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2015

MANUAL DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL PROCESO: CONTROL INTERNO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAL

GARZN- HUILA


GARZN - HUILA NIT: 891.180.026-5

Cdigo: CI - M 19

Versin: 03


Vigencia:02/06/2015

Pgina 1/27 Calle 7 No. 14-69 PBX (098) 8332533 Fax (098) 8333225 Gerencia (098) 8332570

Email: [email protected] [email protected] - [email protected] - web: www.hospitalsvpgarzon.gov.co Garzn (Huila).


GARZN - HUILA

MANUAL DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL (SIGC)

MACRO PROCESO

DE EVALUACIN

PROCESO: CONTROL INTERNO

NSTOR JHALYL MONROY ATIA Gerente

ESPERANZA FIERRO VANEGAS Representante de la Alta Direccin

GARZON - HUILA



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CUERPO DIRECTIVO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL.

NSTOR JHALYL MONROY ATIA Gerente

PEDRO MARA FERNNDEZ ZAMBRANO Asesor de Control Interno

ISSI MARGARITA QUINTO HERRERA Subdirector Cientfico

ESPERANZA FIERRO VANEGAS Subdirector Administrativo

DIANA KARIM LARA TORRES Gestin de Calidad

CICERON CUCHIMBA PATO Profesional de Apoyo a la Gestin

GARZN HUILA



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TABLA DE CONTENIDO

Pg. INTRODUCCIN 4 1. OBJETIVO 4 2. ALCANCE 4 3. MARCO LEGAL 5 4. MARCO ESTRATGICO 5 4.1. NATURALEZA Y RESEA HISTRICA. 5 4.2. MISIN 6 4.3. VISIN 6 4.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS 6 4.5. VALORES INSTITUCIONALES 7 4.6. POLTICAS 7 5. MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS DE LA ESE 8 5.1. MAPA DE PROCESOS 8 6. METODOLOGA PARA EL MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL 9 6.1. ACTORES DEL MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL 9 6.2. ROLES DE LOS ACTORES DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL. 10 6.2.1. Representante de la alta Direccin 10 6.2.2. Comit operativo SIGC 10 6.2.3. Auditores internos o quien haga sus veces 10 6.2.4. Subdirectores 11 6.2.5. Asesor de Control Interno o quien haga sus veces 11 6.2.6. Coordinadores de rea o lderes de procesos 11 6.2.7. Comit Directivo de Coordinacin del Sistema de Control Interno 11 6.3. COMPONENTES OBJETO DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL 11 6.3.1. Acciones de monitoreo, seguimiento y control 12 6.4. METODOLOGA 18 6.4.1. Planeamiento 18 6.4.2. Mtodos de evaluacin 20 6.4.3. Tcnicas de evaluacin 22 7. TRMINOS Y DEFINICIONES 22 8. CONTROL DE CAMBIOS 24 9. ANEXOS 24



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INTRODUCCIN

El Manual de Monitoreo, Seguimiento y Control aqu expresado, es el resultado del desarrollo del Artculo 269 de la Constitucin Poltica de Colombia, el cual predice lo siguiente: En las entidades pblicas, las autoridades correspondientes estn obligadas a disear y aplicar, segn la naturaleza de sus funciones, mtodos y procedimientos de control interno, de conformidad con lo que disponga la ley, establecido como un elemento de control interno, conforme lo fija el literal (l) del artculo 4 de la Ley 87 de 1.993, sobre la simplificacin y actualizacin de normas y procedimientos. En desarrollo de la Ley 87 de 1.993, se expide el Decreto 1599 de 2.005 Por el cual se adopta el Modelo Estndar de Control Interno para el Estado Colombiano. A partir de ese momento, se inicia en las entidades del estado el proceso de implementacin del Modelo Estndar de Control Interno, modificado por el Decreto No. 943 de 2014 a travs del cual, se desarrollan dos (2) Mdulos (Control de Planeacin y Gestin y Control de Evaluacin y Seguimiento) y un Eje Transversal (Informacin y Comunicacin), seis (6) componentes y trece (13) elementos. Entre los trece componentes se desarrolla el Modelo de Operacin por Procesos y dentro de este los procedimientos, en el que se presenta de manera descriptiva o grfica la secuencia de las actividades o tareas para el desarrollo de un subproceso o proceso, controlando las acciones que requiere la operacin de la empresa. Establece los mtodos para realizar las tareas, la asignacin de responsabilidad y autoridad en la ejecucin de las actividades. El Manual de monitoreo, seguimiento y control o elemento de control, materializado en una normativa de autorregulacin interna que contiene y regula la forma de llevar a cabo los procedimientos de la entidad pblica, convirtindose en una gua de uso individual y colectivo que permite el conocimiento de la forma como se ejecuta o desarrolla su funcin administrativa, propiciando la realizacin del trabajo bajo un lenguaje comn a todos los Servidores Pblicos.

1. OBJETIVOS

Disponer de un instrumento metodolgico para el monitoreo, seguimiento y control de las diferentes actividades de implementacin del Sistema Integrado de Gestin y Control, que le permite al Comit Directivo de Coordinacin de Control Interno y Calidad y al equipo Operativo del SIGC, mantener un permanente control sobre la forma como se vienen aplicando por parte de los servidores, los principios, valores, polticas, planes, programas, metodologas o guas, manuales, protocolos, procedimientos, reglas y dems normas de autorregulacin adoptadas por la empresa, con el propsito de proteger sus activos, asegurar la validez de la informacin y comunicacin, promover la eficiencia y efectividad en las operaciones, estimular y asegurar el cumplimiento de las leyes, regulaciones internas y directrices emanadas de la alta gerencia.

2. ALCANCE

El presente documento tcnico aplica para todos los procesos que integran el Modelo de Operacin por Proceso de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal, de categora especial de mediana y alta complejidad constituida as mediante decreto 730 de 1.994. Ubicada en la calle 7 No 14 69 en el municipio de Garzn Huila. Su rea de influencia est conformada por ocho (8) Municipios que integran la zona centro del



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Departamento del Huila; Garzn, Tarqui, Suaza, Altamira, Agrado, Pital, Gigante, y Guadalupe, bajo el siguiente esquema funcional:

Fuente: Secretara de Salud Departamental Reorganizacin de la Red Pblica de Servicios de Salud.

3. MARCO LEGAL

1. Constitucin Poltica de Colombia de 1.991, artculos 209 y 269. 2. Ley 87 de 1993 Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y

organismos del estado y se dictan otras disposiciones 3. Ley 100 de 1.993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones 4. Ley 489 de 1998 Por la cual se dictan normas sobre la organizacin y funcionamiento de las entidades del

orden nacional, se expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los numerales 15 y 16 del artculo 189 de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones.

5. Decreto 2145 de 1999 por el cual se dictan normas sobre el Sistema Nacional de Control Interno de las Entidades y Organismos de la Administracin Pblica del Orden Nacional y Territorial y se dictan otras disposiciones

6. Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

7. Resolucin 1445 de 2006 y anexo tcnico 1 y 2 o las normas que las modifiquen, sustituyen o adicionen 8. Resolucin 1446 de 2006 y anexo tcnico 9. Ley 1122 de 2007 "Por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general de seguridad social

en salud y se dictan otras disposiciones 10. Resolucin 2181 de 2.008 Por la cual se expide la Gua Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garanta de

Calidad de la Atencin de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carcter pblico, obligadas a cumplir con la Ley 872 de 2003, contenida en el Anexo Tcnico que hace parte integral de la resolucin en cuestin

11. Ley 1438 de 2011 "Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones

12. Ley 1751 de 2015 "Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones"

4. MARCO ESTRATGICO

4.1. NATURALEZA Y RESEA HISTRICA. En Agosto 19 de 1.893, naci la Sociedad San Vicente de Pal, para ayudar a los pobres necesitados y enfermos. El 7 de Octubre de 1.895, se cristaliza como hospital de Beneficencia segn escritura pblica 177 de la Notara de

Baja complejidad Tipo A. (ESE Municipal de: Altamira y Pital). Baja complejidad Tipo B. (ESE Municipal de: Gigante, Tarqui, Suaza, Agrado, Guadalupe Garzn)

Empresa Social del Estado Hospital

Departamental San Vicente de Pal, de

mediana complejidad y

complementariamente servicios de

alta complejidad.

Empresa Social del

Estado Hospital

Universitario Hernando

Moncaleano Perdomo

de Neiva, de mayor

complejidad y Clnicas

Privadas

REMITEN REMITE



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Garzn, cuya misin era la de ofrecer proteccin a los ancianos e indigentes, siendo un asilo para ellos, adems se prestaba el servicio de curaciones. En 1971 se concedi Personera Jurdica y la entidad tom el nombre de Hospital Integrado San Vicente de Pal. El 1 de Noviembre de 1973 qued como Hospital San Vicente de Pal, hasta el 11 de Enero de 1978 cuando tom el nombre de Hospital Regional San Vicente de Pal. En Agosto 1 de 1.994, mediante Decreto Ordenanzal No. 730, se transforma en Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal del Municipio de Garzn, como entidad pblica de categora especial, descentralizada del orden Departamental, dotada de personera jurdica, patrimonio propio y autonoma administrativa, sometida al rgimen jurdico previsto en el captulo I1I, Ttulo Il, Libro Segundo de la Ley 100 del 23 de Diciembre de 1993 y por el Decreto 1876 de 1994, por el derecho privado en lo que se refiere a contratacin, y por lo fijado en sus Estatutos. El marco estratgico de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal, lo constituye la Misin, la Visin, los principios corporativos, los valores institucionales y las polticas de calidad, de gestin y talento humano. 4.2. MISIN Prestar servicios de salud con calidad, eficiencia, equidad y compromiso social a los usuarios, formador de talento humano de excelencia, basado en estndares superiores de seguridad y calidad; proporcionados por un capital humano autentico, justo, tolerante, afectivo, creativo y eficaz que trabaja en equipo, bajo criterios de mejoramiento continuo y tecnologa de vanguardia, hacia una rentabilidad econmica y social perdurable. 4.3. VISIN Ser lder en calidad e innovacin en la prestacin de servicios de salud del Sur Colombiano, en trminos de satisfaccin de las necesidades y expectativas de sus usuarios, comprometida con el mejoramiento continuo, la aplicacin sistemtica del conocimiento tcnico cientfico y el desarrollo de su capital humano. 4.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Calidad: La ESE proporciona una la atencin efectiva, oportuna, personalizada, humanizada y continua, de acuerdo con patrones fijos aceptados sobre procedimientos cientfico tcnicos y administrativos, y mediante la utilizacin de tecnologas apropiadas, de acuerdo con las especificaciones de cada servicio y las normas vigentes sobre la materia.

Eficiencia: La ESE realiza la mejor utilizacin de los recursos humanos, tecnolgicos, materiales, y financieros con el fin de mejorar las condiciones de salud de la poblacin usuaria.

Equidad: La ESE brinda la atencin a los usuarios en la medida en que lo determinen sus necesidades particulares de salud, las disposiciones que rigen la seguridad social en salud y los recursos institucionales, sin que medien otros criterios que condicionen la atencin o discriminen la poblacin.

Compromiso social: Es la firme disposicin de la Empresa de contribuir al desarrollo integral de la poblacin, colocando todo lo que est a su alcance para responder a las necesidades sociales afines con su razn de ser.



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4.5. VALORES INSTITUCIONALES

Justicia: Los servidores de la ESE se esfuerzan constantemente en conocer, respetar y hacer valer los derechos de los usuarios, dndoles un trato digno por igual, en condiciones de eficiencia, eficacia y calidad.

Tolerancia: Los servidores de la ESE, trabajan en el reconocimiento de las diferencias individuales, en la capacidad para comprender y tolerar, para dialogar y llegar a acuerdos, para construir colectivamente, para enfrentar la adversidad y aprender de las derrotas y de los fracasos, tanto como de los aciertos y de los xitos.

Creatividad: Los servidores de la ESE, se desempean con originalidad, audacia, imaginacin, reflexin, anlisis e iniciativas para implementar nuevas formas de trabajar ms eficientes, atractivas y novedosas de los procesos y dems actividades productivas de la empresa.

Profesionalidad: Los Servidores de la ESE, se esforzaran en perfeccionarse a s mismo, en lo humano, espiritual, profesional y econmico, venciendo los obstculos y dificultades que se les presenten, desarrollando la capacidad de realizar su trabajo con aplicacin, seriedad, honradez y eficacia.

Amistad: Entre los servidores de la ESE y sus usuarios prevalecer una relacin afectiva, donde exista el respeto, la humildad, la simpata, el cario, el compaerismo, la tolerancia y afinidad de pensamientos.

Autenticidad: Los servidores de la ESE darn respuesta inmediata, directa, inteligente, sencilla, ante cada situacin en la prestacin de los servicios de salud, con el fin de satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios.

4.6. POLTICAS

Calidad: En la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal nos comprometemos a garantizar y mejorar permanentemente los niveles de calidad en cada uno de los procesos de prestacin de los servicios de salud, en busca de los ms altos estndares de satisfaccin de nuestros usuarios, sus familias y comunidad en general, con enfoque en el mejoramiento de las competencias para obtener el mejor desempeo del talento humano. Adems propenderemos por la innovacin y la creatividad en cada una de las fases de la cadena de servicio, as como por el uso racional de los recursos disponibles.

Gestin: El Gerente y su Equipo Directivo, se comprometen a destacarse por su competencia, integridad, transparencia y responsabilidad pblica, actuando con objetividad, transparencia y profesionalidad en el ejercicio de su cargo, guiando las acciones de la ESE hacia el cumplimiento de su misin en el contexto de los fines sociales del Estado, formulando las polticas pblicas o acciones estratgicas, y siendo responsables por su ejecucin. Para ello se comprometen a orientar sus capacidades personales y profesionales hacia el cumplimiento efectivo de los fines misionales de la Empresa, a cumplir cabalmente con la normatividad vigente, al mantenimiento de la confidencialidad en la informacin que lo requiera, al acatamiento de los procedimientos para el sistema de evaluacin de desempeo, y al cumplimiento efectivo de la rendicin de cuentas a la sociedad sobre su gestin y resultados.



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Desarrollo del Talento Humano: El Hospital Departamental San Vicente de Pal ESE- Garzn Huila, se compromete con el desarrollo de las competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad de sus servidores pblicos, determinando polticas y prcticas de gestin humana que deben incorporar los principios constitucionales de justicia, equidad, imparcialidad y transparencia al realizar los procesos de seleccin, induccin, formacin, capacitacin, promocin y evaluacin del desempeo. En este sentido, la ESE propender por la vinculacin de los ms capaces e idneos a la Administracin, bien sea como servidores pblicos o como contratistas.

5. MODELO DE OPERACIN POR PROCESOS DE LA ESE

Consecuente con lo fijado por Modelo Estndar de Control Interno y Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud SOGCS, la empresa con la participacin activa de sus directivos y dems personal de la ESE y en desarrollo e implementacin de estas normas, estableci una nueva versin del Modelo de Operacin por Procesos para la ESE. (Ver documento Modelo de Operacin por Procesos).

5.1. MAPA DE PROCESOS El Mapa de proceso, es la ruta de navegacin que armoniza la misin y la visin de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paul, en una gestin por procesos. La gestin por proceso define las interacciones o acciones secuenciales, mediante las cuales se logra la transformacin de unos insumos hasta obtener un producto y/o servicio con caractersticas previamente definidas, de a cuerdo con los requerimientos de los usuarios y/o dems partes interesadas. Los procesos estn representados grficamente en el Mapa de Procesos as: Grafica No. 1: Mapa de Procesos



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- Procesos Estratgicos. Son aquellos procesos orientados al establecimiento de polticas y estrategias, fijacin de objetivos, comunicacin, disposicin de recursos necesarios y revisiones por la Direccin de la Empresa. Para la ESE estos son: Direccionamiento Estratgico, Gestin Jurdica, Contratacin y Almacn y Gestin Comercial. - Procesos Misionales. Son todos aquellos procesos que proporcionan el resultado previsto por la Empresa Social del Estado, en el cumplimiento del objeto social o razn de ser. Para la ESE estos son: Gestin Urgencias, Gestin Ambulatorios, Gestin Hospitalizacin, Sala de Partos y Quirfanos. - Procesos de Apoyo. Son aquellos procesos que proveen los recursos necesarios para el desarrollo de los procesos, estratgicos, misionales y los de evaluacin. Dentro de estos se identifican: Atencin al Usuario, Apoyo Diagnstico, Apoyo Teraputico, Gestin Logstica, Gestin Talento Humano, Gestin Financiera, Infraestructura y Tecnologa Biomdica, Gestin Sistema de Informacin y Apoyo Logstico. - Procesos de Evaluacin. Son aquellos procesos necesarios para medir y recopilar datos para el anlisis del desempeo y mejora de la eficacia y de la eficiencia y son una parte integral de los procesos estratgicos, misionales y de los apoyo. Para la ESE estos son: Control Interno y Calidad.

6. METODOLOGA PARA EL MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL La Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal, en desarrollo e implementacin del Modelo Estndar de Control Interno MECI 1000: 2005 actualizado mediante el Decreto 943 de 2014, el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud y el Sistema de Desarrollo Administrativo, que en conjunto conforman el Sistema Integrado de Gestin y Control (SIGC); establece el instrumento para el monitoreo, seguimiento y control de las actividades atinentes a la implementacin del Sistema Integrado de Gestin y Control (SIGC), por parte de los servidores de la empresa, en cumplimiento de sus funciones y competencias. 6.1. ACTORES DEL MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL Los actores del monitoreo, seguimiento y control de los componentes del Sistema Integrado de Gestin y Control son los siguientes:

MOMENTOS ACTORES E INSUMOS RESULTADOS Y APLICACIN

1. Monitoreo

Representante de la Alta Direccin Asesor o Coordinador de Control Interno y Calidad Subdirectores y coordinares rea o responsables de procesos Insumos:

Informacin

Indicadores

Anlisis

Evaluaciones

Priorizacin para la toma de decisiones.

Informes (A Comit Operativo SIGC) APLICA:

A todas las reas y procesos de la empresa.

Comit Operativo SIGC - Coordinadores de rea o responsables de procesos y Auditores o quin haga sus veces: Insumos:

Informes de gestin Informe de Control Interno Informe de auditora de Calidad



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2. Seguimiento Informacin real y precisa

Anlisis Integral

Evaluacin.

Identificacin de sujetos a medidas

(A Comit Operativo SIGC) APLICA:

A todas las rea y procesos de la empresa.

3. Control

Comit Directivo de Coordinacin del Sistema de Control Interno. Asesor de Control Interno Subdirectores Coordinadores de rea o responsables de procesos. Insumos:

Informes de gestin

Informe de Control Interno

Informe de Auditoras internas y de Calidad

Medidas Preventivas Medidas Correctivas (Planes de Mejoramiento)

Institucional

Por procesos

Individual. APLICA:

Donde haya riesgo comprobado.

Las actividades de monitoreo, seguimiento y control integral, sern ejercidas por los actores aqu establecidos, sin perjuicio de las que le corresponda al Asesor de Control Interno de la Empresa. 6.2. ROLES DE LOS ACTORES DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL. 6.2.1. Representante de la alta Direccin Sin perjuicio de las responsabilidades que le corresponden, como el directivo designado para el diseo e implementacin del MECI 1000:2005, es quien dirige, planea y coordina las actividades atinentes a implementacin del instrumento de monitoreo, seguimiento y control integral. 6.2.2. Comit operativo SIGC Sin perjuicio de las responsabilidades que le corresponden, como comit operativo del Sistema Integrado de Gestin y Control, cumple las siguientes funciones:

1. Apoyar al representante de la alta direccin en las actividades planeamiento y coordinacin; 2. Consolidar y evaluar los resultados del monitoreo del SIGC. 3. Coordinar las actividades para el seguimiento y control integral a los riesgos por procesos 4. Prestar asistencia tcnica a las reas o servidores en la formulacin de los planes de mejoramiento y

acompaar su ejecucin. 5. Evaluar directamente o travs de los coordinadores de rea o responsables de procesos, las medidas

preventivas y/o correctivas implementadas para el mejoramiento continuo de los procesos. 6.2.3. Auditores internos o quien haga sus veces Los auditores internos bajo la coordinacin del Asesor de Control Interno o quien haga sus veces, son los encargados de realizar el examen sistemtico, objetivo e independiente de los procesos, actividades, operaciones y resultados de la empresa, a travs del cual, emite juicios basados en evidencias sobre los aspectos ms importantes de la gestin, de los resultados obtenidos y la satisfaccin de los diferentes grupos de inters. Su alcance cubre tres aspectos bsicos de evaluacin.



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- Cumplimiento: Verifica la adherencia de la empresa a las normas C onstitucionales, Legales,

Reglamentarias y de Autorregulacin que le son aplicables.

- Estratgico: Veri f ica e l Direccionamiento Estratgico permitiendo conocer dnde est la empresa y dnde debera estar dentro de un tiempo, para, as, desarrollar los caminos necesarios para culminar con xito los objetivos que se definan en el Plan de Desarrollo o Plan de Gestin.

- Gestin y Resultados: Verifica el desempeo del Sistema Integrado de Gestin y Control, a

travs del anlisis de las actividades relativas al proceso de gestin de la empresa, con el fin de determinar el grado de economa, eficiencia y eficacia en el manejo de los recursos y los controles; de los mtodos de medicin e informacin sobre el impacto o efecto que producen los bienes y servicios entregados a los diferentes usuarios y dems grupos de inters.

6.2.4. Subdirectores Responsables de liderar al interior de cada Subdireccin, el cumplimiento de las acciones de monitoreo y seguimiento, as como de ejercer control al desarrollo del Sistema Integrado de Gestin y Control (SIGC). 6.2.5. Asesor de Control Interno o quien haga sus veces Sin perjuicio de las funciones que le compete por Constitucin y la Ley, ser el responsable de liderar y coordinar el trabajo de los Auditores internos o quien haga sus veces. 6.2.6. Coordinadores de rea o Responsables de Procesos Son los responsables directos de que las acciones de monitoreo, seguimiento y Control realizadas a los componentes del Sistema Integrado de Gestin y Control, se cumplan con eficiencia, eficacia y efectividad y que las acciones de mejoran emprendidas contribuyan permanentemente a la sostenibilidad y consolidacin del Sistema. 6.2.7. Comit Directivo de Coordinacin del Sistema de Control Interno Sin perjuicio de las funciones que fueron asignadas por la Resolucin No. 1588 de Septiembre 05 de 2.008, le corresponde ejercer el control integral del Sistema Integrado de Gestin y Control (SIGC). 6.3. COMPONENTES OBJETO DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y CONTROL Las actividades de monitoreo, seguimiento y control aplica a todos y cada uno de los componentes constitutivos del Sistema Integrado de Gestin y Control (SIGC) y en particular al Modelo de Operacin por Procesos adoptado por la empresa, segn Resolucin 0267 de Abril 7 de 2011 y aprobado por la Junta Directiva segn Acuerdo 013 de 2011 y sus modificaciones adoptadas por la Resolucin No. 0272 de Marzo 17 de 2015 y estarn orientadas a determinar, cmo los servidores pblicos vienen aplicando en la prctica los principios corporativos, valores institucionales y las polticas en la ejecucin de los planes, programas, procesos, subprocesos, procedimientos, Guas, metodologas, manuales, protocolos, reglas y dems normas de autorregulacin adoptadas por la empresa, para la gestin integral de la ESE.



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Las acciones de monitoreo, seguimiento y control, estn orientadas a lo siguiente:

CONCEPTOS ACCIONES

MONITOREO

Recopilacin sistemtica de informacin, consolidacin, anlisis y verificacin, para el clculo de indicadores especficos y estratgicos de cada rea involucrada en los procesos, que permitan identificar acciones u omisiones por parte de los servidores, que puedan poner en riesgos, el adecuado funcionamiento operacional y administrativo de la ESE.

SEGUIMIENTO

Evaluacin y anlisis de las polticas, principios, valores, planes, programas, proyectos, procesos asistenciales y administrativos de la empresa, para verificar y cualificar la existencia de eventos de riesgos que afectan o puedan afectar la ejecucin de los mismos y por ende el cumplimiento de los objetivos y metas en la prestacin de los servicios de salud.

CONTROL

Adopcin de medidas preventivas y la determinacin efectiva de los correctivos necesarios, respecto de las acciones u omisiones por parte de los servidores, que de acuerdo con los resultados del seguimiento presenten riesgo, orientadas a asegurar la adecuada ejecucin de los procesos y el cumplimiento de los objetivos y metas en la prestacin de los servicios de salud.

Con base en lo anterior, los actores del monitoreo, seguimiento y control ejercern sus obligaciones teniendo en cuenta los componentes del Sistema Integrado de Gestin y Control y Modelo de Operacin por Procesos, as: 6.3.1. Acciones de monitoreo, seguimiento y control Como se establece anteriormente, las acciones de monitoreo, seguimiento y Control deben estar orientadas a recopilar, analizar, evaluar y adoptar medidas de mejora continua en cada uno de los componentes que integran el Sistema Integrado de Gestin y Control, a travs del cual se desarrollan los procesos, subprocesos, procedimientos, guas, protocolos, instrumentos, metodologas y dems manuales tcnicos administrativos elaborados y adoptados por la ESE, teniendo siempre de presente la administracin y control al riesgo latente en cada actividad que implementa la empresa. Las acciones de monitoreo, seguimiento y control de Sistema Integrado de Gestin y Control frente al Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en la Atencin en Salud, debern fortalecer, mantener y consolidar lo siguiente:

CONCEPTOS ACCIONES

Sistema nico de Habilitacin

1. Cumplimiento de estndares de habilitacin de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica.

2. Cumplimiento de las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera 3. Cumplimiento de las condiciones tcnico administrativa 4. Termino de vigencia de la inscripcin en el registro especial de prestadores. 5. Oportunidad en el Reporte de novedades. 6. Certificacin del cumplimiento de las condiciones para la Habilitacin 7. Revocatoria de la Habilitacin. 8. Informacin a los usuarios sobre servicios Habilitados. 9. Cumplimiento al Decreto 1011 de 2006 y Resolucin No. 00002003 de Mayo 28 de 2014 "

Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripcin de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitacin de servicios de salud" y dems normas que la modifiquen, sustituyan o adicionen.

La auditoria para el

1. Existencia y ejecucin del Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad en la Atencin en Salud.

2. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos



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mejoramiento de la calidad de la atencin en salud

prioritarios. 3. Definicin de la calidad observada y la calidad esperada, segn normas tcnicas,

cientficas y administrativas. 4. Comparacin de la calidad observada y la calidad esperada 5. Adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los

parmetros establecidos y mantener las condiciones de mejora realizadas 6. Cumplimiento al Decreto 1011 de 2006 y dems normas que lo modifiquen, sustituyan o

adicionen.

Sistema nico de Acreditacin

1. Existencia de actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad.

2. Existencia de convenios de apoyo a la Acreditacin 3. Obligaciones de la empresa frente a la Acreditacin 4. Recursos destinados a la Acreditacin 5. Seguimiento, evaluacin y cumplimiento de las actividades de Acreditacin 6. Cumplimiento al Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico 1,

Anexo Tcnico 2, o las normas que los modifiquen, sustituyan o adicionen

Sistema de Informacin para la Calidad

1. Estado de desarrollo del Sistema de informacin para la calidad. 2. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de indicadores de monitoreo del Sistema 3. Desarrollo, seguimiento y evaluacin de indicadores de eventos adversos trazadores de la

calidad. 4. Cumplimiento con el reporte de la informacin a organismos de inspeccin, vigilancia y

control. 5. Adherencia al Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1446 de 2006 y Anexo Tcnico, o las

normas que los modifiquen, sustituyan o adicionen

Las acciones de monitoreo, seguimiento y control de Sistema Integrado de Gestin y Control frente al Sistema de Control Interno, debern fortalecer, mantener y consolidar los procesos que integran el Modelo de Operacin, as:

ESTRATGICOS PROCESOS ACCIONES

Direccionamiento Estratgico

Revisar, analizar y evaluar la existencia de polticas, de herramientas o esquema de planeacin, su grado de desarrollo y aplicacin, formulacin del plan de desarrollo o Plan de gestin y de los planes de accin, ejecucin y cumplimiento de indicadores y metas, ajustes a los planes, actos administrativos de adopcin, informes de gestin y evaluacin anual de la gestin gerencial por parte de la Junta Directiva de la ESE.

Gestin Jurdica

Revisar, analizar y evaluar la forma como se viene realizando la representacin judicial de la empresa, estado de los procesos judiciales en pro y en contra, respuesta oportuna a solicitudes, consultas jurdicas, derechos de peticin, tutelas, recursos de apelacin, quejas, preparacin informes, asesora jurdica verbal o escrita de los servidores pblicos de la empresa y dems partes interesadas.

Revisar, analizar y evaluar la existencia, adopcin y aplicacin del Estatuto de Contratacin, Procedimientos de contratacin administrativa, Normas de Supervisin e Interventora de Contratos, capacidad para elaborar estudios y documentos previos, trminos de condiciones, procesos de licitacin pblica, minutas, informes de contratacin, estudios de precios de mercado, informes de



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Contratacin y Almacn

interventora, actas de inicio, suspensin, reiniciacin, liquidacin, organizacin de las carpetas y archivo de los contratos. As mismo, revisar, analizar y evaluar la aplicacin del proceso y procedimientos sobre el manejo de Almacn y farmacia, rdenes de compra, entrada, salida, recepcin y despacho de mercancas, control y rotacin de inventarios de activos fijos y de suministros, preparacin de actas de baja, plan de compras, estudios de necesidades de almacn, seguridad de activos, Plan Anual de Adquisiciones y su publicacin segn la normatividad vigente, entre otros.

Gestin Comercial

Revisar, analizar y evaluar las polticas objetivos y estrategias de mercadeo y/o comercializacin de servicios, la existencia y divulgacin del Portafolio de Servicios, los instrumentos adoptados para la concertacin, negociacin y contratacin con las empresas administradoras de planes de beneficio y prestadores de servicios de salud, existencia de gestiones que fortalezcan las relaciones de cooperacin e intercambio con otros entes gubernamentales y no gubernamentales del orden municipal, departamental, nacional e internacional, convenios u otras formas de cooperacin y de asistencia o asesora. La competitividad de la composicin del portafolio de servicios en funcin de las necesidades de la demanda, los volmenes de produccin, la oportunidad en la atencin, la utilizacin de la capacidad instalada y el anlisis de la frecuencia de uso e intensidad de uso de servicios a partir del anlisis de Registro Individual de Prestaciones (RIPS).

MISIONALES PROCESOS ACCIONES

Gestin Urgencias Gestion Ambulatorios Gestin Hospitalizacin Sala de Partos Quirfanos

Revisar, analizar y evaluar la prestacin de servicios a los usuarios, en condiciones de eficiencia, eficacia y efectividad en desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, para: I. Procesos institucionales seguros, tales como:

Adopcin e implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente, que provea una adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de eventos adversos

Capacitaciones realizadas al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo.

Coordinar procedimientos y acciones recprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador.

Estandarizacin de procedimientos de atencin

Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos y realizar el respectivo seguimiento.

Monitorear aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente

Utilizacin y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestacin del servicio

Seguridad en el ambiente fsico y la tecnologa en salud. II. Procesos asistenciales seguros:

Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin en salud

Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos,

Procedimientos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas

Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos

Prevenir ulceras por presin,



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Prevenir las complicaciones anestsicas

Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales

Garantizar la correcta identificacin del paciente y las muestras en el laboratorio

Implementar equipos de respuesta rpida

Reducir el riesgo de la atencin en pacientes cardiovasculares

Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea

Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico

Mejorar la Seguridad en la obtencin de ayudas diagnsticas

Reducir el riesgo de la atencin de pacientes con enfermedad mental

Prevencin de la malnutricin o desnutricin

Garantizar la atencin segura del binomio madre hijo III. Practicas que mejoren la actuacin de los profesionales:

Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas que atienden y cuidan a los usuarios.

Prevenir el cansancio del personal de salud.

Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado

Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades ticas y legales entre las partes.

IV. Involucrar a los usuarios y sus allegados en su seguridad.

Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad

Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atencin.

DE APOYO PROCESOS ACCIONES

Atencin al Usuario

Revisar, analizar y evaluar el ciclo de atencin al usuario: Naturaleza de las quejas, reclamos o consultas, Cmo estudia, analiza y soluciona las quejas y reclamos, Cmo la ESE acoge al usuario de entrada, Seguimiento a las quejas y reclamos y hasta dnde llega, Atencin al usuario mediante informacin y orientacin general, Atencin al usuario mediante informacin especializada, Elaboracin y entrega de resultados, Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios, experiencia adquirida a travs del tacto con los usuarios, Cmo se realiza la capacitacin y orientacin a los usuarios, entre otros. Verificar como en la ESE se viene realizando la gestin social, con el objeto de promover el desarrollo de la comunidad que exige una respuesta frente a los problemas de carencia, que afectan a importantes sectores de la poblacin y que les impide satisfacer sus necesidades bsicas, y en especial las de la atencin en salud en la empresa.

Apoyo Diagnstico

Revisar, analizar y evaluar la prestacin de servicios a los usuarios, en condiciones de eficiencia, eficacia y efectividad en desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, para: Los procesos institucionales y asistenciales seguros, las practicas que mejoren la actuacin de los profesionales y en los inherentes a involucrar los usuarios y sus allegados en su seguridad.



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Apoyo Teraputico

Revisar, analizar y evaluar la prestacin de servicios a los usuarios, en condiciones de eficiencia, eficacia y efectividad en desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, para: Los procesos institucionales y asistenciales seguros, las practicas que mejoren la actuacin de los profesionales y en los inherentes a involucrar los usuarios y sus allegados en su seguridad

Gestin Logstica

Verificar el desarrollo y cumplimiento de las normas, con relacin a las redes de prestacin de servicios de las que hace parte la empresa, en funcin de los contratos de venta de servicios de salud a las diferentes entidades responsables del pago que operan en el sistema de Referencia y Contrarreferencia. Verificar, analizar y evaluar el servicio que recibe, acondiciona, procesa, controla y distribuye textiles (ropa, gasas, apsitos), equipamiento biomdico e instrumental a todos los servicios de salud del hospital, como se proveen los insumos seguros para ser usado con los usuarios, adherencia a las normas de bioseguridad y a los procedimientos adoptados.

Gestion Talento Humano

Verificar y analizar que todas las actividades de la Empresa sean ejecutadas por personas que posean las calidades morales y profesionales exigidas para las labores asignadas; para lo cual se requiere del establecimiento principios y valores ticos, de polticas de seleccin y capacitacin, vacaciones y rotacin de personal, bienestar social, fianzas o seguros de manejo para empleados que tengan valores o bienes bajo su responsabilidad, sistemas adecuados de remuneracin, seguridad social, cubrimiento de riesgos profesionales, incentivos y adecuadas condiciones de trabajo (salud ocupacional y seguridad industrial) y de motivacin; la existencia, conocimiento y aplicacin del Manual de funciones y competencias, procesos y procedimientos y planes y/o programas de desarrollo del talento humano, responsabilidad y disciplinarias, entre otras.

Gestin Financiera

Verificar evidencias del desarrollo y fortalecimiento de los procesos contables (control de los bienes o derechos, obligaciones y patrimonio de la Empresa), presupuestales, de costos, de tesorera, facturacin y cartera, as como la oportunidad, confiabilidad y validez de la informacin que generan estos procesos, requerida para la toma de decisiones. Anlisis y evaluacin de la rotacin de cartera, niveles y respuestas de glosa, sistema de soporte tcnico, sistema de informacin, anulacin de facturas, oportunidad en la elaboracin y entrega de cuentas de cobro, gestin de recibos de caja, seguimiento a contratos, comportamiento de pagares, oportunidad de depsitos, generacin de informes

Gestion Sistema de Informacin

Verificar los desarrollos orientados a la generacin, consolidacin, anlisis y uso sistemtico de informacin financiera, costos, produccin y calidad de servicios, registro de prestaciones en salud, utilizacin de capacidad instalada, gestin de recursos humanos y fsicos, sistema compras y apoyo logstico, as como a la automatizacin de estos procesos. Estado de la tecnologa de soporte al sistema de informacin (hardware, Software), sistema elctrico, Plan de mantenimiento, sistema de seguridad de la informacin, soporte tcnico, produccin de estadsticas fundamentales para el control, entre otros.



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Infraestructura y Tecnologa Biomdica

Verificar la existencia y ejecucin del programa de mantenimiento de infraestructura hospitalaria y Tecnologa Biomdica acorde con la normatividad vigente, reposicin y dotacin de equipos Biomdicos, dotacin en equipos mdicos quirrgicos lo cual, garantiza seguridad en la ejecucin de las diversas operaciones, ahorrando tiempo y dinero y previniendo fraudes y errores, entre otros

Apoyo Logstico

Verificar los desarrollos orientados a la organizacin, manejo y control de la informacin primaria y secundaria, de la comunicacin institucional y medios de comunicacin, el establecimiento de polticas, conocimiento y aplicacin de procesos y procedimientos, soporte tecnolgico para la correspondencia interna y externa, la organizacin y modernizacin en el manejo de los archivos administrativos y de la historia clnica de la empresa. Anlisis y verificacin de las actividades relacionadas con los desarrollos en las reas de aseo, transporte, vigilancia y seguridad, cocina, alimentacin y nutricin, manejo de residuos hospitalarios, lavandera, entre otros.

DE EVALUACIN PROCESOS ACCIONES

Control Interno

Verificar, analizar y evaluar la aplicacin que se viene dando a los elementos de control implementados a travs del Sistema Integrado de Gestin y Control, para Valoracin del Riesgo: Trabajo orientado a identificar y evaluar las actividades de monitoreo, seguimiento y control de los riesgos asociados a los procesos y procedimientos y su impacto en la consecucin de los objetivos institucionales y las polticas adoptadas para el control de los riesgos, en pro del fortalecimiento del Sistema de Control Interno. Acompaar y asesorar: Consistente con el trabajo que deben realizar las oficinas de control interno de acompaamiento tcnico a la alta Direccin y dems funcionarios de la entidad, en la bsqueda permanente de soluciones a las limitaciones detectadas en las diferentes actividades de la entidad. Evaluacin y seguimiento: Comprende las actividades de evaluacin objetiva e independiente que debe realizar la oficina de control interno sobre la gestin administrativa, financiera, de legalidad, operativa e informtica de la entidad, a travs de las cuales se establecen recomendaciones para que la alta direccin fije las acciones de mejora continuo de la entidad. Fomentar de la Cultura del Autocontrol: Acciones orientadas a promover la puesta en prctica e interiorizacin por parte de los servidores de la entidad, de los valores, principios, polticas y objetivos institucionales, tendientes al fortalecimiento del compromiso de los funcionarios con la entidad, a travs del conocimiento del Sistema de Control Interno. Relacin con los Entes Externos: Acciones orientadas a que la entidad de cumplimiento efectivo a sus obligaciones de suministro de informacin a las entidades de inspeccin, vigilancia y control y dems partes interesadas; as como de su gestin o rendicin de cuenta de manera gil y transparente.



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Gestin de Calidad

Verificar las evidencias del compromiso de la alta direccin con el mejoramiento continuo, conformacin de equipos para el mejoramiento, mecanismos de participacin de los funcionarios en los procesos de mejoramiento, establecimiento de actividades que aseguren la calidad de los servicios, planes de mejoramiento institucional, por procesos e individual, sistemas de reconocimiento y estmulos a funcionarios. Verificar, analizar y evaluar la implementacin de los tres (3) pilares bsicos: Planeacin, Control y Mejora continua de la gestin de calidad de la ESE.

6.4. METODOLOGA Al abordar el Sistema Metodolgico, para ser factible la aplicacin del instrumento de monitoreo, seguimiento y control, aqu establecido, es trascendental considerar que existen diversos factores que inciden en la eleccin del proceso metodolgico, as como las reas objeto de monitoreo, seguimiento y control, las cuales, sern priorizadas de acuerdo al inters para empresa, teniendo en cuenta las variables, tiempo, recursos asignados, exigencias normativas y la necesidad de mejoramiento continuo. Es por ello, que en funcin de la naturaleza del tema, se define una metodologa especfica de monitoreo, seguimiento y control, que le facilite y le garantice a la alta direccin mantener un conocimiento permanente de los avances y logros alcanzados por las reas y servidores de la empresa, en la implementacin del Sistema Integrado de Gestin y Control. Es de resaltar que para la aplicacin del presente instrumento se deber contar con el acompaamiento, coordinacin y visto bueno de la Oficina de Control Interno o quien haga sus veces. 6.4.1. Planeamiento. Una vez seleccionada el rea o proceso a ser evaluado, se establece un programa institucional de evaluacin dentro del plan de accin, que integre las etapas y las acciones de monitoreo, seguimiento y control a realizar por el grupo de auditores o quien haga sus veces, as como las actividades de supervisin a cargo del Asesor de Control Interno o quien haga sus veces y la presentacin de informes y reportes por parte de los responsables de la gestin de los procesos. El programa institucional de monitoreo, seguimiento y control ser liderado por el Asesor de Control Interno, con la participacin del representante de la Alta Direccin y los miembros del equipo Operativo (SIGC). Los programas de actividades, son herramientas fundamentales que permiten llevar a cabo un monitoreo, seguimiento y control adecuado y oportuno del desarrollo del de instrumento de evaluacin. (Ver Anexo 1: Programacin para el monitoreo del SIGC y Anexo 2: Seguimiento y Control al SIGC)

Frecuencia del monitoreo, seguimiento y control. En el programa institucional de evaluacin, se debe contemplar la periodicidad de las acciones de monitoreo, seguimiento y control a desarrollar, las cuales se determinan en correspondencia a cada una de las fases relevantes de la evaluacin. La periodicidad de la evaluacin de las diferentes reas o procesos, depender de las prioridades que la administracin defina dentro de sus mltiples compromisos, sin embargo, los Subsistemas, componentes y elementos del Sistema Integrado de Gestin y Control, debern ser monitoreados en forma permanente, consecuente con la trascendencia que implica su aplicacin para la empresa.



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Herramientas para el monitoreo, seguimiento y control. El Asesor de Control Interno o quien haga sus veces disear e integrar las herramientas de apoyo, que permiten al grupo de auditores o funcionarios cumplir adecuada y oportunamente con el Programa de institucional de evaluacin, para el monitoreo, seguimiento y control de los procesos y/o elementos objeto de evaluacin.

Conformacin de equipos evaluadores El Asesor de Control Interno o quien haga sus veces conjuntamente con el representante de la alta direccin, definen y seleccionan los funcionarios responsables de desarrollar las actividades de monitoreo y seguimiento de las reas y procesos seleccionados para la evaluacin, disponiendo de los recursos necesarios para llevar a cabo las tareas con eficiencia y efectividad, bajo el liderazgo y Coordinacin del Asesor de Control Interno.

Cronogramas de actividades Con base en el programa institucional para el monitoreo y seguimiento, el Asesor de Control Interno o quien haga sus veces, elabora el cronograma de actividades especfico que establece las etapas, acciones y fechas del monitoreo y seguimiento para su cumplimiento por el grupo de funcionarios o auditores.

Disposicin de informacin. El representante de la Alta Direccin conjuntamente con el Asesor de Control Interno o quien haga sus veces, dispondrn de la informacin relevante existente de apoyo al trabajo de monitoreo y seguimiento del equipo evaluador. El ejercicio de monitoreo y seguimiento, inician con una revisin documental para conocer entre otros aspectos, la misin, visin, objetivos, facultades, atribuciones, funciones, programas, polticas, planes estratgicos, procesos y procedimientos organizacionales y resultados de otras evaluaciones, entre otras. Complementariamente se obtendr informacin especfica sobre el objeto del monitoreo y seguimiento, para lo cual se hace necesario efectuar una visita de reconocimiento al rea o reas objeto de evaluacin.

Verificacin de actividades no programadas Adicionalmente a las actividades programadas, para verificar el cumplimiento de metas y objetivos del monitoreo y seguimiento, el Asesor de Control Interno o quien haga sus veces, y el grupo de funcionarios o auditores llevarn a cabo acciones de verificacin no programadas, las cuales, se efectuarn en cualquier momento que se considere pertinente a efecto de revisar informacin y documentacin complementaria de apoyo al proceso de evaluacin.

Integracin de base de datos Con los resultados obtenidos de cada etapa del monitoreo y seguimiento, se almacenar en una base de datos clasificada tcnicamente que integre la informacin relevante resultado de la evaluacin efectuada por los funcionarios o auditores. Los funcionarios o auditores cuenta con la capacidad para clasificar y analizar la informacin resultante del Informe de avances y resultados, as como de la revisin realizada en el monitoreo y seguimiento, la cual, deber ser validada por el Asesor de Control Interno o quien haga sus veces.



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Elaboracin de estadsticas Enfatiza la importancia respecto de la integracin de estadsticas que muestren el comportamiento de resultados en el cumplimiento de objetivos, metas y planes estratgicos en cada una de las etapas del programa de monitoreo y seguimiento, que realice el grupo de funcionarios o auditores.

Definicin de indicadores En todo proceso de monitoreo y seguimiento, es fundamental definir y establecer indicadores que sean el punto de referencia para facilitar el anlisis de la informacin producto de la actividad evaluadora. Estos indicadores debern ser definidos y establecidos en el programa institucional de monitoreo, seguimiento y Control.

Preparacin de informes El grupo de funcionarios o auditores, preparan los informes del proceso de monitoreo y seguimiento, validados por el Asesor de Control Interno o quien haga sus veces, los cuales sern sometidos a consideracin del Comit Operativo, para su verificacin, anlisis y complementacin si da lugar. Con la base en el informe, la administracin adoptar las medidas preventivas y la determinacin efectiva de los correctivos necesarios, respecto de las acciones u omisiones por parte de los servidores, que de acuerdo con los resultados del seguimiento presenten riesgo, orientadas a asegurar la adecuada ejecucin de los procesos y el cumplimiento de los objetivos y metas en la prestacin de los servicios de salud. Los informes de las medidas adoptadas sern remitidos a los miembros del Comit Directivo de Coordinacin del Sistema de Control Interno, para su conocimiento y fines pertinentes. 6.4.2. Mtodos de evaluacin

Muestreo estadstico. En el proceso de evaluacin, los funcionarios o auditores deben revisar altos volmenes de documentos, es por esto que los evaluadores se ven obligados a programar pruebas de carcter selectivo para hacer inferencias sobre la confiabilidad de sus operaciones. Para dar certeza sobre la objetividad de una prueba selectiva y sobre su representatividad, los auditores o funcionarios tiene el recurso del muestreo estadstico, para lo cual se deben tener en cuenta los siguientes aspectos primordiales: La muestra debe ser representativa, el examen de los documentos incluidos debe ser exhaustivo para poder hacer una inferencia adecuada y siempre habr un riesgo de que la muestra no sea representativa y por lo tanto que la conclusin no sea adecuada.

Encuestas, entrevistas y visitas de supervisin Consiste en la evaluacin con base en preguntas, las cuales deben ser contestadas por parte de los responsables de las distintas reas bajo examen. Por medio de las respuestas dadas, el auditor obtendr evidencia que deber constatar con procedimientos alternativos los cuales ayudarn a determinar si los controles operan tal como fueron



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diseados. La aplicacin de cuestionarios ayudar a determinar las reas crticas de una manera uniforme y confiable. Los instrumentos que ms frecuentemente se utilizan son la encuesta, la entrevista y la observacin directo como a continuacin se explican: Un instrumento que se utiliza con mucha frecuencia es la encuesta, que puede medir, entre otras cosas, el nivel de satisfaccin de los beneficiarios de los bienes y servicios de la empresa y el conocimiento real de los procesos y procedimientos aplicados, las inquietudes y las observaciones de los encuestados, las fortalezas y debilidades administrativas y operacionales, entre otras. Los pasos bsicos para la realizacin de una encuesta son los siguientes:

Definir el universo de la poblacin que nos interesa su opinin;

Seleccionar una muestra de dicho universo a la que se aplicar la encuesta, debiendo sta garantizar la representatividad y validez estadstica de la encuesta;

Disear y aplicar un cuestionario a la muestra seleccionada a travs de entrevistas;

Recopilar y sistematizar la informacin. Un segundo instrumento que puede utilizarse es la entrevista a los responsables de las reas o procesos objeto de la evaluacin, por lo que, se hace necesario elaborar un cuestionario que integre los aspectos relevantes para la realizacin del monitoreo y seguimiento. Un tercer instrumento es la observacin directa, que puede llevarse a cabo por medio de visitas de supervisin al rea o proceso monitoreado. Se considera fundamental preparar y aplicar un gua de verificacin que contemple los aspectos a observar y definir los parmetros de los puntos clave a observar. Para elaborar las encuestas o cuestionarios o guas, los funcionarios o auditores pueden hacer uso del ltimo cuestionario elaborado por el Departamento Administrativo de la Funcin Pblica (DAFP), para evaluar los avances de la implementacin del Modelo Estndar de Control Interno, autorizado para ser usado por los entes gubernamentales.

Mtodo narrativo Consiste en la descripcin detallada de los procedimientos ms importantes y las caractersticas del sistema de control interno para las distintas reas, mencionando los registros y formularios que intervienen en el sistema.

Mtodo grfico Tambin llamado de flujo gramas, consiste en revelar o describir la estructura orgnica de las reas en examen y de los procedimientos utilizando smbolos convencionales y explicaciones que dan una idea completa de los procedimientos de la entidad. Tiene como ventajas que: Identifica la ausencia de controles financieros y operativos; permite una visin panormica de las operaciones o de la entidad; identifica desviaciones de procedimientos,; identifica procedimientos que sobran o que faltan, facilita el entendimiento de las recomendaciones del auditor a la gerencia sobre asuntos contables o financieros; la evaluacin debe asegurar la integridad y exactitud de las operaciones realizadas por la empresa.



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6.4.3. Tcnicas de evaluacin

- Tcnicas de verificacin ocular

Comparacin.

Observacin.

Revisin selectiva.

Rastreo.

- Tcnicas de verificacin verbal

Indagacin.

- Tcnicas de verificacin escrita

Anlisis.

Conciliacin.

Confirmacin.

- Tcnicas de verificacin documental

Comprobacin fsica

Comprobacin digital

- Tcnicas de verificacin fsica

Inspeccin.

Comentario Todas estas tcnicas de evaluacin pueden ser aplicadas por el grupo evaluador, segn la naturaleza de los componentes del Sistema Integrado de Gestin y Control.

- Autonoma Los funcionarios y /o auditores autorizados para aplicar el instrumento de monitoreo, seguimiento y control, para analizar y verificar el grado de implementacin del Sistema Integrado de Gestin y Control, son autnomos para definir y fijar los documentos o papeles de trabajo, tcnicas de auditora generalmente aceptadas y/o metodologas, que ellos consideren pertinente y que hagan ms fcil el proceso de evaluacin. 7. TRMINOS Y DEFINICIONES. Instrumento: Herramienta desarrollada por la administracin de la Empresa, para realizar el monitoreo, seguimiento y control del Sistema Integrado de Gestin y Control, con el fin de asegurar su cabal ejecucin, por parte de los servidores de la Empresa. Monitoreo: Recopilacin sistemtica de informacin, consolidacin, anlisis y verificacin, para el clculo de indicadores especficos y estratgicos de cada rea involucradas en los procesos, que permitan identificar acciones u omisiones por parte de los servidores, que puedan poner en riesgos, el adecuado funcionamiento operacional y administrativo del la empresa.



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Seguimiento: Evaluacin y anlisis de las polticas, principios, valores, planes, programas, proyectos, procesos asistenciales y administrativos de la empresa, para verificar y cualificar la existencia de eventos de riesgos que afectan o puedan afectar la ejecucin de los mismos y por ende el cumplimiento de los objetivos y metas en la prestacin de los servicios de salud. Control: Adopcin de medidas preventivas y la determinacin efectiva de los correctivos necesarios, respecto de las acciones u omisiones por parte de los servidores, que de acuerdo con los resultados del seguimiento presenten riesgo, orientadas a asegurar la adecuada ejecucin de los procesos y el cumplimiento de los objetivos y metas en la prestacin de los servicios de salud. Sistema: Interrelacin mutua que se establece entre los elementos que componen un todo y que conducen a la consecucin de objetivos. Gestin: Concebida como la aplicacin eficiente de los recursos, humanos, tcnicos, administrativos, financieros y fsicos, en la consecucin de los objetivos organizacionales. Sistema de Gestin: Conjunto de actividades que, interrelacionadas y a travs de acciones especficas, permiten definir, desarrollar e implementar las polticas, planes, programas, proyectos y dems acciones operacionales y administrativas de la empresa. Sistema de Gestin y Control: Realizacin y control de actividades coordinadas que integran polticas, estrategias, objetivos, estructura orgnica, procesos y procedimientos, desarrollo tecnolgico y del talento humano de la empresa, orientados de manera coherente a la satisfaccin de los clientes, usuarios y dems partes interesadas y a garantizar el cumplimiento los objetivos organizacionales. Integrar: Segn el Diccionario de la Lengua Espaola, Hacer que alguien o algo pase a formar parte de un todo Sistema integrado de Gestin y Control (SIGC): Articulacin armnica en la realizacin y control de actividades coordinadas que integran polticas, estrategias, objetivos, estructura orgnica, procesos y procedimientos, desarrollo tecnolgico y del talento humano de la empresa, orientados de manera coherente a la satisfaccin de los clientes, usuarios y dems partes interesadas y a garantizar el cumplimiento los objetivos organizacionales, dentro de los fines esenciales del Estado. Control Interno: Entendido como un ideal organizacional que integra una serie de principios y valores superiores, normas que lo desarrollan, planes y mtodos que se implementan en la empresa, los medios de verificacin, monitoreo y anlisis, con el fin de que la gestin de informacin, actividades y recursos sean acordes con las normas constitucionales y legales vigentes y atendiendo a los fines y objetivos que persigue la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Pal. Organizacin: Sistema que asocia personas, recursos, mtodos y procesos, debidamente reguladas, en funcin de determinados fines.



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8. CONTROL DE CAMBIOS. El control de cambios, describe las modificaciones realizadas al presente Manual de Procedimientos y define la nueva versin que se genera por cambios de fondo requeridos.

FECHA CAMBIO NUEVA VERSIN

DD/MM/AAAA Sntesis descriptiva de las modificaciones realizadas al documento.

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9. ANEXOS: ANEXO 1: PROGRAMACIN PARA EL MONITOREO DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Y CONTROL ANEXO 2: SEGUIMIENTO Y CONTROL AL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Y CONTROL

Responsable Nombres y Apellidos Cargo Firma

Elabor: Grupo Operativo SIGC ESE HDSVP (Firmado Original impreso)

Revis y aprob Esperanza Fierro Vanegas Subdirector Administrativo (Firmado Original impreso)



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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL

ANEXO : 1

PROGRAMACIN PARA EL MONITOREO DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Y CONTROL

MACRO PROCESO: Estratgicos RESPONSABLE: Planeacin

AREA FUNCIONAL: Gerencia FECHA: DD/MM/AAAA

OBJETO: Garantizar el desempeo de los diferentes componentes que conforman el Sistema Integrado de Gestin y Control de la ESE.

MODELO DE OPERACIN

PROGRAMACIN

PROCESOS ACCIONES INDICADOR META



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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL

ANEXO : 2

SEGUIMIENTO Y CONTROL AL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Y CONTROL

MACRO PROCESO: Estratgicos RESPONSABLE: Planeacin

AREA FUNCIONAL: Gerencia FECHA: DD/MM/AAAA

OBJETO: Garantizar el desempeo de los diferentes componentes que conforman el Sistema Integrado de Gestin y Control de la ESE.

MODELO DE OPERACIN

SEGUIMIENTO

PROCESOS ACCIONES INDICADOR META HALLAZGO PLAN DE

MEJORAMIENTO

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manual de monitoreo, seguimiento y controlhospitalsvpgarzon.gov.co/...monitoreo_seguimiento_y... ·...

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