manual de farmácia clínica do - erastogaertner.com.br · 4 catalogação na fonte: paulo cesar de...

3

Manual de Farmácia Clínica doHospital Erasto Gaertner

4

Catalogação na fonte: Paulo Cesar de Lima Gonçalves Junior CRB 9/1814

L723m ___ LIGA PARANAENSE DE COMBATE AO CÂNCER Manual de farmácia clínica do Hospital Erasto Gaertner/ Marcela Bechara Carneiro (org.). – Curitiba: LPCC, 2015.

192p. ISBN 978-85-64442-01-6

1. Hospital Erasto Gaertner - Farmácia clínica - Manual 2. Farmácia clínica I. Título.

CDD 615

NLM QV4

5

Liga Paranaense de Combate ao Câncer

Manual de Farmácia Clínica doHospital Erasto Gaertner

Curitiba2015

www.erastogaertner.com.br

6

LIGA PARANAENSE DE COMBATE AO CANCER

Presidente do Conselho DeliberativoJanice Gastaldon

REDE FEMININA DE COMBATE AO CANCER

PresidenteCleide Anastacio Rando

INSTITUTO DE BIOENGENHARIA

CoordenadorEmerson Czachorowski

CENTRO DE PROJETOS DE ENSINO E PESQUISA Coordenador

Dr. José Clemente Linhares

7

HOSPITAL ERASTO GAERTNER

SuperintendenteAdriano Rocha Lago

Coordenador GeralDrª Carla Regina Worliczeck Martins

Coordenador da Divisão TécnicaDrª Mara Albonei Dudeque Pianovski

Diretor ClínicoDr. Alceu Correia

Coordenador de ApoioAdriana Kraft

Coordenador AssistencialHeleno de Sousa Faria

Coordenador de OperaçõesJanaína de Souza Ibrahim

8

Equipe Técnica de Trabalho

COORDENADOR

Marcela Bechara Carneiro Monica Cristina Cambrussi

AUTORESAnabel de Oliveira

Amanda Martinez SlompDeisy Filipak

Gilian Graziele TomporoskiJeanine Marie Nardin

Jamile Machado dos SantosMorgana Crasnhak Jasko

Priscila Silva CecconRenne RodriguesSolane Picolotto

COLABORADORES

Farmacêuticos Residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Cancerologia

REVISÃO E DIAGRAMAÇÃO

Adriana VieiraAdriele Scariot

10 SUMÁRIO

PREFÁCIO

ABREVIATURAS

1. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO HOSPITAL ERASTO GAERTNER

2. RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM CANCEROLOGIA

3. FARMÁCIA CLÍNICA NO HOSPITAL ERASTO GAERTNER

3.1 Trabalho em Equipe

3.2 Qualificação Profissional

3.3 Profissionalismo e Ética

3.4 Desenvolvimento do Plano de Cuidados Farmacêutico

3.4.1 Análise do Histórico de Saúde

3.4.2 Reconciliação Medicamentosa

3.4.3 Avaliação da Prescrição Médica com Foco na Otimização da Terapia Medicamentosa Proposta

3.4.4 Controle do Uso de Antimicrobianos

3.4.5 Orientações à Equipe Multiprofissional

3.4.6 Atividades de Cunho Logístico

4. CUIDADOS COM A TERAPIA ANTINEOPLÁSICA

4.1 Seguimento dos Protocolos de Terapia Antineoplásica pelo Farmacêutico Clínico

4.2 Ordem de Infusão de Antineoplásicos

4.3 Extravasamento e Acidentes com Derramamento de Anti-neoplásicos

11SUMÁRIO

4.4 Cuidados Específicos com Medicamentos Antineoplásicos

5. ATENÇÃO FARMACÊUTICA DESENVOLVIDA NA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO HOSPITAL ERASTO GAERTNER

5.1 Hormonioterapia

5.2 Quimioterapia Antineoplásica e Corticosteróides

5.3 Programa Paraná Sem Dor

6. GERENCIAMENTO DE RISCO E FARMACOVIGILÂNCIA

6.1 Gerenciamento de Risco

6.2 Farmacovigilância

7. FARMACOECONOMIA - CONCEITOS E APLICAÇÕES EM FARMÁCIA CLÍNICA

8. DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO DAS ATIVIDADES

8.1 Evolução Farmacêutica em Prontuário do Paciente

8.2 Registro do Acompanhamento Farmacoterapêutico

8.3 Registro da Análise Farmacêutica da Prescrição Médica

8.4 Indicadores de Qualidade

9. PROTOCOLOS DESENVOLVIDOS NO HEG COM PARTICI-PAÇÃO DO SERVIÇO DE FARMÁCIA

9.1 Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso

9.2 Protocolo Multidisciplinar de Tratamento Farmacológico da Dor

9.3 Protocolo de Prevenção da Êmese

10. REFERÊNCIAS

13ABREVIATURAS

AINES Anti-inflamatórios Não Esteroidais

AMP Ampola

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BCG Bacilo Calmette-Guérin

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

CMIV Central de Misturas Intravenosas

DNA Ácido Desoxirribonucléico

EGFR Receptor Epidermal do Fator de Crescimento

FR Frasco

G Grama

EPI Equipamento de Proteção Individual

EVB Endovenoso em bolus

EVC Endovenoso Contínuo

EVI Endovenoso Intermitente

HEG Hospital Erasto Gaertner

HER-2 Receptor de Estrógeno Humano tipo II

14

IM Intramuscular

IT Intratecal

IV Intravenoso

LMA Leucemia Mielóide Aguda

MCG Micrograma

Mg Miligrama

Min Minuto

mL Mililitro

NCCMERP National Coordination Council for Medication Error Reportingand Prevention

OMS Organização Mundial da Saúde

PVC Cloreto de Polivinila

RAM Reação Adversa a Medicamento

RNA Ácido Ribonucléico

SNC Sistema Nervoso Central

TA Terapia Antineoplásica

VO Via Oral

15

Quando penso nas possibilida-des de atuação de um farmacêu-tico hospitalar associo quase que imediatamente aos corredores do Hospital Erasto Gaertner.

Esta instituição foi uma das pri-meiras a investir, incentivar e dis-seminar a profissão, que embora fundamental na cadeia assisten-cial, nem sempre foi vista desta forma.

Durante anos de muito em-penho, trabalho e conquistas, o cenário atual foi construído, de-grau a degrau, por muitos profis-sionais. Mestres e alunos que ao longo do tempo vão se tornando referência e quando nos damos conta, não temos mais certeza de quem é o mestre e quem é o alu-no. Isso só é possível pela gran-deza e entrega de todos que de-cidem seguir por este caminho. Entrega e dedicação em prol da profissão, da instituição, mas aci-ma de tudo, pelos pacientes.

A farmácia clínica, menina dos

olhos de tantos colegas recém formados, é maior do que qual-quer descritivo técnico ou roteiro que possa ser disponibilizado.

O resultado de anos de traba-lho e de conquistas, mostra que o farmacêutico clínico permeia pela multidisciplinaridade com muita leveza, domínio e acima de tudo, integração.

O clínico deve pensar no trata-mento como um todo, buscando a rápida recuperação do pacien-te e minimizando os riscos que o tratamento pode causar. Mas é possível um farmacêutico esqui-var-se ou ignorar as questões fi-nanceiras e éticas que envolvem cada decisão? Sinceramente não fomos formados para isto. Não está no DNA do farmacêuti-co. Então como lidar com estas questões, se nem sempre todos os recursos estão disponíveis?

Este manual foi elaborado por profissionais que vivem a rotina diária da profissão, tanto nos que-

PREFÁCIO

16

sitos mais nobres quanto nas difi-culdades comuns à atuação dos diversos profissionais da área de saúde de instituições filantrópi-cas neste país. São farmacêuticos que diariamente têm a oportu-nidade de colocar em prática o conhecimento teórico que pos-suem, e mais do que isso, têm a missão de ensinar, expandir e melhorar a realidade de todos que dependem do seu trabalho.

Cada capítulo deste manual foi pensado e escrito para auxiliar os colegas que desejam permear pelo caminho da clínica, ou que têm interesse em conhecer ou comparar as práticas que são de-senvolvidas nesta instituição.

Os capítulos foram escritos por profissionais com vários anos de experiência, ex-residentes, residentes ou colegas que hoje semeiam os conhecimentos de “nossa escola” por este Brasil afora.

Já de início deixa aquele gos-tinho de “conta mais”, quando a

rotina e programa de residência farmacêutica são apresentados. Passa pelas questões técnicas e fundamentais na rotina diária em oncologia, e descreve sobre a im-portância da profissão na pesqui-sa clínica.

Espero que o conteúdo e os ensinamentos descritos neste manual possam contribuir para o fortalecimento do profissional farmacêutico em atuação nas instituições de assistência à saú-de, servindo de incentivo e su-porte nesta caminhada.

Gratidão e alegria são os senti-mentos que me dominam neste momento. Obrigada!

Janaina Ibrahim

Coordenadora de Apoio do Hospital Erasto Gaertner

17

1. Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner

No Brasil, as primeiras farmá-cias hospitalares foram instala-das nas Santas Casas de Mise-ricórdia e Hospitais Militares, surgindo por volta dos anos 50. Nos anos 70, surge a primeira publicação voltada à área, de autoria do professor Dr. José Syl-vio Cimino, intitulada “Iniciação à Farmácia Hospitalar”, que traz a visão da época sobre as ativi-dades do farmacêutico no âm-bito hospitalar. Segundo Cimino (1973), a farmácia hospitalar foi definida como “unidade tecni-camente aparelhada para prover as clínicas e demais serviços os medicamentos e produtos afins que necessitam para normal funcionamento”, tendo como principais responsabilidades pro-duzir e distribuir medicamentos e produtos para saúde servindo como órgão controlador da qua-lidade dos produtos.

As atividades farmacêuticas em âmbito hospitalar ganharam reconhecimento no ano de 2010 com a publicação da Portaria Nº 4.283, que estabelece as diretri-zes e estratégias para organização, fortalecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia hospitalar e a define como: “uni-dade clínico-assistencial, técnica e administrativa, dirigida exclusi-vamente por profissional farma-cêutico, ligada, hierarquicamente, à direção do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades administrativa e de assistência ao paciente”, desta forma a farmácia hospitalar tor-nou-se uma unidade que verda-deiramente foca suas atividades nas necessidades dos pacientes e profissionais de saúde envolvidos no atendimento.

A prática farmacêutica que no passado priorizava ativida-des administrativas favorecia o distanciamento dos esforços na-cionais em prol do uso racional

Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner

18

dos medicamentos, expressos principalmente por novas políti-cas de saúde e de medicamen-tos. Atualmente, observa-se uma mudança dessa atitude uma vez que o farmacêutico hospitalar busca inserção na equipe de saúde e anseia pela redefinição de seu papel na sociedade.

Notáveis mudanças têm ocorri-do nas farmácias hospitalares, prin-cipalmente impulsionadas pelos processos de acreditação e certi-ficação de qualidade, os quais in-cluem requisitos mínimos a serem atendidos, voltados à segurança e gestão de processos. Neste cená-rio, o profissional farmacêutico sur-ge como um dos principais multi-plicadores da cultura de segurança e de inovações nas instituições hospitalares.

Além das funções básicas pri-márias (qualificação de fornece-dores, armazenamento, distribui-ção, dispensação e controle de medicamentos e materiais para

saúde) a farmácia hospitalar tem o dever de desenvolver estraté-gias assistenciais técnico-científi-cas com a finalidade de ofertar ao paciente um serviço de qualidade e humanizado. Estas estratégias de caráter humanístico devem ser desenvolvidas preferencialmente no contexto multidisciplinar, pri-vilegiando o contato direto com os usuários do sistema de saúde. A característica dos serviços ofer-tados pela farmácia hospitalar dependerá intrinsecamente da complexidade do hospital e do contexto onde está inserida, bem como da disponibilidade de tec-nologia e recursos humanos.

A Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (American Society of Health-System Pharmacists) sus-tenta que, entre os requisitos básicos para que um serviço de farmácia seja seguro, eficaz e promova uso racional de medi-camentos, há a necessidade de implantar medidas de monito-

1.

19Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner

ramento do uso de fármacos e avaliação da efetividade do uso dos medicamentos além das condições mínimas para funcio-namento do setor.

No Hospital Erasto Gaertner, a solução encontrada para acom-panhar a evolução dos tempos foi mesclar atividades tradicio-nais e clínicas onde os farma-cêuticos assistentes assumem responsabilidades por atividades distintas e encontram-se integra-dos tanto na clínica quando na farmácia hospitalar ,uma vez que, além de envolvidos com as ati-vidades clínicas nos setores (UTI e TMO), também prestam auxí-lio às demais seções do setor de forma descentralizada conforme demanda e ainda atuam nos campos de farmacovigilância, reconciliação medicamentosa e controle do uso de antimicrobia-nos. O farmacêutico responsável pela gestão do setor (responsável técnico) também assume um importante papel na supervisão

das seções de distribuição além das atividades que competem ao gerenciamento do elenco de serviços prestados.

Segundo Silva (2010) não existe uma correlação entre o número de farmacêuticos e as atividades desenvolvidas, e embora o número de farma-cêuticos não seja expressivo, as atividades primárias foram con-solidadas e novas rotinas foram desenvolvidas e agregadas sem detrimento das funções básicas de uma farmácia hospitalar.

A participação do profissional farmacêutico na área de farma-covigilância também ganhou es-paço à nova reconfiguração, atu-ando ativamente na detecção de reações adversas a medica-mentos e de possíveis eventos adversos através da notificação de queixas técnicas de medi-camentos e materiais médico--hospitalares.

O papel do farmacêutico na

20

terapia antimicrobiana já está es-tabelecido, com foco nas ações de promoção do uso correto destes medicamentos e o tempo dispensado para acompanha-mento e revisão de antimicrobia-nos padronizados, elaboração de protocolos entre outras ativida-des de monitoramento aperfei-çoam a terapêutica e traduz-se em benefícios para o paciente e instituição.

O farmacêutico exclusivo para a farmácia ambulatorial possibili-ta o amplo desenvolvimento de ações centradas na dispensação de antineoplásicos de uso do-miciliar, hormonioterapia e adju-vantes ao tratamento oncológico. Nesta seção, é posto em prática os conceitos descritos em estu-dos sobre atenção farmacêutica, adequando-os à realidade.

A Central de Misturas Intrave-nosas realiza a unitarização das doses de terapia antineoplásica (TA). Todas as prescrições médi-

cas são criteriosamente avalia-das pelo farmacêutico, através da análise da TA e dos medi-camentos adjuvantes ao trata-mento, onde todos os aspectos galênicos da prescrição são con-siderados. Na ocorrência de não conformidade com o protocolo de tratamento ou com os crité-rios técnicos de uso dos medica-mentos, o farmacêutico contata a equipe médica para resolução do problema. O preparo atende aos requisitos de técnica assép-tica e os farmacêuticos são vali-dados anualmente para esta ati-vidade, ocorrendo treinamento e capacitação, para toda a equipe, sempre que necessário. A identi-ficação das doses unitárias ocorre através da coleta dos dados des-critos na prescrição médica e da conferência farmacêutica, direta-mente do sistema informatizado evitando, desta forma, erros de transcrição e legibilidade.

A participação dos farmacêu-ticos residentes do Programa de

1.

21

Residência Multidisciplinar em Oncologia é fundamental para a realização das atividades clínicas. No segundo ano de estágio, os farmacêuticos residentes acom-panham pacientes oncológicos pediátricos e adultos, internados e ambulatoriais e participam ativamente da equipe multi-disciplinar assistencial, sempre com o suporte dos farmacêu-ticos do Serviço e preceptores. No primeiro ano do estágio, os residentes auxiliam na vigilância pós-comercialização, reconcilia-ção medicamentosa, pesquisas bibliográficas, desenvolvimento de tabelas, dentre outras, além de participarem de todas as ati-vidades desenvolvidas pelas di-versas seções que compõem o Serviço de Farmácia Hospitalar, vivenciando na prática todas as etapas do ciclo de assistência farmacêutica.

Observa-se, através da mu-dança ocorrida no escopo das ações farmacêuticas na institui-

ção, um reflexo da evolução da própria profissão, onde a carac-terística tecnicista dá aos poucos lugar a um profissional com co-nhecimentos técnico-científico permeado de um caráter huma-nístico e com habilidades geren-ciais, esta última característica sendo fundamental para a es-truturação de um serviço capaz de superar as dificuldades com inovação e criatividade.

Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner

23

2. Residência Multiprofis-sional em Cancerologia

Residência Farmacêutica: uma realidade que faz o Erasto* viver a Farmácia Clínica há mais de 10 anos

O dia amanhece preguiçoso com aquele friozinho típico da nossa capital paranaense. Não importa se segunda, terça, feria-do ou um dia qualquer do final de semana, ainda não são 7 ho-ras da manhã e mais um dia de intensas atividades dos residen-tes de farmácia do Hospital Eras-to Gaertner (HEG) está prestes a iniciar. Verificar a listagem de pa-cientes internados no dia, passar visita, verificar se as medicações previstas para o período estão à disposição da equipe clinica, orientar familiares de pacientes, esclarecer dúvidas da equipe de enfermagem, manipular medi-camentos, descobrir formas de melhorar a administração de um medicamento necessário (mas que a criança recusa porque o

gosto não é dos mais agradá-veis), ou apenas ouvir atenta-mente o paciente que descreve o novo itinerário de sua vida atropelada pela descoberta de uma doença que apavora os mais céticos dos homens (com todas as suas particularidades da mudança de rotina provocada por um tratamento intenso e desgastante), são partes de al-gumas das atividades realizadas por esses residentes de farmácia ao longo dos dois anos em que vivem, intensamente, o dia a dia de uma das principais institui-ções oncológicas do país.

E foi com este intuito, de pro-porcionar o contato amplo com o paciente oncológico e aper-feiçoar as atividades técnicas do profissional do medicamento, que a Residência em Farmácia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner foi idealizada, pensada, trabalhada aos detalhes e criada pela Farmacêutica Vania Mari Salvi Andrzejevski em meados

Residência Multiprofissional em Cancerologia

24

dos anos noventa. Segundo suas próprias palavras “os grandes benefícios da Residência Far-macêutica são a integração do farmacêutico aos demais mem-bros da equipe multiprofissional e a melhora na qualidade da as-sistência prestada ao paciente”.

Desde a sua inauguração, em 08 de dezembro de 1972, o Hos-pital Erasto Gaertner mantém características que o diferenciam de muitas outras instituições de saúde por agregar, de forma hu-mana e efetiva, o ensino, a pes-quisa e assistência como fatores indissociáveis em suas ações. O cuidado e a atenção, dedicados aos seres humanos – pacientes, acompanhantes, cuidadores e alunos, das mais diversas áreas e instituições, com que as equipes de saúde e os demais colabora-dores empregam na execução de suas atividades é sentida por todos aqueles que usufruem dos produtos e serviços ofereci-dos por essa instituição, referen-

cia no Estado e em todo o país no cuidado em oncologia.

A Liga Paranaense de Com-bate ao Câncer (LPCC) mante-nedora do Hospital Erasto Gaer-tner, é uma instituição sem fins lucrativos, que visa contribuir junto à área da saúde e ao meio científico, através de cursos de especializações multiprofissio-nais. Há mais de 20 anos vem inserindo no mercado de tra-balho profissionais altamente qualificados e preparados para identificar por meio de diagnós-tico preventivo e tratar, vários tipos de neoplasias. O primeiro residente do HEG iniciou suas atividades em 1984 no curso de Especialização em Cirurgia On-cológica, que foi reconhecida pela Comissão Nacional de Re-sidência Medica em 1996. Con-tudo, desde de 1992, além das residências na área médica (can-cerologia cirúrgica, cancerologia clínica, patologia, cancerologia pediátrica e radioterapia), o HEG

2.

25Residência Multiprofissional em Cancerologia

oferta também cursos de resi-dência na área multiprofissional em saúde, tendo formado até o presente momento mais de 100 profissionais, dentre estes, 26 far-macêuticos.

O Programa de Residência Multiprofissional em Cancero-logia, cujo um dos cursos ofer-tados é a Residência em Farmá-cia Oncológica, foi cadastrado junto à Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde em 2008 e, atendendo as normativas da Portaria Inter-ministerial MS/MEC 1.077 de 12 de novembro de 2009 e de-mais resoluções emanadas pela Comissão Nacional de Residên-cia Multiprofissional em Saúde (CNRMS), desde 2010, oferece vagas de residência para profis-sionais da área de enfermagem, farmácia, física médica, fisiotera-pia, nutrição, odontologia, psico-logia e serviço social.

O programa atual da Resi-

dência em Farmácia passou por inúmeras reformulações, criado inicialmente em 2002, quando o HEG oferecia o curso de Espe-cialização em Farmácia Hospi-talar com Ênfase em Oncologia Clínica com o caráter de resi-dência, o programa foi formali-zado como residência junto ao MEC, em 2010. Antes da forma-lização como residência, o curso caracterizava-se como proces-so de ensino profissionalizante em nível de pós-graduação lato sensu obedecendo critérios de-terminados pelo Governo Fede-ral, tendo a Residência Médica como modelo, devido a inexis-tência de regulamentação espe-cífica para a área farmacêutica na época.

O curso de Residência em Far-mácia Oncológica é um progra-ma de ensino de pós-graduação, caracterizado por treinamento em serviço na área de oncologia e visa aperfeiçoar e especializar os profissionais farmacêuticos.

26

Tem como estratégia a integração ensino-pesquisa-extensão-assis-tência, visando a troca de experi-ências teórico-práticas, envolven-do coordenadores, preceptores, assistentes (staff) e residentes, na busca de ações que propiciem um melhor atendimento à po-pulação portadora de neoplasias benignas ou malignas. A residên-cia tem como um dos principais aspectos o desenvolvimento do reconhecimento dos profissionais farmacêuticos dentro da equipe, principalmente por parte dos mé-dicos e, ao preparar profissionais na área de Farmácia Hospitalar e Oncológica, contribui na melho-ria dos padrões e fundamentação do profissional farmacêutico que atua na área.

Atualmente o curso é estru-turado conforme as normativas de residência em saúde esta-belecidas pelo CNRMS-MEC e, com 60 horas de atividades semanais, totalizando mais 5700 horas de atividades ao longo de

dois anos, permite ao farmacêu-tico consolidar conhecimentos em farmácia hospitalar, oncolo-gia e farmácia clínica.

No primeiro ano o farmacêu-tico residente realiza atividades internas nos diversos setores da farmácia hospitalar e em seto-res com atividades afins, como compras e serviço de controle de infecção hospitalar, sempre sob a supervisão de um farma-cêutico. Durante este período o residente trabalha conceitos bá-sicos e avançados em farmácia hospitalar, com intuito de domi-nar as atividades relacionadas ao ciclo da Assistência Farma-cêutica, o sistema de distribui-ção de medicamentos da insti-tuição, desenvolver habilidades de análise e interpretação da prescrição médica, reconhecer as características técnicas dos medicamentos padronizados na instituição, a forma de controle de liberação e uso de antimicro-bianos, dominar a sistemática de

2.

27

dispensação de medicamentos na farmácia ambulatorial e de-senvolver habilidades para rela-cionamento com equipe multi-profissional.

Ainda durante o primeiro ano de atividades, o residente tam-bém desenvolve habilidades relacionadas à manipulação de medicamentos antineoplásicos, gerenciamento de uma unidade de misturas intravenosas e no-ções de protocolos clínicos em oncologia e áreas relacionadas. As atividades junto à unidade de misturas intravenosas objetiva ca-pacitar o profissional para a ma-nipulação de medicamentos an-tineoplásicos, oferecer subsídios teóricos e práticos para o acom-panhamento de protocolos clí-nicos farmacológicos de terapia antineoplásica, e desenvolver habilidades de análise e inter-pretação da prescrição médica, preparando o residente para as atividades clínicas previstas para o segundo ano de curso.

No segundo ano o foco da ati-vidade é a farmácia clínica. O far-macêutico residente desenvolve suas atividades junto às unidades de internação e ambulatorial rea-lizando o acompanhamento das atividades clínicas, de pesquisa e ensino desenvolvidas pelas equipes da oncologia pediátrica e de adultos. Nesta etapa os re-sidentes estão sob a supervisão direta do médico oncologista e do farmacêutico coordenador da área (oncologia, farmácia e controle de infecção). O segun-do ano de residência visa capa-citar o residente de farmácia para o acompanhamento clínico dos pacientes dos serviços em ques-tão. Habilita o residente para a elaboração e realização de ativi-dades de farmácia clínica e o ca-pacita para atuação em equipe multiprofissional.

Dentre as atividades de farmá-cia clínica previstas para o farma-cêutico residente do segundo ano destacam-se o acompa-


28

nhamento da visita multiprofis-sional diária junto ao paciente internado, na qual o residente avalia intercorrências na terapia farmacológica, análise de sinais vitais, a adesão à terapia farma-cológica, realiza a verificação dos medicamentos checados na prescrição médica vigente (e demais observações). O residen-te também acompanha e auxilia a prescrição médica de protoco-los de antineoplásicos e demais medicamentos, enfatizando cui-dados quanto à diluição, tempo de infusão, ordem de infusão e pré-medicações relacionadas aos antineoplásicos prescritos. Cuidados de hidratação, alcalini-zação e demais situações clíni-cas são outras características do paciente que o residente deve estar atento. Ainda faz parte das atividades do residente a verifi-cação de liberação para realiza-ção/início do protocolo antine-oplásico, o encaminhamento da ficha de medicamentos não-pa-

drão ao prescritor, ao represen-tante da Comissão de Farmácia e Terapêutica, à direção da ins-tituição e à central de logística.

Uma das atividades realizadas com especial atenção é a aná-lise farmacêutica da prescrição médica. O foco dos residentes durante a interação junto às equi-pes médicas e de enfermagem representa-se pelos itens: posolo-gia, interações e incompatibilida-des medicamentosas, liberação de medicamentos não-padrão, acompanhamento de antibioti-coterapia, acompanhamento de terapia antineoplásica, diluição dos produtos farmacêuticos, aná-lise de custo de diferentes apre-sentações farmacêuticas, análise de custo de indicação terapêu-tica como de antimicrobianos e análise dos protocolos de neu-tropenia febril, trombose venosa profunda, êmese e dor.

Não menos importante, e também uma atividade desen-

2.

29

volvida durante o segundo ano, o residente deve avaliar a evolu-ção clínica e laboratorial do pa-ciente e realizar preenchimento da ficha de acompanhamento farmacêutico, evoluir as inter-venções farmacêuticas junto ao prontuário do paciente, realizar orientação durante a alta hos-pitalar, sobre tudo quanto às re-ceitas médicas e medicamentos de uso contínuo, manter registro em prontuário quanto o histó-rico medicamentoso, realizar a reconciliação de medicamentos de uso contínuo e cadastro de alergias. Realizar e registrar as orientações ao paciente e cui-dador quanto aos protocolos antineoplásicos, acompanhar o preparo e a administração dos medicamentos, realizar notifica-ções de reações adversas (far-macovigilância) e de eventos adversos, treinamento da equi-pe multiprofissional (de acordo com a demanda de cada servi-ço), elaboração de ferramentas para auxílio na adesão à tera-

pêutica farmacológica e partici-pação das reuniões clínicas dos serviços também são parte das atividades previstas.

Integrado às atividades clíni-cas realizadas durante o segun-do ano, o residente também realiza estágio no setor de Pes-quisa Clínica da instituição, setor este que há 15 anos desenvol-ve pesquisas de novos medi-camentos utilizados contra o câncer em parcerias com labo-ratórios farmacêuticos nacionais e internacionais. Durante este período o residente é apresen-tado aos princípios da Pesquisa Clínica em Seres Humanos, perí-odo este que o habilita à elabo-ração e manutenção de dossiês regulatórios de protocolos de pesquisa clínica, à coordenação de estudos clínicos e acompa-nhamento de pacientes sujeitos de protocolos de pesquisa clíni-ca, capacitando-o para a elabo-ração dos procedimentos espe-cíficos de cada protocolo.


30

Como é possível observar, as mais de 5700 horas de ativida-des previstas pelo programa de Residência em Farmácia Onco-lógica do HEG são vividas inten-samente, e oferecem ao farma-cêutico residente um período e oportunidade de aprendizagem que muitos profissionais forma-dos há muitos anos e atuantes na área hospitalar não têm o privilegio de vivenciar durante o seu dia-a-dia.

Atualmente os profissionais formados pelo programa atuam em várias regiões do estado e do país. Esses profissionais são parte integrante das equipes que atendem a demanda de pacientes oncológicos nas mais variadas instituições oncológicas do Brasil e oferecem seus servi-ços com bases nos ensinamen-tos adquiridos durante os anos de residência no HEG.

2.

31

3. Farmácia Clínica no Hos-pital Erasto Gaertner

Nas últimas décadas intensi-ficaram-se as discussões sobre atividades assistenciais desenvol-vidas pelos farmacêuticos hospi-talares. As atividades relaciona-das à prática da Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica foram incorporadas nas rotinas dos hospitais, ao ponto de ser um demonstrativo de qualidade dos serviços farmacêuticos prestados.

As atividades assistenciais de-senvolvidas pelos farmacêuticos são hoje uma realidade incon-testável, e o farmacêutico ocupa um papel de destaque na equipe multidisciplinar, reduzindo índices de erros de medicamentos, inte-rações medicamentosas além de promover o aumento da aderên-cia dos pacientes aos tratamentos medicamentosos propostos.

O movimento da Farmá-cia Clínica no Brasil começou com iniciativas isoladas, depois

observamos a oferta de disci-plinas, de optativas às obrigató-rias, nos cursos de graduação. Acompanhamos a inclusão da Farmácia Clínica nos Programas de Residência Multiprofissional em hospitais de ensino e nos programas de pós-graduação lato sensu e stricto sensu e o au-mento da publicação de litera-turas especializadas. A atividade foi incentivada pelas entidades e organizações de classe e o tema se tornou recorrente em congressos, fóruns e seminários e hoje os serviços de saúde con-tratam este serviço.

Para consolidação desta nova atividade, cabe aos profissionais farmacêuticos se especializarem e buscarem o conhecimento para atender adequadamente a esta demanda. Nem sempre é possível encontrar o amparo adequado em literatura, e as ex-periências de outros países tam-bém muitas vezes não cabem em nossa realidade. Portanto,

Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner

32

mais uma vez o farmacêutico precisa de empreendedorismo para essa etapa de construção de uma nova atividade profissional.

Com um olhar diferenciado devido as características ineren-tes à profissão - sistemático, ana-lítico, detalhista, persistente e cui-dadoso, o farmacêutico clínico é uma ferramenta valiosa na pro-moção da segurança do pacien-te nos diversos serviços de saú-de. Segundo a Organização Pan Americana de Saúde, a atenção de saúde eficiente só é possível se houver uma gestão adequada dos medicamentos.A atuação do farmacêutico é ampla e o enfo-que clínico pode trazer grandes benefícios para desenvolvimento de políticas de gerenciamento e avaliação do uso de medicamen-tos, além da análise dos custos. As ações internacionais voltadas à segurança do pacienteincluem os cuidados com medicamentos na lista de prioridades e inserem as atividades do farmacêutico na

pauta mundial, seja na concilia-ção medicamentosa nos diferen-tes níveis de atenção, validação da prescrição médica, farmacovi-gilância, monitorização terapêuti-ca e educação sanitária.

A Farmácia Clínica deve ser compreendida como uma prá-tica realizada por profissional farmacêutico direcionada ao pa-ciente, com a finalidade de aper-feiçoar a terapia medicamentosa, promovendo a saúde, o bem--estar e a prevenção de doenças. Exige que o profissional possua conhecimentos específicos, experiência e habilidade, para assim atingir metas nem sem-pre tangíveis, porém facilmente observáveis em resultados tera-pêuticos positivos e geração de novos conhecimentos.

A implantação de serviços far-macêuticos clínicos em hospitais além de aumentar a segurança e a qualidade da atenção ao pa-ciente promove redução de cus-

3.

33

tos quando aliada aos serviços farmacêuticos tradicionais.

A implementação de um pro-grama de Farmácia Clínica Hospi-talar deve atender pré-requisitos essenciais tais como: Respaldo da direção e do serviço de far-mácia e da instituição; sistema de distribuição de medicamen-tos por dose unitária ou individu-alizada; profissional farmacêutico contratado especificamente para esta atividade. Outros requisitos podem ser considerados facilita-dores desta prática, porém não imprescindíveis, tais como um centro de informação de me-dicamentos e monitoramento plasmático de fármacos.

Este guia tem o objetivo docu-mentar a experiência adquirida ao longo dos anos no Hospital Erasto Gaertner (HEG) e auxiliar profissionais que ingressam nas atividades de farmácia clínica. Serão apresentados preceitos que facilitam a introdução do

profissional farmacêutico na equipe de saúde, baseados prin-cipalmente em documentos pu-blicados pelo American College of Clinical Pharmacy. A habili-dade de trabalhar em equipe, a qualificação profissional, a ética e o desenvolvimento de um plano de cuidados farmacêutico são os pilares que sustentam a força e o desenvolvimento des-sa atividade na instituição.

3.1 Trabalho em equipe

Os sistemas de saúde, no mundo todo, migram de um modelo de assistência em que cada profissional envolvido nos cuidados ao paciente age indivi-dualmente para um modelo em que médicos de diversas espe-cialidades, enfermeiros, farma-cêuticos, fisioterapeutas, nutri-cionistas, psicólogos, assistentes sociais dentre outros profissio-nais procuram agir em conjunto para que, através de colabora-


34

ção e melhor comunicação en-tre as áreas, as necessidades dos pacientes sejam contempladas.

O farmacêutico clínico deve integrar uma equipe de profis-sionais da área da saúde cujo objetivo é fornecer cuidados de alta qualidade a um paciente hospitalizado. A eficiência dos cuidados propostos por esta equipe será diretamente pro-porcional ao nível de organiza-ção aplicado, sendo requisitos básicos: visitas ao leito em equi-pe e encontros periódicos entre seus membros para definição de condutas e responsabilidades de cada profissional.

Para o bom desempenho do farmacêutico em uma equipe multidisciplinar, além do co-nhecimento técnico, podemos afirmar que o seu perfil é deter-minante e atitudes como: com-prometimento, organização e o bom relacionamento com os demais membros da equipe,

são primordiais para o sucesso das atividades executadas.

3.2 Qualificação profissional

Para a prática da farmácia clí-nica, o farmacêutico se depara com diversos desafios. Como membro integrante e ativo da equipe de saúde, é necessário conhecimento qualificado e a garantia de que os processos do ciclo da assistência farmacêutica estejam dentro das especifica-ções técnicas requeridas, como forma de facilitar e assegurar a assistência ao paciente.

A qualificação deste profissio-nal é determinante e vai além do curso de nível universitário, devendo especializar-se através de cursos de pós-graduação. O profissional deve estar em cons-tante aprendizado, buscando complementar a formação além dos conhecimentos adquiridos na graduação. Cursos de idio-

3.

35

mas também enriquecem e capacitam o profissional para a excelência do serviço prestado.

Com todos esses atributos, o profissional farmacêutico será capaz de atender integralmente as necessidades institucionais, contribuindo com a qualidade da assistência farmacêutica ofe-recida aos pacientes, alçando os objetivos propostos.

3.3 Profissionalismo e ética

O farmacêutico clínico deve estabelecer uma relação de con-fiança com o paciente e mem-bros da equipe multidisciplinar, marcada por: respeito, respon-sabilidade, honestidade, integri-dade e comprometimento com a obtenção dos melhores resul-tados para o paciente. Deve se submeter ao código de ética da profissão farmacêutica e manter--se atualizado em relação ao Sis-tema de Legislação da Saúde.

3.4 Desenvolvimento do pla-no de cuidados farmacêuticos

3.4.1 Análise do histórico de saúde

O conhecimento de todas as informações referentes à saúde do paciente é de fundamental importância na admissão hos-pitalar, pois a partir do histórico de saúde é que são tomadas decisões acerca da terapia a ser instituída. Essas informações são importantes para todos da equi-pe multiprofissional e, principal-mente, para que o profissional farmacêutico garanta o uso segu-ro e racional de medicamentos.

Na nossa instituição, em geral, tais informações são obtidas no momento da anamnese médica e constam nas evoluções destes profissionais em prontuário do paciente. A anamnese é defini-da como: “Entrevista realizada pelo profissional de saúde ao


36

seu paciente, que tem a inten-ção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia”. Em outras palavras, é uma entrevista que busca re-lembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

As evoluções médicas em prontuário, relacionadas ao histó-rico de saúde, englobam princi-palmente condições e doenças crônicas, tratamentos propostos em curso ou realizados e motivos de internamentos prévios.

3.4.2 Reconciliação medi-camentosa

A reconciliação medicamento-sa é descrita como um processo para obtenção de uma lista com-pleta, precisa e atualizada dos medicamentos que cada pacien-te utiliza em domicílio (incluindo nome, dosagem, frequência e via de administração), e comparada

com as prescrições médicas re-alizadas nos diversos pontos de transição do cuidado: na admis-são, transferência, consultas am-bulatoriais com outros médicos e alta hospitalar. Essa lista é usada para aperfeiçoar a utilização dos medicamentos, pelos pacientes, em todos os pontos e tem como principal objetivo, diminuir a ocorrência de erros de medica-ção quando o paciente muda de nível de assistência à saúde.

O Institute for Healthcare Im-provent (IHI), recomenda que a reconciliação medicamentosa seja realizada em três etapas:

1. Verificação: consiste na coleta e elaboração da lista de medicamentos que o paciente utilizava antes da sua admissão, transferência ou alta hospitalar;

2. Confirmação: é a etapa que visa assegurar que os medica-mentos e as dosagens prescritas são apropriados para o paciente;

3.

37

3. Reconciliação: consiste na identificação das discrepâncias entre os medicamentos pres-critos em cada nível de atenção à saúde ou em cada ponto de transição, na documentação das comunicações feitas ao prescri-tor e na correção das prescri-ções junto com o médico.

No Hospital Erasto Gaertner, os farmacêuticos clínicos, far-macêuticos do programa de residência multiprofissional e estagiários supervisionados pelo serviço de farmácia são os res-ponsáveis pela realização da re-conciliação medicamentosa.

Os pacientes são entrevista-dos conforme formulário inter-no (Anexo I) nas primeiras 24 horas de admissão, identificados a partir de um relatório obtido através do software hospitalar.

Antes da entrevista farma-cêutica faz-se uma análise do prontuário físico e eletrônico de cada paciente a ser entrevis-

tado, com a finalidade de bus-car informações sobre terapias medicamentosas ambulatoriais e possíveis reações adversas a medicamentos que possam ter sido identificadas em interna-mentos anteriores.

Após pesquisa em prontuário e entrevista farmacêutica, é rea-lizada uma evolução no prontu-ário eletrônico de cada paciente relatando os dados informados pelos pacientes e/ou cuidado-res. Nos casos em que os pa-cientes negam o uso contínuo de medicamentos e alergias, estes elementos também são registrados, como forma de evi-denciar a realização da entrevista de reconciliação medicamento-sa e prover a equipe todas as in-formações coletadas a cerca do histórico medicamentoso.

Quando detectado o uso contínuo de medicamentos, verificam-se as seguintes infor-mações:


38

a) Se o paciente trouxe os medicamentos para o interna-mento;

b) Se o medicamento ou equivalente terapêutico é pa-dronizado na instituição;

c) Se os medicamentos de uso contínuo constam em pres-crição hospitalar;

Após essa análise, quando ne-cessário, é realizado contato com o médico assistente e orientado o paciente ou cuidador sobre a conduta a ser adotada. Em segui-da, estas informações também são registradas em prontuário, conforme exemplo abaixo:

Figura 1 – Evolução farmacêu-tica em prontuário médico (Re-conciliação Medicamentosa):

Paciente relata fazer uso contí-nuo dos seguintes medicamentos:

#Furosemida 40 mg/cp: 1cp pela manhã **

#Hidroclorotiazida 25 mg/cp: 1cp 12/12h **

#Ácido acetilsalicílico 100 mg/cp: 1cp após o almoço *

#Dipirona 500 mg/mL Sol. Oral: 30 a 35 gotas SN (dor ou febre) *

# Omeprazol 20 mg/caps: 1 cápsu-la após o almoço SN ***

Nega alergia medicamentosa.

*Medicamentos em prescrição hos-pitalar.

**Medicamentos não serão utiliza-dos durante internamento. Segue acompanhamento.

***Orientado paciente quanto ao ho-rário de administração (jejum).

Farm. José SilvaCRF-PR 00000

Quando o paciente relata re-ação adversa a medicamento (RAM), alergia e/ou intolerância, além da descrição em prontuário eletrônico, é realizado um cadastro específico no software hospitalar

3.

39

para emissão de um alerta toda vez em que o prontuário eletrônico do paciente é acessado. A partir deste cadastro, as alergias medicamento-sas saem impressas no cabeçalho da prescrição diária do paciente durante seu internamento. Logo, todos os colaboradores têm aces-so a essa informação.


40

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015

Figura 2 – Fluxograma da Reconciliação Medicamentosa no Hospi-tal Erasto Gaertner (Medicamentos Não Padronizados):

3.

41

Figura 3 – Fluxograma da Reconciliação Medicamentosa no Hospital Eras-to Gaertner (Medicamentos Padronizados):



42

Nota: No caso de hormônioterapia e antineoplásicos orais orientar o pacien-te a utilizar medicamento próprio e comunicar ao médico. Caso o paciente não tenha trazido o medicamento, pedir ao médico para que prescreva.

Medicamentos de uso próprio deverão estar prescritos na aba “RECOMEN-DAÇÕES”

Tabela 1 – Medicamentos que são acompanhados diariamente pelo Grupo de uso racional de anti-infecciosos:

MEDICAMENTO MOTIVO DO ACOMPANHAMENTO

Cefepima Amplo espectro

Piperacilina/Tazobactam Amplo espectro e alto custo

Meropenem Indução de resistência bacteriana

Vancomicina Indução de resistência bacteriana

Polimixina B Indução de resistência bacteriana

Cefazolina Profilaxia cirúrgica

Anfotericina B complexo lipídico

Alto custo

Voriconazol Alto custo

Micafungina Alto custo


3.

43

A farmácia hospitalar em con-junto com a residência multipro-fissional elabora o relatório anual da Dose Diária Definida (DDD) dos anti-infecciosos. Também é realizada a análise dos dados ob-tidos pela CCIH como parte de um programa institucional de oti-mização do uso de antimicrobia-nos. O programa tem como ob-jetivo principal conhecer o perfil de utilização dos anti-infecciosos na instituição. Com os dados ob-tidos desde 2004, foi possível prever tendências do perfil de utilização nos anos atuais.

São, periodicamente, desen-volvidos estudos de utilização de medicamentos relacionando consumo x custos. Como exem-plo, foi sugerida a troca da pipe-raciclina/ tazobactam por cefe-pima em indicações específicas em que foi demonstrada a mes-ma resposta clínica porem com impacto importante na redução de custos.

3.4.5 Orientações à equipe multiprofissional

A disponibilidade, acessibili-dade e uso de informação in-dependente sobre medicamen-tos, em formato apropriado e relevante para a prática clínica atual são fundamentais para o uso racional e efetivo de me-dicamentos. Tradicionalmente, os farmacêuticos são dissemi-nadores de informação sobre medicamentos, estejam em farmácias comunitárias ou hos-pitalares, de modo informal. A equipe de saúde e os pacientes de um hospital devem contar com informação objetiva e in-dependente sobre medicamen-tos, o que pode ser feito por um Centro de Informação sobre Medicamentos. O Centro de In-formação sobre Medicamentos (CIM) é o local que reúne, ana-lisa, avalia e fornece informação sobre medicamentos, visando o seu uso racional.


44

A principal atividade do CIM é responder perguntas sobre o uso de medicamentos visando apoio a prática clínica de profis-sionais da saúde na terapêutica medicamentosa de um pacien-te específico. Para isso, deve pro-ver informações claras, precisas, imparciais, em tempo hábil e, aplicáveis sobre medicamentos, de modo a promover seu uso racional. Para alcançar este ob-jetivo, utiliza informação técnico científica objetiva, atualizada e pertinente, devidamente pro-cessada e avaliada criticamente.

Na nossa instituição o CIM está localizado junto à farmácia central, que conta com a dispo-nibilidade de três farmacêuticas. As principais orientações forne-cidas sobre medicamentos são: disponibilidade e/ou equivalên-cia na padronização hospitalar; mecanismo de ação; usos clíni-cos; eficácia; reações adversas e toxicidade; posologia; duração de tratamento e uso correto, em

especial para pacientes pediátri-cos, idosos, diabéticos, cardio-patas, nefropatas, entre outros; possíveis interações dos medi-camentos com outros medica-mentos e alimentos; preparo e compatibilidade para diluição/reconstituição; via de adminis-tração; tempo de infusão; estabi-lidade em solução e condições de armazenamento. Estas são devidamente registradas em for-mulário próprio (Anexo II).

3.4.6 Atividades de Cunho Logístico

Pela proximidade com pa-cientes e prescritores, o farma-cêutico clínico tem papel im-portantíssimo nas atividades de cunho logístico, tais como aqui-sição de medicamentos de alto custo e/ou não padronizados na instituição, e na previsão de uso de medicamentos que fa-zem parte de programas gover-

3.

45

namentais municipais, estaduais ou federais.

A atuação do farmacêutico na aquisição de medicamentos que não pertencem à lista de medicamentos padronizados é requerida com frequência, mui-tas vezes em situações indicadas pelo próprio à equipe assisten-cial. Nestes casos é seguido o fluxo definido pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, onde se faz necessário o preenchimento de formulário específico com justificativa de uso pelo prescri-tor. O farmacêutico faz a ponte entre solicitação de compra X aprovação de compra pela co-ordenação X encaminhamento ao setor de compras, agilizando o processo e permitindo o início do tratamento no menor tempo possível.

Para pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde, o HEG, conta com o auxílio do progra-ma de liberação de antifúngicos

pela Secretaria de Vigilância em Saúde, que fornece a anfoteri-cina B complexo lipídico para pacientes portadores de mico-ses sistêmicas endêmicas espe-cíficas, não portadores de HIV/AIDS. O farmacêutico faz interfa-ce com esta Secretaria providen-ciando o envio de uma série de dados em formulário próprio do Ministério da Saúde para poste-rior análise e liberação pelo ór-gão competente.

Tratamentos para tuberculose pulmonar, HIV/AIDS e toxoplas-mose em sistema nervoso cen-tral, dentre outros que compõem os componentes especializados, de acordo com a Relação Na-cional de Medicamentos (RE-NAME), também são solicitados para pacientes internados tanto para início quanto para manu-tenção de tratamento. Usual-mente, o farmaceutico clínico, reúne a documentação necessá-ria a ser encaminhada ao órgão responsável pela dispensação


46

do esquema de medicamentos solicitados e providencia sua re-tirada no local indicado, atuando como um facilitador de acesso.

Quanto à programação dos medicamentos de alto custo, os farmacêuticos clínicos do HEG atuam principalmente no plane-jamento de compra de antine-oplásicos não padronizados ou utilizados em altas doses, como em esquemas para transplante autólogo de medula óssea.

A programação de compra de medicamentos para o setor de transplantes ocorre na última semana de cada mês, durante a reunião clínica multidisciplinar semanal. Definem-se quais pa-cientes irão realizar o procedi-mento e quais protocolos serão utilizados. A partir disso, o farma-cêutico clínico verifica a dispo-nibilidade dos medicamentos antineoplásicos que serão uti-lizados durante os regimes de condicionamento e faz os enca-

minhamentos necessários junto ao Setor de Compras.

3. ANEXO I

47Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner

48 3. ANEXO II

Elaborado por: Tatiane Akemi JóData de Elaboração: 24/08/2010

Aprovado por: Marcela Bechara

49

4. Cuidados com a Terapia Antineoplásica

Este capítulo reúne a experi-ência dos farmacêuticos do HEG em relação aos antineoplásicos. Será abordado o seguimento dos protocolos de terapia antineo-plásica e também informações relevantes sobre ordem de infu-são e cuidados essenciais com os medicamentos mais utilizados na instituição.

4.1 Seguimento dos Proto-colos de Terapia Antineoplási-ca pelo Farmacêutico Clínico

Os protocolos terapêuticos de terapia antineoplásica são propos-tas de tratamento para uma de-terminada neoplasia, e na maioria dos casos combinam diferentes medicamentos, com doses e datas de administrações programadas. Também podem contemplar mais de uma modalidade de tratamento, como por exemplo, quimioterapia

associada à radioterapia ou cirurgia.

Os protocolos para tratamento de neoplasias baseiam-se em en-saios clínicos aplicados em diferen-tes centros no mundo, e permitem estimar tanto a eficácia terapêutica quanto os prováveis efeitos colate-rais do tratamento proposto.

O farmacêutico clínico que atue na oncologia deve conhecer efeti-vamente os protocolos de terapia e suporte, assumindo a função de avaliar a bibliografia, provendo à equipe informações confiáveis que contribuam para o aprimoramento das condutas terapêuticas.

O farmacêutico clínico pode ain-da responsabilizar-se pelo registro detalhado do tratamento proposto ao paciente em prontuário. Quan-do o tratamento é baseado em ar-tigos científicos, o desenvolvimento de planilhas contendo a programa-ção das aplicações dos medica-mentos facilitará o seguimento do tratamento por todos os membros da equipe multidisciplinar.

Cuidados com a Terapia Antineoplástica

50

Figura 4: Exemplo de registro dos dias de quimioterapia (Protocolo VAD):

Protocolo VAD (Mieloma Múltiplo)

PACIENTE: ________José da Silva______________________________PRONTUÁRIO_____000000_____SUPERFÍCIE CORPÓREA: _1,8____ Vincristina 0,4 mg D1 – D4 (dose total: 1,6 mg)Dose: __0,4__Doxorrubicina 9 mg/m2/dia D1 – D4 (total dose/ciclo: 36 mg/m2) Dose: __16,2 mg__Dexametasona VO 40 mg/dia D1 – D4, D9 – D12, D17 – D20Dose: __40 mg__Intervalo entre ciclos: 28 a 35 dias.CICLO:_____

DIAS DE TRATAMENTO DATA MEDICAMENTOS

D1 05/09/2015Vincristina

DoxorrubicinaDexametasona





D4 Não realizado por intercorrência clínica

VincristinaDoxorrubicinaDexametasona

Fonte: Residência Multiprofissional em Cancerologia - Farmácia

4.

51Cuidados com a Terapia Antineoplástica

A monitorização do paciente oncológico pelo farmacêutico deve ter o propósito de alcan-çar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida e os resultados da terapia, princi-palmente no que diz respeito ao manuseio das reações adversas advindas do tratamento farma-cológico.

Citamos abaixo itens espe-cíficos da área oncológica ro-tineiramente avaliados pelo farmacêutico que acompanha a equipe de oncologia clínica do HEG:

- Conferência diária da prescri-ção de antineoplásicos: Por meio da comparação da prescrição médica com o tratamento pro-posto, é verificado se os itens prescritos estão de acordo com os dias programados, e se as dosagens, diluentes e tempo de infusão estão de acordo com o proposto em literatura. Também avalia-se a necessidade de me-

dicamentos para prevenção de reações anafiláticas no momento da infusão dos quimioterápicos.

- Análise de protocolos institu-cionais: O Hospital Erasto Gaert-ner possui protocolos institucio-nais para prevenção de náusea e êmese, dor e profilaxia de trom-boembolismo venoso. O farma-cêutico clínico avalia diariamente a necessidade de ajustes, inclusão ou exclusão dos medicamentos pertencentes a estes protocolos.

- Avaliação de medicamentos de suporte à terapia e sintomá-ticos: Consiste na análise da ne-cessidade de inclusão ou exclu-são de medicamentos para alívio de sintomas decorrentes da tera-pia antineoplásica, principalmen-te náusea, mucosite e diarreia.

A mucosite é a alteração pro-vocada pela quimioterapia e ra-dioterapia antineoplásicas sobre a mucosa oral ou gastrointesti-nal. A depender da gravidade, caracteriza-se por eritema e ul-

52

ceração, podendo resultar em dor e disfagia, comprometendo a nutrição e a higiene oral. A ocorrência e seu grau de intensi-dade podem retardar ou impe-dir a continuação do tratamento antineoplásico. Além disso, em pacientes neutropênicos, repre-senta um aumento de quatro vezes no risco de sepse. O far-macêutico clínico deve possuir conhecimento para atuar junto à equipe multiprofissional na prevenção deste sintoma (hi-giene oral adequada com uso de clorexidina e/ou nistatina), assim como, detecção precoce do aparecimento do sintoma e auxílio no planejamento do início do tratamento. No HEG para tratamento de mucosites de grau moderado a grave po-dem ser instituídas as seguintes condutas: controle da analgesia com anestésicos tópicos com formulações em spray e/ou morfina (tratamento de escolha para dor principalmente em pa-

cientes submetidos a transplan-te de células tronco hemato-poiéticas); terapia com laser de baixa intensidade; administração oral de módulo de glutamina; antibacterianos (metronidazol) e/ou antifúngicos (nistatina oral).

A diarreia consiste num au-mento da frequência e diminui-ção da consistência das fezes eliminadas comparadas com o padrão intestinal normal do indi-viduo, podendo acompanhar-se de sangue, muco ou dores. A diar-reia induzida pela quimioterapia ocorre em cerca de 50% a 80% dos doentes, dependendo do re-gime instituído. Essa pode causar depleção de fluidos e eletrólitos, subnutrição e desidratação que podem conduzir a um compro-misso cardiovascular e morte. Nos doentes oncológicos, a diar-reia pode ocorrer por diferentes etiologias, como a radioterapia, quimioterapia, performance físi-ca diminuída, reação autoimu-ne, infecções ou ser mesmo um

4.

53

sintoma da própria neoplasia (p. ex. obstrução intestinal). Os fár-macos que comumente causam diarreia são o 5-Fluorouracila, capecitabina, irinotecano, meto-trexato, taxanos, anticorpos mo-noclonais e agentes hormonais. Usualmente a reação ocorre de forma dose-dependente e asso-ciada a outras manifestações de toxicidade.

É importante que o farmacêu-tico oriente pacientes e cuidado-res , cujos tratamentos incluam administração dos medicamen-tos citados acima , que este sin-toma pode ocorrer e que, caso apresente, é importante relatar à equipe e/ou comparecer ime-diatamente ao pronto atendi-mento da instituição. Instruir os doentes sobre a importância de manter uma ingestão adequada de líquidos (3-4L/dia) também é fundamental para evitar desidra-tação e desequilíbrio eletrolítico.

Atualmente, apenas a lopera-

mida, a octreotida e a tintura de ópio estão recomendadas pela sociedade americana de onco-logia clínica para o tratamento da diarreia. Cabe ao profissional médico instituir medidas tera-pêuticas de acordo com parti-cularidades de cada doente e a necessidade de reposição de fluidos e administração de anti-biótico deve ser também avalia-da. Quando a diarreia é induzida pela quimioterapia, é recomen-dado descontinuar os tratamen-tos até à resolução completa dos sintomas, e quando retoma-do, a dose deverá ser reduzida.

- Ordem de infusão: Após impressão e validação da pres-crição médica pela equipe de enfermagem, o farmacêutico anexa a esse documento infor-mações relevantes sobre a ad-ministração dos antineoplásicos prescritos.


54

4.2 Ordem de infusão de me-dicamentos antineoplásicos

Inúmeras variáveis devem ser consideradas quando se preten-de realizar a otimização terapêu-tica, tanto variáveis intrínsecas aos pacientes (idade, hidratação do paciente, disfunções orgâ-nicas, dentre outras), como ex-trínsecas (tempo de infusão dos medicamentos, interações com alimentos, contraindicações, in-terações medicamentosas, den-tre outras).

Pacientes em tratamento on-cológico usualmente utilizam um extenso arsenal terapêutico, o que invariavelmente acarreta na presença de numerosas inte-rações medicamentosas. Diante disso, surge o desafio de verificar as interações com significância clínica que necessitam de moni-toramento ou intervenção. A res-peito desse tópico, uma discus-são recorrente entre profissionais da área oncológica é de como

a ordem de infusão de medica-mentos antineoplásicos pode in-fluenciar os efeitos terapêuticos e a toxicidade do tratamento.

Diversas são as maneiras de avaliar as interações de protoco-los de tratamento antineoplásico, sendo que as principais teorias levam em consideração as inte-rações farmacocinéticas e farma-codinâmicas, o mecanismo de atuação celular e reações adver-sas graves em caso de extravasa-mento.

Vários antineoplásicos são constituídos por moléculas com elevada lipossolubilidade, neces-sitando de extenso metabolismo hepático para que possam ser excretados. Outros fármacos por sua vez, possuem importante ex-creção renal, alterando o modo com que outros medicamentos são excretados. Por conta disso, pode haver alteração no tempo de ação de alguns antineoplási-cos, com maior toxicidade. Fato

4.

55

esse que ganha ainda mais rele-vância quando consideramos os riscos inerentes ao tratamento. Como maneira de contornar tais riscos em potencial, pode--se avaliar os protocolos objeti-vando evitar que fármacos que possam alterar o metabolismo ou excreção sejam infundidos inicialmente.

Outra possibilidade é avaliar os mecanismos de ação celu-lar de cada medicamento do protocolo, priorizando para que medicamentos que atuam em fases específicas do ciclo celular antecedam medicamentos que atuam sem especificidade. Uma vez que a célula neoplásica so-fre a interferência de um agente letal, a mesma tende a interrom-per o processo de divisão celu-lar. Caso essa interrupção ocorra em uma fase específica da divi-são, como durante a duplicação do DNA ou extensa produção de proteínas, o DNA da célula estará com um número maior

de forquilhas de divisão, bem como, estará menos enovelado. Fato esse que tende a aumentar a ação de fármacos sem especi-ficidade por uma etapa do ciclo celular, uma vez que é mais fácil que reações químicas ocorram quanto mais acessível estiver o sítio de ligação. Por conseguinte, se a infusão ocorrer em ordem inversa, ou seja, iniciar por um medicamento que não possui especificidade de fase do ciclo celular para que o mesmo de-sempenhe uma ação terapêu-tica, as células atingidas irão diminuir, mesmo que momen-taneamente, seu metabolismo, com diminuição do número de células que entram em divisão, e consequentemente, menor possibilidade de atuação de fár-macos ciclo específicos que ve-nham a ser administrados pos-teriormente. Diante disso, uma outra possibilidade é priorizar para que medicamentos que atuam em uma fase específica sejam administrados antes do


56

que os antineoplásicos que atu-am de forma não específica no ciclo celular.

E por fim, outro importante fa-tor a se considerar é o risco de lesão tecidual grave se houver extravasamento do fármaco, co-nhecido como ação vesicante. A terapia antineoplásica agride todas as células do organismo, e o leito vascular em que se realiza a infusão desses medicamentos, que os recebe de modo mais concentrado, sofre um proces-so de enrijecimento e perda da resiliência com o seguimento do tratamento. Ou seja, a cada novo ciclo de tratamento, maior é o risco de que uma veia se rompa durante a infusão, e libe-re grande quantidade do fárma-co no tecido adjacente. Além de se avaliar esse processo ao lon-go dos ciclos, durante a infusão de diversos antineoplásicos, o medicamento que é infundido ao final passa por leito vascular recém-fragilizado pelos antine-

oplásicos que o sucederam, e que pode se romper com maior facilidade. Pensando nisso, existe a proposta de que medicamen-tos com potencial vesicante sejam administrados ao início, com vista a diminuir o risco de um episódio de extravasamento seguido de dano tecidual grave.

Não existe consenso na litera-tura ou entre os profissionais e serviços oncológicos sobre uma melhor teoria a ser utilizada para fundamentar a ordem de infusão, e nem manuais ou matérias que consigam abranger um grande número de protocolos de trata-mento antineoplásico. Cabe a cada serviço discutir as teorias que se colocam e sistematizar as evidências científicas para a com-posição de rotinas próprias. Tra-tam-se de análises complicadas, especialmente em protocolos constituídos por muitos fárma-cos, além de que, particularida-des de cada serviço oncológico, com relação ao fluxo de pacien-

4.

57

tes e preparo dos medicamen-tos, também devem ser levados em consideração para que se realize um planejamento factível.

Essa é uma discussão atual e complexa, pois independente das ferramentas utilizadas para definir a melhor ordem de infu-são, faz-se necessário maior sis-tematizações das informações e avanços teórico-práticos. A litera-tura está longe de um consenso sobre o tema, mas é preciso ter clareza de que a revolução de um campo do conhecimento se inicia pela revolução da prática profissional. Cabendo ao farma-cêutico consolidar seu papel de profissional do cuidado, auxilian-do a equipe de multiprofissional e fornecendo o embasamento necessário para essa discussão.

4.3 Extravasamento e aci-dentes com derramamento antineoplásicos

4.3.1 Extravasamento

Dentre os principais eventos adversos relacionados à admi-nistração de medicamentos, o extravasamento de agentes an-tineoplásicos (escape de fárma-cos vesicantes ou irritantes do vaso sanguíneo para tecidos em torno do acesso venoso) desta-ca-se pelas potenciais complica-ções graves e desconforto cau-sado aos pacientes.

São fatores determinantes para a severidade do dano: classifica-ção da droga de acordo com o potencial de causar danos locais (irritantes ou vesicantes); local do extravasamento; volume e con-centração do fármaco extravasa-do; tempo de exposição tecidual e as medidas adotadas no mo-mento da ocorrência.


58

A intervenção consistente e rápida reduz os riscos de le-sões permanentes, portanto é extremamente necessário que os profissionais de enfermagem estejam habilitados e treinados para a administração de antine-oplásicos. O desenvolvimento e aplicação de um protocolo insti-tucional bem definido garantirá condutas eficazes em casos de extravasamento.

4.

59

Figura 5: Protocolo de Extravasamento de Antineoplásicos:

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015.


60

4.3.2 Acidentes com derra-mamento antineoplásicos

A resolução nº 220/2004 que aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica define o acidente em terapia antineo-plásica como a contaminação do ambiente gerada pelo derra-mamento dos medicamentos da terapia antineoplásica.

Estes medicamentos podem causar danos à saúde dos pro-fissionais atuantes na área hospi-talar. Desse modo, todos os fun-cionários dos setores onde há antineoplásicos e principalmen-te os envolvidos no transporte de frascos/ampolas ou doses prontas devem receber treina-mento específico de biossegu-rança em caso de acidentes.

O Serviço de Terapia Antine-oplásica deve manter um kit de derramamento identificado e disponível em todas as áreas

onde são realizadas atividades de manipulação, armazenamen-to, administração e transporte de antineoplásicos.

O treinamento constante dos colaboradores e a divulgação de condutas em caso de acidentes são medidas efetivas para a dimi-nuição dos riscos ocupacionais.

4.

61

Figura 6: Fluxograma para Acidentes com Antineoplásicos:



62

4.4 Cuidados Específicos com Medicamentos Antineo-plásicos

BEVACIZUMABE

O bevacizumabe é um anticorpo humanizado dirigido contra os fatores de crescimen-to vascular endotelial (VEGF-A). Dessa forma há uma redução na pressão intersticial dentro dos tumores e revertida as alterações na oxigenação e no fluxo sanguí-neo, aumentando a capacidade dos agentes quimioterápicos al-cançarem o tumor.

Considerações especiais:

I. O bevacizumabe possui po-tencial emetogênico mínimo. Se necessário, pré medicar com de-xametasona em cada dia do ciclo ou metoclopramida a cada 4 ou 6 horas. Monitorizar reações distô-nicas e se necessário administrar difenidramina a cada 4 - 6 horas.

II. A dose inicial deve ser in-fundida ao longo de 90 minu-tos. Geralmente após os outros agentes antineoplásicos. A infu-são pode ser encurtada para 60 minutos quando a infusão inicial for bem tolerada. A terceira infu-são e as subsequentes podem ser encurtadas para 30 minutos quando a infusão de 60 minutos for bem tolerada.

BORTEZOMIBE

O Bortezomibe atua inibindo o complexo enzimático proteasso-ma interrompendo a divisão das células neoplásicas.


I. Potencial emetogênico de ris-co mínimo. Não é recomendada profilaxia antiemética.

II. Utilizar com precaução em pacientes com insuficiência he-pática, porque o metabolismo e/

4.

63

ou clearance do fármaco pode ser reduzido. Não há recomenda-ções de dose formais neste cená-rio, embora os pacientes devam ser cuidadosamente monitoriza-dos quanto à toxicidade.

III. Utilizar com precaução em pacientes com insuficiência renal, especialmente se o clearance da creatinina for de <30 mL/min. A redução da dose deve ser consi-derada nestes casos.

IV. O uso do bortezomibe deve ser interrompido frente ao início de qualquer toxicidade não he-matológica grau 3, incluindo a neuropatia, ou qualquer toxicidade hematológica grau 4. Após o desa-parecimento dos sintomas, o tra-tamento pode ser reiniciado com uma redução da dose de 25%.

BUSSULFANO

O bussulfano é um agente al-quilante que reage com o nitro-

gênio sete da guanosina e inter-fere com a replicação do DNA e transcrição do RNA.


I. Possui potencial emetogêni-co moderado. Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endovenosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Monitorar pacientes quanto a sintomas pulmonares, já que o bussulfano pode causar pneu-monite intersticial.

II. Ingestão do bussulfano oral com estômago vazio pode dimi-nuir o risco de náusea e vômito.

CARBOPLATINA

A carboplatina é um agente alquilante que se liga ao DNA de forma covalente, preferencial-mente ao nitrogênio da posição sete da guanina e adenina. O


64

efeito citotóxico é causado pela inibição da transcrição e replica-ção, induzindo a apoptose celu-lar. A síntese de proteínas e RNA também é afetada, mas em me-nor grau.


I. Possui potencial emetogêni-co moderado. Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endovenosa ou oral, con-forme descrito em Protocolo An-tiemético. Até o terceiro dia sub-sequente pode ser administrado a dexametasona pela via oral.

II. A maneira mais segura e aceitável de determinar a dose de carboplatina é através da fun-ção renal utilizando a fórmula de Calvert: Dose total (mg) = (Área sob a curva desejada) x (taxa de filtração glomerular + 25). Desta forma obtém-se a dose em mi-ligramas (mg) e não em miligra-mas por metro quadrado (mg/m2). Este método leva em conta

o impacto de tratamentos pré-vios na função renal, que pode requerer doses mais baixas para pacientes com função renal de-bilitada.

III. Em contraste com a cispla-tina, a hidratação endovenosa vigorosa do não é necessária, porém os pacientes devem ser instruídos a manter a hidratação oral adequada.

CETUXIMABE

O cetuximabe é um anticorpo imunoglobulina G1 (IgG1) huma-no/quimérico recombinante di-rigido contra o domínio extrace-lular dos fatores de crescimento epidérmico (EGF). Liga-se especi-ficamente ao domínio extracelu-lar EGF e impede sinalização e a dimerização do receptor depen-dente de ligante, bloqueando, assim, os sinais de crescimento celular e sobrevida.

4.

65


I. Possui potencial emetogê-nico mínimo. Pré-medicar com difenidramina.

II. Monitorizar os sinais vitais du-rante a infusão e observar por, no mínimo, uma hora após a infusão.

III. Importante monitorar níveis séricos de magnésio e cálcio, por risco de hipomagnesemia e hi-pocalcemia.

CICLOFOSFAMIDA

A ciclofosfamida é um agente alquilante ativado pelas enzimas hepáticas do sistema microsso-mal citocromo p450 em dois metabólitos citotóxicos: mostar-da de fosforamida e acroleína. A ação citotóxica da ciclofosfamida deve-se principalmente ao entre-cruzamento de metabólitos cito-tóxicos nas cadeias de DNA.


I. A ciclofosfamida possui alto potencial emetogênico quando associada a antraciclinas, ou em doses superiores a 1500 mg/m2. Pré-medicar com granisetrona e dexametasona pela via endove-nosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com disfunção renal, que deve ser monitorada para redu-ção de dose quando necessário. Os pacientes devem receber hidratação intravenosa vigorosa durante o tratamento com altas doses, além de ser indicada a ingestão de dois litros de líquido por dia e esvaziar a bexiga a cada duas horas. Tem se notado secre-ção inapropriada de hormônio antidiurético em pacientes trata-dos com ciclofosfamida. É impor-tante estar atento para a possibili-dade de intoxicação hídrica, visto que esses pacientes costumam ser vigorosamente hidratados para evitar a toxicidade vesical. Para doses utilizadas no trans-


66

plante de células tronco-hemato-poiéticas necessitam de controle de horário de diurese mantendo o débito urinário maior ou igual a 200 mL/h, com a administra-ção de furosemida. Monitorar a ocorrência de hematúria antes de cada ciclo.

III. Pode causar cisitite hemor-rágica, disúria e o aumento da frequencia urinária ocorre em 5-10% dos pacientes. Os sinto-mas podem ter início dentro de 24 horas ou após várias semanas. É reversível após a descontinua-ção do medicamento e a uropre-tação com mesna e hidratação previnem a toxicidade vesical da ciclofosfamida.

CISPLATINA

A cisplatina é um agente al-quilante que inibe a síntese de DNA pela formação de ligações cruzadas. Também pode se ligar a duas guaninas adjacentes no

mesmo filamento de DNA, pro-duzindo ligação cruzada intrafila-mentar e ruptura.


I. Possui potencial emetogênico alto. Pré-medicar com granisetro-na e dexametasona pela via en-dovenosa ou oral, conforme des-crito em Protocolo Antiemético, prévio a administração da cisplati-na e com dexametasona oral nos quatro dias subsequentes.

II. Utilizar com cautela em pa-ciente com disfunção renal. A toxicidade é cumulativa e se dá nos glomérulos e túbulos. Para minimizar o risco de nefrotoxici-dade hidratar o paciente antes, durante e após a administração da cisplatina. A diurese pode ser estimulada com o uso de furose-mida e manitol e deve ser man-tida uma diurese mínima de 100 ml/hora por até 24 horas após a administração do antineoplásico.

III. Distúrbios eletrolíticos são

4.

67

comuns, incluindo hipomagne-semia, hipocalcemia, hipopo-tassemia e a hipofosfatemia. É recomendada a determinação rotineira das concentrações plas-máticas de íons e do clearence de creatinina.

IV. A cisplatina deve ser admi-nistrada em solução intravenosa contendo pelo menos 0,3% de cloreto de sódio. Essa quantidade de íons cloreto é essencial para a manutenção da estabilidade da cisplatina na solução intravenosa. O medicamento deve ser diluí-do em solução fisiológica a 0,9% ou em 1/2 ou 1/3 de solução fisiológica com solução glicosada a 5%. A cisplatina também sofre inativação em soluções alcalinas contendo bicarbonato de sódio.

CITARABINA

A citarabina atua destruindo inicialmente as células que rea-lizam síntese de DNA (fase S) e,

sob certas condições, bloquean-do a progressão das células da fase G1 para a fase S. Age através da inibição da DNA polimerase e produz danos cromossômicos extensos.


I. Possui potencial emetogêni-co moderado em doses superio-res a 2 g/m2. Pré medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endovenosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com disfunção hepática ou renal, pode ser necessário o ajuste da dose.

III. Em pacientes portadores de leucemia mielóide aguda recomenda-se a alcalinização da urina com alopurinol e hidrata-ção endovenosa vigorosa para prevenção da síndrome de lise tumoral.


68

IV: Recomenda-se o tempo de infusão de 1 – 2 horas em terapia de alta dose (1,5 g/m2 – 3g/m2 a cada 12 horas).

V. Em terapia de alta dose pode ocorrer conjuntivite. Reco-menda-se o uso profilático de colírio contendo corticosteroides, iniciando preferencialmente na noite anterior à primeira dose.

DACARBAZINA

A dacarbazina é um agente que atua através da alquilação dos ácidos nucléicos, inibindo a síntese DNA, RNA e proteínas.


I. Potencial emetogênico alto. Pré-medicar com granisetrona e dexametasona pela via endove-nosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. A dacarbazina é um vesican-

te potente, que deve ser admi-nistrado cuidadosamente para evitar o risco de extravasamento.

DAUNORRUBICINA

A daunorrubicina atua forman-do ligações com os grupos fos-folipídeos da membrana celular, alterando sua fluidez, assim como o transporte de íons. Também promovem a formação do radi-cal livre do oxigênio, através de um processo redutor enzimático. Além da formação de ligações interfilamentares com o DNA, o que leva ao bloqueio da síntese do DNA e RNA e diminuição da atividade da topoisomerase II.


I. Potencial emetogênico: mo-derado. Pré-medicar com ondan-setrona e dexametasona pela via endovenosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemé-tico.

4.

69

II. Em pacientes com insufici-ência hepática, é recomendado o ajuste da dose, conforme valo-res bioquímicos séricos: Bilirrubi-na 1,2 a 3 mg/dL: 50% da dose inicial recomendada; Bilirrubina > 3 mg/dL: 25% da dose inicial recomendada.

III. A função cardíaca do pa-ciente deve ser monitorada antes e durante o tratamento, para re-duzir o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca grave. O risco de cardiotoxicidade é maior em pacientes com mais de 70 anos de idade, em pacientes com história prévia de hiperten-são ou doença cardiaca pré-exis-tente, e em doentes previamente tratados com antraciclinas ou radioterapia anterior ou conco-mitante na área mediastínica/pericardíaca. Doses acumulativas >550 mg/m2 estão associados com risco aumentado de cardio-toxicidade.

IV. Os pacientes devem ser

aconselhados a evitar a exposi-ção ao sol e usar filtro solar quan-do forem sair.

V. Os pacientes devem ser advertidos sobre a possibilida-de mudança na cor da urina para vermelho-laranja, que pode ocorrer por 1-2 dias após a admi-nistração do medicamento.

DOCETAXEL

O docetaxel promove a forma-ção de microtúbulos a partir de dímeros de tubulina e inibe a des-polimerização da tubulina que es-tabiliza os microtúbulos na célula causando a inibição da síntese de DNA, RNA e de proteínas.


I. Potencial emetogênico bai-xo. Pré-medicar com dexameta-sona ou metoclopramida. Utilizar corticosteroides ou anti-histamí-nicos como pré-medicação para


70

evitar o risco de reações anafiláti-cas no momento da infusão.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com alteração da função hepática que possuem maior ris-co de apresentar toxicidade ao medicamento.

III. Monitorar pacientes com alergia e/ou reações de hipersen-sibilidade, frequentes no primeiro e segundo ciclos tratamento.

IV. Contraindicado em pacien-tes com conhecida hipersensibi-lidade a polisorbato 80.

V. Para infusão do medicamen-to utilizar somente frascos e equi-pos de polipropileno ou de polio-lefinas.

DOXORRUBICINA

A doxorrubicina é um agente celular não específico, que inter-cala-se entre os pares de bases

da dupla hélice do DNA, interfe-rindo diretamente a transcrição e a replicação. Ocorre a inibição das enzimas topoisomerases I e II, formação de radicais livres e alte-rações nas membranas celulares.


I. Potencial emetogênico mode-rado (20-60 mg) a alto (>60 mg). Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endo-venosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Utilizar com precaução em pacientes com insuficiência he-pática, a dose deve ser reduzida nestes pacientes.

III. Assim como com a daunor-rubicina, deve-se monitorar a fun-ção cardíaca antes e durante o tratamento. Doses acumulativas > 450 mg/m2 estão associados com risco aumentado de cardio-toxicidade.

IV. Risco de cardiotoxicidade é

4.

71

diminuído com horários sema-nais ou infusão contínua.

VI. Os pacientes devem ser ad-vertidos sobre a possibilidade de descoloração da urina para ver-melho-laranja que pode ocorrer por 1-2 dias após a administração do medicamento.

ETOPOSÍDEO

O etoposídeo inibe a topoiso-merase II estabilizando o comple-xo topoisomerase-DNA e assim bloqueando a atividade da célula e a progressão para a fase G2.


I. Potencial emetogênico baixo. Pré-medicar com dexametasona ou metoclopramida.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com disfunção renal e hepática, a redução da dose é recomendada nestes pacientes.

III. Administrar o fármaco du-rante um período de pelo menos 30-60 minutos, a fim de evitar o risco de hipotensão. Caso haja queda da pressão arterial, inter-romper imediatamente o me-dicamento e administrar fluidos endovenosos.

IV. Acompanhar atentamente para reações anafiláticas. Esta re-ação é mais comumente obser-vada durante a infusão inicial da terapia e, provavelmente, relacio-nada com o veículo de polisor-bato 80.

V. Para infusão do medica-mento utilizar somente frascos e equipos de polipropileno ou de poliolefinas.

FILGRASTIM

O fator de estimulação da co-lônia de granulócitos (G-CSF) hu-mano recombinante, filgrastim, é uma glicoproteína de 175 ami-


72

noácidos, produzida pela Esche-richia coli. Sua ação consiste em estimular as unidades formado-ras de colônias de granulócitos (CFU-G) a aumentar a produção de neutrófilos, e potencializar as funções fagocíticas e citotóxicas dos neutrófilos.


I. Contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conheci-da a produtos derivadas de E. coli.

II. A Filgrastim deve ser adminis-trada pelo menos 24 horas após a última dose de quimioterapia e 12 horas após a terapia de radiação.

III. Quando via de administra-ção subcutânea, recomendar aos pacientes que alternem os locais de aplicação.

IV. Quando via de administra-ção intravenosa, em concentra-ções entre 5 - 15 mcg/mL, de-vem ser administradas com 0,2 mL de uma solução de albumina

humana a 20% (concentração de 2 mg/mL) para prevenir a adsor-ção em plásticos. Não diluir em solução salina.

V. O hemograma deve ser monitorizado pelo menos duas vezes por semana durante o tratamento, para evitar a neutro-penia persistente e leucocitose excessiva, sendo recomendada a interrupção a partir de contagem acima de 10.000 células/mL.

VI. A pré-medicação com ace-tominofeno ajuda a aliviar a dor óssea que surge devido à expan-são da medula óssea em respos-ta ao tratamento.

FLUDARABINA

O metabólito da fludarabina ini-be a síntese de DNA pela inibição da DNA polimerase, da ribonucle-otídeo redutase e da DNA primase.


4.

73

I. Risco potencial emetogênico mínimo. Não é recomendada profilaxia antiemética.

II. Em pacientes com insufici-ência renal, a dose deve ser redu-zida em proporção ao clearance de creatinina.

III. Utilizar com precaução em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência da medula ós-sea, já que estão em maior risco de toxicidade.

IV. Monitorar os sinais de in-fecção, pois a depleção das células T CD4+ com a terapia, predispõe a infecções oportu-nistas, incluindo herpes, fungos e Pneumocystis carinii.

V. Monitorar os sinais de síndro-me de lise tumoral, especialmen-te em pacientes com uma carga alta de células de tumorais. O alo-purinol pode ser indicado antes do início da terapia com fludara-bina para evitar hiperuricemia.

FLUORURACILA

O Fluorouracila, antimetabólito pirimidina, é um inibidor da timi-dilato sintetase, interferindo na síntese do DNA e no seu repa-ro. A redução do co-fator folato é necessária para haver ligação forte entre o monofosfato de flu-orodesoxiuridina (5-FdUMP) e a timidilato sintetase.


I. O Fluorouracila possui po-tencial emetogênico baixo. Pré--medicar com dexametasona ou metoclopramida.

II. O ajuste de dose em pacien-tes com suave ou moderada dis-função renal ou hepática não é necessário. Entretanto, estes pa-cientes devem ser monitorados de perto, já que podem estar em risco aumentado de toxicidade de acolhimento.

III. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados


74

para mucosite e/ou diarreia, por aumentar o risco de infecção e desidratação.

IV. A utilização de lascas de gelo na boca por 30 minutos, a partir da infusão da droga pode reduzir a incidência e a gravidade da mucosite.

GENCITABINA

O antimetabólito pirimidina inibe a síntese de DNA pela ini-bição do DNA polimerase e da ribonucleotídeo redutase. O di-fosfato de gencitabina, metabó-lito ativo da gencitabina, inibe a síntese de DNA pela inibição da ribonucleotídeo redutase e o trifosfato de gencitabina, outro metabólito ativo, incorpora-se ao DNA e inibe a DNA polimerase.


I. A gencitabina possui po-tencial emetogênico baixo. Pré-

-medicar com dexametasona ou metoclopramida.

II. Importante monitorar he-mogramas completos regular-mente durante a terapia. A re-dução da dose é recomendada com base no grau de toxicidade hematológica.

III. Deve-se considerar a redu-ção de dose em pacientes com insuficiência renal e hepática, já que estão em maior risco de toxicidade.

IV. Infusão prolongada de tem-po > 60 minutos, está associada à maior incidência de toxicidade.

IDARRUBICINA

A idarrubicina intercala-se se en-tre pares de bases do DNA, inibin-do a síntese de DNA e de RNA.


I. A idarrubicina possui poten-

4.

75

cial emetogênico moderado. Pré--medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endove-nosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Considerar a redução de dose em pacientes com altera-ção da função hepática. A redu-ção da dose de 50% é recomen-dada para bilirrubina sérica de 2,6 - 5,0 mg/dL.

III. A alcalinização da urina, alo-purinol, e hidratação vigorosa por via endovenosa são recomenda-das para prevenir a síndrome de lise tumoral em pacientes com leucemia mielóide aguda.

IV. Os pacientes devem ser aconselhados a usarem filtro so-lar e evitarem a exposição ao sol.

V. Os pacientes devem ser advertidos sobre a possibilidade de descoloração da urina para vermelho que pode ocorrer por 1-2 dias após a administração do medicamento.

IFOSFAMIDA

A ifosfamida é um agente al-quilante cuja ação citotóxica deve-se principalmente ao en-trecruzamento de metabólitos citotóxicos nas cadeias de DNA e RNA, como também à inibição da síntese protéica.


I. A Ifosfamida possui potencial emetogênico alto quando admi-nistrada em doses superiores a 2 g/m2. Nestes casos, pré-medicar com granisetrona e dexametaso-na pela via endovenosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Uroproteção com mesna e hidratação devem ser utilizadas na prevenção da toxicidade vesi-cal. Hidratação pré e pós (1,500-2,000 mL/dia) ou irrigação vesi-cal contínua são recomendadas para prevenção de cistite hemor-


76

rágica. Importante monitorar a urina para presença de hematú-ria macroscópica e/ou micros-cópica, antes de cada ciclo de tratamento.

II. Monitorar parâmetros de co-agulação quando a ifosfamida for administrada concomitantemen-te à varfarina, já que a ifosfamida pode aumentar o seu efeito anti-coagulante.

IRINOTECANA

A irinotecana e seu metabólito ativo (SN-38) ligam-se de modo reversível à topoisomerase I-com-plexo DNA, prevenindo a religa-ção do filamento de DNA frag-mentado. Isso acarreta o acúmulo de complexos fragmentáveis e rupturas do DNA de filamento duplo. Ocorre morte celular com-patível com a especificidade da fase S do ciclo celular, acarretando o fim da replicação celular.


I. A irinotecana possui poten-cial emetogênico moderado. Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endo-venosa ou oral, conforme descri-to em Protocolo Antiemético.

II. A “diarreia precoce” consiste em uma importante toxicidade, que pode ocorrer durante ou 24 horas após a administração do medicamento. É recomendado o uso de anticolinérgicos como atropina para controlar esse sin-toma.

III. A “diarreia tardia” pode ini-ciar após 24 horas da administra-ção do medicamento, pode levar a desidratação grave e/ou dese-quilíbrio eletrolítico. A adoção de um esquema intensivo com loperamida deve ser iniciado imediatamente após o primeiro movimento do intestino solto. Os pacientes devem ser adverti-dos a não fazer uso de laxantes

4.

77

durante a terapêutica.

IV. Utilizar com precaução em pacientes > 65 anos de idade e naqueles pacientes previamente tratados com irradiação abdomi-nal e / ou pélvica, já que estão em maior risco de mielossupres-são e diarreia.

MELFALANO

O melafalano é um agente alquilante cuja ação citotóxica deve-se principalmente ao en-trecruzamento de metabólitos citotóxicos nas cadeias de DNA, inibe a síntese do DNA.


I. O Melfalano possui potencial emetogênico moderado. Pré--medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endove-nosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.. Pro-curar associar corticosteroide ou anti-histamínicos devido ao risco

de anafliaxia durante a infusão.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com disfunção renal, que deve ser monitorada para redu-ção de dose quando necessário.

III. Quando administrado oral-mente, o medicamento deve ser tomado com o estômago vazio para maximizar a absorção.

IV. Monitorar o local da aplica-ção para o aparecimento de eri-tema, dor e/ou queimadura.

METOTREXATO

O metotrexato atua por ini-bição da diidrofolato redutase, ligando-se a essa enzima 3.000 a 100.000 vezes mais fortemente que o seu substrato. Desta forma impede a redução do diidrofola-to ao ativo tetraidrofolato resul-tando na inibição das sínteses de DNA, RNA e proteínas.



78

I. O metotrexato possui poten-cial emetogênico moderado em doses superiores a 250 mg/m2. Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endove-nosa ou oral, conforme descrito em Protocolo Antiemético.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com disfunção renal, que deve ser monitorada para redu-ção de dose quando necessário.

III. Utilizar com precaução em pacientes edemaciados, com derrame pleural ou ascite. Nestes casos a meia vida do metotrexa-to será prolongada levando a um aumento da toxicidade.

IV. Utilizar com cautela em pa-cientes com câncer de bexiga, que podem apresentar maior risco de toxicidades decorrentes de atrasos na eliminação do me-totrexato.

V. Em terapia de altas doses de metotrexato (>1gm/m2), é impor-tante a hidratação vigorosa do

paciente com 2,5-3,5 litros/m2/dia de cloreto de sódio 0,9% en-dovenoso, iniciando 12 horas an-tes por 24-48 horas após a infu-são de metotrexato. Bicarbonato de sódio (1-2 amps/L) deve ser incluído no fluido endovenoso para assegurar que o pH da urina seja superior a 7,0 no tempo da infusão do fármaco. O ideal que permaneça 48-72 horas após a droga ser administrada.

VI. Os níveis de metotrexato no sangue deve ser monitorado em pacientes recebendo altas doses, pacientes com disfunção renal (cle-arance de creatinina < 60 mL/0min) independentemente da dose, e em pacientes que experimentaram uma toxicidade excessiva em trata-mento anterior com o metotrexato.

VI. Os pacientes submetidos à terapia com altas doses devem ter os níveis de metotrexato san-guíneo monitorados a cada 24h iniciando 24h após a infusão. O resgate com leucovorina ou L-

4.

79

-leucovorina, o isômero ativo do leucovorin, deve ser iniciado 24 horas após a infusão do medica-mento e deve continuar até que o nível do metotrexato seja < 50nM.

VII. A administração intratecal do metotrexato também pode levar mielosupressão e/ou mucosite.

OXALIPLATINA

A oxaliplatina é um agente alquilante que após a hidrólise intracelular liga-se ao DNA, for-mando ligações cruzadas que inibem a replicação e transcrição do DNA, acarretando a morte celular.


I. Possui potencial emetogêni-co moderado. Pré-medicar com ondansetrona e dexametasona pela via endovenosa ou oral, con-forme descrito em Protocolo An-tiemético. Até o terceiro dia sub-sequente pode ser administrado

a dexametasona por via oral.

II. Utilizar com cautela em paciente com disfunção renal, principalmente com clearece de creatinina abaixo de 20 mL/min. Monitorara diariamente função renal do paciente durante o tra-tamento.

III. Pode causar toxicidade neurológica dose limitante. Mo-nitorar e evitar exposição ao frio (principalmente durante a admi-nistração do medicamento) que pode desencadear neuropatia periférica.

IV. A oxaliplatina não deve ser administrada com soluções bási-cas (p. ex.: contendo fluoruracil) ou soluções salinas, que podem causar degradação do medica-mento.

PACLITAXEL

O paclitaxel é um agente que promove a agregação dos mi-


80

crotúbulos a partir dos dímeros de tubulina. Liga-se especifica-mente a unidade beta-tubulina, estabiliza os microtúbulos pre-venindo a despolimerização e inibição da dinâmica normal de reorganização da rede de microtúbulos essencial para as funções celulares.


I. Potencial emetogênico baixo. Pré-medicar com dexametasona ou metoclopramida. Utilizar cor-ticosteroides ou anti-histamínicos como pré-medicação para evitar o risco de reações anafiláticas no momento da infusão.

II. Contraindicado em pacientes com história de reações de hiper-sensibilidade severa ao paclitaxel ou a outras drogas formuladas em Cremophor EL, incluindo ciclos-porina ou etoposídeo.

III. Utilizar com cautela em pa-cientes com alteração da função hepática. Estes pacientes pos-

suem um risco alto de toxicidade, é contraindicado em pacientes com disfunção hepática severa.

IV. Utilizar com cautela em pa-cientes com histórias prévias de diabetes mellitus e alcoolismo crô-nico ou terapia anterior com agen-tes nefrotóxicos como a cisplatina.

V. Para infusão do medica-mento utilizar somente frascos e equipos de polipropileno ou de poliolefinas.

RITUXIMABE

O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico, cujo alvo é o antígeno CD20, encontrado na membrana de linfócitos B normais e malignos.


I. O rituximabe possui baixo potencial emetogênio, mas alto potencial anafilático. Pré-medicar o paciente com difenidramina,

4.

81

hidrocortisona ou dexametasona e paracetamol. Antes da primeira exposição, recomenda-se uso de dexametasona.

II. A primeira infusão deve ser de 50 mg/hora, posteriormente a velocidade poderá ser aumentada em 50 mg/hora a cada 30 minutos até o máximo de 400 mg/hora.

III. Para as infusões subsequen-tes, iniciar com velocidade de 100 mg/hora e aumentar em 100 mg/hora, a intervalos de 30 minutos até um máximo de 400 mg/hora.

IV. Se ocorrer reação, reduzir a taxa ou suspender a infusão. Se a reação diminuir, reiniciá-la com metade da taxa anterior.

TOPOTECANO

Liga-se ao complexo DNA-topoi-somerase I e impede a religação do filamento do DNA rompido. Isso acarreta acúmulo do comple-

xo topotecano-DNA-topoisomera-se I e rompimento de filamentos de DNA. O topotecano atua na fase S do ciclo celular.


I. O topotecano possui po-tencial emetogênico baixo. Pré--medicar com dexametasona ou metoclopramida.

II. É necessário reduzir a dose do fármaco em pacientes com disfunção renal moderada. Não é recomendada a administração em pacientes com grave com-prometimento renal.

III. A neutropenia consiste na toxicidade que limita a dose ad-ministrada. Se a contagem de granulócitos estiver baixa, iniciar o G-CSF ou GM-CSF 24 horas após a conclusão da terapia com topotecano.


82

TRASTUZUMABE

Anticorpo monoclonal recom-binante humanizado que se liga seletivamente ao domínio extra-celular do c-erbB2 (HER-2), um proto-oncogene membro da família do fator epitelial de cres-cimento epidérmico (EGFR) em células de câncer de mama.


I. Possui potencial emetogêni-co mínimo. Não é recomendada profilaxia antiemética.

II. Importante monitorizar rea-ções distônicas. Se necessário usar difenidramina a cada 4 - 6 horas.

III. Para reduzir risco de reações anafiláticas, as doses de ataque são infundidas durante 90 minu-tos; a dose de manutenção pode ser infundida ao longo de 30 mi-nutos, conforme a tolerância.

IV. Se hipersensibilidade ou eventos à infusão, esta deverá ser

temporariamente diminuída ou interrompida e o paciente trata-do com paracetamol VO e dife-nidramina EV. Após melhora dos sintomas, a infusão poderá ser lentamente reiniciada.

V. O trastuzumabe é potencial-mente cardiotóxico, e os pacien-tes devem ter avaliação de fun-ção miocárdica antes e durante o tratamento.

Vacina BCG

A vacina BCG é uma prepa-ração liofilizada proveniente do cultivo da cepa Connaught do Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), derivada de uma cepa atenuada do bacilo da tuberculose bovina, Mycobacterium bovis. A vacina promove uma reação granulo-matosa aguda e subaguda com infiltração histiocítica e leucocíti-ca no urotélio e na lâmina pró-pria da bexiga urinária. Os efeitos inflamatórios locais são associa-

4.

83

dos com a eliminação ou redu-ção das lesões cancerosas super-ficiais da bexiga urinária.


I. A vacina BCG não deve ser administrada em pacientes com deficiência imunológica.

II. Não deve ser administrada e/ou manipulada por pessoas com imunodeficiência congênita ou ad-quirida, ou pessoas em tratamento com drogas imunossupressoras.

III. Para o preparo, devem ser utilizadas técnicas assépticas em fluxo laminar, e o medicamento deve ser administrado logo após o seu preparo, para evitar o risco de contaminação.

IV. O paciente deve restringir ingestão de líquidos 3-6 horas antes da instilação recomenda-da, principalmente paciente com capacidade limitada da bexiga.

VIMBLASTINA

A vimblastina liga-se a tubulina e inibe a formação de microtú-bulos, interrompendo o desen-volvimento celular na metáfase por meio da ruptura da formação do fuso mitótico. Também pode interferir na síntese protéica e de ácido nucléico ao bloquear a uti-lização de ácido glutâmico.



II. Utilizar com cautela em pa-cientes com alteração da função hepática, a redução da dose é recomendada nestes pacientes.

III. A contaminação dos olhos pode conduzir a uma severa irrita-ção e até ulceração da córnea. Se a contaminação acidental ocorrer, os olhos devem ser imediatamen-te e completamente lavados.


84

VINCRISTINA

A vincristina liga-se à tubulina e inibe a formação de microtúbu-los, interrompendo o desenvol-vimento celular na metáfase por meio da ruptura da formação do fuso mitótico; é específica para as fases M e S. A vincristina também pode interferir na síntese protéica e de ácido nucléico ao bloquear a utilização de ácido glutâmico.



II. Utilizar com cautela em pa-cientes com alteração da função hepática. Estes pacientes pos-suem um risco alto de toxicidade e redução da dose é recomenda-da nestes pacientes.

III. A contaminação dos olhos pode conduzir a uma seve-ra irritação e até ulceração da córnea. Se a contaminação aci-

dental ocorrer, os olhos devem ser imediatamente e completa-mente lavados.

IV. Uma avaliação neurológica basal cuidadosa deve ser reali-zada antes de iniciar a terapia e no início de cada ciclo. No aparecimento de sinais e/ou sintomas de neurotoxicidade grave deve ocorrer a interrup-ção imediata do tratamento. Evitar a utilização simultânea de medicamentos associados a to-xicidade neurológica.

V. Recomendado a dose máxi-ma semanal de 2 mg para evitar toxicidade neurológica.

VINORELBINA

A vinorelbina é um alcalóide da vinca semissintético que se liga à tubulina e inibe a formação de microtúbulos, interrompendo o desenvolvimento celular na metáfase pela ruptura da forma-

4.

85

ção do fuso mitótico. A vinorel-bina também pode interferir na síntese protéica e de ácido nuc-léico ao bloquear a utilização de ácido glutâmico.


I. Potencial emetogênico de risco mínimo. Não é recomen-dada profilaxia antiemética.

II. Utilizar com cautela em pa-cientes com alteração da função hepática, a redução da dose é recomendada nestes pacientes.


87

5. Atenção Farmacêutica de-senvolvida na Farmácia Am-bulatorial do Hospital Erasto Gaertner

A Atenção Farmacêutica, se-gundo a “Declaração de Tóquio”, pode ser definida como uma prática profissional em que o paciente é o principal benefici-ário das ações do farmacêutico, compreendendo atitudes, valo-res éticos, comportamentos, ha-bilidades, compromisso e co-res-ponsabilidade na prestação da farmacoterapia, com o objetivo de alcançar resultados terapêuti-cos definidos na saúde e qualida-de de vida do paciente.

A Atenção Farmacêutica se dá através do Atendimento Farma-cêutico, que é o ato em que o farmacêutico, fundamentado no exercício de sua profissão, inte-rage e responde às demandas dos pacientes, buscando a reso-lução de problemas de saúde, que envolvam ou não o uso de

medicamentos. Este processo pode compreender escuta ativa, identificação de necessidades, análise da situação, tomada de decisões, definição de condutas, documentação e avaliação, entre outros.

O Atendimento Farmacêu-tico pode detectar problemas relacionados a medicamentos (PRM) e pode ou não gerar uma intervenção farmacêutica. A In-tervenção Farmacêutica é um ato planejado, documentado e realizado junto ao paciente e aos profissionais de saúde, que tem por finalidade resolver ou preve-nir problemas que interferem ou podem interferir na farmacote-rapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico. Esta intervenção enquadra-se dentro de um plano de atuação acordado previamente com o paciente. É importante sensibi-lizar o doente sobre a ideia de corresponsabilidade e colabora-

Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial

88

ção, pois o paciente participará na tomada de decisões relativas à sua medicação.

O cuidado e o seguimento do paciente através da Atenção Far-macêutica foram sistematizados pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Uni-versidade de Granada, através da Metodologia Dáder. Esse é um exemplo de método de segui-mento farmacoterapêutico que permite identificar, prevenir e so-lucionar PRM, de forma sistemá-tica e documentada.

Na Farmácia Ambulatorial do Hospital Erasto Gaertner, o Aten-dimento Farmacêutico é pres-tado a três grupos de pacientes: pacientes em tratamento com Hormonioterapia, pacientes em tratamento com Quimiotera-pia Antineoplásicos e/ou Corti-costeróides de uso domiciliar e pacientes em tratamento com medicamentos pertencentes ao Programa Paraná Sem Dor.

5.1 Hormonioterapia

Os pacientes de Hormonio-terapia são atendidos por far-macêutico na primeira vez em que retiram o medicamento da Farmácia Ambulatorial através de um cartão-senha com horário aproximado para atendimento farmacêutico, sendo que o tem-po médio de atendimento é de 20-30 minutos por paciente. An-tes de chamar o paciente para a consulta, o farmacêutico realiza uma avaliação prévia em pron-tuário eletrônico para verificar histórica clínica, receitas médicas, medicamentos em uso, indica-ção e dose do medicamento para tratamento hormonal.

Ao iniciar o atendimento, o farmacêutico pede ao pacien-te para que confirme seu nome completo e, se necessário, outros dados cadastrais. Durante a con-sulta, o farmacêutico pergunta ao paciente sobre alergias medica-mentosas, medicamentos de uso

5.

89

contínuo, sinais e sintomas atuais (dor, funções fisiológicas, hábitos alimentares e de sono). O farma-cêutico verifica e avalia interações medicamentosas através de pro-gramas como Medscape, Epo-crates, Micromedex. Em caso de interações medicamentosas gra-ves, o farmacêutico solicita ava-liação de médico assistente da Instituição ou orienta o paciente a conversar com o médico exter-no. O farmacêutico presta orien-tações quanto ao medicamento prescrito: indicação; dose; poso-logia (incluindo data de início e término de tratamento); forma de administração (tomada com ou sem alimentos); intervalo de outros medicamentos; conduta em caso de esquecimento; con-dições de armazenamento, des-carte e manipulação; possíveis reações adversas e seu manejo. Para confirmar o entendimento das informações repassadas, é solicitado ao paciente que repita a forma de uso do medicamen-to. Sempre que necessário, o

médico assistente é contatado para confirmação de informa-ções ou orientações pertinentes à terapia medicamentosa e/ou o farmacêutico realiza busca de informações na literatura. O far-macêutico faz a dispensação do medicamento, da ficha de orien-tação sobre o medicamento e da carteirinha de identificação ao paciente, verifica se restaram dú-vidas, disponibiliza o serviço e o atendimento é finalizado. O pro-fissional faz a evolução de todas as informações em prontuário eletrônico (através de anotações Subjetivas, de Impressão e de Conduta, como será abordado no capítulo 7 deste Guia). Sem-pre que possível, o profissional faz avaliação da adesão do pa-ciente ao tratamento através da escala de Morisky, que classifica a adesão em baixa, média e alta, sendo que essa classificação se dá através das respostas para as seguintes perguntas: "o senhor já esqueceu de tomar o medi-camento?"; "O senhor deixa de


90

prestar atenção nos horários de tomar o medicamento?"; "Quan-do se sente melhor, o senhor às vezes deixa de tomar o medica-mento?"; "Às vezes, quando se sente pior ao tomar o medica-mento, o senhor deixa de tomar o medicamento?."

Em caso de identificação de suspeita de Reações Adversas a Medicamentos em qualquer atendimento, o farmacêutico faz evolução em sistema eletrônico e notificação em formulário pró-prio da Instituição para encami-nhamento ao setor de Farmaco-vigilância.

5.2 Quimioterapia antineo-plásica e corticosteroides de uso domiciliar

Pacientes adultos em trata-mento com Quimioterapia An-tineoplásica e/ou Corticoste-róides são acompanhados pelo farmacêutico através do desen-

volvimento de planilha em Ex-cel que contém o histórico do paciente no que diz respeito à terapia Antineoplásica e/ou Cor-ticosteróides. A ferramenta para acompanhamento possui uma aba para cada medicamento e em cada aba constam dados de identificação dos pacientes, pato-logias e datas de dispensação do medicamento (em casos perti-nentes, há ainda registro de peso, altura e SC). Um sistema de con-trole das informações através de legenda de cores permite a iden-tificação visual de situações im-portantes: atendimento prestado pelo farmacêutico foi orientação caso novo ou acompanhamen-to, informações que precisam ser confirmadas com prescritor ou paciente, alteração de doses prescritas, paciente apresentou RAM, etc.

Diariamente, o farmacêutico imprime relatórios do software hospitalar utilizado na instituição que compilam todas as prescri-

5.

91

ções médicas de Antineoplási-cos e/ou Corticosteróides de uso domiciliar. De posse destes, faz-se a avaliação da prescri-ção médica para cada paciente através de: consulta à tabela de Excel (se o paciente for adulto, mantendo o acompanhamento farmacoterapêutico) – para verifi-car intervalo entre os ciclos, dose prescrita anteriormente, necessi-dade de consulta farmacêutica (em casos de média ou baixa adesão ao tratamento farmaco-lógico, dificuldade de compreen-são, RAM); leitura do prontuário eletrônico do paciente – para verificar história clínica, continui-dade de tratamento, episódios que indiquem a necessidade de atendimento farmacêutico (como descrição de problemas relacionados a medicamentos, aparecimento de RAM) e pres-crições médicas atuais e passa-das. A cada prescrição conferida, o profissional realiza a confecção de rótulos com orientações de administração e posologia para

cada medicamento. Os medica-mentos são separados e rotula-dos por um técnico de farmácia e conferidos por um segundo profissional (lotes e validades são registrados manualmente nos re-latórios de prescrição médica).

Os pacientes em tratamento com Quimioterapia Antineoplá-sica e/ou Corticosteróides são atendidos por farmacêutico na primeira vez em que retiram o medicamento da Farmácia Am-bulatorial e também na segunda vez, se a terapia incluir medica-mento Antineoplásico. O primei-ro atendimento farmacêutico é realizado conforme descrito no item 5.1.

No segundo atendimento ao paciente em tratamento com Antineoplásicos e sempre que possível, o profissional faz ava-liação da adesão do paciente à terapia através da escala de Mo-risky5. Este atendimento objetiva, principalmente, a verificação da


92

adesão à terapia farmacológica proposta, bem como o registro da experiência do paciente em utilizar o medicamento (maneira como administrou – posologia, intervalos entre medicações e alimentos, horários, aplicações; apresentação de RAM). Além disso, durante esta consulta os dados sobre medicamentos de uso contínuo são atualizados e pendências da primeira consulta são verificadas (por exemplo se o paciente entrou em contato com médico para avaliação de intera-ções medicamentosas graves ou de sinais e sintomas relatados, se está utilizando determinados medicamentos corretamente, se alguns problemas relacionados a medicamentos foram resolvidos após primeiro atendimento).

Em caso de identificação de suspeita RAM em qualquer aten-dimento, o farmacêutico faz evo-lução em sistema eletrônico e no-tificação em formulário próprio da Instituição para encaminhamento

ao setor de Farmacovigilância.

5.3 - Programa Paraná sem Dor

O Programa Paraná Sem Dor é um programa específico para tratamento da dor da Secretaria de Estado da Saúde do Para-ná ativo desde o ano 2000. Por meio deste programa é disponi-bilizado ao paciente um elenco de medicamentos estabelecido com base na escada analgésica da Organização Mundial de Saú-de. O elenco de medicamentos inclui Morfina 10 mg e 30 mg comprimido, Morfina 10 mg/mL solução injetável, Gabapentina 300 mg cápsula, Codeína 30 mg comprimido, Metadona 10 mg comprimido, Metadona 10 mg/mL solução injetável. O acesso aos medicamentos se dá através das Farmácias das Unidades Bási-cas de Saúde do município onde reside o paciente, das Farmácias das Regionais de Saúde ou de

5.

93

Unidades Dispensadoras, e para tanto, o paciente deve ser cadas-trado no Programa.

A Farmácia Ambulatorial do Hospital Erasto Gaertner é uma Unidade Dispensadora do Pro-grama Paraná Sem Dor. O atendi-mento farmacêutico a pacientes que estão cadastrados ou farão cadastro no Programa é feito sempre que solicitado pelo pa-ciente, o que geralmente ocorre quando este apresenta alguma dúvida em relação à terapia me-dicamentosa (posologia, efeitos adversos, ações esperadas, indi-cação, interações medicamento-sas). Além disso, quando alguma informação da receita médica gera dúvidas ao atendente - Téc-nico de Farmácia/Assistente Ad-ministrativo/Estagiário/ Residen-te de Farmácia/Farmacêutico – o farmacêutico analisa história clínica do paciente em prontu-ário eletrônico e/ou entra em contato com médico prescritor para confirmação da receita e

devida orientação ao paciente.

Em caso de não conformida-des legais para dispensação de medicamentos opióides (por exemplo, paciente que deseja retirar um mesmo medicamen-to duas vezes no mesmo mês – visto que a dispensação é feita para 30 dias, receita médica fora de validade, suspeita de adição a opióides), o farmacêutico entra em contato com prescritor e/ou faz atendimento ao paciente para esclarecer a situação e ga-rantir o cumprimento da legisla-ção sanitária vigente e das regras de dispensação do Programa.


94

Figura 7: Ficha de orientação ao paciente (Capecitabina):

CAPECITABINA

Comprimidos de 500 mg Dose: _______ mg/dia.Tomar ___ comprimidos de manhã e ___ comprimidos de noite por 14 dias.

RECOMENDAÇÕES

• Tomar o comprimido inteiro com um copo d’água, após uma refeição.

• Não ingerir este medicamento junto com outros medicamentos.

• Se esquecer de tomar os comprimidos, NÃO dobre a próxima dose. Marque o dia da dose esquecida e continue tomando o medicamento no horário recomendado.

• Guardar o medicamento em temperatura ambiente, em local fresco e seco, longe de alimentos, crianças e animais domésticos. Observar a data de validade.

• Os blísters (cartelinhas) vazios devem ser guardados e levados ao Hospital Erasto Gaertner para que tenham o descarte correto.

O QUE POSSO SENTIR AO TOMAR ESTE MEDICAMENTO E DEVO RELATAR AO MÉDICO?

Inchaço, vermelhidão e/ou descamação nas mãos e nos pés (síndrome mão-pé), fraqueza, dor abdomi-nal, diarreia, náusea, vômito, irritação e manchas bran-cas na boca e garganta, indigestão, irritação nos olhos.

Em caso de diarreia 4 ou mais vezes por dia, san-gue nas fezes ou se vomitar mais de uma vez em 24 horas, entrar em contato imediatamente com o médico.

Dúvidas? Telefone para a Farmácia Ambulatorial e peça para falar com o farmacêutico: (41) 0000-0000 – Segunda à sexta-feira, das 9h às 16h.

Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015

5.

95Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial

Figu

ra 8

: Orie

ntaç

ões

ao p

acie

nte

sobr

e Le

ucem

ia M

ieló

ide

Crô

nica

96 5.Fi

gura

8: O

rient

açõe

s ao

pac

ient

e so

bre

Leuc

emia

Mie

lóid

e C

rôni

ca

97Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia AmbulatorialIn

form

açõe

s so

bre

seus

med

icam

ento

s:

98 5.In

form

açõe

s so

bre

seus

med

icam

ento

s:

99Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância

6. Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância

Os hospitais se apresentam como local privilegiado para o avanço do gerenciamento de risco e da farmacovigilância, principal-mente por concentrar casos de eventos adversos em que se pode facilmente rastrear os agentes ca-usadores. O farmacêutico clínico deve participar ativamente das políticas de segurança dos hospi-tais e incentivar a participação de todos os profissionais de saúde.

6.1 Gerenciamento de Risco

Gerenciamento de Risco em saúde é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedi-mentos, condutas e recursos na avaliação de risco e eventos ad-versos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.

O serviço de gerenciamento de risco no HEG foi criado em 2003, quando o Hospital passou a integrar o Projeto de Hospitais Sentinela da ANVISA. Em 2012 o gerenciamento de risco incor-porou a política de segurança do paciente, e eventos adversos relacionados aos processos assis-tenciais também passaram a ser notificados em toda a instituição.

O gerenciamento de risco en-globa a vigilância de medicamen-tos (farmacovigilância), materiais e equipamentos médicos (tecnovi-gilância), saneantes (vigilância de saneantes), sangue e seus compo-nentes (hemovigilância).

O uso racional de medica-mentos, uma medida proposta pela Política Nacional de Medi-camentos e pela Organização Mundial da Saúde, estabelece que o medicamento necessário seja corretamente prescrito e que possua eficácia e segurança com-provadas. Porém, para que seja

100

atingido o resultado terapêutico esperado, há também uma im-portante atuação da unidade de dispensação de medicamentos. Além de dispensar medicamen-tos de forma correta e segura, esta unidade deve monitorar falhas e dificuldades no processo que o medicamento segue até sua administração aos pacientes.

No Hospital Erasto Gaertner foram adotadas as seguintes medidas:

- Implantação de etiquetas colori-das de identificação e rotulagem di-ferenciando medicamentos incom-patíveis com PVC, medicamentos termolábeis, controlados pela por-taria 344/98 (ANVISA), medica-mentos de alta vigilância segundo o Institute for Safe Medication Practi-ce (ISMP) e antimicrobianos;

- Registro de erros de dispensação e prescrição (Anexo III);

- Registro de dúvidas recebidas pelo sistema de informação do setor de farmácia hospitalar;

- Atualização contínua do cadas-tro de medicamentos no sistema in-formatizado utilizado na instituição, disponibilizando maior número de informações aos prescritores e à equipe de enfermagem;

- Cadastro dos medicamentos Sound Alike conforme preconiza-do pelo ISMP.

O Setor de Farmacia Hospitalar trabalha com o acompanhamen-to e análise crítica dos erros envol-vendo medicamentos na busca pela qualidade e segurança dos serviços oferecidos, usando como parâmetro principal o dano cau-sado ao paciente, de acordo com a proposta do NCC MERP (Natio-nal Coordinating Council for Me-dication Error Reporting and Pre-vention). A cada erro identificado, o mesmo é registro em formulário próprio, a equipe é comunicada e orientada, paralelamente, são ado-tadas medidas corretivas e pre-ventivas para o desenvolvimento de práticas seguras. Contamos

6.

101

com um instrumento interno que monitora há quantos dias o setor não registra erros de dispensação de medicamentos e com isto, estabelecemos recordes a serem perseguidos pela equipe.

Recentemente, foi aplicado aos colaboradores da Farmácia, o qu-estionário de Cultura de Segurança em Hospitais do Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSO-PSC), versão adaptada e traduzida pela pesquisadora da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Drª Cla-udia Tartaglia Reis. O resultado geral da pesquisa foi positivo, mas por se tratar de um trabalho que requer ações permanentes e contínuas, melhorias no desenvolvimento, envolvimento e disseminação na cultura de segurança dos profissio-nais da área de saúde será sempre um desafio.

A prescrição médica e o pre-paro incorreto de doses de me-dicamentos são apontados por diversos estudos como principais

fatores predisponentes ao de-senvolvimento de eventos ad-versos em ambiente hospitalar. Neste contexto, o farmacêutico não deve furtar-se à responsabi-lidade inerente às atividades de dispensação de medicamentos, bem como, da educação con-tinuada da equipe multiprofissi-onal através da estruturação de um sistema de assistência capaz de oferecer máxima segurança ao paciente, fornecendo toda informação necessária no que se refere aos medicamentos.

Na instituição são realizadas so-mente prescrições médicas infor-matizadas. A parceria do setor de farmácia hospitalar com o setor de gestão da informação possibi-litou a inserção de informações e orientações no cadastro dos me-dicamentos padronizados, para auxiliar o médico na elaboração da prescrição e a equipe de en-fermagem no seu cumprimento.

Após ampla pesquisa e

Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância

102

busca em literatura cientifica estão cadastradas as seguintes informações: todas as possíveis vias de administração; estabili-dade após reconstituição e/ou diluição; diluentes compatíveis; orientação para preparo de medi-camentos para administração via sonda nasogástrica e nasoente-ral; interações classificadas como provadas, graves e moderadas; incompatibilidades medicamen-tosas para administração em dis-positivos múltipla via; dose máxi-ma, tempo de infusão e intervalos posológicos. Estas informações são disponibilizadas ao médico em tempo real, no momento da prescrição.

As informações implantadas no sistema informatizado auxiliam di-ariamente na elaboração de apro-ximadamente 130 prescrições/dia, aumentando a eficácia e a segurança no tratamento medi-camentoso, contribuindo para a qualidade da assistência pre-stada ao paciente. Vale ressaltar

que as medidas implantadas não restringem a prescrição médica, e sim norteiam as tomadas de decisões. É papel do profissional farmacêutico orientar, informar e educar, provendo à equipe de saúde instrumentos que garan-tam um processo de uso dos me-dicamentos correto para que este contribua de forma benéfica.

Todas as inovações refletem posi-tivamente na cultura de segurança que envolve as organizações hospi-talares atualmente. O farmacêutico passa a colaborar nos esforços multidisciplinares de prevenção, detecção e resolução de proble-mas relacionados ao uso dos me-dicamentos.

6.2 Farmacovigilância

De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS, a Farma-covigilância compreende as ativi-dades relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efe-

6.

103

itos adversos ou outros problemas relacionados a medicamentos.

Queixas técnicas são suspeitas de alteração ou irregularidade de um produto ou empresa, relaci-onadas a aspectos técnicos ou legais, que não causaram dano à saúde individual e coletiva até o momento da notificação.

O evento adverso é conceitu-ado como qualquer ocorrência médica desfavorável que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com esse tratamento. Tal conceito abrange uma série de problemas relacionados ao uso dos medicamentos, incluindo a reação adversa ao medicamento e a inefetividade terapêutica. Já a reação adversa ao medicamento é definida como “qualquer res-posta prejudicial ou indesejável, não intencional, a um medica-mento, que ocorre nas doses usu-almente empregadas para pro-

filaxia, diagnóstico ou terapia de doenças ou para a modificação de funções fisiológicas humanas”.

Qualquer colaborador do HEG pode e deve enviar notificações a respeito de queixas técnicas ou eventos adversos ocasiona-dos por uso de medicamentos ou materiais médico hospitala-res, contribuindo para a rede de farmacovigilância existente na instituição. Para isto, basta preen-cher um formulário (Anexos IV e V) presente na rede interna de computadores e se possível en-viar o material ou medicamento que motivou a notificação, que será encaminhado conforme flu-xograma abaixo:


104

Figura 9: Fluxograma das notificações recebidas pelo Setor de Farmácia:


6.

105

Além da notificação voluntá-ria e passiva, ocorre em nosso serviço a busca ativa. A partir de relatórios obtidos pelo software hospitalar busca-se a correlação do uso dos fármacos traçadores naloxona e vitamina K. Estes traça-dores foram estabelecidos a partir de análise de lista proposta pela metodologia Trigger Tools do Ins-titute for Healthcare Improvement e validação dos mesmos para uso na nossa instituição, considerando perfil de complexidade e aplicabi-lidade no serviço.

Todas as suspeitas de Reações Adversas a Medicamentos noti-ficadas são investigadas pelo far-macêutico, que aplica o algoritmo de Naranjo et al. para avaliação de causalidade . As classes de cau-salidade definida e provável são notificadas ao fabricante e ao Notivisa. As suspeitas classificadas como possível ou duvidosa são arquivadas.

Em caso de identificação de

eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos é aberta notificação de risco, conforme fluxo institucional, a ser investiga-da pelo Núcleo de Segurança do Paciente.

A Comissão de Farmácia e Te-rapêutica em conjunto com o Núcleo de Segurança, subsidia-das pelos dados da farmacovigi-lância, realiza análises periódicas da frequência e reincidência de notificações, com a finalidade de determinar a manutenção ou não do produto na padronização de medicamentos da instituição.


106 6. ANEXO III

1076. ANEXO IV

108 6. ANEXO V

109

7. Farmacoeconomia – Con-ceitos e aplicações em Farmácia Clínica

Os recursos relativos aos serviços de saúde têm criado demandas desafiadoras para os profissionais da área. A necessidade de redu-ção de custos exigiu que a avalia-ção de bens e serviços de saúde se estendesse além das questões de segurança e eficácia e passasse também a considerar o impacto econômico desses bens e servi-ços. O objetivo dos profissionais é prestar assistência de qualidade ao paciente, garantindo simultanea-mente a utilização eficiente dos re-cursos, no entanto, a maioria destas estratégias se concentra exclusiva-mente em determinar as alternati-vas mais baratas ao invés daquelas que representem o melhor valor para pacientes, departamentos, instituições e sistemas de saúde.

A qualidade do cuidado com o paciente não deve ser comprome-tida durante a tentativa de reduzir

gastos. Os produtos e serviços prestados pelos profissionais de-vem demonstrar o valor farmaco-econômico dos mesmos, ou seja, um equilíbrio entre os resultados clínicos, custos e de qualidade de vida. Estudos em Farmacoeco-nomia podem fornecer os meios para esta quantificação sistemática.

A Farmacoeconomia pode ser definida como a descrição e aná-lise do custo do tratamento aos sistemas de saúde e à sociedade. Mais especificamente, a pesquisa farmacoeconômica é o processo de identificar, mensurar e compa-rar os custos, riscos e benefícios de programas, serviços ou terapias e determinar qual alternativa produz o melhor resultado para a saúde de acordo com o recurso investi-do. Estas informações podem auxi-liar os gestores na escolha das op-ções com melhor custo-benefício ao tratamento proposto.

De acordo com a Resolução 338 de 06 de maio de 2004

Farmacoeconomia - Conceitos e aplicações

110

(Conselho Nacional de Saúde), a Assistência Farmacêutica é o conjunto de ações voltadas à pro-moção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como sua seleção, progra-mação, aquisição, distribuição, dis-pensacão, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompa-nhamento e avaliação de sua uti-lização, na perspectiva da obten-ção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populacão. Considerando-se que a Farmacoeconomia é a análise econômica no campo da Assis-tência Farmacêutica, considera-se inerente aos profissionais da área a responsabilidade de estabele-cer estratégias para o uso racional de medicamentos e insumos, de forma que resultados positivos se-

jam produzidos.

A avaliação farmacoeconômi-ca pode ser realizada a partir de simples ou múltiplas perspectivas, que podem incluir o paciente, for-necedor, fonte pagadora ou socie-dade. A definição da perspectiva é essencial para desenvolvimento dos estudos visto que os resulta-dos podem diferir quando, por exemplo, comparam-se dois pro-dutos em que o primeiro tenha um custo direto maior, porém leve à melhoria da qualidade de vida em relação ao segundo, com resultados clínicos semelhantes. Do ponto de vista do paciente o primeiro produto seria mais van-tajoso, porém, do ponto de vista da fonte pagadora o segundo produto pode ser o de escolha. A perspectiva é uma fase crítica na condução do estudo farmacoe-conômico, pois o resultado do mesmo dependerá fortemente da visão definida como ponto de partida.

7.

111Farmacoeconomia - Conceitos e aplicações

Tendo sido escolhida a perspec-tiva de análise, os custos e resul-tados de produtos e serviços po-dem ser identificados e medidos por métodos farmacoeconômi-cos. A comparação entre dois ou mais tratamentos deve se estender além da simples avaliação dos va-lores de aquisição. Consideram-se, para tal, custos médicos diretos (medicamentos, insumos, exames laboratoriais, infraestrutura, recur-sos humanos, etc); custos não mé-dicos diretos (transporte e hospe-dagem do paciente, gastos extras de cuidadores e acompanhantes, dietas especiais, etc); custos não médicos indiretos (morbidade e mortalidade) e custos intangíveis (dor, sofrimento, inconveniência, aflição). Os resultados também po-dem ser categorizados em resul-tados econômicos (custos diretos, indiretos e intangíveis comparados às consequências do tratamento); resultados clínicos (desfechos de segurança e eficácia) e resultados humanísticos (qualidade de vida do paciente, bem-estar, condições

físicas e sociais).

Os métodos utilizados em ge-ral podem ser classificados em: análise de minimização de cus-tos, em que se considera apenas a comparação de valores entre duas opções terapêuticas de re-sultados idênticos; análise de custo-efetividade, em que se com-param os custos de duas opções terapêuticas com resultados clíni-cos diferentes, como, por exem-plo, aumento da sobrevida global; análise de custo-utilidade, em que deve ser considerado o ganho em qualidade de vida do paciente na comparação entre as opções de tratamento disponíveis; e análise de custo-benefício, usada em es-tudos macroeconômicos, como, por exemplo, benefícios de um programa de vacinação em uma população.

Profissionais de saúde, indepen-dentemente da área de atuação, podem se beneficiar ao aplicarem os princípios e métodos de Farma-

112

coeconomia às suas rotinas para quantificar o valor dos produtos e serviços, visto a necessidade em se justificar tais custos. A Farmacoeco-nomia Aplicada, ou seja, o estudo farmacoeconômico de questões pontuais do dia-a-dia pode forne-cer os meios ou ferramentas para embasamento de decisões clíni-cas de acordo com os resultados.

Os farmacêuticos que atuam na área de Farmácia Clínica po-dem identificar as demandas relativas à padronização de me-dicamentos, insumos ou intro-dução de novas tecnologias e promover a discussão multidis-ciplinar baseada em referências científicas e em estudos farma-coeconômicos, a fim de gerar re-sultados positivos para a equipe clínica, pacientes e instituição.

No Hospital Erasto Gaertner as atividades referentes a estudos farmacoeconômicos se iniciaram com avaliações de minimização de custos e caminham para in-

corporação de outros parâmetros que considerem perspectivas di-ferentes para análise do desfecho clínico, econômico e de qualidade de vida do paciente.

7.

113

8. Documentação e Registro das Atividades

As atividades de Farmácia Clí-nica geram diversas informações a respeito de medicamentos em uso pelos pacientes, acompa-nhamento farmacoterapêutico, evolução clínica e laboratorial do paciente, orientações a respeito da terapia medicamentosa, identifica-ção de RAM ou erros relacionados a medicamentos, dados numéri-cos que refletem a produção dos setores farmacêuticos, dentre mui-tas outras. Se organizadas e bem registradas, tais informações geram dados relevantes à equipe de Saú-de, ao funcionamento da Farmácia Hospitalar (incluindo melhorias nos processos de trabalho através de indicadores) e à Direção da Ins-tituição, além de contribuírem para o uso racional de medicamentos por parte dos pacientes.

A seguir estão alguns exemplos de informações geradas através das atividades farmacêuticas que

devem ser documentadas para otimizar a qualidade dos serviços prestados, identificar deficiências para que possam ser corrigidas, di-recionar tomada de decisões ge-renciais, dar suporte à assistência ao paciente e à equipe de Saúde:

8.1 Evolução farmacêutica em prontuário do paciente

Com a atuação direta do farma-cêutico na equipe interdisciplinar e no cuidado ao paciente, muito ainda se discute sobre o registro dessas atividades em prontuário do paciente como forma de evo-lução farmacêutica. É necessário? O que registrar?

O prontuário do paciente, se-gundo o Conselho Federal de Medicina (Artigo 1o da Resolução de nº 1.638/2002), é um docu-mento único constituído por um conjunto de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do pa-

Documentação e Registro das Atividades

114

ciente e a assistência a ele pres-tada. A característica básica desse documento é a sua construção e uso coletivo pela equipe de saú-de, possibilitando a comunicação entre membros da equipe multi-profissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Considerando o exposto, toda a equipe pode contribuir com o prontuário e cabe a cada profis-sional de saúde avaliar e acompa-nhar o paciente no que concerne à sua especialidade. A evolução farmacêutica é bem definida pela Resolução nº 585 de 29 de agosto de 2013 do Conselho Fe-deral de Farmácia, como “registros efetuados pelo farmacêutico no prontuário do paciente, com a finalidade de documentar o cui-dado em saúde (...)”. Essa premis-sa regulamentada é clara para os farmacêuticos e alguns membros da equipe e, portanto, não faltam justificativas para documentar em prontuário os cuidados de saúde prestados. No entanto, a falta de

padronização de registro, aliada a questões éticas, ainda impedem que grande parte dos farmacêuti-cos clínicos incorpore essa prática em suas rotinas.

Dentre os pré-requisitos para instaurar essa prática nos serviços está a necessidade de padroni-zação da evolução conforme a especialidade, a frequência e as particularidades do atendimento. A evolução médica ou de en-fermagem diária de paciente in-ternados, por exemplo, costuma seguir o modelo “orientado por problemas” com aplicação do padrão SOAP (subjetivo, objetivo, avaliação, plano). Seus registros geralmente concernem às avalia-ções próprias de cada profissão. O farmacêutico encontra aí seu primeiro obstáculo: usualmente, as avaliações do farmacêutico têm alguma relação com erros de medicação nas mais variadas etapas do processo (prescrição, preparo, administração), o que esbarra em uma questão ética

8.

115Documentação e Registro das Atividades

tanto em relação aos demais pro-fissionais envolvidos quanto ao paciente.

Nesse sentido, desde 1990, as Nações Unidas, por intermédio do seu Alto Comissariado, manifestou exigir respeito aos princípios de confidencialidade e assuntos rela-cionados a noções dos benefícios ou de serviços. Ou seja, questões éticas não devem constar nos prontuários, salvo se realmente ne-cessárias, uteis e que não causem constrangimento aos indivíduos.

Como no Brasil há pouca expe-riência e estudos sobre a realiza-ção de evoluções farmacêuticas, a insegurança no registro de alguns dados pode levar o farmacêutico a optar por se esquivar de relatar erros e, nessa opção, omitir a sua atuação em prontuário ou regis-trar questões muitas vezes con-sideradas irrelevantes ou pouco úteis para acompanhamento do paciente, podendo diminuir a eficácia da comunicação entre

os membros da equipe de saúde bem como a utilização desses da-dos pela gestão das organizações hospitalares.

Para evitar a banalização dessa atividade, é importante estabele-cer um padrão de evolução far-macêutica que direcione quais informações são relevantes para este documento e que condutas inerentes a elas podem propiciar uma assistência continuada e uma memória escrita da história do paciente com foco na qualida-de de seu tratamento.

Como forma de orientar um padrão de evolução, considera-se importante documentar a atua-ção clínica dentro de 3 grandes categorias: 1) descritivas, 2) ope-racionais e 3) de advertência. As informações descritivas referem--se ao estado atual da realidade do paciente, as operacionais obje-tivam oferecer as condições para gerir as situações dadas (o que está sendo feito, pelo paciente

116

ou pela equipe, quanto ao apre-sentado na categoria descritiva?), enquanto que as de advertência chamam a atenção para um fato que pode comprometer a respos-ta do paciente ao tratamento, di-reta ou indiretamente.

Utilizando tais orientações como base, a Farmácia Ambula-torial do Hospital Erasto Gaertner adequou, para evoluções farma-cêuticas, o modelo SIC (subjetivo, impressão, conduta). Nesse mo-delo, o farmacêutico registra em “S” o que é relatado pelo paciente com relação ao seu tratamento, sem filtros técnicos/profissionais, os quais só são registrados em “I” e, baseado nestes, define-se uma conduta e registra-se em “C”. Um erro, por exemplo, pode ser iden-tificado e registrado em “S” ou “I”, desde que tenha algum impacto na evolução do paciente, respeite os preceitos éticos e permita uma definição de conduta que vise a interrupção e/ou não repetição do erro. Caso o erro identificado

não se enquadre nesses critérios, deve ser registrado em outro do-cumento, que não o prontuário, para controle interno do setor e da Instituição.

A vantagem deste modelo é a diminuição de inserção de infor-mações que não estejam relacio-nadas diretamente ao paciente ou à impressões e definições do profissional, o que evita também outro problema enfrentado pelos farmacêuticos clínicos: a reprodu-ção de informações já contidas no prontuário do paciente e/ou o registro de dados excessi-vamente técnicos e impessoais. A existência de uma interação medicamentosa, por exemplo, será escrita e adequada conforme a situação pontual do paciente atendido, e não reproduzida con-forme descrita em livros de apoio.

8.

117

Figura 10: Modelo SIC aplicado numa evolução farmacêutica de atendi-mento ambulatorial:

ATENDIMENTO FARMACÊUTICO AO PACIENTE AMBULATORIAL

Diagnóstico:

Alergia a medicamentos:

Medicamentos de uso contínuo:

Tratamento atual:

Interações medicamentosas: não evidenciadas / sem rele-vância clínica / monitorar XXXX

# S:

# I: Adesão ao tratamento (escala de Morisky): alta / média / baixa / em avaliação

# C: Dispensados X cp de X mg e orientada a administração conforme prescrição médica ( ).

Orientações: Recomendações de administração e cuidados com os medicamentos.

Mantenho acompanhamento.

Farmacêutico José Silva

CRF-PR 00000

Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015


118

Figura 11: Evolução farmacêutica em prontuário de paciente internado em terapia antineoplásica:

Pela Farmácia ClínicaInicia hoje protocolo antineoplásico (DHAP)SC em 23/06/2015 = 1,61 m2 (Mosteller) Hoje D1/4 em 23/06/2015- Cisplatina 161 mg EVC (24 horas) em 1000 mL de cloreto de sódio 0,9% no D1- Dexametasona 40 mg EVI do D1 ao D4Recomendações:- Pré-medicações prescritas: granisetrona- Antes da cisplatina, administrar uma bolsa de 1000 mL de cloreto de sódio 0,9%, seguida de 250 mL de manitol 20%- Após o término da infusão da cisplatina, administrar 1000 mL de cloreto de sódio 0,9%- Controle de diurese a cada 2 horas: manter em 100 mL/hora- Antiemético prescrito: metoclopramida SNEm caso de extravasamento, proceder conforme recomendações de protocolo institucional e seguir recomendações específicas para cada medicamento:- Cisplatina: compressas quentes e secas, 4 vezes ao dia, por 1-2 dias- Manitol 20%: compressas frias e secas, 4 vezes ao dia, por 1-2 diasFarm. Jose Silva

CRF-PR 00000

Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015.

8.

119

Ainda que não haja atendimen-to direto ao paciente, se houver atuação do farmacêutico focada em um determinado paciente e seu tratamento, é importante que exista um padrão de evo-lução que respeite esses dados. Em nossa Instituição, procuramos utilizar um padrão de evolução para cada tipo de atendimento (paciente ambulatorial – atendi-mento ao paciente caso novo e acompanhamento; paciente in-ternado – reconciliação medica-mentosa, orientação sobre proto-colo antineoplásico ao paciente, seguimento farmacoterapêutico de paciente em terapia antine-oplásica, registro de suspeita de RAM, orientação de alta hospi-talar, liberação de medicamento não padronizado; dentre outros).

Tais definições nos ajudam a lembrar que, embora seja preci-so registrar as atividades do far-macêutico para contribuir com o cuidado ao paciente, é impor-tante fazer bom uso coletivo do prontuário e adequar a evolução farmacêutica de forma a permitir o uso dessas informações como

auxílio aos demais membros da equipe, à recuperação desses da-dos para pesquisa e indicadores de desempenho e produção e, principalmente, à integração do paciente ao seu tratamento.

8.2 Registro do Acompanha-mento Farmacoterapêutico

Seja qual for o método de regis-tro do Acompanhamento Farma-coterapêutico (sistema informatiza-do, planilhas de Excel, formulários impressos) é importante que as informações sejam preservadas, completas, seguras e organizadas, a fim de que seja possível a identifi-cação de problemas relacionados a medicamentos e suas causas, bem como de conclusões ade-quadas e de um plano de inter-venção. Dessa maneira, permite--se a continuidade, a avaliação e a qualidade do acompanhamento. Na Instituição, são utilizados os métodos citados, dependendo do setor que presta o atendimento e dos recursos disponibilizados pelo sistema informatizado.


120

Figura 12: Formulário para acompanhamento farmacoterapêutico no TMO:

8.

121

Figura 13: Formulário para acompanhamento farmacoterapêutico na UTI:



122


8.

123

8.3 Registro da análise farma-cêutica da prescrição médica

A análise farmacêutica da pres-crição médica é uma atividade fundamental para o desenvolvi-mento da Farmácia Clínica, pois através dela é possível a otimiza-ção de resultados da terapia me-dicamentosa, além da prevenção de erros de medicação e eventos adversos. Esta análise complexa gera achados que devem ser regis-trados, para que seja estabelecido um processo de intervenção e ações corretivas.

O registro desta atividade na Ins-tituição é feito através do Sistema Informatizado e gera indicadores de qualidade mensais, cuja análise permite estratégias de melhorias no processo de prescrição e da própria análise dela pelo farmacêutico.

Sempre que possível, é interes-sante que o farmacêutico valide a prescrição medicamentosa antes que o processo de dispensação seja iniciado, prevenindo assim

que um erro relacionado a medi-camento atinja o paciente e/ou gere transtornos administrativos. Neste caso, é necessário padro-nizar a sinalização de prescrição medicamentosa validada pelo far-macêutico.

8.4 Registro das intervenções farmacêuticas

As intervenções podem ser ge-radas em diversas atividades far-macêuticas, especialmente aquelas relacionadas à Farmácia Clínica. O acompanhamento farmacotera-pêutico, a análise farmacêutica da prescrição médica e o atendimen-to farmacêutico ao paciente são atividades que constantemente identificam potenciais problemas relacionados a medicamentos que demandam algum tipo de plano de ação. Para manter a qualidade e a continuidade do cuidado, é de extrema importância que as intervenções realizadas sejam re-gistradas, uma vez que podem ser


124

determinantes para o alcance dos objetivos da terapia medicamento-sa, para a prevenção de eventos ad-versos e para o processo de cuida-do à saúde, servindo muitas vezes como orientações para a equipe assistencial.

A intervenção farmacêutica pode ser registrada em formulá-rios específicos (que podem ser disponibilizados à equipe assis-tencial em caso de orientações em relação a incompatibilidades medicamentosas, por exemplo); em prontuário do paciente (como um plano de ação tomado em conjunto com o paciente para aumento da adesão ao tratamen-to, por exemplo); em planilhas e através de sistema informatizado, que tornam possível a classificação e agrupamento das intervenções realizadas para produção de indi-cadores de qualidade e são muito úteis para otimizar as atividades e proporcionar melhorias.

8.5 Indicadores de Qualidade

Com o intuito de acompanhar e avaliar suas atividades, a Farmácia Hospitalar deve formular indica-dores, definidos pela Organização Mundial da Saúde como variáveis que auxiliam na mensuração de mudanças. Eles podem ser utiliza-dos como marcadores do alcance de metas, da direção e da veloci-dade de inovações, do desempe-nho ou do impacto do processo. Os indicadores permitem a apli-cação de medidas preventivas e corretivas e a identificação de oportunidades de melhorias. De-vem ser elaborados por meio de informações íntegras e atualizadas e de acordo com as característi-cas: simplicidade/baixo custo de obtenção, especificidade, validade, comparabilidade, inteligibilidade, rastreabilidade, estabilidade, sensi-bilidade e objetividade.

O registro do indicador tem início com a ficha de construção de indicador, que compila todas

8.

125

as características pertinentes a ele para padronização de sua obten-ção e confiabilidade de seus resul-tados. Para garantir a utilidade dos indicadores, é fundamental que as estratégias de seleção, coleta, re-gistro e armazenamento das infor-mações sejam seguras, confiáveis e permitam fácil utilização.

No que diz respeito à Farmácia Clínica, pode-se estabelecer indica-dores relacionados ao seguimento farmacoterapêutico, notificação de eventos adversos, problemas tera-pêuticos detectados no perfil farma-coterapêutico, orientações prestadas a pacientes, evoluções farmacêuticas em prontuário, intervenções farma-cêuticas e análise farmacêutica da prescrição médica.

Na Instituição, padronizamos como indicador mensal da Farmá-cia Clínica o coeficiente de prescri-ções analisadas por farmacêutico, sendo que o numerador é o nú-mero de prescrições analisadas e o denominador o total de prescri-

ções geradas. Na análise crítica do indicador, são discutidas também quantidade, tipo e aceitabilidade de intervenções farmacêuticas re-alizadas; é interessante avaliar nes-ta ótica como determinar a meta pretendida para a quantidade de intervenções farmacêuticas. Muito se discute até que ponto o nume-ro de intervenções, alto ou baixo, é um indicador de qualidade, na literatura não há consenso e nem padrão de referência; a depender do ponto de vista: médico, pacien-te ou farmacêutico pode ter dife-rentes interpretações. Visto que em nossa instituição, não temos cober-tura da farmácia clinica em 100% dos setores de internação e tam-bém não há um serviço exclusivo de validação de prescrição, defini-mos como meta a análise de 20% das prescrições. Tendemos a evo-luir para busca de um resultado de análise de 20% das prescrições por unidades de internação e clínicas onde há presença do farmacêuti-co clínico, de modo que os resul-tados numéricos tenham maior


126

relevância e confiança estatística. Cabe a cada Instituição, baseada em sua realidade e no objetivo a que se quer alcançar, estabelecer as metas de modo a cumpri-las ou buscá-las.

Na Farmácia Ambulatorial, os indicadores padronizados são: sa-tisfação dos pacientes quanto ao atendimento recebido, número de atendimentos farmacêuticos presta-dos a pacientes casos novos, núme-ro de atendimentos farmacêuticos prestados a pacientes em acompa-nhamento e número de evoluções farmacêuticas em prontuário.

8.

127

9. Protocolos Clínicos Desen-volvidos no HEG com Participa-ção do Serviço de Farmácia

O desenvolvimento de Protoco-los Clínicos, baseado em eviden-cias científicas, é fundamental no norteamento de uma assistência medica e farmacêutica efetiva e de qualidade, possuem, também, importante papel na organização e qualificação da atenção a saúde bem como na melhoria de sua gestão. Os farmacêuticos clínicos, além de auxiliarem no planeja-mento e no controle dos recursos destinados à seleção dos medica-mentos indispensáveis à institui-ção, se preocupam também com o acesso e uso racional dos mes-mos para que as necessidades terapêuticas da população-alvo sejam atendidas.

Com essa filosofia em mente, três protocolos institucionais fo-ram desenvolvidos com ampla participação do Setor de Farmácia: Protocolo de Profilaxia de Trom-

boembolismo Venoso; Protocolo Multidisciplinar de Tratamento Far-macológico da Dor e Protocolo de Prevenção da Êmese.

Protocolos Clínicos

128

9.1 Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Hospital Erasto Gaertner

2013

DEFINIÇÃO

Documento para orientar a pres-crição de fármacos que visam a profilaxia do Tromboembolismo.

OBJETIVOS

Orientar médicos, enfermeiros, farmacêuticos e demais profissionais de saúde que atuam no tratamento farmacológico de pacientes em risco de desenvolvimento de TEV.

INDICAÇÃO

Pacientes adultos que são internados no hospital para os mais variados procedimentos e apresentam risco potencial de de-senvolvimento de TEV.

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Associação

9.

129

Médica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina, o Trombo-embolismo Venoso (TEV) é um conjunto de doenças que inclui a trombose venosa profunda (TVP), a trombose associada a cateteres venosos centrais e o tromboem-bolismo pulmonar (TEP), sendo a complicação mais comum a TVP e a mais grave o TEP. Apesar de ser considerado por muitos auto-res como uma patologia prevení-vel, o TEV encontra-se associado à fatalidade. Grande parte dos diagnósticos de TEP é realizada post-mortem, o que, em conjunto com a maior incidência de TEV em populações cirúrgicas, chama a atenção para a necessidade de prevenção desta condição.

No Brasil são estimados 0,6 ca-sos de TEV a cada 1000 habitantes, dado que inclui tanto os pacientes que são internados devido a TEV quanto aqueles que desenvolvem TEV durante a internação. Embora o TEV esteja constantemente asso-ciado a complicações cirúrgicas, é

muito frequente em pacientes clí-nicos, que são responsáveis por 50 a 70% dos eventos fatais de TEV. Diferentes situações de risco podem levar a um estado de hipercoagulabilidade que desen-cadeará episódios de TEV. Fatores de risco são identificados em 50% a 75% dos pacientes hospitalizados onde 40% destes apresentam três ou mais fatores de risco. Dentre es-tes fatores de risco, a imobilização do paciente e as neoplasias malig-nas chamam a atenção por comu-mente estarem associadas ao am-biente hospitalar oncológico. As principais neoplasias associadas ao TEV são as de origem pancreática, hematológica, renal, ovariana, gas-trintestinal e pulmonar, sendo que em muitas situações o diagnóstico de TEV precede o de câncer.

No ano de 2008, um estudo multinacional avaliou a proporção de pacientes em risco de TEV, e descobriu-se que uma grande proporção dos pacientes hospita-lizados encontrava-se em risco e


130

que uma quantidade significativa destes pacientes não recebeu a profilaxia adequada. A decisão so-bre o uso de profilaxia de TEV deve ser realizada levando em conside-ração os fatores de risco para trom-bose e para sangramento, além do contexto clínico do paciente. Exis-tem diferentes ferramentas para avaliação do risco de desenvolvi-mento de TEV, porém a indicação de tratamento farmacológico é praticamente certa em qualquer desses desfechos. Dessa forma, será abordada neste protocolo a indicação de profilaxia farmacoló-gica antitrombótica em pacientes internados no hospital.

2. FISIOPATOLOGIA DO TEV

O tromboembolismo venoso nada mais é do que a formação de trombos dentro de vasos san-guíneos, no caso da TVP ocorren-do normalmente nos membros inferiores. A trombose pode levar a duas complicações importantes,

como insuficiência venosa crôni-ca (síndrome pós- flebítica) e TEP. A fisiopatologia da trombose foi descrita pela primeira vez por Ru-dolph Virchow, em 1856. Em seu modelo, Virchow postulou que a trombose se baseia na alteração de um de três fatores, mais tarde chamados de Tríade de Virchow: endotélio, fluxo sanguíneo e siste-ma de coagulação (Figura 1).

O endotélio vascular participa na indução de diferentes proces-sos dentro dos vasos sanguíneos, um deles a coagulação. Lesões vasculares como cirurgias, trauma e punções de cateteres venosos podem ativar a cascata de coagu-lação e resultar em trombose. Da mesma forma, estados de hiperco-agulabilidade como trombofilias, neoplasias ou uso de contracepti-vos são responsáveis por doenças trombóticas. A diminuição no flu-xo sanguíneo ocorre em diferen-tes quadros, como por exemplo na redução da mobilidade dos membros devido a repouso no

9.

131

leito. Essa alteração leva a estase sanguínea e também pode ocor-rer em pacientes com insuficiência cardíaca, obesidade, varizes ou em grávidas. Dados mostram que pa-cientes confinados ao leito por três dias aumentam em até 10 vezes o seu risco inicial de desenvolvimen-to de TEV. Todos estes fatores da Tríade de Virchow, quando em de-sequilíbrio, são responsáveis pela formação do trombo, seja em as-sociação ou isoladamente.

Figura 1: Tríade de Virchow

3. AVALIAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE

Algumas doenças ou condições representam um risco adicional para o desenvolvimento de com-plicações tromboembólicas, tanto em pacientes clínicos quanto cirúr-gicos. O quadro abaixo apresenta estes fatores de risco:

Quadro 1: Fatores de risco para desenvolvimento de TEV.

Existem diferentes ferramentas para a avaliação do risco de desen-


FATORES DE RISCO

CâncerCateter VenosoD. Inflamatória intestina ativaD. Respiratória graveD. Reumática ativaGravidez/PuerpérioICC classe III ou IVHistória prévia de TEVInfecçãoInsuficiência arterial periféricaObesidade (IMC 30kg/m2)Paresia ou Paralisia de MMIIQuimio/HormonioterapiaReposição Hormonal/CCHSíndrome nefrótica ativaTrombofiliasVarizes/Insuficiência venosa

132

volvimento de TEV. No HEG pa-dronizou-se a escala de avaliação de risco determinada pela Chest (2008), em seu Guideline do Ame-rican College of Chest Physicians (ACCP) 8ª edição - Prevenção de Tromboembolismo Venoso. A ava-liação de risco é realizada de acor-do com o paciente cirúrgico ou clínico internado, como demons-trado nos algoritmos nos itens que seguem (Figuras 2 e 3).

4. PROFILAXIA NO PACIENTE CIRÚRGICO

A profilaxia para TEV é realizada baseada em estudos que monito-raram sua ocorrência (sintomática e assintomática). Não há, entretan-to, consenso entre a real relação custo-efetividade desta prática. Apesar disso, trata-se de uma boa forma de proteção aos pacientes, uma vez que o TEV é reconhecida-mente a principal causa evitável de óbito hospitalar.

Em pacientes cirúrgicos, a ocor-rência de TEV depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia e da presença de outros fatores de risco associados. A avaliação de ris-co de TEV em pacientes cirúrgicos e a indicação de profilaxia de acor-do com os riscos são resumidas no algoritmo ao lado (Figura 2):

9.

133


Figura 2: Algoritmo de avaliação de risco de TEV em paciente cirúrgico e indicações de profilaxia

134

Ainda segundo o 8º Consen-so do ACCP, para pacientes com câncer submetidos a cirurgias recomenda-se a tromboprofilaxia adequada de acordo com o tipo de cirurgia. Para pacientes com câncer, que utilizam cateteres ve-nosos centrais, recomenda-se não utilizar doses profiláticas de HBPM (5000UI) para tentar prevenir a trombose relacionada ao cateter e para pacientes com câncer que recebem quimioterapia ou terapia hormonal, não se recomenda o uso rotineiro de tromboprofilaxia para a prevenção primária de TEV.

5. PROFILAXIA NO PACIENTE CLÍNICO

De acordo com os estudos atu-ais de profilaxia de TEV nos pacien-tes clínicos, deve ser levado em conta o número e a característica dos fatores de risco apresentados pelo paciente, evitando a classifi-cação em níveis de risco. Deve-se priorizar apenas a determinação

se o paciente possui ou não in-dicação (ou contraindicação) de profilaxia de TEV. Na figura 3, en-contra-se o algoritmo de decisão da tromboprofilaxia em pacientes clínicos hospitalizados:

9.

135


Figura 3: Avaliação do risco de TEV em pacientes clínicos hospitalizados

136

A profilaxia está indicada para pacientes com mais de 40 anos e que permaneçam deitados ou sentados à beira do leito por mais da metade do dia (com exceção das horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco para TEV. Para pacientes com mais de 40 anos, o risco deve ser avaliado individualmente.

6. CONCLUSÃO

Há vários fatores de risco asso-ciados ao tromboembolismo ve-noso, que predispõem o indivíduo à doença. Quase todo paciente hospitalizado possui ao menos um fator de risco para TEV e a maioria possui fatores múltiplos. Em parti-cular, pacientes submetidos a pro-cedimentos cirúrgicos possuem maiores chances de desenvolver a patologia.

Sendo TEV associada com mor-talidade e morbidade substancial, porém preveníveis, a tromboprofi-

laxia deve ser prioridade quando se pensa na segurança do paciente nos hospitais.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁ-FICAS

1 Rocha AT, et al. Tromboem-bolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/37-tramboem-bolismo-parteI.pdf. Acesso em 26/07/2012.

2 Bastos M, et al.Tromboporfilaxia: recomendações médicas e progra-mas hospitalares. VerAssoc Med Bras 2011; 57(1):88-99.

3 Cohen AT, et al. Venous throm-boembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a ultinatio-nal cross-sectional study. Lancet 2008;371(9610):387-94.

4 Hirsh J, et al. Parenteral anticoa-gulants. American College of Chest

9.

137

Physicians evidence- based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133:141-59.

5 Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. American College of Chest Physi-cians evidence-based clinical prac-tice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 381-453.

6 Heit JA. Venous thromboem-bolism prophylaxis. Hematology 1999; (3):223-30.

7 Blann AD, Lip GYH. Venous thromboembolism. BMJ 2006; 332(7535):215-99

8 Scottish Intercollegiate Gui-deline Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Dis-ponível em: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign62.pdf. Acesso em 26/07/2012.

9 Millar JA. Rational thrombo-prophylaxis in medical inpatients: not quite there yet. Med J Aust.

2008; 189(9):504-6.

10 Tapson VF, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely Ill hospitalized medical pa-tients. Findings from the internatio-nal medical prevention registry on venous thromboembolism. Chest 2007; 132(3):936-45.

11 Maynard G, Stein J. Desig-ning and implementing effecti-ve venous thromboembolism prevention protocols: lessons from collaborative efforts. J Thromb Thrombolysis. 2010; 29(2):159-66.

12 Selby R, Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: con-sensus, controversies, and challen-ges. Hematology Am Soc Hematol Educ Program; 2009 p.286-92

13 Guyatt GH, et al. Executive Summary: Antithrombotic Thera-py anda Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Dis-ponível em: http://chestjour-


138

nal.chestpubs.org. Acesso em 07/02/2012.

14 Caiafa JS, Bastos M. Progra-ma de profilaxia do tromboem-bolismo venoso do Hospital Na-val Marcílio Dias: um modelo de educação continuada. J Vasc Br 2002;1(2):103-112.

15 Randall R, et al. Variation in thromboembolic complications among patients undergoing com-monly performed cancer ope-rations. J Vasc Surg. 2012; 55(4): 1035–1040.

16 Engelhorn ALV, et al. Profi-laxia da trombose venosa pro-funda – estudo epidemiológico em um hospital escola. J Vasc Br 2002;1(2):97-102.

9.

139

9.2 Protocolo Multidisciplinar de Tratamento da Dor

Tratamento Farmacológico da Dor


2013

DEFINIÇÃO

Documento para orientar a prescrição de fármacos que visam a profilaxia do Tromboembolismo Venoso em pacientes clínicos e cirúrgicos.

OBJETIVOS

Orientar médicos, enfermeiros, farmacêuticos e demais profissio-nais de saúde que atuam no trata-mento farmacológico de pacien-tes com dores

INDICAÇÃO

Pacientes adultos que apresen-tam dores agudas decorrentes de pós-operatório, traumatismos, quei-maduras ou crises de agudização de doenças crônicas. Pacientes adultos que apresentam dores crônicas ou persistentes associadas a doenças crônicas de origem benigna (diabe-tes melitus, hérnias discais, artroses, artrites, fibromialgia, bursistes, etc) ou relacionadas ao câncer.


140

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a IASP Inter-national Association for the Study of Pain, dor é uma sensação ou experiência emocional desagradá-vel, associada com dano tecidual real ou potencial. (1,2) A dor pode ser aguda (duração de menos de 30 dias) ou crônica (duração de mais de 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopato-lógico em três tipos: a) dor de pre-domínio nociceptivo, b) dor de pre-domínio neuropático ou c) mista.

A severidade da dor não é dire-tamente proporcional à quantidade de tecido lesado e sim composta de muitos fatores que influenciam a percepção deste sintoma como fadiga, depressão, raiva, medo/an-siedade pela doença e sentimentos de falta de esperança e amparo.

1.2. Incidência de dor em pa-cientes com câncer

A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. A dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com cân-cer recebendo tratamento e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.

1.3. Causas de dor

Muitos pacientes com câncer avançado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequa-do vai depender da identificação de sua origem ou causa, sendo a mais comum a dor causada pelo próprio câncer (tabela 1). A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos pacientes e um nível aceitável de alívio pode ser al-cançado na maioria dos restantes.

2. PADRÕES DE DOR

A avaliação e intervenção na dor aguda devem ser diferentes da dor

9.

141

Orig

em d

a do

r

Freq

üênc

ia

Cau

sas

Cau

sada

pel

o pr

óprio

cân

cer

46%

- 92%

In

vasã

o ós

sea

tum

oral

; In

vasã

o tu

mor

al v

isce

ral;

Inva

são

tum

oral

do

sist

ema

nerv

oso

perif

éric

o;

Ext

ensã

o di

reta

às

parte

s m

oles

; A

umen

to d

a pr

essã

o in

tracr

ania

na.

Rel

acio

nada

ao

cânc

er

12%

- 29%

E

spas

mo

mus

cula

r; Li

nfed

ema;

Ú

lcer

as d

e de

cúbi

to;

Con

stip

ação

inte

stin

al, e

ntre

out

ras.

A

ssoc

iada

ao

t rata

men

to

antit

umor

al

5%-2

0%

Pós

-ope

rató

ria:

dor

agud

a,

pós-

tora

coto

mia

, pó

s m

aste

ctom

ia,

pós-

esva

ziam

ento

ce

rvic

al,

pós-

ampu

taçã

o (d

or fa

ntas

ma)

; P

ós-q

uim

iote

rapi

a: m

ucos

ite, n

euro

patia

per

iféric

a, n

evra

lgia

pó

s-he

rpét

ica,

esp

asm

os v

esic

ais,

nec

rose

da

cab

eça

do

fêm

ur, p

seud

o-re

umat

ism

o (c

ortic

oter

apia

);

P

ós-ra

diot

erap

ia:

muc

osite

, es

ofag

ite,

retit

e ac

tínic

a,

radi

oder

mite

, m

ielo

patia

act

ínic

a, f

ibro

se a

ctín

ica

de p

lexo

br

aqui

al e

lom

bar.

Ass

ocia

da a

o tra

tam

ento

ant

itum

oral

- 5%

a 2

0%:

Pós

-ope

rató

ria:

dor

agud

a,

pós-

tora

coto

mia

, pó

s m

aste

ctom

ia,

pós-

esva

ziam

ento

ce

rvic

al,

pós-

ampu

taçã

o (d

or fa

ntas

ma)

; P

ós-q

uim

iote

rapi

a: m

ucos

ite, n

euro

patia

per

iféric

a, n

evra

lgia

pó

s-he

rpét

ica,

esp

asm

os v

esic

ais,

nec

rose

da

cab

eça

do

fêm

ur, p

seud

o-re

umat

ism

o (c

ortic

oter

apia

); O

riund

a de

de

sord

ens

conc

omita

ntes

8%- 2

2%

Ost

eoar

trite

Esp

ondi

loar

trose

, ent

re o

utra

s

Tabela 1: Causas de dor em pacientes oncológicos


142

crônica. Embora existam aspectos comuns, os relatos de dor aguda têm ênfase nas características, re-percussões biológicas da e alívio da dor, enquanto que os relatos de dor crônica enfatizam, além destes, aspectos psicosocioculturais que devem ser incluídos na avaliação.

2.1. Dor aguda

Início súbito relacionado a afec-ções traumáticas, infecciosas ou inflamatórias. Espera-se que desa-pareça após intervenção na causa – cura da lesão, imobilização ou em resposta a medicamentos. Respon-de rapidamente às intervenções na causa e não costuma ser recorrente. Este tipo de dor encontra-se nor-malmente associada a respostas neurovegetativas, como aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agita-ção psicomotora e ansiedade.

O paciente geralmente apresen-ta um relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto

na qualidade de vida. Observa--se vocalização, expressões faciais e posturas de proteção.

2.2. Dor crônica

Composta de estimulações no-ciceptivas repetidas leva a uma va-riedade de modificações no SNC e não pode ser considerada apenas um prolongamento da dor aguda. Enquanto a dor aguda provoca uma resposta simpática, com ta-quicardia, hipertensão e alterações em pupilas, a dor crônica permite uma adaptação a esta situação.

A dor crônica encontra-se mal delimitada no tempo e no espa-ço, persistindo por processos pa-tológicos crônicos, de forma con-tínua ou recorrente. Sem respostas neurovegetativas associadas e com respostas emocionais de an-siedade e depressão frequentes. As respostas físicas, emocionais e comportamentais ao quadro álgico podem ser atenuadas ou

9.

143

acentuadas por variáveis biológi-cas, psíquicas e socioculturais do indivíduo e do meio.

A dor crônica possui padrão evolutivo e intensidade individual-mente variáveis. O paciente pode não apresentar alteração compor-tamental ou postural, expressões faciais ou vocalizações.

3. CLASSIFICAÇÃO DA DOR POR SEU MECANISMO FISIO-PATOLÓGICO

3.1. Dor nociceptiva

Ocorre diretamente por estimu-lação química ou física de termi-nações nervosas normais, através de danos teciduais comuns e frequentes nas situações inflama-tórias, traumáticas e invasivas, ou isquêmicas. A mensagem de dor é transmitida a partir dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos periféricos, através de neurônios intactos.

A dor nociceptiva é composta pelas dores somática e visceral. A dor somática aparece a partir da lesão da pele ou tecidos mais profundos e é usualmente delimi-tada. A dor visceral, por outro lado, se origina em vísceras abdominais e/ou torácicas. Ambos os tipos de dor usualmente respondem a analgésicos opioides e não opioi-des, com excelente resposta quan-do a dor é somática e boa resposta quando a dor é visceral.

A dor nociceptiva é pouco loca-lizada e descrita como sensação de ser profunda e pressionar. Al-gumas vezes é “referida” e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulação nocicepti-va. A dor visceral é freqüentemen-te associada com outros sintomas, como náusea e vômitos.

3.2. Dor neuropática

Resulta de alguma injúria a um nervo ou de função nervosa anor-


144

mal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão neuro-nal, dos tecidos mais periféricos ao SNC e SNP. Os danos podem ser causados por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa, in-vasão tumoral, injúria química ou radiação. Queixas de dor caracte-rística com irradiação neurodér-mica e em queimação. A identifi-cação de injúria primária, algumas vezes, pode ser de fundamental importância.

3.2.1. TIPOS DE DOR NEURO-PÁTICA

A dor neuropática tem sua in-tensidade diminuída com analgé-sicos opioides e não opioides, mas frequentemente não é completa-mente aliviada com o uso desta medicação. Drogas analgésicas adjuvantes são freqüentemente requeridas. Pensa-se que é susten-tada por atividade eferente, no SN simpático. Possui diferentes subti-pos, sendo eles:

• Dor central: ocorre por dano direto ao SNC.

• Deaferentação: ocorre na dor fantasma (injúria do plexo braquial ou lombo sacral).

• Dor simpática mantida: ocor-re quando existe associação com disfunções autonômicas como edema local, alterações na sudo-rese e temperatura e mudanças tróficas (perda de cabelo, cresci-mento anormal de unhas, afina-mento dos tecidos).

3.2.2. SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA

Algumas sensações não associa-das literalmente à dor podem ser apresentadas pelos pacientes por-tadores de dor de origem neuro-pática, como disestesia (sensação anormal espontânea), hiperestesia (sensibilidade exagerada à estimu-lação), hiperalgesia (resposta exage-rada a um estímulo normalmente

9.

145

doloroso), alodínea (dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso), hiperpatia (res-posta explosiva e frequentemente prolongada a um estímulo) e bre-akthrough pain (dor episódica, inci-dental ou transitória).

3.3. Dor simpatomimética

Diferenciada pelo relato de irra-diação arterial normalmente ne-cessitando de diagnóstico diferen-cial por bloqueio anestésico.

4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DOR

A dor é uma experiência única e pessoal. A linguagem para a descri-ção da dor não segue um e varia para cada paciente, mesmo dentro de uma família ou grupo cultural. Pode ser extremamente difícil para o paciente com doença avança-da encontrar uma linguagem que

descreva sua dor não apenas por ser uma experiência diferente de qualquer sensação prévia, como também pela presença de seus componentes emocional, social e espiritual.

O controle da dor deve ser ba-seado em avaliação cuidadosa com elucidação das possíveis cau-sas e dos efeitos deste sintoma na vida do paciente, investigando fa-tores psicossociais que possam in-fluenciar no quadro e seu impacto no paciente. Anamnese completa e exame clínico são essenciais e pode ser necessária investigação laboratorial ou radiológica.

4.1. DOR NA CRIANÇA

Até recentemente acreditava--se que crianças, principalmente recém-natos e lactentes, não sen-tiam dor tal como os adultos. A identificação da dor nesta popula-ção era, portanto, ignorada ou su-bestimada. Porém, de acordo com


146

os direitos da criança e do adoles-cente hospitalizado, toda criança tem o direito de não sentir dor, sempre que existam meios para evitá-la. Respeitando este direito e de acordo com os princípios éti-cos de preservação da integrida-de moral do indivíduo, o cuidado oncológico pediátrico tem como objetivos prevenir a dor, promover o conforto e preservar a qualidade de vida do paciente.

A dor em crianças com tumores malignos está relacionada à doença, aos procedimentos diagnósticos ou ao tratamento da neoplasia. Inde-pendentemente da causa, a criança deve ser adequadamente tratada da sua dor. Para manejo adequado da dor em pediatria, é importan-te seguir os seguintes princípios: acreditar na queixa do paciente; conhecer a história e característica da dor; levantar os aspectos psico-lógicos e sociais; realizar o exame fí-sico e exames de investigação para estabelecer a causa da dor; tratar a causa primária.

5. PRINCÍPIOS GERAIS DE CON-TROLE DA DOR

Os princípios do controle da dor em pacientes oncológicos elenca-dos pela World Health Organiza-tion (WHO) tem sido considera-dos um método eficaz, levando a alívio da dor em 80% dos casos. Este método pode ser resumido em seis princípios, listados a seguir na tabela 2 (ao lado).

6. PROCESSO DECISÓRIO EM ANALGESIA

O processo decisório se inicia com a unificação dos conheci-mentos atualizados das equipes. As decisões são precedidas pela avaliação da dor, e preferencial-mente pela escolha de interven-ções múltiplas para a garantia de maior êxito. Intervenções medica-mentosas e não farmacológicas podem ser associadas à medica-

9.

147Protocolos Clínicos

Princípio Esclarecimento 1. Pela boca

A via oral é a via de escolha para a administração de qualquer medicação, inclusive a medicação com propósito analgésico. Ao utilizar esta via, o paciente é poupado do incômodo de vias de administração mais invasivas, além de garantir a ele maior controle sobre sua situação e autonomia para o autocuidado.

2. Pelo relógio

A medicação analgésica para pacientes com dor moderada a intensa deve ser administrada em intervalos de tempo bem definidos. A formulação de uma escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado, promovendo um alívio efetivo da dor. O paciente que passa por episódios de dor antes da próxima dose de medicamento analgésico experimenta sofrimento desnecessário e corre o risco de desenvolvimento de tolerância e necessidade de maiores doses de

analgésico. Dessa forma, é essencial a educação do paciente em consumir os medicamentos na posologia prescrita e busca pelo médico quando a medicação for insuficiente para alívio da dor.

3. Pela escada Prescrição de medicamentos de acordo com a escada analgésica, respeitando a

correlação de medicações com a intensidade da dor apresentada pelo paciente. 4. Para o indivíduo

As necessidades individuais para analgesia variam enormemente, bem como a percepção da dor em cada paciente. É necessária a utilização de medicações adequadas às características clínicas de cada paciente, de acordo com a intensidade de dor relatada por cada paciente. A dose certa de analgésicos é aquela que alivia a dor do paciente sem efeitos colaterais intoleráveis.

5. Uso de adjuvantes

O uso de medicações adjuvantes visa potencialização do efeito analgésico por mecanismos diferenciados e manejo de reações adversas. Podem ser utilizados, por exemplo, corticosteróides e anticonvulsivantes para potencialização do efeito analgésico e antieméticos e laxativos no manejo de reações adversas à medicação analgésica opioide. Levando em consideração o conceito de dor total, podem ser administrados medicamentos que contribuem para o equilíbrio do paciente, como antidepressivos e ansiolíticos.

6. Prescrição detalhada

A prescrição de analgésicos deve fornecer informações completas para possibilitar ao paciente e/ou cuidador a aderência ao tratamento proposto e subseqüente controle da dor. Dentre as orientações, é importante comunicar – verbalmente e por escrito – informações sobre posologia, dose, nome do medicamento, possíveis efeitos colaterais e indicação. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças

Tabela 2: Princípios para o controle da dor em pacientes oncológicos

148 9.

ção analgésica.

Com o objetivo de nortear a prescrição do tratamento analgé-sico, a WHO instituiu um modelo de prescrição em escada, ba-seado no princípio de escalo-namento da medicação confor-me a intensidade da dor do paciente (figura 1). No primeiro estágio encontra-se o tratamento para dores de intensidade fraca, basicamente com medicamen-tos não opioides através do uso de antiinflamatórios não esteróides como o paracetamol. No segundo degrau, destinado para dores de intensidade moderada, encon-tram-se os analgésicos opioides de menor potência, como tramadol e codeína. A seguir encontra-se a medicação destinada a dores de intensidade forte, como morfina, metadona e adesivos transdér-micos de fentanila, por exemplo. Por último, no quarto degrau, encontra-se o tratamento in-vasivo, composto por medidas anestésicas, bombas de injeção

de medicação controladas por paciente (PCA) e procedimentos neurocirúrgicos. Durante todos os estágios é aconselhada a adição de medicação adjuvante e associa-ção a AINES para manejo da dor por diferentes mecanismos.

Após a decisão do tratamento analgésico adequado para o pa-ciente, é necessário reavaliar a dor e o paciente continuamente. O planejamento destas reavaliações deve ser sistematizado e calcula-do considerando-se a alternância previsível dos sintomas que, em Cuidados Paliativos, acontece fre-quentemente de maneira rápida e intensa. A observação contínua e atenta às respostas, novas queixas e aos detalhes é que garantem o controle do processo analgésico. As intervenções no tratamento devem ser realizadas através da correlação entre as doses e inter-valos posológicos com os efeitos analgésicos em resposta a essas doses, e vai desde ajuste de dose/intervalo posológico até associa-

149

ção de agentes adjuvantes e doses de resgate, visando obter o contro-le analgésico total.

Este controle permite, por sua vez, a decisão segura pelo reinício do processo sempre que neces-sário, através da troca de agentes, seguindo o rodízio de opiáceos. Sempre que identificada a neces-sidade de mudança na terapia analgésica, deve ser realizada nova prescrição e avaliada a necessida-de de instituição de procedimen-tos invasivos ou de identificação de refratariedade. O escalonamento da medicação deve ser realizado quando o tratamento em vigência for considerado ineficaz, ou seja, utilização de analgésicos que não atenuem os sintomas de forma es-perada após uma semana com a associação utilizada na dose máxi-ma preconizada.

Na figura 2 sugere-se um fluxo-grama de atendimento ao pacien-te oncológico com dor (pg. 151).

6.1. ESCALAS DE DOR

Alguns instrumentos podem auxiliam o clínico no diagnóstico da dor do paciente, tanto do seu tipo quanto de sua intensidade. A escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs – LANSS – é um questioná-rio que deve ser respondido pelo paciente com o objetivo de espe-cificar o tipo de dor do paciente: se neuropática, se nociceptiva ou se mista. As perguntas geram um total de 0 a 24 pontos e exploram os aspectos qualitativos e sensitivos da dor. O modelo de teste está disponível em Portaria publicada pelo Ministério da Saúde em 2012 (PORTARIA Nº 1083, DE 02. DE OUTUBRO DE 2012).

A avaliação da intensidade de um sintoma subjetivo como a dor, por outro lado, não é tão ob-jetivo quanto especificar o tipo de dor, mas também pode ser realizada através de instrumentos. Uma das formas de auxílio para o


150

clínico nestes casos é a utilização de escalas verbais ou visuais, para medir a dor que o paciente sente, utilizando a memória que ele tem da intensidade de dores já viven-ciadas ao longo da vida. Ao utilizar escalas padronizadas de identifica-ção da dor, é possível homogenei-zar os diagnósticos, possibilitando aos clínicos a interpretação correta de dados de consultas prévias do paciente. Neste guia, buscamos a Escala Visual Analógica de Dor, composta de desenhos que auxi-liam o paciente na identificação da dor e na expressão de sua intensi-dade ao clínico.

De acordo com esta escala, a dor é dividida em três intensi-dades, de acordo com o score apresentado no teste visual. As intensidades são: dor leve (de 0-3), moderada (de 4-6) e intensa (7-10) e constam na figura 3.

9.

Figu

ra 3

: Esc

ala

de in

tens

idad

e da

dor

refe

rida

pelo

pac

ient

e


Figura 2: Fluxograma de atendimento ao paciente oncológico com dor

152

7. ESCOLHA DO MEDICAMEN-TO ANALGÉSICO

Princípios para escolha da medi-cação analgésica:

7.1. Avaliação da dor

• Utilizar instrumentos para a ava-liação da dor total.

• Classificar padrões e termos.

7.2. Escolha de recursos e agentes.

• Escolha dos agentes farmacoló-gicos para o controle da dor.

• Escolha de medidas não far-macológicas de analgesia com-plementar.

7.3. Titulação

• Avaliar a mínima dose efetiva do agente escolhido, utilizando tabelas de equipotência e vias relativas às medicações usadas anteriormente.

•Após a titulação e indicação de esquema medicamentoso regular aguarda-se pelo período acorda-

do para avaliação da resposta à terapêutica. Este tempo depende do tempo de início do efeito dos agentes escolhidos. Para esquemas com agentes de curta duração re-alizados à distância ou em domicí-lio, o tempo médio razoável para avaliação da resposta é de 24 a 48 horas.

7.4. Prescrição Adjuvante e Resgate

• Estabelecer a prescrição do esquema analgésico incluindo, se necessário, medicações adjuvantes para controle das reações adversas esperadas.

• Incluir doses de resgate para suprir escapes do controle álgico pretendido e para basear as reava-liações.

• Avaliar os benefícios da institui-ção de agentes adjuvantes anal-gésicos em pequenas doses e de analgésicos com mecanismos de ação diferentes para a ampliação dos resultados.

9.


Instituição de agentes analgési-cos ou co-analgésicos adjuvantes com previsão de início de efeito em um maior período de tem-po (ex.: antidepressivos tricíclicos): contatos de orientação/reavalia-ção devem ser estimulados a qual-quer tempo, mas o prazo para a avaliação da resposta deve ser am-pliado para no mínimo 7 dias. Isto evita falsas expectativas, ansiedade e avaliações pouco fidedignas da efetividade do tratamento.

7.5. Reavaliação da dor e Ajuste de doses

• Período de conhecimento de toda a equipe para reavaliar a dor leve, moderada e intensa através dos instrumentos convencionados para ajuste das doses e registros.

• As avaliações das doses in-dicadas devem ser individuais e frequentes, uma vez que os pa-cientes apresentam variações nas respostas terapêuticas por caracte-rísticas de limiar de dor, absorção, metabolismo hepático, depuração

renal, saturação de receptores opioides, idade, estado nutricional, tolerância induzida por períodos de uso prolongados e progressão da doença.

• Para uma análise mais com-pleta, devem-se considerar, tam-bém, as ocorrências psicossociais do período, que podem modificar a análise do contexto geral da úl-tima avaliação da dor total res-pondida, relacionadas a estresse, problemas sócio-familiares ou de trabalho.

7.6. Avaliação de dose e efeito

• Avaliar o alcance da máxima analgesia efetiva dentro dos li-mites toleráveis de toxicidade e de efeitos colaterais contornáveis, conhecidos por janela ou margem terapêutica.

• Considerar o total de doses de resgate utilizado.

7.7. Nova prescrição de Adjuvan-tes e Resgate

154 9.

• O somatório das doses utiliza-das (regulares e de resgate) em 24 horas é o ponto de partida para a progressão do ajuste que pode ser acrescido de 25 a 50% da dose anterior, associado ou não a co-analgésicos não conflitantes e nova indicação de doses de resga-te. Marcar o próximo contato de reavaliação e ajuste.

• Caso necessário, estabelecer nova prescrição do esquema analgésico incorporando as doses de resgate utilizadas no esquema anterior à prescrição regular em 24 horas.

• Avaliar a prescrição dos adju-vantes e medicamentos de contro-le dos efeitos colaterais e prescre-ver novamente doses de resgate.

7.8. Troca de Agente

• A decisão pela troca do agen-te básico do esquema analgésico deve ser realizada conforme a ava-liação de dose e efeito e da adesão do paciente às posologias.

• A escolha de outro agente anal-gésico de base deve ser realizada em dose equipotente ou maior que o esquema anterior.

• O rodízio de opoides é reco-mendado em várias circunstâncias.

• O tempo de início do efeito de analgésicos e adjuvantes, nível sangUíneo e eliminação devem ser considerados nas titulações e ajustes de doses. Assim como o tempo de eliminação das drogas deve ser considerado nas decisões pela substituição e suspensão de agentes farmacológicos.

7.9. Avaliação de dor refratária

• Dor refratária é aquela que não é controlada adequadamente ape-sar dos esforços ativos, escalona-mento a adaptação do esquema analgésico.

• Avaliar a indicação de procedi-mentos de analgesia invasiva por especialistas.


• Esgotados todos os recursos co-nhecidos, deve-se discutir com pa-cientes e familiares a possibilidade de sedação.

De acordo com a escada analgé-sica da OMS, é possível prescrever diferentes classes de medicamen-tos para alívio da dor do paciente. Dentre os medicamentos da classe farmacológica dos analgésicos, di-vide-se entre analgésicos opioides e não opioides.

8. CLASSES DE MEDICAMEN-TOS ANALGÉSICOS

8.1. ANALGÉSICOS NÃO OPIO-IDES

A classe dos analgésicos não opioides é composta pelos medi-camentos da classe dos anti-infla-matórios não esteroidais (AINEs), que possuem ação inibitória nas enzimas ciclo- oxigenase (Cox). As enzimas Cox são responsáveis pela síntese de endoperóxidos cíclicos,

precursores das prostaglandinas, que possuem ação pró-inflamató-ria. Dessa forma, ação dos AINEs ocorre diretamente no local da lesão tecidual e é de grande efe-tividade na dor resultante de lesão lenta e prolongada em determina-do tecido.

A analgesia dos AINEs, ao con-trário dos opioides, possui efeito teto, isto é, não é possível alcan-çar maior efeito analgésico com o aumento de doses a partir de um determinado limite. Por outro lado, a adição de um fármaco não opioide à analgesia opioide pode ter um efeito poupador de dose (dose-sparing effect) nos opioi-des, permitindo uso de menores doses. AINEs podem ser usados isolados ou em conjunto com analgésicos nos três degraus da escada da OMS, não produzindo tolerância ou dependência física ou psicossocial.

Os efeitos colaterais dos AINEs são em sua maior parte toleráveis

156 9.

e comuns à classe terapêutica. Os efeitos colaterais mais importantes e que podem levar à descontinu-ação do tratamento incluem san-gramento e irritação gastroduode-nal; efeitos renais que levam ao aumento na retenção de sódio e água, podendo provocar edema, hipertensão e até insuficiência car-díaca congestiva; diminuição do fluxo sanguíneo renal em pacien-tes idosos e suscetíveis, levando à falência renal; efeitos hematológi-cos como a tendência a sangra-mento, por agirem na inibição da agregação plaquetária. Sâo utiliza-dos nas seguintes situações:

A tabela 3 traz os analgésicos não-opioides padronizados no Hospital Erasto Gaertner com orientações de dosagem:

Ana

lgés

icos

sim

ples

O

rient

açõe

s de

dos

agem

P

arac

etam

ol 5

00m

g cp

Ad

ulto

: 500

-1.0

00 m

g VO

a c

ada

4-6

hora

s. D

ose

máx

/dia

: 4 g

P

arac

etam

ol 7

50m

g cp

Pe

diát

rica:

10-

15 m

g/kg

a c

ada

4-6

hora

s. D

ose

máx

/dia

: 100

mg/

kg

Para

ceta

mol

200

mg/

mL

15 m

L D

ipiro

na s

ódic

a 50

0mg/

mL

10 m

L Ad

ulto

: 500

a 2

000

mg

VO a

cad

a 6

hora

s. 1

.000

a 2

.000

mg

IV (1

m

l/min

) 6/6

h. N

ão é

nec

essá

ria d

iluiç

ão.

Dip

irona

100

0mg/

2mL

Pedi

átric

a: 2

0-30

mg/

kg a

cad

a 6

hora

s.

Ana

lgés

icos

ant

i-inf

lam

atór

ios

Cox

-2/1

O

rient

açõe

s de

dos

agem

C

etop

rofe

no 5

0 m

g ca

p

Adul

to: 5

0-75

mg

VO a

cad

a 6-

8h. 1

00 m

g IV

ou

IM a

cad

a 12

hor

as.

Cet

opro

feno

IM 1

00 m

g/2

mL

amp

(50

mg/

mL)

C

etop

rofe

no IV

100

mg

Fr a

mp

D

iclo

fena

co s

odic

o 50

mg

drg

Dos

e m

áxim

a di

ária

: 300

mg.

Ped

iátri

ca: r

ecom

enda

do n

ão

adm

inis

trar e

m c

rianç

as a

baix

o de

15

anos

Ad

ulto

: 50-

75 m

g VO

a c

ada

6-8h

. 75

mg

IM a

cad

a 12

hor

as.

Der

ivad

o do

áci

do fe

nila

cétic

o D

ose

máx

ima

diár

ia: 2

00 m

g Pe

diát

rica:

1gt

/kg

VO a

cad

a 6-

8 ho

ras

Nim

esul

ida

100

mg

com

p Ad

ulto

: 50

a 10

0 m

g a

cada

12h

Ta

bela

3: A

nalg

ésic

os n

ão o

pioi

des

padr

oniz

ados

no

HEG

. Ta

bela

3: A

nalg

ésic

os n

ão o

pioi

des

padr

onizad

os n

o H

EG.


8.2. ANALGÉSICOS OPIOIDES

O termo opióide inclui os fárma-cos que tem ação nos receptores opioides endógenos, localizados no sistema nervoso central e ca-pazes de gerar resposta analgésica. Estes receptores existem em três subtipos diferentes: mu (µ), delta (δ) e kappa (κ). A ligação de moléculas aos receptores mu gera resposta de analgesia, depressão respirató-ria, miose, euforia e diminuição do trânsito intestinal. Nos receptores kappa a resposta gerada é de anal-gesia, disforia, efeitos psicomiméti-cos, miose e depressão respirató-ria e nos receptores delta apenas analgesia. A maioria dos fármacos disponíveis atualmente liga-se aos receptores mu. Não há fármacos ligantes do receptor delta e pou-cos fármacos ligantes de kappa, estes com farmacologia clínica ainda desconhecida. Os ligantes endógenos opioides conhecidos são as encefalinas, as dinorfinas e as endorfinas, que atuam como neurotransmissores, neuromodula-

dores e hormônios.

O efeito analgésico dos me-dicamentos opioides não possui “dose teto”, isto é, dose máxima permitida. As doses de medica-mentos opioides podem ser au-mentadas, virtualmente, sem limi-te, desde que os efeitos colaterais apresentados pelo paciente – se-dação, confusão mental, náuseas, vômitos e depressão respiratória – mantenham-se em níveis aceitá-veis. A potência dos medicamen-tos opioides é medida sempre em comparação com a morfina, extra-ída do ópio (opiáceo) e primeiro representante desta classe de me-dicamentos.

8.2.1. Opioides fracos

A) Codeína

Considerado o opioide de escolha para dores leves a moderadas que não respondem a AINEs, a codeína liga-se fracamente ao receptor opio-

158 9.

ide. É considerada um pró-fármaco, sendo metabolizada no fígado para sua forma ativa, a molécula de mor-fina, em 10%. A ação analgésica da codeína corresponde a 1/10 da potência analgésica da morfina. No entanto, aproximadamente 10% da população não experimentará o efeito analgésico desejado a partir da codeína por deficiência na en-zima hepática responsável por sua ativação.

A dose oral recomendada de codeína é de 30 a 120 mg, VO de 4/4 horas. Porém a dose má-xima diária recomendada é de 360mg. A partir dessa dose é recomendado analisar a indica-ção da morfina, com o objetivo de minimizar os efeitos adversos relacionados a doses altas, embora aproximadamente 10% da popu-lação não aceite a conversão de codeína para a morfina.

Por outro lado, aqueles que ob-têm mesmo um pequeno benefí-cio analgésico da codeína, experi-

mentam a mesma incidência de efeitos adversos.

B) Tramadol

O tramadol é uma molécula com estrutura semelhante à da morfina e codeína, porém fre-quentemente classificado fora da classe de medicamentos opioides por agir através da liberação de se-rotonina e inibição da recaptação de noradrenalina. É usado nos ca-sos de dor leve a moderada, dispo-nível via oral e parenteral.

Em doses analgésicas de mesma potência que outros opioides cau-sa menos reações adversas, com menor incidência/intensidade de depressão respiratória, constipação intestinal e dependência. Sua po-tência analgésica corresponde a 1/6 a 1/10 da potência da mor-fina, sendo utilizado em casos de dores pós-operatórias, cólicas re-nais e biliares e dores crônicas oncológicas ou não. Dose oral é


200 a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg, divididos em 4-6h.

8.2.2. Opioides fortes

A) Morfina

É um derivado natural da papou-la (opiáceo) de rápida absorção na porção superior do intestino delga-do após ingestão oral. A molécula de morfina é metabolizada no fí-gado em morfina 3-glucoronídeo (M3G) e morfina 6-glucoronídeo (M6G) através de reação de conju-gação (fase II). O M6G é um meta-bólito ativo mais potente do que a morfina, responsável por parte do seu efeito analgésico. A excreção ocorre por via renal e a administra-ção de 4/4 h, por qualquer via, é necessária para alcançar níveis te-rapêuticos adequados.

A morfina é o fármaco de esco-lha para pacientes que apresentam dor intensa e, portanto, se encon-tram no terceiro degrau da esca-

da analgésica. As doses iniciais de morfina são de 5-10mg de 4/4h e devem ser aumentadas conforme a necessidade do paciente. Dois terços dos pacientes oncológicos necessitam de dosagens acima de 180mg/dia. (*) Revised Method for Relief of Cancer Pain (1994).

Apesar de possuir uso bem difundido e estabelecido em pa-cientes com dor crônica, a morfina ainda possui alguns estigmas entre os pacientes, dentre eles o de que acelera a morte ou de que pro-duz muita sedação no paciente, deixando-o lento e irrresponsivo. Não há evidência de que a morfi-na, em dosagens apropriadas para analgesia, prolongue ou diminua a expectativa de vida do paciente ou cause lentidão que se prolon-gue além dos primeiros dias de tratamento. A terapia farmacoló-gica com este medicamento já é respaldada por diversas referências e, com a prescrição criteriosa pela equipe especializada de cuidado, resulta em complicações mínimas.

160 9.

B) Metadona

A metadona é um fármaco de origem sintética, agonista forte dos receptores mu e NMDA (N-metil--D-aspartato). Devido à sua ação anti-NMDA, é utilizada com suces-so no tratamento da dor com com-ponente neuropático. A metadona causa menor dependência, euforia e sedação quando comparado à maior parte dos fármacos opioides. É altamente lipossolúvel, alcançan-do biodisponibilidade oral de 80 a 90% e meia vida média de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes. Devido a essa variação na sua eliminação e distribuição dependente de carac-terísticas individuais do paciente (ligação a músculos e proteínas), a prescrição de metadona requer reavaliações frequentes para deter-minação da dose eficaz e monito-ração de efeitos de superdosagem. Por estes mesmos motivos tam-bém requer cautela especial na população idosa.

Os pacientes podem necessitar até de 6 doses por dia, inicialmen-te, mas o intervalo das doses será mais prolongado, até que apenas uma ou duas doses sejam neces-sárias, por dia, para manutenção. A metadona pode ser útil em alguns pacientes que não respondam ou apresentem intolerância ou in-suficiência de efeitos analgésicos com a morfina, podendo ser usada como um opioide de segunda es-colha e também componente da rotação de opioides.

C) Fentanil

É um analgésico sintético opio-ide, disponível em diferentes for-mas farmacêuticas. Destacam-se os adesivos (patches) para admi-nistração transdérmica, que libe-ram a dosagem de medicamento que consta na embalagem a cada hora. A troca de cada adesivo deve ocorrer no mesmo horário, a cada 72 horas, com troca do sítio de aplicação a cada nova adminis-


tração. O sítio ideal de colocação do adesivo é um local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência e liberação ideais. Não devem ser utilizados em pacientes com hiper-termia ou sudorese.

Em termos de efeito analgésico, o fentanil (oral e transdérmico) não demonstrou ser mais efetivo quan-do comparado à morfina (oral) apresentando menor intensidade de efeitos colaterais como cons-tipação, sedação e náusea. Dessa forma, é frequentemente indicado para pacientes com intolerância aos efeitos colaterais da morfina e para aqueles com capacidade de ingestão oral reduzida ou até ine-xistente pela evolução da doença.

O uso de fentanil é indicado para pacientes com dor constan-te em vigência da terapia opioide adequada e com pouca freqüên-cia de dor episódica. Dados mos-tram que a dor não controlada com morfina oral não será resol-vida pela conversão a uma dose

equivalente de fentanil transdérmi-co. O fentanil não é o analgésico de escolha em quadros de dor aguda, quando a titulação da anal-gesia deve ser realizada de forma rápida. Pacientes em uso de morfi-na que passaram por conversão a fentanil devem permanecer com morfina para resgate até que seja alcançado o pico plasmático do fentanil, entre 12 e 24 horas. Em 10% dos paciente, pode ocorrer síndrome de abstinência física ou depressiva do opioide na troca de morfina para fentanil. Esta situação, porém, possui poucos dias de ação e pode ser facilmente tratável com doses resgate de morfina na ocasião dos sintomas.

8.2.3. Rotação e distribuição de opioides nos tecidos

A rotação de opioides é definida como a mudança ou troca de um opioide por outro de potência equi-valente mesmo sem a intenção de

162 9.

retornar ao seu uso, conhecida também como substituição. É recomenda-da diante da identificação de analgesia insuficiente, reações adversas, ma-nifestação de resistência e impossibilidade de manutenção da via de administração de escolha. As tabela 4.1 mostra 4.2 encontram-se as doses de equivalência entre uso de morfina oral e fentanil transdérmico.

Tabela 4.1: Doses equianalgésicas Tabela 4.2: Dose de fentanil transdérmico recomendada com base Opioide Oral Parenteral na dose diária de morfina oral Morfina 30 mg 10 mg Dose morfina 24h (mg/dia) Dose fentanil transdérmico (mcg/hora) Codeína 200 mg – <135 (adulto) 25 Metadona 20 mg 10 mg 45 a 134 (crianças)* 12 a 25

135 a 224 50 225 a 314 75 315 a 404 100 405 a 494 125 495 a 584 150 585 a 674 175 675 a 764 200 765 a 854 225

855 a 944 250

Tabela 4: Equivalência de doses para os opioides (*A conversão para dose de fentanil transdérmico maiores que 25 mcg/h é a mesma para pacientes adultos e pediátricos)

8.2.4. Ajuste de dose no comprometimento renal

No comprometimento renal é importante verificar os ajustes de dose recomendados de acordo com o Clearance de creatinina. Os ajustes propostos encontram-se na tabela 5.

Medicamento Ajuste de dose no comprometimento renal

Codeína ClCr 10-50 mL/min: administrar 75% da dose ClCr < 10 mL/min: administrar 50% da dose

Tramadol ClCr < 30 mL/min: administrar 50-100 mg a cada 12 horas (máximo 200 mg/dia)

Morfina ClCr 10-50 mL/min: administrar 75% da dose ClCr < 10 mL/min: administrar 50% da dose Metadona ClCr < 10 mL/min: administrar 50 a 75% da dose

Tabela 5: Ajustes de dose dos medicamentos opioides no comprometimento renal.


9. MEDICAÇÃO ADJUVANTE

9.1. MEDICAÇÃO ADJUVANTE ANALGÉSICA

Os analgésicos adjuvantes são drogas desenvolvidas primeira-mente para outras indicações que não o alívio da dor, mas com este efeito em certas situações. Também são chamados de co--analgésicos, podendo ser usados em combinação com outras dro-gas, em todos os degraus da esca-da analgésica, com atuação espe-cial nos casos de dor neuropática que não respondem suficiente-mente bem aos Opiáceos.

9.1.1. Antidepressivos

Não produzem alívio da dor por reversão de um quadro de depres-são pré-existente, mas sim através do uso de doses menores visando analgesia, que ocorre com maior rapidez do que seu efeito antide-pressivo. Muitos neurotransmisso-res envolvidos na nocicepção são afetados pelos antidepressivos, que

agem no bloqueio da recaptação de serotonina, noradrenalina e do-pamina, aumentando a disponibi-lidade desses neurotransmissores nas fendas sinápticas.

Os principais efeitos colaterais dos antidepressivos envolvem efei-tos anti-histamínicos (sonolência, tontura, fadiga, náusea, aumento e perda de peso); efeitos antimus-carínicos/ anticolinérgicos (boca seca, constipação, sonolência, se-dação, visão turva, retenção uriná-ria, tontura, alteração da memória); efeitos do bloqueio alfa (tontura, hipotensão arterial, taquicardia compensatória, tremor, sonolência, disfunção sexual).

A) Antidepressivos tricíclicos

Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) são de grande utilidade nos casos de dor contínua, com sensa-ção de queimadura ou parestesia, embora também tenham papel importante nas dores neuropáti-cas lancinantes. São exemplos de ADTs a amitriptilina, imipramina e

164

nortriptilina. Estes medicamentos podem levar a efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca e visão embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão pos-tural e confusão mental. Para mini-mizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e realizar aumento gradativo.

No caso de sedação ser um efei-to colateral desejado, como em casos de dificuldade para dormir, o fármaco de escolha é a amitriptilina.

9.1.2. Anticonvulsivantes

São fármacos usados em casos de dor neuropática, particularmen-te lancinante, como neuralgia do trigêmeo, pós-herpética e dor as-sociada com compressão medular e esclerose múltipla. Sua ação no alívio da dor se dá pela supressão de circuitos hiperativos da medula e do córtex cerebral e estabilização das descargas neuronais nas mem-branas das vias aferentes primárias.

A carbamazepina é útil nos qua-

dros de dor neuropática lancinan-te, com efeitos colaterais como náusea, vômitos, ataxia e letargia. Assim como a fenitoína, ela atua por bloqueio dos canais de só-dio e diminuição da liberação de glutamato nos terminais nervosos pré-sinápticos. A gabapentina apre-senta bons resultados em dor pós--herpética e em alguns casos de síndromes neuropáticas. Sua ação ocorre nos canais de cálcio dos neurônios pré-sinápticos, promo-vendo modulação de seu efeito. A fenitoína é o fármaco anticonvul-sivante de menor toxicidade, mas também menos efetivo para dor neuropática.

9.1.3. Anestésicos locais

São medicamentos estabiliza-dores de membrana que atuam por bloqueio dos canais de sódio. Geralmente aliviam a dor neuropá-tica e são indicaods para infiltração de pontos-gatilho, bloqueio de nervos periféricos, bloqueio de plexos nervosos, entre outros. A

9.


lidocaína administrada via endo-venosa ou subcutânea pode ser utilizada, mas sempre com caute-la. Deve- se estar atento a riscos cardíacos e o paciente não deve estar tomando antidepressivos tricíclicos. Usualmente, tais drogas são iniciadas com orientação de especialistas.

9.1.4. Neurolépticos

Fármacos que possuem efeito serotoninérgico, anti-histamínico, anticolinérgico, bloqueio alfa-adre-nérgico e dos receptores DOPA. São representantes desta classe a clorpromazina e o haloperidol.

9.1.5. Benzodiazepínicos

Sua ação principal é através dos receptores de GABA: abertura de canais de cloro e diminuição do potencial de membrana. Seus prin-cipais efeitos são sedativo, ansiolíti-co e miorrelaxante. São indicados na dor associada a espasmo mus-cular, além de melhorar o padrão do sono. Os medicamentos mais

utilizados são o clonazepam e diazepam.

9.1.6. Agonistas adrenérgicos alfa-2

O principal representante do grupo de agonistas alfa-2 é a clo-nidina. O efeito ocorre através da inibição da produção de AMPc, e subseqüente aumento da saída de potássio e diminuição da entrada de cálcio. Inibe a transdução do sinal álgico.

9.1.7. Antagonistas NMDA

Fármacos como a cetamina, que atuam no bloqueio dos recepto-res NMDA, impedindo a saída de magnésio divalente. A cetamina é um agente anestésico indutor, com T ½ plasmática de mais ou menos 3 h, e tem um metabólito ativo norketamina- com T ½ de 12h. Pode ser usada via subcutânea para dor neuropática que respon-de pouco aos opioides. Em uso crônico, norcetamina pode ser o principal agente responsável pelo efeito analgésico. A dose reco-

166

mendada varia consideravelmen-te. Com o uso de 10mg/ml ou 20 mg/ml o sucesso terapêutico a longo prazo, isto é, alívio da dor e efeitos adversos toleráveis, varia de 20% a 50%, aproximadamen-te. Alguns efeitos psicomiméticos são comuns podem ser tratados com haloperidol, diazepam ou midazolam.

9.1.8. Corticosteróides

Os corticosteróides atuam atra-vés da inibição da fosfolipase A2 (FLA2), que diminui o edema e a inflamação no local do tumor. Po-dem ser benéficos para pacientes nos quais a dor é causada pela pressão exercida pelo em estrutu-ras sensíveis à dor, como no caso de metástase cerebral e metástase hepática com distensão da cáp-sula. Também são úteis para dor neuropática devido à compressão nervosa pela massa tumoral ou in-filtração de plexos ou nervos perifé-ricos. Melhoram cefaléia devido a aumento de pressão intracrania-

na, reduzem dor óssea por me-tástase, além de produzir sensação de bem estar.

Como exemplo, temos a dexa-metasona e prednisona, atuando como analgésicos diminuindo prostaglandinas locais envolvidas na inflamação e nocicepção. Al-guns efeitos colaterais estão rela-cionados à retenção de sódio e água, perda de potássio e hiperten-são (mineralocorticóides); diabetes e osteoporose (glucocorticoides); úlcera péptica, distúrbios mentais, fraqueza muscular.

9.1.9. Antiespasmódicos

São medicamentos que levam ao relaxamento das fibras mus-culares lisas, como a hioscina. São úteis em pacientes que apresen-tam dor do tipo cólica, aliviada por estes emdicamentos por diminuí-rem os espasmos intestinais.

9.1.10. Relaxantes musculares

O baclofeno é um relaxante

9.


muscular que atua nos receptores GABA em nível medular. Seu efei-to baseia-se na diminuição central de neurotransmissores glutamato e aspartato e resulta em alívio da dor muscular espástica por inibição da ação reflexa dos neurônios.

9.2. MEDICAÇÃO ADJUVANTE PARA CONTROLE DE REAÇÃO ADVERSA

As medicações para controle de reações adversas incluem prin-cipalmente os medicamentos an-tieméticos e laxantes, uma vez que náusea/vômitos e constipação são as reações adversas mais comuns relacionadas ao uso de analgésicos opioides. Eventualmente podem ser adicionados outros medica-mentos, à medida que se tornarem necessários. Na tabela 6 (pg 168) encontram-se alguns efeitos cola-terais esperados de medicamen-tos opioides e o tipo de manejo sugerido.

10. GRUPO MULTIDISCIPLINAR DE MANEJO DO PACIENTE

Em pacientes com câncer avan-çado, o sucesso no alívio da dor requer avaliação criteriosa da causa deste sintoma e de seu impacto na vida social, familiar, emocional. O conhecimento de um número adequado de fármacos com in-formações atualizadas e os passos para utilizá-las, vão garantir resulta-dos ótimos de controle de dor na maior parte dos pacientes. A reava-liação continuada permite modifi-cações no regime do tratamento, de acordo com seus efeitos colate-rais ou mudanças clínicas.

O foco principal do grupo multi-disciplinar deve ser o alívio gradual da dor, para obtenção de melhores resultados e menor quantidade e intensidade de efeitos colaterais. A meta inicial do tratamento do paciente com dor é a garantia de noites de sono livres de dor, o que quebra o ciclo dor – insônia – exaustão – dor mais forte. Esta

168

Efeito Prevenção/ Tratamento Na criança Comentários Colateral

Sedação

Alcançada a analgesia Avisar ao paciente que a sedação

Descontinuar outras drogas que tentar a redução da dose pode durar os primeiros 3 a 5 tenham efeito sedativo (ex. de opiáceo associando dias, melhorando a partir de

Benzodiazepínico) analgésico não sedativo. então, embora a sonolência Acetaminofeno ou AAS ® possa persistir durante inatividade

Depressão Respiratória

Caso intensa e acompanhada de Usualmente não importante depressão de consciência. Fazer clinicamente. Tolerância a este naloxona 0,4 mg diluída em 10 efeito colateral se desenvolve

mL de solução salina EV lento rapidamente

Náusea e Vômito

Excluir obstrução intestinal, Ocorre em 65% dos pacientes hipertensão intracraniana e iniciando tratamento com Morfina Haloperidol 0,5 a 1 m g via oral considerar troca do (não fazer com a rotina profilática)

opiáceo. Usar Desenvolve tolerância metoclopramida ou

ondansetrona rapidamente (5 a 10 dias)

Constipação

Usar regularmente Praticamente universal nos Lactulose 15 a 30 mL/dia ( até 60 laxativos para estimulação pacientes tomando Opiáceo

mL ) 1 ou 2 vezes por dia da peristalse e manter (diminuição de secreção e ingesta hídrica adequada diminuição de peristalse)

Confusão Mental

Orientar aos pacientes, Associar neurolépticos com principalmente aos idosos, que o haloperidol (0,01-0,1 m Avaliar possível hipotensão pode ocorrer nos primeiros dias g/kg VO/EV a cada 8h M postural

de tratamento DD=30m g)

Retenção Urinária

Excluir obstrução tumoral, hipovolemia e insuficiência

Cateterismo renal. Evitar drogas anticolinérgicas com

antidepressivos tricíclicos e anti-histamínicos

Tabela 6: Manejo de RAM relacionada à administração de medicamentos opioides.

9.


analgesia deve ser alcançada em 24- 48h. A próxima meta é aliviar a dor no repouso e, finalmente, aliviar a dor durante os momentos em que o paciente sustenta seu pró-prio peso e em movimentos.

Para tanto, deve ser considera-da a evolução natural da doença avançada, segundo scores de ava-liação da performance esperada e observada nos pacientes. A escala de Karnofsky (*), posteriormente adaptada e simplificada por Zu-brod (*) é composta por 4 níveis de performance status (PS) que são base para avaliações e decisões de condutas terapêuticas em cui-dados paliativos. A tabela 7 traz os níveis de PS que o paciente pode apresentar.

PE

RFO

RM

AN

CE

STA

TUS

(PS)

PS 0

At

ivid

ade

norm

al e

m re

laçã

o ao

que

real

izav

a an

tes

da d

oenç

a

PS 1

En

frent

a si

ntom

as d

a do

ença

, mas

dea

mbu

la e

man

tém

ativ

idad

es d

iária

s

PS 2

C

onse

gue

ficar

fora

do

leito

mai

s de

50%

do

dia

e re

aliz

ar a

lgum

a at

ivid

ade

PS

3

Res

trito

ao

leito

mai

s de

50%

do

dia,

dep

ende

nte

de c

uida

dos

rela

tivos

PS 4

Ac

amad

o, p

reso

ao

leito

, dep

ende

nte

de c

uida

do c

ontín

uo

Tabe

la 7

: Esc

ala

de Z

ubro

d-EC

O p

ara

med

ida

da c

apac

idad

e fu

ncio

nal d

o pa

cien

te

Tabe

la 7

: Esc

ala

de Z

ubro

d-EC

O p

ara

med

ida

da c

apac

idad

e fu

ncio

nal d

o pa

cien

te.

170

Após a verificação do PS do paciente, é importante também a classificação do tipo de dor para decisão de qual tipo de analgesia deve ser usada. A escada da dor pode e deve ser usada, nestes ca-sos e a tabela 8 (ao lado - pg. 171) traz complementação para a ava-liação da dor de acordo com rela-tos do paciente.

Tabela 8: Escolha da medicação de acordo com a característica da dor do paciente.

Também de acordo com as características e demandas dos pacientes, deve-se escolher a me-lhor via de administração da me-dicação analgésica. Quando a via oral não estiver disponível, é possí-vel administrar medicamentos via sonda nasogástrica ou nasoenteral antes da administração por outras vias, caso o paciente apresente al-gum destes dispositivos. Observar informações de preparo e admi-nistração no Guia Farmacotera-pêutico do HEG.

11. CONCLUSÃO

No manejo do paciente onco-lógico, é essencial o reconheci-mento das diferentes síndromes dolorosas apresentadas pelo paciente para definição do trata-mento medicamentoso. Essas sín-dromes definem um conjunto de sinais e sintomas característicos da dor e de cada tipo de dor. As mais comuns são facilmente reconheci-das e devem ser apropriadamente diferenciadas para alcance da me-lhor terapêutica analgésica para o paciente.

9.


Car

acte

rístic

a/tip

o de

dor

Tr

atam

ento

(ana

lgés

icos

e a

djuv

ante

s)

Visc

eral

“d

ói o

tem

po to

do"

Leve

: Dip

irona

ou

Par

acet

amol

M

oder

ada:

Cod

eína

+ A

INE

In

tens

a: (M

orfin

a ou

Met

adon

a ou

Fen

tani

l ou

Oxi

codo

na)

+ C

ortic

óide

Ó

ssea

“d

ói q

uand

o eu

mov

imen

to"

Opi

áceo

+ A

INE

C

onsi

dera

r RXT

Ant

iálg

ica

Con

side

rar B

ifosf

onat

o (p

amid

rona

to, z

olen

dron

ato)

R

adio

fárm

aco

– sa

már

io 1

53

Car

acte

rístic

a/tip

o de

dor

Tr

atam

ento

(ana

lgés

icos

e a

djuv

ante

s)

Visc

eral

“d

ói o

tem

po to

do"

Leve

: Dip

irona

ou

Par

acet

amol

M

oder

ada:

Cod

eína

+ A

INE

In

tens

a: (M

orfin

a ou

Met

adon

a ou

Fen

tani

l ou

Oxi

codo

na)

+ C

ortic

óide

Ó

ssea

“d

ói q

uand

o eu

mov

imen

to"

Opi

áceo

+ A

INE

C

onsi

dera

r RXT

Ant

iálg

ica

Con

side

rar B

ifosf

onat

o (p

amid

rona

to, z

olen

dron

ato)

R

adio

fárm

aco

– sa

már

io 1

53

Tabe

la 8

: Esc

olha

da

med

icaç

ão d

e ac

ordo

com

a c

arac

terís

tica

da d

or d

o pa

cien

te.

172 9.


9.3 Protocolo de Prevenção da Êmese


2013

DEFINIÇÃO

Documento com a finalidade de auxiliar na prevenção do risco de náuseas/vômito em pacientes em tratamento quimioterápico com potencial emetogênico.

OBJETIVOS

Orientar médicos, enfermeiros, farmacêuticos e demais profissio-nais da saúde quanto a melhor op-ção farmacológica para prevenção de náuseas/vômito em pacientes que utilizam quimioterápicos com potencial emetogênico baixo, mo-derado ou alto.

INDICAÇÃO

Pacientes que recebem medi-camentos antineoplásicos com potencial emetogênico (baixo, mo-derado ou alto).

174

1. INTRODUÇÃO

Os antineoplásicos podem oca-sionar efeitos indesejáveis, como náuseas e vômito. Esses eventos colaterais, além de afetar a quali-dade de vida, podem gerar dese-quilíbrios metabólicos, falta de nu-trientes, anorexia, queda do estado geral, etc. e podem prejudicar o tratamento, pois geram desconfor-to ao paciente, que pode recusar sua continuidade. Por isso, a utiliza-ção de antieméticos é um fator im-prescindível. O uso de antieméti-cos pode trazer melhora em cerca de 25% a 50% dos pacientes em suas crises de náuseas e vômitos desencadeadas pelos tratamentos quimioterápicos.

Segundo NCCN Clinical Practi-ce Guidelines in Oncology (NCCN Guideline, 2013), a incidência e a severidade de náuseas e vômito em pacientes que recebem a qui-mioterapia e/ou radioterapia são afetadas por fatores como:

• Agente quimioterápico utilizado

• Dosagem do agente quimiote-rápico

• Posologia e via de adminis-tração

• Alvo da terapia de irradiação

• Variabilidade pessoal (sexo, ida-de, quimioterapia prévia, históri-co de alcoolismo, etc.)

Há ainda outras causas poten-ciais como obstrução intestinal parcial ou completa, disfunção ves-tibular, metástase cerebral, balanço eletrolítico (hipercalcemia, hiper-glicemia, hiponatremia), uremia, uso concomitante de opiáceos, gastroparesia induzida por tumor ou quimioterapia, além de causas psicofisiológicas como ansiedade.

A êmese subdivide-se em qua-tro categorias: aguda, tardia, anteci-patória e a refratária (Tabela 1).

9.

175

Hesketh e cols. (1997) publicaram uma classificação dos antineoplásicos em relação às suas ações eméticas. Os medicamentos foram classificados em cinco níveis, levando em consideração a dose de quimioterapia e via de administração, definindo um algoritmo para prever a emetogenicidade dos esquemas de quimioterapia, resumido na Tabela 2.

CLASSIFICAçãO SINTOMAS

AGUDA Primeiras 24 horas após o início da administração da QT

TARDIA 24 horas a 120 horas após a administração da QT

ANTECIPATÓRIA Antes e durante a administração da QT (respostas a estímulos visuais, olfatórios, gustativos e a fatores ambientais)

REFRATÁRIA Sintomas agudos e tardios aparecem a cada ciclo da QT

NíVEL CARACTERíSTICAS

1 < 10% dos pacientes apresentam êmese - Risco mínimo (não emetogênico)

2 Causam êmese em 10-30% dos pacientes - Risco baixo

3 Causam êmese em 30-60% dos pacientes - Risco moderado (emetogênico moderado)

4 Causam êmese em 60-90% dos pacientes - Risco moderado (emetogênico moderado )

5 Causam êmese em > 90% dos pacientes – Alto risco (emetogênico)

Tabela 1: Classificação da êmese

Tabela 2: Classificação dos antineoplásicos quanto ao potencial emetogênico


176N

íVEL

ALT

O P

OT

EN

CIA

LD

oxorr

ubic

ina

ou

epirr

ubic

ina

com

cic

lofo

sfam

ida

Cic

lofo

sfam

ida

> 15

00

mg/

m2

Epirr

ubic

ina

> 90

mg/

m2

(> 9

0%

)D

acar

baz

ina

Ifosf

amid

a ≥

2g/

m2

por

dose

C

isp

latin

aD

oxorr

ubic

ina>

60

mg/

m2

RIS

CO

M

OD

ER

AD

OD

actin

om

icin

aIn

terf

eron

alfa

≥

10.0

00

.00

0U

I/m

2

(30

-90

%)

Buss

ulfa

noD

auno

rrub

icin

aIri

note

cano

C

arb

op

latin

aD

oxorr

ubic

ina

≤6

0m

g/m

2M

elfa

lana

Epirr

ubic

ina

≤90

mg/

m2

Met

otr

exat

o ≥

25

0m

g/m

2

C

iclo

fosf

amid

a≤ 1

50

0m

g/m

2Id

arru

bic

ina

Oxa

lipla

tina

C

itara

bin

a >2

00

mg/

m2

Ifosf

amid

a <2

g/m

2

RIS

CO

BA

IXO

Fluo

rour

acil

Mito

xant

rona

(10

-30

%)

Gen

cita

bin

aPa

clita

xel

C

itara

bin

a 10

0-2

00

mg/

m2

Inte

rfer

on

alfa

>5

<10

.00

0.0

00

UI/

m2

Pem

etre

xed

e

D

oce

taxe

lIn

terle

ucin

a ≤

12

.00

0.0

00

UI/

m2

Top

ote

cano

D

oxorr

ubic

ina

liposs

om

alM

etotr

exat

o >5

0m

g/m

2 <

25

0m

g/m

2

Et

op

osí

deo

Mito

mic

ina

Nas tabelas 3 e 4, podemos observar em qual nível os principais anti-neoplásicos encontram-se classificados, segundo NCCN Guideline, 2013:

AG

ENTE

(USO

INTR

AV

ENO

SO

Pote

ncia

l em

etog

ênic

o de

ant

ineo

plás

icos

IV

Tabe

la 3

: Pot

enci

al e

met

ogên

ico

de a

ntin

eopl

ásic

os IV

9.

177

RIS

CO

MÍN

IMO

Flud

arab

ina

<10

%A

spar

agin

ase

Inte

rfer

on

alfa

≤

5.0

00

.00

0U

I/m

2

Be

vaci

zum

abM

etot

rexa

to≤50

mg/

m2

Bl

eom

icin

aR

ituxi

mab

Bo

rtez

om

ibe

Tras

tuzu

mab

C

etux

imab

Vim

bla

stin

a

C

lad

ribin

aV

incr

istin

a

C

itara

bin

a < 1

00

mg/

m2

Vin

ore

lbin

a

RIS

CO

M

OD

ER

AD

OBu

ssul

fano

≥ 4

mg/

dia

Lom

ustin

a

Cic

lofo

sfam

ida

≥ 1

00m

g/m

2/d

iaM

itota

no

Etop

osí

deo

RIS

CO

MÍN

IMO

Buss

ulfa

no ≤

4m

g/d

iaH

idro

xiur

éia

Cap

ecita

bin

aIm

atin

ibe

Tiogu

anin

a

Clo

ram

buc

ilTo

pote

cano

Cic

lofo

sfam

ida

< 10

0m

g/m

2/d

iaM

elfa

lano

Tret

inoín

a

Das

atin

ibe

Mer

cap

top

urin

a

Erlo

tinib

eM

etotr

exat

o

Flud

arab

ina

Nilo

tinib

e

AG

ENTE

(USO

OR

AL)

NíV

EL

Pote

ncia

l em

etog

ênic

o de

ant

ineo

plás

icos

ora

is

Tabe

la 4

: Pot

enci

al e

met

ogên

ico

de a

ntin

eopl

ásic

os o

rais


178

Em geral, a terapia antiemética deve ser iniciada antes da quimio-terapia e é indicada a prevenção em todos os ciclos do tratamento, podendo, dessa forma, também diminuir a probabilidade de de-senvolver náuseas e vômitos ante-cipatórios.

O esquema de escolha para controle da êmese deve ser feito levando-se em consideração o po-tencial emetogênico da combina-ção de fármacos antineoplásicos em uso. O guideline NCCN reco-menda diferentes profilaxias antie-méticas, incluindo a dosagem de cada medicamento, para pacien-tes que recebem quimioterapia de acordo com o potencial emetogê-nico, como mostrado na tabela 5.

2. FISIOPATOLOGIA DA EMESE

A êmese pode ocorrer em res-posta a estímulos do sistema ner-voso central e periférico, quando os impulsos são transmitidos até o cérebro, em uma área específica, localizada no bulbo, situado pró-

ximo ao núcleo do trato solitário. Esta área específica é responsável pelo ato da êmese, sendo forma-da por duas unidades: a zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ) e o centro do vômito (CV). A CTZ res-ponde a uma grande variedade de neurotransmissores que são me-diadores das náuseas e vômitos, entre os quais estão a dopamina, a \\, a histamina, as prostaglandinas e o ácido gama-aminobutírico. Já o centro do vômito recebe esti-mulações que surgem das fibras sensoriais vagais existentes no trato gastrintestinal, dos núcleos vestibu-lares e de alguns lugares mais altos do córtex e da CTZ. A náusea seria o reconhecimento da excitação na área do bulbo associada ao centro do vômito. Algumas vezes, o vômito pode ocorrer sem a sen-sação de náusea, indicando que não são todas as regiões do centro do vômito que estão associadas à sensação de náusea.

A êmese pode ser causada por diversas situações com fatores

9.

179

psicológicos, odores incômodos, fatores visuais ou induzida por subs-tâncias químicas.

3. ESCOLHA DO MEDICAMENTO PROFILÁTICO DA ÊMESE

A escolha dos medicamentos profiláticos da êmese deve ser feita com base no potencial emetogênico dos agentes quimioterápicos intra-venosos e orais, mostrados nas tabelas 3 e 4, respectivamente. Os medi-camentos recomendados são mostrados na tabela abaixo:

MEDICAMENTOS DOSES OBSERVAçãO

Antagonistas 5-HT3 (SEROTONINA)

Granisetrona OU 0,01mg/Kg (max 1mg) IV dia Máximo: 7 dias

Ondasentrona 8-16mg (max 32mg/dia) IV dia Dose única IV: máx 16mg

E

Esteróides

Dexametasona OU12mg VO ou IV D1 seguido de

8mg VO D2-4

Dexametasona12mg VO ou IV D1 --> 8mg VO D2 seguido --> 8mg VO 2x/dia D3-4

Benzodiazepínico

±Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada

6h D1-4

±Bloqueador H2 ou Inibidor bomba de

prótons

Tabela 5: Profilaxia para alto risco de êmese (aguda e tardia) em QT intravenosa

Profilaxia para alto risco de êmese (aguda e tardia) em QT intravenosa


180

MEDICAMENTOS D1 D2-D3


Granisetrona OU 0,01mg/Kg (max 1mg) IV dia 0,01mg/Kg (máx 1mg) IV

Ondasentrona16-24mg VO ou 8-16mg (max

32mg/dia) IV dia

8mg VO 2x/dia ou 16mg VO/dia ou 8-16mg (máx

32mg/dia) IVE

Esteróides Dexametasona 12mg VO ou IV Monoterapia: 8mg VO ou IV/dia

Benzodiazepínico

±Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada 6h 0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada 6h


prótons

MEDICAMENTOS DOSES

Dexametasona OU 12mg VO ou IV/dia

Metoclopramida 10-40mg VO ou IV a cada 4 ou 6h

Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4 ou 6h

±Bloqueador H2 ou Inibidor bomba de prótons

Tabela 6: Profilaxia para risco moderado de êmese em QT intraveno-satardia) em QT intravenosa

Tabela 6: Profilaxia para baixo risco de êmese em QT intravenosa

Profilaxia para risco moderado da êmese em QT intravenosa

Profilaxia para risco baixo da êmese em QT intravenosa

9.

181

MEDICAMENTOS DOSES


Ondasentrona 16-24mg VO/dia

±Lorazepam 0,5-2mg VO ou sublingual a cada 4 a 6h


prótons

MEDICAMENTOS DOSES

Metoclopramida 10-40mg VO a cada 4 ou 6h

Haloperidol 1-2mg VO a cada 4 ou 6h

Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4 a 6h±Bloqueador H2 ou

Inibidor bomba de prótons

Tabela 7: Profilaxia para risco alto e moderado de êmese em QT oral

Tabela 8: Profilaxia para baixo risco de êmese em QT oral

Profilaxia para risco alto e moderado da êmese em QT oral

Profilaxia para baixo risco de êmese em QT oral

Observações: O uso de esteróides é contraindicado com drogas como a interleucina 2 e o interferon.

O FDA recomenda o máximo de 16mg para dose única de onda-sentrona IV.

Nos regimes com múltiplas drogas, a seleção da pré- medicação deverá ser baseada na droga com maior potencial emetogênico.

Para otimização do controle da êmese é indicado o acréscimo de um agente de uma classe diferente do regime atual utilizado. Pode ser necessário o uso de vários agentes concomitantes, como mostrado no fluxograma abaixo:


182 9.

183

A via oral não é recomendada devido à ocorrência de vômitos, consequentemente, a via intrave-nosa é mais adequada.

Medicamentos que não apre-sentam risco de êmese (Nível 1) não possuem recomendações, pois são considerados como não emetogênicos.

4. CONCLUSÃO

A prevenção das êmese deve ser realizada quando se utiliza um esquema de quimioterapia que envolva antineoplásicos emeto-gênicos . A falta de controle desse efeito colateral pode levar o pa-ciente a não adesão ao tratamen-to, além de trazer algumas com-plicações para o estado de saúde. Por isso é importante a escolha do melhor antiemético, levando em consideração a eficácia e o custo do medicamento, lembrando que essa escolha deve ser feita de acor-do com o risco de êmese de cada esquema de tratamento.

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFI-CAS

Cohen L, De Moor CA, Eisen-berg P, et al. Chemotherapy-indu-ced nausea and vomiting: inciden-ce and impact on patient quality of life at community oncology set-tings. Support Care Cancer, 2007, 15(5): 497-503 .

Gralla R, Osoba D, Kris M et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Cli-nical Practice Guidelines. J of Clin Oncol 17, 2971; 1999 .

Hesketh PJ. Chemotherapy-indu-ced nausea and vomiting. N. Engl. J. Med. 2008, 358: 2482-2494 .

Jordan K, Sippel C, Schmoll H. Guidelines for Antiemetic Treat-ment of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Past, Present and Future Recommendations. The Oncologist, 2007; 12:1143-1150.


184

NCCN Clinical Practice Guideli-nes in Oncology. Antiemesis. Ver-sion 1.2013.

Sanger GJ, Andrews PL. Treat-ment of nausea and vomiting gaps in our knowledge. Auton. Neurosci. 2006, 129: 3-16.

Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al. American Society of Cli-nical Oncology guideline for antie-metics in oncology: update 2006. J Clin Oncol, 2006, 24(18): 2932-2947.

Virtual Medical Center. Nausea and Vomiting, 2013.

Disponível em: <http://www.vir-tualmedicalcenter.com/symptons.asp?sid=8> Acesso em 11 out 2013 às 09:50 horas.

Warr DG. Chemotherapy and cancer - related nausea and vomi-ting. Current Oncology . 2008, 15: 1-9.

9.

185

10. Referências

ACURCIO, F A. Política de medi-camentos e assistência farmacêuti-ca no sistema único de saúde. In. Medicamentos e Assistência Far-macêutica, p.31-60, 2003

AGÊNCIA NACIONAL DE VI-GILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Farmacovigilância. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/posuso>. Acesso em: 16 jan. 2012.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGI-LÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Hos-pitais Sentinelas. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/farma-covigilancia/oficinas/mapa/infex.htm>.Acesso em: 24 Mar 2012.

AGÊNCIA NACIONAL DE VI-GILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Resolução RDC Nº 220, de 21 de setembro de 2004 – Aprova o Regulamento Técnico de Funcio-namento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Diário Oficial da União, 23 de setembro de 2004.

AMERICAN SOCIETY OF HEAL-TH-SYSTEM PHARMACISTS. Best practices for Hospital & Health System Pharmacy: position and guidance documents of ASHP. Be-thesda, 2005-2006.

AMERICAN SOCIETY OF HE-ALTH-SYSTEM PHARMACISTS (ASHP). Guidelines: Minimum Standard for Pharmacies in Hospi-tals. Disponível em: <http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPrac-tices/SettingsGdlMinHosp.aspx> Acesso em 26 set 2012.

AMERICAN SOCIETY OF HE-ALTH-SYSTEM PHARMACISTS (ASHP). Standards of Practice for Clinical Pharmacists, 2014. Dispo-nível em: <http://www.accp.com/docs/positions/guidelines/stan-dardsofpractice.pdf.> Acesso em: 06 set 1015.

ANDRADE, C. et al. Farmacêuti-co em oncologia: Interfaces admi-nistrativas e clínicas In: COMFA-RHOSP. Pharmacia Brasileira, 2009.

Referências

186

Disponível em: <www.cff.org.br>. Acesso em: 10 de setembro de 2012.

ARRUDA, Mônica Ferraz de. Cultura organizacional e inova-ção: estudo de caso em um hos-pital privado com as características de inovação no município de São Paulo. 2006.

DE BASTOS, Marcos et al. Trom-boprofilaxia: recomendações mé-dicas e programas hospitalares. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 1, p. 88-99, 2011.

Bifulco, Vera Anita, et al. Câncer uma visão multiprofissional. São Paulo: [s.n], 2010. 215p.

BLANN, Andrew D.; LIP, Gregory YH. Venous thromboembolism. BMJ: British Medical Journal, v. 332, n. 7535, p. 215-299, 2006..

BONASSA, Edva Moreno Agui-lar. Enfermagem em terapêutica oncológica. São Paulo, 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Federal nº 6431, de 06 de janeiro de 1997 – Institui a obrigatorieda-de da existência de CCIH e PCIH em todas as instituições hospitala-res do Brasil.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2616, 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União 15 de maio de 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Por-taria 3916, de 30 de outubro de 1998. Política Nacional de Medica-mentos. Brasília. 1998.

CHU, E. et al. Physician’s Cancer Chemotherapy Drug Manual. Ed. Jones and Bartlett’s. Boston, 2009. 558p.

CIMINO, J. S. Iniciação à Far-mácia Hospitalar. Ed. Artpress. São Paulo, 1973.

CIPRIANO, S L et al. Gestão Es-tratégica em Farmácia Hospitalar. São Paulo, 2009.

10.

187Referências

COHEN, Alexander T. et al. Ve-nous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. The lancet, v. 371, n. 9610, p. 387-394, 2008.

CONSELHO FEDERAL DE FAR-MÁCIA. Farmácia Hospitalar - Co-letânea de Práticas e Conceitos. [S.l:s.n].

CONSELHO FEDERAL DE FAR-MÁCIA. Resolução nº 585 de 29 de agosto de 2013. Brasília, 2009. Disponível em: <http://www.cff.org.br/userfiles/file/resoluco-es/585.pdf>. Acesso em: 06 set 2015.

CONSELHO FEDERAL DE FAR-MÁCIA. Resolução nº 300 de 3 de janeiro de 1997. Regulamenta o exercício profissional em Farmácia e unidade hospitalar, clínicas e ca-sas de saúde de natureza pública e privada. Disponível em: <http://www.cff.org.br> Acesso em: 06 set 1015.

GEERTS WH, et al. Prevention of venous thromboembolism. Ame-rican College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 381- 453.

GRALLA, Richard J. et al. Recom-mendations for the use of antie-metics: evidence-based, clinical practice guidelines. Journal of cli-nical Oncology, v. 17, n. 9, p. 2971-2971, 1999.

GUYATT, Gordon H. et al. Exe-cutive summary: antithrombotic therapy and prevention of throm-bosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST Jour-nal, v. 141, n. 2_suppl, p. 7S-47S, 2012. Disponível em: <http://ches-tjournal.chestpubs.org.> Acesso em 07/02/2012.

A, J. Heit. Venous thromboem-bolism prophylaxis. Hematology, n. 3, p. 223-30, 1999.

HESKETH, Paul J. Chemothera-

188

py-induced nausea and vomiting. New England Journal of Medi-cine, v. 358, n. 23, p. 2482-2494, 2008.

J, Hirsh, et al. Parental anticoagu-lants. American College of Chest Physicians evidence based clini-cal practice guidelines, n. 133, p. 141-159, 2008.

HOSPITAL ERASTO GAERTNER. Guia Farmacoterapêutico 2011. Curitiba, 2011.

INCA – Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Ações de enfermagem para o controle o câncer: uma proposta de integração de ensino – serviço. Rio de Janeiro, 2008.

INSTITUTE FOR SAFE MEDICA-TION PRACTICES (ISMP). Medica-tion Safety Self-Assesment. Dispo-nível em: <http://www.ismp.org>. Acesso em: 06 ago 2015.

JORDAN, Karin; SIPPEL, Chris-toph; SCHMOLL, Hans-Joachim.

Guidelines for antiemetic treat-ment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: past, present, and future recommendations. The oncologist, v. 12, n. 9, p. 1143-1150, 2007.

KRIS, Mark G. et al. American Society of Clinical Oncology gui-deline for antiemetics in oncology: update 2006. Journal of clinical oncology, v. 24, n. 18, p. 2932-2947, 2006.

FERNANDES, Ana Maria Messe-der Sebrão. Avaliação de estrutura e processo de serviços de farmá-cia hospitalar segundo nível de complexidade do hospital. 2005.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Porta-ria GM 3916 de 30 de outubro de 1998. Aprova a política nacional de medicamentos. Brasília (DF): Diário Oficial da União; 10 de novembro de 1998.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Porta-ria GM 4283 de 30 de dezembro de 2010. Aprova as diretrizes e

10.

189

estratégias para organização, forta-lecimento e aprimoramento das ações e serviços de farmácia no âmbito dos hospitais política Brasí-lia (DF): Diário Oficial da União; 31 de dezembro de 2010.

MAYNARD, Greg; STEIN, Jason. Designing and implementing effective venous thromboembo-lism prevention protocols: lessons from collaborative efforts. Journal of thrombosis and thrombolysis, v. 29, n. 2, p. 159-166, 2010.

MILLAR, J. Alasdair. Rational thromboprophylaxis in medical inpatients: not quite there yet. Med J Aust, v. 189, n. 9, p. 504-6, 2008.

MACHUCA, M., et al. Método Dáder. Guía de Seguimento far-macoterapêutico Granada. Uni-versidade de Granada, 2003.

MORISKY, Donald E.; GREEN, Lawrence W.; LEVINE, David M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of me-dication adherence. Medical care,

v. 24, n. 1, p. 67-74, 1986.

DO NASCIMENTO, Aline. Ava-liação de Farmácias Hospitalares Brasileiras Utilizando Análise de Correspondência Múltipla. Tese de Doutorado. Universidade Fede-ral do Rio de Janeiro, 2011.

MOTA, M L S. Tempo de Infu-são. São Paulo, 2010.

NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ER-ROR REPORTING AND PREVEN-TION (NCCMERP). Index for ca-tegorizing medication erros, 2001. Disponível em: <http://www.ncc-merp.org>.Acesso em: 10 set 2015.

NCCN Clinical Practice Guideli-nes in Oncology. Antiemesis. Ver-sion 1.2013.

NOVAES, M.R.C.G. et al. Guia de Boas Práticas em Farmácia Hospi-talar e Serviços de Saúde – SBRA-FH. São Paulo, 2009.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE

Referências

190

SAÚDE. Informe de Tókio sobre el papel Del Farmacêutico en el sistema de atención de salud. Ars Pharm. v. 36, n. 2, p. 285-292, 1995.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Segunda reunión de La OMS sobre La función Del farmacéutico: servicius farmacéu-ticos de calidad: ventajas para los gobiernos y El público. Tokio, 1993. [S. 1]:OPS/OMS, 1993. Disponível em: <htpp://www.opas.org.br/medicamentos/docs/ops-hss--hse-95-01.pdf>. Acesso em 06 out 2015.

ORGANIZAÇÃO PAN-AME-RICANA DA SAÚDE/ORGANI-ZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OPAS). Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica: proposta. Brasília, 2002.

ORGANIZAÇÃO PAN-AME-RICANA DA SAÚDE/ORGANI-ZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OPAS). A importância da farma-covigilância. Tradução de Gladys

Quevedo Camargo. Brasilía, 2005.

PEDERSEN, Craig A.; SCHNEI-DER, Philip J.; SCHECKELHOFF, Douglas J. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: dispensing and adminis-tration-2011. American Journal of Health-System Pharmacy, v. 69, n. 9, p. 768, 2012.

ROCHA, A.T et al. Tromboem-bolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos. Disponível em: <http://www.projetodiretrizes.org.br/4_volume/37-tramboembolis-mo-parteI.pdf.>. Acesso em 26 jul 2012.

SANGER, Gareth J.; ANDREWS, Paul LR. Treatment of nausea and vomiting: gaps in our knowledge. Autonomic neuroscience, v. 129, n. 1, p. 3-16, 2006.

SANTOS, G.A et al. Farmácia Hospitalar, São Paulo, 2010.

10.

191

SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK. PRO-PHYLAXIS OF VENOUS THROM-BOEMBOLISM. A national clinical guideline. Disponível em: <http://www.sign.ac.uk/pdf/sign62.pdf.> Acesso em 26 jul 2012.

SELBY, Rita; GEERTS, William. Pre-vention of venous thromboembo-lism: consensus, controversies, and challenges. ASH Education Pro-gram Book, v. 2009, n. 1, p. 286-292, 2009.

SHIMADA, C S. Acessos Veno-sos em Oncologia. Rio de Janeiro: [s.n], 2014.

SMITH, W.E. Statement on clini-cal and its relashionship to hospi-tal. American Journal of Hospital Pharmacy, v. 28, n. 5, p. 357-358, 1971

SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMACÊUTICOS EM ONCO-LOGIA/ AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Guia para notificação de reações adversas

em oncologia. Brasília: Conectfar-ma Publicações Científicas, 2011.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR. Padrões mínimos para farmácia hospitalar e serviços de saúde. Goiânia: [s.n], 2007.

STORPITIS, S. et al. Farmácia Clí-nica e Atenção Farmacêutica. Rio de Janeiro: [s.n], 2008.

UPPSALA MONITORIGN CEN-TRE/WORLD HEALTH ORGA-NIZATION (UMC/WHO), 2000. Guidelines for Setting uo and Run-ning a Pharmacovigilance Centre. Uppsala: UMC. WHO, 1997b.

VIRTUAL MEDICAL CENTER. Nausea and Vomiting, 2013. Dis-ponível em: <http://www.virtu-almedicalcenter.com/symptons.asp?sid=8> Acesso em 11 out 2013.

WARR, D.G. Chemotherapy and cancer - related nausea and vomi-ting. Current Oncology. n, 15, p. 1-9, 2008

Referências

192

WARR, David G. et al. Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy--induced nausea and vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemo-therapy. Journal of Clinical On-cology, v. 23, n. 12, p. 2822-2830, 2005.

WORLD HEALTH ORGANI-ZATION. World Alliance for Pa-tient Safety, 2005. Disponível em: <http://www.who.int>. Acesso em: 10 set 2015.

PITTET, Didier; DONALDSON, Liam. Clean care is safer care: the first global challenge of the WHO World Alliance for Patient Safety. Infection Control, v. 26, n. 11, p. 891-894, 2005. Disponível em: < http://www.who.int>>. Acesso em: 10 set 2015.

10.

194

Rua Dr. Ovande do Amaral, 201 - Jardim das Américas CEP 81520-060 Curitiba - PRFone: (41) 3361-5000

www.erastogaertner.com.br

manual de farmácia clínica do - erastogaertner.com.br · 4 catalogação na fonte: paulo cesar de...

Documents