiento radial). para luego invadir en profundidad, hacia el dermis (periodo de crecimiento vertical) La lesidn generalmen- te es plana, aunque finalmente pueden aparecer ndulos. A medtda que se profun- diza en el dermis. aparecen zonas amelanbticas.

2.- Melanoma nodular.. El 16%. Crece preferentemente en cabeza, cuello y tronco. Mds frecuente en varones. Aparece, normalmente. en la sexta decada de la vida Habitualmente es mds pigmentado. No tiene fase de crecimiento radial. slo

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vertical. Su 1nvasi6n es rpida y se asocia con mayor frecuencia a ganglios regionales. Tiene peor pron6stico. La leri6n. durante su crecimienio rpido. puede UlCerarSe o sangrar. Los bordes pueden ser irregulares extendindose a la piel que Io rodea. A veces aparece una lesin satelite cerca de la lesin pnmaria.

3.-Melanoma lentigo acral.- El 5 %. Ocurre generalmente en la cara. palmas de las manos, plantas de los pies. regi6n inguinal y submucosas. Estd constituida por melanocotos epidmicos anormales y crece muy lentamente (hasta 15 aos). Es una leri6n moteada. con manchas de color canela, marr6n. negm, rojo o blanco. MAS frecuente en mujeres, aparece generalmente en la cara. Tiende a desarrollarse a edades mds avanzadas que el melanoma superficial diseminado y que el melanoma nodular. Es la forma m6s frecuente en personas de raza blanca. Dado que se desarro- lla mds lentamente y metastiza con menor frecuencia que los otros dos tipos. el melanoma lentigo acral es el de mejor pmnstico.

4.- Melanoma lentigo Maligno.- Deriva de la placa Melantica de Hutchinson. Habitual en personas de edad y aparece, de preferencia, en la cara y dorso de las manos

DIAGNSTICO Y EfAPi!XACi6N

to primero que debe hacerse. ante la sospecha de Melanoma, es una biopsia. habitualmente indsional y bajo anestesia local Esta biopsia debe contener piel celular y con un margen de tejido sano Cuando la lesi6n es voluminosa. se prefe- rird la biopsia incisional Aparte del diagnstico histo16gico de melanoma, es funda- menta saber el compromiso en profundidad de la piel lo que tiene relaci6n directa con el pronstico y tratamiento Para esto se ha propuesto dar Indices. los cuales no se contraponen entre si y para planificar el tratamiento. debe tomarse en considera- ci6n el peor de stos (por los grosorer diferentes de la piel ) Ellos ron los Niveles de Clark v los Indices de Breslow.

-I

~

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1

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~ _ _ ~

~ Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3' Nivel 4 Nivel 5

N E V E I E S de Clark:

limitado a la epidermis penetra parcial en el dermis papilar. penetra completo en dermis papilar. se extiende al dermis reticular. invade la grasa subcutnea.

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I

4: mayorde3.65mm. I t

hdlccr de Ersplow

Indice 1: menor de 0.75 mm. Altamente curable. ndice 1:

ndice 3:

ndice

de 0.76 a 1.59 mm.

de 1.60 a 3.64 mm.

Bajo riesgo de Meta. Sobrevida 95% libre de enfermedad a 8 anos.

Moderado riesgo de Meta. Sobrevida 67% libre de enfermedad a 8 a h .

&it0 riesgo de Meta. Sobrevida 38% libre i e enfermedad a 8 aos.

Vi. .Y._I .-.II.F I ..dn&tico. e indicador de nivel de mal pmns- tico. es la presencia de ulceracin.

Otros son: presencia de Metstasis en trnsito, escasa reaccin liniwtica alrededor de la lesin (histologia). gran cantidad de Mitosis (histologia). etc.

Si hay sntomas cerebrales: Cintigrama cerebral, T.A.C., ECO abdominal, Ma deTrax. Rfia de columna.

TRATAMIENTO

El Tratamiento de eleccidn del Melanoma Maligno es la escisin quinirgica de la lesidn y de una superficie de 3 cm de piel normal alrededor de la mlsma (Fig. A).

Fig A,- 3 em de piel n o m ! nlmdedor de L? lrridn

La profundidad de cone depender del Nivel de Clark ( Fig. 6).

I

Como regla. cuanto ms profunda sea la lesi6n debajo de la piel y mds gruesa sea por encima de la misma. peor ser el pmn6stico y mayor el riesgo de recidiva. El Melanoma puede recidivar por haberse practicado una exeresis incompleta o por la formaobn de una lesi6n satelte

No hay evidencias de que el t ipo de cierre (primario, injerto. colgajo, etc.) tenga

Tampoco en que la extirpacih de la fascia, o aponeurosis de la lesi6n. mejore incidencia en el primario.

o emoeore el oron6stico. t i linfadenectomia regional debe plantearse frente a c-alqder ganglio pal-

pable en e teiritoiio ae drena,e oe la lesi0n Y en lesiones entre l y 3.9 mm ae piuI~no8oao ho en menor oe 1 mm. ni en mayor oe 4 mm

...

. ...

. . E Control. rm dos prmeros anos. cada 3 meses. contro c inico Una vez al at io Rao ografa oeT6rax Eco Abdom nal. C n i graf a Osea. TAC Cerebra, Perii Bioqdlmico y Hemograma De tercer a quinto ano. contro caoa 6 meses

TERPiPIA ADVWANTE

Como concepto, es importante conocer que 5610 la Ciruga constituye un Trata-

El inters de la Terapia Adywante estriba en que, con Melanoma y ganglios pal- miento Curativo en el Melanoma Maligno

pables la sobrevida a 5 anos es s610 del 40% con Ciruga sola

Dentro de las Terapias Adyuvantes se pueden mencionar ~

- - A - ' Rescate quirrgico de Metas ganglionarer. hepticas, cerebrales o pulmonarer (con cienos requisitos ) Radioterapia Usada para paliar el dolor producido por Metas 6seas. o

1 ; . _ _ -~ - J- i l ----+ 50 01 +---

I

para Hipertensin Endocraneana por Metas cerebrales. Quimioteraoia. Esauema llamado DTIC. Infusin Reaionai a Metas en

' i I i

. . trnsito. Inmunoierapia. Irrigacin intralesional de BCG.

Interferon Alfa

racibn: una gradacibn de tono grisoazul, mezclada con marrn o negro y distnbuida en forma desordenada con patrones caprichosos. Excepciones: ndulos negros con bordes irregulares y lesiones pigmentadas de forma irregular, pero con bordes regu- lares

b.- Exeresis de todos los nuevos nevus celulares melanoticos congenitos. independiente del tamao. Las lesiones de pequeio tamao deben escindirse antes de la pubertad. Las lesiones gigantes deben ser consideradas para esain en el primer ao de vida. Se realizar exeresis en fase temprana de todas aquellas lesiones

Recomendaciones para el Enfoque de las lesiones pigmentadas

A LOS M~DICOS:

a.- Hacer estudio histolgico de todas las zonas pigmentadas que presen- ten las caracterlsticas siguientes: 1 -Irregularidad de los bordes, con pseudopodios, entalladura, o configuracin en 'hoja de arce'. 2.- Distribucin irregular de la colo

I

~

'

' i I

c.- Debern escindirse todas aquellas lesiones papulosas pigmentadas, no verrucosas, mayores de 1 cm.

d.- Escisibn de todos los nevus melanociticos adquiridos que sean de dif(ci1 control. rea anogenital, membranas mucosas (nariz, boca, vagina ) y cuero cabellu- do. De cualquier lesin pigmentada. ya sea plana o elevada.

e.- Cualquier lesin pigmentada que, a juicio del mdico, 'se salga de lo normal' debe ser estudiada ms detenidamente (escisin).

f.- Todos aquellos pacientes con historia de melanoma deben ser exarnina- dos cuidadosamente en buxa de nevus melanociticos atlpims (news displsiws) y melanomas de nueva aparicin. Los paoentes con news displsicos deben ser con- trolados cada 3 meses, realizndose fotograflas en cada visita. incluyendose la pri- mera. AI menos una vez debe tomarse una fotografla de todas las zonas anatmicas posibles.

9.- Todos los familiares consanguineos del paciente con Melanoma deben ser explorados en busca de nevus displsicos y de melanoma primario incipiente. pues la existencia de historia familiar aumenta doce veces el riesgo en un indivi- duo.

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h.- TL-". .__ ~ "_._....__-._ ."_" -.".._" *I_ .cudan a consulta por cualquier mo tw deben ser examinados en busca de nevus melanociticos mayores de 1 cm.. de nevus displsicos. nevus en cuero cabelludo. en membranas mucosas y rea anogenital. tos individuos de color deben ser explorados en busca de lesiones displsicas en las plantas del pie. lechos ungueales y membranas mucosas.

i.- Ad~ena. al oacienre. contra el uso de lamoaras solares uitravioietas. .. . .

Puedensertandaainasparalapielcc oralerylosantibi6ticos pueden haci

Consejos para el paciente

Hacer las siguientes recomendai

Deber consullane inmediatami

imo el pmpiosoi. igualmente. iosanticonceptivos ?r que la piel del paciente sea mas sensible al sol.

:ones respecto a las lesiones pigmentadas:

ente oor:

Cualquier lunar pigmentado elevado (palpable) que aparezca al momento de nacer

Cualquier leri6n pigmentada de nueva aparicdn a panir de los 30 anos

Cualquier lesi6n que sufra modificaciones en tamao. color o bordes

Cualquier lunar que sea prunginoso o doloroso a la palpacin

Todos los lunares de dificil obsewaci6n cuero cabelludo. mucosas (nariz boca, vagina). area anogenital

Cualquier lesi6n pigmentada considerada 'antiesltica* por tamao. coloraci6n o margenes

Una historia familiar de melanoma, cuando exlsta cualquier lesi6n ptgmentada

tos pacientes con piel de tipo I y II nunca deben asolearse Las personas con nevus displdsuos nunca deben asolearse. cualquiera que sea el tipo que posean Todos los individuos con plel tipo I y II y todos los paclentes con nevus displsicos o con antecedentes de Melanoma deben uthzar cremas protectoras con factor protec- tor solar (SPF) de 15

Las personas con piel delicada, pelo rubio o pelmojo u OJOS azules ttenen riesgo elevado de desarrollar melanomas

Durante el Verano deber2 evitar al mxtmo la exposici6n al so1 entre las 10 y 14 horas Si ha de permanecer al sol durante ese lapso, ponerse ropas protectoras, incluido un sombrero

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Generalidades

Epidemiologia

El Cncer de la piel constituye el 23% de todos los cdnceres en hombres Y el 13% de todos los cnceres en mujeres. Sin embargo el cdncer de la piel ocasiona slo el 1.6% del total de muertes por cncer

En cuanto a los factores etiolgicos, se mencionan los siguientes: Raza (en cuanto a textura y pigmento). es ms frecuente en la raza blanca, rubios y pelirro- jos. Raro en negros (efecto protector de la melanina). Rayos solares. influyendo la intensidad y cronicidad de exposicin. Por lo que es ms frecuente en las zonas de exposici6n al sol: cara, cuello y dorso de las manos. Sensibilidad (Xeroderma). Rayos X. Es enfermedad ocupacional, para quienes laboran con Rayos X. Pueden aparecer varios anos despus de la exposici6n a los Rayos X Y Terapeutica. para quienes reciben radiaciones por afecciones radiosensibles. Cicatrices y Quema- duras. Son ms frecuentes en esas zonas. Agentes Quimicos. Tales como el ArQ- nico. los Nitratos, el Alquitrn y el Asbesto Edad y Sexo El 7.5% son mayores de 65 aos. En el hombre es tres veces ms frecuente que en la mujer. Herencia. El 1.5% tiene antecedentes familiares de xerodermia pigmentosa.

Formas Clnicas

Dos son las formas clinicas ms frecuentes: El Carcinoma de clulas basales, o Epitelioma Basocelular. y el Carcinoma de clulas espinosas. o Epidermoide De estos dos, el ms frecuente es el Basocelular.

Menos frecuentes son' los que nacen de los fibroblastos (Fibrosarcomas). los que nacen de las celulas naviculares (Melanomas). los que nacen de las clulas musculares (Rabdo o Leiomiosarcomas). El Carcinoma de Glndulas Sudoriparas y de Glndulas Sebceas (Adenocarcinomas). las MICOSIS Fungoides y el Sarcoma de Kaposi

Histopatologia. Es distinta cuando es un Carcinoma'in situ'. que cuando se trata de un Carcinoma Invasor En el Carcinoma'in situ' exlste una Hiperplasia. con engrosamiento de la Epidermis y un aumento de la actividad mittica en las capas basales, con celulas vacuoladas y multinucleadas. En el Carcinoma invasor lo caracteristico lo constituye la ruptura de la Membrana Basal.

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Vas de dismminac16n

Linfhtica El Carcinoma Basocelular da rara vez Metastasis, ni linfaticas ni SngUlneaS. El

Carcinoma Espino-celular, en cambio da, en un 20%. metstasis linfaticas en zonas de Quemaduras. Cicatrices. dono de las manos y oidos

El Ca Espinocelular es de gran tamao, larga evolucibn. es indiferenciado y da infiltraodn a profundidad. Aparece en tratamientos previos inCOmpletOS.

Hematgena Dan rara vez. metdnasis a distancia: Pulmdn y Huesos.

Meistarir El Cncer Basocelular practicamente no da metstasis El Cancer Espinocelular da metstasis. via Iinftica. a ganglios regionales Menos 1 1 , ' 1 frecuentemente da metstasis. va hemat6gena. a pulm6n. cerebro, etc.

CUADRO U ~ N I C O DE LOS CANCERES DE PIEL. ; , I

d ~ - - ~ ~ ~ ~ ~ ~ - '

- .. La mayora de los Cnceres de piel puede ser diagnosticada cllnicamente. Para ello debe respetarse la Semiolqla

~

Historia

a) Cundo se inicd la lesi6n. b) Corno fue descubierta (un punto en la piel, sangrado) c i Antecedentes de lesiones similares di Factores precipitantes (traumatismos). e) Antecedentes familiares de lesiones similares fi Exposicibn al so1 gi Exposicion a radiauones hi Exposiciones laborales 11 Lesiones precursoras (inflarnaciones cr6nicas) I) Evolucion desde su descubrimiento (crecimiento, sangrado etc.) k i

tumor es menor de 1 cm o si la lesin es sospechosa de Melanoma. Si es mayor de 1 cm o est4 en la cara, la biopsia ser indsional incluyendo tumor y tejido sano vecino. Las biopsias deben ser adecuadas en profundidad para determinar el grado de inva- si6n. Es fundamental la biopsia rpida pero, si no es concluyente, esperar la biopsia lenta.

Diagnstico Diferencial

1.-

2.-

3.-

4.- Epiteliomas intraepidmicos.-

Inflamacin.- Estas lesiones pueden imitar a un Cncer de piel

Hamartomas.- En sus formas angiomatosas. News. epitelioma de

Otros tumores benignos.- Lipomas. fibroxantornas. roscea, Rinofima,

granuloma pi6geno. ulceracin facial. les, lepra.

Malherbe. hiperplasias de gldndulas sebceas.

Queratosis (solares. seniles. seborretcas). papilomas virales.

- - - - - - 5 Tumores pigmentarios.. Es a gran dJda el saber SI es me anoma o no Pueoe conhna rse con e hevs AzU Inenlano) 0Leratos.s seborre ca etc - . . 6.- Otras lesiones.- Tumores Fibroplsticos. Penfigos. Psoriais, etc

En todos estos casos la biopsia es la que decide la malignidad o benignidad del diagn6stico.

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CARCINOMA BASOCELUUR

El Carcinoma Basocelular es un tumor cutneo maligno muy frecuente COnStitU- ye el 78% de todos los cnceres de la piel

Derivado de las clulas basales de la Epidermis, es localmente deStNctiV0 y apa- rece sobre los 50 arios de edad ya que. por ser indoloro y de lento crecimiento. es ignorado por los pacientes. generalmente hombres. quienes los dejan crecer exageradamente

Su ubicaci6n preferente es la cara y su crecimiento, local. no da metdstasis Su agresividad local provoca demucciein de la piel. especialmente cerca de la

brbta, nariz o el pabellon auricular Si se descuida, el tumor puede infiltrar penetran- do incluso hasta la cavidad craneal

La caracterisuca semiolgiw es la presencia de elevaciones de un color perlado Estas-perlar lo distinguen del dncer espinocelular o epidermoide

La etrologia ms prevalente es la exposicin solar, especialmente en los tipos de piel 1 y 2. es decir. las Albinos y los Rubios. de ojos azules, que no logran broncearse con el so1 Es muy ram en los negros (piel de tipo 5). por el efecto protector de la Melanina

Pero la luz ultrawoleta no es la unica causa As. aparece tambin el Carcinoma ---d BasM-elular en cabeza y cuello Y es raro en otras zonas expuestas al sol, como el dorso de las manos y antebrazos. que son los sitios preferidos del cncer espino- celular

Tambien el cdncer Bawxelular afecta la regi6n cantal interna de nariz y pdrpados, zonas fades mds resguardadas de las rayos solares O bien en otras zonas cubiertas. como la vulva femenina

_ _ ~ -~ ~ ~-

~

~ FORMAS CLlNiCAS

Existen cinco formas clinicas de aparici6n del carcinoma basocelular

1 Ulcus Rodens- (Fig 1) Es una lesi6n basoceluar que tiende a sangrar para formar, posteriormente. costras que nunca llegan a curar No es dolorosa y comienza como una pdpula y sigue como un n6dulo que posteriormente se ulcera en el centro El borde de la ulcera se enreda y enrolla adquiriendo un color perlado Wcus Rodens, quiere decir ulcera roedora>> es decir un creclmlento inexorable que erosiona y roe la piel como lo hacen las ratas

-

~

2.- Carcinoma Barocelular Pigmentado- (Ag. 2). Es una lesi6n similar al Ulcus Rodens, pero sus bordes estn intensamente pigmentados. por lo que es confundible

3 -Carcinoma BarocelularQufsiicoo Nodular-(Fig 3) Constituye una papula bien definida, perlada al centro, y con telangectasias Su porcidn central no se ulcera sino hasta estados avanzados de su evoluci6n Con frecuencia adquiere un tamario notable, pudiendo confundirse con un quiste benigno

4 - Carcinoma Basocelular Morfeico- (Fig. 4) Es la variedad ms agresiva No se manifiesta como tumor sino como un placa lisa, firme y Iigeramante elevada Mode!. significa "piel duran o escleriforme La presencia de telangectasias ysu color perlado son caracterlsticas importantes para el diagnbstico

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~ ~~

. . .

p"ra y I," "C I,""",". +mrLr, a l l l r r l " " " , r,, r, LlYllL" y 80, CILICIIII"0"EI. " 1 0 inspeui6n minuciosa (ojal con lente de aumento). tiene un borde perlado muy fino. enrollado y telangectsico. El margen puede estar pigmentado. Es confundible con

Diagnstico y tratamiento El diagnbstico se hace mediante la biopsia cutnea. Blopsia escisional si es

menor de lcm O biopsia lncisional si es mayor de 1 cm Si la biopsia resulta positiva para cncer basocelular se deriva a un Servicio de Oncologia para su tratamiento

CARCINOMA ESPINOCELULAR O EPIDERMOIDE

El Carcinoma Espinocelular, o Epidermoide, es de menor frecuencia que el Basocelular Ocupa s61o el 22% de los Cnceres de la piel

M6sfrecuente en el sexo masculino. se ubica. de preferencia. en tercio inferior de la cara, los oidos. la lengua, el dorso de la mano, antebrazos. el peneylos limites del ano

Metastatiza. en un 20%. a los linfticos Rara vez envia metstasis por via san- guinea

Sus metastasis, que llegan a los 6rganor internos. terminan con la muerte del paciente

Su etiologa es multiple Radiaciones ultravioletas (especialmente en las pieles blancas, tipo 1. 2 y 3). Exposicin a los Rayos X (en los radtdlogos y dentistas. o en tratamientos con Rayos X de pacientes con Psoriasis. Tina, Acn), Hidrocarburos Ciclicos (Alquitrn, Hollin. Aceites Mmerales. Breas). Arsbnico (por ingesti6n). Cica- trices (secundarias a quemaduras, etc ).

Clnicamente (Figs. 6 y 7) se presenta como un engrosamiento de la piel que evoluciona hacia una placa indurada Creceen direccibn lateral yvertical (en profun- didad) hasta llegar a ser una lesibn fija y nodular. Termina por ulcerarse y formar costras que se infectan frecuentemente

60 Su crecimiento es ms rpido que el carclnoma basocelular

Su Diagnstico Diferencial se hace con mltiples afecciones dermatol6gicas: Queratosis Actinicas. Queratosis Arsenicales, Cuernos Cutdneos. Oueratoacantomas. etc

Histolgicamente es un tumor bien diferenciado. ~

Dirgn6stico y tratamiento

Al igual que el Carcinoma Basocelular, su diagn6stico se hace por Biopsia o Citologia.

La Biopsia debe practicarse con borde limpio. de buena profundidad e incluyen- do piel vecina normal Si la biopsia resulta positiva para Epidermoide. o Carcinoma Espinocelular. el paciente se deriva a Oncologla. para su tratamiento I

67 '

Este Manual contiene las instrucciones tcnicas para la CIRUG~A MENOR en los Consultorios de Atencin Primaria del Area Sur de la capital.

Sabido es que la Cirugfa no se aprende en libros, por lo que estas insmic- ciones tcnicas no serviran de nada si no van seguidas de una prctica in+ cuente, meticulosa y responsable.

No hay que menospreciar la Ciruga Menor. Para el e n f e n o es de la ma- yor importancia. Tanto como una Gastrectomia o una Colecistectomia. Y para el Cirujano tambin lo es, no slo por el beneficio que le proporcion a su paciente sino, adems. porque el error del cirujano lo perseguir durante toda su vida.

No se debe operar si no se tiene un conocimiento cabal de la Teoria y la Tcnica Quirrgica. Y si no se tiene los medios adecuados.

En lesiones bajo la piel nunca operar solo. Contar siempre con un ayu-

No hay nada ms peligroso que una persona haga lo que no eM prepa-

dante, aunque sea s610 para separar.

rado para hacerlo.

Recordemos que existe nuestra propia conciencia para saber de nuesbas limitaciones.

Y que existen, adems, los juicios por -mala prctica'. No nos a n i e r guemos nosotros ni arriesguemos a nuestro Consultorio ni a nuestros pro- fesores, quienes tienen la responsabilidad de este Plan de Cirugia Menor ante el pais.

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y de lo que debe derivar:

LESIONES CWANEAS Y TECNICAS QUIRURGICAS DE ELECCION

- HERIDAS . BlOPSlAS QUISTES SEBACEOS LIPOMAS UNA INCARNADA

*NEVUS *MELANOMAS

CANCER DE PIEL *FIBROMAS -GRANULOMA PIOGNICO

LENTIGO SOLAR * TELANGEClASlAS

ASEO Y SUTURA. ESCISIONALES E INCISIONALES. EXTIRPACIN EXTIRPACIN

EXTIRPACIN Y BIOPSIA. BIOPSIA Y DERIVACIN BIOPSIA Y DERIVACIN EXTIRPACIN Y BIOPSIA EXTIRPACIN Y BIOPSIA

ONICEOOM~A o MATRICECTOM~A

A DERMATOLOG~A (CRIOCIRUG~A) A DERMATOLOG~A (CRIOCIRUG~A)

VERRUGA VULGAR A DERMATOLOGIA (CRlOClRUGlA) A DERMATOLOGIA (CRIOCIRUGIA) * VERRUGA PLANTAR

.TUMOR DE MAMA A ONCOLOGIA *QUISTE MAMARIO A ONCOLOGIA

GANGLIO AXILAR A ONCOLOGIA *GANGLIO CERVICAL A ONCOLOGIA

Pro! SERCIO PUENTE GARCIA Director del Pmgromo.

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. 1

YO192 P977 1999

CENTRO DE DOCUMENTACION

MINSAUOPCIOMS